news_file_500
news_file_500
news_file_500
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย การอบรมวิชาการระยะสั้น<br />
ครั้งที่<br />
14<br />
การบาดเจ็บที่ทรวงอก<br />
นพ.วรวิทย์ อินทนู<br />
หน่วยศัลยศาสตร์หัวใจ หลอดเลือด และทรวงอก<br />
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น<br />
การบาดเจ็บที่ทรวงอกถือเป็นการบาดเจ็บที่พบได้บ่อยไม่ว่าจะมี<br />
สาเหตุจากการกระแทกโดยตรง หรือสาเหตุจากวัตถุมีคมทิ่มแทง<br />
เป็นสาเหตุ<br />
การตาย 1 ใน 4 ของผู้ป่วยอุบัติเหตุทั้งหมด<br />
อย่างไรก็ตาม การรักษาการ<br />
บาดเจ็บที่ทรวงอกส่วนใหญ่สามารถทำได้โดยการใส่สายระบายทรวงอก<br />
ในขณะที่มีผู้ป่วยอีกจำนวนหนึ่งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดรักษาที่ทันท่วงที<br />
การบาดเจ็บที่ทรวงอกที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้แก่<br />
1. การอุดกั้นทางเดินหายใจ<br />
(Airway obstruction)<br />
2. ภาวะปอดถูกกดทับ (Tension pneumothorax)<br />
3. ภาวะเลือดออกในช่องปอดปริมาณมาก (Massive hemothorax)<br />
4. ภาวะการกดทับของหัวใจ (Cardiac tamponade)<br />
5. แผลเปิดที่หน้าอก<br />
(Open chest wound)<br />
6. ภาวะการทำงานล้มเหลวของซี่โครง<br />
(Flail chest)<br />
ในขณะเดียวกันการบาดเจ็บที่ช่องอกอาจมีการบาดเจ็บ<br />
ซับซ้อน<br />
ที่อาจไม่แสดงอาการในช่วงแรก<br />
แต่มีความรุนแรง และอาจเป็นสาเหตุของ<br />
การเสียชีวิตในภายหลังได้แก่<br />
1. การฟกช้ำของปอด (Pulmonary contusion)<br />
2. การฉีกขาดของเส้นเลือดแดงใหญ่ (Aortic disruption)<br />
3. การฉีกขาดของหลอดลม (Tracheobronkchial disruption)<br />
4. การบาดเจ็บของหลอดอาหาร (Esophageal trauma)<br />
5. การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ<br />
(Myocardial contusion)<br />
6. การบาดเจ็บของกระบังลม (Traumatic diaphragm rupture)<br />
151
สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย การอบรมวิชาการระยะสั้น<br />
ครั้งที่<br />
14<br />
การให้การดูแลรักษาเบื้องต้น<br />
(Initial evalution : Primary Survey)<br />
การรักษาการบาดเจ็บที ่ทรวงอกยึดหลักการรักษาตามความสำคัญ<br />
เหมือนกับการรักษาในผู้ป่วยอุบัติเหตุรายอื่นๆ<br />
โดยมุ่งเน้นที่การค้นหาและ<br />
การให้การรักษาภาวะที่คุกคามต่อชีวิตผู้ป่วยมากที่สุดก่อน<br />
ซึ่งลำดับขั้นตอน<br />
การรักษาได้แก่<br />
1. การป้องกันหลอดลม (clear airway) รวมถึงการใส่ท่อช่วยหายใจ<br />
หรือการทำการเจาะคอถ้าจำเป็น (surgical airway protection)<br />
2. การดูแลการหายใจที่พอเพียง<br />
(adequate ventilation) เป็นการ<br />
ดูแลให้ผู้ป่วยมีการหายใจแลกเปลี่ยนก๊าซที่เหมาะสมและสืบหา<br />
สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยหายใจไม่ได้เช่นภาวะปอดกดทับ<br />
(tension<br />
pneumothorax) รวมถึงการให้การรักษาเบื้องต้นเช่นการใส่ท่อ<br />
ระบายทรวงอก<br />
