Ortodonzia linguale customizzata: riduzione dei tempi ... - Micerium

Ortodonzia linguale customizzata:
riduzione dei tempi operativi tramite approccio self-ligating
Dr. Domenico Dalessandri, Prof. Luca Visconti, Dr. Stefano Bonetti, Prof. Corrado Paganelli
L'ortodonzia linguale è l'unica tecnica
ortodontica fissa in grado di assicurare
un controllo completo dei movimenti
dentali nelle tre direzioni dello
spazio non peggiorando al contempo
l'estetica del sorriso del paziente. Ciò
perché, grazie al posizionamento linguale
dei brackets, è l'unica tecnica
che possa realmente definirsi invisibile
1 . Le prime apparecchiature linguali
multibrackets sono state realizzate alla
fine degli anni '70 del secolo scorso da
Fujita in Giappone e Kurtz negli USA,
riadattando dei brackets vestibolari. I
brackets linguali inventati da Kurtz, a
seguito del grande lavoro di ricerca da
lui stesso svolto, si sono evoluti nel
tempo arrivando fino alla 7^ generazione.
Fattore molto importante per
tutte le tecniche linguali ad arco dritto
con controllo del torque (escludendo
quindi le cosiddette 2D, con le quali
si possono controllare solo movimenti
di primo e secondo ordine) è l'esecuzione
di un corretto set-up sul quale
realizzare le mascherine per il bondaggio
con tecnica indiretta. Infatti,
essendo questi brackets dotati al pari
di quelli vestibolari di una forma standard,
si rende necessaria la creazione
di una basetta in composito di adattamento
per poter fissare il bracket
nella corretta posizione individualizzata:
in effetti la superficie dentale linguale,
al contrario di quella
vestibolare, è dotata di una variabilità
anatomica tale da non permette di
poter ottenere un controllo ottimale
dei movimenti di terzo ordine senza
ricorrere a strumenti di misurazione
Professione ... ortodonzia
del torque durante le fasi di laboratorio.
Tutto ciò ovviamente al fine di minimizzare
il ricorso a pieghe di
rifinitura sull'arco finale in acciaio,
che raramente può essere evitato 2-10 .
Le apparecchiature linguali sono state
sempre accolte con un grande interesse
iniziale dai clinici ma, a causa
del diverso approccio biomeccanico
necessario non sempre valutato con la
necessaria attenzione ed i conseguenti
problemi operativi che ne sono
derivati, spesso ne è seguita una fase
di sfiducia che ha portato alla nascita
di pregiudizi legati alla possibilità di
poter raggiungere con queste apparecchiature
i medesimi risultati ottenuti
con le apparecchiature vestibolari.
Questi pregiudizi, uniti al maggior
tempo operativo necessario alla poltrona
(chair-time) ed alle più complesse
tecniche ortodontotecniche,
hanno limitato la diffusione dell'ortodonzia
linguale che finora è sempre
stata utilizzata da una cerchia ristretta
di ortodontisti 11-15 . Nel corso degli
anni però, grazie al lavoro di questi
Fig. 1a-1b
Foto occlusale anteriore e foto occlusale
laterale destra del modellino ideale SL
con arco in TMA .016x.022
Fig. 2a-2b
Foto occlusale anteriore e foto occlusale laterale
destra del modellino ideale NSL con
arco in NiTi .018: a titolo esemplificativo
sono state effettuate legature metalliche su
canini e primi premolari, legature elastiche
normali su secondi premolari e primi molari,
legature elastiche "reverse double overtie"
sugli incisivi centrali e legature elastiche
"power tie" sugli incisivi laterali
specialisti che sono riusciti a codificare
delle sequenze operative standard
e all'impegno delle maggiori
ditte manifatturiere del settore che
hanno impiegato tecnologie sempre
più performanti, la diffusione dell'ortodonzia
linguale è progressivamente
aumentata 16-18 . Un impulso decisivo
alla sua diffusione è arrivato però
solo negli ultimi anni grazie all'introduzione
di tecnologie cad-cam ad
alta precisione per la realizzazione di
brackets ed archi completamente individualizzati
sul singolo paziente.
