piede torto congenito e tibia curva congenita - Medicina08

CLINICA APPARATO LOCOMOTORE
“PIEDE TORTO CONGENITO E TIBIA CURVA CONGENITA”
ID lezione ALO03 Modulo Ortopedia
Data lezione 8 Ottobre 2012
Autore Alice Natanti
Liberamente
ispirata da
Argomento
Eventuali
riferimenti
PIEDE TORTO CONGENITO
Lezione Prof. De Palma
Piede torto congenito: equino varo supinato, talo valgo pronato, metatarso
varo, piede valgo convesso. Tibia curva congenita.
Slide proiettate a lezione
Il piede torto congenito è un atteggiamento congenito viziato e permanente del piede sulla gamba che
rende impossibile l’appoggio del piede al suolo sui suoi punti normali: teste dei metatarsi e tuberosità
del calcagno.
L’incidenza è di 1 su 1000 nati e il rapporto M/F è di 2:1 (il contrario della displasia congenita
dell’anca dove l’incidenza è maggiore nelle donne). Spesso è bilaterale e come frequenza è secondo
solo alla displasia congenita dell’anca. Si associa ad altre malformazioni che coinvolgono l’apparato
locomotore, come la displasia congenita dell’anca, o che interessano altri organi. Perciò bisogna
verificare che il piede torto non sia un segno di altri processi patologici associati.
Si divide in:
Embrionale, nei primi 3 mesi di vita intrauterina
Fetale, dopo i 3 mesi di vita intrauterina
Prima di tutto, però, occorre ricordare come avviene l’embriogenesi del piede. Inizialmente sono
presenti gli abbozzi di tibia e perone e il calcagno e l’astragalo sono paralleli, giacciono sullo stesso
piano. L’embriogenesi del piede si articola in 2 fasi:
Fase peroneale: (intorno alla 6a-7a settimana) c’è una crescita maggiore del perone e di tutti i
raggi esterni (4°-5°) rispetto alla tibia che determina l’allungamento della parte esterna del
piede e deviazione dello stesso in varo supinazione.
Fase tibiale: (8a-9a settimana) determina l’accrescimento della tibia e dei raggi interni.
Rallenta il processo di accrescimento del perone e dei raggi esterni. Il piede si riequilibra in
posizione normale. Il calcagno si posiziona sotto l’astragalo.
Dunque, qualsiasi noxa patogena che va a interferire sulla formazione del piede nella fase embrionaria
determina il piede torto congenito embrionario.
Il piede torto congenito fetale è meno grave rispetto all’embrionario: è un atteggiamento viziato del
piede instauratosi durante il periodo fetale per compressione esercitata dalle pareti uterine o per altre
cause come la scarsità del liquido amniotico, la mal posizione fetale, la presentazione podalica del feto.

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TIBIA CURVA CONGENITA
Inizialmente il piede è normoconformato, si trova solo in un’alterata posizione; successivamente, il
difetto di posizione porta a deformità ossee non più correggibili. L’osso, nel corso del tempo, si adegua
alla deformità.
Il piede torto congenito va in diagnosi differenziale con:
piede torto in spina bifida
piede torto in esiti di poliomielite
piede torto da paralisi spastica
sono tutti piedi torti neurologici. La malformazione è dovuta al fatto che la normale posizione di tutto
l’apparato scheletrico è data dall’equilibrio tra muscolo agonisti e antagonisti. Se ci sono cause
neurologiche che portano alla perdita di questo equilibrio si avrà anche un mal posizionamento del
tratto scheletrico interessato e successivamente la deformità.
Un esempio è dato dalla paralisi del tibiale posteriore. Il tibiale posteriore ha una funzione supinatoria.
I muscoli antagonisti sono i peronieri che hanno, invece, una funzione valgo pronatoria. Se c’è una
paralisi del tibiale posteriore c’è la prevalenza dell’azione dei peronieri e il piede va in valgo
pronazione. Viceversa, se c’è paralisi dei peronieri, il piede è varo supinato.
