Buku 2 Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Guru - Kanwil ...

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN 

TAHUN 2012 

BUKU 2 

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN 

SERTIFIKASI GURU DI RAYON LPTK 

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI 

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 

2012

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN 

TAHUN 2012 

Buku 1 





Pedoman Penetapan Peserta 

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Guru di Rayon LPTK 

Pedoman Penyusunan Portofolio 

Rambu-Rambu Pelaksanaan Pendidikan dan 

Latihan Profesi Guru (PLPG) 

Pedoman Pelaksanaan Uji Kompetensi Awal 

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Guru Dalam Jabatan Tahun 2012

Tim Penyusun 

Prof. Dr. Supriadi Rustad (Direktur Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ditjen Dikti) 

Dr. Adi Rahmat (Universitas Pendidikan Indonesia) 

Prof. Dr. Ismet Basuki, M.Pd. (Universitas Negeri Surabaya) 

Drs. Suyud, M.Pd. (Universitas Negeri Yogyakarta) 

Dr. Soeprijanto (Universitas Negeri Jakarta) 

Dr. rer. nat. Asrial, M. Si. (Universitas Jambi) 

Ir. Ridwan, M.Sc. (Dit. Diktendik, Ditjen Dikti) 

Drs. Agus Susilohadi, M.Si. (Dit. Diktendik, Ditjen Dikti) 

Dr. Syahril, M.Pd (Dit. Diktendik, Ditjen Dikti) 

Kontributor 

Prof. Dr. Muchlas Samani (Universitas Negeri Surabaya) 

Prof. Dr. A. Mukhadis, M.Pd. (Universitas Negeri Malang) 

Prof. Dr. Yatim Riyanto, M.Pd. (Universitas Negeri Surabaya) 

Dr. Badrun Kartowagiran, M.Pd. (Universitas Negeri Yogyakarta) 

Prof. Dr. Wahyu Hardyanto (Universitas Negeri Semarang) 

Drs. Arif Antono (Pusbang Profdik, BPSDMP dan PMP) 

Dra. Santi Ambarrukmi, M.Ed (Pusbang Profdik, BPSDMP dan PMP) 

Copyright © 2012, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan 

Hak cipta dilindungi undang-undang 

Dilarang mengcopy sebagian atau keseluruhan isi buku ini untuk kepentingan komersial tanpa 

izin tertulis dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. 

ISBN 978-979-8439-57-5 


KATA PENGANTAR 

Undang-undang RI Nomor 14 Tahun 2005 dan Peraturan Pemerintah Nomor 74 

Tahun 2008 mengamanatkan bahwa guru wajib memiliki kualifikasi akademik, 

kompetensi, sertifikat pendidik, sehat jasmani dan rohani, serta memiliki kemampuan 

untuk mewujudkan tujuan pendidikan nasional. 

Guru profesionaldipersyaratkan memiliki kualifikasi akademik yang relevan 

dengan mata pelajaran yang diampunya dan menguasai kompetensi sebagaimana 

dituntut oleh undang-undang guru dan dosen. Pengakuan guru sebagai pendidik 

profesional dibuktikan dengan sertifikat pendidik yang diperoleh melalui suatu proses 

sistematik yang disebut sertifikasi. 

Sertifikasi bagi guru dalam jabatan sebagai salah satu upaya peningkatan mutu guru 

diharapkan dapat meningkatkan mutu pendidikan pada satuan pendidikan formal secara 

berkelanjutan. Guru dalam jabatan yang telah memenuhi persyaratan sertifikasi, dapat 

mengikuti sertifikasi melalui: (1) Pemberian Sertifikat Pendidik secara Langsung (PSPL), 

(2) Portofolio (PF), (3) Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG), atau (4) Pendidikan 

Profesi Guru (PPG). Untuk sertifikasi guru dalam jabatan melalui PPG diatur dalam buku 

panduan tersendiri. 

Dengan mempertimbangkan pengalaman dalam penyelenggaraan sertifikasi guru 

hingga tahun 2010, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi melakukan revisi petunjuk teknis 

pelaksanaan sertifikasi guru dalam jabatan. Petunjuk teknis ini berisi rasional dan dasar 

hukum, prosedur pelaksanaan sertifikasi guru, mekanisme tes awal on line, penilaian 

portofolio, verifikasi portofolio, verifikasi dokumen, prosedur penyelenggaraan pendidikan 

dan latihan profesi guru, dan deskripsi tugas konsorsium sertifikasi guru. Diharapkan petunjuk 

teknis ini dapat digunakan sebagai acuan oleh berbagai instansi yang terkait dengan 

penyelenggaraan sertifikasi bagi guru dalam jabatan tahun 2012. 


Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Sertifikasi Guru yang tergabung dalam 

Pelaksana Harian Konsorsium Sertifikasi Guru dan pihak lain yang telah berpartisipasi dalam 

penyempurnaan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi. 

Jakarta, April 2012 

Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi 

Prof. Dr. Djoko Santoso 

NIP 195309091978031003 


DAFTAR ISI 

KATA PENGANTAR 

DAFTAR ISI 

DAFTAR LAMPIRAN 

DAFTAR GAMBAR 

Halaman 

BAB I PENDAHULUAN 1 

A. Latar Belakang 1 

B. Dasar Hukum 2 

C. Tujuan 2 

D. Sasaran 3 

BAB II ALUR SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN 5 

A. Pemberian Sertifikat Pendidik secara Langsung (Pola 

PSPL) 5 

B. Penilaian Portofolio (Pola PF) 6 

C. Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (Pola PLPG) 6 

BAB III MEKANISME, ALUR KERJA DAN AKTIVITAS INSTITUSI 11 

A. Mekanisme dan Alur Kerja Antar Institusi 11 

B. Aktivitas Institusi dan Peserta 13 

1. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan (Mendikbud) 13 

2. Konsorsium Sertifikasi Guru (KSG) 13 

3. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi (Ditjen Dikti) 14 

4. Badan Pengembangan Sumberdaya Manusia 

Pendidikan dan Penjaminan Mutu Pendidikan (Badan 

PSDMP dan PMP) 15 

5. Ditjen PAUDNI, Dikdas, dan Dikmen 16 

6. Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP) 16 

7. Dinas Pendidikan Provinsi dan Kabupaten/Kota 17 

8. Peserta Sertifikasi 18 


BAB IV TEKNIS PELAKSANAAN SERTIFIKASI GURU TAHUN 2012 23 

A. Rayonisasi LPTK Penyelenggara Sertifikasi Guru 23 

1. Rasional 23 

2. Prinsip Pelaksanaan Sertifikasi Guru 23 

3. Mekanisme Kerja 24 

B. Kepanitiaan Rayon LPTK Penyelenggara Sertifikasi Guru 26 

C. Sertifikat Pendidik 35 

1. Nomor Sertifikat Pendidik 35 

2. Ketentuan Pemberian Nomor Sertifikat 36 

D. Pengadministraian Portofolio, Dokumen, dan Hasil 

Penilaian 37 

E. Pelaporan Pelaksanaan Sertifikasi Guru 38 

F. Penyimpangan dan Sanksi 38 

G. Jadwal Pelaksanaan Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 

Tahun 2012 39 

BAB V 

TEKNIS VERIFIKASI DOKUMEN, PENILAIAN PORTOFOLIO, 

VERIFIKASI PORTOFOLIO,DAN PLPG 41 

A. Teknis Pelaksanaan Verifikasi Dokumen Pada Pola PSPL 41 

1. Persiapan 41 

2. Pelaksanaan 43 

3. Pelaporan 46 

B. Teknis Tahapan Pelaksanaan Penilaian Portofolio 49 

1. Persiapan Penilaian Portofolio 49 

2. Pelaksanaan Penilaian Portofolio 50 

3. Pelaksanaan Verifikasi Portofolio 53 

C. Teknis Pelaksanaan Pelaksanaan PLPG 56 

1. Persiapan 56 

2. Pelaksanaan 59 

D. Mekanisme Kerja Sama Rayon LPTK dengan PT Pendukung 60 

LAMPIRAN-LAMPIRAN 61 


DAFTAR LAMPIRAN 

NO. 

LAMP 

NAMA LAMPIRAN 

HAL 

1. FORMAT A0: FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA 

SERTIFIKASI GURU 63 

2. FORMAT A1.1: FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI 

GURU (UNTUK GURU) 65 

3. FORMAT A1.2: FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI 

GURU (UNTUK PENGAWAS) 66 

4. TATACARA PEMBERIAN NOMOR PESERTA 68 

5. KODE PROVINSI (DIGIT 3 DAN 4) DAN KABUPATEN/KOTA (DIGIT 5 

DAN 6) 70 

6. KODE BIDANG STUDI/MATA PELAJARAN/GURU KELAS/GURU YANG 

DIANGKAT DALAM JABATAN PENGAWAS 86 

7. MATA PELAJARAN/KOMPETENSI KEAHLIAN DAN PROGRAM STUDI 

PENILAI/INSTRUKTUR YANG BERWEWENANG MENYELENGGARA- 95 

KAN PLPG 

8. DAFTAR PROGRAM STUDI RAYON LPTK PENYELENGGARA 


9. FORMAT B1.1 DAFTAR PESERTA SERTIFIKASI GURU POLA PF 163 

10. FORMAT B1.2 DAFTAR PESERTA SERTIFIKASI GURU POLA PSPL 164 

11. FORMAT B1.3 DAFTAR PESERTA SERTIFIKASI GURU POLA PLPG 165 

12. FORMAT D1: DAFTAR BERKAS TIAP ASESOR 166 

13. FORMAT D2.1: HASIL PENILAIAN PORTOFOLIO INDIVIDUAL 167 

14. FORMAT D2.2: HASIL PENILAIAN PORTOFOLIO GABUNGAN 168 

15. FORMAT D3.1: HASIL VERIFIKASI PORTOFOLIO INDIVIDUAL 169 

16. FORMAT D3.2: HASIL VERIFIKASI PORTOFOLIO GABUNGAN 170 

17. FORMAT D4.1: HASIL VERIFIKASI DOKUMEN PESERTA GOLONGAN 

IV/B INDIVIDUAL 171 


IV/B GABUNGAN 172 


IV/C INDIVIDUAL 173 


IV/C GABUNGAN 174 


NO. 

LAMP 

NAMA LAMPIRAN 

HAL 

21. FORMAT D6.1: DAFTAR HASIL PENILAIAN/VERIFIKASI PORTOFOLIO 

(UNTUK BAHAN RAPAT PSG) 175 

22. FORMAT D6.2: DAFTAR HASIL PENILAIAN/VERIFIKASI PORTOFOLIO 

(UNTUK LAPORAN KE KSG DAN PENGUMUMAN KELULUSAN) 176 

23. FORMAT D7.1: DAFTAR HASIL VERIFIKASI DOKUMEN 

(UNTUK BAHAN RAPAT PSG) 177 

24. FORMAT D7.2: DAFTAR HASIL VERIFIKASI DOKUMEN 

(UNTUK LAPORAN KE KSG DAN PENGUMUNAN KELULUSAN) 178 

25. FORMAT D8.1: DAFTAR HASIL PLPG 

(UNTUK RAPAT PSG) 179 

26. FORMAT D8.2: DAFTAR HASIL PLPG 

(UNTUK LAPORAN KE KSG DAN PENGUMUNAN KELULUSAN) 180 

27. BA-PF 2: BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PORTOFOLIO 

DARI LPMP KEPADA RAYON LPTK 181 

28. BA-PF: 4 BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS DARI PSG KEPADA 

ASESOR 182 

29. BA-PF: 5 BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS DARI ASESOR 

KEPADA PSG 183 

30. BA-PF 6: BERITA ACARA PELAKSANAAN PENILAIAN 

PORTOFOLIO/VERIFIKASI PORTOFOLIO/VERIFIKASI DOKUMEN 184 

31. BA-PF 8: BERITA ACARA PELAKSANAAN PLPG 185 

32. DAFTAR HADIR ASESOR 186 

33. TANDA PENGENAL ASESOR 187 

34. KODE ETIK ASESOR 188 

35. LPTK PENYELENGGARA SERTIFIKASI GURU MATA PELAJARAN 

TERTENTU PADA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN 189 

36. JADWAL PELAKSANAAN SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN 

TAHUN 2012 195 


DAFTAR GAMBAR 

NO. 

GAMBAR 

NAMA GAMBAR 

HAL 

1. Alur Sertifikasi bagi Guru Dalam Jabatan 7 

2. Mekanisme Sertifikasi Guru Tahun 2012 11 

3. Bagan Rayonisasi LPTK Penyelenggara Sertifikasi Guru 25 


BAB I 

PENDAHULUAN 

A. Latar Belakang 

Undang-Undang Nomor 14 tahun 2005 Tentang Guru dan Dosen menyatakan bahwa 

guru adalah pendidik profesional dengan tugas utama mendidik, mengajar, 

membimbing, mengarahkan, melatih, menilai, dan mengevaluasi peserta didik pada 

pendidikan anak usia dini jalur pendidikan formal, pendidikan dasar, dan pendidikan 

menengah. Guru profesional harus memiliki kualifikasi akademik minimum sarjana (S- 

1) atau diploma empat (D-IV), menguasai kompetensi (pedagogik, profesional, sosial 

dan kepribadian), memiliki sertifikat pendidik, sehat jasmani dan rohani, serta 

memiliki kemampuan untuk mewujudkan tujuan pendidikan nasional. 

Guru mempunyai kedudukan sebagai tenaga profesional. Undang-Undang Nomor 14 

Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen mendefinisikan bahwa profesional adalah 

pekerjaan atau kegiatan yang dilakukan oleh seseorang dan menjadi sumber 

penghasilan kehidupan yang memerlukan keahlian, kemahiran, atau kecakapan yang 

memenuhi standar mutu atau norma tertentu serta memerlukan pendidikan profesi. 

Sebagai tenaga profesional, guru diharapkan dapat meningkatkan martabat dan 

perannya sebagai agen pembelajaran dan pada gilirannya dapat meningkatkan mutu 

pendidikan nasional. Pengakuan kedudukan guru sebagai tenaga profesional tersebut 

dibuktikan dengan sertifikat pendidik yang diperoleh melalui sertifikasi. 

Pelaksanaan sertifikasi guru dimulai pada tahun 2007 dan tahun 2012 merupakan 

tahun keenam. Mengacu pada hasil penelaahan terhadap pelaksanaan sertifikasi guru 

dan didukung dengan adanya beberapa kajian/studi tentang penyelenggaraan 

sertifikasi guru sebelumnya, pelaksanaan sertifikasi guru pada tahun 2012 dilakukan 

beberapa perubahan, antara lain perubahan yang mendasar yaitu pola penetapan 

peserta dan pelaksanaan uji kompetensi awal sebelum PLPG. 

Pelaksanaan kegiatan sertifikasi guru dalam jabatan melibatkan banyak instansi yang 

terkait. Agar dapat dilakukan penjaminan mutu terhadap mekanisme dan prosedur 

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Guru Dalam Jabatan Tahun 2012 

1

pelaksanaan sertifikasi guru, maka diperlukan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi 

bagi Guru dalam Jabatan. 

B. Dasar Hukum 

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. 

2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen. 

3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional 

Pendidikan. 

4. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 Tentang Guru 

5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 16 Tahun 2007 tentang 

Standar Kualifikasi dan Kompetensi Guru. 

6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 5 Tahun 2012 tentang 

Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 

7. Keputusan MendiknasNomor 76/P/2011tentang Pembentukan Konsorsium 

Sertifikasi Guru (KSG). 

8. Keputusan Mendiknas Nomor 75/P/2011tentang Penetapan Perguruan Tinggi 

Penyelenggara Sertifikasi Guru dalam Jabatan. 

C. Tujuan 

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Guru dalam Jabatan disusun dengan tujuan 

untuk memberikan acuan kepada instansi terkait penyelenggaraan sertifikasi guru, 

yaitu Perguruan Tinggi Penyelenggara Sertifikasi Guru/Lembaga Pendidikan Tenaga 

Kependidikan (LPTK) 1 , Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP), dinas 

pendidikan provinsi/kabupaten/kota agar memperoleh kesamaan persepsi dan 

prosedur penyelenggaraannya di lapangan. 

1 Untuk selanjutnya dalam buku ini Perguruan Tinggi Penyelenggara Sertifikasi Guru disebut 

LPTK Penyelenggara Sertifikasi Guru atau Rayon LPTK. 


2

D. Sasaran 

Pedoman ini diperuntukkan bagi pihak yang terkait dengan penyelenggaraan 

sertifikasi bagi guru dalam jabatan yang meliputi: (1) LPTK penyelenggara sertifikasi 

guru dalam jabatan, (2) dinas pendidikan provinsi, (3) LPMP, (4) dinas pendidikan 

kabupaten/kota, (5) asesor/instruktur, (6) guru peserta sertifikasi, dan (7) pihak-pihak 

lain yang terkait. 


3


4

BAB II 

ALUR SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN 

Sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan KebudayaanNomor 5 tahun 2012, 

guru dalam jabatan yang telah memenuhi persyaratan dapat mengikuti sertifikasi 

melalui: (1) Pemberian Sertifikat Pendidik secara Langsung (PSPL), (2) Portofolio (PF), 

(3) Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG), atau (4) Pendidikan Profesi Guru 

(PPG). Khusus sertifikasi guru dalam jabatan melalui PPG diatur dalam buku panduan 

tersendiri. 

A. Pemberian Sertifikat Pendidik secara Langsung (Pola PSPL) 

Sertifikasi guru pola PSPL didahului dengan verifikasi dokumen. Peserta sertifikasi guru 

pola PSPL sebagai berikut. 

1. Guru yang sudah memiliki kualifikasi akademik S-2 atau S-3 dari perguruan tinggi 

terakreditasi dalam bidang kependidikan atau bidang studi yang relevan dengan 

mata pelajaran atau rumpun mata pelajaran yang diampunya dengan golongan 

paling rendah IV/b atau yang memenuhi angka kredit kumulatif setara dengan 

golongan IV/b. 

2. Guru kelas yang sudah memiliki kualifikasi akademik S-2 atau S-3 dari perguruan 

tinggi terakreditasi dalam bidang kependidikan atau bidang studi yang relevan 

dengan tugas yang diampunya dengan golongan paling rendah IV/b atau yang 

memenuhi angka kredit kumulatif setara dengan golongan IV/b. 

3. Guru bimbingan dan konseling atau konselor yang sudah memiliki kualifikasi 

akademik S-2 atau S-3 dari perguruan tinggi terakreditasi dalam bidang 

kependidikan atau bidang studi yang relevan dengan tugas bimbingan dan 

konseling dengan golongan paling rendah IV/b atau yang memenuhi angka kredit 

kumulatif setara dengan golongan IV/b. 

4. Guru yang diangkat dalam jabatan pengawas pada satuan pendidikan yang sudah 

memiliki kualifikasi akademik S-2 atau S-3 dari perguruan tinggi terakreditasi 

dalam bidang kependidikan atau bidang studi yang relevan dengan tugas 


5

kepengawasan dengan golongan paling rendah IV/b atau yang memenuhi angka 

kredit kumulatif setara dengan golongan IV/b; atau 

5. Guru yang sudah mempunyai golongan paling rendah IV/c, atau yang memenuhi 

angka kredit kumulatif setara dengan golongan IV/c (melalui in passing). 

B. Penilaian Portofolio (Pola PF) 

Sertifikasi guru pola PF dilakukan melalui penilaian dan verifikasi terhadap 

kumpulan berkas yang mencerminkan kompetensi guru. Komponen penilaian 

portofolio mencakup: (1) kualifikasi akademik, (2) pendidikan dan pelatihan, (3) 

pengalaman mengajar, (4) perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran, (5) penilaian 

dari atasan dan pengawas, (6) prestasi akademik, (7) karya pengembangan profesi, (8) 

keikutsertaan dalam forum ilmiah, (9) pengalaman organisasi di bidang kependidikan 

dan sosial, dan (10) penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan. 

Peserta Sertifikasi pola PF adalah guru dan guru yang diangkat dalam jabatan 

pengawas satuan pendidikan yang telah memenuhi persyaratan akademik dan 

administrasi serta memiliki prestasi dan kesiapan diri. Sementara itu, bagi guru yang 

telah memenuhi persyaratan akademik dan administrasi namun tidak memiliki 

kesiapan diri untuk mengikuti sertifikasi melalui pola PF, dibolehkan mengikuti 

sertifikasi pola PLPG setelah lulus Uji Kompetensi Awal (UKA). 

C. Pendidikan dan Latihan Profesi Guru 

Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG) merupakan pola sertifikasi dalam 

bentuk pelatihan yang diselenggarakan oleh Rayon LPTK untuk memfasilitasi 

terpenuhinya standar kompetensi guru peserta sertifikasi. Beban belajar PLPG 

sebanyak 90 jam pembelajaran selama 10 hari dan dilaksanakan dalam bentuk 

perkuliahan dan workshop menggunakan pendekatan pembelajaran aktif, inovatif, 

kreatif, efektif dan menyenangkan (PAIKEM). Perkuliahan dilaksanakan untuk 

penguatan materi bidang studi, model-model pembelajaran, dan karya ilmiah. 

Workshop dilaksanakan untuk mengembangkan, mengemas perangkat pembelajaran 

dan penulisan karya ilmiah. Pada akhir PLPG dilaksanakan uji kompetensi. 


6

Peserta sertifikasi pola PLPG adalah guru yang bertugas sebagai guru kelas, guru 

mata pelajaran, guru bimbingan dan konseling atau konselor, serta guru yang diangkat 

dalam jabatan pengawas satuan pendidikan yang memilih: (1) sertifikasi pola PLPG, (2) 

pola PF yang berstatus tidak mencapai passing grade penilaian portofolio atau tidak 

lulus verifikasi portofolio (TLVPF), dan (3) PSPL tetapi berstatus tidak memenuhi 

persyaratan (TMP) yang lulus UKA. 

Sertifikasi guru Pola PSPL, PF dan PLPG dilakukan oleh Rayon LPTK Penyelenggara 

Sertifikasi Guru yang ditunjuk oleh Menteri Pendidikan dan Kebudayaan. Rayon LPTK 

Penyelenggara terdiri atas LPTK Induk dan LPTK Mitra. Bagi Rayon LPTK yang ditugasi 

oleh KSG untuk mensertifikasi mata pelajaran khusus dapat didukung oleh perguruan 

tinggi yang memiliki program studi yang relevan dengan mata pelajaran yang 

disertifikasi. Penyelenggaraan sertifikasi guru dikoordinasikan oleh Konsorsium 

Sertifikasi Guru (KSG). Secara umum, alur pelaksanaan Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 

Tahun 2012 disajikan pada Gambar 1. 

Gambar 1. Alur Sertifikasi bagi Guru dalam Jabatan 

Penjelasan alur sertifikasi guru dalam jabatan yang disajikan pada Gambar 1 sebagai 

berikut. 


7

1. Guru berkualifikasi akademik S-2/S-3 dan sekurang-kurangnya golongan IV/b 

atau guru yang memiliki golongan serendah-rendahnya IV/c, mengumpulkan 

dokumen 1 untuk diverifikasi asesor Rayon LPTK sebagai persyaratan untuk 

menerima sertifikat pendidik secara langsung. Penyusunan dokumen mengacu 

pada Pedoman Penyusunan Portofolio (Buku 3). LPTK penyelenggara sertifikasi 

guru melakukan verifikasi dokumen. Apabila hasil verifikasi dokumen, peserta 

dinyatakan memenuhi persyaratan (MP) maka yang bersangkutan memperoleh 

sertifikat pendidik. Sebaliknya, apabila tidak memenuhi persyaratan (TMP), maka 

guru menjadi peserta sertifikasi pola PLPG. 

2. Guru berkualifikasi S-1/D-IV; atau belum S-1/D-IV tetapi sudah berusia minimal 

50 tahun dan memiliki masa kerja minimal 20 tahun, atau sudah mencapai 

golongan IV/a; dapat memilih pola PF 2 atau PLPG sesuai dengan kesiapannya 

melalui mekanisme pada SIM NUPTK. 

3. Bagi guru yang memilih pola PF, mengikuti prosedur sebagai berikut. 

a. Portofolio yang telah disusun diserahkan kepada Rayon LPTK melalui LPMP 

untuk dinilai oleh asesor. 

1) Apabila hasil penilaian portofolio peserta sertifikasi guru dapat 

mencapai passing grade, dilakukan verifikasi terhadap portofolio yang 

disusun. Sebaliknya, jika hasil penilaian portofolio peserta sertifikasi 

guru tidak mencapai passing grade, guru yang bersangkutan menjadi 

peserta pola PLPG setelah lulus UKA. 

2) Apabila skor hasil penilaian portofolio mencapai passing grade, namun 

secara administrasi masih ada kekurangan maka peserta harus 

melengkapi kekurangan tersebut (melengkapi administrasi atau MA 3 ) 

1 Dokumen berupa: (1) fotokopi ijazah, (2) surat tugas atau surat izin belajar, (3) surat keputusan 

pangkat/golongan terakhir, (4) surat keputusan tugas mengajar, (5) surat rekomendasi 

sebagai peserta sertifikasi pola PSPL dari dinas pendidikan. Untuk selanjutnya berkas yang 

disusun oleh peserta sertifikasi pola PSPL disebut dokumen. 

2 Untuk menyederhanakan terminologi, selanjutnya dalam buku ini disebut penilaian portofolio. 

Portofolio adalah bukti fisik yang menggambarkan pengalaman berkarya/prestasi yang dicapai 

selama menjalankan tugas profesi sebagai guru dalam interval waktu tertentu. 

3 Misalnya ijazah belum dilegalisasi, pernyataan peserta pada portofolio sudah ditandatangani 

tanpa dibubuhi materai, dan sebagainya. 


8

untuk selanjutnya dilakukan verifikasi terhadap portofolio yang 

disusun. 

3) Apabila hasil verifikasi mencapai batas kelulusan dan dinyatakan lulus, 

guru yang bersangkutan memperoleh sertifikat pendidik. Sebaliknya, 

apabila hasil verifikasi portofolio tidak mencapai passing grade, guru 

menjadi peserta sertifikasi pola PLPG. 

b. Peserta PLPG terdiri atas guru yang memilih (1) sertifikasi pola PLPG, (2) pola 

PF tetapi tidak mencapai passing grade penilaian portofolio atau tidak lulus 

verifikasi portofolio (TLVPF), dan (3) PSPL tetapi berstatus tidak memenuhi 

persyaratan (TMP) yang lulus UKA. Waktu pelaksanaan PLPG ditentukan oleh 

Rayon LPTK sesuai ketentuan yang tertuang dalam Rambu-Rambu 

Penyelenggaraan Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (Buku 4). 


9


10

BAB III 

MEKANISME, ALUR KERJA DAN AKTIVITAS INSTITUSI 

A. Mekanisme dan Alur Kerja Antar Institusi 

Gambar 2. Mekanisme Sertifikasi Guru Tahun 2012 

1. Pusbangprodik BPSDMP-PMP mengunggah (meng-upload) daftar bakal calon 

sertifikasi tahun 2012 pada laman (website) http://www.sergur. 

pusbangprodik.org (http://sergur.kemdiknas.go.id). 

2. Dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota menetapkan bakal calon peserta 

sertifikasi guru sesuai dengan kuota kabupaten/kota tahun 2012 dan mencetak 

Format A0(Lampiran 1) dari Aplikasi Penetapan Peserta Sertifikasi Guru (AP2SG), 

serta memberikannya kepada bakal calon peserta sertifikasi guru. 

3. Bakal calon peserta sertifikasi guru 2012 mengembalikan Format A0 yang telah 

diperbaiki ke dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota disertai dengan bukti 

fisik. Selanjutnya dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota meng-update data 

berdasarkan Format A0 yang telah diperbaiki. 


11

4. Dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota berkoordinasi dengan LPMP dan 

mengusulkan penghapusan data calon peserta dari AP2SG apabila memenuhi 

ketentuan sebagai berikut. 

a. Meninggal dunia. 

b. Sakit permanen. 

c. Melakukan pelanggaran disiplin. 

d. Mutasi ke jabatan selain guru. 

e. Mutasi ke kabupaten/kota lain. 

f. Mengajar sebagai guru tetap di Kementerian lain. 

g. Pensiun. 

h. Mengundurkan diri dari calon peserta (dilengkapi surat pengunduran diri dari 

yang bersangkutan). 

i. Sudah memiliki sertifikasi pendidik (guru atau dosen) baik di Kementerian 

Pendidikan dan Kebudayaan maupun di Kementerian lain. 

5. LPMP memberikan persetujuan peserta sertifikasi guru tahun 2012, mencetak 

Formulir Pendaftaran Calon Peserta Sertifikasi Guru (Format A1) dua rangkap dari 

AP2SG dan menandatanganinya, serta memberikan kepada dinas pendidikan 

provinsi/kabupaten/kota. 

6. Dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota menerima Format A1(Lampiran 2 dan 

Lampiran 3) dari LPMP untuk diberikan kepada calon peserta sertifikasi guru 

untuk diselipkan pada dokumen atau portofolio atau berkas PLPG. 

7. Calon peserta sertifikasi guru menyiapkan dokumen atau portofolio atau berkas 

PLPG sesuai dengan ketentuan dan menyerahkannya kepada dinas pendidikan 


8. Dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota menyerahkan dokumen atau 

portofolio atau berkas PLPG kepada LPMP untuk diverifikasi. 

9. Calon peserta sertifikasi guru pola PLPG yang terdaftar pada AP2SG, peserta pola 

PSPL yang berstatus TMP, peserta pola portofolio yang tidak mencapai passing 


12

grade penilaian portofolio dan atau tidak lulus verifikasi portofolio; mengikuti Uji 

Kompetensi Awal (UKA) yang dilaksanakan oleh BPSDMP-PMP. 

10. BPSDMP-PMP mengolah data hasil UKA dan menyerahkan data peserta sertifikasi 

guru yang lulus UKA kepada Rayon LPTK dengan cara mengunggah data tersebut 

melalui Aplikasi Sertifikasi Guru online Ditjen Dikti (ASG online). 

11. Rayon LPTK menerima data peserta sertifikasi guru dari ASG online sesuai dengan 

program studi yang ada. 

12. LPMP menyerahkan dokumen, portofolio, dan berkas PLPG yang telah diverifikasi 

kepada Rayon LPTK sesuai dengan data peserta sertifikasi guru. 

13. Rayon LPTK melaksanakan sertifikasi guru dengan cara verifikasi dokumen, 

penilaian portofolio, verifikasi portofolio, dan PLPG sesuai dengan ketentuan; 

serta menyerahkan hasilnya kepada KSG melalui ASG online. 

14. KSG Ditjen Dikti menyerahkan data hasil sertifikasi kepada BPSDMP-PMP guna 

penerbitan Nomor Registrasi Guru (NRG). 

15. Rayon LPTK menyerahkan sertifikat pendidik kepada guru yang lulus sertifikasi. 

B. Aktivitas Institusi dan Peserta 

1. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan (Mendikbud) 

Mendikbud menetapkan kebijakan tentang sertifikasi guru, antara lain sebagai berikut. 

a. Peraturan Mendikbud tentang Sertifikasi bagi Guru Dalam Jabatan. 

b. Keputusan Mendikbud tentang Penetapan Perguruan Tinggi Penyelenggara 

Sertifikasi Guru Dalam Jabatan. 

c. Keputusan Mendikbud tentang Pembentukan Konsorsium Sertifikasi Guru (KSG). 

2. Konsorsium Sertifikasi Guru (KSG) 

KSG melakukan hal-hal, antara lain sebagai berikut. 

a. Merumuskan standar mutu, proses dan hasil sertifikasi guru. 

b. Melaksanakanharmonisasi dan sinkronisasi kebijakan sertifikasi guru. 


13

c. Melakukan koordinasi antar Rayon LPTK Penyelenggara dengan dinas pendidikan 

provinsi, dinas pendidikan kabupaten/kota, dan LPMP. 

d. Mengumpulkan, mengolah, dan mempublikasikan informasi sertifikasi guru. 

e. Mengembangkan dan mengelola sistem informasi sertifikasi guru. 

f. Melaksanakan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan sertifikasi guru serta 

merumuskan rekomendasi dalam rangka pengendalian proses dan standar mutu 

hasil sertifikasi guru. 

g. Memfasilitasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang dilakukan tim 

independent. 

h. Menampung, menganalisis, dan menindaklanjuti masukan masyarakat. 

i. Melaksanakan penjaminan mutu penyelenggaraan sertifikasi guru. 

3. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi (Ditjen Dikti) 

Ditjen Dikti melakukan hal-hal, antara lain sebagai berikut. 

a. Melaksanakan seleksi LPTK penyelenggara sertifikasi guru dan pendidikan profesi 

guru. 

b. Merancang rayonisasi LPTK penyelenggara sertifikasi guru. 

c. Memfasilitasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh tim 

internal. 

d. Mengembangkan sistem dan mekanisme sertifikasi guru. 

e. Mengembangkan dan menetapkan Pedoman Sertifikasi Guru Dalam Jabatan, 

mencakup tiga buku pedoman sebagai berikut. 

1) Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi. 

2) Pedoman Penyusunan Portofolio. 

3) Rambu-rambu Pelaksanaan Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). 

f. Memetakan kemampuan Rayon LPTK penyelenggara sertifikasi guru sebagai dasar 

penetapan kuota. 


14

g. Melaksanakan sosialisasi mekanisme dan pelaksanaan sertifikasi guru kepada 

Rayon LPTK penyelenggara sertifikasi guru. 

h. Menetapkan kriteria asesor, memberikan rekomendasi kepada Rayon LPTK 

tentang instruktur/narasumber dalam proses rekrutmen asesor sertifikasi guru di 

Rayon LPTK. 

i. Menyiapkan instrumen untuk rekrutmen asesor di Rayon LPTK dan memberikan 

rekomendasi kepada Rayon LPTK tentang instruktur/nara sumber yang bertugas 

melaksanakan rekrutmen asesor di Rayon LPTK. 

j. Memberikan Nomor Induk Asesor (NIA) bagi asesor yang lulus rekrutmen, dan 

mengirimkan daftar asesor kepada Rayon LPTK. 

k. Bekerja sama dengan BSDMP dan PMP memfasilitasi pengembangan soal uji 

kompetensi guru. 

l. Memfasilitasi pengembangan sistem informasi dan perangkat keras penilaian 

sertifikasi guru (ASG). 

4. Badan Pengembangan Sumberdaya Manusia Pendidikan dan Penjaminan Mutu 

Pendidikan (BPSDMP dan PMP) 

BPSDMP danPMP melakukan kegiatan, antara lain sebagai berikut. 

a. Mengembangkan sistem dan mekanisme penetapan peserta (Buku 1) sertifikasi 

guru yang dituangkan dalam buku Pedoman Penetapan Peserta. 

b. Mengidentifikasi dan mengolah data untuk menetapkan kuota peserta sertifikasi 

guru di setiap provinsi dan kabupaten/kota. 

c. Mengalokasikan biaya pelaksanaan sertifikasi untuk penyelenggaraan sertifikasi 

guru dalam jabatan. 

d. Mengembangkan manajemen sistem informasi penetapan peserta sertifikasi guru 

menggunakan sistem NUPTK online dan Aplikasi Penetapan Peserta Sertifikasi 

Guru (AP2SG). 

e. Memfasilitasi penyelenggaraan Uji Kompetensi Awal (UKA) bagi calon peserta 

sertifikasi guru dan mengembangkan serta menetapkan pedoman UKA. 


15

f. Mengembangkan dan menetapkan pedoman penetapan peserta sertifikasi guru 

dalam jabatan. 

g. Menetapkan kuota sertifikasi guru. 

h. Mensosialisasikan kebijakan pelaksanaan sertifikasi guru dalam jabatan kepada 

dinas pendidikan provinsi, dinas pendidikan kabupaten/kota, dan LPMP. 

i. Mengkoordinasikan pelaksanaan sertifikasi guru dalam jabatan dengan dinas 

pendidikan provinsi, LPMP, dan dinas pendidikan kabupaten/kota. 

j. Memfasilitasi dinas pendidikan provinsi, dinas pendidikan kabupaten/kota, dan 

LPMP dalam memahami buku Pedoman Penetapan Peserta. 

k. Menyusun buku Pedoman Penyaluran dan Penggunaan Dana Sertifikasi Guru 

Dalam Jabatan untuk LPMP dan Rayon LPTK. 

l. Menerima data hasil sertifikasi guru, mengolah, menganalisis data hasil sertifikasi 

guru, dan menerbitkan NRG. 

5. Ditjen PAUDNI, Ditjen Dikdas, dan Ditjen Dikmen 

a. Mengikuti perkembangan pelaksanaan sertifikasi guru untuk merencanakan 

penganggaran pembayaran tunjangan profesi guru. 

b. Menerima data hasil sertifikasi guru untuk penerbitan surat keputusan penerima 

tunjangan profesi pendidik bagi guru yang telah lulus sertifikasi dan memiliki 

nomor registrasi guru (NRG). 

6. Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP) 

LPMP melakukan kegiatan antara lain hal-hal sebagai berikut. 

a. Menerapkan semua ketentuan sesuai dengan isi buku pedoman sertifikasi guru 

tahun 2012 secara taat azas terkait dengan bidang tugasnya. 

b. MembentukPanitia Sertifikasi Guru (PSG) di LPMP dengan tugas antara lain 

sebagai berikut. 

1) Memantau pelaksanaan penetapan peserta melalui AP2SG untuk wilayahnya 

masing-masing, 


16

2) Memindahkan kuota antar kabupaten/kota atas persetujuan kabupaten/kota. 

3) Menerima berkas/dokumen/portofolio dari Dinas Pendidikan 

Kabupaten/Kota. 

4) Mencetak pra Format A1 sebagai bahan untuk memverifikasi data perbaikan 

Format A0. 

5) Meneliti usulan penghapusan dan menyetujui penghapusan peserta. 

6) Memverifikasi kelengkapan berkas/dokumen/portofolio peserta dan 

ketepatan data peserta. 

7) Menyetujui (aproval) calon peserta sertifikasi guru setelah data calon peserta 

valid. 

8) Mencetak dan menandatangani Format A1 

9) Mengirimkan fotokopi Format A1 kepada Dinas Pendidikan provinsi/ 

kabupaten/kota untuk diberikan kepada peserta sertifikasi guru. 

10) Menyisipkan Format A1 dalam berkas/dokumen/portofolio peserta. 

11) Mengirimkan berkas/dokumen/portofolio peserta kepada LPTK sesuai 

program studi yang menjadi kewenangannya. 

12) Menindaklanjuti berkas/dokumen peserta yang dikembalikan oleh Rayon 

LPTK dan informasi lainnya terkait. 

c. Bertanggung jawab atas penyelenggaraan UKA di tingkat provinsi. 

7. Dinas Pendidikan Provinsi dan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota 

Dinas pendidikan provinsi dan dinas pendidikan kabupaten/kota bertugas sebagai 

berikut. 

a. Membentuk Panitia Sertifikasi Guru (PSG) tingkat provinsi/ kabupaten/kota yang 

bertugas, antara lain sebagai berikut. 

1) Menerapkan semua ketentuan sesuai dengan isi buku pedoman sertifikasi 

guru tahun 2012 secara taat azas terkait dengan bidang tugasnya. 


17

2) Melaksanakan sosialisasi sertifikasi kepada guru, dengan materi antara lain 


a) Prosedur dan tatacara sertifikasi guru dalam jabatan tahun 2012. 

b) Prosedur pemilihan pola sertifikasi yang akan diikuti (PSPL, PF, atau 

PLPG) dan/atau perubahan biodata sesuai keadaan terkini. 

c) Waktu dan tempat pelaksanaan UKA. 

d) Teknis penyusunan portofolio bagi peserta sertifikasi yang memilih pola 

PF sesuai dengan Buku 3 (Panduan Penyusunan Portofolio). 

e) Teknis penyusunan dokumen bagi peserta sertifikasi yang memilih pola 

PSPL sesuai dengan Buku 3 (Panduan Penyusunan Portofolio). 

a) Penjelasan tentang rubrik dokumen. 

b) Teknik pelaksanaan verifikasi dokumen. 

c) Penyiapanpassphoto terbaru (6 bulan terakhir, berukuran 3 x 4 

berwarna, bukan polaroid, sebanyak 4 lembar, di belakang setiap 

passphoto dituliskan nama dan nomor peserta). Nomor peserta 

ditetapkan oleh dinas pendidikan kabupaten/kota. Tata cara 

pemberian nomor peserta merujuk ke Lampiran 4, 5 dan 6. 

3) Melakukan kegiatan rekrutmen peserta sertifikasi dalam jabatan dengan taat 

azas sesuai dengan Buku 1 (Pedoman Penetapan Peserta), antara lain sebagai 

berikut. 

a) Mengumpulkan Format A0 yang telah diperbaiki calon peserta sekaligus 

dengan berkas/dokumen/portofolio dari calon peserta. 

b) Memperbaiki data calon peserta melalui AP2SG sesuai dengan Format A0 

yang telah diperbaiki. 

c) Memverifikasi kelengkapan berkas calon peserta menggunakan format 

verifikasi yang dapat dicetak dari AP2SG. 

d) Menerima Format A1 dari LPMP yang telah ditandatangani untuk 

diberikan kepada peserta sertifikasi guru. 

8. Peserta Sertifikasi 

Guru peserta sertifikasi melaksanakan aktivitas sebagai berikut. 


18

a. Mengikuti sosialisasi sertifikasi guru yang diselenggarakan oleh dinas pendidikan 


b. Mempelajari berbagai persyaratan peserta sertifikasi sebagaimana tertuang pada 

Buku 1 (Pedoman Penetapan Peserta). 

c. Menerima cetakan Format A0 dari dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota dan 

melakukan verifikasi data yang tertulis pada Format A0. 

d. Menyerahkan kembali Format A0 yang telah diperbaiki ke dinas pendidikan 

kabupaten/kota atau dinas pendidikan provinsi (guru SLB) sesuai dengan jadwal 

yang ditetapkan. 

e. Menyiapkanpassphototerbaru (6 bulan terakhir, berukuran 3 x 4 berwarna, bukan 

polaroid, sebanyak 4 lembar, di belakang setiap passphoto dituliskan nama dan 

nomor peserta). 

f. Peserta sertifikasi pola PF, mengikuti aktivitas sebagai berikut. 

1) Menyusun portofolio 1 sebanyak dua rangkap 2 kemudian menyerahkan ke 

dinas pendidikan kabupaten/kota atau dinas pendidikan provinsi bagi peserta 

guru SLB. Teknis penyusunan portofolio termuat pada Buku 3 (Pedoman 

Penyusunan Portofolio). Di bagian depan portofolio (di belakang cover) 

disertakan Format A1 yang telah ditandatangani LPMP. 

2) Peserta sertifikasi pola PF yang tidak mencapai passing grade penilaian 

portofolio atau berstatus tidak lulus verifikasi portofolio (TLVP) dan peserta 

sertifikasi pola PSPL yang berstatus tidak memenuhi persyaratan (TMP) 

menjadi peserta pola PLPG setelah lulus UKA. 

3) Peserta yang portofolionya perlu diklarifikasi oleh Rayon LPTK, harus 

mengikuti prosedur klarifikasi yang dilakukan Rayon LPTK. 

4) Peserta yang dinyatakan tidak lulus karena terbukti melakukan pemalsuan 

portofolio/dokumen dan melakukan usaha penyuapan, serta peserta yang 

tidak lulus ujian ulang PLPG diserahkan kembali ke dinas pendidikan 


1 Mencakup sepuluh komponen sebagaimana tertuang pada Buku 3. 

2 Bukti fisik (sertifikat/piagam) untuk komponen 2 dan 8 dalam bendel pertama harus ASLI. 


19

g. Peserta sertifikasi pola PSPL, menyusun dokumen sebanyak dua rangkap, sebagai 

berikut. 

1) Guru yang berkualifikasi akademik S-2/S-3 dan sekurang-kurangnya golongan 

IV/b, menyiapkan dan mengumpulkan dokumen sebagai berikut. 

a) Fotokopiijazah S-1/D-IV, fotokopi ijazah dan transkrip nilai S-2 dan/atau 

S-3 yang telah dilegalisasi (kecuali Ijazah S-3 by research). Ijazah dari 

perguruan tinggi negeri dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang 

mengeluarkan, untuk ijazah dari perguruan tinggi swasta dilegalisasi oleh 

kopertis wilayah perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah, dan untuk 

ijazah dari luar negeri dilampiri fotokopi surat keteranganakreditasi dari 

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi yang dilegalisasi oleh atasan 

langsung 1 . 

b) Fotokopi tugas belajar/izin belajar atau surat keterangan tugas belajar 

dari pejabat berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung. 

c) Fotokopi SK pangkat/golongan terakhir (minimal IV/b) yang telah 

dilegalisasi oleh atasan langsung. 

d) Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) terakhir yang telah 


e) Surat rekomendasi dari dinas pendidikan kabupaten/kota atau dinas 

pendidikan provinsi untuk guru PLB. 

f) Format A1yang telah ditandatangani oleh LPMP. 

2) Bagiguruyang sudah memiliki golongan serendah-rendahnya IV/c, atau yang 

memenuhi angka kredit kumulatif setara dengan golongan IV/c, melakukan 

aktivitas sebagai berikut. 

a) Menyiapkan dokumen sebagai berikut. 

1 Dalam kasus tertentu jika seorang guru bertugas di daerah yang jauh (di luar provinsi) dari 

lembaga pendidikan yang mengeluarkan ijazah, fotokopi ijazah dapat dilegalisasi oleh kepala 

sekolah dan kepala dinas kabupaten/kota. 


20

(1) Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisasi. Fotokopi 

ijazah dari perguruan tinggi dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang 

mengeluarkan, fotokopi ijazah dari perguruan tinggi swasta yang 

sudah tidak beroperasi dilegalisasi oleh kopertis, dan fotokopi ijazah 

dari luar negeri dilampiri fotokopi surat keterangan akreditasi dari 

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi yang dilegalisasi oleh atasan. 

Ijazah SLTA dilegalisasi oleh sekolah yang mengeluarkan ijazah. 

(2) Fotokopi SK pangkat/golongan terakhir yang telah dilegalisasi oleh 

atasan. 

(3) Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) terakhir yang 

telah dilegalisasi oleh atasan. 

(4) Surat rekomendasi dari dinas pendidikan kabupaten/kota atau dinas 

provinsi khusus untuk guru PLB. 

(5) Format A1 yang telah ditandatangani oleh LPMP. 

b) Menunggu hasil penilaian portofolio/verifikasi dokumen. 

c) Memperoleh Sertifikat Pendidikbagi yang berstatus MP dan mengikuti 

UKA bagi yang berstatus TMP. 

h. Peserta sertifikasi pola PLPG,mengikuti ketentuan berikut. 

1) Mengikuti UKA dan apabila lulus UKA menyiapkan berkas PLPG berupa: 

a) fotokopi Ijazah S-1 atau D-IV, serta Ijazah S-2 danatau S-3 (bagi yang 

memiliki) dan disahkan oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan, 

b) fotokopi SK sebagai guru, mulai SK pengangkatan pertama hingga SK 

terakhir yang disahkan oleh atasan langsung/pejabat terkait, 

c) fotokopi SK mengajar dari kepala sekolah yang disahkan oleh atasan, 

d) SK pangkat terakhir (bagi guru PNS) yang disahkan oleh atasan 

langsung/pejabat terkait, dan 

e) Format A1 yang telah ditandatangani oleh LPMP. 


21

2) Mengikuti PLPG yang dilaksanakan oleh LPTK penyelenggara sertifikasi dan 

diakhiri dengan uji kompetensi. 

3) Mengikuti satu kali ujian ulang bagi peserta yang belum lulus uji kompetensi. 

Apabila tidak lulus ujian ulang, peserta diserahkan kembali ke dinas 

pendidikan kabupaten/kota, khusus untuk guru SLB ke dinas pendidikan 

provinsi. 

4) Peserta PLPG yang tidak memenuhi panggilan karena alasan yang dapat 

dipertanggungjawabkan diberi kesempatan untuk mengikuti PLPG pada 

panggilan berikutnya pada tahun berjalan selama PLPG masih dilaksanakan. 

5) Peserta yang tidak memenuhi 2 kali panggilan dan tidak ada alasan yang 

dapat dipertanggungjawabkan dianggap mengundurkan diri. Apabila sampai 

akhir masa pelaksanaan PLPG peserta masih tidak dapat memenuhi panggilan 

karena alasan yang dapatdipertanggungjawabkan, peserta tersebut diberi 

kesempatan untuk mengikuti PLPG hanya pada tahun berikutnya tanpa 

merubah nomor peserta. Bagi peserta yang tidak dapat menyelesaikan PLPG 

pada tahun sebelumnya dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan 

dapat melanjutkan PLPG hanya pada tahun berikutnya apabila persyaratan 

yang ditentukan dipenuhi. 


22

BAB IV 

TEKNIS PELAKSANAAN SERTIFIKASI GURU TAHUN 2012 

A. Rayonisasi LPTK Penyelenggara Sertifikasi Guru 

1. Rasional 

Sesuai dengan Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaanpelaksanaan 

sertifikasi guru dalam jabatan dilakukan dengan rayonisasi. Hal ini didasarkan pada 

pertimbangan sebagai berikut. 

a. Penyebaran informasi yang terkait dengan sistem penyelenggaraan sertifikasi 

guru dari berbagai pihak antara lain Kemdikbud, Ditjen Dikti, BPSDMP & PMP, 

dan KSG ke Rayon LPTK penyelenggara dapat dilakukan lebih mudah, efektif, dan 

efisien. 

b. Pengimplementasian kebijakan sertifikasi guru berbasis program studi, mulai 

tahun 2012, Rayon LPTK Penyelenggara Sertifikasi Guru terdiri atas LPTK Induk 

dan LPTK Mitra, dan didukung oleh perguruan tinggi yang memiliki program 

studi yang relevanyang ada pada rayon tersebut. Nama program studi 

kependidikan dan Rayon LPTK penyelenggara sertifikasi guru dalam jabatan 

tahun 2012 tertera pada Lampiran 8. 

2. Prinsip Pelaksanaan Sertifikasi Guru 

Sesuai denganPermendikbud Nomor 5 tahun 2012 sertifikasi guru dalam 

jabatan tahun 2012 dilaksanakan berbasis program studi.Berdasarkan ketentuan itu 

maka prinsip sertifikasi guru tahun 2012 dilaksanakan sebagai berikut. 

a. Sertifikasi guru dilaksanakan oleh program studi yang relevan dengan mata 

pelajaran guru. 

b. Apabila Rayon LPTK tidak memiliki program studi yang relevan dengan mata 

pelajaran guru yang disertifikasi tetapi ditugasi melaksanakan sertifikasi guru dari 

mata pelajaran tersebut, harus melakukan kerjasama dengan perguruan tinggi 

pendukung (PT Pendukung) yang memiliki program studi nonkependidikanyang 

relevan. 


23

c. Kerjasama antara Rayon LPTK dengan PT Pendukung lebih lanjut diatur dalam Buku 

4 Pedoman Sertifikasi Guru Tahun 2012: Rambu-rambu Pelaksanaan PLPG. 

3. Mekanisme Kerja 

Bagan organisasi Rayon LPTK Penyelenggara Sertifikasi Guru, disajikan pada 

Gambar 3. LPTK Induk dan mitra berkolaborasi dalam perencanaan, pelaksanaan, dan 

tindak lanjut penyelenggaraan sertifikasi guru dalam jabatan. Mekanisme kerja Rayon 

LPTK Penyelenggara Sertifikasi Guru diuraikan sebagai berikut. 

a. Rayon LPTK (terdiri atas LPTK Induk dan LPTK Mitra dalam satu rayon) 

membentuk Panitia Sertifikasi Guru (PSG) tingkat rayon secara kolaboratif. 

b. PSG merencanakan pelaksanaan verifikasi dokumen, penilaian portofolio, 

verifikasi portofolio, dan penyelenggaraanPLPG. 

c. Guru peserta sertifikasi menyerahkan dokumen, portofolio, dan berkas PLPG 

kepada dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota 1 . Selanjutnya diteruskan 

kepada LPMP untuk diadministrasikan dan diverifikasi kelengkapan, keabsahan, 

dan kebenarannya. 

d. LPMP menyerahkan dokumen, portofolio, dan berkas PLPG yang dibuat guru 

kepada Rayon LPTK melalui LPTK Induk. 

1 Atau dinas pendidikan provinsi bagi guru SLB. 


24

Gambar 3. Bagan Rayonisasi LPTK Penyelenggara Sertifikasi Guru 

e. Rayon LPTK melaksanakan penilaian portofolio, verifikasi portofolio, verifikasi 

dokumen secara konsinyasi. 

f. Penilaian portofolio, verifikasi portofolio, verifikasi dokumen dilakukan lebih 

awal guna memberi kesempatan kepada peserta pola portofolio yang tidak 

mencapai passing grade penilaian portofolio, atau tidak lulus verifikasi 

portofolio, atau peserta pola PSPL yang berstatus TMP dapat segera 

mengikuti UKA. 

g. Rayon LPTK menyelenggarakan PLPG bagi peserta yang telah lulus UKA, baik 

peserta yangmemilih: (1) pola PLPG, (2) memilih pola portofolio tetapi tidak 

lulus penilaian portofolio, atau tidak lulus verifikasi berkas portofolio, 

maupun peserta yang memilih (3) PSPL tetapi berstatus tidak memenuhi 

persyaratan. 

h. Rayon LPTK membuat keputusan bersama tentang penyelenggaraan 

penilaian/verifikasi portofolio, verifikasi dokumen, dan PLPG. 


25

B. Kepanitiaan Rayon LPTK Penyelenggara Sertifikasi Guru 

Rayon LPTK membentuk Panitia Sertifikasi Guru (PSG) melalui Surat Keputusan 

Ketua Rayon LPTK, minimal mengikuti susunan kepanitiaan seperti tertera pada Tabel 

1 berikut. 

Tabel 1 

Rambu-rambu PSG di Rayon LPTK 

No. 

Unsur 

Kepanitiaan 

Kriteria Personalia 

1. Ketua Rayon Pimpinan LPTK Induk Penyelenggara Sertifikasi. 

2. Wakil Ketua Pimpinan LPTK Mitra Penyelenggara Sertifikasi. 

Rayon 

3. Sekretaris dan 

Wakil 

Sekretaris 

Memiliki wawasan tentang sertifikasi guru, kesekretariatan, 

komitmen tinggi terhadap tugas, jujur, dan memiliki waktu yang 

cukup untuk melaksanakan tugas. 

Rayon 

4. Tim Ahli Memahami dasar hukum dan ketentuan teknis pelaksanaan 

sertifikasi guru, diprioritaskan memahami perkembangan 

pelaksanaan sertifikasi guru secara nasional. 

5. Bendahara dan 

Wakil 

Bendahara 

Rayon 

6. Ketua 

Pelaksana 

Memiliki komitmen tinggi terhadap tugas, jujur, dan memiliki 

waktu yang cukup untuk melaksanakan tugas; serta mampu 

mengelola keuangan negara dan pertanggungjawaban keuangan 

penyelenggaraan sertifikasi guru sesuai dengan ketentuan yang 

berlaku. 

Memiliki wawasan tentang sertifikasi guru dan asesmen, 

komitmen tinggi terhadap tugas, serta waktu yang cukup untuk 

melaksanakan tugas. 

7. Sekretariat Memiliki komitmen tinggi terhadap tugas, serta waktu yang cukup 

untuk melaksanakan tugas. 

8. Divisi Penilaian Memiliki wawasan tentang sertifikasi guru dan asesmen, 

Portofolio/Veri 

fikasi dokumen 



9. Divisi Diklat 

Profesi Guru 

(PLPG) 

10. Divisi Data dan 

Informasi 

Memiliki wawasan tentang sertifikasi guru dan manajemen diklat, 



Memiliki wawasan tentang sertifikasi guru, kemampuan mengelola 

data dan informasi terutama ICT, komitmen tinggi terhadap tugas, 

serta waktu yang cukup untuk melaksanakan tugas. 

11. Divisi Memiliki wawasan tentang mekanisme sertifikasi guru, 


26

No. 

Unsur 

Kepanitiaan 

Kriteria Personalia 

Pengendalian 

Mutu 

kompetensi dan komitmen tinggi terhadap tugas pengendalian 

mutu, serta waktu yang cukup untuk melaksanakan tugas. 

12. Divisi Lain Sesuai kebutuhan. 

Pada tahap persiapan penilaian portofolio/verifikasi dokumen, pelaksanaan 

PLPG; PSG Rayon LPTK melaksanakan kegiatan sebagai berikut. 

a. Menyusun deskripsi tugas tiap unsur kepanitiaan. 

b. Melaksanakan rapat koordinasi persiapan pelaksanaan sertifikasi guru antar-LPTK 

dalam satu rayon, dengan agenda antara lain sebagai berikut. 

1) Evaluasi penyelenggaraan sertifikasi guru yang telah dilakukan dan 

merumuskan alternatif perbaikan untuk mengatasi kendala yang terjadi 

sebelumnya. 

2) Penentuan sekretariat dan tempat pelaksanaan sertifikasi guru. 

3) Penyusunan jadwal persiapan, pelaksanaan, dan tindak lanjut hasil 

pelaksanaan penilaian portofolio, verifikasi portofolio, dan verifikasi 

dokumen. 

4) Penentuan tempat dan jadwal PLPG. 

c. Menyiapkan sarana dan prasarana pengolahan data (hardware), brainware, dan 

ATK untuk keperluan penilaian/verifikasi portofolio, verifikasi dokumen, PLPG 

sesuai kesepakatan rapat. 

d. Melakukan evaluasi kinerja asesor/instruktur tahun 2007, 2008, 2009, 2010, 

2011; serta perencanaan kebutuhan asesor/instruktur tahun 2012 1 . 

e. Melaksanakan kegiatan perekrutan asesor/instruktur baru apabila 

asesor/instruktur atau instruktur yang ada kurang mencukupi. 

1) Kriteria calon instruktur 1) 

1 Rayon LPTK dapat memberikan sanksi kepada asesor/instruktur yang melanggar kode etik 

dan/atau memiliki kinerja tidak baik. Jenis sanksi ditentukan Rayon LPTK sesuai dengan 

ketentuan yang berlaku. 


27

a) Warga negara Indonesia yang berstatus sebagai dosen tetap LPTK Induk, 

Mitra, dan PT Pendukung yang memenuhi persyaratan dan ditugaskan 

oleh Ketua Rayon LPTK. 

b) Sehat jasmani dan rohani, sehingga mampu melaksanakan tugas dalam 

menilai/memverifikasi portofolio, memverifikasi dokumendan/atau 

mampu melaksanakan tugas sebagai instruktur PLPG. 

c) Berpendidikan minimal S-2 (dapat S-1 kependidikan dan S-2 

kependidikan; atau S-1 kependidikan dan S-2 nonkependidikan; atau S-1 

nonkependidikan dan S-2 kependidikan, atau S-1 dan S-2 

nonkependidikan yang sudah memiliki Akta Mengajar (Akta V/Akta 

IV/sertifikat AA/Pekerti). 

d) Memiliki kinerja yang baik, komitmen, dan sanggup melaksanakan 

penilaian portofolio, verifikasi portofolio, verifikasi dokumen, menjadi 

instruktur PLPG secara profesional, jujur, dan objektif. 

e) Calon asesor/instruktur dari dosen perguruan tinggi minimal memiliki 

jabatan fungsional lektor. 

f) Tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar. 

2) Prosedur penyelenggaraan rekrutmen 

a) Rayon LPTK mengajukan usulan ke Ditjen Dikti disertai daftar calon 

asesor/instruktur yang akan direkrut 2 . 

b) Calon asesor/instruktur menyiapkan berkas: fotokopi ijazah, daftar 

riwayat hidup, dan fotokopi sertifikat Akta Mengajar (Akta V/Akta 

IV/sertifikat AA/Pekerti) bagi calon asesor yang memiliki latar belakang 

nonkependidikan. 

c) Rayon LPTK mengumpulkan fotokopi ijazah, daftar riwayat hidup, dan 

Akta Mengajar (Akta V/Akta IV/sertifikat AA/Pekerti) 3 dan menyerahkan 

kepada nara sumber Ditjen Dikti ketika proses rekrutmen. 

1 Rayon LPTK dapat menentukan kriteria tambahan selama tidak bertentangan dengan buku 

panduan ini. 

2 PSG harus memperhatikan latar belakang kualifikasi, kompetensi, dan pengalaman calon asesor 

dalam pengajuan mapel yang akan menjadi kewenangan asesor. Khusus untuk asesor bahasa 

daerah, berasal dari dosen pendidikan bahasa dan memiliki pengalaman dalam pembelajaran 

bahasa daerah terkait. 

3 Bagi calon asesor yang berlatar pendidikan S-1 dan S-2 nonkependidikan. 


28

d) Rayon LPTK mengundang calon asesor/instruktur untuk memperoleh 

pembekalan dan mengikuti uji petik yang dilakukan oleh nara sumber 

yang direkomendasikan Ditjen Dikti. 

e) Ditjen Dikti menetapkan kelulusan asesor/instruktur, memberikan 

nomor induk (NIA) bagi asesor/instruktur yang lulus rekrutmen, 

mengirimkan hasilnya kepada Rayon LPTK Penyelenggara Sertifikasi 

Guru. 

f) Ditjen Diktimeng-upload asesor/instruktur yang lulus rekrutmen ke 

Website KSG sehingga siap di-download untuk dilakukan plotting asesor 

oleh PSG Rayon LPTK. 

3) Kriteria kelulusan 

Calon asesor/instruktur dinyatakan lulus seleksi asesor/instruktur apabila 

memenuhi persyaratan sebagai berikut. 

a) Masuk dalam daftar usulan dari Rayon LPTK. 

b) Untuk lingkungan Kemdikbud, memenuhi persyaratan kualifikasi 

akademik. Pendidikan minimal S2 dengan salah satu jenjang program 

studi kependidikan. Alternatif antara lain sebagai berikut. 

(1) S1 kependidikan dan S2 kependidikan, atau 

(2) S1 kependidikan dan S2 nonkependidikan, atau 

(3) S1 nonkependidikan dan S2 kependidikan, atau 

(4) S1 dan S2 nonkependidikan memiliki Akta Mengajar (Akta V/Akta 

IV/sertifikat AA/Pekerti). 

c) Untuk lingkungan Kemenag, memenuhi persyaratan kualifikasi 

akademik Pendidikan minimal S2 dengan salah satu jenjang program 

studi kependidikan keagamaan. Alternatif antara lain sebagai berikut. 

(1) S1 dan S2 kependidikan keagamaan terkait. 

(2) S1 kependidikan keagamaan terkait dan S2 nonkependidikan. 

(3) S1 nonkependidikan dan S2 kependidikan keagamaan terkait. 


29

(4) S1 dan S2 nonkependidikan keagamaan terkait memiliki Akta 

Mengajar (Akta V/Akta IV/sertifikat AA/Pekerti). 

(5) Salah satu diantaranya harus relevan dengan bidang studi. 

d) Mengikuti tata urutan seleksi asesor/instruktur secara lengkap (datang 

mulai awal dan mengikuti proses seleksi sampai akhir). 

e) Melengkapi persyaratan administratif (daftar riwayat hidup, fotokopi 

ijazah, fotokopi sertifikat Akta Mengajar (Akta V/Akta IV/sertifikat 

AA/Pekerti) bagi calon asesor/instruktur berlatarbelakang 

nonkependidikan). 

f) Hasil uji petik mencapai passing grade yang ditetapkan KSG. 

f. Melakukan penyegaran asesor dan instruktur dalam penilaian 

portofolio/verifikasi portofolio/verifikasi dokumen dan pelaksanaan PLPG dengan 

nara sumber dari Ditjen Dikti 1 . 

g. Melakukan akses data peserta sertifikasi guru tahun 2012 secara online dari 

Website KSG (http://ksg.dikti.go.id). 

h. Melakukan akses data asesor/instruktur dari Website KSG (http://ksg.dikti.go.id). 

i. Menerima berkas dari LPMP sebagai berikut. 

1) Portofolio (untuk peserta pola PF), masing-masing peserta rangkap dua. 

Bendel pertama portofolio memuat bukti fisik asli untuk komponen 2 dan 8. 

Bendel kedua berupa fotokopi yang telah memperoleh pengesahan. 