3. ดูแลการใหลเวียนโลหิตให้พอเพียง ซึ่งสาเหตุของการช็อค<br />
การ<br />
บาดเจ็บที่ทรวงอกที่พบได้บ่อยนอกจากการเสียเลือดปริมาณมาก<br />
แล้วยังอาจมีสาเหตุจากการที ่หัวใจไม่สามารถบีบตัวได้เนื ่องจากถูก<br />
กดทับ ซึ ่งอาจตรวจร่างกายพบว่ามีการขยายของเส้นเลือดดำที ่คอ<br />
(distend neck vein) การกดทับเหล่านี้ได้แก่<br />
1. cardiac<br />
tamponade 2. Tension Pneumothorax หรืออาจมีสาเหตุทำ<br />
ให้หัวใจบีบตัวได้ไม่ดี เช่น coronary air embolism หรือ<br />
myocardial injury<br />
การบาดเจ็บที่ทรวงอกส่วนใหญ่สามารถดูแลเบื้องต้นในขั้นตอน<br />
Primary survey โดยการใส่ท่อช่วยหายใจ หรือการใส่สายระบายทรวงอก<br />
เช่นภาวะ tension pneumothorax<br />
Tension pneumothorax<br />
เกิดจากการบาดเจ็บที่ทำให้มีลมอยู่ใน<br />
pleural space และไม่<br />
สามารถระบายออกมาได้ (Flap valve phenomenon) และตามมาด้วย<br />
Respiratory compromise จากการเพิ่มขึ้นของ<br />
pleural pressure และเกิด<br />
152
สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย การอบรมวิชาการระยะสั้น<br />
ครั้งที่<br />
14<br />
Hemodynamic compromise จากการลดลงของ venous return ส่วน<br />
ปอดข้างปกติจะทำงานแย่ลงจากการที่<br />
mediastinal shift.<br />
การวินิจฉัย การตรวจร่างกายจะตรวจพบภาวะดังนี้<br />
a) Respiratory distress<br />
b) Absent unilateral breath sounds<br />
c) Asymmetric chest wall motion<br />
d) Hypotension with distended neck veins<br />
e) Shift of the trachea and the PMI<br />
การให้การรักษา<br />
1. มีภาวะ hemodynamic compromise: needle decompression<br />
หลังจากนั้นทำการใส่<br />
chest tube.<br />
2. ไม่มีภาวะ hemodynamic compromise:. ใส่ chest tube<br />
ขนาดใหญ่ (36 Fr ขึ้นไป)<br />
3. ทำการตรวจ chest x-ray หรือ CT scan of chest หลังใส่<br />
chest tube<br />
อย่างไรก็ตามในบางกรณีอาจจำเป็นต้องมีการผ่าตัดเปิดทรวงอก<br />
(emergency Thoracotomy) ซึ่งได้แก่ภาวะดังนี้<br />
1. Cardiac tamponade<br />
2. Massive hemothorax<br />
3. uncontroll air leak<br />
ภาวะเลือดคั่งค้างในช่องเยื่อหุ้มปอด<br />
(Retain hemothorax)<br />
โดยทั่วไปหลังจากใส่สายระบายทรวงอกแล้วหากยังมีเลือดเหลือ<br />
อยู่อาจเป็นสาเหตุของการติดเชื้อในภายหลังได้<br />
ดังนั้นอาจต้องมีการใส่สาย<br />
ระบายเพิ่ม<br />
หรือในบางกรณีอาจต้องมีการส่องกล้องช่วย (Video assist<br />
Thoracoscope) หรือบางครั้งอาจต้องมีการผ่าตัดเพื่อเข้าไประบายเลือดที่<br />
153
สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย การอบรมวิชาการระยะสั้น<br />
ครั้งที่<br />
14<br />
คั่งค้าง<br />
มีผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่ได้รับการรักษาภาวะเลือดคั่งค้างไม่เหมาะสมทำ<br />
ให้กลายเป็นโพรงหนองอักเสบเรื้อรัง<br />
(Loculated empyema thoracis)<br />
จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเลาะเยื่อหุ้มปอด<br />