Nel caso del piede torto in spina bifida, alla nascita, se non c’è un vero e proprio mielomeningocele
associato, ci può essere un problema diagnostico. È chiaro che se compare alla nascita in genere è un
piede torto congenito, ma occorre comunque valutare se a livello vertebrale ci sono le alterazioni
tipiche e se ci sono quei disturbi della sensibilità che il piede torto congenito non dà. A questo punto
basta pungere con un piccolo spillo alcune zone del piede, le zone di distribuzione radicolare, e vedere
se ci sono risposte a questi stimoli irritativi. Se ci sono queste risposte ci troviamo di fronte a un piede
torto congenito, altrimenti si può soltanto sospettare la presenza di un piede torto da spina bifida. Per
il piede torto da paralisi spastica non c’è il problema della diagnosi differenziale.
Esistono quattro diverse varietà cliniche di piede torto congenito:
piede equino varo supinato (75%) molti usando questo nome si riferiscono al piede torto
congenito.
piede talo valgo pronato (10%)
metatarso varo (10%)
piede valgo convesso o reflesso (5%), il cosiddetto “piede a dondolo”.
Piede equino varo supinato
Innanzi tutto, precisiamo il significato di alcuni termini.
Equinismo: iperflessione plantare del piede (oggi si usano i termini flessione plantare e flessione
dorsale per indicare rispettivamente la flessione e l’estensione del piede). Va oltre i 90° (normalità) e
può arrivare a formare quasi un angolo di 180°. L’alterazione si ha sulla articolazione tibio-tarsica. È
importante saperlo per correggere l’articolazione impegnata.
Varismo: deviazione, verso l’interno, dell’asse longitudinale del piede. In posizione normale l’asse
longitudinale della gamba e del piede formano una linea continua (180°). Con varismo, l’asse
longitudinale del piede devia all’interno formando un angolo inferiore a 180°. Nelle forme gravi si può
avere addirittura un angolo inferiore a quello retto. L’articolazione interessata è quella medio-tarsica
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(o di Chopart) formata da 2 articolazioni: astragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea. Queste due
articolazioni funzionalmente sono un unicum, ma da un punto di vista anatomico sono distinte.
Supinazione: il piede ruota esternamente attorno al proprio asse longitudinale cosicché la pianta del
piede invece che toccare il suolo guarda verso l’interno e l’appoggio avviene sul bordo esterno. Si
realizza a livello dell’articolazione sottoastragalica, quindi astragalo-calcaneare.
Trattamento. Il piede equino varo supinato è il più difficile da trattare perché tende a recidivare. Ci
sono due tipi di trattamento:
incruento (qualsiasi trattamento non chirurgico):consiste in manipolazioni correttive e gesso.
Deve essere iniziato il prima possibile, a partire dalle prime settimane di vita.
Dato che il piede è equino varo supinato bisogna portare il piede al “contrario” perciò
correggeremo la flessione dorsale con manipolazioni in senso talo (flessione plantare), il
varismo in valgismo, la supinazione in pronazione. Il movimento è contrario alla deformità.
Non otteniamo immediatamente la correzione sia perché non ci riusciamo fisicamente sia
perchè faremmo solo danni. La manipolazione è dolce, moderata e progressiva con correzione
di qualcosa in più ogni giorno. Quel poco ottenuto viene mantenuto con il gesso per 10 (se il
bambino è molto piccolo)-15 giorni ogni volta.
La correzione più difficile è l’equinismo soprattutto quando è abbastanza accentuato. Se ci
sono difficoltà nella correzione manuale, si deve procedere intorno all’8° mese di vita con un
intervento chirurgico che porta all’allungamento del tendine di Achille. Questo, infatti, è
retratto così come la capsula posteriore della tibio-tarsica. Una volta fatto questo
allungamento, il trattamento è sempre lo stesso con manovre e gessi correttivi fino a che il
piede non ottiene una posizione normale. In genere il bambino intorno a un anno è in grado di
appoggiare il piede al suolo in maniera corretta.
cruento: trattamento chirurgico correttivo sulle parti molli (capsule, legamenti, tendini ecc) o
sullo scheletro del piede. Col piede equino varo supinato la parte mediale è quella retratta.
