Disturbo post-traumatico da stress: fattori di ... - Marco Cannavicci

Giornale di Medicina Militare - A. 154°, Fasc. 1-2, gen. - apr. 2004
1. Introduzione
Disturbo post-traumatico da stress:
fattori di rischio e fattori protettivi
Post-traumatic stress disorder: risk factors and protective factors
Riassunto - Le osservazioni psicologiche effettuate sui reduci
delle guerre del XX secolo hanno condotto alla formulazione
del Disturbo Post-Traumatico da stress (DPTS) ed allo
sviluppo degli attuali criteri diagnostici.
Gli Autori analizzano le variabili psicologiche individuali che
determinano lo sviluppo del DPTS indipendentemente dalla
natura e dalla gravità dell’evento traumatizzante,
distinguendo nelle variabili psicologiche i fattori protettivi da
quelli a rischio.
Parole chiave: Trauma psichico, Disturbo Post-
Traumatico da stress, psicologia cognitiva.
Storicamente il concetto di reazione psicogena ad
eventi stressanti e traumatizzanti è stato introdotto da
Bleuler nel 1911, tuttavia concetti simili erano già stati
elaborati alla fine del secolo scorso nelle definizioni di
“nevrosi post-traumatica” di Oppenheim (nel 1892) e di
“nevrosi da spavento” di Kraepelin (nel 1896) (Tab. 1).
Il concetto di “trauma psichico” è nato quindi alla
fine del secolo scorso in concomitanza con eventi reali
legati ai cambiamenti dello sviluppo tecnologico ed
industriale, quali gli incidenti ferroviari, quelli minerari
e legati al gas industriale e, successivamente, con
le grandi guerre ed il loro correlato dell’impatto
psichico con le nuove armi da fuoco a lunga gittata.
Armi che hanno determinato la comparsa della novità
degli eventi traumatici di massa.
Il concetto di “nevrosi da guerra” è sorto con la prima
guerra mondiale e non a caso il primo congresso della
Società Psicoanalitica Internazionale, a Budapest nel
1924, fu dedicato proprio alla nevrosi da guerra.
* Psichiatra, Redattore Capo del Giornale di Medicina Militare e
Direttore Sezione Psicologia Militare - Difesan - Roma.
° Ten. Gen. Direttore Generale della Sanità Militare - Roma.
Marco Cannavicci * Michele Donvito °
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Summary - The psychological observation carried out on
veterans of the wars of 20° century led to the hypothesis of a
Stress Post-traumatic disease (S.P.T.D.) and to the
development of the present diagnostic criteria.
The Authors analyse the individual psychologic variations
determining the development of a S.P.T.D. apart from the
characteristics and severeness of the trauma, discriminating
in the psychological variations, the protecting factors from
those at risk.
Key words: Psychical trauma, tress post-traumatic,
disease, cognitive psychology.
Lo stesso Sigmund Freud, in presenza di sogni ed
incubi traumatici legati ai disturbi dei reduci austriaci
della I Guerra Mondiale, fu costretto a rivedere la
prima teoria degli istinti e ad introdurre, ad esempio,
il concetto psicoanalitico della “coazione a ripetere”.
Tab. 1 - Evoluzione del concetto di trauma psichico.
Nevrosi post-traumatica Oppenheim 1892
Nevrosi da spavento Kraepelin 1896
Nevrosi da guerra Simmel 1918
Disturbi psicogeni Bleuler 1911
Reazioni ad avvenimenti Jaspers 1913
Fisionevrosi Kardiner 1941
Reazioni abnormi ad avvenimenti Schneider 1946
Avvenimenti chiave Kretschmer 1966
Disturbi situazionali transitori DSM-II 1968
Reazioni acute da stress ICD-9 1978
Disturbi d’adattamento DSM-III-R 1987
Disturbo post-traumatico stress DSM-III-R 1987
Reazione acuta da stress ICD-10 1989
Disturbo post-traumatico stress ICD-10 1989
Disturbo d’adattamento ICD-10 1989
Disturbo post-traumatico stress DSM-IV 1996

