BORANG PERMOHONAN BIASISWA IJAZAH PERTAMA - MyUM

FELDA-JOHORE BULKERS SDN BHD(20547-U)GAMBARPhotographPERMOHONAN BIASISWA IJAZAH PERTAMA (KEPUJIAN)Tandakan ( √ ) di untuk ruangan yang dipilih.Bidang Pengajian DiambilKeputusan Peperiksaan Dilampirkan1. Kimia1. SPM(Chemistry)2. Kejuruteraan Kimia2. STPM(Chemical Engineering)3. 3. Pusat Asasi atau Matrikulasi4. 4. Mini transkrip** Sila lampirkan surat tawaran/pengesahan memasuki Universiti dan semua keputusan peperiksaan yangtelah disahkan.BAHAGIAN A1: BUTIRAN PERIBADI (PERSONAL INFORMATION)1. Nama : 2. UmurNameAge3. No. Kad Pengenalan : * 4. Tarikh Lahir :Identity Card No. / Passport NoDate of Birth5. Taraf Perkahwinan : Bujang Kahwin 6. Tempat Lahir :Maritual Status Single Married Place of Birth7. Bangsa : 8. Jantina Lelaki PerempuanRace Gender Male Female9. Kewarganegaraan: 10. Alahan/ Kecacatan Anggota Badan (jika ada) :NationalityAllergic / Physical Disabilities (if any)11. Alamat Tetap : Telefon :Permanent AddressPoskod :Post CodeTelephoneTelefon Bimbit:HP Mobile :Faks :FaxE-mel :E-mail12. Alamat Surat Menyurat : Telefon :Correspondence AddressPoskod :Post CodeTelephone:Faks :FaxE-mel :E-mail

BAHAGIAN A2: BUTIRAN MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA (PARENT’S INFORMATION)13. Nama:Name14. No. Kad PengenalanIdentity Card No.15. UmurAgeButir-Butir16. Pendapatan Isi Rumah Sebulan (RM) : *Monthly Income (Household Income)17. MajikanEmployerBapa/PenjagaParent’s InformationIbu/Penjaga(Parent’s Information)18. PekerjaanOccupation19. Alamat Surat MenyuratCorrespondence AddressSila sertakan penyata gaji sekiranya bekerja.BAHAGIAN B: BUTIRAN KELULUSAN AKADEMIK (ACADEMIC QUALIFICATION)(i) Keputusan Peperiksaan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM / MCE / SPMV)20. Nama Sekolah : 21. Tahun Peperiksaan :School22. Keputusan : *Results23.MatapelajaranSubjectsBahasa MalaysiaGredGradeMatapelajaranSubjectsGredGradeBahasa InggerisMatematik(Nyatakan Mata Pelajar yang lain)

(ii) Keputusan Peperiksaan Tertinggi (STPM / Matrikulasi / A-Level/Universiti-Keputusan Terkini)24. Nama Peperiksaan : 25. Tahun Peperiksaan :ExamYear26. Pengkhususan :Majoring27. Pusat Pengajian : 28. Keputusan / CGPA : *InstituteResults(iii) Pencapaian Bahasa Inggeris :29. Nama Peperiksaan : 30. Keputusan : *ExamResultBAHAGIAN C: AKTIVITI KO-KURIKULUM (CO-CURICULUM ACTIVITIES)31. Ko-Kurikulum Co-curiculum *AktivitiActivitiesPeringkat PenglibatanSekolah / Daerah / Negeri / NegaraLevelTahunYearJawatanPosition32. Sukan Sports *AktivitiActivitiesPeringkat PenglibatanSekolah / Daerah / Negeri / NegaraLevelTahunYearJawatanPosition33. Lain –lain Others *AktivitiActivitiesPeringkat PenglibatanSekolah / Daerah / Negeri / NegaraLevelTahunYearJawatanPosition

BAHAGIAN D: PENGAKUAN PEMOHON (DECLARATION BY APPLICANT)Saya akui segala maklumat dan dokumen yang diberikan dalam permohonan ini adalah benardan lengkap. Saya akui bahawa pihak Felda-Johore Bulkers Sdn Bhd berhak menolakpermohonan saya sekiranya maklumat dan dokumen didapati tidak lengkap atau tidak benar.I declare that the information and documents provided are true and complete. I acknowledgethat Felda-Johore Bulkers Sdn Bhd reserves the right to reject my application if the informationand documents provided are found to be incorrect or incomplete.Tandatangan ……………………………………SignatureTarikh …………………….DateBorang yang telah lengkap hendaklah di hantar ke alamat email nurizana.md@fjb.com.myatau lela@fjb.com.my atau zulazren@fjb.com.my atau ke alamat berikut dengan mencatatkanperkataan BIASISWA di penjuru kiri sampul surat:Pengurus Besar (Sumber Manusia/Pentadbiran)Felda-Johore Bulkers Sdn BhdLorong Sawit Satu,Kawasan Pelabuhan Johor81700 Pasir Gudang,Johor.Tarikh tutup permohonan adalah pada 28 September 2011. Sebarang pertanyaan boleh hubungitelefon pejabat 07-2514282 (Cik Nurizana).* Sila lampirkan salinan dokumen sokongan yang telah disahkan. Dokumen yang tidak lengkaptidak akan dilayan. Hanya calon-calon yang disenaraipendek sahaja yang akan dipanggil untukditemuduga.Terma & Syarat FJB berhak untuk memilih calon-calon yang difikirkan layak. Keputusan untuk kursus dan universiti tertakluk kepada Jawatankuasa Pemilihan. Jawatankuasa Pemilihan mempunyai hak untuk meminda/menukar hak kelayakan calonbila perlu. Semua keputusan berhubung pemilihan adalah muktamad dan tiada rayuan ataurundingan akan dilayan.

BAHAGIAN E: UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (FOR OFFICE USE ONLY)KEPUTUSAN JAWATANKUASA PEMILIHANDisokongUlasan Pemilih :DitolakLain-lain (Nyatakan)Nama dan tandatangan Pengerusi Pemilihan:Ulasan Pengerusi :Tarikh :FJB’s Scholarship 2011, 09092011