Ortodonzia linguale customizzata: riduzione dei tempi ... - Micerium
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<strong>Ortodonzia</strong> <strong>linguale</strong> <strong>customizzata</strong>:<br />
<strong>riduzione</strong> <strong>dei</strong> <strong>tempi</strong> operativi tramite approccio self-ligating<br />
Dr. Domenico Dalessandri, Prof. Luca Visconti, Dr. Stefano Bonetti, Prof. Corrado Paganelli<br />
L'ortodonzia <strong>linguale</strong> è l'unica tecnica<br />
ortodontica fissa in grado di assicurare<br />
un controllo completo <strong>dei</strong> movimenti<br />
dentali nelle tre direzioni dello<br />
spazio non peggiorando al contempo<br />
l'estetica del sorriso del paziente. Ciò<br />
perché, grazie al posizionamento <strong>linguale</strong><br />
<strong>dei</strong> brackets, è l'unica tecnica<br />
che possa realmente definirsi invisibile<br />
1 . Le prime apparecchiature linguali<br />
multibrackets sono state realizzate alla<br />
fine degli anni '70 del secolo scorso da<br />
Fujita in Giappone e Kurtz negli USA,<br />
riadattando <strong>dei</strong> brackets vestibolari. I<br />
brackets linguali inventati da Kurtz, a<br />
seguito del grande lavoro di ricerca da<br />
lui stesso svolto, si sono evoluti nel<br />
tempo arrivando fino alla 7^ generazione.<br />
Fattore molto importante per<br />
tutte le tecniche linguali ad arco dritto<br />
con controllo del torque (escludendo<br />
quindi le cosiddette 2D, con le quali<br />
si possono controllare solo movimenti<br />
di primo e secondo ordine) è l'esecuzione<br />
di un corretto set-up sul quale<br />
realizzare le mascherine per il bondaggio<br />
con tecnica indiretta. Infatti,<br />
essendo questi brackets dotati al pari<br />
di quelli vestibolari di una forma standard,<br />
si rende necessaria la creazione<br />
di una basetta in composito di adattamento<br />
per poter fissare il bracket<br />
nella corretta posizione individualizzata:<br />
in effetti la superficie dentale <strong>linguale</strong>,<br />
al contrario di quella<br />
vestibolare, è dotata di una variabilità<br />
anatomica tale da non permette di<br />
poter ottenere un controllo ottimale<br />
<strong>dei</strong> movimenti di terzo ordine senza<br />
ricorrere a strumenti di misurazione<br />
Professione ... ortodonzia<br />
del torque durante le fasi di laboratorio.<br />
Tutto ciò ovviamente al fine di minimizzare<br />
il ricorso a pieghe di<br />
rifinitura sull'arco finale in acciaio,<br />
che raramente può essere evitato 2-10 .<br />
Le apparecchiature linguali sono state<br />
sempre accolte con un grande interesse<br />
iniziale dai clinici ma, a causa<br />
del diverso approccio biomeccanico<br />
necessario non sempre valutato con la<br />
necessaria attenzione ed i conseguenti<br />
problemi operativi che ne sono<br />
derivati, spesso ne è seguita una fase<br />
di sfiducia che ha portato alla nascita<br />
di pregiudizi legati alla possibilità di<br />
poter raggiungere con queste apparecchiature<br />
i medesimi risultati ottenuti<br />
con le apparecchiature vestibolari.<br />
Questi pregiudizi, uniti al maggior<br />
tempo operativo necessario alla poltrona<br />
(chair-time) ed alle più complesse<br />
tecniche ortodontotecniche,<br />
hanno limitato la diffusione dell'ortodonzia<br />
<strong>linguale</strong> che finora è sempre<br />
stata utilizzata da una cerchia ristretta<br />
di ortodontisti 11-15 . Nel corso degli<br />
anni però, grazie al lavoro di questi<br />
Fig. 1a-1b<br />
Foto occlusale anteriore e foto occlusale<br />
laterale destra del modellino ideale SL<br />
con arco in TMA .016x.022<br />
Fig. 2a-2b<br />
Foto occlusale anteriore e foto occlusale laterale<br />