(Decortication) ซึ่งเป็นการ<br />
ผ่าตัดที่มีภาวะแทรกซ้อนมากและผลการผ่าตัดมักไม่ดี<br />
ดังนั้นการวินิจฉัย<br />
ภาวะเลือดคั่งค้างในช่องอกจึงมีความสำคัญและมีบ่อยครั้งที่ผู้ป่วยมีภาวะ<br />
ปอดฟกช้ำร่วมด้วยทำให้การวินิจฉัยยากยิ่งขึ้น<br />
แนวทางการรักษาภาวะเลือดคั่งในช่องปอด<br />
การผ่าตัดเปิดทรวงอกที่ห้องฉุกเฉิน<br />
(Emergency department<br />
Thoracotomy)<br />
ดังได้กล่าวถึงข้อบ่งชี ้ในการผ่าตัดเปิดทรวงอกแล้ว แต่ในบางกรณี<br />
ไม่สามารถเตรียมผู้ป่วยเข้าไปผ่าตัดในห้องผ่าตัดได้<br />
การผ่าตัดเปิดทรวงอก<br />
ที่ห้องฉุกเฉินสามารถกระทำได้<br />
แต่โดยทั่วไปแล้วควรเลือกผู้ป่วยที่มีโอกาส<br />
รอดชีวิตมาทำหัตถการนี้ซึ่งได้แก่ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ทรวงอกที่เกิดจาก<br />
วัตถุมีคมแล้วมีภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันหลังเกิดเหตุหรือระหว่างการ<br />
นำส่งโรงพยาบาล<br />
154
สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย การอบรมวิชาการระยะสั้น<br />
ครั้งที่<br />
14<br />
การให้การดูแลเฉพาะ (Secondary survey and definite treatment)<br />
1.กระดูกซี่โครงหัก<br />
(Ribs fracture)<br />
กระดูกซี ่โครงหักมักพบในการบาดเจ็บจากการกระแทกที ่ทรวงอก<br />
ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บและหายใจสะดุด<br />
จากการตรวจร่างกายอาจพบการกด<br />
เจ็บ โดยทั่วไปสามารถมองเห็นซี่โครงที่หักได้จากการฉายรังสีเอ็กซเรย์ปอด<br />
ธรรมดา ยกเว้นในภาวะที่มีการหลุดของกระดูกอ่อน<br />
(Costochondral or<br />
costosternal separation)ที่มักจะทราบจากการตรวจร่างกายโดยการกด<br />
การรักษา โดยทั่วไปการให้ยาแก้ปวดให้เพียงพอก็บรรเทาอาการ<br />
ได้มาก รวมทั้งการให้ผู้ป่วยสามารถไอได้อย่างมีประสิทธิภาพก็ช่วยลดภาวะ<br />
แทรกซ้อนได้เป็นอย่างดีไม่แนะนำให้ใช้การพันหน้าอกเพราะทำให้การขยาย<br />
ของปอดไม่ดีเป็นสาเหตุของการติดเชื้อได้ง่ายมากขึ้น<br />
ภาพที่<br />
1 แสดงการหักของกระดูกซี่โครง<br />
(costoxchondral separation)<br />
155
สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย การอบรมวิชาการระยะสั้น<br />
ครั้งที่<br />
14<br />
2. กระดูกหน้าอกหัก (Sternal fracture)<br />
กระดูกหน้าอกมักจะหักหากมีการกระแทกทางด้านหน้าโดยตรง<br />
อย่างรุนแรง หรือการบาดเจ็บจากการคาดเข็มขัดนิรภัยโดยตำแหน่งที่มีการ<br />
หักบ่อยที่สุดคือตำแหน่งของ<br />
sternomanubrium junction ซึ่งผู้ป่วยจะ<br />
มีการปวดมากและสามารถคลำได้การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติของกระดูกหน้า<br />
อกจากการตรวจร่างกาย โดยทั่วไปมักจะมีการบาดเจ็บของหัวใจ<br />
หรือเส้น<br />
เลือดแดงใหญ่ร่วมด้วย จึงควรมีการสืบค้นโดยการตรวจ echocardiogram<br />
และหรือ CT scan ช่องอกเพื่อตรวจหาการบาดเจ็บดังกล่าวเสมอ<br />
การรักษา ในผู้ป่วยที่มีการหักเพียงตำแหน่งเดียวและรอยแยกไม่<br />
