Formulir Perubahan Asuransi Tambahan (Rider) - Generali Indonesia

FORMULIR PERUBAHAN ASURANSI TAMBAHAN (RIDER)
Saya/Kami (“Tertanggung”) yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemegang Polis PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia (“Penanggung”) dengan data sebagai berikut:
ILUSTRASI
date :
time :
Nomor Polis :
Nama Pemegang Polis :
Alamat
:
Kompleks :
Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
RT/RW :
Kode Pos :
/
Kota :
E-mail :
No. Telp. Rumah :
-
HP -
Kantor -
DIISI DENGAN BENAR, JUJUR DAN DILENGKAPI DENGAN MEMBERIKAN TANDA PADA KOTAK YANG TERSEDIA
Dengan ini saya/kami mengajukan permohonan perubahan Asuransi Tambahan (Rider) untuk:
Penambahan Asuransi Tambahan (Rider)*
Pengurangan Asuransi Tambahan (Rider)*
*)untuk jenis Asuransi Tambahan (Rider) yang akan ditambahkan atau dikurangkan, mohon diisi pada DATA ASURANSI TAMBAHAN (RIDER) di bawah ini.
DATA ASURANSI TAMBAHAN (RIDER )
Pilih tanda “V” untuk Asuransi Tambahan (Rider) yang akan ditambahkan atau Pilih tanda “X” untuk Asuransi Tambahan (Rider) yang akan dikurangkan.
TU
JENIS
ASURANSI TAMBAHAN
(RIDER)
SAMPAI DENGAN
USIA
(tahun)
UANG
PERTANGGUNGAN
(Rp / USD)*
TT1 TT2 TT3 TT4
JENIS
ASURANSI TAMBAHAN
(RIDER)
SAMPAI DENGAN
USIA
(tahun)
TPD-PLAN 60
CI Accell-PLAN 70
CI Add-PLAN 70
WoP Parent-PLAN 18/25 **
WoP Spouse Basic-
PLAN
55/65/75 **
WoP Spouse Full-PLAN 55/65/75 **
UANG
PERTANGGUNGAN
(Rp / USD)*
ADB-PLAN 70
ADDB-PLAN 70
WoP-Basic PLAN 55/65/75**
Parents Term Life-PLAN 65
Spouse Term Life-PLAN 99
Child Term Life-PLAN 17
Ket:
WoP Full-PLAN 55/65/75**
Health-PLAN 65
Ket:
TU untuk Calon Tertanggung Utama,
TT1 untuk Calon Tertanggung Tambahan I,
TT2 untuk Calon Tertanggung Tambahan II,
TT3 untuk Calon Tertanggung Tambahan III, dan
TT4 untuk Calon Tertanggung Tambahan IV.
* Coret yang tidak perlu
** Lingkari salah satu pilhan usia yang dikehendaki untuk penambahan Asuransi Tambahan (Rider).
DATA PRIBADI, DATA KESEHATAN DAN HOBI CALON TERTANGGUNG DI BAWAH INI WAJIB DIISI OLEH MASING-MASING CALON TERTANGGUNG APABILA
PERMOHONAN YANG DIAJUKAN ADALAH PENAMBAHAN ASURANSI TAMBAHAN (RIDER)
PERNYATAAN KESEHATAN TERTANGGUNG
PERNYATAAN KESEHATAN TERTANGGUNG
1. Saya/Kami menyatakan dengan sebenarnya dalam kondisi sehat, tidak menderita gangguan kesehatan, gangguan mental dan/atau gangguan kejiwaan, tidak mendertita cacat
tubuh, dan tidak dalam perawatan kesehatan.
2. Saya/Kami tidak menggunakan narkotika atau zat adiktif dan obat-obatan terlarang lainnya.
3. Saya/Kami tidak terlibat/bermaksud dalam kegiatan olahraga berbahaya seperti: mendaki gunung, terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor,
balap motor, dan sejenisnya, bungee jumping, arung jeram, olah raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga berisiko lainnya.
DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG UTAMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama Lengkap
(sesuai KTP/SIM/Paspor)
Alamat Penagihan/
Korespondensi
Jenis Kelamin
Status
Jenis Identitas
Pekerjaan/
Bidang Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Uraian Pekerjaan
Kelurahan
Kota
Laki-laki
KTP
SIM
Paspor
Akte Kelahiran
Hubungan Calon Tertanggung dengan Calon Pemegang Polis : Suami/Istri Anak Orang tua
*) Sebutkan alasan mengasuransikannya:
Perempuan
Menikah Belum Menikah Lain-lain
Lainnya
Nomor Identitas
Nomor NPWP
Tempat Lahir
Kecamatan
Kode Pos
Telp Rumah
Hand Phone
Email
Kewarganegaraan
Tanggal Lahir - - Umur : Tahun
Alamat Perusahaan
Saudara Kandung*
Lainnya*

DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama Lengkap
(sesuai KTP/SIM/Paspor)
Alamat Penagihan/
Korespondensi
Jenis Kelamin
Status
Jenis Identitas
Pekerjaan/
Bidang Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Uraian Pekerjaan
Kelurahan
Kota
Laki-laki
KTP
SIM
Paspor
Akte Kelahiran
Hubungan Calon Tertanggung dengan Calon Pemegang Polis : Suami/Istri Anak Orang tua
*) Sebutkan alasan mengasuransikannya:
DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama Lengkap
(sesuai KTP/SIM/Paspor)
Alamat Penagihan/
Korespondensi
Jenis Kelamin
Status
Jenis Identitas
Pekerjaan/
Bidang Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Uraian Pekerjaan
Perempuan
Menikah Belum Menikah Lain-lain
Lainnya
Kelurahan
Kota
Laki-laki
KTP
SIM
Paspor
Akte Kelahiran
Nomor Identitas
Nomor NPWP
Tempat Lahir
Kecamatan
Kode Pos
Telp Rumah
Hand Phone
Email
Kewarganegaraan
Tanggal Lahir - - Umur : Tahun
Hubungan Calon Tertanggung dengan Calon Pemegang Polis : Suami/Istri Anak Orang tua
*) Sebutkan alasan mengasuransikannya:
Perempuan
Menikah Belum Menikah Lain-lain
Lainnya
DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN III
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama Lengkap
(sesuai KTP/SIM/Paspor)
Alamat Penagihan/
Korespondensi
Jenis Kelamin
Status
Jenis Identitas
Pekerjaan/
Bidang Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Uraian Pekerjaan
Kelurahan
Kota
Laki-laki
KTP
SIM
Paspor
Akte Kelahiran
Nomor Identitas
Nomor NPWP
Tempat Lahir
Kecamatan
Kode Pos
Alamat Perusahaan
Saudara Kandung*
Telp Rumah
Hand Phone
Email
Kewarganegaraan
Tanggal Lahir - - Umur : Tahun
Hubungan Calon Tertanggung dengan Calon Pemegang Polis : Suami/Istri Anak Orang tua
*) Sebutkan alasan mengasuransikannya:
Perempuan
Menikah Belum Menikah Lain-lain
Lainnya
DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN IV
Nomor Identitas
Nomor NPWP
Tempat Lahir
Kecamatan
Kode Pos
Alamat Perusahaan
Saudara Kandung*
Telp Rumah
Hand Phone
Email
Kewarganegaraan
Tanggal Lahir - - Umur : Tahun
Alamat Perusahaan
Saudara Kandung*
Lainnya*
Lainnya*
Lainnya*
1.
2.
Nama Lengkap
(sesuai KTP/SIM/Paspor)
Alamat Penagihan/
Korespondensi
Kelurahan
Kota
3. Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Kecamatan
Kode Pos
Telp Rumah
Hand Phone
Email
Kewarganegaraan

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Status
Jenis Identitas
Pekerjaan/
Bidang Usaha
Nama Perusahaan
Jabatan
Uraian Pekerjaan
KTP
SIM
Paspor
Akte Kelahiran
Hubungan Calon Tertanggung dengan Calon Pemegang Polis : Suami/Istri Anak Orang tua
*) Sebutkan alasan mengasuransikannya:
Menikah Belum Menikah Lain-lain
Lainnya
Nomor Identitas
Nomor NPWP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir - - Umur : Tahun
Alamat Perusahaan
Saudara Kandung*
Lainnya*
PERTANYAAN YANG MERUJUK PADA PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI MENGENAI PENERAPAN PRINSIP MENGENAL NASABAH BAGI LEMBAGA KEUANGAN NON BANK YANG BERLAKU
1.
