Permohonan Cuti Tanpa Gaji

PENGESAHAN DAN PENGESYORAN OLEH
KETUA PUSAT TANGGUNGJAWAB
Kepada:
PENGARAH KESIHATAN NEGERI.
Adalah disahkan bahawa
(a)
(b)
(c)
(d)
Kelayakan maksima cuti tanpa gaji anggota ini ialah sebanyak ............................... hari
kerana telah berkhidmat selamat ........................... tahun.
Sebelum ini anggota ini telahpun diberi cuti tanpa gaji sebanyak ............................ hari
menjadikan kelayakan cuti tanpa gaji semasa anggota ini sebanyak ........................ hari
Anggota ini telahpun menghabiskan kesemua cuti rehat yang ia berkelayakan.
Dalam tempoh empat tahun yang lepas anggota ini tidak pernah diberi cuti tanpa gaji
bagi urusan persendirian di luar negeri. ( bagi kes permohonan cuti tanpa gaji untuk
urusan persendirian di luar negeri )
2. Dengan ini adalah disyorkan anggota ini diberi cuti tanpa gaji sebanyak .................
hari mulai dari ........................... hingga .................................
atau ( sila buat pilihan ).
3. Dengan ini adalah disyorkan permohonan anggota ini ditolak.
Sekian, terima kasih.
................................................
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
Cop :
KEPUTUSAN PENGARAH KESIHATAN NEGERI
........................................................................
( )
PENGARAH KESIHATAN NEGERI