ห่างเกิน 1 เซนติเมตร อาจให้การรักษาด้วยการ reduction โดยให้ผู้ป่วย<br />
นอนราบกับเตียงยกศีรษะ และยกขาพร้อมกันและแพทย์ทำการกดกลาง<br />
หน้าอกลง (ALBEIT Method) แต่ในผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องใช้ไม้เท้า<br />
ค้ำยัน หรือมีรอยแยกที่ห่างควรต้องทำการ<br />
open reduction และทำการ<br />
fixation ด้วยลวดหรือ plate เพื่อลดปัญหาอาการปวดเรื้อรัง<br />
3. ภาวะการทำงานล้มเหลวของกระดูกซี่โครง<br />
(Flail Chest)<br />
ภาวะ Flail chest เป็นการบาดเจ็บต่อกระดูกทรวงอกที่รุนแรง<br />
ที่สุดเนื่องจากมีผลเกี่ยวข้องกับทั้งระบบการหายใจ<br />
และการเคลื่อนไหวของ<br />
หน้าอกอย่างรุนแรง การบาดเจ็บประกอบด้วยการหักของซี่โครงที่ติดกัน<br />
และในซี่โครงแต่ละซี่มีการหักมากกว่า<br />
2 ตำแหน่งขึ้นไป<br />
ในบางครั้งมีการหัก<br />
ที่ตำแหน่งของ<br />
Costosternal segment เรียกกรณีนี้ว่า<br />
sternal flail chest<br />
กลไกการบาดเจ็บที่ทำให้<br />
Flail chest มีความรุนแรงได้แก่ 1.การหายใจแบบ<br />
paradoxical respiration ทำให้ปอดขยายได้ไม่เต็มที่<br />
2.การฟกซ้ำของ<br />
ปอดทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซไม่เหมาะสม<br />
3. อาการปวดที่ทำให้การไอ<br />
และการหายใจไม่เต็มที่<br />
การวินิจฉัยภาวะดังกล่าวจะยิ่งทำได้ยากมากยิ่งขึ้น<br />
หากผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจเนื่องจากไม่มีการหายใจแบบ<br />
paradoxical<br />
respiration<br />
156
สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย การอบรมวิชาการระยะสั้น<br />
ครั้งที่<br />
14<br />
ภาพที่<br />
2 กลไกการหายใจแบบ paradoxical movement<br />
การรักษา การรักษาภาวะ Flail chest มีเป้าหมายเ<br />
พื่อลดอาการปวดให้มากที่สุดและให้ผู้ป่วยสามารถขับเสมหะให้ได้มากที่สุด<br />
การ ควบคุมอาการปวดทำได้โดยการให้ยาแก้ปวดกลุ่ม<br />
opioid หรือการให้ยา<br />
แบบผู้ป่วยควบคุมเอง<br />
(PCA) ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถออกแรงไอได้<br />
เพียงพอควรมีการให้ยาทางช่องประสาทไขสันหลัง (Epidural anesthesia)<br />
โดยยาที่ได้ผลมากที่สุดคือ<br />
Morphine sulfate ผสมกับ Bupivacain<br />
หากให้ยาระงับปวดเต็มที่แล้วผู้ป่วยควรสามารถไอขับเสมหะได้อย่างดี<br />
การ ดูแลให้ผู ้ป่วยไออย่างมีประสิทธิภาพจึงเป็นเป้าหมายหลักของการรักษา<br />
ผู ้ป่วย Flail chest หากผู้ป่วยไม่สามารถไอได้<br />
อาจมีการกระตุ้นการไอโดย<br />
การเคาะปอด ใช้ยาละลายเสมหะหรือการดูดเสมหะ โดยทั่วไปสามารถ<br />
หลีกเลี่ยงการใส่เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วย<br />
Flail chest ได้ แต่ในกรณีที่<br />
ผู้ป่วยมีภาวะ<br />
Hypoxemia หรือ Hypercarbia อาจต้องใส่เครื่องช่วย<br />
หายใจเพื่อให้แน่ใจว่า<br />
Tidal volume และ respiratory rate ที่เพียงพอ<br />
ในผู ้ป่วยที ่มีอาการ รุนแรงอาจต้องใส่ positive pressure จนกว่า pulmonary<br />
157
สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย การอบรมวิชาการระยะสั้น<br />
ครั้งที่<br />
14<br />
contusion จะดีขึ้น<br />
มีผู้ป่วยส่วนน้อยที่จำเป็นต้องทำการ<br />
Fixation ของ<br />
กระดูกส่วนที่หักซึ่งหัตถการนี้ได้รับความนิยมน้อยลงเรื่อยๆ<br />
ในปัจจุบัน<br />
4.บาดแผลเปิดที่หน้าอก<br />
(Open chest wound)<br />
บาดแผลเปิดที่หน้าอกที่พบหลังจากการบาดเจ็บสามารถวินิจฉัย<br />
ได้ไม่ยากแต่การให้การรักษามีความยุ่งยากเนื่องจากมักมีการบาดเจ็บของ<br />
ปอด หรืออวัยวะภายในอื่นที่ค่อนข้างรุนแรงร่วมด้วย<br />
ในผู้ป่วยที่มีบาดแผล<br />
เปิดขนาดเล็กอาจให้การดูแลเบื้องต้นโดยการปิดแผล<br />
3 ด้าน (3 sides<br />
occlusive dressing) ร่วมกับการใส่สายระบายทรวงอกเพื ่อป้องกัน tension<br />
pneumothorax ในกรณีที่มีบาดแผลขนาดใหญ่ที่มักเกิดจากการบาดเจ็บ<br />
จากวัคถุระเบิดอาจต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ<br />
ร่วมกับให้การรักษาการบาดเจ็บ<br />
ของอวัยวะภายใน หลังจากนั้นก็ปิดบาดแผลโดยการใช้<br />
myocutaneous<br />
หรือ myofascial flap ของกล้ามเนื้อ<br />
Pectoralis, Latissimus dorsi<br />
หรือ Rectus abdominis โดยคำนึงถึงกลไกการหายใจเป็นหลัก<br />
ภาพที่<br />
3 การทำแผล 3 sides dressing<br />
158
สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย การอบรมวิชาการระยะสั้น<br />
ครั้งที่<br />
14<br />
5.การบาดเจ็บของปอด (Pulmonary injuries)<br />
เนื่องจากปอดเป็นอวัยวะที่มีขนาดใหญ่จึงได้รับบาดเจ็บได้<br />
ง่าย<br />
การประเมินการบาดเจ็บว่ามีความจำเป็นต้องผ่าตัดหรือไม่พิจารณาจากปริมาตร<br />
เลือดที่ออก<br />
หากพบว่ามีเลือดออกมากกว่า 1<strong>500</strong> ซีซี ควรพิจารณาทำการ<br />
ผ่าตัด ในกรณีที่มีการฉีกขาดของเนื้อปอด<br />
สามารถให้การ รักษาด้วยการเย็บ<br />
การตัดเนื้อปอดทิ้ง<br />
(Wedge resection or Lobectomy) หรือการทำ<br />
Pulmonary Tractotomy เพื ่อหยุดเลือดที ่ออกในระดับที ่ลึกและลดปัญหา<br />
การเกิดเลือดคั่ง<br />
(pulmonary hematoma) ซึ่งเป็นวิธีการที่นิยมใช้ในกรณี<br />
ที่มีการแทงทะลุ<br />
โดยการเปิดรูที่แทงทะลุด้วย<br />
Stapler หรือ Clamp แล้ว<br />
เย็บ หัตถการนี้ไม่ควรทำในผู้ป่วยที่มีฉีกขาดเนื้อปอดจนถึง<br />
hilum หรือปอด<br />
ฉีกขาดแบบแยกออกจากกัน ควรทำ lobectomy มากกว่า<br />
ในกรณีที ่มีการบาดเจ็บที ่บริเวณขั ้วปอด อาจมีปัญหาเรื ่อง Air<br />
emboli ซึ ่งผู ้ป่วยจะมีอาการแย่ลงอย่างรวดเร็วโดยเฉพาะหลังการใส่เครื ่อง<br />
ช่วยหายใจ ผู ้ป่วยกลุ ่มนี ้จำเป็นต้องรีบเปิดช่องอกเพื ่อ clamp hilar และดูด<br />
Air ออกจากหัวใจเพื ่อลดปัญหาเรื ่องกล้ามเนี ้อหัวใจตายจากการที ่มีอากาศอยู ่<br />
ใน coronary artery ในกรณีที ่มีการฉีกขาดและเลือดออกปริมาณมากอาจต้อง<br />
ทำการตัดปอด (Pneumonectomy)<br />
การบาดเจ็บที่เกิดจากการกระแทกสามารถทำให้เกิดการฟกช้ำของ<br />
