Kewajiban Memiliki Sertifikat Hapus Serangga bagi Pesawat Udara

Jl. VETERAN No. 219 Telp : (061) 6941343
BELAWAN 20411 FAX : (061) 6941343
S U R A T E D A R A N
Nomor: HK.02.01.1.130
T e n t a n g :
Kewajiban Memiliki Sertifikat Hapus Serangga bagi Pesawat Udara (Air Craft)
1. Bersama ini disampaikan :
a. Sesuai ketentuan Internasional Health Regulation (IHR 1969) Third
Annotated Edition tahun 1983 pasal 67 ayat 4, bahwa Pesawat yang
meninggalkan Bandara yang masih ditemukan Aedes Aegypti dan akan
menuju ke wilayah yang telah dinyatakan bebas dari nyamuk tersebut, harus
dihapus serangga sesuai dengan ketentuan pasal 25 dengan menggunakan
metoda yang direkomendasikan oleh WHO;
b. Bahwa berdasarkan pasal 14 ayat (1) Undang-undang Nomor 2 tahun 1962
tentang Karantina Udara, dokumen yang harus dimiliki suatu pesawat udara
adalah sebagai berikut :
1) Health Part of Air Craft General Declaration;
2) Surat Keterangan hapus serangga yang terakhir;
3) Surat keterangan hapus-hama, jika diadakan hapus hama;
4) Buku kesehatan pesawat udara (pada pesawat udara yang mengadakan
perjalanan dalam negeri).
c. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 7 Tahun 2006 tentang jenis
dan tarif atas Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) yang berlaku pada
Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan telah diberlakukan terhitung
mulai tanggal 3 April 2006, termasuk didalamnya pada Butir VII.A.8 diatur
tentang tarif sertifikat Hapus Serangga/ hama di pesawat udara sebesar Rp.
50.000/ Sertifikat (lima puluh ribu rupiah per sertifikat);
d. Hasil rapat Rutin Antar sesama Anggota Airline Operators Committee (AOC)
yang dihadiri oleh Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Medan,
menyangkut kendala operasi anggota pada Bidang Quarantine pada tanggal
14 Pebruari 2007 di Bandara Polonia Medan, menyepakati bagi pesawat yang
belum memiliki sertifikat hapus serangga segera melengkapinya.
e. Untuk mendapatkan setifikat yang pertama kalinya yang berlaku untuk 6
(enam) bulan, akan dilaksanakan tindakan pemutihan dengan ketentuan
Station Manager Operator Penerbangan melakukan desinseksi terhadap Air
Craft yang dioperasikannya masing-masing dengan berpedoman pada
Appendix 4 Annex 9 to the Convention on International Civil Aviation eleventh
Edition 2002 yang dituangkan dalam surat keterangan sebagaimana
terlampir;
2. Sehubungan dengan butir (1) diatas, dengan ini diberitahukan kepada seluruh
Station Manager Operator Penerbangan di Bandar Udara Polonia, terhitung mulai
tanggal 01 Maret 2007 Seluruh Air Craft terutama rute Internasional harus sudah
dilengkapi dengan sertifikat Hapus Serangga yang masih berlaku. (Contoh
sertifikat terlampir)
3. Secara tehnis administratif, untuk Mendapatkan sertifikat dimaksud dapat
menghubungi Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Medan Wilayah Kerja Bandar
Udara Polonia Medan.
4. Demikian untuk menjadi perhatian dan atas kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih.
Dikeluarkan di : M e d a n
Pada tanggal : 19 Pebruari 2007
Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan
Kelas II Medan
Dr. H. Syahril Aritonang, MHA
NIP. 140 123 066

Nomor : ... Medan, ………………… 2007
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Tanda-tanda Kehidupan
Serangga di Pesawat untuk Memperoleh Sertifikat
Hapus Serangga
Kepada Yth,
Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Medan
di
B e l a w a n
Dengan Hormat.
1. Sehubungan akan berakhirnya masa berlaku/ Belum adanya*) sertifikat hapus
serangga dari Pesawat Udara :
Kode
Reg. Merk
Pemilik/ Operator
Owner/ Operator
Nomor Penerbangan
Flight Number
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
Datang dari
Arrival from
: …………………………………..............
Jam
Time
: _______ WIB
Berangkat ke
Destination
Jam
: ……………………………………………… : _______ WIB
Time
Date of provious Sertificate
Tanggal Sertifikat yg lama
: ……………………………….
Issued at
Diterbitkan di
: ……….……………….
Mohon dilakukan pemeriksaan tanda-tanda kehidupan serangga di pesawat
udara tersebut untuk mendapatkan sertifikat Hapus Serangga sebagaimana
dimaksud Appendix 4 Annex 9 to the Convention on International Civil Aviation
eleventh Edition 2002;.
2. Pesawat udara bersedia diperiksa pada :
Tanggal
Jam / Tempat
: ……………………………………………………
: Jam ………… WIB di ………………………
Demikian Permohonan ini kami sampaikan dan atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
Hormat kami
*) Coret yang tidak perlu
( ………………………………………….. )
Station Manager ……………………..

No : ………………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
Pesawat Udara :
Kode
Reg. Merk
Pemilik/ Operator
Owner/ Operator
Nomor Penerbangan
Flight Number
: ……………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………….
Datang dari
Arrival from
: …………………………………..............
Jam
Time
: _______ WIB
Berangkat ke
Destination
: ………………………………………………
Jam
Time
: _______ WIB
Telah dilakukan desinseksi terhadap Pesawat Udara tersebut dengan berpedoman
pada Annex 9 to the Convention on International Civil Aviation eleventh Edition
2002.
Demikian kami sampaikan dan atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.
Medan, …………………………. 2007
Hormat kami
( ………………………………………….. )
Station Manager ……………………..

Jl. VETERAN No. 219 Telp : (061) 6941343
BELAWAN 20411 FAX : (061) 6941343
Kode
Reg. Merk
Pemilik/ Operator
Owner/ Operator
Nomor Penerbangan
Flight Number
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
Datang dari
Arrival from
: …………………………………..............
Jam
Time
: _______ WIB
Berangkat ke
Destination
Jam
: ……………………………………………… : _______ WIB
Time
Date of provious Sertificate
Tanggal Sertifikat yg lama
: ……………………………….
Issued at
Diterbitkan di
: ……….……………….
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Yang diperiksa
Items
Kabin Penumpang
Pax Cabin
Fasilitas Toilet
Toilet Facilities
Ruangan Penyimpanan Makanan
Galley
Palka
Cargo Compartement
Ruang Roda
Wheel wells
Peti Kemas
Containers
Pembuangan Kotoran Cair
Excreta Disposal
Pembuangan Sampah Pesawat
Aircraft refuse disposal
Rekomendasi & Tindakan
Recomendation & Measures
Binatang Pengganggu
Pest Infestation
Mosquitoes Flies Cockroachs Rodents Other
Indikasi Kehidupan Serangga
Insect Indication
Discovered, Treated, Insect Dead , None *)
Discovered, Treated, Insect Dead , None *)
Discovered, Treated, Insect Dead , None *)
Discovered, Treated, Insect Dead , None *)
Discovered, Treated, Insect Dead , None *)
Discovered, Treated, Insect Dead , None *)
Discovered, Treated, Insect Dead , None *)
Discovered, Treated, Insect Dead , None *)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Signature, Name and seal
Capt. Pilot
Medan, …………………………. 2007
Signature, Name and seal
Inspector
( ………………………………………….. )
( ………………………………………….. )
NIP : ……………………..