Penyerahan disertai dengan daftar peserta sertifikasi guru Pola PF (Format 

B1.1) cetakan AP2SG (Lampiran 9). 

2) Dokumen (peserta pola PSPL), masing-masing peserta rangkap 2 (dua). 

Penyerahan disertai dengan daftar peserta sertifikasi guru PSPL (Format 

B1.2) cetakan AP2SG (Lampiran 10). 

3) BerkasPLPG, berupa: (1) Format A1 yang telah ditandatangani oleh LPMP, 

(2) Fotokopi Ijazah S-1 atau D-IV, serta Ijazah S-2 dan atau S-3 (bagi yang 

memiliki) dan disahkan oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan, (3) 

1 Asesor tahun 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 yang akan diberi tugas pada pelaksanaan Sergur 

Tahun 2012diwajibkan mengikuti penyegaran. 


30

Fotokopi SK pangkat/golongan terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan 

langsung (bagi PNS), (4) Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak 

pertama menjadi guru sampai dengan SK terakhir yang disahkan oleh 

pejabat terkait, (5) Fotokopi SK mengajar dari Kepala Sekolah yang disahkan 

oleh atasan, dan (6) Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan 

bukan polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar, di bagian belakang 

setiap pasfoto ditulis identitas peserta (nama, nomor peserta, dan 

satminkal). Penyerahan disertai dengan Daftar peserta sertifikasi guru pola 

PLPG (Format B1.3) cetakan AP2SG (Lampiran 11). 

4) Pass photo terbaru peserta (berwarna, bukan polaroid, ukuran 3 x 4 cm, 

sebanyak 4 lembar, di bagian belakang setiap pass photodituliskan identitas 

peserta: nama, nomor peserta, satminkal). 

Penerimaan Berkas tersebut disertai dengan Berita Acara Serah Terima Berkas 

(BA-PF: 2; Lampiran 27) 1 . 

j. Mencetak Daftar Peserta Sertifikasi Guru Pola PF, Pola PSPL dan PLPG (Format 

B1.1, Format B 1.2, dan Format B 1.3 dari ASG-Online. 

k. Melakukan pengecekan portofolio/dokumen peserta sertifikasi. Aspek yang dicek 

dan prosedur pengecekan sebagai berikut. 

1) Pengecekan portofolio/dokumen tiap peserta (dua bendel tiap peserta 

dengan satu bendel terdapat bukti fisik asli untuk komponen 2 dan 8). 

2) Pengecekan kelengkapan portofolio/dokumen, terutama jenis dan jumlah 

bukti fisik aslinya. 

3) Pengecekan tentang kesesuaian antara portofolio/dokumen dengan daftar 

peserta sertifikasi guru Pola PF/PSPL (Format B1.1/Format B1.2). 

Portofolio/dokumen yang tidak masuk dalam Format B1.1/Format B1.2 

dan/atau tidak dilengkapi dengan Format A1.1/Format A1.2 yang telah 

disahkan LPMP, maka tidak dinilai (dikembalikan ke LPMP/dinas pendidikan 

kabupaten/kota). 

4) Pengecekanpassphotopeserta dengan ketentuan yang ada 1 . 

1 BA-PF-2 disiapkan oleh LMPP. 


31

5) Pengecekan dilakukan oleh PSG Rayon LPTK. 

6) Apabila berkas telah sesuai dengan ketentuan, maka BA-PF: 2 2 ditandatangani 

oleh PSG Rayon LPTK. Jika masih ada ketidaksesuaian berkas dengan 

ketentuan, pihak PSG meminta klarifikasi kepada pihak terkait. 

l. Mencocokkan kesesuaian dan ketersediaan asesor/instruktur dengan mata 

pelajaran peserta sertifikasi guru. 

m. Berdasarkan daftar asesor/instruktur Ditjen Dikti dan daftar peserta sertifikasi, 

PSG melakukan plotting asesor/instruktur yang akan ditugasi untuk menilai 

portofolio/memverifikasi dokumen/melaksanakan tugas sebagai instruktur PLPG 

pada Program Aplikasi Sertifikasi Guru online (ASG online) dengan 

memperhatikan kewenangan asesor sesuai dengan mapel/bidang studi guru. 

Satu portofolio/dokumen dinilai oleh 2 (dua) orang asesor yang relevan dengan 

kewenangannya 3 . Dalam satu hari, asesor dibolehkan menilai/memverifikasi 

sebanyak-banyaknya 10 portofolio/dokumen. 

Catatan: khusus di lingkungan Kemenag perlu dipertimbangkan dalam 

pelaksanaan penilaian portofolio, verifikasi dokumen, dan PLPG sebagai berikut. 

1) Portofolio/dokumen Guru Kelas MI/RA diases/diverifikasi oleh asesor yang 

memiliki NIA Guru Kelas MI/RA dan berasal dari dosen PGMI di Fakultas 

Tarbiyah STAIN/IAIN/UIN. 

2) PLPG bagi Guru Kelas MI/RA dilaksanakan oleh instruktur yang memiliki NIA 

Guru Kelas MI/RA dan berasal dari dosen PGMI di Fakultas Tarbiyah 

STAIN/IAIN/UIN. 

3) Dosen dari program studi nonkependidikan pada perguruan tinggi 

penyelenggara sertifikasi guru dapat ditugasi sebagai asesor sepanjang 

memenuhi syarat sebagaimana ditetapkan dalam pedoman sertifikasi guru. 

1 Pasphoto berwarna, enam bulan terakhir, bukan polaroid, ukuran 3 x 4 cm, setiap peserta 

sebanyak 4 lembar, dan di bagian belakang setiap pasphoto dituliskan identitas peserta 

(nama, nomor peserta, satminkal). 

2 BA-PF: 2 disiapkan oleh LPMP. 

3 Penugasan berdasarkan daftar asesor yang ber-NIA dari Ditjen Dikti/KSG. Penentuan asesor 

portofolio dari peserta guru yang diangkat dalam jabatan pengawas, di samping 

mempertimbangkan relevansi dengan kompetensi rumpun bidang kepengawasannya juga 

perlu memperhatikan kemampuannya dalam menilaian kompetensi manajerial. 


32

n. Mencetak daftar portofolio/dokumen tiap asesor dari program ASG (Format D1) 

yang dilengkapi dengan nama Rayon LPTK, bidang studi/mata pelajaran sertifikasi 

guru, jenjang pendidikan, dan nama asesor. Tiap format maksimum memuat 10 

(sepuluh) peserta (Lampiran 12). 

o. Mengidentifikasikan dan melakukan pengemasan portofolio/dokumen tiap 

asesor sesuai dengan Format D1 yang tercetak. Hal ini berarti satu kemasan 

terdiri atas maksimal sepuluh bendel portofolio peserta 1 . 

p. Mencetak daftar penilaian portofolio individual (Format D2.1; Lampiran 13), 

verifikasi portofolio (Format D.3.1; Lampiran 15), dan verifikasi dokumen 

individual (Format D4.1; Lampiran 17/Format D5.1; Lampiran 19) dari ASG yang 

telah dilengkapi dengan nama Rayon LPTK, bidang studi/mata pelajaran 

sertifikasi guru, jenjang pendidikan, nama peserta, nomor peserta, dan nama 

asesor; dan mencetak sesuai dengan jumlah asesor. 

q. Menyiapkan berita acara serah terima berkas dari PSG kepada asesor (BA-PF: 4; 

Lampiran 28). 

r. Menyiapkan berita acara serah terima berkas dari asesor kepada PSG setelah 

dinilai/diverifikasi (BA-PF: 5; Lampiran 29). 

s. Menyiapkan berita acara pelaksanaan penilaian/verifikasi portofolio dan 

verifikasi dokumen (BA-PF: 6; Lampiran 30) dan menggandakan sesuai 

kebutuhan. 

t. Menyiapkan daftar hadir asesor (Lampiran 32). 

u. Menyiapkan tanda pengenal asesor (Lampiran 33). 

v. Membawa portofolio/dokumen tiap asesor yang telah dikemas 2 ke tempat 

penilaian portofolio/verifikasi dokumen, disertai dengan format sebagai berikut. 

1) Daftar portofolio/dokumentiap asesor (Format D1). 

1 Jika bidang studi/mata pelajaran tertentu berjumlah 15 portofolio, pengikatan dapat dibuat 

menjadi dua bendel, yaitu satu bendel terdiri atas 10 portofolio dan bendel berikutnya adalah 

lima portofolio. 

2 Dapat diikat dengan tali. 


33

2) Mekanisme verifikasi portofolio. 

3) Penilaian portofolio individual (Format D2.1) dan/atau verifikasi dokumen 

individual (Format D4.1/Format D5.1). 

w. Mengadakan pertemuan teknis (technical meeting) persiapan penilaian 

portofolio/verifikasi dokumen dengan para asesor dan instruktur dengan 

menyertakan tim ahli dan divisi-divisi dalam PSG yang berkompeten sebagai 

pemandu/nara sumber. Informasi yang diberikan antara lain sebagai berikut 1 . 

1) Mekanisme penilaian portofolio, verifikasi portofolio, verifikasi dokumen, dan 

PLPG secara umum, terutama tentang prinsip penilaian portofolio, verifikasi 

dokumen individual secara konsinyasi, dan PLPG. 

2) Mekanisme penilaian portofolio individual dan penentuan peserta dengan 

rekomendasi: MVPF, MA, MPLPG, K, dan D. 

3) Mekanisme verifikasi portofolio dan penentuan peserta dengan 

rekomendasi: LVPF, MPLPG, dan D. 

4) Mekanisme verifikasi dokumen individual dan penentuan peserta dengan 

rekomendasi: MP, K, dan TMP. 

5) Mekanisme entri data hasil penilaian portofolio/verifikasi dokumen 

individual. 

6) Mekanisme verifikasi skor yang berbeda antara dua asesor penilai 

portofolio 2 /verifikasi dokumen yang sama. 

7) Mekanisme entri data perbaikan skor setelah dilakukan verifikasi antar dua 

asesor penilai portofolio yang sama. 

8) Mekanisme penandatanganan berita acara serah terima berkas dari PSG 

kepada asesor. 

1 Dapat dikembangkan sesuai kebutuhan selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang 

ada. 

2 Di luar batas toleransi. 


34

9) Mekanisme penandatanganan berita acara serah terima berkas dari asesor 

kepada PSG setelah proses penilaian portofolio/pemeriksaan berkas telah 

selesai. 

10) Kode etik asesor dan instruktur PLPG (Lampiran 34). 

11) Informasi lain yang dianggap perlu. 

C. Sertifikat Pendidik 

Pemberian sertifikat pendidik bagi peserta yang lulus sertifikasi guru 

dikeluarkan oleh Rayon LPTK dengan berpedoman pada Surat Keputusan Direktur 

Jenderal Pendidikan Tinggi Nomor 001/KSG-DIKTI/2010 tanggal 26 Maret 2010. 

Ketentuan penulisan nomor sertifikat pendidik sebagai berikut. 

1. Nomor Sertifikat Pendidik 

Nomor sertifikat pendidik terdiri atas 13 digit yang mencerminkan beberapa 

informasi sebagai berikut. 

(1) Rayon perguruan tinggi (digit 1, 1 dan 2) 

(2) Tahun sertifikat (digit 3 dan 4) 

(3) Bidang studi (digit 5,6, dan 7) 

(4) Kementerian (digit 8) 

(5) Nomor urut sertifikat (digit 9, 10, 11, dan 12) 

Formulasi Nomor Sertifikat Pendidik adalah sebagai berikut. 


35

1 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 

11 12 

Nomor Urut 

Bidang Studi 

Kementerian 

Tahun Sertifikat 

Rayon LPTK 

2. Ketentuan Pemberian Nomor Sertifikat 

a. Rayon perguruan tinggi, digit 1, 1 dan 2 terdiri dari 3 angka, sebagai identitas 

perguruan tinggi penyelenggara sertifikasi guru yang mengeluarkan sertifikat 

pendidik. Kode rayon perguruan tinggi sesuai dengan nomor urut rayon 

sebagaimana tercantum pada Lampiran SK Mendiknas Nomor: 75/P/2011. 

Misalnya: 

Nomor rayon untuk Universitas Negeri Medan adalah 102 

b. Tahun sertifikat, digit 3 dan 4 terdiri dari 2 angka, sebagai identitas tahun 

dikeluarkannya sertifikat pendidik. 

Misalnya: 

Sertifikat yang dikeluarkan tahun 2012 diberi kode tahun “12” 

c. Bidang studi, digit 5,6, dan 7 terdiri dari 3 angka, sebagai identitas bidang 

studi yang diampu oleh guru peserta sertifikasi. Kode bidang studi 

menggunakan kode yang telah ditentukan dalam buku pedoman sertifikasi 

guru. 

Misalnya: 

Guru bidang studi matematika diberi kode “094” 

d. Kementerian, digit 8 menunjukkan identitas kementerian yang bertanggung 

jawab terhadap guru yang disertifikasi. 


36

Misalnya: 

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan diberi kode 1 

Kementerian Agama diberi kode 2 

Kementerian Kelautan dan Perikanan diberi kode 3 

e. Nomor urut sertifikat, digit 9, 10, 11, dan 12 terdiri dari 5 angka, sebagai 

identitas nomor urut sertifikat pendidik. Ketentuan pemberian nomor urut 

sertifikat ini dimulai dari nomor “00001” sampai dengan jumlah peserta yang 

disertifikasi. 

Misalnya: 

Universitas Negeri Medan memiliki kuota 11.539, nomor urut sertifikat 

dimulai dari “00001” sampai dengan “11539”. Nomor urut sertifikat ini setiap 

tahun dimulai dari nomor “00001” lagi. 

f. Contoh: 

Universitas Negeri Medan tahun 2012 mengeluarkan sertifikat pendidik bagi 

peserta sertifikasi guru bidang studi matematika yang berada di bawah 

tanggung jawab kementerian pendidikan nasional dan diberi nomor urut 

pertama, maka penulisan nomor sertifikatnya sebagai berikut: 

Nomor: 1021209410001 

D. Pengadministrasian Portofolio, Dokumen, dan Hasil Penilaian 

Berkas portofolio dan dokumen peserta sertifikasi guru dikelola dengan baik 

agar jika ingin dipergunakan kembali dapat dengan mudah ditemukan. Untuk itu PSG 

melakukan beberapa hal sebagai berikut. 

1. Mengadministrasikan portofolio yang terdapat berkas asli (komponen 2 dan 8) 

untuk memudahkan proses pengambilan portofolio oleh LPMP. 

2. Memberikan layanan kepada LPMP dalam proses pengambilan bendel pertama 

portofolio yang memuat bukti fisik asli untuk komponen 2 dan 8, minimal 2 


37

minggu setelah pengumuman kelulusan 1 . Jika dalam kurun waktu lebih dari 3 

bulan, portofolio tersebut tidak diambil, maka di luar tanggung jawab Rayon 

LPTK. Penyerahan dokumen dilengkapi dengan bukti serah terima secara 

tertulis 2 . 

3. Mengadministrasikan portofolio (bendel ke-2) setelah selesai dinilai oleh asesor 

sebagai arsip. 

4. Mengadministrasikan hasil penilaian individual (sebelum kesepakatan dan 

mungkin ada perbaikan skor) sebagai arsip. 

E. Pelaporan Pelaksanaan Sertifikasi Guru 

Rayon LPTK membuat laporan pelaksanaan sertifikasi guru dalam jabatan 

kepada KSG/BPSDMP & PMP dengan sistematika, substansi, waktu pelaporan yang 

ditetapkan oleh KSG/BPSDMP & PMP. 

F. Penyimpangan dan Sanksi 

Rayon LPTK bertanggung jawab dan menjamin bahwa guru yang lulus sertifikasi 

memiliki kompetensi pedagogik, kepribadian, profesional, dan sosial sebagaimana 

dimaksud dalam Undang-undang No. 14 Tahun 2005. Jika pada saat sertifikasi dan 

atau di kemudian hari diperoleh informasi tentang penyimpangan pelaksanaan 

sertifikasi guru dalam jabatan (oleh guru, dinas pendidikan kabupaten/kota, asesor, 

atau PSG), Rayon LPTK menindaklanjutinya dengan melakukan verifikasi dan 

mengambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 

Guru yang terbukti memperoleh kualifikasi akademik dan/atau sertifikat 

pendidik dengan cara melawan hukum diberhentikan sebagai guru dan wajib 

mengembalikan seluruh tunjangan profesi, tunjangan fungsional atau subsidi 

tunjangan fungsional, dan penghargaan sebagai guru yang pernah diterima (Peraturan 

Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008, Pasal 63, Ayat 5). 

1 Atau sesuai dengan jadwal yang diberikan oleh Rayon LPTK. 

2 Bukti serah terima dibuat PSG Rayon LPTK. 


38

Sesuai Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi/Ketua Konsorsium 

Sertifikasi Guru Nomor 1876/D/T/2009 tanggal 19 Oktober 2009 Rayon LPTK tidak 

dibenarkan melakukan pemungutan dana dari guru peserta sertifikasi untuk tujuan 

apapun, termasuk acara pemberian sertifikat pendidik. 

G. Jadwal Pelaksanaan Sertifikasi Guru Dalam Jabatan Tahun 2012 

Jadwal pelaksanaan sertifikasi guru dalam jabatan tahun 2012 terdapat pada 

Lampiran 36. 


39


40

BAB V 

TEKNIS PENILAIAN PORTOFOLIO, VERIFIKASI PORTOFOLIO, 

VERIFIKASI DOKUMEN, DAN PLPG 

A. Teknis Pelaksanaan Verifikasi Dokumen pada Pola PSPL 

1. Persiapan 

a. Menerima dokumen dari LPMP, masing-masing peserta 2 (dua) rangkap. 

b. Mengecek kelengkapan dokumen yang diterima dari LPMP. 

1) Guru yang berkualifikasi akademik S-2/S-3 dan sekurang-kurangnya 

golongan IV/b. 

a) Fotokopi ijazah S-1/D-IV, fotokopi ijazah dan transkrip nilai S-2 

dan/atau S-3 yang telah dilegalisasi (kecuali Ijazah S-3 by research). 

(1) Ijazah dari perguruan tinggi negeri dilegalisasi oleh perguruan 

tinggi yang mengeluarkan, 

(2) ijazah dari perguruan tinggi swasta dilegalisasi oleh kopertis 

wilayah perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah, dan 

(3) ijazah dari luar negeri dilampiri fotokopi surat keterangan 

akreditasi dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi yang 

dilegalisasi oleh atasan langsung 1 . 

b) Fotokopi tugas belajar/izin belajar atau surat keterangan tugas 

belajar dari pejabat berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan 

langsung. 

1 Dalam kasus tertentu jika seorang guru bertugas di daerah yang jauh (di luar provinsi) dari 

lembaga pendidikan yang mengeluarkan ijazah, fotokopi ijazah dapat dilegalisasi oleh kepala 

sekolah dan kepala dinas kabupaten/kota. 


41

c) Fotokopi SK pangkat/golongan terakhir (minimal IV/b) yang telah 


d) Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) terakhir yang 

telah dilegalisasi oleh atasan langsung. 

e) Surat rekomendasi dari dinas pendidikan kabupaten/kota atau dinas 

pendidikan provinsi untuk guru PLB. 

f) Format A1 yang telah ditandatangani oleh LPMP. 

g) Passphototerbaru (6 bulan terakhir, berukuran 3 x 4 berwarna, 

bukan polaroid, sebanyak 4 lembar, di belakang setiap 

passphotodituliskan nama dan nomor peserta). 

2) Guru yang sudah memiliki golongan serendah-rendahnya IV/c, atau yang 

memenuhi angka kredit kumulatif setara dengan golongan IV/c. 

a) Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisasi. 

(1) ijazah dari perguruan tinggi negeri dilegalisasi oleh perguruan 

tinggi yang mengeluarkan, 

(2) ijazah dari perguruan tinggi swasta dilegalisasi oleh kopertis, 

dan 

(3) ijazah dari luar negeri dilampiri fotokopi surat keterangan 

akreditasi dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi yang 

dilegalisasi oleh atasan. 

(4) Ijazah SLTA dilegalisasi oleh sekolah yang mengeluarkan ijazah. 

b) Fotokopi SK pangkat/golongan terakhir yang telah dilegalisasi oleh 

atasan. 

c) Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) terakhir yang 

telah dilegalisasi oleh atasan. 

d) Surat rekomendasi dari dinas pendidikan kabupaten/kota atau dinas 

provinsi khusus untuk guru PLB. 

e) Format A1 yang telah ditandatangani oleh LPMP. 


42

f) Passphototerbaru (6 bulan terakhir, berukuran 3 x 4 berwarna, 

bukan polaroid, sebanyak 4 lembar, di belakang setiap 

passphotodituliskan nama dan nomor peserta). 

c. Memilah dan mengelompokkan dokumen berdasarkan bidang studi 

d. Melakukan penyegaran asesor. 

e. Mengidentifikasi kebutuhan asesor 

f. Mempersiapkan format-format penilaian 

2. Pelaksanaan 

a. Mengundang asesor dan menyerahkan dokumen yang telah diikat/dikemas 

kepada asesor disertai dengan berkas sebagai berikut. 

1) Daftar berkas tiap asesor (Format D1). 

2) Format verifikasi dokumen individual (Format D4.1/Format D5.1) dalam 

keadaan kosong/belum ada hasil pemeriksaan. 

Penyerahan berkas disertai dengan berita acara serah terima berkas dari PSG 

kepada asesor (BA-PF: 4). 

b. Mengalokasikan waktu kepada asesor untuk melaksanakan tugas verifikasi 

dokumen. 

c. Mengecek apakah isian data pada Format D1 (cetakan ASG) sudah sesuai 

dengan dokumen atau belum. 

1) Jika sudah sesuai, maka asesor dapat langsung melaksanakan tugas 

verifikasi dokumen. 

2) Jika belum sesuai, maka PSG meminta kepada asesor menghubungi PSG 

untuk klarifikasi data. 

d. Asesor melakukan verifikasi dokumen secara profesional, independen, 

objektif, dan jujur; sesuai dengan rambu-rambu verifikasi dokumen pada 

Buku 3. Verifikasi dokumen menyangkut aspek: 

1) kelengkapan dokumen, 

2) keabsahandokumen, 

3) kebenaran dokumen, dan 


43

4) relevansi ijazah S-2/S-3 dengan bidang studi/mapel/rumpun bidang 

studi/mapel/bidang keahlian/bidang kepengawasan. 

Khusus untuk guru dalam jabatan yang telah mencapai serendah-rendahnya 

golongan IV/c diverifikasi aspek kebenaran dan keabsahan SK 

pangkat/golongan dan surat rekomendasi dari dinas pendidikan 

kabupaten/kota. 

e. Asesor memastikan bahwa peserta telah memenuhi persyaratan 

sebagaimana tertera pada Buku 1. 

f. Asesor memberikan rekomendasi yang dituangkan pada Format D4.1/Format 

D5.1 dan Format D4.1/D5.1. untuk dokumen sebagai berikut 

a) Ijazah 

Kategori 

Keabsahan 

Kebenaran 

Relevansi 

Kriteria 

Memenuhi persyaratan (MP) apabila foto kopi ijazah yang 

dilampirkan telah dilegalisasi oleh yang berwenang dengan 

tanda tangan basah dan distempel. 

Klarifikasi (K) apabila legalisasi foto kopi ijazah tidak 

lengkap (kurang tanda tangan atau kurang stempel) atau 

diragukan (ditandatangani oleh pejabat yang tidak 

berwenang). 

Memenuhi persyaratan (MP) apabila masa studi, proses 

studi termasuk jarak tempat tugas peserta dengan tempat 

studi memenuhi kriteria kewajaran serta kebenaran fisik 

dokumen tidak diragukan. 

Klarifikasi (K) apabila masa studi, proses studi termasuk 

jarak tempat tugas peserta dengan tempat studi tidak 

memenuhi kriteria kewajaran atau kebenaran fisik 

dokumen diragukan. 

Memenuhi persyaratan (MP) apabila: (1) berasal dari 

program studi kependidikan bidang studi atau diakui 

serumpun dalam bidang kependidikannya; (2) berasal dari 

program studi non-kependidikan yang relevan dengan mata 

pelajaran atau rumpun mata pelajaran/bidang keahlian 

yang diampu(penjelasan relevansi rumpun mata 

pelajaran/bidang keahlian dapat dilihat pada Rambu-rambu 

yang termuat dalam Lampiran Buku 3). 

Tidak memenuhi persyaratan (TMP) apabila berasal dari 


44

Kategori 

Kriteria 

program studi non-kependidikan yang tidak relevan 

dengan mata pelajaran atau tidak serumpundengan mata 

pelajaran/bidang keahlian yang diampu. 

b) SK Mengajar 

Kategori 

Keabsahan 

Kebenaran 

Kriteria 

Memenuhi persyaratan (MP) apabila foto kopi SK mengajar 

yang dilampirkan telah dilegalisasi oleh yang berwenang 

dengan tanda tangan dan stempel basah (asli). 

Klarifikasi (K) apabila foto kopi SK mengajar yang 

dilampirkan tidak dilegalisasi atau dilegalisasi oleh pejabat 

yang tidak berwenang. 

Memenuhi persyaratan (MP) apabila foto kopi SK mengajar 

yang dilampirkan merupakan SK terbaru yang diterbitkan 

oleh sekolah satminkal dan ditandatangani oleh kepala 

sekolah yang menjabat pada kurun waktu tersebut. 

Klarifikasi (K) apabila sekolah yang mengeluarkan SK bukan 

sekolah satminkal, tahun terbit SK tidak wajar, dan pejabat 

yang menandatangani SK bukan kepala sekolah yang 

menjabat pada tahun terbit sekolah tersebut. 

c) SK Golongan Kepangkatan 

Kategori 

Keabsahan 

Kebenaran 

Kriteria 

Memenuhi persyaratan (MP) apabila foto kopi SK golongan 

kepangkatan yang dilampirkan telah dilegalisasi oleh yang 

berwenang dengan tanda tangan basah dan distempel. 

Klarifikasi (K) apabila foto kopi SK golongan kepangkatan 

yang dilampirkan tidak dilegalisasi atau dilegalisasi oleh 

pejabat yang tidak berwenang 

Memenuhi persyaratan (MP) apabila foto kopi SK golongan 

kepangkatan IV/b bagi guru yang berkualifikasi S2/S3 atau 

IV/c yang dilampirkan dikeluarkan oleh institusi yang 

berwenang, ditandatangani oleh pejabat yang sah, dan 

dibubuhi stempel. 

Tidak memenuhi persyaratan (TMP) apabila foto kopi SK 


45

Kategori 

Kriteria 

golongan kepangkatan yang dilampirkan belum mencapai 

IV/b bagi guru yang berkualifikasi S2/S3 atau belum 

mencapai IV/c. 

Klarifikasi (K) apabila foto kopi SK golongan kepangkatan 

IV/b bagi guru yang berkualifikasi S2/S3 atau IV/c yang 

dilampirkan diragukan keaslian/kebenarannya. 

d) Surat Rekomendasi Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota 

Kategori 

Keabsahan 

Kebenaran 

Kriteria 

Memenuhi persyaratan (MP) apabila Surat Rekomendasi 

dari dinas pendidikan kabupaten/kota tempat guru bertugas 

yang dilampirkan pada dokumen bendel pertama asli. 

Klarifikasi (K) apabila Surat Rekomendasi dari dinas 

pendidikan kabupaten/kota tempat guru bertugas yang 

dilampirkan pada dokumen bendel pertama atau bendel 

kedua tidak asli. 

Memenuhi persyaratan (MP) apabila surat rekomendasi 

yang dilampirkan dikeluarkan oleh dinas pendidikan 

kabupaten/kota tempat guru bertugas, ditandatangani oleh 

kepala dinas atau pejabat yang ditunjuk dengan tanda 

tangan dan stempel basah (asli). 

Klarifikasi (K) apabila yang mengeluarkan surat rekomendasi 

bukan dinas pendidikan kabupaten/kota tempat guru 

bertugas atau surat tersebut tidak ditandatangani oleh 

kepala dinas/pejabat yang ditunjuk atau bukan tanda 

tangan basah atau tidak distempel. 

3. Pelaporan 

a. Rekomendasi akhir hasil verifikasi dokumen berpedoman pada tabel berikut 

ini. 


46

No. 

Kemungkinan Hasil Verifikasi Tiap 

Komponen 

Hasil Verifikasi 

1 Semua MP MP 

2 Semua TMP TMP 

3 Semua K K 

4 MP dan TMP TMP 

5 MP dan K K 

6 TMP + K K 

1) PSG melakukan entri data hasil verifikasi dokumen pada ASG. 

2) Asesor mengembalikan berkas sebagai berikut. 

a) Dokumen yang jumlahnya sama dengan isian di Format D1. 

b) Verifikasi dokumen individual (Format D4.1/Format D5.1) dalam 

keadaan sudah diisi hasil pemeriksaan dan ditandatangani/dituliskan 

nama terang asesor. 

Penyerahan berkas disertai dengan berita acara serah terima berkas dari 

asesor kepada PSG (BA-PF: 5). 

3) Mencetak hasil verifikasi dokumen gabungan (Format D4.2; Lampiran 

18/Format D5.2; Lampiran 20) dari ASG dan melakukan pengecekan hasil 

verifikasi dokumen gabungan tersebut. Apabila hasil verifikasi dokumen 

antar dua asesor memberikan hasil yang sama (MP/TMP/K/D), PSG 

meminta kepada kedua asesor untuk menandatangani format hasil 

verifikasi dokumen gabungan (Format D4.2/Format D5.2) dan 

mengarsipkan format tersebut secara sistematis. 

4) Apabila hasil verifikasi dokumen, kedua asesor memberikan rekomendasi 

yang berbeda, maka: 

a) PSG meminta agar asesor tersebut memeriksa kembali dokumen 

peserta dan melakukan re-entri atas hasil pemeriksaan ulang 

tersebut, serta mencetak kembali Format D4.2/Format D5.2. 

b) PSG meminta kepada kedua asesor untuk menandatangani format 

hasil verifikasi dokumen gabungan (Format D4.2/Format D5.2) dan 

mengarsipkan format tersebut secara sistematis. 


47

c) Apabila tidak terjadi kesepakatan antar dua asesor maka PSG 

menugasi asesor ketiga dan meminta untuk memberikan justifikasi 

hasil verifikasi dokumen kedua asesor sebelumnya. 

5) Mencetak daftar hasil verifikasi dokumen (Format D7.1; Lampiran 23) 

dari ASG. 

6) Berdasarkan daftar hasil verifikasi dokumen (Format D7.1), rapat PSG 

memutuskan peserta sertifikasi dikelompokkan ke dalam 4 (empat) 

kategori sebagai berikut. 

a) Memenuhi Persyaratan (MP). 

b) Tidak Memenuhi Persyaratan (TMP). 

c) Klarifikasi (K). 

d) Diskualifikasi (D). 

b. Peserta yang portofolio/dokumennya perlu diklarifikasi oleh Rayon LPTK, 

harus mengikuti prosedur klarifikasi yang dilakukan Rayon LPTK. 

c. Menindaklanjuti peserta yang berstatus K dengan kegiatan sebagai berikut. 

1) Melaksanakan koordinasi dengan dinas pendidikan provinsi/ 

kabupaten/kota. Aspek yang dikoordinasikan, antara lain sebagai berikut. 

(1) Jenis berkas yang perlu diklarifikasi. 

(2) Jadwal pengumpulan kembali berkas yang telah disiapkan peserta 

oleh dinas pendidikan kabupaten/kota atau provinsi. 

(3) Mekanisme proses klasifikasi bagi peserta yang berstatus K. 

2) Menerima kelengkapan berkas dari dinas pendidikan provinsi/ 

kabupaten/kota dan menyatukan berkas tersebut dengan dokumen 

terkait. 

d. Mengundang asesor terkait untuk melaksanakan verifikasi ulang dokumen 

yang telah dilengkapi kekurangannya dan melakukan re-entri data hasil 

verifikasi dokumen pada ASG online. 

e. PSG mengadakan rapat penentuan hasil akhir verifikasi dokumen. 


48

1) Menetapkan peserta yang berstatus MP sebagai peserta yang kompeten 

dan layak memperoleh sertifikat pendidik. 

