KSS - Politeknik Kota Bharu

POLITEKNIK KOTA BHARUKELANTAN DARULNAIMBORANG PERMOHONANKURSUS SECARA SAMBILANSESI JANUARI / JULAI ________UNIT LATIHAN DAN PENDIDIKAN LANJUTANBorang yang lengkap hendaklah dihantar kepada:Politeknik Kota BharuKm 24, Kok Lanas16450 KeterehKelantan Darulnaim(u.p: Unit Latihan Dan Pendidikan Lanjutan)Sebarang pertanyaan mengenai program ini, sila hubungi:Tel : 609-7889641/9344 samb 121/122Fax : 609-7884262AtauLaman Web : http://www.pkb.edu.myPoliteknik Kota Bharu, Kelantan Darulnaim1/5

BORANG PERMOHONAN KURSUS SECARA SAMBILANPERINGATAN : Sila isi maklumat di dalam borang ini dengan lengkap dan jelas.KURSUS YANG DIPOHON (Sila tandakan √ )))1. Diploma Kejuruteraan Elektronik2. Diploma Kejuruteraan Awam3. Diploma Ukur Bahan4. Diploma Kejuruteraan Mekanikal (Automotif)5. Diploma Kejuruteraan Mekanikal (Pertanian)6. Diploma Kejuruteraan Mekatronik7. Diploma Pengajian Perniagaan (Pengurusan)8. Diploma AkauntansiGAMBARBERUKURANPASPORTBAHAGIAN A: BUTIRAN DIRI PEMOHON1. Nama Penuh (Huruf Besar) :2. No. Kad Pengenalan (Baru) :3. Tarikh Lahir : - -4. Umur : Tahun5. Jantina : L P 6. Status : Bujang Berkahwin7. Agama :8. Bangsa :9. Alamat Surat – Menyurat:No. Telefon Rumah:Bimbit:10. Alamat Majikan:No. Telefon:2/5

11. Alamat Ibubapa/penjaga:No. Telefon Rumah:Bimbit:12. Nama Kursus Peringkat Sijil : _________________________________________________i. Politeknik : ____________________________________________ii. HPNM : ___________________________________________iii.iv.Tarikh Tamat Belajar : ___________________________________________Pengalaman Bekerja : _________________ tahunBAHAGIAN B: AKUAN PEMOHONSaya mengaku bahawa keterangan dan maklumat yang dikemukakan di dalam borang iniadalah benar. Saya bersetuju pihak Politeknik Kota Bharu berhak menolak permohonan iniatau menarik balik tawaran kemasukan di Politeknik Kota Bharu sekiranya didapatiketerangan dan maklumat yang diberikan adalah tidak benar. Saya bersetuju mematuhiperaturan-peraturan yang dikeluarkan oleh pihak Politeknik dan menjelaskan yuran-yuranyang berkaitan.Tandatangan PemohonTarikh3/5

BAHAGIAN C: SENARAI SEMAKAN PEMOHONSila sertakan salinan dokumen berikut yang telah disahkan. Sila tandakan (√).Kad PengenalanUntuk Kegunaan PejabatCatatan:Sijil Politeknik( Jika ada )Keputusan Peperiksaan/ Transkrip BagiSemua Semester.Surat Pengesahan Tamat Pengajiansekiranya sijil politeknik belum diperolehiSurat Kebenaran Majikan( Jika berkaitan )Sijil-sijil lain yang berkaitan.NOTA: Borang permohonan yang lengkap sahaja akan diproses.BAHAGIAN D: UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJAPermohonan ini*berjaya*tidak berjaya bersyarat*Catatan :Tandatangan PegawaiTarikh4/5

Diisi oleh pemohonSETEMKEPADA:(Nama dan Alamat Pemohon)Untuk kegunaan pejabatTarikh permohonan diterima:Borang permohonan anda telah diterima dan sedang diproses.Sekiranya anda tidak menerima sebarang makluman dari Unit Latihan dan PendidikanLanjutan, Politeknik Kota Bharu sehingga _________________________________maka permohonan anda dianggap tidak berjaya untuk kemasukan sesi ini. Permohonan andaakan dipertimbangkan untuk pengambilan sesi akan datang.Sebarang pertanyaan sila hubungi, Pegawai Latihan dan Pendidikan Lanjutan, PoliteknikKota Bharu. No tel: 09-7889641 / 344 ext 121 / 122.Sekian, terima kasih.“GRAB THE OPPORTUNITIES WHILE IT LAST..!”5/5