destra del modellino ideale NSL con<br />
arco in NiTi .018: a titolo esemplificativo<br />
sono state effettuate legature metalliche su<br />
canini e primi premolari, legature elastiche<br />
normali su secondi premolari e primi molari,<br />
legature elastiche "reverse double overtie"<br />
sugli incisivi centrali e legature elastiche<br />
"power tie" sugli incisivi laterali<br />
specialisti che sono riusciti a codificare<br />
delle sequenze operative standard<br />
e all'impegno delle maggiori<br />
ditte manifatturiere del settore che<br />
hanno impiegato tecnologie sempre<br />
più performanti, la diffusione dell'ortodonzia<br />
<strong>linguale</strong> è progressivamente<br />
aumentata 16-18 . Un impulso decisivo<br />
alla sua diffusione è arrivato però<br />
solo negli ultimi anni grazie all'introduzione<br />
di tecnologie cad-cam ad<br />
alta precisione per la realizzazione di<br />
brackets ed archi completamente individualizzati<br />
sul singolo paziente.<br />
Ciò ha permesso di realizzare <strong>dei</strong><br />
brackets con uno spessore ridotto ai<br />
minimi termini rispetto alle vecchie<br />
apparecchiature linguali standard,<br />
aumentando in maniera importante il<br />
comfort del paziente grazie all'ingombro<br />
inferiore degli spazi funzionali<br />
della lingua e quindi smentendo<br />
il vecchio adagio secondo il quale<br />
"L'ortodonzia <strong>linguale</strong> non si vede...<br />
ma si sente!". La realizzazione inoltre<br />
di set completi di archi in acciaio, NiTi<br />
e TMA con piegature effettuate da un<br />
3
4<br />
Fig. 3a-3b-3c<br />
Foto intraorale iniziale frontale, foto intraorale iniziale laterale<br />
destra e foto intraorale iniziale sinistra del paziente MG<br />
Fig. 4a-4b-4c<br />
Foto intraorale iniziale frontale, foto intraorale iniziale laterale<br />
destra e foto intraorale iniziale sinistra del paziente SE<br />
robot ad alta precisione ha permesso<br />
non solo di ridurre in modo importante<br />
il chair-time, ma anche di semplificare<br />
il lavoro dell'ortodontista<br />
aumentando la prevedibilità del risultato<br />
finale, eliminando la variabile<br />
"errore umano" legata alla piegatura<br />
manuale degli archi 19-29 . L'ultima<br />
grande innovazione nel settore dell'ortodonzia<br />
<strong>linguale</strong> <strong>customizzata</strong> è<br />
legata all'introduzione di un approccio<br />
self-ligating esteso a tutti gli elementi<br />
dentali. Dall'analisi della<br />
letteratura riguardante le apparecchiature<br />
self-ligating vestibolari emergono<br />
sostanzialmente due vantaggi<br />
rispetto a quelle con sistemi di legatura<br />
tradizionale: la <strong>riduzione</strong> del<br />
chair-time e delle forze indesiderate<br />
di attrito, che rendono più complessa<br />
la gestione di forze ottimali per l'esecuzione<br />
<strong>dei</strong> movimenti dentali 30-35 . Si<br />
è quindi deciso di confrontare una<br />
tecnica <strong>linguale</strong> <strong>customizzata</strong> completamente<br />
self-ligating con una tradizionale<br />
non self-ligating, valutando il<br />
tempo operativo necessario per effettuare<br />
le routinarie operazioni di cambio<br />
arco. Sono stati coinvolti nello<br />
studio tre operatori: un ortodontista<br />
esperto in tecnica <strong>linguale</strong> (EL), un ortodontista<br />
esperto in tecnica vestibolare<br />
(EV) ed uno specializzando in<br />
ortodonzia del terzo anno (S3). Le<br />
istruzioni per l'inserimento e la legatura<br />
dell'arco ai brackets sono stati<br />
forniti in sessione congiunta a tutti e<br />
tre gli operatori all'inizio della speri-<br />
mentazione (t 0) e poi ad ognuno è<br />
stato chiesto in sessioni separate di rimuovere<br />