2) Menetapkan peserta yang berstatus TMP sebagai peserta yang tidak 

kompeten dan meng-input menjadi peserta UKA melalui ASG online. 

3) PSG mengkomunikasikan peserta PSPL yang berstatus TMP kepada LPMP 

untuk disertakan dalam UKA susulan kedua. 

4) Menetapkan peserta yang berstatus D dan meng-inputpada ASG 

onlinesebagaiberikut. 

a. Peserta yang didiskualifikasi karena memalsukan dokumen di-input 

sebagai guru yang kehilangan hak sebagai peserta sertifikasi guru 

sebagaimana Pasal 63 ayat (5) Peraturan Pemerintah Nomor 74 

Tahun 2008. 

b. Peserta yang didiskualifikasi karena selain memalsukan dokumen 

dapat menjadi peserta sertifikasi pada tahap selanjutnya. 

f. Ketua Rayon LPTK menerbitkan Surat Keputusan Ketua Rayon LPTK tentang 

hasil verifikasi dokumen. 

g. Ketua Rayon LPTK melaporkan hasil verifikasi dokumen kepada KSG melalui 

ASG onlinedenganFormat D7.2 (Lampiran 24). 

h. Rayon LPTK menerbitkan SK hasil verifikasi dokumen dan mengumumkan 

kepada peserta sertifikasi. 

i. Rayon LPTK menerbitkan sertifikat pendidik bagi guru yang telah lulus 

sertifikasi melalui verifikasi dokumen. 

B. Teknis Tahapan Pelaksanaan Penilaian Portofolio 

1. Persiapan Penilaian Portofolio 

1) PSG menerima dokumen portofolio dari LPMP, masing-masing peserta 2 

(dua) rangkap. 

2) Format A1 yang telah ditandatangani oleh LPMP. 


49

3) Pass photo terbaru (6 bulan terakhir, berukuran 3 x 4 berwarna, bukan 

polaroid, sebanyak 4 lembar, di belakang setiap pass photo dituliskan nama 

dan nomor peserta). 

2. Pelaksanaan Penilaian Portofolio 

a. Mengundang asesor dan menyerahkan portofolio yang telah 

diikat/dikemaskepada asesor disertai dengan berkas sebagai berikut. 

1) Daftar berkas tiap asesor (Format D1). 

2) Format penilaian portofolio individual (Format D2.1) dalam keadaan 

kosong/belum ada skor. 

3) Format penilaian RPP, RPBK, RKA, RKM, Laporan Pelaksanaan 

Kepengawasan, dan format lain yang diperlukan. 

Penyerahan berkas disertai dengan berita acara serah terima berkas dari PSG 

kepada asesor (BA-PF: 4). 

b. Mengalokasikan waktu kepada asesor untuk melaksanakan tugas penilaian 

portofolio. 

c. Menugasi asesor untuk melakukan hal sebagai berikut. 

a) Mengecek apakah isian data pada Format D1(cetakanASG) sudah sesuai 

dengan portofolio atau belum. 

b) Jika sudah sesuai, maka asesor dapat langsung melaksanakan tugas 

penilaian terhadap portofolio guru. 

c) Jika belum sesuai, asesor menghubungi PSG untuk klarifikasi data pada 

Format D1. 

d. Menugasi asesor untuk melakukan penilaian portofolio secara profesional, 

independen, objektif, dan jujur; sesuai dengan rubrik portofolio 1 pada Buku 

3. 

1 Verifikasi dokumen menyangkut aspek: (1) kelengkapan, (2) keabsahan, (3) kebenaran 

dokumen, dan (4) relevansi ijazah S-2/S-3dengan bidang studi/mapel/rumpun bidang 

studi/mapel/bidang keahlian/bidang kepengawasan. Khusus untuk guru dalam jabatan yang 

telah mencapai serendah-rendahnya golongan IV/c diverifikasi kebenaran, keabsahan SK 

pangkat/ golongan, dan surat rekomendasi dari dinas pendidikan kabupaten/kota. 


50

e. Berdasarkan hasil penilaian portofolio individual, PSG meminta kepada asesor 

untuk memberikan rekomendasi sebagai berikut. 

a) Mengikuti Verifikasi Portofolio (MVPF) 

Peserta yang dinyatakan MVPF apabila mendapatkan skor penilaian 

portofolio sama dengan atau di atas skor ≥750 dan memenuhi ketentuan 

unsur A, B, dan C komponen portofolio di Buku 3. 

b) Melengkapi Administrasi (MA) 

Peserta yang dinyatakan berstatus Melengkapi Administrasi (MA) apabila 

skor hasil penilaian portofolio telah mencapai passing grade, tetapi masih 

ada kekurangan administrasi. 

c) Mengikuti PLPG (MPLPG) 

Peserta yang memiliki skor penilaian portofolio belum mencapai passing 

grade harus mengikuti PLPG setelah lulus UKA. 

d) Diskualifikasi (D) 

Peserta sertifikasi dinyatakan berstatus D apabila: 

(1) terbukti melakukan pemalsuan portofolio 1 , 

(2) terbukti melakukan usaha penyuapan, 

Guru yang sudah mengikuti sertifikasi guru tetapi diskualifikasi karena 

pemalsuan dokumen, yang bersangkutan kehilangan hak sebagai peserta 

sertifikasi guru sebagaimana Pasal 63 ayat (5) Peraturan Pemerintah 

Nomor 74 Tahun 2008. 

f. Jika asesor sudah selesai melakukan penilaian portofolio, PSG meminta 

kepada asesor untuk mengembalikan berkas sebagai berikut. 

a) Portofolio yang jumlahnya sama dengan isian diFormat D1. 

b) Hasil penilaian portofolioindividual (Format D2.1) dalam sudah diisi skor 

dan ditandatangani/dituliskan nama terang asesor. 

1 Dapat salah satu berkas atau seluruh portofolio dan/atau melakukan flagiarisme. 


51

Penyerahan berkas disertai dengan berita acara serah terima berkas dari 

asesor kepada PSG (BA-PF: 5). 

g. PSG melakukan entri data hasil penilaian portofolio dokumen (Format D2.1) 

dalam ASG. 

h. Mencetak hasil penilaian portofolio gabungan (Format D2.2; Lampiran 14) 

dari ASG dan melakukan pengecekan hasil penilaian portofolio gabungan 

tersebut. Skor gabungan merupakan rata-rata dari hasil penilaian portofolio. 

i. Apabila terdapat perbedaan hasil penilaian antar dua asesor (asesor pertama 

mencapai passing grade dan asesor kedua tidak mencapai passing grade, 

atau sebaliknya), maka dilakukan penyelarasan. 

a) PSG memberikan kembali Format D2.2 kepada kedua asesor untuk 

dilakukan penyelarasan. Dua asesor harus melakukan penyelarasan hasil 

penilaian portofolio 1 untuk mencapai kesepakatan. 

b) Apabila tidak terjadi kesepakatan antar dua asesor maka PSG menugasi 

asesor ketiga dan meminta untuk memberikan justifikasi hasil penilaian 

portofolio kedua asesor sebelumnya. 

j. Asesor melakukan re-entri data setelah dua asesor mencapai kesepakatan 

objektif dan perbedaan tiap unsur tidak lebih dari ketentuan skor di atas dan 

PSG mencetak kembali hasil penilaian portofolio gabungan (Format D2.2). 

k. PSG meminta kepada kedua asesor untuk menandatangani format hasil 

penilaian portofolio gabungan (Format D2.2) dan mengarsipkan Format D2.2 

secara sistematis. 

l. Berdasarkan data pada Format D2.2, PSG mengadakan rapat untuk 

menentukan status peserta (MVPF, MA, MPLPG, D). 

m. PSG melakukan entry data peserta yang berstatusMVPF untuk mengikuti 

tahapan verifikasi portofolio. 

1 Verifikasi dilakukan dengan memeriksa kembali portofolio terkait (tidak boleh hanya 

kompromi skor dari Format C1.1). 


52

n. PSG melakukan entry data peserta yang berstatusMPLPG menjadi peserta 

sertifikasi guru pola PLPG setelah lulus UKA. 

o. PSG mengkomunikasikan yang tidak lulus penilaian portofolio (tidak 

mencapai passing grade atau tidak lulus verifikasi PF) kepada LPMP untuk 

disertakan dalam UKA susulan kedua. 

p. PSG mengkomunikasikan hasil penilaian portofolio kepada dinas pendidikan 

provinsi/kabupaten/kota melalui LPMP untuk diteruskan kepada peserta 

agar melakukan hal-hal berikut. 

a) Peserta dengan status MVPF untuk menyiapkan diri untuk mengikuti 

proses verifikasi portofolio. 

b) Peserta dengan status MA untuk menyiapkan kelengkapan administrasi. 

c) Peserta dengan status MPLPG untuk mempersiapkan diri mengikuti UKA. 

q. PSG mengkomunikasikan jadwal verifikasi portofolio dan pengumpulan 

kelengkapan administrasikepada dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota 

melalui LPMP. 

3. Pelaksanaan Verifikasi Portofolio 

a. PSG melaksanakan verifikasi portofolio bagi peserta sertifikasi pola PF yang 

berstatus MVPF dan MA. Mekanisme verifikasi portofolio sebagai berikut. 

1) Verifikasi portofolio dilakukan bagi peserta yang memiliki skor penilaian 

portofolio mencapai passing grade. Verifikasi portofolio dimaksudkan 

untuk menguji atau meyakinkan bahwa berkas portofolio yang 

dikumpulkan adalah hasil karya atau prestasi guru yang bersangkutan. 

Rambu-rambu verifikasi portofolio sebagai berikut. 

a) Verifikasi dilaksanakan dengan cara mengundang peserta ke Rayon 

LPTK penyelenggara untuk mempertanggungjawabkan bukti fisik 

yang telah dikumpulkan. 

b) Verifikasi dapat dilaksanakan terhadap seluruh atau sebagian bukti 

fisik yang dipandang perlu, sesuai dengan rekaman/catatan asesor 

yang dibuat pada saat melakukan penilaian. 


53

c) Verifikasi dilakukan oleh dua orang asesor yang menilai portofolio 

dari guru yang diverifikasi. 

d) Teknik verifikasi dilakukan dengan meminta klarifikasi atau 

penjelasan atas bukti fisik tertentu untuk mempertanggungjawabkan 

bahwa bukti fisik tersebut merupakan karya atau prestasi guru yang 

bersangkutan. 

e) Sekurang-kurangnya guru harus memiliki satu bukti fisik 

(sertifikat/piagam/surat keputusan) pada komponen 6 atau 

komponen 7 yang membuktikan bahwa guru tersebut berprestasi 

dalam bidang akademik dan/atau karya pengembangan profesi yang 

mendapat pengakuan dari lembaga yang kredibel, minimal tingkat 

kabupaten/kota. 

f) Khusus untuk komponen perencanaan dan pelaksanaan 

pembelajaran (komponen 4), verifikasi dilakukan untuk 

mempertanggungjawabkan RPP yang dibuat dan jika diperlukan 

asesor dapat meminta peserta untuk praktik pembelajaran di 

hadapan asesor. 

2) Teknis pelaksanaan verifikasi portofolio sebagai berikut. 

a) PSG Rayon LPTK menentukan tempat dan menyiapkan jadwal, 

petugas, dan asesor pelaksana verifikasi berkas PF. 

b) PSG Rayon LPTK mengundang peserta sertifikasi pola PF yang 

berstatus MVPF dan MA melalui LPMP/dinas pendidikan 

provinsi/kabupaten/kota dan/atau Website PSG sesuai jadwal yang 

telah ditentukan. 

c) PSG mengundang asesor yang menilai portofolio untuk 

melaksanakan proses verifikasi berkas PF. 

d) Menugasi asesor untuk memberikan conteng pada format hasil 

Verifikasi Portofolio (Format D3.1) dan memberikan rekomendasi 


(1) Lulus Verifikasi Portofolio (LVPF), apabila sepuluh komponen 

dapat dipertanggungjawabkan. 

(2) MPLPG, apabila ada salah satu atau lebih di antar seluruh 

komponen portofolio tidak bisa dipertanggungjawabkan. 


54

(3) Diskualifikasi (D), apabila ada salah satu dari berkas portofolio 

dipalsukan. 

e) PSG meng-entri data hasil verifikasi berkas PF melalui ASG Online. 

f) PSG mencetak Hasil Verifikasi Portofolio Gabungan (Format D3.2; 

Lampiran 16). 

(1) PSG meminta asesor untuk menandatangani Format D3.2, 

apabila kedua asesor memberikan conteng yang sama, maka 

(2) PSG meminta klarifikasi kepada asesor apabila kedua asesor 

memberikan conteng yang tidak sama. 

g) Apabila proses verifikasi portofolio telah selesai, PSG mencetak 

Daftar Hasil Verifikasi Portofolio (Format D6.1; Lampiran 21) 

melakukan rapat untuk menentukan status kelulusan peserta. 

b. PSG mengadakan rapat penentuan hasil verifikasi portofolio. 

1) Menetapkan peserta yang berstatus Lulus Verifikasi Portofolio (LVPF) 

sebagai peserta yang berkompeten dan berhak memperoleh sertifikat 

pendidik. 

2) Menetapkan peserta yang berstatus MPLPG sebagai peserta yang harus 

mengikuti sertifikasi pola PLPG. 

3) Menetapkan peserta yang berstatus Diskualifikasi (D) 1 , baik dikarenakan 

melakukan pemalsuan portofoliomaupun usaha penyuapanuntuk 

kemudian dikembalikan ke dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota 

melalui LPMP. 

c. Melakukan entripesertayang berstatus MPLPG sebagai peserta sertifikasi pola 

PLPG setelah lulus UKA. 

d. Ketua Rayon LPTK menginformasikan peserta yang berstatus MPLPG kepada 

LPMP/dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota melalui untuk diteruskan 

kepada guru. 

1 Guru yang sudah mengikuti sertifikasi guru tetapi diskualifikasi karena pemalsuan dokumen, yang 

bersangkutan kehilangan hak sebagai peserta sertifikasi guru sebagaimana Pasal 63 ayat (5) Peraturan 

Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008. 


55

e. Ketua Rayon LPTK menerbitkan Surat Keputusan tentang hasil sertifikasi guru 

pola PF. 

f. Ketua Rayon LPTK melaporkan hasil sertifikasi guru pola PF kepada KSG 

melalui Website dengan Format D6.2 (Lampiran 22). 

g. Rayon LPTK mengumumkan hasil sertifikasi guru pola PF kepada peserta 

sertifikasi. 

h. Rayon LPTK menerbitkan dan memberikan sertifikat pendidik bagi guru yang 

telah lulus sertifikasi melalui penilaian portofolio. Penyerahan sertifikasi 

dapat dilakukan langsung atau dalam kondisi tertentu penyerahan sertifikat 

pendidik tersebut dapat melalui LPMP/dinas pendidikan 


i. Rayon LPTK menyerahkan tembusan hasil penilaian portofolio kepada 

LPMPuntuk diteruskan ke dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota. 

C. Teknis Pelaksanaan PLPG 

PSG Rayon LPTK melakukan kegiatan persiapan dan pelaksanaan PLPG sebagai 

berikut 1 . 

1. Persiapan 

a. Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Pendidikan dan Penjaminan 

Mutu Pendidikan (BPSDMP-PMP) melakukan Uji Kompetensi Awal (UKA) bagi 

peserta sertifikasi guru sebelum mengikuti PLPG. Teknis 

pelaksanaannyadidasarkanpada Buku 5 Pedoman Sertifikasi Guru Tahun 2012 

(Pedoman Pelaksanaan Uji Kompetensi Awal (UKA)). 

b. BPSDMP-PMP membagi kuota setiap Rayon LPTK berdasarkan kemampuan 

program studi melaksanakan PLPG yang diperhitungkan berdasarkan (1) 

jumlah program studi dan (2) jumlah instruktur setiap program studi yang 

dimiliki oleh Rayon LPTKdengan ketentuan sebagai berikut. 

1 Merujuk Buku 4 


56

1) Jumlah instruktur PLPGminimal 5 orang per rombongan belajar per tahap 

dengan jumlah peserta 30orang. 

2) Jumlah maksimal Jam Pelajaran (JP) mengajar bagi 1 (satu) instruktur 

untuk setiap tahapnya adalah 40 JP. 

3) Matapelajaran di Sekolah Kejuruan yang di LPTK belum ada program 

studinya, PLPG akan dilaksanakan di Rayon yang ditugasi oleh KSG 

sebagaimana tertuang pada Lampiran 35. 

4) Bagi Rayon LPTK yang tidak memiliki Prodi S-1 Pendidikan IPA, guru mata 

pelajaran IPA disertifikasi pada Prodi Pendidikan Fisika atau Pendidikan 

Biologiyang memiliki asesor IPA. 

5) Bagi Rayon LPTK yang tidak memiliki Prodi S-1 Pendidikan IPS, guru mata 

pelajaran IPS disertifikasi pada Prodi Pendidikan Ekonomi atau 

Pendidikan Sejarah yang memiliki asesor IPS. 

c. Daftar nama peserta yang lulus UKAsesuai dengan kuota setiap rayon LPTK 

dikirim oleh BPSDMP-PMP melalui AP2SG ke ASG online. 

d. PSG merencanakan dan menjadwalkan untuk pelaksanaan PLPG dimulai 

bulan Mei sampai dengan Agustus 2012 dan dilakukan melalui ASG online. 

e. PSG mengembangkan perangkat pembelajaran(kurikulum, bahan ajar, 

sumber belajar, media, dan lain lain) sesuai rambu-rambu pelaksanaan PLPG 

dalam Buku 4. 

f. PSGmenyiapkan lokasi tempat PLPG dan prasarana pembelajaran yang 

diperlukan, termasuk untuk pelaksanaan workshop dengan memperhatikan 

kelayakan akademik. 

g. PSG menyiapkan petugas pelaksana dan perangkat uji kompetensi sesuai 

dengan rambu-rambu ujian PLPG yang tertuang dalam Buku 4 (Rambu-rambu 

Pelaksanaan PLPG). 

h. PSG mengidentifikasi peserta PLPG luncuran dari tahun 2011 yang memenuhi 

persyaratandari ASG online. 


57

i. PSG menetapkan dan mem-plotting instruktur untuk setiap rombongan 

belajar untuk setiap tahapmelalui ASG onlinedengan ketentuan sebagai 

berikut. 

1) Setiap rombongan belajar berisi 30 orang peserta yang berasal dari mata 

pelajaran yang sama. 

2) Setiap rombongan belajardifasilitasi minimal oleh 5 (lima) orang 

instruktur dengan NIA yang relevan (Lampiran 7) dan memiliki keahlian 

dibidang profesi keguruan, pedagogi, materi subjek dan PTK. 

3) Kriteria Instruktur adalah sebagai berikut: 

(a) 

(b) 

(c) 

(d) 

(e) 

(f) 

Warga negara Indonesia yang berstatus sebagai dosen tetap pada 

Rayon LPTK Penyelenggara Sertifikasi dan/atau Widyaiswara pada 

LPMP/P4TK di wilayah Rayon LPTK Penyelenggara Sertifikasi. 

Sehat jasmani/rohani dan memiliki komitmen, kinerja yang baik, 

serta sanggup melaksanakan tugas. 

Berpendidikan minimal S-2 (dapat S-1 dan S-2 kependidikan; atau 

S-1 kependidikan dan S-2 nonkependidikan; atau S-1 

nonkependidikan dan S-2 kependidikan; atau S-1 dan S-2 

nonkependidikan yang relevan dan memiliki Akta Mengajar (Akta 

V/Akta IV/sertifikat AA/Pekerti). 

Instruktur yang berstatus dosen LPTK harus memiliki pengalaman 

mengajar pada bidang yang relevan sekurang-kurangnya 10 tahun 

atau memiliki jabatan fungsional lektor. Khusus bagi instruktur 

pelatihan guru BK diutamakan memiliki pengalaman menjadi 

konselor. Instruktur yang berasal dari LPMP/P4TK harus memiliki 

pengalaman menjadi Widyaiswarasekurang-kurangnya 10 tahun 

dan memiliki latar belakang pendidikan yang relevan dengan 

bidang studi yang diampu. 

Instruktur PLPG guru yang diangkat dalam jabatan pengawas 

diutamakan yang memiliki kompetensi kepengawasan dan sudah 

memiliki NIA untuk bidang kepengawasan. 

Instruktur untuk mata pelajaran yang tidak ada program studinya 

di Rayon LPTK yang ditugasi KSG, direkrut dari Perguruan Tinggi 


58

(g) 

(h) 

(i) 

pendukung yang memiliki program studi relevan di Rayon LPTK 

dipayungi dengan MoU antar institusi. 

Dosen dari PT Pendukung yang akan ditugaskan sebagai instruktur 

harus memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. 

Penugasan dosen-dosen dari PT Pendukung yang memenuhi 

syarat sebagai instruktur diawali dengan orientasi 

penyelenggaraan sertifikasi guru oleh LPTK Induk. 

Rekrutmen instruktur dari PT Pendukung dikoordinasikan oleh 

Rayon LPTK. 

j. PSG menyusun tatatertib PLPG. 

k. PSG melakukan pemanggilan peserta PLPG melalui LPMP/dinas pendidikan 


2. Pelaksanaan 

a. PSG melaksanakan PLPG dengan taat azas sesuai dengan ketentuan pada 

Buku 4. 

b. PSG melaksanakan uji kompetensi. Bagi peserta yang belum mencapai 

passing gradediberikan kesempatan mengikuti satukaliujian ulang. 

Pelaksanaan PLPG termasuk ujian ulang harus selesai pada bulan Agustus 

tahun yang sedang berjalan. 

c. Rayon LPTK mengadakan rapat untuk membahas hasil PLPG (Format D8.1; 

Lampiran 25). 

d. Rayon LPTK membuat berita acara pelaksanaan PLPG (BA-PF 8; Lampiran 31). 

e. Rayon LPTK melaporkan hasil PLPG kepada KSG secara online 1 menggunakan 

Format D8.2 (Lampiran 26). 

f. Rayon LPTK menerbitkan surat keputusan ketua rayon tentang hasil PLPG 

dengan lampiran Format D8.2. 

g. Rayon LPTK mengumumkan hasil PLPG. 

1 Laporan kepada KSG secara online dan dilengkapi hardcopy dengan stempel basah. 


59

h. Rayon LPTK menyerahkan tembusan hasil PLPG kepada dinas pendidikan 

kabupaten/kota, dinas pendidikan provinsi (khusus guru SLB), dan LPMP. 

i. Rayon LPTK menerbitkan dan memberikan sertifikat pendidik bagi guru yang 

telah lulus sertifikasi. 

D. Mekanisme Kerja Sama Rayon LPTK dengan PT Pendukung 

a) Rayon LPTK yang tidak memiliki prodi relevan, tetapi ditugasi sebagai 

penyelenggaran sertifikasi bagi bidang studi kejuruan tertentu dapat 

melakukan kerjasama dengan perguruan tinggi pendukung (PT Pendukung) 

yang memiliki prodi yang sama dengan mapel guru tersebut. Kerjasama 

tersebut dibuktikan dengan adanya MoU dan pernyataan kesanggupan dari 

prodi relevan pada PT Pendukung. 

b) Kerjasama antara Rayon LPTK dengan PT Pendukung dapat dilakukan apabila 

Rayon LPTK (Induk/Mitra) memiliki program studi kependidikan yang dapat 

memayungi program studi yang ada pada PT Pendukung. Program studi 

payung tersebut sekurang-kurangnya serumpun. Misal Prodi Pendidikan 

Biologi dapat memayungi kerjasama dengan Prodi Agribisnis Budidaya 

Tanaman dari Fakultas Pertanian. 


60

LAMPIRAN-LAMPIRAN 


61


62

LAMPIRAN 1 

FORMAT A0 

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU 


63

Catatan: 

1. Format A0 dicetak dari SIM NUPTK Online oleh dinas pendidikan 

provinsi/kabupaten/kota dan diserahkan kepada guru calon peserta sertifikasi 

untuk dikoreksi. 

2. Guru wajib melengkapi data-data yang masih kosong dan melakukan kreksi 

terhadap data yang tercetak pada Format A0. Data tersebut akan menjadi 

acuan dalam pelaksanaan penilaian portofolio, PLPG, dan pengisian sertifikat 

pendidik. 

3. Data yang dikoreksi dan dilengkapi sebagai berikut. 

a. Nama lengkap harus sesuai dengan SK PNS (bagi PNS) dan ijazah terakhir 

(bagi bukan PNS). 

b. Pola sertifikasi. 

c. Bidang studi sertifikasi. 

d. Masa kerja. 

e. Tempat tanggal lahir. 

f. Pendidikan terakhir dan nama perguruan tinggi. 

g. Beban mengajar. 

h. Tugas tambahan. 

i. Tempat tugas. 

j. Nomor HP pribadi untuk menerima SMS. 


64

LAMPIRAN 2 

FORMAT A1.1 

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI GURU (UNTUK GURU) 


65

LAMPIRAN 3 

FORMAT A1.2 

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI GURU 

(UNTUK GURU YANG DIANGKAT DALAM JABATAN PENGAWAS) 

1 Nomor Peserta : 

2 NUPTK : 

3 Nama (Lengkap dgn gelar akademik) : 

4 Pola Sertifikasi : PF/PSPL 

5 Bidang Studi/Mapel yang Disertifikasi : Kode: 

6 NIP / NIK : 

7 Pangkat/Golongan (Khusus PNS) : 

8 Masa Kerja sebagai Guru : Tahun Bulan (sesuai dokumen potofolio) 

9 Masa Kerja sebagai Kepala Sekolah : Tahun Bulan (sesuai dokumen potofolio) 

10 Masa Kerja sebagai Pengawas : Tahun Bulan (sesuai dokumen potofolio) 

11 Jenis Kelamin : L / P 

dd M 

yy 

m 

12 Tempat, Tanggal Lahir : / / 

11 Pendidikan Terakhir/Program Studi : SMA / DI/ DII / DIII / S1 / S2 / S3, 

13 Jenis/Jenjang Pend. Tempat Tugas : SD / SMP / SMA / SMK / SLB 

14 Beban Kerja per minggu : Jam Tatap Muka 

15 Jumlah Sekolah Binaan : Sekolah 

16 Instansi Tempat Bertugas 

a. Nama Instansi : 

b. Alamat : 

: 

c. Kabupaten/Kota : 

d. Provinsi : 

e. Nomor Telepon Instansi : 

_____________, ________ 2012 

Kepala Dinas Pendidikan, 

Prov/Kab/Kota ________________ 

___________________________ 

NIP 


66

Catatan 

1. Format A1 (Format A1.1/Format A1.2) dapat dicetak apabila telah dilakukan 

verifikasi data peserta oleh LPMP dan Dinas Pendidikan. Hasil cetakan Format 

A1 tersebut telah mencantumkan nomor peserta sertifikasi guru. 

2. Data guru sebagaimana contoh di atas telah mengalami perubahan dari data 

lama yang tercantum dalam Format A0. Data yang berubah sebagaimana 

contoh di atas adalah: 

a. Dilengkapi nomor peserta, 

b. Pola sertifikasi telah terisi, 

c. Perbaikan masa kerja telah disesuaikan (disertai dokumen fisik berupa 

kumpulan SK), 

d. Perubahan tanggal lahir (disertai dokumen akte kelahiran), 

e. Perbaikan pendidikan terakhir, 

f. Beban mengajar dan tugas tambahan telah terisi, 

g. Perbaikan alamat sekolah tempat tugas. 


67

TATACARA PEMBERIAN NOMOR PESERTA 

LAMPIRAN 4 

Nomor peserta meliputi 14 (empat belas) digit dengan ketentuan pemaknaan sebagai 

berikut. 

Pengisian Digit 1 dan 2 

Digit 1 dan 2 adalah kode untuk tahun ketika guru menjadi peserta sertifikasi, diisi 

tahun (dua digit dari belakang). Contoh, guru menjadi peserta sertifikasi tahun 2012, 

diisi 11. 


Digit 3 dan 4 adalah kode untuk provinsi tempat guru melaksanakan tugas mengajar. 

Pengisian digit tersebut sesuai dengan Lampiran 6. Contoh, guru melaksanakan tugas 

mengajar di Provinsi Jawa Timur, digit tersebut diisi dengan kode 05. 


Digit 5 dan 6 adalah kode untuk kabupaten/kota tempat guru melaksanakan tugas 

mengajar. Pengisian digit tersebut sesuai dengan Lampiran 6. Contoh, guru 

melaksanakan tugas mengajar di Kabupaten Blitar Provinsi Jawa Timur, digit tersebut 

diisi dengan kode 15. 


68

Pengisian Digit 7, 8, dan 9 

Digit 7, 8, dan 9 adalah kode untuk bidang studi/mata pelajaran/bidang keahlian/guru 

kelas TK/TKLB/SD/SDLB yang diikuti dalam program sertifikasi. Pengisian digit tersebut 

sesuai dengan Lampiran 5. Contoh, guru melaksanakan tugas mengajar bidang studi 

matematika SMP diisi dengan kode 180. Jika peserta sertifikasi adalah guru kelas SD 

diisi dengan kode 027. 

Pengisian Digit 11 

Digit 10 diisi dengan kode kementerian yang membina guru. 

1 Guru binaan kementerian pendidikan nasional 

2 Guru binaan kementerian agama 

3 Guru binaan kementerian kelautan 

Pengisian Digit 11, 12, 13, dan 14 

Digit 11, 12, 13, dan 14 adalah nomor urut peserta sertifikasi. Nomor urut tersebut 

diberikan oleh dinas pendidikan kabupaten/kota kepada peserta sertifikasi sesuai 

dengan urutan pada SK Penetapan Peserta peserta yang mengikuti sertifikasi. Misal, 

peserta sertifikasi nomor urut 15, digit tersebut ditulis 0015. 