Vanno allungati i tendini mediali e aperte tutte le capsule articolari retratte che in questo caso
sono 3 (sottoastragalica, astragalo-scafoidea e scafo-cuneiforme). A livello delle capsule che
sono state aperte, si deposita un tessuto fibroso che riforma l’articolazione senza causare una
retrazione. Poi si vanno ad allungare i tendini mediali: tibiale posteriore, flessore comune delle
dita e flessore lungo dell’alluce. Essi hanno un decorso retro malleolare e, in seguito, sotto
malleolare, portandosi distalmente. Il tibiale posteriore si inserisce sulla tuberosità dello
scafoide tarsale. Gli altri due decorrono plantarmente per poi arrivare alle dita.
Una volta finito l’intervento, bisogna mettere l’apparecchio gessato per il controllo.
Questo intervento è detto di Codivilla, dal nome del suo ideatore. Nella letteratura
anglosassone si parla di release postero-mediale.
In ogni caso, se il bambino non viene controllato va incontro a recidive. È indispensabile, dunque,
prescrivere scarpe correttive e docce di posizione per la notte per mantenere l’arto in posizione
corretta. Queste vanno tenute fino all’età adolescenziale. Tuttavia, l’imposizione all’adolescente di
questa procedura può far scaturire altri problemi. Perciò si può chiedere un plantare della scarpa per
ottenere ugualmente la correzione, altrimenti si va incontro a una crescita errata e si sviluppa un
piede torto congenito inveterato.
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Esso può presentarsi in 3 forme:
resistente: qualsiasi tipo di trattamento non corregge la deformità;
recidivato: la deformità è stata corretta e poi per alcuni motivi tipo l’abbandono dei tutori c’è
stata una recidiva;
mai trattato: ormai non si vede più nelle nostre zone geografiche mentre nel terzo mondo sì.
Il piede torto si accompagna sempre a ipotrofia del tricipite surale. Questa si può mantenere anche se
si riesce a correggere il piede e quindi è bene informarne i genitori. Inoltre, si possono manifestare
callosità e vere e proprie ulcerazioni a causa del contatto con la scarpa.
Trattamento. Dipende da due fattori cioè dal grado della deformità e dall’età del pz (soprattutto). Se
la recidiva è a 7-8 anni, è difficile fare una correzione sullo scheletro perché, essendo il bambino in
accrescimento, danneggeremmo le cartilagini articolari facendo sì che il piede rimanga piccolo e quindi
non funzionalmente adeguato. Si fanno, perciò, interventi soprattutto sulle parti molli. L’intervento
sullo scheletro si fa ma dopo, non prima dei 15 anni. Gli interventi correttivi scheletrici sono interventi
invalidanti. Si fa artrodesi dell’articolazione medio-tarsica. Essenzialmente nel varismo si reseca un
cuneo osseo a base esterna a livello della medio-tarsica e chiudendo il cuneo si ottiene la posizione
normale del piede con sacrificio di una articolazione. L’obiettivo è quello di consentire al paziente di
appoggiare il piede.
Nelle forme più gravi si può fare una duplice artrodesi che coinvolge le articolazioni medio-tarsica e
sottoastragalica perché può essere varo supinato anche il calcagno e quindi non c’è solo un problema
del medio piede ma anche del retro piede. In questo caso si fanno 2 cunei a base esterna.
Se la correzione è ottenuta quando il bimbo è alla fine dell’accrescimento, si possono usare mezzi di
sintesi, in questo caso una vite per la correzione della sottoastragalica, e 2 cab o altri mezzi di sintesi
per correggere la medio-tarsica. Il soggetto cammina quasi bene ma dal punto di vista funzionale
questo è un piede che non riesce ad affrontare alcune prestazioni, non si potranno fare alcuni tipi di
sport. Nell’età adulta, dato che il movimento viene trasferito alle articolazioni vicine che sono
sottoposte a sollecitazioni abnormi, si va incontro a artrosi precoce delle articolazioni
immediatamente sovra o sottostanti che devono vicariare il movimento che non c’è. Quindi si può
sviluppare un’artrosi della tibio-trasica e della tarso-metatarsale, che sono immediatamente vicine.