Tujuan Asuransi:
Proteksi Investasi Pendidikan Pensiun Tujuan Usaha Lain-lain, Jelaskan:
2. Pembayar Premi:
Pemegang Polis
Tertanggung
Lainnya (Jelaskan dalam surat pernyataan)
3. Sumber Penghasilan Pembayar Premi:
Gaji Hasil Investasi Bisnis Pribadi Bonus / Komisi Lainnya
4. Sebutkan nominal dari Penghasilan kotor per tahun (Rp) yang dipillih:
500 juta
DATA KESEHATAN DAN HOBI TERTANGGUNG
1.
Tuliskan nama & alamat dokter yang biasa/terakhir Anda
kunjungi (wajib diisi).
2. A. Tinggi Badan
cm
cm
cm
cm
cm
B. Berat Badan
kg
kg
kg
kg
kg
3.
4.
5.
6.
Apakah berat badan Anda mengalami perubahan dalam 12 bulan terakhir?
Apakah Anda sedang atau pernah mengalami gejala-gejala, diperiksa, menderita, di diagnosis, mendapatkan pengobatan, disarankan
atau menjalani rawat inap, menjalani operasi, dianjurkan untuk mendapat nasehat medis, telah mendapat nasehat medis, atau dirujuk
ke dokter spesialis, untuk kelainan:
A. Mata: Katarak, fungsi penglihatan?
B. Telinga, Hidung, Tenggorokan dan Mulut?
C. Paru-paru: Batuk lama, TBC, bronchitis/radang saluran pernapasan, asma, batuk darah, sesak napas, gangguan sistem
pernapasan?
D. Jantung dan pembuluh darah: tekanan darah tinggi, nyeri dada, sesak napas, jantung berdebar-debar atau tidak teratur, serangan
jantung, penyempitan/penyumbatan, stroke, sakit jantung, varises, peredaran darah?
E. Organ Perut: Sakit kuning, batu empedu, sakit maag/tukak lambung, muntah darah, buang air besar berdarah, wasir, hernia, sering
diare, penyakit pada limpa, kelainan usus, sakit hepatitis?
F. Sistem kemih dan kelamin: Batu, kencing nanah/darah, sakit prostat, sakit ginjal, sakit kandung kemih, sakit kelamin?
G. Sistem saraf: Kejang, epilepsi/ayan, lumpuh, pingsan, stroke, vertigo, gangguan mental/jiwa, kelainan saraf/otak lainnya?
H. Sistem otot, tulang kulit: Amputasi, rematik, gangguan tulang belakang, patah tulang, polio, nyeri sendi, kelainan kulit, kista, tahi
lalat yang membesar cepat, cacat anggota badan, menggunakan alat tubuh palsu, demam rematik, kelainan sendi atau tulang?
I. Sistem kelenjar dan darah: Gangguan hormon, gondok/tiroid, asam urat, kencing manis, pembesaran kelenjar getah bening,
kolesterol, anemia, leukimia?
J. Sistem kekebalan dan infeksi: HIV, AIDS, malaria, lupus, alergi, penyakit menular sexual (sipilis atau gonorhea) ?
K. Pertumbuhan sel: Tumor, kanker, benjolan, kista?
L. Cacat bawaan atau kelainan bawaan baik fisik maupun mental?
M. Lain-lain yang tidak disebutkan di atas.
Apakah dalam 5 tahun terakhir Anda pernah atau dianjurkan:
A. Menjalani konsultasi/rawat inap/rawat jalan/pembedahan/biopsi?
B. Menjalani pemeriksaan laboratorium, rontgen, EKG, Treadmill, Echo, USG, CT Scan, MRI, dll?
C. Menjalani pengobatan ahli jiwa, radiasi kemoterapi, pengobatan tradisional, pengobatan alternatif?
D. Mengalami keracunan/kecelakaan? Bila “Ya”, jelaskan akibatnya!
E. Menerima transfusi darah atau ditolak untuk didonor darah?
Pertanyaan khusus untuk Calon Tertanggung Wanita:
A. Apakah Anda pernah melakukan Pap Smear? Jika “Ya”, kapan pemeriksaannya dan bagaimana hasilnya? (jawab pada kolom di
bawah ini)
B. Apakah saat ini Anda sedang hamil? Apabila usia kehamilan belum 7 bulan, mohon isi pertanyaan khusus kodisi kehamilan dan
lampirkan fotokopi kartu kontrol kehamilan.
