1 PENGUMUMAN PENGADAAN No. 299600.Peng/LG.01.01/SBU2 ...

PENGUMUMAN PENGADAANNo. 299600.Peng/LG.01.01/SBU2 LAU/2012PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah II dalam rangka pengadaanbarang/jasa akan menyelenggarakan pelelangan, sebagai berikut:1. Paket Pengadaan- Nama paket pengadaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor untuk tahun 2013- Sumber pendanaan : APGN tahun anggaran 20132. Persyaratan Peserta Pengadaan- Kualifikasi : Besar- Klasifikasi : Bidang Pengadaan Barang, Subbidang: Alat/peralatan/suku cadang: tulis,kantor dan pergudangan, perlengkapan pegawai atau Alat-alat kerja.- Syarat umum : Penyedia Barang/Jasa yang akan mengikuti kegiatanpengadaan tetapi belum terdaftar dalam DPT (Daftar PenyediaBarang/Jasa Terdaftar) wajib mengikuti proses Pendaftaran PenyediaBarang/Jasa.- Syarat khusus : Memiliki pengalaman pengadaan ATK dalam kurun waktu 10 (sepuluh)tahun terakhir yang dibuktikan dengan kontrak dan bukti penyelesaiankontrak, kecuali Penyedia Barang/Jasa yang baru berdiri kurang dari 2(dua) tahun.3. Pendaftaran DPT dan Pengumuman Hasil DPT (hanya untuk yang belum terdaftar dalam DPT)• Hari/Tanggal : Kamis, 6 Desember 2012 s/d Selasa, 11 Desember 2012• Waktu : 09.00 WIB s.d. 15.00 WIB• Tempat : PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah IIDinas Logistik Lantai 7A, Jl. Pemuda No. 56-58 Surabaya4. Jadwal Pengadaan (hanya untuk yang telah terdaftar dalam DPT)- Pendaftaran pengadaan dan pengambilan Dokumen Pengadaan:• Hari/Tanggal : Kamis, 6 Desember 2012 s/d Senin, 17 Desember 2012• Waktu : 09.00 WIB s.d. 15.00 WIB• Tempat : PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah IIDinas Logistik Lantai 7A, Jl. Pemuda No. 56-58 Surabaya- Penjelasan (aanwijzing):• Hari/Tanggal : Selasa, 11 Desember 2012• Waktu : 13.00 WIB s.d. selesai.• Tempat : PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah IIDinas Logistik Lantai 7A, Jl. Pemuda No. 56-58 Surabaya1

5. Syarat Pendaftaran Pengadaan dan Pengambilan Dokumen Pengadaan:a. menyerahkan surat kuasa bermeterai (asli) dari pimpinan perusahaan (pemimpin/direktur utamaatau kepala cabang perusahaan) apabila yang mendaftar bukan pimpinan perusahaan;b. menyerahkan Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti pengadaan.c. menyerahkan Pakta Integritas yang sudah ditandatangani pimpinan perusahaan.d. Menyerahkan salinan kontrak dan bukti penyelesaian kontrak atau berita acara serah terimauntuk pengalaman pengadaan ATK.e. Menyerahkan bukti rekaman (copy) surat keterangan yang menyatakan bahwa perusahaanSaudara telah masuk dalam Daftar Penyedia Barang/Jasa Terdaftar di lingkunganPT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk.6. Syarat Pendaftaran Penyedia Barang/Jasa:a. menyerahkan surat kuasa bermeterai (asli) dari pimpinan perusahaan (pemimpin/direktur utamaatau kepala cabang perusahaan) apabila yang mendaftar bukan pimpinan perusahaan.b. menyerahkan Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti Pendaftaran Penyedia Barang/Jasa.Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Kelompok Pengadaan SBU Distribusi Wilayah II, Jl.Pemuda No. 56-58 Surabaya, Telepon: 031-5490555 ext 703.Surabaya, 6 Desember 2012Kelompok Pengadaan SBU Distribusi Wilayah II2

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAANYang bertanda tangan di bawah ini:Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Bertindak untuk : PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya . . . . . .dan atas namaAlamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Telepon/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akandilaksanakan oleh PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah IItahun anggaran 2012, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti paketpengadaan: ……………………….…..Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.……………………….. , ……………..20...PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya……………………..(Nama Jelas*)JabatanKeterangan:*) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari direkturutama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya,atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengandokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhakmewakili perusahaan yang bekerjasama.3

PAKTA INTEGRITASSaya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan ........................................di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah II, dengan ini menyatakanbahwa saya:1. Tidak akan melakukan praktek KKN;2. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pengadaan dan/atau melaksanakanpekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segalakemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulaidari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan menghindari dan mencegah terjadinyapertentangan para pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung;4. Menyatakan bahwa saat ini tidak termasuk dalam kelompok yang terkena sanksi ataudaftar hitam di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk maupun di instansi lainnya, dantidak dalam sengketa dengan PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk;5. Menyatakan bahwa semua informasi/dokumen/formulir yang disampaikan adalah benar;6. Dalam proses pengadaan dan/atau pelaksanaan pekerjaan, akan mengedepankan prinsipprinsipkeselamatan kerja serta hak asasi manusia (HAM);7. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, sayabersedia dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan serta penyitaan dan pencairanJaminan Penawaran dan dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua)tahun, dan dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimanamestinya.…………………………………. , ………….20...PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya……………………..Materai Rp.6000, tanggal, tanda tangandan cap perusahaan(Nama Jelas*)JabatanKeterangan:*) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari direktur utamayang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya, atau kepalacabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, ataupejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yangbekerjasama.4

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENDAFTARAN PENYEDIA BARANG/JASAYang bertanda tangan di bawah ini:Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Bertindak untuk : PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya . . . . . .dan atas namaAlamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Telepon/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dengan ini saya berminat untuk mengikuti prosesPendaftaran Penyedia Barang/Jasa untuk menjadi Penyedia Barang/Jasa terdaftar diPT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk.Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.……………………….. , ……………..20...PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya……………………..(Nama Jelas*)JabatanKeterangan:*) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari direktur utamayang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya, atau kepalacabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, ataupejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yangbekerjasama.5