Cefalea post-puntura durale

Cefalea post anestesia subaracnoidea
Autore: Dott. Dario Chiacchio
Responsabile UOS Anestesia e Analgesia Ostetrico-Ginecologica
UOC Anestesia e Rianimazione per il Dipartimento Materno Infantile
Diettore: Prof. Gennaro Savoia
CEFALEA POST PUNTURA DURALE
Fisiopatologia: La sequela ha un incidenza del 2-3-% (1-4) nell’anestesia subaracnoidea. L’origine
sembra essere legata alla perdita di liquor attraverso il foro sulla dura, e quindi è proporzionale al
diametro del foro che viene praticato ed alla sua forma. La riduzione della pressione liquorale e del
suo volume provocano uno stiramento in basso delle strutture encefaliche sopratentoriali (meningi e
falce), che si ripercuote sui vasi e sulle strutture di sostegno dell’encefalo, riccamente innervate; la
riduzione del volume cerebrale viene compensata da vasodilatazione, che provoca ipertensione
endocranica. La cefalea sarebbe legata quindi alla vasodilatazione cerebrale compensatoria, che si
viene a creare per contrastare la diminuzione della pressione intracranica dovuta alla riduzione di
volume liquorale.
I fattori che incidono sull’insorgenza della cefalea post puntura durale sono:
-il calibro dell’ago
-il profilo della punta dell’ago:
è stato dimostrato che gli aghi a punta di matita (Withacre, Sprotte) sono meno traumatizzanti di
quelli a punta tagliente (Quincke).
-età e sesso:
l’aumento dell’età riduce l’incidenza di cefalea, il sesso femminile ha una incidenza di cefalea
doppia rispetto a quello maschile
-deformazione della punta dell’ago:
può essere provocata da ripetuti tentativi che comportino l’urto della punta sulle superfici ossee,
determinando deformazione della punta, e successiva lacerazione della dura.
La comparsa della sintomatologia è legata alla postura, e può essere accompagnata da ipoacusia, da
perdita di liquido dal canale cocleare, diplopia, per stiramento del VI paio dei nervi cranici, che
innerva il retto laterale dell’occhio.
Si manifesta, classicamente, entro i primi tre giorni dalla puntura durale e si risolve, abitualmente,
spontaneamente nei 2-3 giorni successivi, raramente prolungandosi per periodi superiori ad una-due
settimane. Se la cefalea è accompagnata da diplopia può durare anche sei mesi.
La diagnosi di cefalea postpuntoria può essere difficile basandosi sulle sole caratteristiche cliniche.
L’esecuzione di un’accurata anamnesi patologica devono essere escluse tutte le altre potenziali
cause di cefalea. L’esame fisico deve prevedere tests di routine per la meningite, la palpazione dei
seni frontali, etmoidali e mascellari per escludere la presenza di sinusite paranasale. Se si sospetta
una lesione intracranica la conferma si può ottenere solo con un appropriato esame radiologico,
quale la TC (tomografia computerizzata) o la RMN (risonanza magnetica nucleare).
Cefalea post anestesia peridurale

Anche con l’anestesia peridurale si può verificare cefalea se si procura la puntura accidentale della
dura madre (frequenza: 0.2 - 3 %). Essa può essere dovuta a penetrazione dell’ago nello spazio
durale per errore tecnico, o, più raramente, da parte dello stesso cateterino, specialmente se di
calibro elevato o di materiale rigido. Comporta la comparsa di una cefalea generalmente a carattere
benigno e transitorio della durata di qualche giorno, che obbliga a letto in posizione supina ed a
terapia medica fino alla sua scomparsa. Ma anche in questo caso la sintomatologia può essere
particolarmente persistente e invalidante, e durare anche qualche settimana.
La mancata fuoriuscita di liquor attraverso l’ago non sempre è un segnale predittivo di corretto
posizionamento, in quanto anche la perforazione della dura può non dar luogo alla spia liquorale se
si crea un meccanismo a valvola con la parete della dura madre. Quindi, se l’infrazione della dura
non viene riconosciuta, la somministrazione di anestetico locale ad una dose di almeno 10 volte
maggiore di quella che normalmente si somministra nello spazio subdurale determina blocco
spinale totale, il livello di analgesia rapidamente si estende in senso craniale determinando una
severa ipotensione, bradicardia fetale, insufficienza respiratoria e morte se il trattamento non è
immediato.
Terapia:
Prima di ogni terapia farmacologica o aggressiva, il primo trattamento è psicologico, contattando e
confortando giornalmente la paziente.
decubito obbligato supino, per tre-cinque giorni, con la sola concessione di un cuscino che
mantenga il capo sollevato di circa venti gradi, ma non le spalle. Se è possibile, mantenere la
posizione prona
moderata iperidratazione (tre-quattro lt/die),
analgesici e vasocostrittori cerebrali (caffeina),
fasciatura compressiva addominale per aumentare la pressione nel sistema della azygos e
aumentare la produzione di liquor;
cortisonici solo se compaiono segni di meningismo.
Dopo la dimissione bisognerebbe mantenere un contatto anche telefonico, e far tornare la paziente a
controllo per un certo tempo, fino a sicura cessazione di ogni sintomo.
BLOOD PATCH
Se la sintomatologia è particolarmente intensa e persistente, si può ricorrere al “blood patch”. E’
questa una tecnica estrema, da appicare dopo due-tre giorni di cefalea intensamente invalidante,
refrattaria ad ogni altra terapia. Si esegue iniettando nello spazio peridurale, pungendo a livello
dello stesso spazio in cui è stata praticala la prima puntura, o in quello superiore, 15-20 ml di
sangue autologo prelevato immediatamente prima, in assoluta e rigorosa asepsi. La tecnica è
controindicata in caso di fenomeni di coinvolgimento neurologico nella cefalea, entro le prime 12
ore dal parto per la presenza di transitoria batteriemia che si verifica entro tale periodo, infezioni
localizzate, coagulopatie. Il volume di sangue iniettato esercita una compressione sulla dura,
aumentando la pressione idrostatica liquorale, e formando uno strato collante che permette la
chiusura del foro durale.
Durante l’iniezione la paziente può avvertire una sensazione fastidiosa alla schiena, formicolio alle
mani, bradicardia: interrompere la somministrazione se compare una di queste manifestazioni
La guarigione avviene entro le 24 ore, altrimenti si può ripetere il trattamento. La tecnica non è
scevra di complicanze, che possono andare da una transitoria lombalgia che può durare alcuni

giorni, fino alla comparsa di aracnoiditi adesive, radicoliti, sindrome della cauda equina,
obliterazione dello spazio peridurale per esiti fibrosici.