Formulir Pendaftaran Ujian Tesis Program Pascasarjana

UNIVERSITAS ISLAM NEGERIMAULANA MALIK IBRAHIM MALANGPROGRAM PASCASARJANAJalan Gajayana 50 Malang 65144, Telepon & Faksimile (0341) 577033FORMULIR PENDAFTARANUJIAN TESIS PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANGTAHUN AKADEMIK ………….­­….……….A­1Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ………………………………………………………………………………………………….NIM : ………………………………………………………………………………………………….Tempat, tgl. lahir : ………………………………………………………………………………………………….Tahun masuk : ……………………………………………………………………………………………….…Tanggal lulus* : ………………………………………………………………………………………………….Alamat rumah/telepon.** : ……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….Judul Tesis : ……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…Tanggal Penyerahan Tesis* : ……………………………………………………………………………………………….…Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai peserta ujian tesis pada semester …………. Tahun Akademik …….……….Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang dengan melengkapi persyaratan sertaberkas­berkas yang diperlukan yaitu:1. Kuitansi pembayaran wisuda sesuai ketentuan (Asli)2. Kuitansi lunas SPP dan Her­registrasi (mulai semester I sampai terakhir) sesuai ketentuan (Asli)3. Pas foto hitam putih terbaru 3 X 4 sebanyak 5 lembara. Foto dengan kertas Dop (tidak mengkilat)b. Pakaian bagi laki­laki jas berdasi tampa tutup kepala (songkok)c. Bagi wanita berbusana nasional tidak transparan, apabila memakai jilbab dilampiri surat peryataan bermaterai Rp. 6000d. Foto yang akan ditempel, direkat sedikit dengan lem pada ujung atas atau dibawah dibalik fotoe. Setiap lembar foto ditulis dibaliknya, nama mhs, NIM, serta prodinya4. Tesis 5 exemplar, dijilid Soft Cover (warna merah Maron)5. Foto copy Ijazah S­1 (2 lembar)6. Foto copy KHS mulai semester I sampai semester III (2 lembar)7. Semua berkas dimasukkan ke dalam Map Snelhechter /Map plastik warna MerahMalang, _________________Pendaftar,Keterangan:* Diisi oleh staf akademik** Alamat rumah mohon ditulis lengkap untuk keperluan buku album wisuda dan data alumni._________________________Nama Terang & Tanda TanganFoto3 X 4hitam putihFoto3 X 4hitam putihFoto3 X 4hitam putihFoto3 X 4hitam putihFoto3 X 4hitam putih