C. Apakah Anda pernah melahirkan dengan cara operasi/sectio caesario?
D. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan/komplikasi saat hamil ataupun melahirkan? Jika “Ya”, mohon Anda menjawab
pertanyaan pada kolom di bawah ini:
1. Kapan dan bagaimana kondisi saat itu?
2. Nama dan Alamat lengkap Dokter yang merawat?
3. Sebutkan jenis perawatan yang diberikan!
3.
4A.
4B.
4C.
4D.
4E.
4F.
4G.
4H.
4I.
4J.
4K.
4L.
4M.
5A.
5B.
5C.
5D.
5E.
6A.
6B.
6C.
6D.

7. Apakah anda mempunyai kebiasaan-kebiasaan di bawah ini:
A. Merokok?
B. Minum-minuman beralkohol? Jika “Ya”, mohon sebutkan namanya, jumlah konsumsi perhari, dan berapa lama sudah
mengkonsumsinya (jawab pada kolom di bawah ini)?
C. Menggunakan narkotika/obat terlarang/obat penenang? Jika “Ya”, mohon sebutkan nama obatnya, jumlah konsumsi perhari, dan
berapa lama sudah mengkonsumsinya (jawab pada kolom di bawah ini)?
8. Apakah Anda sewaktu-waktu melakukan atau memiliki hobi yang berisiko tinggi (seperti balap mobil/motor, panjat tebing, mendaki
gunung, terjun payung, olahraga air, paralayang, menyelam, berkuda, tinju, ski es, bungee jumping, dan sebagainya)? Jika “Ya”, wajib
mengisi form pertanyaan untuk hobi tersebut.
9. Apakah Anda mempunyai Polis atau sedang mengajukan polis asuransi di PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia? Jika “Ya”, sebutkan
Nomor Polis, Jenis Asuransi, Uang Pertanggungan/Manfaat, sedang berlaku, sedang diajukan, diterima standar/dikenakan ekstra
premi/ditolak/ditangguhkan?
10. Apakah Anda mempunyai Polis atau sedang mengajukan polis asuransi di perusahaan Asuransi lain? Jika “Ya”, sebutkan Nomor Polis ,
Jenis Asuransi, Uang Pertanggungan/Manfaat, Sedang Berlaku, Sedang Diajukan, Diterima standar/Dikenakan ekstra premi/Ditolak/
Ditangguhkan?
Pertanyaan
Jika pertanyaan No. 3 – 10 dijawab “Ya’ mohon jelaskan dengan lengkap
No. ( Tertanggung Utama / Tertanggung Tambahan I, II, III, IV )
7A.
7B.
7C.
8.
9.
10.
11.
Keterangan Keluarga
Ayah
Ibu
Suami/Istri
Saudara Kandung:
Hubungan Keluarga
orang
Usia
Sehat
Masih Hidup
Keadaan Kesehatan Sekarang
Sakit (sebutkan nama penyakit)
Usia
Sudah Meninggal
Penyebab meninggal dunia
Anak:
orang
12.
Selain pengajuan Asuransi ini, apakah Anda mempunyai ataupun sedang mengajukan polis Asuransi Jiwa/kecelakaan/kesehatan baik di PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia
maupun di perusahaan Asuransi lain? Jika “Ya”, lengkapi kolom di bawah ini.