e successivamente inserire<br />
un arco customizzato in NiTi superelastico<br />
.018 nel modellino ideale già<br />
allineato con i brackets non self-ligating<br />
(NSL) ed un arco customizzato in<br />
TMA .016x.022 nel modellino ideale<br />
già allineato con i brackets self-ligating<br />
(SL). L'arco in NiTi è stato fissato<br />
ai brackets NSL utilizzando in successione<br />
legature metalliche, legature<br />
elastiche normali, legature elastiche<br />
"reverse double overtie" (solamente<br />
da canino a canino, mentre nei settori<br />
posteriori con slot orizzontale sono<br />
state utilizzate legature elastiche normali),<br />
legature elastiche "power tie"<br />
(solamente da canino a canino, mentre<br />
nei settori posteriori con slot orizzontale<br />
sono state utilizzate legature<br />
elastiche normali). Sono stati quindi<br />
selezionati due pazienti simili per tipo<br />
di malocclusione e grado di affollamento,<br />
uno trattato con brackets NSL<br />
e l'altro con brackets SL, e si è ripetuta<br />
la medesima procedura di t 0 su ciascun<br />
paziente, utilizzando un arco<br />
NiTi .014 customizzato sia nel paziente<br />
con brackets NSL sia nel paziente<br />
con brackets SL (t 1). A distanza<br />
di un mese, dopo una nuova seduta<br />
di istruzione teorica, si sono ripetute<br />
le procedure sui modellini ideali (t 2) e<br />
sui pazienti (t 3). La sperimentazione è<br />
quindi terminata (t 4) ripetendo la medesima<br />
procedura sui modellini dopo<br />
aver lasciato la possibilità ad ogni<br />
operatore di "allenarsi" per 30 minuti.<br />
L'analisi <strong>dei</strong> risultati ottenuti ha<br />
mostrato, come era prevedibile, nel<br />
complesso una maggiore velocità nel<br />
rimuovere ed inserire l'arco da parte<br />
dell'operatore EL rispetto all'operatore<br />
EV, e di quest'ultimo rispetto all'operatore<br />
S3. Dato interessante è stata<br />
l'ampiezza del gap tra i diversi operatori:<br />
la differenza tra EL e EV è risultata<br />
maggiore della differenza tra<br />
EV e S3, a dimostrazione del fatto che<br />
l'ortodonzia <strong>linguale</strong> richiede un training<br />
specifico per gran parte non vicariabile<br />
dalla pratica effettuata con<br />
le comuni tecniche vestibolari. Le differenze<br />
sono maggiori quando rilevate<br />
su paziente (t 1, t 3), mentre<br />
diminuiscono quando sono presi in<br />
considerazione i dati ottenuti dalla<br />
sperimentazione sui modellini (t 0, t 2),<br />
in modo più evidente al termine dello<br />
studio (t 4). Ciò è dovuto alla maggiore<br />
maneggevolezza, e quindi semplicità<br />
di lavoro, <strong>dei</strong> modelli in resina rispetto<br />
ai pazienti e alla curva di apprendimento<br />
pratico, legato alla<br />
possibilità di ripetere continuativamente<br />
l'inserimento ed il disinserimento<br />
dell'arco, che permette di<br />
migliorare la performance manuale. I<br />
risultati ottenuti su paziente sono stati<br />
comunque ritenuti più significativi in<br />
quanto i modelli in resina, sebbene<br />
offrano condizioni di allineamento<br />
standard, hanno manifestato una limitata<br />
resistenza all'utilizzo durante i<br />
test in quanto concepiti come modelli<br />
Professione ... ortodonzia
Fig. 5a-5b<br />
Foto intraorale superiore e foto intraorale inferiore del<br />
paziente MG al momento del bandaggio con brackets<br />
linguali customizzati self-ligating ed arco individualizzato<br />
in NiTi .016<br />
Fig. 6a-6b-6c-6d-6e<br />
Set-up virtuale del paziente MG (con apparecchiatura selfligating):<br />
visione frontale, laterale destra, laterale sinistra, occlusale<br />
superiore ed occlusale inferiore<br />
Fig. 7a-7b-7c<br />