Contoh Nomor Peserta yang Ditulis secara Lengkap: 

Peserta sertifikasi tahun 2012 (kode 11), di Provinsi Jawa Timur (Kode 05) Kabupaten 

Blitar (kode 15), guru SMP pengampu mata pelajaran matematika (kode 180), guru 

binaan Kemdiknas (kode 1), sebagai peserta sertifikasi dengan nomor urut 15; maka 

nomor peserta guru tersebut adalah sebagai berikut: 11051518010015 


69

Provinsi 

KODE PROVINSI (DIGIT 3 DAN 4) 

DAN KABUPATEN/KOTA (DIGIT 5 DAN 6) 

Kode 

Provinsi 

Kode 

Kabupaten 

Nama Kabupaten/Kota 

DKI Jakarta 01 01 Kabupaten Kepulauan Seribu 

01 60 Kota Jakarta Pusat 

01 61 Kota Jakarta Utara 

01 62 Kota Jakarta Barat 

01 63 Kota Jakarta Selatan 

01 64 Kota Jakarta Timur 

Jawa Barat 02 05 Kabupaten Bogor 

02 06 Kabupaten Sukabumi 

02 07 Kabupaten Cianjur 

02 08 Kabupaten Bandung 

02 10 Kabupaten Sumedang 

02 11 Kabupaten Garut 

02 12 Kabupaten Tasikmalaya 

02 14 Kabupaten Ciamis 

02 15 Kabupaten Kuningan 

02 16 Kabupaten Majalengka 

02 17 Kabupaten Cirebon 

02 18 Kabupaten Indramayu 

02 19 Kabupaten Subang 

02 20 Kabupaten Purwakarta 

02 21 Kabupaten Karawang 

02 22 Kabupaten Bekasi 

02 23 Kabupaten Bandung Barat 

02 60 Kota Bandung 

02 61 Kota Bogor 

02 62 Kota Sukabumi 

02 63 Kota Cirebon 

02 65 Kota Bekasi 

02 66 Kota Depok 

LAMPIRAN 5 


70

Provinsi 

Kode Kode 

Provinsi Kabupaten 


02 67 Kota Cimahi 

02 68 Kota Tasikmalaya 

02 69 Kota Banjar 

Jawa Tengah 03 01 Kabupaten Cilacap 

03 02 Kabupaten Banyumas 

03 03 Kabupaten Purbalingga 

03 04 Kabupaten Banjarnegara 

03 05 Kabupaten Kebumen 

03 06 Kabupaten Purworejo 

03 07 Kabupaten Wonosobo 

03 08 Kabupaten Megelang 

03 09 Kabupaten Boyolali 

03 10 Kabupaten Klaten 

03 11 Kabupaten Sukoharjo 

03 12 Kabupaten Wonogiri 

03 13 Kabupaten Karanganyar 

03 14 Kabupaten Sragen 

03 15 Kabupaten Grobogan 

03 16 Kabupaten Blora 

03 17 Kabupaten Rembang 

03 18 Kabupaten Pati 

03 19 Kabupaten Kudus 

03 20 Kabupaten Jepara 

03 21 Kabupaten Demak 

03 22 Kabupaten Semarang 

03 23 Kabupaten Temanggung 

03 24 Kabupaten Kendal 

03 25 Kabupaten Batang 

03 26 Kabupaten Pekalongan 

03 27 Kabupaten Pemalang 

03 28 Kabupaten Tegal 

03 29 Kabupaten Brebes 

03 60 Kota Magelang 


71

Provinsi 

Kode Kode 



03 61 Kota Surakarta 

03 62 Kota Salatiga 

03 63 Kota Semarang 

03 64 Kota Pekalongan 

03 65 Kota Tegal 

DI Yogyakarta 04 01 Kabupaten Bantul 

04 02 Kabupaten Sleman 

04 03 Kabupaten Gunung Kidul 

04 04 Kabupaten Kulonprogo 

04 60 Kota Yogyakarta 

Jawa Timur 05 01 Kabupaten Gresik 

05 02 Kabupaten Sidoarjo 

05 03 Kabupaten Mojokerto 

05 04 Kabupaten Jombang 

05 05 Kabupaten Bojonegoro 

05 06 Kabupaten Tuban 

05 07 Kabupaten Lamongan 

05 08 Kabupaten Madiun 

05 09 Kabupaten Ngawi 

05 10 Kabupaten Magetan 

05 11 Kabupaten Ponorogo 

05 12 Kabupaten Pacitan 

05 13 Kabupaten Kediri 

05 14 Kabupaten Nganjuk 

05 15 Kabupaten Blitar 

05 16 Kabupaten Tulungagung 

05 17 Kabupaten Trenggalek 

05 18 Kabupaten Malang 

05 19 Kabupaten Pasuruan 

05 20 Kabupaten Probolinggo 

05 21 Kabupaten Lumajang 

05 22 Kabupaten Bondowoso 

05 23 Kabupaten Situbondo 


72

Provinsi 

Kode Kode 



05 24 Kabupaten Jember 

05 25 Kabupaten Banyuwangi 

05 26 Kabupaten Pamekasan 

05 27 Kabupaten Sampang 

05 28 Kabupaten Sumenep 

05 29 Kabupaten Bangkalan 

05 60 Kota Surabaya 

05 61 Kota Malang 

05 62 Kota Madiun 

05 63 Kota Kediri 

05 64 Kota Mojokerto 

05 65 Kota Blitar 

05 66 Kota Pasuruan 

05 67 Kota Probolinggo 

05 68 Kota Batu 

Nangroe Aceh 06 01 Kabupaten Aceh Besar 

Darussalam 06 02 Kabupaten Pidie 

06 03 Kabupaten Aceh Utara 

06 04 Kabupaten Aceh Timur 

06 05 Kabupaten Aceh Tengah 

06 06 Kabupaten Aceh Barat 

06 07 Kabupaten Aceh Selatan 

06 08 Kabupaten Aceh Tenggara 

06 11 Kabupaten Simeulue 

06 12 Kabupaten Bireuen 

06 13 Kabupaten Aceh Singkil 

06 14 Kabupaten Aceh Tamiang 

06 15 Kabupaten Aceh Nagan Raya 

06 16 Kabupaten Aceh Jaya 

06 17 Kabupaten Aceh Barat Daya 

06 18 Kabupaten Gayo Luas 

06 19 Kabupaten Bener Meriah 

06 20 Kabupaten Pidie Jaya 


73

Provinsi 

Kode Kode 



06 60 Kota Sabang 

06 61 Kota Banda Aceh 

06 62 Kota Lhokseumawe 

06 63 Kota Langsa 

06 64 Kota Subulussalam 

Sumatera Utara 07 01 Kabupaten Deli Serdang 

07 02 Kabupaten Langkat 

07 03 Kabupaten Karo 

07 04 Kabupaten Simalungun 

07 05 Kabupaten Dairi 

07 06 Kabupaten Asahan 

07 07 Kabupaten Labuhan Batu 

07 08 Kabupaten Tapanuli Utara 

07 09 Kabupaten Tapanuli Tengah 

07 10 Kabupaten Tapanuli Selatan 

07 11 Kabupaten Nias 

07 15 Kabupaten Mandailing Natal 

07 16 Kabupaten Toba Samosir 

07 17 Kabupaten Nias Selatan 

07 18 Kabupaten Pakpak Bharat 

07 19 Kabupaten Humbang Hasundutan 

07 20 Kabupaten Samosir 

07 21 Kabupaten Serdang Bedagai 

07 22 Kabupaten Batu Bara 

07 23 Kabupaten Padang Lawas 

07 24 Kabupaten Padang Lawas Utara 

07 25 Kabupaten Labuhanbatu Utara 

07 26 Kabupaten Labuhanbatu selatan 

07 27 Kabupaten Nias Barat 

07 28 Kabupaten Nias Utara 

07 60 Kota Medan 

07 61 Kota Binjai 

07 62 Kota Tebing Tinggi 


74

Provinsi 

Kode Kode 



07 63 Kota Pematang Siantar 

07 64 Kota Tanjung Balai 

07 65 Kota Sibolga 

07 66 Kota Padang Sidempuan 

07 67 Kota Gunung Sitoli 

Sumatera Barat 08 01 Kabupaten Agam 

08 02 Kabupaten Pasaman 

08 03 Kabupaten Lima Puluh Kota 

08 04 Kabupaten Solok 

08 05 Kabupaten Padang Pariaman 

08 06 Kabupaten Pesisir Selatan 

08 07 Kabupaten Tanah Datar 

08 08 Kabupaten Sawah Lunto Sijunjung 

08 10 Kabupaten Kepulauan Mentawai 

08 11 Kabupaten Solok Selatan 

08 12 Kabupaten Dharmasraya 

08 13 Kabupaten Pasaman Barat 

08 60 Kota Bukittinggi 

08 61 Kota Padang 

08 62 Kota Padang Panjang 

08 63 Kota Sawahlunto 

08 64 Kota Solok 

08 65 Kota Payakumbuh 

08 66 Kota Pariaman 

Riau 09 01 Kabupaten Kampar 

09 02 Kabupaten Bengkalis 

09 04 Kabupaten Indragiri Hulu 

09 05 Kabupaten Indragiri Hilir 

09 08 Kabupaten Pelalawan 

09 09 Kabupaten Rokan Hulu 

09 10 Kabupaten Rokan Hilir 

09 11 Kabupaten Siak 

09 14 Kabupaten Kuantan Singingi 


75

Provinsi 

Kode Kode 



09 15 Kabupaten Kepulauan Meranti 

09 60 Kota Pekanbaru 

09 62 Kota Dumai 

Jambi 10 01 Kabupaten Batanghari 

10 02 Kabupaten Bungo 

10 03 Kabupaten Sarolangun 

10 04 Kabupaten Tanjung Jabung Barat 

10 05 Kabupaten Kerinci 

10 06 Kabupaten Tebo 

10 07 Kabupaten Muara Jambi 

10 08 Kabupaten Tanjung Jabung Timur 

10 09 Kabupaten Merangin 

10 60 Kota Jambi 

10 61 Kota Sungai Penuh 

Sumatera 11 01 Kabupaten Musi Banyuasin 

Selatan 11 02 Kabupaten Ogan Komering Ilir 

11 03 Kabupaten Ogan Komering Ulu 

11 04 Kabupaten Muara Enim 

11 05 Kabupaten Lahat 

11 06 Kabupaten Musi Rawas 

11 07 Kabupaten Banyuasin 

11 08 Kabupaten Oku Timur 

11 09 Kabupaten Oku Selatan 

11 10 Kabupaten Ogan Ilir 

11 11 Kabupaten Empat Lawang 

11 60 Kota Palembang 

11 61 Kota Prabumulih 

11 62 Kota Lubuk Linggau 

11 63 Kota Pagar Alam 

Lampung 12 01 Kabupaten Lampung Selatan 

12 02 Kabupaten Lampung Tengah 

12 03 Kabupaten Lampung Utara 

12 04 Kabupaten Lampung Barat 


76

Provinsi 

Kode Kode 



12 05 Kabupaten Tulang Bawang 

12 06 Kabupaten Tanggamus 

12 07 Kabupaten Lampung Timur 

12 08 Kabupaten Way Kanan 

12 09 Kabupaten Pesawaran 

12 10 Kabupaten Mesuji 

12 11 Kabupaten Pringsewu 

12 12 Kabupaten Tulang Bawang Barat 

12 60 Kota Bandar Lampung 

12 61 Kota Metro 

Kalimantan 13 01 Kabupaten Sambas 

Barat 13 02 Kabupaten Pontianak 

13 03 Kabupaten Sanggau 

13 04 Kabupaten Sintang 

13 05 Kabupaten Kapuas Hulu 

13 06 Kabupaten Ketapang 

13 08 Kabupaten Bengkayang 

13 09 Kabupaten Landak 

13 10 Kabupaten Sekadau 

13 11 Kabupaten Melawi 

13 12 Kabupaten Kayong Utara 

13 60 Kota Pontianak 

13 61 Kota Singkawang 

Kalimantan 14 01 Kabupaten Kapuas 

Tengah 14 02 Kabupaten Barito Selatan 

14 03 Kabupaten Barito Utara 

14 04 Kabupaten Kotawaringin Timur 

14 05 Kabupaten Kotawaringin Barat 

14 06 Kabupaten Katingan 

14 07 Kabupaten Seruyan 

14 08 Kabupaten Sukamara 

14 09 Kabupaten Lamandau 

14 10 Kabupaten Gunung Mas 


77

Provinsi 

Kode Kode 



14 11 Kabupaten Pulang Pisau 

14 12 Kabupaten Murung Raya 

14 13 Kabupaten Barito Timur 

14 60 Kota Palangkaraya 

Kalimantan 15 01 Kabupaten Banjar 

Selatan 15 02 Kabupaten Tanah Laut 

15 03 Kabupaten Barito Kuala 

15 04 Kabupaten Tapin 

15 05 Kabupaten Hulu Sungai Selatan 

15 06 Kabupaten Hulu Sungai Tengah 

15 07 Kabupaten Hulu Sungai Utara 

15 08 Kabupaten Tabalong 

15 09 Kabupaten Kotabaru 

15 10 Kabupaten Balangan 

15 11 Kabupaten Tanah Bumbu 

15 60 Kota Banjarmasin 

15 61 Kota Banjarbaru 

Kalimantan Timur 16 01 Kabupaten Pasir 

16 02 Kabupaten Kutai Kartanegara 

16 03 Kabupaten Berau 

16 04 Kabupaten Bulongan 

16 07 Kabupaten Malinau 

16 08 Kabupaten Nunukan 

16 09 Kabupaten Kutai Barat 

16 10 Kabupaten Kutai Timur 

16 11 Kabupaten Penajam Paser Utara 

16 12 Kabupaten Tana Tidung 

16 60 Kota Samarinda 

16 61 Kota Balikpapan 

16 62 Kota Tarakan 

16 63 Kota Bontang 

Sulawesi Utara 17 01 Kabupaten Bolaang Mengondow 

17 02 Kabupaten Minahasa 


78

Provinsi 

Kode Kode 



17 03 Kabupaten Kepulauan Sangihe 

17 04 Kabupaten Kepulauan Talaud 

17 05 Kabupaten Minahasa Selatan 

17 06 Kabupaten Minahasa Utara 

17 07 Kabupaten Mitra 

17 08 Kabupaten Bolmong Utara 

17 09 Kabupaten Kepulauan Sitaro 

17 10 Kabupaten Minahasa Tenggara 

17 11 Kabupaten Bolaang Mongondow Timur 

17 12 Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan 

17 60 Kota Manado 

17 61 Kota Bitung 

17 62 Kota Tomohon 

17 63 Kota Kotamobagu 

Sulawesi Tengah 18 01 Kabupaten Banggai Kepulauan 

18 02 Kabupaten Donggala 

18 03 Kabupaten Poso 

18 04 Kabupaten Banggai 

18 05 Kabupaten Buol 

18 06 Kabupaten Toli Toli 

18 07 Kabupaten Morowali 

18 08 Kabupaten Parigi Muotong 

18 09 Kabupaten Tojo Una-Una 

18 10 Kabupaten Sigi 

18 60 Kota Palu 

Sulawesi Selatan 19 01 Kabupaten Maros 

19 02 Kabupaten Pangkajene Kepulauan 

19 03 Kabupaten Gowa 

19 04 Kabupaten Takalar 

19 05 Kabupaten Jeneponto 

19 06 Kabupaten Barru 

19 07 Kabupaten Bone 

19 08 Kabupaten Wajo 


79

Provinsi 

Kode Kode 



19 09 Kabupaten Soppeng 

19 10 Kabupaten Bantaeng 

19 11 Kabupaten Bulukumba 

19 12 Kabupaten Sinjai 

19 13 Kabupaten Selayar 

19 14 Kabupaten Pinrang 

19 15 Kabupaten Sidenreng Rappang 

19 16 Kabupaten Enrekang 

19 17 Kabupaten Luwu 

19 18 Kabupaten Tana Toraja 

19 24 Kabupaten Luwu Utara 

19 26 Kabupaten Luwu Timur 

19 27 Kabupaten Toraja Utara 

19 60 Kota Makasar 

19 61 Kota Pare Pare 

19 62 Kota Palopo 

Sulawesi Tenggara 20 01 Kabupaten Konawe 

20 02 Kabupaten Muna 

20 03 Kabupaten Buton 

20 04 Kabupaten Kolaka 

20 05 Kabupaten Konawe Selatan 

20 06 Kabupaten Wakatobi 

20 07 Kabupaten Bombana 

20 08 Kabupaten Kolaka Utara 

20 09 Kabupaten Kowane Utara 

20 10 Kabupaten Buton Utara 

20 60 Kota Kendari 

20 61 Kota Bau-Bau 

Maluku 21 01 Kabupaten Maluku Tengah 

21 02 Kabupaten Maluku Tenggara 

21 03 Kabupaten Buru 

21 04 Kabupaten Maluku Tenggara Barat 

21 05 Kabupaten Seram Bagian Barat 


80

Provinsi 

Kode 

Provinsi 

Kode 

Kabupaten 


21 06 Kabupaten Seram Bagian Timur 

21 07 Kabupaten Kepulauan Aru 

21 08 Kabupaten Buru Selatan 

21 09 Kabupaten Maluku Barat Daya 

21 60 Kota Ambon 

21 61 Kota Tual 

Bali 22 01 Kabupaten Buleleng 

22 02 Kabupaten Jembrana 

22 03 Kabupaten Tabanan 

22 04 Kabupaten Badung 

22 05 Kabupaten Gianyar 

22 06 Kabupaten Klungkung 

22 07 Kabupaten Bangli 

22 08 Kabupaten Karang Asem 

22 60 Kota Denpasar 

Nusa Tenggara 23 01 Kabupaten Lombok Barat 

Barat 23 02 Kabupaten Lombok Tengah 

23 03 Kabupaten Lombok Timur 

23 04 Kabupaten Sumbawa 

23 05 Kabupaten Dompu 

23 06 Kabupaten Bima 

23 07 Kabupaten Sumbawa Barat 

23 08 Kabupaten Lombok Utara 

23 60 Kota Mataram 

23 61 Kota Bima 

Nusa Tenggara 24 01 Kabupaten Kupang 

Timur 24 03 Kabupaten Timor Tengah Selatan 

24 04 Kabupaten Timor Tengah Utara 

24 05 Kabupaten Belu 

24 06 Kabupaten Alor 

24 07 Kabupaten Flores Timur 

24 08 Kabupaten Sikka 

24 09 Kabupaten Ende 


81

Provinsi 

Kode Kode 



24 10 Kabupaten Ngada 

24 11 Kabupaten Manggarai 

24 12 Kabupaten Sumba Timur 

24 13 Kabupaten Sumba Barat 

24 14 Kabupaten Lembata 

24 15 Kabupaten Rote Ndao 

24 16 Kabupaten Manggarai Barat 

24 17 Kabupaten Nagekeo 

24 18 Kabupaten Sumba Tengah 

24 19 Kabupaten Sumba Barat Daya 

24 20 Kabupaten Manggarai Timur 

24 21 Kabupaten Sabu Raijua 

24 60 Kota Kupang 

Papua 25 01 Kabupaten Jaya Pura 

25 02 Kabupaten Biak Numfor 

25 03 Kabupaten Yapen Waropen 

25 07 Kabupaten Marauke 

25 08 Kabupaten Jayawijaya 

25 09 Kabupaten Nabire 

25 10 Kabupaten Paniai 

25 11 Kabupaten Puncak Jaya 

25 12 Kabupaten Mimika 

25 13 Kabupaten Boven Digul 

25 14 Kabupaten Mappi 

25 15 Kabupaten Asmat 

25 16 Kabupaten Yahukimo 

25 17 Kabupaten Pegunungan Bintang 

25 18 Kabupaten Tolikara 

25 19 Kabupaten Sarmi 

25 20 Kabupaten Keerom 

25 26 Kabupaten Waropen 

25 27 Kabupaten Supiori 

25 28 Kabupaten Memberano Raya 


82

Provinsi 

Kode Kode 



25 29 Kabupaten Memberano Tengah 

25 30 Kabupaten Nduga Tengah 

25 31 Kabupaten Yalimo 

25 32 Kabupaten Puncak 

25 33 Kabupaten Dogiyai 

25 34 Kabupaten Lanny Jaya 

25 35 Kabupaten Deiyai 

25 36 Kabupaten Intan Jaya 

25 60 Kota Jayapura 

Bengkulu 26 01 Kabupaten Bengkulu Utara 

26 02 Kabupaten Rejang Lebong 

26 03 Kabupaten Bengkulu Selatan 

26 04 Kabupaten Muko-Muko 

26 05 Kabupaten Kepahiang 

26 06 Kabupaten Lebong 

26 07 Kabupaten Kaur 

26 08 Kabupaten Seluma 

26 09 Kabupaten Bengkulu Tengah 

26 60 Kota Bengkulu 

Maluku Utara 27 02 Kabupaten Halmahera Tengah 

27 03 Kabupaten Halmahera Barat 

27 04 Kabupaten Halmahera Utara 

27 05 Kabupaten Halmahera Selatan 

27 06 Kabupaten Halmahera Timur 

27 07 Kabupaten Kepulauan Sula 

27 08 Kabupaten Morotai 

27 60 Kota Ternate 

27 61 Kota Tidore Kepulauan 

Banten 28 01 Kabupaten Pandeglang 

28 02 Kabupaten Lebak 

28 03 Kabupaten Tangerang 

28 04 Kabupaten Serang 

28 60 Kota Cilegon 


83

Provinsi 

Kode Kode 



28 61 Kota Tangerang 

28 62 Kota Serang 

28 63 Kota Tangerang Selatan 

Babel 29 01 Kabupaten Bangka 

29 02 Kabupaten Belitung 

29 03 Kabupaten Bangka Tengah 

29 04 Kabupaten Bangka Barat 

29 05 Kabupaten Bangka Selatan 

29 06 Kabupaten Belitung Timur 

29 60 Kota Pangkal Pinang 

Gorontalo 30 01 Kabupaten Boalemo 

30 02 Kabupaten Gorontalo 

30 03 Kabupaten Pouwato 

30 04 Kabupaten Bonebolango 

30 05 Kabupaten Gorontalo Utara 

30 60 Kota Gorontalo 

Kepulauan Riau 31 01 Kabupaten Kepulauan Riau (Bintan) 

31 02 Kabupaten Karimun 

31 03 Kabupaten Natuna 

31 04 Kabupaten Lingga 

31 05 Kabupaten Kepulauan Anambas 

31 60 Kota Batam 

31 61 Kota Tanjung Pinang 

Papua Barat 32 01 Kabupaten Fak-Fak 

32 02 Kabupaten Sorong 

32 03 Kabupaten Manokwari 

32 04 Kabupaten Kaimana 

32 05 Kabupaten Sorong Selatan 

32 06 Kabupaten Raja Ampat 

32 07 Kabupaten Teluk Bintuni 

32 08 Kabupaten Teluk Wondama 

32 09 Kabupaten Tambrauw 

32 10 Kabupaten Maybrat 


84

Provinsi 

Kode Kode 



32 60 Kota Sorong 

Sulawesi Barat 33 01 Kabupaten Mamuju 

33 02 Kabupaten Mamuju Utara 

33 03 Kabupaten Polewali 

33 04 Kabupaten Mamasa 

33 05 Kabupaten Majene 


85

LAMPIRAN 6 

KODE BIDANG STUDI/MATA PELAJARAN/GURU KELAS/GURU YANG DIANGKAT DALAM 

JABATAN PENGAWAS 

A. GURU MATA PELAJARAN NON KEJURUAN DI SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA, SMK/MAK*, 

DAN SLB (Pengelompokan mata pelajaran berdasarkan permendiknas No. 22 tahun 2006 

tentang Standar Isi, No. 23 tahun 2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan, dan No. 16 

tahun 2007 tentang Standar Kualifikasi dan Kompetensi Guru) 

No Satuan Pendidikan Mata Pelajaran/Guru Kelas Kode 

1 PAUD/TK Guru Kelas PAUD/TK 020 

2 RA Guru Kelas RA 021 

3 SD Guru Kelas SD 027 

4 MI Guru Kelas MI 028 

5 SDLB Guru Kelas SDLB 800 

6 MILB Guru Kelas MILB 801 

7 

SD/MI/SDLB; 

SMP/MTs/SMPLB; 

Pendidikan Agama Islam 127 

SMA/MA/SMALB/SMK/MAK* 

8 

SD/MI/SDLB; 


Pendidikan Agama Katholik 130 


9 

SD/MI/SDLB; 


Pendidikan Agama Kristen 134 


10 

SD/MI/SDLB; 


Pendidikan Agama Hindu 137 


11 

SD/MI/SDLB; 


Pendidikan Agama Buddha 140 


12 

SD/MI/SDLB; 


Pendidikan Agama Konghucu 143 


13 

SD/MI/SDLB; 


Seni Budaya 217 


14 

SD/MI/SDLB; 


Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 220 


86



15 

SD/MI/SDLB; 


Bahasa Inggris 157 


16 



Pendidikan Kewarganegaraan (PKn) 154 

17 



Matematika 180 

18 



Bahasa Indonesia 156 

19 SMP/MTs; SMA/MA Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) 224 

20 SMP/MTs; SMA/MA Keterampilan 227 

21 SMP/MTs/SMPLB; SMALB Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 097 

22 SMP/MTs/SMPLB; SMALB Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 100 

23 SMA/MA/SMK/MAK* Biologi 190 

24 SMA/MA/SMK/MAK* Fisika 184 

25 SMA/MA/SMK/MAK* Kimia 187 

26 SMA/MA/SMK/MAK* Ekonomi 210 

27 SMA/MA/SMK/MAK* Sosiologi 214 

28 SMA/MA/SMK/MAK* Antropologi 215 

29 SMA/MA/SMK/MAK* Geografi 207 

30 SMA/MA/SMK/MAK* Sejarah 204 

31 SMA/MA/SMK/MAK* Bahasa Arab 167 

32 SMA/MA/SMK/MAK* Bahasa Jerman 160 

33 SMA/MA/SMK/MAK* Bahasa Perancis 164 

34 SMA/MA/SMK/MAK* Bahasa Jepang 170 

35 SMA/MA/SMK/MAK* Bahasa Mandarin 174 

36 SMK/MAK* 

Keterampilan Komputer dan Pengelolaan 

Informasi (KKPI) 

330 

37 SMK/MAK* Kewirausahaan 331 

38 



Bimbingan dan Konseling (Konselor) 810 

39 MI/MTs/MA/MAK Akidah-Akhlak ** 235 

40 MI/MTs/MA/MAK Qur’an-Hadis** 236 

41 MI/MTs/MA/MAK Fiqih** 237 


87


42 MI/MTs/MA/MAK Sejarah Kebudayaan Islam** 238 

43 MI/MTs/MA/MAK Bahasa Arab** 239 

44 SMA Kristen Pendidikan Teologi Kristen** 245 

* Hanya untuk kelompok mata pelajaran normatif dan adaptif 

** Hanya untuk satuan pendidikan jenjang pendidikan dasar dan menengah di lingkungan Kementerian 

Agama 

B. MATA PELAJARAN KEJURUAN DI SMK/MAK 

(Berdasarkan Keputusan Dirjen Mandikdasmen No. 251/C/KEP/MN/2008 Tentang Spektrum 

Keahlian Pendidikan Menengah Kejuruan) 

Bidang Studi 

No 

Keahlian 

1 Teknologi dan 

Rekayasa 

Program Studi 

Keahlian 

Kompetensi Keahlian 

Kode 

Teknik Bangunan Teknik Konstruksi Baja 401 

Teknik Plambing dan 

sanitasi 

Teknik Survey dan 

Pemetaan 

Teknik 

Ketenagalistrikan 

Teknik Konstruksi Kayu 402 

Teknik Konstruksi Batu dan Beton 403 

Teknik Gambar Bangunan 406 

Teknik Furnitur 616 

Teknik Plambing dan Sanitasi 407 

Teknik Survey dan Pemetaan 521 

Teknik Pembangkit Tenaga Listrik 415 

Teknik Distribusi Tenaga Listrik 417 

Teknik Transmisi Tenaga Listrik 414 

Teknik Instalasi Tenaga Listrik 617 

Teknik Otomasi Industri 618 

Teknik Pendinginan Teknik Pendinginan dan Tata Udara 536 

dan Tata Udara 

Teknik Mesin Teknik Pemesinan 424 

Teknik Pengelasan 421 

Teknik Fabrikasi Logam 422 

Teknik Pengecoran Logam 423 

Teknik Gambar Mesin 426 

Teknik Pemeliharaan Mekanik Mesin 425 

Teknik Otomotif Teknik Kendaraan Ringan 586 


88

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

Program Studi 

Keahlian 

Teknologi Pesawat 

Udara 


Kode 

Teknik Sepeda Motor 587 

Teknik Perbaikan Bodi Otomotif 429 

Teknik Alat Berat 428 

Teknik Ototronik 430 

Air Frame dan Power Plant 470 

Pemesinan Pesawat Udara 467 

Konstruksi Badan Pesawat Udara 469 

Konstruksi Rangka Pesawat Udara 468 

Kelistrikan Pesawat Udara 472 

Elektronika Pesawat Udara 473 

Pemeliharaan dan Perbaikan Instrumen 471 

Elektronika Pesawat Udara (Avionic 

Electronic Instrumentation Maintenance 

and Repair) 

Teknik Perkapalan Teknik Konstruksi Kapal Baja 476 

Teknologi Tekstil 

(483) 

Teknik Konstruksi Kapal Kayu 481 

Teknik Konstruksi Kapal Fiberglass 588 

Teknik Instalasi Pemesinan Kapal 478 

Teknik Pengelasan Kapal 477 

Kelistrikan Kapal 479 

Teknik Gambar Rancang Bangun Kapal 480 

Interior Kapal 589 

Teknik Pemintalan Serat Buatan 484 

Teknik Pembuatan Benang 485 

Teknik Pembuatan Kain 486 

Teknik Penyempurnaan Tekstil 590 

Garmen 591 

Teknik Grafika Persiapan Grafika 492 

Geologi 

Pertambangan 

Instrumentasi 

Industri 

Produksi Grafika 491 

Geologi Pertambangan 495 

Teknik Instrumentasi Gelas 502 

Teknik Instrumentasi Logam 501 

Kontrol Proses 499 

Kontrol Mekanik 500 


89

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

2. Teknologi 

Informasi dan 

Komunikasi 

Program Studi 

Keahlian 


Kode 

Teknik Kimia Kimia Analisis 506 

Kimia Industri 505 

Pelayaran Nautika Kapal Penangkap Ikan 511 

Teknika Kapal Penangkap Ikan 512 

Nautika Kapal Niaga 509 

Teknika Kapal Niaga 510 

Teknik Industri Teknik dan Manajemen Produksi 592 

Teknik dan Manajemen Pergudangan 593 

Teknik dan Manajemen Transportasi 594 

Teknik Perminyakan Teknik Produksi Perminyakan 595 

Teknik Pemboran Minyak 596 

Teknik Pengolahan Minyak, Gas, dan Petro 597 

Kimia 

Teknik Elektronika Teknik Audio-Video 533 

Teknik 

Telekomunikasi 

Teknik Komputer 

dan Informatika 

Teknik Broadcasting 

Teknik Elektronika Industri 534 

Teknik Mekatronika 598 

Teknik Transmisi Telekomunikasi 599 

Teknik Suitsing 517 

Teknik Jaringan Akses 600 

Rekayasa Perangkat Lunak 524 

Teknik Komputer dan Jaringan 525 

Multi Media 526 

Animasi 565 

Teknik Produksi dan Penyiaran Program 

Pertelevisian 

Teknik Produksi dan Penyiaran Program 

Radio 

3. Kesehatan Kesehatan Keperawatan 575 

530 

529 

Keperawatan Gigi 577 

Analisi Kesehatan 580 

Farmasi 582 

Farmasi Industri 601 

Perawatan Sosial Perawatan Sosial 602 

4. Seni, Kerajinan, Seni Rupa Seni Lukis 603 


90

No 

Bidang Studi Program Studi 

Keahlian 

Keahlian 


Kode 

dan Pariwisata Seni Patung 604 

5. Agribisnis dan 

Agroteknologi 

Desain dan Produksi 

Kria 

Desain Komunikasi Visual 605 

Desain Produksi Interior dan Landscaping 606 

Desain dan Produksi Kria Tekstil 460 

Desain dan Produksi Kria Kulit 461 

Desain dan Produksi Kria Keramik 462 

Desain dan Produksi Kria Logam 463 

Desain dan Produksi Kria Kayu 464 

Seni Pertunjukkan Seni Musik Klasik 568 

Seni Musik Non Klasik 569 

Seni Tari 570 

Seni Karawitan 571 

Seni Pedalangan 572 

Seni Teater 573 

Pariwisata Usaha Perjalanan Wisata 607 

Akomodasi Perhotelan 549 

Tata Boga Jasa Boga 608 

Patiseri 434 

Tata Kecantikan Kecantikan Kulit 437 

Kecantikan Rambut 438 

Tata Busana Busana Butik 609 

Agribisnis Produksi 

Tanaman 

Agribisnis Produksi 

Ternak 

Agribisnis Tanaman Pangan dan 

553 

Hortikultura 

Agribisnis Tanaman Perkebunan 558 

Agribisnis Pembibitan dan Kultur Jaringan 560 

Tanaman 

Agribisnis Ternak Ruminansia 445 

Agribisnis Ternak Unggas 446 

Agribisnis Aneka Ternak 610 

Perawatan Kesehatan Ternak 611 

Agribisnis Produksi Agribisnis Perikanan 449 

Sumberdaya 

Perairan 

Agribisnis Rumput Laut 453 

Mekanisasi 

Mekanisasi Pertanian 612 

Pertanian 

Agribisnis Hasil Teknologi Pengolahan Hasil Pertanian 456 


91

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

6. Bisnis dan 

Manajemen 

Program Studi 

Keahlian 


Kode 

Pertanian Pengawasan Mutu 458 

Penyuluhan 

Penyuluhan Pertanian 613 

Pertanian 

Kehutanan Kehutanan (4 Tahun) 614 

Administrasi Administrasi Perkantoran 539 

Keuangan Akuntansi 540 

Perbankan 543 

Tata Niaga Pemasaran 615 

C. MATA PELAJARAN MUATAN LOKAL 

No Satuan Pendidikan Mata Pelajaran Muatan Lokal Kode 

1 SD/MI/SDLB; 

SMP/MTs/SMPLB 

2 SD/MI/SDLB; 


SMA/MA/SMALB/SM 

K/MAK* 

3 SD/MI/SDLB; 


SMA/MA/SMALB/SM 

K/MAK* 

Bahasa Daerah 062 

Bila mata pelajaran muatan lokal diisi dengan mata 

pelajaran Bahasa, TIK, Keterampilan, Kewirausahaan 

atau mata pelajaran lainnya yang termasuk mata 

pelajaran non kejuruan (bagian A) atau mata pelajaran 

kejuruan (bagian B) maka kode mata pelajarannya 

disesuaikan dengan kode mata pelajaran non kejuruan 

atau kejuruan tersebut. 