Nama Perusahaan Asuransi Jenis Asuransi Uang Pertanggungan/ Manfaat Sedang
Berlaku
Sedang
Diajukan
Diterima standar/Dikenakan ekstra premi/Ditolak/
Ditangguhkan *)
*) Jelaskan sebab dikenakan extra premi / ditolak / ditangguhkan:
PERNYATAAN DAN KUASA
1. Saya/Kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua pernyataan dan jawaban di atas berikut pernyataan dan jawaban dalam setiap pemeriksaan kesehatan serta formulir tambahan yang
diperlukan atau perubahannya, adalah lengkap dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Saya menyetujui bahwa apabila pernyataan dan jawaban di atas tidak benar, maka Penanggung
berhak untuk membatalkan kontrak asuransi jiwa ini sejak awal, dan tidak wajib mengembalikan Premi, membayar Klaim manfaat asuransi serta ganti rugi apapun.
2. Saya/Kami menyetujui bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Pernyataan Kesehatan, dan dalam setiap pemeriksaan kesehatan serta formulir tambahan yang diperlukan atau
perubahan-perubahannya bersama Polis yang bersangkutan, merupakan bagian dari kontrak asuransi jiwa secara keseluruhan sepanjang hal itu berhubungan dengan Polis.
3. Saya/Kami memberikan kuasa kepada setiap Dokter/Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas/Laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau lain yang
mempunyai catatan riwayat kesehatan saya, untuk mengungkapkan kepada Penanggung semua keterangan tentang catatan riwayat kesehatan saya.Salinan/fotokopi dari kuasa ini sama sah
berlakunya seperti dokumen aslinya.
4. Untuk Penambahan Asuransi Tambahan (Rider):
a.apabila telah disetujui oleh Penanggung maka efektif berlaku adalah pada tanggal penagihan biaya asuransi terdekat.
b.Saya/Kami tidak berhak mengajukan Klaim apapun untuk kejadian yang terjadi sebelum tanggal dimana Asuransi Tambahan (Rider) ini dinyatakan diberlakukan oleh Penanggung.
5.
6.
7.
Saya/Kami menyetujui bahwa Penanggung memiliki hak sepenuhnya untuk menyetujui atau menolak permohonan perubahan Asuransi Tambahan (Rider).
Saya/Kami bersedia melakukan pemeriksaan kesehatan apabila diperlukan oleh Penanggung dan semua biaya yang timbul dari pemeriksaan kesehatan tersebut menjadi tanggungan saya.
Saya/Kami menyetujui Penanggung untuk melakukan perubahan alamat korespondensi berdasarkan yang tercantum pada formulir perubahan Asuransi Tambahan (Rider) ini.
8. Saya/Kami bersedia membayarkan selisih Premi (bila ada) ke rekening Penanggung dalam permohonan perubahan Asuransi Tambahan (Rider).
9. Bersama ini saya/kami lampirkan fotokopi KTP/Identitas lain, yang masih berlaku.
10. Bila permohonan perubahan Asuransi Tambahan (Rider) ini tidak disetujui oleh Penanggung , maka Penanggung akan mengembalikan biaya perubahan Polis dan selisih Premi yang telah dibayar
untuk pengajuan perubahan polis (jika ada) ke data rekening yang tertera pada formulir ini tanpa memberikan bunga apapun.
Mohon pembayaran dapat ditransfer ke rekening sebagai berikut :
Nama Bank
:
Cabang/Unit : Kota :
Nomor Rekening
Nama Pemilik Rekening*
:
:
*)Dana hanya dapat ditujukan ke rekening bank a.n Pemegang Polis/ Tertanggung/ Yang Ditunjuk
Ditandatangani di , /
/ 2 0
Tgl Bln Thn
Mata Uang Rekening: Rupiah US Dollar
( Sesuai nama di data Bank )
………………………………………
Tanda tangan dan nama lengkap
Pemegang Polis
………………………………………
Tanda tangan dan nama lengkap
Tertanggung Utama
………………………………………
Tanda tangan dan nama lengkap
Tertanggung Tambahan I
……………………………………
Tanda tangan dan nama lengkap
Orang Tua Tertanggung dibawah 18 th
……………………………………
Tanda tangan dan nama lengkap
Agen/Tenaga Pemasar
TIDAK DIPERKENANKAN MENANDATANGANI FORMULIR INI DALAM KEADAAN KOSONG ATAU BELUM DIISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN SESUAI DENGAN KEADAAN SEBENARNYA