Jigs metallici di riposizionamento <strong>dei</strong> brackets con apparecchiatura<br />
self-ligating: set completo da 1.3 a 2.3, jig da<br />
posizionare sull'elemento 2.1, jig in posizione sull'elemento<br />
2.1<br />
dimostrativi per i pazienti e quindi dotati<br />
di minor resistenza meccanica rispetto<br />
alle condizioni cliniche. La<br />
stratificazione <strong>dei</strong> dati in base al tipo<br />
di brackets e legature utilizzate ha<br />
mostrato come i <strong>tempi</strong> di disinserimento<br />
e successivo reinserimento dell'arco<br />
siano maggiori utilizzando<br />
brackets NSL, con valori progressivamente<br />
più alti passando da legature<br />
elastiche normali a legature metalliche,<br />
legature elastiche "reverse double<br />
overtie" ed infine legature<br />
elastiche "power tie". I gap tra i vari<br />
operatori sono risultati inferiori con i<br />
brackets SL e maggiori con i brackets<br />
NSL, specialmente utilizzando legature<br />
più complesse: questo risultato indica<br />
come un approccio self-ligating<br />
richieda minori abilità manuali, permettendo<br />
così anche a chi non ha una<br />
pratica continua di mantenere <strong>tempi</strong><br />
operativi più contenuti. In effetti anche<br />
in t 4 i <strong>tempi</strong> operativi sono risultati si-<br />
Professione ... ortodonzia<br />
gnificativamente più ridotti rispetto a<br />
t 0 e t 2 nel gruppo SL, se confrontato<br />
con il gruppo NSL. Il coefficiente di<br />
correlazione intra-operatore, individuato<br />
come k di Cohen, tra t 0 e t 2 e<br />
tra t 1 e t 3 è risultato molto buono (valori<br />
compresi tra 0,81 e 1,00), mostrando<br />
la ripetibilità (e quindi<br />
l'affidabilità) delle misurazioni effettuate.<br />
Infine per quanto attiene le<br />
complicanze è stato registrato il distacco<br />
di un bracket NSL dall'elemento<br />
2.2 in t 1 e dal 3.1 in t 3,<br />
entrambi durante la realizzazione di<br />
legature del tipo "power tie", mentre<br />
non si è distaccato nessuno <strong>dei</strong> brackets<br />
SL. Peraltro, nel caso di distacco<br />
di un bracket, l'apparecchiatura <strong>linguale</strong><br />
SL presa in esame viene fornita<br />
provvista di "repositioning jigs" metallici<br />
singoli individuali per gli elementi<br />
dentali da canino a canino,<br />
mentre con l'apparecchiatura NSL<br />
esaminata sono allegate delle stampe<br />
del set-up e del posizionamento virtuale<br />
<strong>dei</strong> brackets da utilizzare come<br />
riferimento visuale. In conclusione<br />
quindi è possibile affermare che l'utilizzo<br />
di una tecnica <strong>linguale</strong> <strong>customizzata</strong><br />
completamente self-ligating,<br />
rispetto ad una non self-ligating,<br />
rende più semplici e veloci le procedure<br />
di inserimento e disinserimento<br />
dell'arco ortodontico, soprattutto per<br />
quanto riguarda gli operatori meno<br />
esperti o con attività clinica ridotta.<br />
Ringraziamenti<br />
Si ringraziano il Dott. Patrick Curiel,<br />
il dott. Philippe Tartaix e l'ing. Philippe<br />
Salah per i suggerimenti e la collaborazione<br />
nel disegno e nell'analisi <strong>dei</strong><br />
risultati del presente studio.<br />
5
6<br />
Fig. 8a-8b<br />
Foto intraorale superiore e foto intraorale inferiore del<br />
paziente ES a due settimane dal bandaggio con brackets<br />
linguali customizzati non self-ligating ed arco individualizzato<br />
in NiTi .016<br />
Fig. 9a-9b-9c-9d-9e<br />
Set-up manuale del paziente ES (con apparecchiatura non<br />
self-ligating): visione frontale, laterale destra, laterale sinistra,<br />
occlusale superiore ed occlusale inferiore<br />
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Professione ... ortodonzia