Mata pelajaran muatan lokal yang diisi dengan materi 

ajar yang sesuai dengan potensi daerah yang belum 

termasuk kelompok mata pelajaran kejuruan (bagian B) 

4 MI; MTs; MA; MAK Mata pelajaran muatan lokal yang diisi dengan materi 

ajar keagamaan Islam 

Lihat kode 

mata 

pelajaran 

kejuruan 

atau non 

kejuruan 

yang 

relevan 

063 

250 

D. GURU YANG DIANGKAT DALAM JABATAN PENGAWAS (Berdasarkan Permendiknas No. 12 

tahun 2007 tentang Standar Pengawas Satuan Pendidikan) 

No Satuan Pendidikan Pengawas Rumpun Mata Pelajaran Kode 

1 PAUD/TK/RA Pengawas PAUD/TK/RA 900 

2 SD/MI Pengawas SD/MI 910 


92


3 SMP/MTs 

4 SMA/MA 

5 SMK/MAK 

Matematika dan Ilmu Pengetahuan 

Alam (MIPA) dan Teknologi 

911 

Informasi dan Komunikasi (TIK) 

Ilmu Pengetahuan Sosial 912 

Bahasa 913 

Olah Raga 914 

Seni dan Budaya 915 



921 



Bahasa 923 

Olah Raga 924 

Seni dan Budaya 925 



931 



Bahasa 933 

Olah Raga 934 


Tekhnik dan Industri 936 

Pertanian dan Kehutanan 937 

Bisnis dan Manajemen 938 

Pariwisata 939 

Kesejahteraan Masyarakat 940 

Seni dan Kerajinan 941 

6 SDLB/SMPLB/SMALB Pengawas SLB 950 

7 SD/MI/; SMP/MTs; SMA/MA; SMK/MAK 

Pengawas Bimbingan dan Konseling 

atau Konselor 

953 

8 

SD/MI/SDLB; SMP/MTs/SMPLB; SMA/MA/SMALB; 

SMK/MAK 

Pendidikan Agama Islam 960 

9 


SMK/MAK 

Pendidikan Agama Katholik 965 

10 


SMK/MAK 

Pendidikan Agama Kristen 966 


93


11 

12 

13 


SMK/MAK 


SMK/MAK 


SMK/MAK 

Kode Asesor Pengawas Mapel dan BK: 955 

Kode Asesor Pengawas Agama sesuai dengan nomor kode pengawasnya. 

Pendidikan Agama Hindu 967 

Pendidikan Agama Buddha 968 

Pendidikan Agama Konghucu 969 


94

LAMPIRAN 7 

MATA PELAJARAN/KOMPETENSI KEAHLIAN DAN PROGRAM STUDI/INSTRUKTUR YANG 

BERWENANG MENYELENGGARAKAN PLPG 

A. GURU MATA PELAJARAN NON KEJURUAN DI SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA, SMK/MAK*, 

DAN SLB 

No 

Satuan Pendidikan 

Mata 

Pelajaran/ 

Guru Kelas 

Kode Prodi Penilai Instruktur dan Kode Asesor 

1 PAUD/TK 


PAUD/TK 

020 PGPAUD/PGTK 

Guru Kelas PAUD/TK (020); Guru 

Kelas RA (021); 

2 RA Guru Kelas RA 021 PGRA 

3 SD Guru Kelas SD 027 PGSD 

4 MI Guru Kelas MI 028 PGMI 

5 SDLB 

6 MILB 

7 

8 

9 

SD/MI/SDLB; 


SMA/MA/SMALB/ 

SMK/MAK* 

SD/MI/SDLB; 


SMA/MA/SMALB/ 

SMK/MAK* 

SD/MI/SDLB; 


SMA/MA/SMALB/ 

SMK/MAK* 


SDLB 


MILB 

Pend. Agama 

Islam 

Pend. Agama 

Katholik 

Pend. Agama 

Kristen 

800 PLB 

801 PLB 

127 

130 

134 

Pend. Agama 

Islam 

Pend. Agama 

Katholik 

Pend. Agama 

Kristen 

Guru Kelas PAUD/TK (020); Guru 

Kelas RA (021); 

Guru Kelas SD (027); Guru Kelas 

MI (028); IPA 1 (097); IPS 1 (100); 

Matematika 1 (180); Bhs. 

Indonesia 1 (156); PKn 1 (154); 

Guru Kelas SD (027); Guru Kelas 

MI (028); IPA 1 (097); IPS 1 (100); 

Matematika 1 (180); Bhs. 

Indonesia 1 (156); PKn 1 (154); 

Guru Kelas SDLB (800); Guru 

Kelas MILB (801); 

Guru Kelas SDLB (800); Guru 

Kelas MILB (801); 

Pendidikan Agama Islam (127) 

Pendidikan Agama Katholik (130) 

Pendidikan Agama Kristen (134); 

Pendidikan Teologi Kristen (245) 


95

No 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 


SD/MI/SDLB; 


SMA/MA/SMALB/ 

SMK/MAK* 

SD/MI/SDLB; 


SMA/MA/SMALB/ 

SMK/MAK* 

SD/MI/SDLB; 


SMA/MA/SMALB/ 

SMK/MAK* 

SD/MI/SDLB; 


SMA/MA/SMALB/ 

SMK/MAK* 

SD/MI/SDLB; 


SMA/MA/SMALB/ 

SMK/MAK* 

SD/MI/SDLB; 


SMA/MA/SMALB/ 

SMK/MAK* 


SMA/MA/SMALB/ 

SMK/MAK* 

Mata 

Pelajaran/ 


Pend. Agama 

Hindu 

Pend. Agama 

Buddha 

Pend. Agama 

Konghucu 


137 

140 

143 


Pend. Jasmani 

dan Kesehatan 

220 

Bahasa Inggris 157 

Pend. 

Kewarganegara 

an (PKn) 

154 

Pend. Agama 

Hindu 

Pend. Agama 

Budha 

Pend. Agama 

Konghucu 

Pend. Seni 

Drama, Tari, 

dan Musik 

Pend. Jasmani, 

Kesehatan dan 

Rekreasi 

Kesehatan dan 

Rekreasi 

Pendidikan Olah 

Raga 

Pend. Bahasa 

Inggris 

Pend. Pancasila 

dan Kewarganegaraan 

Pendidikan Agama Hindu (137) 

Pendidikan Agama Budha (140) 

Pendidikan Agama Konghucu 

(143) 

Seni Budaya (217); Seni Rupa 1 

(562); Seni Pertunjukkan 1 (567) 

Pendidikan Jasmani & Kesehatan 

(220); 

Bahasa Inggris (157) 

Pendidikan Kewarganegaraan 

(154); 

17 


SMA/MA/SMALB/ 

SMK/MAK* 

Matematika 180 

Pend. 

Matematika 

Matematika (180) 

18 


SMA/MA/SMALB/ 

SMK/MAK* 

Bahasa 

Indonesia 

156 

Pend. Bahasa 

Indonesia 

Bahasa Indonesia 


96

No 

19 

20 

21 

22 

23 

24 

25 

26 

27 

28 

29 

30 

31 


SMP/MTs; 

SMA/MA; 

SMP/MTs; 

SMA/MA; 

SMP/MTs; 

SMALB/SMK/MAK 

SMP/MTs; 

SMALB/SMK/MAK 

SMA/MA/SMK/ 

MAK 

SMA/MA/SMK/ 

MAK* 

SMA/MA/SMK/ 

MAK* 

SMA/MA/SMK/ 

MAK* 

SMA/MA/SMK/ 

MAK* 

SMA/MA/SMK/ 

MAK* 

SMA/MA/SMK/ 

MAK* 

SMA/MA/SMK/ 

MAK* 

SMA/MA/SMK/ 

MAK* 

Mata 

Pelajaran/ 


Teknologi 

Informasi dan 

Komunikasi 

(TIK) 


224 

Keterampilan 227 

Ilmu 

Pengetahuan 

Alam (IPA) 

Ilmu 

Pengetahuan 

Sosial (IPS) 

097 

100 

Biologi 190 

Pend. Teknik 

Informatika & 

Komputer; 

Pendidikan Ilmu 

Komputer 

Pend. Kejuruan 

yang Relevan 

Pendidikan IPA 

Pendidikan 

Biologi 

Pendidikan 

Fisika 

Pend. IPS 

Pend. Sejarah 

Pend. Ekonomi 

Pendidikan 

Biologi 

TIK (224); KKPI (330); Teknik 

Komputer dan Informatika (523); 

Keterampilan (227); 

Asesor/Instruktur Bidang 

Kejuruan yang relevan 2 

IPA (097); Biologi (190); Fisika 

(184); Kimia (187) 

IPS (100); Sejarah (204); Ekonomi 

(210); Geografi (207); Sosiologi 

(214); Antropologi (215) 

Biologi (190) 

Fisika 184 Pend. Fisiska Fisika (184) 

Kimia 187 Pend. Kimia Kimia (187) 

Ekonomi 210 Pend. Ekonomi Ekonomi (210) 

Sosiologi 214 

Antropologi 215 

Pend. Sosiologi 

Pend. Sosiologi- 

Antropologi 

Pend. 

Antropologi 

Pend. Sosiologi- 

Antropologi 

Sosiologi (214); Antropologi 

(215) 

Sosiologi (214); Antropologi 

(215) 

Geografi 207 Pend. Geografi Geografi (207) 

Sejarah 204 Pend. Sejarah Sejarah (204) 

Bahasa Arab 167 

Pend. Bahasa 

Arab 

Bahasa Arab (167) 


97

No 

32 

33 

34 

35 


SMA/MA/SMK/ 

MAK* 

SMA/MA/SMK/ 

MAK* 

SMA/MA/SMK/ 

MAK* 

SMA/MA/SMK/ 

MAK* 

36 SMK/MAK* 

Mata 

Pelajaran/ 


Bahasa Jerman 160 

Bahasa 

Perancis 


164 

Bahasa Jepang 170 

Bahasa 

Mandarin 

Keterampilan 

Komputer dan 

Pengelolaan 

Informasi 

(KKPI) 

174 

330 

37 SMK/MAK* Kewirausahaan 331 

38 


SMA/MA/SMALB/ 

SMK/MAK* 

39 MI/MTs/MA/MAK 

Bimbingan dan 

Konseling 

(Konselor) 

Akidah-Akhlak 

** 

810 

235 

40 MI/MTs/MA/MAK Qur’an-Hadis** 236 

41 MI/MTs/MA/MAK Fiqih** 237 

42 MI/MTs/MA/MAK 

Sejarah 

Kebudayaan 

Islam** 

238 

Pend. Bahasa 

Jerman 

Pend. Bahasa 

Perancis 

Pend. Bahasa 

Jepang 

Pend. Bahasa 

Mandarin 

Pend. Teknik 

Informatika & 

Komputer 

Pend. 

Kewirausahaan 

(PDU) 

Pend. Ekonomi 

Bimbingan dan 

Konseling 

Pend. Agama 

Islam 

Pend. Agama 

Islam 

Pend. Agama 

Islam 

Pend. Agama 

Islam 

Bahasa Jerman (160) 

Bahasa Perancis (164) 

Bahasa Jepang (170) 

Bahasa Mandarin (174) 

TIK (224); KKPI (330); Teknik 

Komputer dan Informatika (523); 

Kewirausahaan (331); Ekonomi 

(210); Tataniaga/ Pemasaran 

(615) 

Bimbingan dan Konseling (810) 

Pendidikan Agama Islam (127); 

Akidah-Akhlak(235); Qur’an- 

Hadis(236); Fiqih(237); Sejarah 

Kebudayaan Islam(238); Bahasa 

Arab-Madrasah (239) 

















98

No 


Mata 

Pelajaran/ 


43 MI/MTs/MA/MAK Bahasa Arab** 239 

44 SMA Kristen 

Pend. Teologi 

Kristen** 


245 

Pend. Agama 

Islam 

Pend. Agama 

Islam 











*Hanya untuk kelompok mata pelajaran normatif dan adaptif 

**Hanya untuk satuan pendidikan jenjang pendidikan dasar dan menengah di lingkungan Kementerian 

Agama 

B. MATA PELAJARAN KEJURUAN DI SMK/MAK 

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

1 Teknologi dan 

Rekayasa 

Program 

Studi 

Keahlian 

Teknik 

Bangunan 

Teknik 

Plambing dan 

sanitasi 

Teknik Survey 

dan 

Pemetaan 

Kompetensi 

Keahlian 

Teknik 

Konstruksi Baja 

Teknik 

Konstruksi Kayu 

Teknik 

Konstruksi Batu 

dan Beton 

Teknik Gambar 

Bangunan 

Kode 

401 

402 

403 

406 

Teknik Furnitur 616 

Teknik 

Plambing dan 

Sanitasi 

Teknik Survey 

dan Pemetaan 

407 

521 

Prodi Penilai 

Pend. Teknik 

Bangunan 

Pend. Teknik 

Bangunan 

Pend. Teknik 

Bangunan 

Pend. Teknik 

Bangunan 

Pend. Teknik 

Bangunan 

Pend. Teknik 

Bangunan 

Pend. Teknik 

Bangunan 

Instruktur dan 

Kode Asesor 

Teknik Bangunan 

(400) 


(400) 


(400) 


(400) 


(400) 

Teknik Plambing 

dan Sanitasi 

(407); Teknik 

Bangunan (400) 

Teknik Survey 

dan Pemetaan 

(521); Teknik 

Bangunan (400) 


(400) 


99

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

Program 

Studi 

Keahlian 

Teknik 


Teknik 

Pendinginan 

dan Tata 

Udara 

Teknik Mesin 

Kompetensi 

Keahlian 

Teknik 

Pembangkit 

Tenaga Listrik 

Teknik 

Distribusi 


Teknik 

Transmisi 


Teknik Instalasi 


Teknik Otomasi 

Industri 

Teknik 

Pendinginan 

dan Tata Udara 

Teknik 

Pemesinan 

Kode 

415 

417 

414 

617 

618 

536 

424 

Prodi Penilai 

Pend. Teknik 

Elektro 

Pend. Teknik 

Elektro 

Pend. Teknik 

Elektro 

Pend. Teknik 

Elektro 

Pend. Teknik 

Elektro 

Pend. Teknik 

Elektronika 

Pend. Teknik 

Elektro 

Pend. Teknik 

Mesin 

Pend. Teknik 

Mesin 


Kode Asesor 

Teknik 


(413) 

Teknik 


(413) 

Teknik 


(413) 

Teknik 


(413) 

Teknik 


(413); Teknik 

Elektronika (532) 

Teknik 

Pendinginan dan 

Tata Udara (536); 

Teknik 


(413); Teknik 

Mesin (420) 

Teknik Mesin 

(420) 

Teknik 

Pengelasan 

Teknik Fabrikasi 

Logam 

Teknik 

Pengecoran 

Logam 

Teknik Gambar 

Mesin 

Teknik 

Pemeliha-raan 

Mekanik Mesin 

421 

422 

423 

426 

425 

Pend. Teknik 

Mesin 

Pend. Teknik 

Mesin 

Pend. Teknik 

Mesin 

Pend. Teknik 

Mesin 

Pend. Teknik 

Mesin 

Teknik Mesin 

(420) 

Teknik Mesin 

(420) 

Teknik Mesin 

(420) 

Teknik Mesin 

(420) 

Teknik Mesin 

(420) 


100

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

Program 

Studi 

Keahlian 

Teknik 

Otomotif 

Teknologi 

Pesawat 

Udara 

Kompetensi 

Keahlian 

Teknik 

Kendaraan 

Ringan 

Teknik Sepeda 

Motor 

Teknik 

Perbaikan Bodi 

Otomotif 

Teknik Alat 

Berat 

Teknik 

Ototronik 

Air Frame dan 

Power Plant 

Pemesinan 

Pesawat Udara 

Konstruksi 

Badan Pesawat 

Udara 

Konstruksi 

Rangka Pesawat 

Udara 

Kelistrikan 

Pesawat Udara 

Kode 

586 

587 

429 

428 

430 

470 

467 

469 

468 

472 

Prodi Penilai 

Pend. Teknik 

Otomotif 

Pend. Teknik 

Otomotif 

Pend. Teknik 

Otomotif 

Pend. Teknik 

Otomotif 

Pend. Teknik 

Otomotif 

Pend. Teknik 

Mesin bekerja 

sama dengan 

Teknik 

Penerbangan 

Pend. Teknik 

Mesin bekerja 

sama dengan 

Teknik 

Penerbangan 

Pend. Teknik 

Mesin bekerja 

sama dengan 

Teknik 

Penerbangan 

Pend. Teknik 

Mesin bekerja 

sama dengan 

Teknik 

Penerbangan 

Pend. Teknik 

Elektro bekerja 

sama dengan 

Teknik 

Penerbangan 


Kode Asesor 

Teknik Otomotif 

(427) 


(427) 


(427) 


(427) 


(427) 

Teknologi 

Pesawat Udara 

(466) 

Teknologi 

Pesawat Udara 

(466) 

Teknologi 

Pesawat Udara 

(466) 

Teknologi 

Pesawat Udara 

(466) 

Teknologi 

Pesawat Udara 

(466) 


101

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

Program 

Studi 

Keahlian 

Teknik 

Perkapalan 

Kompetensi 

Keahlian 

Elektronika 

Pesawat Udara 

Pemeliharaan 

dan Perbaikan 

InstrumenElektr 

onika Pesawat 

Udara (Avionic 

Electronic 

Instrumentation 

Maintenance 

and 

Repair) 

Teknik 

Konstruksi 

Kapal Baja 

Teknik 

Konstruksi 

Kapal Kayu 

Teknik 

Konstruksi 

Kapal Fiberglass 

Teknik Instalasi 

Pemesinan 

Kapal 

Teknik 

Pengelasan 

Kapal 

Kode 

473 

471 

476 

481 

588 

478 

477 

Prodi Penilai 

Pend. Teknik 

Elektronika 

bekerja sama 

dengan Teknik 

Penerbangan 

Pend. Teknik 

Elektronika 

bekerja sama 

dengan Teknik 

Penerbangan 

Pend. Teknik 

Mesin bekerja 

sama dengan 

Teknik 

Perkapalan 

Pend. Teknik 

Bangunan 

bekerja sama 

dengan Teknik 

Perkapalan 

Pend. Teknik 

Mesin bekerja 

sama dengan 

Teknik 

Perkapalan 

Pend. Teknik 

Mesin bekerja 

sama dengan 

Teknik 

Perkapalan 

Pend. Teknik 

Mesin bekerja 

sama dengan 

Teknik 

Perkapalan 


Kode Asesor 

Teknologi 

Pesawat Udara 

(466) 

Teknologi 

Pesawat Udara 

(466) 

Teknik 

Perkapalan 

(475) 

Teknik 

Perkapalan 

(475) 

Teknik 

Perkapalan 

(475) 

Teknik 

Perkapalan 

(475) 

Teknik 

Perkapalan 

(475) 


102

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

Program 

Studi 

Keahlian 

Teknologi 

Tekstil 

Teknik Grafika 

Kompetensi 

Keahlian 

Kelistrikan 

Kapal 

Teknik Gambar 

Rancang 

Bangun Kapal 

Kode 

479 

480 

Interior Kapal 589 

Teknik 

Pemintalan 

Serat Buatan 

Teknik 

Pembuatan 

Benang 

Teknik 

Pembuatan 

Kain 

Teknik 

Penyempurnaan 

Tekstil 

484 

485 

486 

590 

Garmen 591 

Persiapan 

Grafika 

492 

Prodi Penilai 

Pend. Teknik 

Elektro bekerja 

sama dengan 

Teknik 

Perkapalan 

Pend. Teknik 

Bangunan 

bekerja sama 

dengan Teknik 

Perkapalan 

Pend. Teknik 

Bangunan 

bekerja sama 

dengan Teknik 

Perkapalan 

Pend. Tata 

Busana bekerja 

sama dengan 

Teknik Tekstil 

Pend. Tata 


sama dengan 


Pend. Tata 


sama dengan 


Pend. Tata 


sama dengan 


Pend. Tata 

Busana 

Pend. Seni rupa 

kerjasama 

dengan Teknik 

Grafika 


Kode Asesor 

Teknik 

Perkapalan 

(475) 

Teknik 

Perkapalan 

(475) 

Teknik 

Perkapalan 

(475) 

Teknologi 

Tekstil (483); 

Tata Busana 

(441) 

Teknologi 


Tata Busana 

(441) 

Teknologi 


Tata Busana 

(441) 

Teknologi 


Tata Busana 

(441) 

Teknologi 


Tata Busana 

(441) 


(490); Seni Rupa 

(562) 


103

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

Program 

Studi 

Keahlian 

Geologi 

Pertambangan 

Instrumentasi 

Industri 

Teknik Kimia 

Pelayaran 

Kompetensi 

Keahlian 

Produksi 

Grafika 

Geologi Pertambangan 

Teknik Instrumentasi 

Gelas 

Teknik Instrumentasi 

Logam 

Kode 

491 

495 

502 

501 

Kontrol Proses 499 

Kontrol 

Mekanik 

500 

Kimia Analisis 506 

Kimia Industri 505 

Nautika Kapal 

Penangkap Ikan 

511 

Prodi Penilai 

Pend. Seni rupa 

kerjasama 

dengan Teknik 

Grafika 

Pend. Teknik 

Mesin bekerja 

sama dengan 

Teknik 

Pertambangan 

Pend. Kimia 

bekerja sama 

dengan Teknik 

Industri 

Pend. Teknik 

Mesin bekerja 

sama dengan 

Teknik Industri 

Pend. Teknik 

Elekronika 

bekerja sama 

dengan Teknik 

Industri 

Pend. Teknik 

Mesin 

bekerjasama 

dengan Teknik 

Industri 

Pend. Kimia 

bekerja sama 

dengan Teknik 

Kimia 

Pend. Kimia 

bekerja sama 

dengan Teknik 

Kimia 

Pend. Fisika 

bekerjasama 

dengan Teknik 

Pelayaran 


Kode Asesor 


(490); Seni Rupa 

(562) 


(495) 

Instrumentasi 

Industri (498); 

Kimia (187) 

Teknik Mesin 

(420); 

Instrumentasi 


Teknik 

Elektronika 

(532); 

Instrumentasi 


Teknik Mesin 

(420); 

Instrumentasi 


Teknik Kimia 

(504); Kimia 

(187) 

Teknik Kimia 

(504); Kimia 

(187) 

Pelayaran (508); 

Fisika (184) 


104

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

Program 

Studi 

Keahlian 

Teknik 

Industri 

Teknik 

Perminyakan 

Kompetensi 

Keahlian 

Teknika Kapal 

Penangkap Ikan 

Nautika Kapal 

Niaga 

Teknika Kapal 

Niaga 

Teknik dan 

Manajemen 

Produksi 

Teknik dan 

Manajemen 

Pergu-dangan 

Teknik dan 

Manajemen 

Transportasi 

Teknik Produksi 

Perminyakan 

Teknik 

Pemboran 

Minyak 

Kode 

512 

509 

510 

592 

593 

594 

595 

596 

Prodi Penilai 

Pend. Fisika 

bekerjasama 

dengan Teknik 

Pelayaran 

Pend. Fisika 

bekerjasama 

dengan Teknik 

Pelayaran 

Pend. Fisika 

bekerjasama 

dengan Teknik 

Pelayaran 

Pend. Teknik 

Mesin/Pend. 

Ekonomi 

bekerjasama 

dengan Teknik 

Industri 

Pend. Ekonomi 

bekerjasama 

dengan Teknik 

Industri 

Pend. Teknik 

Sipil 

bekerjasama 

dengan Teknik 

Transportasi 

Pend. Teknik 

Mesin 

bekerjsama 

dengan Teknik 

Pertambangan 

dan 

Perminyakan 

Pend. Teknik 

Mesin 

bekerjsama 

dengan Teknik 

Pertambangan 

dan Perminyakan 


Kode Asesor 


Fisika (184) 


Fisika (184) 


Fisika (184) 

Ekonomi (210); 

Teknik Mesin 

(420); Teknik 

Industri (620) 


Teknik Mesin 

(420); Teknik 

Industri (620) 

Teknik 

Bangunan 

(400); 

Teknik Mesin 

(420); Teknik 

Perminyakan 

(496) 

Teknik Mesin 

(420); Teknik 

Perminyakan 

(496) 


105

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

2. Teknologi 

Informasi dan 

Komu-nikasi 

Program 

Studi 

Keahlian 

Teknik 

Elektronika 

Teknik 


Teknik 

Komputer dan 

Informatika 

Kompetensi 

Keahlian 

Teknik 

Pengolahan 

Minyak, Gas, 

dan Petro Kimia 

Teknik Audio- 

Video 

Teknik 

Elektronika 

Industri 

Teknik 

Mekatronika 

Teknik 

Transmisi 


Kode 

597 

533 

534 

598 

599 

Teknik Suitsing 517 

Teknik Jaringan 

Akses 600 

Rekayasa 

Perangkat 

Lunak 

524 

Prodi Penilai 

Pend. Teknik 

Mesin 

bekerjsama 

dengan Teknik 

Pertambangan 

dan 

Perminyakan 

Pend. Teknik 

Elektronika 

Pend. Teknik 

Elektronika 

Pend. Teknik 

Elektronika 

Pend. 

Elektronika 

bekerjasama 

dengan 

Teknologi 

Komunikasi 

Pend. 

Elektronika 

bekerjasama 

dengan 

Teknologi 

Komunikasi 

Pend. 

Elektronika 

bekerjasama 

dengan 

Teknologi 

Komunikasi 

Pend. Ilmu 

Komputer 

Pend. Teknik 

Komputer dan 

Informatika 


Kode Asesor 

Teknik Mesin 

(420); Teknik 

Perminyakan 

(496) 

Teknik 

Elektronika 

(532) 

Teknik 

Elektronika 

(532) 

Teknik 

Elektronika 

(532) 

Teknik 


(514); Teknik 

Elektronika 

(532) 

Teknik 


(514); Teknik 

Elektronika 

(532) 

Teknik 


(514); Teknik 

Elektronika 

(532) 

TIK (224); KKPI 

(330); Teknik 

Komputer dan 

Informatika 

(523); 


106

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

Program 

Studi 

Keahlian 

Teknik 

Broadcasting 

3. Kesehatan Kesehatan 

Kompetensi 

Keahlian 

Teknik 

Komputer dan 

Jaringan 

Kode 

525 

Multi Media 526 

Animasi 565 


dan Penyiaran 

Program 

Pertelevisian 


dan Penyiaran 

Program Radio 

530 

529 

Keperawa-tan 575 

Keperawa-tan 

Gigi 

Analisi 

Kesehatan 

577 

580 

Farmasi 582 

Prodi Penilai 

Pend. Ilmu 

Komputer 

Pend. Teknik 

Komputer dan 

Informatika 

Pend. Ilmu 

Komputer 

Pend. Teknik 

Komputer dan 

Informatika 

Pend. Ilmu 

Komputer 

Pend. Teknik 

Komputer dan 

Informatika 

Pend. Teknik 

Komputer dan 

Informatika 

Pend. 

Elektronika 

Komunikasi 

Pend. Teknik 

Komputer dan 

Informatika 

Pend. 

Elektronika 

Komunikasi 

Pend. 

Keperawatan 

dan Kesehatan 

Pend. 

Keperawatan 

dan Kesehatan 

Pend. 

Keperawatan 

dan Kesehatan 

Pend. 

Keperawatan 

dan Kesehatan 


Kode Asesor 


(330); Teknik 

Komputer dan 

Informatika 

(523); 


(330); Teknik 

Komputer dan 

Informatika 

(523); 


(330); Teknik 

Komputer dan 

Informatika 

(523); 

Teknik 

Elektronika 

(532); Teknik 

Komputer dan 

Informatika 

(523); 

Teknik 

Elektronika 

(532); Teknik 

Komputer dan 

Informatika 

(523); 

Kesehatan 

(579); Biologi 

(190) 

Kesehatan 


(190) 

Kesehatan 


(190) 

Kesehatan 


(190) 


107

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

4. Seni, Kerajinan, 

dan Pariwisata 

Program 

Studi 

Keahlian 

Perawatan 

Sosial 

Kompetensi 

Keahlian 

Kode 

Farmasi Industri 601 

Perawatan 

Sosial 

602 

Prodi Penilai 

Pend. 

Keperawatan 

dan Kesehatan 

Pend. 

Keperawatan 

dan Kesehatan 


Kode Asesor 

Kesehatan 


(190) 

Kesehatan 


(190) 

Seni Rupa Seni Lukis 603 Pend. Seni Rupa Seni Rupa (562) 

Seni Patung 604 Pend. Seni Rupa Seni Rupa (562) 

Desain 

Komunikasi 

Visual 

605 

Pend. Seni Rupa 

bekerja sama 

dengan Teknik 

Grafika 

Seni Rupa (562); 


(490) 

Desain dan 

Produksi Kria 

Seni 

Pertunjukkan 

Desain Produksi 

Interior dan 

Landscaping 

Desain dan 

Produksi Kria 

Tekstil 

Desain dan 

Produksi Kria 

Kulit 

Desain dan 

Produksi Kria 

Keramik 

Desain dan 

Produksi Kria 

Logam 

Desain dan 

Produksi Kria 

Kayu 

Seni Musik 

Klasik 

Seni Musik Non 

Klasik 

606 Pend. Seni Rupa Seni Rupa (562) 



462 

463 

464 

568 

569 




Pend. Seni 

Drama, Tari dan 

Musik 

Pend. Seni 


Musik 

Seni Rupa (562) 



Seni 

Pertunjukan 

(567) 

Seni 

Pertunjukan 

(567) 


108

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

Program 

Studi 

Keahlian 

Kompetensi 

Keahlian 

Kode 

Seni Tari 570 

Prodi Penilai 

Pend. Seni 


Musik 


Kode Asesor 

Seni 

Pertunjukan 

(567) 

Seni Karawitan 571 

Pend. Seni 


Musik 

Seni 

Pertunjukan 

(567) 

Pariwisata 

Seni 

Pedalangan 

572 

Seni Teater 573 

Usaha 

Perjalanan 607 

Wisata 

Akomodasi 

Perhotelan 549 

Pend. Seni 


Musik 

Pend. Seni 


Musik 

Pend. 

Pariwisata 

Pend. 

Pariwisata 

Seni 

Pertunjukan 

(567) 

Seni 

Pertunjukan 

(567) 

Pariwisata (547) 

Pariwisata (547) 

Tata Boga 

Tata 

Kecantikan 

Jasa Boga 608 

Patiseri 434 

Kecantikan Kulit 437 

Kecantikan 

Rambut 

438 

Tata Busana Busana Butik 609 

Pend. 

Kesejahteraan 

Keluarga 

Pend. Tata Boga 

Pend. 

Kesejahtera-an 

Keluarga 

Pend. Tata Boga 

Pend. 


Keluarga 

Pend. Tata Rias 

Pend. 


Keluarga 

Pend. Tata Rias 

Pend. 