Piede talo valgo pronato
È una forma più benigna. La deformità è opposta a quella del piede equino varo supinato ed è meno
frequente (10-15%). Può associarsi ad un piede equino varo supinato dell’arto controlaterale e ad
altre deformità, compresa la displasia congenita dell’anca.
Anche in questo caso chiariamo alcuni concetti.
Talismo: iperflessione dorsale del piede. Nelle forme più accentuate il dorso del piede viene a contatto
con la faccia anteriore della gamba. L’articolazione interessata è la tibio-tarsica come per l’equinismo.
Valgismo: deviazione all’esterno dell’asse del piede che si realizza a livello dell’articolazione mediotarsica.
Pronazione: rotazione interna del piede intorno al suo asse longitudinale. La pianta guarda verso
l’esterno e l’appoggio avviene sul bordo interno del piede. L’articolazione interessata è la
sottoastragalica.
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Il trattamento è essenzialmente incruento, raramente si fa un trattamento chirurgico perché è un
difetto che si corregge più facilmente e completamente. La cura consiste, nei primi mesi di vita, in
manipolazioni correttive in senso contrario all’alterazione ed applicazione di gessi, in un secondo
momento. Ovviamente, prima si comincia migliori sono i risultati.
Raramente, quando la guarigione non è totale o in pz mai trattati in età di accrescimento, si possono
correggere pronazione e valgismo, oltre che fare un intervento sulle parti molli, mantenendo
l’astragalo in asse col calcagno e mettendo un innesto osseo nel seno del tarso (canale a metà tra
l’articolazione astragalo-calcaneare anteriore e posteriore). Se il piede è molto pronato, occorre
mettere un ostacolo in modo che il calcagno rimanga in posizione. Questo innesto nel corso del tempo
va incontro a consolidamento, fusione ossea, con l’astragalo in alto e il calcagno in basso. Si parla di
artrodesi extra articolare (sembra un controsenso ma serve a spiegare il fatto che si va a fare
un’artrodesi a livello del seno del tarso anche se poi l’articolazione viene toccata lo stesso).
In età adulta bisogna andare a fare artrodesi della medio-tarsica e della sottoastragalica, in questo caso
la base del cuneo è mediale.
Metatarso varo
È più raro delle forme precedenti. Consiste in una deviazione dell’avampiede in varismo, mentre il
medio e retro piede e il calcagno sono in posizione normale. L’articolazione interessata è la tarsometatarsale
(di Lisfranc). La linea longitudinale del piede, nella sua porzione più ditale, devia
all’interno a formare un angolo < di 180° che diminuisce sempre di più a seconda della deformità. Tutti
i metatarsi sono deviati medialmente. Il bordo esterno del piede è convesso, il bordo interno è
concavo. La parte posteriore del piede è perfettamente in asse.
Trattamento:
incruento: manipolazioni e gessi correttivi successivamente. Se iniziato precocemente dà buoni
risultati. Nel bambino più grande il risultato è insufficiente.
chirurgico: nei rari casi resistenti alla terapia incruenta e nei pz più grandi (2-8 anni) si fa
capsulotomia dell’articolazione tarso-metatarsale che però non è formata da una sola
articolazione e quindi bisogna agire sulla parte mediale che è quella più interessata dalla
retrazione. Anche qui, come in tutti i piedi torti, c’è un po’ di ipotrofia muscolare specialmente
a livello del tricipite surale. Le alterazioni scheletriche sono ben visibili alla radiografia.
Normalmente l’asse longitudinale del calcagno si continua con il quinto dito e l’asse
longitudinale dell’astragalo si continua con primo e secondo dito. Qui le due linee formano
angoli aperti all’interno molto evidenti. In ogni caso, la filosofia è la stessa: si vanno ad aprire le
capsule retratte e si resecano i tendini retratti; il tendine più retratto è l’adduttore dell’alluce.