ปอด (Pulmonary contusion) ตำแหน่งที่มีการฟกช้ำจะมีการแลกเปลี่ยน<br />
ก๊าซได้ไม่ดี (Ventilation perfusion mismatch) ทำให้มีภาวะ Hypoxemia<br />
การรักษาให้การรักษาคล้ายกับใน Flail chest<br />
6.การบาดเจ็บของหลอดลม (Tracheobronchial injury)<br />
การบาดเจ็บของหลอดลมมักพบร่วมกับการบาดเจ็บของช่องอก<br />
ที่รุนแรง<br />
การวินิจฉัยและการรักษาต้องทำอย่างรวดเร็วผู้ป่วยจึงมีโอกาสรอด<br />
ชีวิต หลอดลมเองมีความยาวประมาณ 10-13 เซนติเมตร ประกอบด้วย<br />
tracheal ring ประมาณ 18-22 วงโดยครึ่งหนึ่งของหลอดลมจะอยู่ที่คอ<br />
159
สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย การอบรมวิชาการระยะสั้น<br />
ครั้งที่<br />
14<br />
โดยปกติเราสามารถตัดหลอดลมออกได้ประมาณครึ่งหนึ่งของความยาวทั้ง<br />
หมดแต่การเลาะนั้นต้องระวังเส้นเลือดที่มาเลี้ยง<br />
trachea ที่มาจากด้านข้าง<br />
(lateral pedicle)<br />
การให้การวินิจฉัยอาจตรวจพบ Pneumothorax, Pneumomediastinum<br />
การตรวจ CT chest อาจช่วยในการวินิจฉัยแต่อย่างไรก็ตาม<br />
การทำ Bronchoscope ยังคงเป็น Gold standard ในการวินิจฉัยในปัจจุบัน<br />
ไม่ว่าจะเป็นการใช้ rigid หรือ flexible bronchoscope โดยทั่วไปการทำ<br />
bronchoscope จะเลือกาทำในผู้ป่วยรายที่มีปัญหาปอดไม่ขยายหลังจากได้<br />
รับการใส่สายระบายแล้ว<br />
การรักษา การรักษาการบาดเจ็บของหลอดลมนั้นเป็นตัวย่างที่<br />
สำคัญของการรักษาผู ้ป่วยที ่ได้รับอุบัติเหตุ เนื ่องจากการจัดลำดับความสำคัญ<br />
โดยการรักษาทางเดินหายใจให้โล่งก่อนเสมอและดูแลการหายใจให้เพียงพอ<br />
ความยุ่งยากของการรักษาอยู่ที่การใส่ท่อช่วยหายใจเนื่องจากการใส่ท่อช่วย<br />
หายใจโดยการ Blind มีโอกาสที่จะใส่ท่อช่วยหายใจออกนอกหลอดลม<br />
ดังนั้นวิธีที่ดีที่สุดคือการทำใช้<br />
bronchoscope guide intubation แต่อย่าง<br />
ไรก็ตามวิธีนี้มีข้อจำกัดที่ต้องเป็นผู้เชี่ยวชาญจึงจะประสพความสำเร็จ<br />
วิธีทางเลือกคือการทำ tracheostomy หรือ Cricothyrodotomy โดยหาก<br />
พบส่วนของหลอดลมด้านล่าง อาจสามารถใส่ท่อช่วยหายใจผ่านลงไปได้<br />
โดยตรง หลังจากให้การดูแลเรื่องทางเดินหายใจแล้วค่อยตรวจเพิ่มเติมไม่<br />
ว่าจะเป็นการทำ Esophagoscope ,laryngoscope หรือ angiogram เพื่อ<br />
หาการบาดเจ็บร่วมต่อไปซึ่งการรักษาจำเพาะโรคขึ้นอยู่กับความรุนแรงของ<br />
การบาดเจ็บ<br />
160
สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย การอบรมวิชาการระยะสั้น<br />
ครั้งที่<br />
14<br />
ภาพที่<br />
4 การใส่ท่อช่วยหายใจในภาวะ<br />
ที่มีการบาดเจ็บของหลอดลม<br />
การรักษาโดยไม่ผ่าตัด (Non operative management)<br />
การรักษาโดยไม่ผ่าตัด เลือกทำในผู้ป่วยดังนี้คือ<br />
1. small lesion < 1/3 circumferencial<br />
2. No tissue loss<br />
3. No associated injury<br />
4. No need to positive ventilation<br />
โดยอาจทำได้โดยการใส่ท่อช่วยหายใจให้ผ่านจุดที่มีการบาดเจ็บ<br />
แล้วรักษาประคับประคองรอให้แผลหาย โดยต้องระวังการติดเชื ้อแทรกซ้อน<br />