Keluarga 

Pend. Tata 

Busana 

Tata Boga (432) 

Tata Boga (432) 

Tata Kecantikan 

(436) 

Tata Kecantikan 

(436) 

Tata Busana 

(441) 


109

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

5. Agribisnis dan 

Agrotek-nologi 

Program 

Studi 

Keahlian 

Agribisnis 

Produksi 

Tanaman 

Agribisnis 

Produksi 

Ternak 

Kompetensi 

Keahlian 

Agribisnis 

Tanaman 

Pangan dan 

Hortikultura 

Agribisnis 

Tanaman 

Perkebunan 

Agribisnis 

Pembibitan dan 

Kultur Jaringan 

Tanaman 

Agribisnis 

Ternak 

Ruminansia 

Agribisnis 

Ternak Unggas 

Kode 

553 

558 

560 

445 

446 

Prodi Penilai 

Pend. Teknologi 

Agro Industri 

Pend. Biologi 

bekerja sama 

dengan Prodi 

Kejuruan di 

Bidang Pertanian 


Agro Industri 

Pend. Biologi 

bekerja sama 

dengan Prodi 

Kejuruan di 

Bidang 

Pertanian/ 

Kehutanan 


Agro Industri 

Pend. Biologi 

bekerja sama 

dengan Prodi 

Kejuruan di 

Bidang 

Pertanian/ 

Kehutanan 


Agro Industri 

Pend. Biologi 

bekerja sama 

dengan Prodi 

Kejuruan di 

Bidang 

Peternakan 


Agro Industri 

Pend. Biologi 

bekerja sama 

dengan Prodi 

Kejuruan di 

Bidang 

Peternakan 


Kode Asesor 

Biologi (190); 

Agribisnis 

Produksi 

Tanaman (552) 


Agribisnis 

Produksi 

Tanaman (552) 


Agribisnis 

Produksi 

Tanaman (552) 


Agribisnis 

Produksi 

Ternak(444) 


Agribisnis 

Produksi 

Ternak(444) 


110

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

Program 

Studi 

Keahlian 

Agribisnis 

Produksi 

Sumberdaya 

Perairan 

Mekanisasi 

Pertanian 

Kompetensi 

Keahlian 

Agribisnis 

Aneka Ternak 

Perawatan 

Kesehatan 

Ternak 

Agribisnis 

Perikanan 

Agribisnis 

Rumput Laut 

Mekanisasi 

Pertanian 

Kode 

610 

611 

449 

453 

612 

Prodi Penilai 


Agro Industri 

Pend. Biologi 

bekerja sama 

dengan Prodi 

Kejuruan di 

Bidang 

Peternakan 


Agro Industri 

Pend. Biologi 

bekerja sama 

dengan Prodi 

Kejuruan di 

Bidang 

Peternakan 


Agro Industri 

Pend. Biologi 

bekerja sama 

dengan Prodi 

Kejuruan di 

Bidang 

Peternakan/Peri 

kanan 


Agro Industri 

Pend. Biologi 

bekerja sama 

dengan Prodi 

Kejuruan di 

Bidang 

Peternakan/ 

Perikanan 

Pend. Teknik 

Mesin 

bekerjasama 

dengan Prodi 

Mekanisasi 

Pertanian 


Kode Asesor 


Agribisnis 

Produksi 

Ternak(444) 


Agribisnis 

Produksi 

Ternak(444) 


Agribisnis 

Produksi 

Ternak(444) 


Agribisnis 

Produksi 

Ternak(444) 

Teknik Mesin 

(420); 

Mekanisasi 

Pertanian (412) 


111

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

6. Bisnis dan 

Manajemen 

Program 

Studi 

Keahlian 

Agribisnis 

Hasil 

Pertanian 

Penyuluhan 

Pertanian 

Kehutanan 

Administrasi 

Keuangan 

Kompetensi 

Keahlian 

Kode 

Prodi Penilai 


Kode Asesor 


Agro Industri 

Pend. Biologi 

Teknologi 


bekerja sama 

Pengolahan 456 

Agribisnis Hasil 

dengan Prodi 

Hasil Pertanian 


Kejuruan di 

Bidang 

Pertanian 


Agro Industri 

Pend. Biologi 


Pengawasan 

bekerja sama 

458 

Agribisnis Hasil 

Mutu 

dengan Prodi 


Kejuruan di 

Bidang 

Pertanian 

Pend. Biologi 

bekerja sama 


Penyuluhan 

dengan Prodi 

613 

Penyuluhan 

Pertanian 

Kejuruan di 


bidang 

Pertanian 

Pend. Biologi 

bekerja sama 


Kehutanan (4 

dengan Prodi 

614 

Kehutanan 

Tahun) 

Kejuruan di 

(614) 

bidang 

Kehutanan 

Pend. 

Administrasi 

Administrasi 

Administrasi 

Perkantoran 

539 

Perkantoran 

Perkantoran 

Pend. 

(539) 

Manajemen 

Perkantoran 

Akuntansi 540 Pend. Akuntansi Akuntansi (540) 

Pend. Akuntansi 


Perbankan 543 Pend. Ekonomi 

Akuntansi (540) 


112

No 

Bidang Studi 

Keahlian 

Program 

Studi 

Keahlian 

Kompetensi 

Keahlian 

Kode 

Tata Niaga Pemasaran 615 

Prodi Penilai 

Pend. Tata 

Niaga 


Kode Asesor 

Tata Niaga (615) 

C. MATA PELAJARAN MUATAN LOKAL 

No 


Mata Pelajaran 

Muatan Lokal 

Kode Prodi Penilai Asesor/Instruktur 

1 

2 

SD/MI/SDLB; 

SMP/MTs/SMP 

LB 

SD/MI/SDLB; 

SMP/ 

MTs/SMPLB; 

SMA/ MA/SMA 

LB/SMK/ MAK* 

Bahasa Daerah 

Bila mata pelajaran 

muatan lokal diisi 

dengan mata 

pelajaran Bahasa, TIK, 

Keterampilan, 

Kewirausahaan atau 

mata pelajaran 

lainnya yang 

termasuk mata 

pelajaran non 

kejuruan (bagian A) 

atau mata pelajaran 

kejuruan (bagian B) 

maka kode mata 

pelajarannya 

disesuaikan dengan 

kode mata pelajaran 

non kejuruan atau 

kejuruan tersebut. 

062 

Lihat kode 

mata 

pelajaran 

kejuruan 

atau non 

kejuruan 

yang 

relevan 

Pend. Bahasa 

Daerah 

Pend. Bahasa, 

Sastra 

Indonesia dan 

Daerah 

Prodi yang 

sesuai pada 

bagian A atau 

B 

Asesor Bahasa Daerah 

(062) dan/atau Asesor 

Bahasa Indonesia (156) 

yang menguasai Bahasa 

Daerah 

Asesor / Instruktur Prodi 

yang sesuai pada bagian 

A atau B 


113

No 


Mata Pelajaran 

Muatan Lokal 

Kode Prodi Penilai Asesor/Instruktur 

3 

4 

SD/MI/SDLB; 

SMP/ 

MTs/SMPLB; 

SMA/ MA/SMA 

LB/SMK/ MAK* 

MI; MTs; MA; 

MAK 

Mata pelajaran 

muatan lokal yang 

diisi dengan materi 

ajar yang sesuai 

dengan potensi 

daerah yang belum 

termasuk kelompok 

mata pelajaran 

kejuruan (bagian B) 

Mata pelajaran 

muatan lokal yang 

diisi dengan materi 

ajar keagamaan Islam 

063 

250 

Prodi yang 

sesuai Mapel 

Prodi yang 

sesuai Mapel 

Asesor/Instruktur 

Serumpun Mapel 

Asesor/Instruktur 

Serumpun Mapel 

E. GURU YANG DIANGKAT DALAM JABATAN PENGAWAS (Berdasarkan Permendiknas No. 12 

tahun 2007 tentang Standar Pengawas Satuan Pendidikan) 

No 

Satuan 

Pendidikan 

Pengawas 

Rumpun Mata 

Pelajaran 

Kode Prodi Penilai Asesor/ Instruktur 

1 PAUD/TK/RA 

2 SD/MI 

3 SMP/MTs 

Pengawas 

PAUD/TK/RA 

Pengawas 

SD/MI 

Matematika 

dan Ilmu 

Pengetahuan 

Alam (MIPA) 

dan Teknologi 

Informasi dan 

Komunikasi 

(TIK) 

900 

910 

911 

Administrasi Pendidikan/ 

Manajemen Pendidikan Pengawas (955) 

Pend. Guru Anak Usia Dini 



Pend. Guru Sekolah Dasar 


Manajemen Pendidikan 

Pend. IPA 

Pend. Matematika 

Pengawas (955) 

Pend. Fisika 

Pend. Kimia 

Pend. Biologi 


114

No 

Satuan 

Pendidikan 

Pengawas 

Rumpun Mata 

Pelajaran 


4 SMA/MA 

Ilmu 

Pengetahuan 

Sosial 

912 

Bahasa 913 

Olah Raga 914 

Seni dan 

Budaya 

Matematika 

dan Ilmu 

Pengetahuan 

Alam (MIPA) 

dan Teknologi 

Informasi dan 

Komunikasi 

(TIK) 

Ilmu 

Pengetahuan 

Sosial 

915 

921 

922 

Bahasa 923 

Olah Raga 924 



Pend. Ilmu Pengetahuan 

Sosial 

Pend. Ekonomi 

Pend. Sejarah 



Semua Pend. Bahasa 





Kesehatan dan Rekreasi 

Pend. Olahraga 



Semua Pend. Seni 



Pend. IPA 


Pend. Fisika 

Pend. Kimia 

Pend. Biologi 




Sosial 

Pend. Ekonomi 



Pend. Sejarah 








115

No 

Satuan 

Pendidikan 

Pengawas 

Rumpun Mata 

Pelajaran 


5 SMK/MAK 

Seni dan 

Budaya 

Matematika 

dan Ilmu 

Pengetahuan 

Alam (MIPA) 

dan Teknologi 

Informasi dan 

Komunikasi 

(TIK) 

Ilmu 

Pengetahuan 

Sosial 

925 

931 

932 

Bahasa 933 

Olah Raga 934 


Teknik dan 

Industri 

936 


Kesehatan dan Rekreasi 







Pend. IPA 



Pend. Fisika 

Pend. Kimia 

Pend. Biologi 




Sosial 

Pend. Ekonomi 

Pend. Sejarah Dan 

Sosiologi 

Pend. Sosiologi dan 

Antropologi 

Pend. Geografi 







Pend. Jasmani, Kesehatan Pengawas (955) 

dan Rekreasi 





Administrasi Pendidikan/ Pengawas (955) 


Semua Pend. Teknik 


116

No 

Satuan 

Pendidikan 

Pengawas 

Rumpun Mata 

Pelajaran 


6 

SDLB/SMPLB/S 

MALB 

Pertanian dan 

Kehutanan 

Bisnis dan 

Manajemen 

937 

938 

Pariwisata 939 

Kesejahteraan 

Masyarakat 

Seni dan 

Kerajinan 

940 

941 

Pengawas SLB 950 



Pend. Agribisnis Produksi 

Tanaman 


Pertanian 



Tanaman 


Ternak 



Pend. Ekonomi 

Pend. Administrasi Pengawas (955) 

Perkantoran 

Pend. Manajemen 

Perkantoran 



Pend. Pariwisata 




Sosial 

Pend. Ekonomi 

Pend. Sejarah dan 

Sosiologi 

Pend. Sosiologi dan 

Antropologi 

Pend. Pancasila dan 

Kewarga-negaraan 



Semua Pend. Seni Pengawas (955) 



Pend. Luar Biasa 


117

No 

Satuan 

Pendidikan 

Pengawas 

Rumpun Mata 

Pelajaran 


7 

8 

9 

10 

SD/MI/; 

SMP/MTs; 

SMA/MA; 

SMK/MAK 

SD/MI/SDLB; 

SMP/MTs/ 

SMPLB; 

SMA/MA/ 

SMALB; 

SMK/MAK 

SD/MI/SDLB; 

SMP/MTs/ 

SMPLB; 

SMA/MA/ 

SMALB; 

SMK/MAK 

SD/MI/SDLB; 

SMP/MTs/ 

SMPLB; 

SMA/MA/ 

SMALB; 

SMK/MAK 

Pengawas 

Bimbingan dan 

Konseling atau 

Konselor 

Pend. Agama 

Islam 

Pend. Agama 

Katholik 

Pend. Agama 

Kristen 

953 

960 

965 

966 



Bimbingan dan Konseling 



Pend. Agama Islam 



Pend. Agama Katholik 



Pend. Agama Kristen 





11 

SD/MI/SDLB; 

SMP/MTs/ 

SMPLB; 

SMA/MA/ 

SMALB; 

SMK/MAK 

Pend. Agama 

Hindu 

967 



Pend. Agama Hindu 


12 

SD/MI/SDLB; 

SMP/MTs/S 

MPLB; 

SMA/MA/ 

SMALB; 

SMK/MAK 

Pend. Agama 

Buddha 

968 



Pend. Agama Buddha 



118

No 

Satuan 

Pendidikan 

Pengawas 

Rumpun Mata 

Pelajaran 


13 

SD/MI/SDLB; 

SMP/MTs/ 

SMPLB; 

SMA/MA/ 

SMALB; 

SMK/MAK 

Pend. Agama 

Konghucu 

969 

Administrasi 

Pendidikan/Manajemen 

Pendidikan 

Pend. Agama Konghucu 



119

LAMPIRAN 8 

DAFTAR PROGRAM STUDI RAYON LPTK PENYELENGGARA SERTIFIKASI GURU 

Kode 

Kode 

Rayon 

Nama LPTK 

Nama Prodi 

LPTK 

Prodi 

101 001011 Universitas Syiah Kuala 83206 Pendidikan Kesejahteraan Keluarga 

84202 Pendidikan Matematika 

84203 Pendidikan Fisika 

84204 Pendidikan Kimia 

84205 Pendidikan Biologi 

85201 Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan 

Rekreas 

86206 Pendidikan Guru Sekolah Dasar 

87201 Pendidikan Sejarah 

87202 Pendidikan Geografi 

87203 Pendidikan Ekonomi 

87205 Pendidikan Pancasila dan 

Kewarganegaraan 

88201 Pendidikan Bahasa dan Sastra 

Indonesia 

88203 Pendidikan Bahasa Inggris 

88209 Pendidikan Seni Drama, Tari dan 

Musik 

011023 Universitas Abulyatama 84202 Pendidikan Matematika 





Rekreas 




Indonesia 



120

Rayon 

Kode 

Kode 

Nama LPTK 

Nama Prodi 

LPTK 

Prodi 

011032 Universitas Al Muslim 84202 Pendidikan Matematika 







Indonesia 


102 001040 Universitas Negeri 83201 Pendidikan Teknik Elektro 

Medan 83203 Pendidikan Teknik Mesin 

83204 Pendidikan Teknik Otomotif 

83205 Pendidikan Teknik Bangunan 

83206 Pendidikan Kesejahteraan Keluarga 

83211 Pendidikan Tata Boga 

83213 Pendidikan Tata Rias 





85201 Pendidikan Jasmani, Kesehatan & 

Rekreasi 

85202 Pendidikan Kepelatihan Olahraga 

86205 Pendidikan Luar Sekolah 


86207 Pendidikan Guru Pendidikan Anak 

Usia Dini 




87204 Pendidikan Antropologi 


121

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 




Indonesia 


88206 Pendidikan Bahasa Perancis 

88207 Pendidikan Bahasa Jerman 


Musik 

88210 Pendidikan Seni Rupa 

011018 Universitas 84202 Pendidikan Matematika 

Sisingamangaraja XII 

Tapanuli Utara 




Indonesia 


013002 STKIP Riama 84202 Pendidikan Matematika 




86204 Administrasi Pendidikan 

87203 Pendidikan Akuntansi 




Indonesia 


013029 STKIP Budi Daya 84202 Pendidikan Matematika 





Indonesia 



122

Kode 

Kode 

Rayon 

Nama LPTK 

Nama Prodi 

LPTK 

Prodi 

103 001030 Universitas Bengkulu 84202 Pendidikan Matematika 




85201 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 




Usia Dini 


Indonesia 


021005 Universitas Prof Dr 


Hazairin SH 


Muhammadiyah 84205 Pendidikan Biologi 

Bengkulu 87203 Pendidikan Ekonomi 




Indonesia 


104 001009 Universitas Sriwijaya 83203 Pendidikan Teknik Mesin 






Rekreas 





123

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 




Indonesia 




Palembang 86204 Administrasi Pendidikan 



Indonesia 


021016 Universitas PGRI 84202 Pendidikan Matematika 

Palembang 84203 Pendidikan Fisika 

85201 Pendidikan Olahraga 





Indonesia 



Musik 

023002 STKIP PGRI Lubuk 84202 Pendidikan Matematika 

Linggau 84203 Pendidikan Fisika 



Indonesia 


105 001017 Universitas Riau 84202 Pendidikan Matematika 




124

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 



Rekreas 





Usia Dini 






Indonesia 


88205 Pendidikan Bahasa Jepang 

101006 Universitas Islam Riau 84202 Pendidikan Matematika 



Rekreasi 



Indonesia 



Musik 


Padang 83202 Pendidikan Teknik Elektronika 

83203 Pendidikan Teknik Mesin 



83207 Pendidikan Teknik Informatika 



125

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 





Rekreasi 


86202 Pendidikan Luar Biasa 

86203 Teknologi Pendidikan 





Usia Dini 




87204 Pendidikan Sosiologi dan 

Antropologi 




Indonesia 



Musik 


101001 Universitas Bung Hatta 84202 Pendidikan Matematika 






Indonesia 



126

Rayon 

Kode 

Kode 

Nama LPTK 

Nama Prodi 

LPTK 

Prodi 

101004 Universitas Mahaputra 84202 Pendidikan Matematika 

Muhammad Yamin 84205 Pendidikan Biologi 


Indonesia 


103003 STKIP PGRI Sumatera 84202 Pendidikan Matematika 

Barat 84205 Pendidikan Biologi 




87204 Pendidikan Sosiologi 


Indonesia 


107 001026 Universitas Lampung 84202 Pendidikan Matematika 

023011 STKIP Muhammadiyah 

Pringsewu 





Rekreas 








Indonesia 



Musik 



127

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 


Indonesia 


023013 STKIP PGRI Bandar 84202 Pendidikan Matematika 

Lampung 87201 Pendidikan Sejarah 



Indonesia 


108 001020 Universitas Jambi 84202 Pendidikan Matematika 




85201 Pendidikan Olahraga dan 

Kesehatan 




Indonesia 



Jakarta 83202 Pendidikan Teknik Elektronika 





83212 Pendidikan Tata Busana 







128

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

001042 Universitas Sultan Ageng 

Tirtayasa 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 


Rekreasi 








Usia Dini 







87220 Pendidikan IPS 


Indonesia 


88204 Pendidikan Bahasa Arab 





Musik 







129

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 


Usia Dini 


Indonesia 


031007 Universitas Katolik 86206 Pendidikan Guru Sekolah Dasar 

Indonesia Atma Jaya 86208 Ilmu Pendidikan Teologi 


110 001034 Universitas Pendidikan 83201 Pendidikan Teknik Elektro 

Indonesia 83203 Pendidikan Teknik Mesin 










Rekreas 

85202 Pendidikan Olahraga 

86202 Pendidikan Khusus 





86207 Pendidikan Guru Taman Kanakkanak 





130

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 




87210 Pendidikan Tata Niaga 

87211 Pendidikan Manajemen 

Perkantoran 


Indonesia 

88202 Pendidikan Bahasa Daerah 






88209 Pendidikan Seni Musik 


88216 Pendidikan Seni Tari 

041009 Universitas Swadaya 84202 Pendidikan Matematika 

Gunung Djati 87203 Pendidikan Ekonomi 


Indonesia 



Langlangbuana 87203 Pendidikan Ekonomi 

041038 Universitas Kuningan 84205 Pendidikan Biologi 



Indonesia 


043041 STKIP Siliwangi 84202 Pendidikan Matematika 



Indonesia 


131

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 


111 001038 Universitas Negeri 21201 Pendidikan Teknik Mekatronika 

Yogyakarta 83201 Pendidikan Teknik Elektro 

83202 Pendidikan Teknik Elektronika 








84201 Pendidikan Ilmu Pengetahuan Alam 






Rekreas 








Usia Dini 

86250 Kebijakan Pendidikan 





132

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 





87210 Pendidikan Administrasi 

Perkantoran 

87220 Pendidikan Ilmu Pengetahuan 

Sosial 


Indonesia 

88202 Pendidikan Bahasa Jawa 




88209 Pendidikan Seni Musik 


88211 Pendidikan Seni Kerajinan 


051013 Universitas Ahmad 84202 Pendidikan Matematika 

Dahlan 84203 Pendidikan Fisika 





Indonesia 



Yogyakarta 86206 Pendidikan Guru Sekolah Dasar 





Semarang 83203 Pendidikan Teknik Mesin 


133

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 



83207 Pendidikan Teknik Informatika & 

Komputer 

84201 Pendidikan Ipa 






Rekreasi 






Usia Dini 





Antropologi 



88201 Pendidikan Bahasa, Sastra Ind dan 

Daerah 






Musik 


134

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 


061001 Universitas Kristen Satya 

Wacana 


Komputer 









061013 Universitas Pancasakti 84202 Pendidikan Matematika 





Indonesia 


113 001027 Universitas Sebelas 83203 Pendidikan Teknik Mesin 

Maret 83205 Pendidikan Teknik Bangunan 






Rekreasi 





Usia Dini 



135

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 



87204 Pendidikan Antropologi Sosiologi 




Indonesia 



061006 Universitas Slamet Riyadi 87205 Pendidikan Pancasila dan 



061018 Universitas Widya 84202 Pendidikan Matematika 

Dharma 87202 Pendidikan Geografi 




Indonesia 



Surabaya 83203 Pendidikan Teknik Mesin 




84201 Pendidikan Sains 






Rekreasi 



136

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 

86202 Pendidikan Guru Luar Biasa 






Usia Dini 







Indonesia 

88202 Pendidikan Bahasa dan Sastra Jawa 





Musik 


071005 Universitas Dr Soetomo 84202 Pendidikan Matematika 


Indonesia 


Muhammadiyah Gresik 88203 Pendidikan Bahasa Inggris 


Ronggolawe 84205 Pendidikan Biologi 



Usia Dini 


137

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 





Indonesia 


073017 STKIP PGRI Jombang 84202 Pendidikan Matematika 

85201 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 





Indonesia 



Malang 83203 Pendidikan Teknik Mesin 











Rekreas 







138

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 


Usia Dini 







87210 Pendidikan Administrasi 

Perkantoran 

87211 Pendidikan Tata Niaga 


Indonesia 







Muhammadiyah 

Ponorogo 




072010 IKIP PGRI Madiun 83201 Pendidikan Teknik Elektro 










Indonesia 


139

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 


073027 STKIP PGRI Pasuruan 84202 Pendidikan Matematika 






Indonesia 


116 001025 Universitas Jember 84202 Pendidikan Matematika 








Indonesia 



Banyuwangi 85201 Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan 

Rekreas 





072007 IKIP PGRI Jember 84202 Pendidikan Matematika 




Usia Dini 




140

Rayon 

Kode 

Kode 

Nama LPTK 

LPTK 

Prodi 

Nama Prodi 



117 001010 Universitas Lambung 84202 Pendidikan Matematika 

Mangkurat 84203 Pendidikan Fisika 

111003 Universitas Islam 

Kalimantan M A B 

Banjarmasin 




Rekreasi 




Usia Dini 





Antropologi 




Indonesia 



Musik 


113006 STKIP PGRI Banjarmasin 84202 Pendidikan Matematika 



Indonesia 



118 001024 Universitas PalangkaRaya 83203 Pendidikan Teknik Mesin 



141

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 





Rekreasi 



Usia Dini 





Indonesia 


113020 STKIP Muhammadiyah 87203 Pendidikan Ekonomi 

Sampit 

119 001015 Universitas Mulawarman 84202 Pendidikan Matematika 





Rekreas 



Usia Dini 





Indonesia 


112001 IKIP PGRI Kaltim 85202 Pendidikan Kepelatihan Olahraga 




142

Kode 

Kode 

Rayon 

Nama LPTK 

Nama Prodi 

LPTK 

Prodi 

120 001022 Universitas Tanjungpura 84202 Pendidikan Matematika 





Rekreas 



Usia Dini 




Indonesia 


88208 Pendidikan Bahasa Mandarin 

88209 Pendidikan Seni Tari dan Musik 

113008 STKIP PGRI Pontianak 83207 Pendidikan Teknik Informatika & 

Komputer 




Rekreas 






Indonesia 


121 001048 Universitas Pendidikan 83201 Pendidikan Teknik Elektro 

Ganesha 83206 Pendidikan Kesejahteraan Keluarga 




143

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 





Rekreas 





Usia Dini 







Indonesia 




Mahasaraswati Denpasar 84205 Pendidikan Biologi 



Indonesia 


081005 Universitas Dwijendra 87205 Pendidikan Pancasila dan 


88202 Pendidikan Bahasa Indonesia dan 

Daerah 

082002 IKIP PGRI Bali 83206 Pendidikan Kesejahteraan Keluarga 




144

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 


Rekreas 



88201 Pendidikan Bahasa Indonesia dan 

Daerah 


Musik 


122 001016 Universitas Mataram 84202 Pendidikan Matematika 






Usia Dini 




Indonesia 


081010 Universitas 84203 Pendidikan Fisika 

Muhammadiyah 87202 Pendidikan Geografi 

Mataram 87205 Pendidikan Pancasila dan 



Indonesia 


082003 IKIP Mataram 84202 Pendidikan Matematika 




85201 Pendidikan Olahraga dan 

Kesehatan 


145

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 





083012 STKIP Bima 84202 Pendidikan Matematika 




083013 STKIP Hamzanwadi 84202 Pendidikan Matematika 









Indonesia 


123 001014 Universitas Nusa 83201 Pendidikan Teknik Elektro 

Cendana 83203 Pendidikan Teknik Mesin 








Usia Dini 



146

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 






Indonesia 


081018 Universitas Katolik Widya 84202 Pendidikan Matematika 

Mandira Kupang 84203 Pendidikan Fisika 





Musik 

081019 Universitas Flores 84202 Pendidikan Matematika 






Indonesia 

081022 Universitas PGRI Kupang 85201 Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan 

Rekreasi 



Indonesia 


083024 STKIP Santu Paulus 86206 Pendidikan Guru Sekolah Dasar 

86208 Pendidikan Teologi 



Makassar 83202 Pendidikan Teknik Elektronika 


147

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 






Komputer 






Rekreasi 








Usia Dini 







87206 Pendidikan Koperasi 


87210 Pendidikan Adimistrasi Perkantoran 

87220 Pendidikan IPS 


Indonesia 


148

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 





Muhammadiyah 86205 Pendidikan Luar Sekolah 

Pare-pare 88203 Pendidikan Bahasa Inggris 

125 001028 Universitas Tadulako 84202 Pendidikan Matematika 





Rekreas 



Usia Dini 





Indonesia 


091012 Universitas Sintuwu 84205 Pendidikan Biologi 

Maroso Poso 88203 Pendidikan Bahasa Inggris 

126 001029 Universitas Haluoleo 84202 Pendidikan Matematika 





Rekreas 




149

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 





Indonesia 


091006 Universitas Dayanu 84202 Pendidikan Matematika 

Ikhsanuddin 87201 Pendidikan Sejarah 




Manado 83203 Pendidikan Teknik Mesin 








Rekreasi 





86208 Pendidikan Guru Agama Hindu 







Indonesia 


150

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 






Musik 


091007 Universitas Klabat 86205 Pendidikan Luar Sekolah 

86208 Pendidikan Agama 



128 001047 Universitas Negeri 84202 Pendidikan Matematika 

Gorontalo 84203 Pendidikan Fisika 




Rekreas 






Usia Dini 







Indonesia 



Musik 


151

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 

88210 Pendidikan Teknik Kriya 

129 001021 Universitas Pattimura 84202 Pendidikan Matematika 





Rekreasi 









Indonesia 



121002 Universitas Darussalam 84202 Pendidikan Matematika 

Ambon 84203 Pendidikan Fisika 



130 001044 Universitas Khairun 84202 Pendidikan Matematika 








Indonesia 



152

Kode 

Kode 

Rayon 

Nama LPTK 

Nama Prodi 

LPTK 

Prodi 

131 001018 Universitas 84202 Pendidikan Matematika 

Cenderawasih 84203 Pendidikan Fisika 




Rekreasi 







Indonesia 


132 011017 Universitas Muslim 84202 Pendidikan Matematika 

Nusantara Alwashliyah 88201 Pendidikan Bahasa Indonesia 



Muhammadiyah 87203 Pendidikan Ekonomi 

Sumatera Utara 87205 Pendidikan Pancasila dan 



Indonesia 


011015 Universitas Graha 

Nusantara 







Indonesia 



153

Rayon 

Kode 

Kode 

Nama LPTK 

Nama Prodi 

LPTK 

Prodi 

011038 Universitas Al-washliyah 84202 Pendidikan Matematika 

Labuhan Batu 84205 Pendidikan Biologi 


Indonesia 


133 011002 Universitas HKBP 84202 Pendidikan Matematika 

Nommensen 84203 Pendidikan Fisika 

86208 Pendidikan Agama Kristen 





Indonesia 



011005 Universitas Simalungun 84205 Pendidikan Biologi 





Indonesia 


013031 STKIP Tapanuli Selatan 84202 Pendidikan Matematika 









Indonesia 



154

Kode 

Kode 

Rayon 

Nama LPTK 

Nama Prodi 

LPTK 

Prodi 

134 041008 Universitas Pasundan 84202 Pendidikan Matematika 







Indonesia 


Suryakancana 85201 Pendidikan Jasmani, Kesehatan & 

Rekreasi 




Indonesia 

043034 STKIP Pasundan 85201 Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan 

Rekreas 




135 041004 Universitas Pakuan 84205 Pendidikan Biologi 



Indonesia 


043036 STKIP PGRI Sukabumi 87203 Pendidikan Ekonomi 



136 041012 Universitas Siliwangi 84202 Pendidikan Matematika 



Rekreas 





155

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 



Indonesia 


041023 Universitas Galuh Ciamis 84205 Pendidikan Biologi 


Rekreasi 




Indonesia 


043030 STKIP Garut 84202 Pendidikan Matematika 





Indonesia 



Muhammadiyah 84203 Pendidikan Fisika 

Prof Dr Hamka 84205 Pendidikan Biologi 



Usia Dini 





Indonesia 




156

Rayon 

Kode 

Kode 

Nama LPTK 

Nama Prodi 

LPTK 

Prodi 


Muhammadiyah 

Tangerang 


Indonesia 


138 051012 Universitas Sanata 84202 Pendidikan Matematika 

Dharma 84203 Pendidikan Fisika 



86208 Pendidikan Agama Katolik 




Indonesia 


051002 Universitas 83203 Pendidikan Teknik Mesin 

Sarjanawiyata 83206 Pendidikan Kesejahteraan Keluarga 

Tamansiswa 84201 Pendidikan IPA 





Indonesia 



139 062002 IKIP PGRI Semarang 84202 Pendidikan Matematika 





Usia Dini 




157

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 


Indonesia 


061009 Universitas Muria Kudus 86206 Pendidikan Guru Sekolah Dasar 


062001 IKIP Veteran Jawa 83203 Pendidikan Teknik Mesin 

Tengah 86203 Teknologi Pendidikan 


Usia Dini 








Purwokerto 86206 Pendidikan Guru Sekolah Dasar 


Usia Dini 






Indonesia 




Surakarta 86206 Pendidikan Guru Sekolah Dasar 


Usia Dini 




158

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 




Indonesia 


061016 Universitas Veteran 84202 Pendidikan Matematika 

Bangun Nusantara 84205 Pendidikan Biologi 







Indonesia 


Daerah 


142 071049 Universitas PGRI 83206 Pendidikan Kesejahteraan Keluarga 

Adi Buana 84202 Pendidikan Matematika 




Usia Dini 




Indonesia 





Surabaya 87203 Pendidikan Ekonomi 


159

Rayon 

Kode 

LPTK 

Nama LPTK 

Kode 

Prodi 

Nama Prodi 




Indonesia 


073048 STKIP PGRI Lamongan 87203 Pendidikan Ekonomi 



073049 STKIP PGRI Bangkalan 84202 Pendidikan Matematika 





Indonesia 


143 071072 Universitas Nusantara 84202 Pendidikan Matematika 

PGRI Kediri 84205 Pendidikan Biologi 


Rekreas 



Usia Dini 






Indonesia 


073040 STKIP PGRI Tulungagung 84202 Pendidikan Matematika 






160

Rayon 

Kode 

Kode 

Nama LPTK 

Nama Prodi 

LPTK 

Prodi 

073041 STKIP PGRI Nganjuk 84202 Pendidikan Matematika 






Muhammadiyah Malang 84205 Pendidikan Biologi 





Indonesia 


071027 Universitas Islam Malang 84202 Pendidikan Matematika 


Indonesia 



Wisnuwardhana 87205 Pendidikan Pancasila dan 



Indonesia 

073039 STKIP PGRI Blitar 84202 Pendidikan Matematika 




145 001050 Universitas Borneo 84202 Pendidikan Matematika 

Tarakan 84205 Pendidikan Biologi 



Indonesia 



161

Kode 

Kode 

Rayon 

Nama LPTK 

Nama Prodi 

LPTK 

Prodi 


Muhammadiyah 84203 Pendidikan Fisika 

Makasar 86203 Teknologi Pendidikan 




Indonesia 




Cokroaminoto Palopo 87205 Pendidikan Pancasila dan 



Indonesia 



162

LAMPIRAN 9 

FORMAT B1.1 

DAFTAR PESERTA SERTIFIKASI GURU POLA PF 1 

KABUPATEN/KOTA: __________________________ 

Instansi Tempat 

No Nomor Nama 

NUPTK NIP 2 Tempat & Tgl Lahir Bid Studi/Mapel/Bid. Jenjang/Jenis 

Alamat 

Urut Peserta Lengkap 

Keahlian/Guru Kelas Sekolah 3 Bertugas 

Peserta 

Tem pat Tgl Nama Alamat 

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) 

1. 