Ciò ha permesso di realizzare dei
brackets con uno spessore ridotto ai
minimi termini rispetto alle vecchie
apparecchiature linguali standard,
aumentando in maniera importante il
comfort del paziente grazie all'ingombro
inferiore degli spazi funzionali
della lingua e quindi smentendo
il vecchio adagio secondo il quale
"L'ortodonzia linguale non si vede...
ma si sente!". La realizzazione inoltre
di set completi di archi in acciaio, NiTi
e TMA con piegature effettuate da un
3

4
Fig. 3a-3b-3c
Foto intraorale iniziale frontale, foto intraorale iniziale laterale
destra e foto intraorale iniziale sinistra del paziente MG
Fig. 4a-4b-4c
Foto intraorale iniziale frontale, foto intraorale iniziale laterale
destra e foto intraorale iniziale sinistra del paziente SE
robot ad alta precisione ha permesso
non solo di ridurre in modo importante
il chair-time, ma anche di semplificare
il lavoro dell'ortodontista
aumentando la prevedibilità del risultato
finale, eliminando la variabile
"errore umano" legata alla piegatura
manuale degli archi 19-29 . L'ultima
grande innovazione nel settore dell'ortodonzia
linguale customizzata è
legata all'introduzione di un approccio
self-ligating esteso a tutti gli elementi
dentali. Dall'analisi della
letteratura riguardante le apparecchiature
self-ligating vestibolari emergono
sostanzialmente due vantaggi
rispetto a quelle con sistemi di legatura
tradizionale: la riduzione del
chair-time e delle forze indesiderate
di attrito, che rendono più complessa
la gestione di forze ottimali per l'esecuzione
dei movimenti dentali 30-35 . Si
è quindi deciso di confrontare una
tecnica linguale customizzata completamente
self-ligating con una tradizionale
non self-ligating, valutando il
tempo operativo necessario per effettuare
le routinarie operazioni di cambio
arco. Sono stati coinvolti nello
studio tre operatori: un ortodontista
esperto in tecnica linguale (EL), un ortodontista
esperto in tecnica vestibolare
(EV) ed uno specializzando in
ortodonzia del terzo anno (S3). Le
istruzioni per l'inserimento e la legatura
dell'arco ai brackets sono stati
forniti in sessione congiunta a tutti e
tre gli operatori all'inizio della speri-
mentazione (t 0) e poi ad ognuno è
stato chiesto in sessioni separate di rimuovere
e successivamente inserire
un arco customizzato in NiTi superelastico
.018 nel modellino ideale già
allineato con i brackets non self-ligating
(NSL) ed un arco customizzato in
TMA .016x.022 nel modellino ideale
già allineato con i brackets self-ligating
(SL). L'arco in NiTi è stato fissato
ai brackets NSL utilizzando in successione
legature metalliche, legature
elastiche normali, legature elastiche
"reverse double overtie" (solamente
da canino a canino, mentre nei settori
posteriori con slot orizzontale sono
state utilizzate legature elastiche normali),
legature elastiche "power tie"
(solamente da canino a canino, mentre
nei settori posteriori con slot orizzontale
sono state utilizzate legature
elastiche normali). Sono stati quindi
selezionati due pazienti simili per tipo
di malocclusione e grado di affollamento,
uno trattato con brackets NSL
e l'altro con brackets SL, e si è ripetuta
la medesima procedura di t 0 su ciascun
paziente, utilizzando un arco
NiTi .014 customizzato sia nel paziente
con brackets NSL sia nel paziente
con brackets SL (t 1). A distanza
di un mese, dopo una nuova seduta
di istruzione teorica, si sono ripetute
le procedure sui modellini ideali (t 2) e
sui pazienti (t 3). La sperimentazione è
quindi terminata (t 4) ripetendo la medesima
procedura sui modellini dopo
aver lasciato la possibilità ad ogni
operatore di "allenarsi" per 30 minuti.