La correzione va mantenuta con fili metallici e non solo con il gesso. Il solo gesso fa sì che la
correzione perda la sua efficacia a distanza.
Alla fine dell’accrescimento, se vogliamo correggere le deformazioni scheletriche, è necessario
procedere chirurgicamente con interventi sullo scheletro (artrodesi dell’articolazione a base laterale),
facendo resezione della tarso-metatarsale.
Piede convesso
È la varietà per fortuna più rara ma molto grave dal punto di vista prognostico e difficilmente
correggibile sia con manovre manuali che con l’intervento chirurgico. La deformità consiste in questo:
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l’astragalo si sublussa rispetto al calcagno e rispetto allo scafoide. Il calcagno si verticalizza e la sua
testa si affonda nella pianta del piede trasformandola da concava a convessa, da cui il nome.
Oggi questa patologia viene considerata una forma congenita di piede piatto, perché l’astragalo
verticale va a alterare o invertire la forma della pianta del piede.
Trattamento: La cura incruenta non è efficace e la cura chirurgica deve essere fatta precocemente ma
i risultati non sono sempre soddisfacenti.
TIBIA CURVA CONGENITA
È una displasia segmentaria che interessa il segmento tibiale e colpisce lo scheletro della gamba
all’unione tra il terzo medio e il terzo inferiore e che si accompagna ad ipoplasia dei segmenti dell’arto
interessato soprattutto quelli sottostanti la lesione. È un’anomalia rara in genere unilaterale ed è
prevalente nei maschi. Ancora più rara è la forma bilaterale.
Può essere considerata il grado più lieve di un’ unica patologia malformativa che comprende anche la
pseudoartrosi congenita (dove non c’è contatto tra i due capi scheletrici) o l’aplasia parziale o
totale della tibia. Oppure può nascere direttamente come pseudoartrosi congenita o aplasia.
“Pseudoartrosi” vuol dire non consolidazione. Si parla di pseudoarticolazione o non union. Il termine
deriva dal fatto che in passato quando c’era una frattura non consolidata si notava una grande mobilità
dei tratti scheletrici interessati, come se fra di essi ci fosse un’articolazione. Molte delle pseudoartrosi
nascono dal trattamento correttivo della tibia curva se non c’è una consolidazione dopo l’osteotomia.
La tibia curva può essere:
procurvata: convessità antero esterna, concavità posteriore
recurvata: convessità posteriore, concavità anteriore
vara: convessità laterale
valga: convessità mediale.
Le deviazioni più frequenti sono quelle in varo e in valgo.
La tibia recurvata, che è spesso associata a piede talo valgo pronato, ha una prognosi differente
rispetto alla procurvata perché:
ha una minore tendenza alla frattura e alla pseudoartrosi;
c’è un possibile compenso spontaneo della deformità.
Ipotesi patogenetiche:
esito di una frattura endouterina consolidata viziosamente;
arresto di sviluppo dovuto ad una compressione amniotica;
arresto di sviluppo riferibile ad un difetto di circolo dell’arteria nutritizia della tibia
(ogni segmento scheletrico lungo ha una propria arteria nutritizia con foro nel terzo medio
superiore che si divide in un ramo superiore e uno inferiore i quali si confondono con le arterie
del circolo endostale). La parte distale della tibia è la meno irrorata in assoluto. Infatti
l’apporto vascolare in ogni segmento scheletrico è dato dal circolo periostale che deriva
soprattutto dai vasi muscolari. Il terzo distale della gamba non ha inserzioni muscolari ma è
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TIBIA CURVA CONGENITA
circondato da tendini. Le fratture del terzo distale della tibia molto spesso, infatti, vanno in
pseudoartrosi e quindi non consolidano.
