Borang JPA.BP.SPT.B01a - Portal Pencen - JPA

-1 -JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCENJPA.BP.SPT.B01aPERMOHONAN FAEDAH TERBITANBAGI KEMATIAN DALAM PERKHIDMATAN (AWAM/BBKT)ARAHANUNTUK KEGUNAAN PEJABATNo. Fail :1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM /BIRU.2. Sila gunakan HURUF BESAR.3. Sila tandakan pada ruang bertanda (*).4. Bagi kematian dalam perkhidmatan akibat kemalangan dalamperjalanan, sila kemukakan laporan polis dan borangJPA.BP.UMUM.B03 - Maklumbalas Siasatan Polis Bagi KesKemalanganTarikh Terima :No. Rujukan Jabatan:Tarikh Surat :/ /Hari Bulan Tahun/ /Hari Bulan TahunAMAKLUMAT GEMULAH1a. No. Kad Pengenalan semasa1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *01 Baru 02 Lama 04 PolisUNTUK KEGUNAANPEJABATKod Akta2a. No. Kad Pengenalan dahulu2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu*01 Baru 02 Lama 04 PolisKod Seksyen3. Nama4. Gelaran 5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan)Kod Gelaran/ /Hari Bulan Tahun6. Jantina 7. Bangsa 8. Agama 9. Taraf perkahwinan10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)Kod NegaraJika Ya, nyatakan negara….................................................11. Tarikh mati12. No. Sijil mati/ /Hari Bulan TahunJumlah Balu/Duda13. Sebab kematianJumlah Anak

BMAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAHJPA.BP.SPT.B01a1. Nama Jabatan / Agensi2. Alamat pejabatUNTUK KEGUNAANPEJABATKod Jabatan/Agensi3. Poskod4. Bandar5. Negeri6. Negara7. No. telefonKod Negara8. Alamat e-mel9. Jenis perkhidmatan10. Skim perkhidmatan11. Kumpulan perkhidmatan12. Jawatan akhir13a. Tarikh lantikan pertama/ /Hari Bulan Tahun14a. Tarikh lantikan sekarang/ /Hari Bulan Tahun13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama/ /Hari Bulan Tahun14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang/ /Hari Bulan Tahun15. Pegawai tetap (Y/T)16. Tarikh pemberian taraf berpencen /disifatkan bertaraf berpencen/ /Hari Bulan Tahun17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)tarikh mula mencarum KWSP/ /Hari Bulan Tahun18. Skim gaji19. Gred gaji20. Tanggagaji21. Gaji akhir sebulan 22. Elaun Berpencen. .23. Opsyen di bawah Peraturan 10(PU(A) 176/80 / PU(A) 134/90)24. No KWSP25. Imbuhan Tetap Khidmat Awam.27. Imbuhan Tetap Perumahan.26. Imbuhan Tetap Keraian.28. Imbuhan Tetap Jawatan Utama /Gred Khas.-2 -

BMAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH (sambungan)JPA.BP.SPT.B01a29. Bagi gemulah penswastaan sila isikan (i – v)i. Pilihan skimii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan/ /UNTUK KEGUNAANPEJABATiii. Tarikh berhenti berkhidmat dengan agensiswasta, jika berkenaan/ /Hari Bulan Tahuniv. Sebab berhenti dari agensi swastaGaji akhir bersamaan.Hari Bulan Tahun30. Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian Pencen, JPADariHingga/ / / // / / // / / /Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun31. Tempoh perkhidmatan sekarangDariHingga/ / / /Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun32. Tempoh perkhidmatan yang tidak diambilkira ( Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi)i. Cuti tanpa gajiDariHingga/ / / // / / // / / // / / // / / /Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahunii. Cuti sakit berlebihanTahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari-3 -