L'analisi dei risultati ottenuti ha
mostrato, come era prevedibile, nel
complesso una maggiore velocità nel
rimuovere ed inserire l'arco da parte
dell'operatore EL rispetto all'operatore
EV, e di quest'ultimo rispetto all'operatore
S3. Dato interessante è stata
l'ampiezza del gap tra i diversi operatori:
la differenza tra EL e EV è risultata
maggiore della differenza tra
EV e S3, a dimostrazione del fatto che
l'ortodonzia linguale richiede un training
specifico per gran parte non vicariabile
dalla pratica effettuata con
le comuni tecniche vestibolari. Le differenze
sono maggiori quando rilevate
su paziente (t 1, t 3), mentre
diminuiscono quando sono presi in
considerazione i dati ottenuti dalla
sperimentazione sui modellini (t 0, t 2),
in modo più evidente al termine dello
studio (t 4). Ciò è dovuto alla maggiore
maneggevolezza, e quindi semplicità
di lavoro, dei modelli in resina rispetto
ai pazienti e alla curva di apprendimento
pratico, legato alla
possibilità di ripetere continuativamente
l'inserimento ed il disinserimento
dell'arco, che permette di
migliorare la performance manuale. I
risultati ottenuti su paziente sono stati
comunque ritenuti più significativi in
quanto i modelli in resina, sebbene
offrano condizioni di allineamento
standard, hanno manifestato una limitata
resistenza all'utilizzo durante i
test in quanto concepiti come modelli
Professione ... ortodonzia

Fig. 5a-5b
Foto intraorale superiore e foto intraorale inferiore del
paziente MG al momento del bandaggio con brackets
linguali customizzati self-ligating ed arco individualizzato
in NiTi .016
Fig. 6a-6b-6c-6d-6e
Set-up virtuale del paziente MG (con apparecchiatura selfligating):
visione frontale, laterale destra, laterale sinistra, occlusale
superiore ed occlusale inferiore
Fig. 7a-7b-7c
Jigs metallici di riposizionamento dei brackets con apparecchiatura
self-ligating: set completo da 1.3 a 2.3, jig da
posizionare sull'elemento 2.1, jig in posizione sull'elemento
2.1
dimostrativi per i pazienti e quindi dotati
di minor resistenza meccanica rispetto
alle condizioni cliniche. La
stratificazione dei dati in base al tipo
di brackets e legature utilizzate ha
mostrato come i tempi di disinserimento
e successivo reinserimento dell'arco
siano maggiori utilizzando
brackets NSL, con valori progressivamente
più alti passando da legature
elastiche normali a legature metalliche,
legature elastiche "reverse double
overtie" ed infine legature
elastiche "power tie". I gap tra i vari
operatori sono risultati inferiori con i
brackets SL e maggiori con i brackets
NSL, specialmente utilizzando legature
più complesse: questo risultato indica
come un approccio self-ligating
richieda minori abilità manuali, permettendo
così anche a chi non ha una
pratica continua di mantenere tempi
operativi più contenuti. In effetti anche
in t 4 i tempi operativi sono risultati si-
Professione ... ortodonzia
gnificativamente più ridotti rispetto a
t 0 e t 2 nel gruppo SL, se confrontato
con il gruppo NSL. Il coefficiente di
correlazione intra-operatore, individuato
come k di Cohen, tra t 0 e t 2 e
tra t 1 e t 3 è risultato molto buono (valori
compresi tra 0,81 e 1,00), mostrando
la ripetibilità (e quindi
l'affidabilità) delle misurazioni effettuate.
Infine per quanto attiene le
complicanze è stato registrato il distacco
di un bracket NSL dall'elemento
2.2 in t 1 e dal 3.1 in t 3,
entrambi durante la realizzazione di
legature del tipo "power tie", mentre
non si è distaccato nessuno dei brackets
SL. Peraltro, nel caso di distacco
di un bracket, l'apparecchiatura linguale
SL presa in esame viene fornita
provvista di "repositioning jigs" metallici
singoli individuali per gli elementi
dentali da canino a canino,
mentre con l'apparecchiatura NSL
esaminata sono allegate delle stampe
del set-up e del posizionamento virtuale
dei brackets da utilizzare come
riferimento visuale. In conclusione
quindi è possibile affermare che l'utilizzo
di una tecnica linguale customizzata
completamente self-ligating,
rispetto ad una non self-ligating,
rende più semplici e veloci le procedure
di inserimento e disinserimento
dell'arco ortodontico, soprattutto per
quanto riguarda gli operatori meno
esperti o con attività clinica ridotta.
Ringraziamenti
Si ringraziano il Dott. Patrick Curiel,
il dott. Philippe Tartaix e l'ing. Philippe
Salah per i suggerimenti e la collaborazione
nel disegno e nell'analisi dei
risultati del presente studio.
5

6
Fig. 8a-8b
Foto intraorale superiore e foto intraorale inferiore del
paziente ES a due settimane dal bandaggio con brackets
linguali customizzati non self-ligating ed arco individualizzato
in NiTi .016
Fig. 9a-9b-9c-9d-9e
Set-up manuale del paziente ES (con apparecchiatura non
self-ligating): visione frontale, laterale destra, laterale sinistra,
occlusale superiore ed occlusale inferiore
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