2. 

Dst 

………………………………., ………………..2012 

Ketua PSG Rayon ____ 

(_____________________________________) 

1 Format ini dicetak oleh dinas pendidikan kab/kota dari dalam SIM-NUPT. 

2 Khusus PNS. Jika guru bukan PNS dikosongkan. 

3 Khusus untuk guru, jika peserta adalah pengawas dan tidak memungkinkan diisi, kolom ini dikosongkan. 


163

LAMPIRAN 10 

FORMAT B1.2 

DAFTAR PESERTA SERTIFIKASI GURU POLA PSPL 1 


Nama 

Tempat & 


No Nomor 

Bid Studi/Mapel/Bid. Jenjang/Jenis 

Alamat 

Lengkap NUPTK NIP Tgl Lahir 

Bertugas 

Urut Peserta 

Keahlian/Guru Kelas Sekolah 

Peserta 

Peserta 

Tempat Tgl Nama Alamat 

Cek 

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) 

1. 

2. 

3. 

Dst 

………………………………., ………………..2012 


(_____________________________________) 

1 Format ini dicetak oleh PSG dari Online. 


164

LAMPIRAN 11 

FORMAT B1.3 

DAFTAR PESERTA SERTIFIKASI GURU POLA PLPG 1 


Nama 

Tempat & 


No Nomor 


Alamat 

Lengkap NUPTK NIP Tgl Lahir 

Bertugas 

Urut Peserta 

Keahlian/Guru Kelas Sekolah 

Peserta 

Peserta 

Tempat Tgl Nama Alamat 

Cek 

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) 

1. 

2. 

3. 

Dst 

………………………………., ………………..2012 


(_____________________________________) 

1 Format ini dicetak oleh PSG dari Online. 


165

LAMPIRAN 12 

FORMAT D1 

DAFTAR BERKAS TIAP ASESOR 1 

RAYON LPTK PENYELENGGARA : 

BID. STUDI/MAPEL/BID. KEAHLIAN /GURU KELAS : 

JENJANG/JENIS SEKOLAH 2 : 

NAMA ASESOR : 

NO. 

URUT 

NOMOR PESERTA 

NAMA 

LENGKAP 

PESERTA 

NAMA SEKOLAH 

TEMPAT MENGAJAR 3 

(1) (2) (3) (4) 

1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

Dst. 

JENIS 

BERKAS 4 

………………, ……………..…2012 

Ketua Pelaksana PSG 

(______________________) 

NIP/NIK. 

1 Setiap kemasan bendel portofolio dibuat daftar dengan menggunakan Format C8. Satu 

kemasan bendel terdiri atas maksimum 10 bendel portofolio. Format C4 dibuat oleh PSG 

Rayon dan dicetak dari ASG. 

2 Jika peserta adalah pengawas dan tidak memungkinkan diisi, kolom ini dikosongkan. 


4 Diisi Portofolio (PF) atau Dokumen (D). 


166

FORMAT D2.1 

HASIL PENILAIAN PORTOFOLIO INDIVIDUAL 1 


BID. STUDI/MAPEL/BID. KEAHLIAN/GURU KELAS : 


NAMA LENGKAP PESERTA : 

NOMOR PESERTA (14 DIGIT) : 

LAMPIRAN 13 

UNSUR 

A 

B 

C 

KOMPONEN PORTOFOLIO 

1. Kualifikasi akademik 

2. Pengalaman mengajar 

3. Perencanaan dan pelaksanaan 

pembelajaran 

1. Pendidikan dan pelatihan 

2. Penilaian dari atasan dan pengawas 

3. Prestasi akademik 

4. Karya pengembangan profesi 

1. Keikutsertaan dalam forum ilmiah 

2. Pengalaman organisasi di bidang 

kependidikan dan sosial 

3. Penghargaan yang relevan dengan bidang 

pendidikan 

JUMLAH 

JUMLAH SKOR 

KOMPONEN UNSUR 

Catatan: ……………………………………………………………… 

Keterangan: 

A: Unsur Kualifikasi dan Tugas Pokok 

B: Unsur Pengembangan Profesi 

C: Unsur Pendukung 

…………………., …………..2012 

Asesor I/II 3 

(…………………………………………….) 

Tanda tangan dan nama lengkap 

Rekomendasi: 

MVPF/MA/MPLPG/D (Coret yang tidak perlu) 

1 Format dicetak dari ASG. 


3 Coret yang tidak perlu 


167

FORMAT D2.2 

HASIL PENILAIAN PORTOFOLIO GABUNGAN 1 

LAMPIRAN 14 


BID. STUDI/MAPEL/BID. KEAHLIAN /GURU KELAS : 




UNSUR 


Kualifikasi akademik 

Pengalaman mengajar 

A 

Perencanaan dan pelaksanaan 

pembelajaran 

Pendidikan dan pelatihan 

Penilaian dari atasan dan 

B pengawas 

Prestasi akademik 

Karya pengembangan profesi 

Keikutsertaan dalam forum ilmiah 

Pengalaman organisasi di bidang 

C kependidikan dan sosial 

Penghargaan yang relevan dengan 

bidang pendidikan 

Jumlah 

Skor Rata-rata 

Keterangan: 



C: Unsur Pendukung Profesi 

Catatan: ……………………………………………………………… 

SKOR ASESOR I 

SKOR ASESOR II 

KOMPONEN UNSUR KOMPONEN UNSUR 

Rekomendasi: MVPF/MA/MPLPG/D (Coret yang tidak perlu) 

……….............………………….….., ………………. 2012 

Asesor I 

Asesor I I 

…..………………………………………… 


…..………………………………………… 





168

FORMAT D3.1 

HASIL VERIFIKASI PORTOFOLIO INDIVIDUAL 






LAMPIRAN 15 

UNSUR 

A 

B 

C 




3. Perencanaan a. RPP 

dan pelaksanaan 

pembelajaran b. Pelaksanaan Pembelajaran 






2. Pengalaman organisasi di bidang kependidikan dan sosial 

3. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan 

HASIL 

VERIFIKASI 

YA TIDAK 

Catatan: ……………………………………………………………… 

Keterangan: 



C: Unsur Pendukung 

Rekomendasi: LVP/MPLPG/D (Coret yang tidak Perlu) 

…………………., …………..2012 

Asesor I/II 2 

(…………………………………………….) 





169

LAMPIRAN 16 

FORMAT D3.2 

HASIL VERIFIKASI PORTOFOLIO GABUNGAN 






UNSUR 


HASIL VERIFIKASI 

Asesor 1 Asesor 2 



A 

B 

C 

3. Perencanaan dan c. RPP 

pelaksanaan 

pembelajaran 

d. Pelaksanaan 

Pembelajaran 






9. Pengalaman organisasi di bidang kependidikan 

dan sosial 

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang 

pendidikan 

Rekomendas: LVP/MPLPG/D (Coret yang tidak Perlu) 

Asesor 2 

(…………………………………………….) 


…………………., …………..2012 

Asesor 1 

(…………………………………………….) 




170

FORMAT D4.1 

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN PESERTA GOLONGAN IV/B 1 INDIVIDUAL 






No 

. 

1. Ijazah 

2. SK Mengajar 

LAMPIRAN 17 

KOMPONEN DOKUMEN YANG DIVERIFIKASI HASIL VERIFIKASI 3 

3. SK Golongan kepangkatan 

4. Rekomendasi dinas pendidikan kab/kota 

Keabsahan 

Kebenaran 

Relevansi 

Keabsahan 

Kebenaran 

Keabsahan 

Kebenaran 

Keabsahan 

Kebenaran 

MP/K 

MP/K 

MP/TMP 

MP/K 

MP/K 

MP/K 

MP/TMP/K 

MP/K 

MP/K 

Rekomendasi: MP/TMP/K/D 3 

Keterangan: 

MP : Memenuhi Persyaratan 

TMP: Tidak Memenuhi Persyaratan 

K : Klarifikasi 

D……: Diskualifikasi 

…………………., …………..2012 

Asesor 1/2 3 

(…………………………………………….) 






171

FORMAT D4.2 

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN PESERTA GOLONGAN IV/B 1 GABUNGAN 






LAMPIRAN 18 

No 

1. Ijazah 


KOMPONEN DOKUMEN YANG DIVERIFIKASI 



Keabsahan 

Kebenaran 

Relevansi 

Keabsahan 

Kebenaran 

Keabsahan 

Kebenaran 

Keabsahan 

Kebenaran 

HASIL VERIFIKASI 3 

Asesor 1 Asesor 2 

Rekomendasi: MP/TMP/K/D 

Asesor 2 

(…………………………………………….) 


…………………., …………..2012 

Asesor 1 

(…………………………………………….) 






172

FORMAT D5.1 

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN INDIVIDUAL PESERTA GOLONGAN IV/C 1 






LAMPIRAN 19 

No KOMPONEN DOKUMEN YANG DIVERIFIKASI HASIL VERIFIKASI 3 

Keabsahan 

MP/K 

1. Ijazah 

Kebenaran 

MP/K 

Keabsahan 

MP/K 


Kebenaran 

MP/K 

Keabsahan 

MP/K 


Kebenaran MP/TMP/K 

Keabsahan 

MP/K 


Kebenaran 

MP/K 

Rekomendasi: MP/TMP/K/D 3 

…………………., …………..2012 

Asesor 1/2 3 

Keterangan: 



K : Klarifikasi 

D : Diskualifikasi 

(…………………………………………….) 






173

FORMAT D5.2 

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN PESERTA GOLONGAN IV/C 1 GABUNGAN 






LAMPIRAN 20 

No 

1. Ijazah 


KOMPONEN DOKUMEN YANG DIVERIFIKASI 



Keabsahan 

Kebenaran 

Keabsahan 

Kebenaran 

Keabsahan 

Kebenaran 

Keabsahan 

Kebenaran 

HASIL 

VERIFIKASI 3 

Asesor 

1 

Asesor 

2 

Rekomendasi: MP/TMP/K/D 

Asesor 2 

…………………., …………..2012 

Asesor 1 

(…………………………………………….) 


(…………………………………………….) 






174

LAMPIRAN 21 

FORMAT D6.1 

DAFTAR HASIL PENILAIAN/VERIFIKASI PORTOFOLIO 1 

(untuk Bahan Rapat PSG) 


No Nomor Nama 

Tempat, Tgl Lahir Bid. Studi/Mapel/Bid. Jenjang/Jenis Skor Skor 

NUPTK NIP 

Urut Peserta Lengkap 

Tempat Tgl Keahlian /Guru Kelas Sekolah 2 Asesor 1 Asesor 2 

Status*) 

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (13) 

1. 

2. 

3. 

Dst 

*) Diisi: 

LVP 

MA 

MPLPG 

K 

D 

: Lulus Verifikasi Portofolio 

: Melengkapi Administrasi 

: Mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru 

: Klarifikasi 

: Diskualifikasi 

……………………, …………………2012 

Ketua Pelaksana, 

(_____________________) 

1 Format ini dibuat oleh Ketua Pelaksana Sertifikasi Guru dan dijadikan bahan Rapat PSG untuk menetapkan peserta dengan status L, MA, MPLPG, 

K, atau D. Format dicetak dari ASG. 



175

FORMAT D6.2 

DAFTAR HASIL PENILAIAN/VERIFIKASI PORTOFOLIO 1 

(untuk Laporan ke KSG dan Pengumuman Kelulusan) 

KABUPATEN/KOTA 2 : 

PROVINSI : 

LAMPIRAN 22 

No 

Urut 

Nomor 

Peserta 

Nama 

Lengkap 

Peserta 

NUPTK 

NIP 

Tempat & Tgl 

Lahir 

Tempat Tgl 

Bid Studi/Mapel/Bid. 

Keahlian /Guru Kelas 

Jenjang/Jenis 

Sekolah 3 

Nama Instansi 

Tempat 

Bertugas 

Status *) 

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) 

1. 

2. 

Dst 

*) Diisi: 

L : Lulus 

……………………, ……………2012 

Ketua Rayon/Rektor ……….. 

MPLPG 

D 

: Mengikuti PLPG 


(_____________________) 

NIP/NIK. 

Tgl 

Lulus 4 

1 Format ini dibuat oleh Ketua Rayon/Rektor LPTK Penyelenggara Sertifikasi guru digunakan untuk laporan pelksanaan sertifikasi guru Pola PF dan 

menyampaikan pengumuman kepada peserta sertifikasi guru oleh Ketua Rayon/Rektor LPTK Penyelenggara Sertifikasi guru dengan tembusan 

kepada dinas pendidikan kabupaten/kota dan LPMP. Format dicetak dari ASG. 

2 Dikosongkan untuk rekapitulasi guru SLB. 


4 Jika status MPLPG atau D, kolom ini dikosongkan. 


176

LAMPIRAN 23 

No 

Urut 

Nomor 

Peserta 

Nama 

Lengkap 

Peserta 

FORMAT D7.1 

DAFTAR HASIL VERIFIKASI DOKUMEN 1 



PROVINSI : 

NUPTK 

NIP 

Tempat & Tgl 

Lahir 

Bid Studi/Mapel/Bid. 

Keahlian /Guru Kelas 

Jenjang/Jenis 

Sekolah 3 

Nama Instansi 

Tempat 

Bertugas 

Tempat Tgl 

Asesor Asesor 

1 *) 2 *) 

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) 

1. 

2. 

3. 

Dst 

*) Diisi: 



K 

D 

: Klarifikasi 


Hasil 

Status *) 

……………………, ………………….2012 

Ketua Pelaksana 

(_____________________) 

NIP/NIK. 

1 Format ini dibuat oleh Ketua Pelaksana PSG untuk bahan Rapat PSG. Format dicetak dari ASG. 

2 Dikosongkan untuk guru SLB. 



177

No 

Urut 

Nomor 

Peserta 

Nama 

Lengkap 

Peserta 

FORMAT D7.2 

DAFTAR HASIL VERIFIKASI DOKUMEN 1 



PROVINSI : 

NUPTK 

NIP 

Tempat & Tgl 

Lahir 

Tempat Tgl 


Keahlian /Guru Kelas Sekolah 3 

Nama Instansi 

Tempat 

Bertugas 

Status *) 

(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9) (10) (11) 

1. 

2. 

Dst 

*) Diisi: 



D : Diskualifikasi 

……………………, ……………2012 

Ketua Rayon/Rektor ………. 

(_____________________) 

NIP/NIK. 

Tgl 

Lulus 4 

LAMPIRAN 24 

1 Format ini dibuat oleh Ketua Rayon/Rektor LPTK Penyelenggara Sertifikasi guru digunakan untuk laporan pelksanaan sertifikasi guru Pola PSPL dan 


kepada dinas pendidikan kabupaten/kota dan LPMP. Format dicetak dari ASG 



4 Jika status D, kolom ini dikosongkan. 


178

FORMAT D8.1 

DAFTAR HASIL PLPG 1 



PROVINSI : 

LAMPIRAN 25 

Tempat & Tgl Bid 

Nama 

Nama 

Hasil Uji Kompetensi 

No Nomor 

Lahir Studi/Mapel/ Jenjang/Jenis Instansi 

Lengkap NUPTK NIP 

Urut Peserta 

Bid. Keahlian Sekolah 3 Tempat 

Peserta 

Tempat Tgl SUT SUP HW SP SS SAK 

/Guru Kelas 

Bertugas 

Status *) 

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 

1. 

2. 

Dst 

*) Diisi: 

L: Lulus 

TL: Tidak Lulus 

D: Diskualifikasi 

MG: Mengulang/meluncur pada tahun berikutnya 

……………………, ………………….2012 

Ketua Pelaksana 

(_____________________) 

NIP/NIK. 

1 Format ini dibuat oleh Ketua Pelaksana PSG untuk bahan Rapat PSG. Format dicetak dari ASG. 




179

LAMPIRAN 26 

No 

Urut 

Nomor 

Peserta 

FORMAT D8.2 

DAFTAR HASIL PLPG 1 



PROVINSI : 

Nama 

Lengkap 

Peserta 

NUPTK 

NIP 

Tempat & Tgl 

Lahir 

Tempat 

Bid 

Studi/Mapel/Bid. Jenjang/Jenis 

Keahlian /Guru Sekolah 3 

Kelas 

Nama 

Instansi 

Tempat 

Bertugas 

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (17) 

1. 

2. 

Dst 

Tgl 

Status *) 

*) Diisi: L: Lulus 

TL: Tidak Lulus 

MG: Mengulang/meluncur pada tahun berikutnya 

……………………, ……………2012 

Ketua Rayon/Rektor ………. 

(_____________________) 

NIP/NIK. 

1 Format ini dibuat oleh Ketua Rayon/Rektor LPTK Penyelenggara Sertifikasi guru digunakan untuk laporan pelksanaan sertifikasi guru Pola PSPL dan 


kepada dinas pendidikan kabupaten/kota dan LPMP. Format dicetak dari ASG 




180

LAMPIRAN 27 

BERITA ACARA 

SERAH TERIMA DOKUMEN PORTOFOLIO DARI 

LPMP KEPADA RAYON LPTK 1 BA-PF: 2 

Pada hari ini: ..........tanggal/bulan:.......tahun ....., telah diserahkan 

Oleh: 

PSG Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota 2 …………………………….................... 

Kepada: 

Rayon LPTK .............................................................................. 

1. Portofolio, sebanyak ... peserta, … bendel. 

2. Dokumen, sebanyak ... peserta. 

3. Berkas PLPG, sebanyak ..........peserta 

4. Pasphoto Berwarna (3 X 4 cm, @ 4 Lembar), sebanyak … peserta 

……………..……..........……………….,…………………..2012 

Pihak yang Menerima 

Pihak yang Menyerahkan 

.................................... 


............................................. 


1 Format ini dibuat oleh diinas pendidikan kabupaten/kota atau dinas pendidikan provinsi untuk 

guru SLB, rangkap dua (satu lembar untuk penerima, satu lembar untuk yang 

menyerahkan/arsip). Ukuran Kertas A4. 

2 Dinas pendidikan provinsi untuk guru SLB. 


181

LAMPIRAN 28 

BERITA ACARA 

SERAH TERIMA BERKAS DARI PSG KEPADA ASESOR 1 BA-PF: 4 

Pada hari ini: .....................tanggal/bulan ..................................... 2012 

telah diserahkan Berkas dari PSG kepada Asesor. 

1. Portofolio : ................................... Bendel 

2. Dokumen : ................................... Bendel 

3. Format D2.1 (data kosong) : ................................... Lembar 




……………………………, ……………………….2012 

Pihak yang Penerima (Asesor) 

Pihak yang Menyerahkan (PSG) 

................................................ 


Ukuran Kertas: A4 

................................................... 


1 Dibuat oleh PSG, rangkap dua (satu lembar untuk pihak yang penerima, satu lembar lainnya 

untuk yang pihak menyerahkan/arsip). 


182

LAMPIRAN 29 

BERITA ACARA 

SERAH TERIMA BERKAS DARI ASESOR KEPADA 

PSG 1 BA-PF: 5 

Pada hari ini: .....................tanggal/bulan ..................................... 2012 

telah diserahkan Berkas dari PSG kepada Asesor. 

1. Portofolio : ........................ Bendel 

2. Dokumen : ........................ Bendel 

3. Format D2.1 (terisi data) : ........................ Lembar 





………………………, ………………….2012 

Pihak yang Penerima (PGG) Pihak yang Menyerahkan (Asesor) 

................................................. 



................................................. 


1 Dibuat oleh PSG, rangkap dua (satu lembar untuk pihak yang penerima, satu lembar lainnya 

untuk yang pihak menyerahkan/arsip). 


183

LAMPIRAN 30 

BERITA ACARA PELAKSANAAN 

PENILAIAN PORTOFOLIO/VERIFIKASI 

FORTOFOLIO/VERIFIKASI DOKUMEN 1 BA-PF: 6 

Pada hari ini: ........................tanggal/bulan:............................ 2012 

hingga hari: ......................... tanggal/bulan: .......................... 2012 

Lokasi: .................................. Ruang: ............................................. 

Dimulai pukul ........................hingga pukul ................................... 

Telah dilaksanakan Penilaian Portofolio/Verifikasi Portofolio/Verifikasi dokumen 2 : 

1. Jumlah portofolio yang dinilai .............. bendel. 

2. Jumlah Portofolio yang diverifikasi ....... bendel. 

3. Jumlah dokumen yang diverifikasi ....... bendel. 

Hal-hal yang terjadi pada saat Penilaian Portofolio/Verifikasi dokumen: 

……………………………….., …………………………2012 

Ketua PSG Rayon LPTK…………….. 


........................................ 


1 Dibuat PSG Tingkat Rayon LPTK, setiap hari selama proses penilaian portofolio/verifikasi 

dokumen. 

2 Coret yangtidak perlu 


184

LAMPIRAN 31 

BERITA ACARA PELAKSANAAN PLPG 1 BA-PF: 8 

Pada hari ini: ........................tanggal/bulan:............................ 2012 

hingga hari: ......................... tanggal/bulan: .......................... 2012 

Telah dilaksanakan PLPG 2 : 

1. Mapel: ................................................................................... 

2. Rombel: ................................................................................ 

3. Lokasi: ................................................................................... 

4. Peserta yang mengikuti PLPG. ...............................................................orang 

5. Peserta yang tidak mengikuti PLPG secara penuh: .... orang, sebagai berikut. 

Nomor peserta Nama Peserta Alasan 

Hal-hal yang terjadi pada saat PLPG 

……………………………….., …………………………2012 

Ketua PSG Rayon LPTK…………….. 

........................................ 


1 Dibuat PSG Tingkat Rayon LPTK, setiap setiap rombel PLPG. 

2 Coret yangtidak perlu 


185

LAMPIRAN 32 

DAFTAR HADIR ASESOR 

Hari/Tanggal : 

Pukul : 

Acara : 

Tempat : 

No Nama Tanda Tangan 

(1) (2) (3) 

1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

Dst 

………………, .………….………2012 

Ketua Pelaksana PSG 

LPTK Rayon: …………… 

(________________________) 

NIP. 


186

LAMPIRAN 33 

TANDA PENGENAL ASESOR 


RAYON ……… 

…………NAMA LENGKAP……… 

---------------LPTK ASAL--------------- 

Rayon LPTK: …………… 

Ketua, 

Stempel 

Rayon 

(________________________) 

NIP. 


187

LAMPIRAN 34 

KODE ETIK ASESOR 

SAPTA ETIKA 

ASESOR SERTIFIKASI GURU 

1. Menaati segala peraturan dengan penuh kesadaran dan tanggung 

jawab. 

2. Menilai kinerja guru secara objektif dan profesional, serta melaporkan 

hasilnya hanya kepada yang berwenang. 

3. Menjaga rahasia negara, rahasia jabatan, dan rahasia pihak yang dinilai. 

4. Menjaga nama baik dan wibawa asesor serta lembaga sertifikasi guru. 

5. Berpenampilan sopan dan rapi serta bertutur kata santun. 

6. Tidak menerima sesuatu apapun dari pihak yang dinilai, atau patut 

diduga berhubungan dengan pihak yang dinilai, yang dapat 

mempengaruhi keputusan profesionalnya sebagai asesor. 

7. Tidak memiliki dan/atau ikut memiliki, dan/atau mempunyai hubungan 

kerja dalam bentuk apapun dengan lembaga bimbingan belajar yang 

berkaitan dengan sertifikasi guru. 


188

LPTK PENYELENGGARA SERTIFIKASI GURU 

MATA PELAJARAN TERTENTU PADA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN 

LAMPIRAN 35 

NO. 

RAYON 

NAMA 

RAYON 

PT 

PENDUKUNG 

1. 101 UNSYIAH Fak. 

Pertanian 

UNSYIAH 

2. 106 UNP Politani 

Payakumbuh 

SUMBAR 

PROGRAM 

STUDI 

KEAHLIAN 

Agribisnis 

Produksi 

Tanaman 

Agribisnis 

Produksi 

Ternak 

Agribisnis 

Produksi 

Sumberdaya 

Perairan 

Mekanisasi 

Pertanian 

Agribisnis 

Hasil 

Pertanian 

Penyuluhan 

Pertanian 

Kehutanan 

Agribisnis 

Produksi 

Tanaman 

KOMPETENSI KEAHLIAN 

Agribisnis Tanaman Pangan 

dan Hortikultura 

Agribisnis Tanaman 

Perkebunan 

Agribisnis Pembibitan dan 

Kultur Jaringan Tanaman 

Agribisnis Ternak 

Ruminansia 

Agribisnis Ternak Unggas 

Agribisnis Aneka Ternak 

Perawatan Kesehatan 

Ternak 

Agribisnis Perikanan 

Agribisnis Rumput Laut 

Mekanisasi Pertanian 

Teknologi Pengolahan Hasil 

Pertanian 

Pengawasan Mutu 

Penyuluhan Pertanian 

Kehutanan (4 Tahun) 




Perkebunan 




189

NO. 

RAYON 

NAMA 

RAYON 

PT 

PENDUKUNG 

3 122 UNRAM Fak. 

Pertanian 

UNRAM 

PROGRAM 

STUDI 

KEAHLIAN 

Agribisnis 

Produksi 

Ternak 

Agribisnis 

Produksi 

Sumberdaya 

Perairan 

Mekanisasi 

Pertanian 

Agribisnis 

Hasil 

Pertanian 

Penyuluhan 

Pertanian 

Kehutanan 

Agribisnis 

Produksi 

Tanaman 

Agribisnis 

Produksi 

Ternak 

Agribisnis 

Produksi 

Sumberdaya 

Perairan 

Mekanisasi 

Pertanian 



Ruminansia 




Ternak 





Pertanian 







Perkebunan 




Ruminansia 




Ternak 





190

NO. 

RAYON 

NAMA 

RAYON 

PT 

PENDUKUNG 

4 123 UNDANA Politani 

Kupang NTT 

5 124 UNM Fak Pertanian 

Universitas 

Hasanudin 

PROGRAM 

STUDI 

KEAHLIAN 

Agribisnis 

Hasil 

Pertanian 

Penyuluhan 

Pertanian 

Kehutanan 

Agribisnis 

Produksi 

Tanaman 

Agribisnis 

Produksi 

Ternak 

Agribisnis 

Produksi 

Sumberdaya 

Perairan 

Mekanisasi 

Pertanian 

Agribisnis 

Hasil 

Pertanian 

Penyuluhan 

Pertanian 

Kehutanan 

Agribisnis 

Produksi 

Tanaman 



Pertanian 







Perkebunan 




Ruminansia 




Ternak 





Pertanian 







Perkebunan 




191

NO. 

RAYON 

NAMA 

RAYON 

PT 

PENDUKUNG 

6 109 UNJ Institut 

Pertanian 

Bogor 

PROGRAM 

STUDI 

KEAHLIAN 

Agribisnis 

Produksi 

Ternak 

Agribisnis 

Produksi 

Sumberdaya 

Perairan 

Mekanisasi 

Pertanian 

Agribisnis 

Hasil 

Pertanian 

Penyuluhan 

Pertanian 

Kehutanan 

Agribisnis 

Produksi 

Tanaman 

Agribisnis 

Produksi 

Ternak 

Agribisnis 

Produksi 

Sumberdaya 

Perairan 

Mekanisasi 

Pertanian 



Ruminansia 




Ternak 





Pertanian 







Perkebunan 




Ruminansia 




Ternak 





192

NO. 

RAYON 

NAMA 

RAYON 

PT 

PENDUKUNG 

Politeknik 

Media Kreatif 

Jakarta 

7 110 UPI Sekolah 

Tinggi 

Teknologi 

Tekstil 

Bandung 

Fakultas 

Pertambanga 

n dan 

Perminyakan 

Jurusan 

Komunikasi 

Universitas 

Padjadjaran 

Program Studi 

Kesehatan 

dan 

Keperawatan 

UPI 

Sekolah 

Tinggi 

Perhotelan/ 

NHI Bandung 

dan Prodi 

Manajemen 

Pariwisata 

dan Leisure 

UPI 

PROGRAM 

STUDI 

KEAHLIAN 

Agribisnis 

Hasil 

Pertanian 

Penyuluhan 

Pertanian 

Kehutanan 

Teknik 

Grafika 

Teknologi 

Tekstil 

Geologi 

Pertambanga 

n 

Teknik 

Broadcasting 

Kesehatan 

Perawatan 

Sosial 

Pariwisata 



Pertanian 




Persiapan Grafika 

Produksi Grafika 

Teknik Pemintalan Serat 

Buatan 

Teknik Pembuatan Kain 

Teknik Penyempur-naan 

Tekstil 


Teknik Produksi dan 

Penyiaran Program 

Pertelevisian 

Keperawatan 

Keperawa-tan Gigi 

Analisi Kesehatan 

Farmasi 

Farmasi Industri 

Perawatan Sosial 

Usaha Perjalanan Wisata 

Akomodasi Perhotelan 


193

NO. 

RAYON 

NAMA 

RAYON 

PT 

PENDUKUNG 

8 111 UNY Prodi 

Teknologi 

Penerbangan 

STTA 

9 114 UNESA Fakultas 

Teknik 

Perkapalan 

ITS Surabaya 

PROGRAM 

STUDI 

KEAHLIAN 

Teknologi 

Pesawat 

Udara 

Pelayaran 

Teknik 

Perkapalan 


Konstruksi Badan Pesawat 

Udara 

Nautika Kapal Penangkap 

Ikan 

Teknika Kapal Penangkap 

Ikan 

Nautika Kapal Niaga 

Teknik Konstruksi Kapal Baja 

Teknik Instalasi Pemesinan 

Kapal 

Teknik Gambar Rancang 

Bangun Kapal 

Interior Kapal 


194

LAMPIRAN 36 

JADWAL PELAKSANAAN SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN TAHUN 2012 

No 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

Kegiatan 

Rekrutmen 

dan 

penetapan 

peserta 

Revisi 

Buku 

Pedoman 

(Buku 2, 3 

dan 4) 

Persiapan 

Sosialisasi 

Guru 

menyusun 

dokumen 

PSPL/PF/ 

berkas 

PLPG 


mengirim 

dokumen 

PSPL/ PF/ 

berkas 

PLPG ke 

Dinas 

Pendidikan 

Provinsi 

/Kabupaten 

/ Kota 

Dinas 

Pendididka 

n Provinsi 

/Kabupaten 

/ Kota 

meneliti 

dokumen 

guru 

Jan Feb Mar Apr Mei Juli Agus Sep Okt 

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 


195

No 

7 

Kegiatan 

Dinas 

Pendididka 

n Provinsi 

/Kabupaten 

/ Kota 

mengirim 

dokumen 

guru ke 

LPMP 


1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 

3 Persiapan 

Sosialisasi 

Uji 

Kompetens 

i Awal 

8 

calon 

peserta 

PLPG 

9 

10 

11 

12 

Sosialisasi 

ke 46 

Rayon 

LPTK 

BPSDMP 

dan PMP 

(AP2SG) 

menyerahk 

an data 

peserta ke 

KSG 

Pelaksanaa 

n 

Sertifikasi 


Tahun 

2012 

Monitoring 

Internal 

pelaksanaa 

n 

sertifikasi 

guru 2012 


196

No 

13 

14 

Kegiatan 

Pelaporan 

pelaksanaa 

n 

sertifikasi 

guru Tahun 

2012 

Persiapan 

Pelaksanaa 

n 

Sertifikasi 


Tahun 

2012 


1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 


197


198


199


200

Buku 2 Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Guru - Kanwil ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?