Segni clinici. Sono sempre accennati alla nascita ma possono essere molto modesti. Nel bambino
appena nato c’è un varismo fisiologico di gamba e tibia. Dunque, quando c’è la tibia curva congenita,
all’inizio è difficile distinguerla dal varismo fisiologico. Nel corso del tempo,però, la tibia curva tende
progressivamente ad accentuarsi mentre il varismo fisiologico si autocorregge nei primi anni di età. I
segni sono:
Deviazione dell’asse della gamba all’unione fra il terzo medio e terzo inferiore;
Ipoplasia ed accorciamento dell’arto;
Nei neonati all’apice della curvatura può esserci una cicatrice stellata infossata aderente ai
piani sottostanti. Non è un segno tipico;
Il piede può essere normale ma ipoplastico, può essere in equinismo;
Spesso c’è talismo per compenso;
La deambulazione è difficoltosa, zoppia a causa dell’arto accorciato;
Almeno inizialmente l’articolazione tibio-tarsica è normale, avrà qualche problema se persiste
la deformità perché è costretta a compensare un asse anomalo della gamba.
Anche il quadro radiografico è d’aiuto. Si fa una teleradiografia degli arti inferiori sotto carico (il
paziente è in piedi). Tale metodica visualizza tutti gli arti inferiori, dal bacino alle tibio-tarsiche, per
evidenziare un’eventuale dismetria degli arti.
1. la tibia può presentare una riduzione della sua lunghezza (ipometria) e del suo spessore. I due
femori sono assolutamente normali;
2. a volte pur essendo più corta, la tibia risulta di spessore maggiore assumendo un aspetto tozzo;
3. La corticale dal lato della concavità appare ispessita (segno di un osso che produce) e
raggiunge il massimo spessore all’apice della curva per diminuire progressivamente verso le
due estremità prossimale e distale;
4. Il tessuto osseo perde la sua normale trabecolatura e diventa compatto e eburneo;
5. Il canale midollare è ristretto e talvolta completamente occluso a causa della corticale ispessita
che lo va a riempire;
6. I nuclei epifisari (di accrescimento) della tibia, del perone e delle ossa tarsali possono
presentare un ritardo di sviluppo rispetto all’arto controlaterale; questo giustifica il fatto che
l’arto è accorciato e ipoplastico;
7. Il perone può essere atrofico o ispessito con una curvatura in genere ad un livello più distale
rispetto a quella tibiale.
8. Immagini cistiche in corrispondenza dell’apice della curva.
Tutte queste manifestazioni radiografiche non sono utili per sostenere ipotesi patogenetiche come la
frattura endouterina, ma possono essere utili per verificare l’ipotesi di una riduzione della
vascolarizzazione.
Prognosi:
Favorevole: le forme caratterizzate da curvature a ampio raggio (più ampio è il raggio più
favorevole è la prognosi), scarsi fenomeni ipoplastici e corretto atteggiamento del piede,
possono perdurare invariate per tutta la vita e qualche volta migliorare spontaneamente.
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Quindi prognosi favorevole non significa guarigione. Dobbiamo essere molto cauti a dare
indicazioni chirurgiche in questo tipo di forme.
Sfavorevole: le forme con curvatura a breve raggio, grave ipoplasia dell’arto ed alterato
atteggiamento del piede, tendono all’aggravamento progressivo e vanno facilmente incontro a
fratture con scarsa o assente tendenza alla consolidazione (pseudoartrosi congenita).
Trattamento. L’intervento chirurgico è un’osteotomia che è ad alto rischio di non consolidamento per
scarso potere riparativo anche a causa della vascolarizzazione. Il trattamento varia in base all’età del
paziente quindi
Neonato: al pari del piede torto congenito, si fa una cauta correzione manuale progressiva con
apparecchi gessati che mantengono la posizione ottenuta, oppure, si usano tutori ortopedici
per guidare la crescita e proteggere la gamba dai traumi. Si possono ottenere correzioni
accettabili.
Bambino più grande: l’unico trattamento possibile è chirurgico; si fanno osteotomie lineari,
cuneiformi ecc. In ogni caso, il rischio di pseudoartrosi è molto alto perché queste osteotomie
non consolidano. Alcuni hanno provato ad apporre innesti ossei all’osteotomia ma i risultati
non sono brillanti.
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