และภาวะการอุดกั้นทางเดินหายใจ<br />
การรักษาด้วยการผ่าตัด จำเป็นต้องมีการประสานงานเป็นอย่าง<br />
ดีระหว่างวิสัญญีแพทย์และศัลยแพทย์โดยการใส่ท่อช่วยหายใจไปด้านตรง<br />
ข้ามของปอดที่ได้รับบาดเจ็บ<br />
หรือใส่ double lumen endobronchial tube<br />
การ mobilize ต้องระวัง lateral vessel และไม่มีการตึงของ anastomosis<br />
หลังผ่าตัดต้องพยายามเอาท่อช่วยหายใจออกให้เร็วที่สุด<br />
161
สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย การอบรมวิชาการระยะสั้น<br />
ครั้งที่<br />
14<br />
บทบาทของ VATS<br />
Video assisted Thoracoscope ถูกใช้อย่างแพร่หลายโดยมี<br />
ข้อบ่งชี้ได้แก่<br />
1. Undrained haemothorax<br />
2. Persistent pneumothorax<br />
3. On-going haemorrhage<br />
4. Suspect diaphragm injury<br />
5. Empyema<br />
ซึ่งพบว่าช่วยให้ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสั้นลงและการ<br />
ปวดแผลดีขึ้นแต่อย่างไรก็ตามมีข้อห้ามใช้ดังนี้<br />
References<br />
1. Kemmerer WT, Eckert WJ, Gathwright JB, et al;<br />
Patterns of thoracic injuries in fatal traffic accidents. J Trauma<br />
1:595, 1961<br />
2. Boldt J, Zickmann B, Fedderson B, et al; Six different<br />
hemofiltration devices for blood conservation in cardiac surgery.<br />
Ann Thorac Surg 51:747, 1991<br />
162
สมาคมศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งประเทศไทย การอบรมวิชาการระยะสั้น<br />
ครั้งที่<br />
14<br />
3. Luchette FA, Barrie PS, Oswanski MF, et al;<br />
Practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in<br />
tube thoracostomy for traumatic hemopneumothorax: the EAST<br />
practice management guidelines work group. J Trauma 48:753,<br />
2000<br />
4. Brasel KJ, Stafford RE, Weigelt JA, et al; Treatment<br />
of occult pneumothoraces from blunt trauma. J Trauma 46:987,<br />
1999<br />
5. Aguilar MM, Battistella FD, Owings JT, et al;<br />
Posttraumatic empyema: risk factor analysis. Arch Surg 132:647,<br />
1997<br />
6. Meyer DM, Jessen ME, Wait MA, et al; Early evacuation<br />
of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective,<br />
randomized trial. Ann Thorac Surg 64:1396, 1997<br />
7. Wilson JM, Boren CH Jr, Peterson SR, et al; Traumatic<br />
hemothorax: is decortication necessary? J Thorac Cardiovasc Surg<br />
77:489, 1989<br />
8. Mandal AK, Thadepalli H, Mandal AK, et al;<br />
Posttraumatic empyema thoracis: a 24-year experience at a major<br />
trauma center. J Trauma 43:764, 1997<br />
9. Karmy-JonesR,JurkovichGJ,ShatzD,etal;Management<br />
of traumatic lung injury: a WTA multicenter review. J Trauma<br />
51:1049, 2001<br />
163
Change language