pendaftaran ujian kualifikasi universitas islam negeri maulana malik ...

FORMULIRPENDAFTARAN UJIAN KUALIFIKASIUNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANGPROGRAM PASCASARJANAJalan Gajayana 50, Malang 65144, Telepone (0341) 577033, Faksimile 577033Nomor DokumenUIN­QA/PM/14/11Revisi0.00FORMULIR PENDAFTARAN UJIANKUALIFIKASITanggal23­Nop­09Halaman : 1 dari 21. Data PribadiNama Lengkap * :NIM :Prodi:NIP : Pangkat/Gol :Nama Orang TuaIbu : Umur : THBapak : Umur : THGelar : Didepan DibelakangTempat / Tanggal Lahir : Tgl Bln ThUmur : TH2. Alamat RumahAlamat :Kecamatan : Kota / KabPropinsi : Kode PosNegara :Telepon : Hp3. Alamat KantorAlamat :Kecamatan : Kota / KabPropinsi :Status Kewarganegaraan : WNA WNI Jenis Kelamin : Lk PrAlamat di Malang :Telepon :* Sesuai Dengan Ijasah4. Riwayat PendidikanJenjangUniv / Institusi / LembagaNama dan Alamat Sekolah Fakultas Jurusan / ProdiSDSMPSMAS1S2* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar NegeriTahunLulusDN * LN**

5. Kursus yang Pernah diikutiNo Jenis Kursus Lama TingkatTahun6. TesisTesisJudul Tesis Nama Pembimbing Nilai1.2.7. DisertasiJudul DisertasiDisertasi1.Nama Promotor2.3.4.5.Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai peserta ujian Proposal Disertasi padasemester........................Tahun Akademik ..............................Program Pascasarjana UniversitasIslam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang dengan melengkapi Persyaratan serta berkas­berkas yang diperlukan,yaitu:1. Foto copy KHS mulai semester I sampai semester III (2 lembar)2. Foto copy Kuitansi lunas SPP dan Her­registrasi (mulai semester I sampai terakhir)3. Pas foto hitam putih terbaru 3x4 sebanyak 3 lembara. foto dengan kertas Dop (tidak mengkilat)b. Pakaian bagi laki­laki Rapi Berdasic. Pakaian bagi Perempuan Rapi Berjilbabe. Setiap lembar foto ditulis dilakinya, nama mhs, NIM, serta Prodinya4. Proposal Disertasi 8 exemplar, dijilid Soft Cofer Merah Maron5. Foto copy Ijazah S­1 dan S­2 (2 lembar)6. Semua berkas dimasukan ke dalam Map Snelhechter plastik warna MerahMalang, …………………………Pendaftar,Nama Terang & Tanda TanganKeterengan:* Didiisi oleh staf akademikFoto Foto Foto3 x 4 3 x 4 3 x 4hitam putih hitam putih hitam putih