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Le casistiche attuali sul “Disturbo post-traumatico da
stress” sono riportate prevalentemente nella letteratura
nord-americana, grazie soprattutto all’impegno di
studiosi che raccolgono i dati in modo sistematico nel
caso di eventi naturali catastrofici, delle guerre, delle
calamità industriali e tecnologiche, ecc.
Esistono inoltre delle casistiche, meno ampie ma
ugualmente interessanti, che sono fornite da enti o
comunità quali la polizia, i corpi militari, i vigili del
fuoco, la croce rossa, ecc.
2. Criteri diagnostici e clinici
Schematicamente ricordiamo che i criteri generali
per definire il “Disturbo post-traumatico da stress”
(DPTS) nel DSM-IV sono rappresentati da:
• tendenza a rivivere persistentemente l’evento traumatico
attraverso sogni, incubi, ricordi intrusivi nel
pensiero, flashbacks, ecc;
• evitamento persistente degli stimoli associati con il
trauma e attenuazione della reattività generale;
• sintomi persistenti di aumentato “arousal” neurovegetativo.
È possibile comunque riconoscere dei sintomi che
sono più specifici di altri per la diagnosi differenziale
del Disturbo post-traumatico da stress rispetto ad altri
disturbi d’ansia e dell’umore, come quelli riportati
nella tabella 2.
Essi sono ad esempio gli incubi notturni, i flashbacks,
il tenersi lontano dagli altri, una riduzione
dell’interesse per lo svolgimento delle proprie attività,
l’evitamento di cose, persone o situazioni che ricordano
l’evento.
Tab. 2 - Specificità dei sintomi
(in ordine di importanza).
Incubi notturni
Flashback
Tenersi lontano dagli altri
Riduzione dell’interesse per le proprie attività
Evitamento di cose che ricordano l’evento
Intorpidimento emozionale
Irritabilità
Ansia
Disturbi della concentrazione
Disturbi del sonno
Ipervigilanza
Reazione di trasalire
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I gruppi di sintomi presentati nel DSM-IV non si
possono porre tutti sullo stesso piano, nel senso che
alcuni sintomi o reazioni psicopatologiche sono spesso
l’effetto degli altri sintomi.
L’evitamento patologico (la fobia), ad esempio, ha
una funzione difensiva verso una sofferenza ritenuta
non tollerabile, l’iperattivazione neurovegetativa è un
correlato psichico reattivo alla situazione psicologica
dell’evitamento.
Le memorie intrusive e gli incubi sembrano
rappresentare invece il tentativo di “riprocessare” cognitivamente
l’informazione legata all’evento del trauma,
peraltro senza successo.
Quest’ultima osservazione permette di proporre un
modello cognitivo per spiegare la patogenesi del
Disturbo Post-Traumatico da Stress.
3. Il modello cognitivo
Un grande evento traumatico induce un
sovraccarico di stimoli (oggettivi e soggettivi) del
sistema personale di processazione dell’informazione.
Il sistema entra in una condizione per cui
non riesce a “digerire” questa massa di informazioni,
nuove ed emotivamente molto coinvolgenti,
e ricorre ad alcuni meccanismi di difesa di tipo
psicotico, quali la depersonalizzazione e la derealizzazione.
In un tempo successivo il soggetto non
riesce a trasformare l’esperienza traumatica
vissuta in un ricordo inserito normalmente in
memoria e quindi nel senso dell’esperienza
individuale.
Nel tempo permane dunque il sovraccarico di informazioni
legati all’evento che porta al blocco della
processazione dell’informazione.
I pensieri intrusivi non sarebbero altro che il
tentativo di riprocessare continuamente l’evento
traumatico.
Secondo alcune recenti teorie il sogno è visto come
un tentativo di risolvere questi problemi e ciò consentirebbe
di spiegare anche la presenza degli incubi
notturni ricorrenti.
Dal momento che questa processazione dell’esperienza
non riesce, il soggetto tende ad evitare tutto ciò
che può essere connesso in qualche modo al ricordo
e quindi al dolore non sopportabile connesso con
l’evento.
L’iperallerta del sistema nervoso centrale e le alterazioni
a carico del sistema neurovegetativo sarebbero
il semplice correlato di questo stato d’animo di
estrema tensione.

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4. La valutazione cognitiva
Nel determinare il Disturbo Post-Traumatico da
Stress risultano fondamentali le capacità di valutazione
cognitiva del soggetto nei confronti dell’evento traumatico
ed in modo particolare all’eccesso di informazioni,
sia oggettive che soggettive, a cui segue una parziale
ed inadeguata elaborazione.
L’inadeguata elaborazione di queste situazioni
prevale nel giovane, per immaturità cognitiva, e
nell’anziano, per rigidità cognitiva.
Dalla inadeguata elaborazione deriva il blocco
del sistema di processazione delle informazioni che
si trasforma, clinicamente, con le anticipazioni
negative degli eventi (se accade questo ... allora
succederà quest’altro ... ed io starò male), con l’evitamento
condizionato (comparsa di fobie e formazioni
reattive che rendono ancora più rigido il
modello cognitivo del soggetto) e con la dissociazione
psicotica (attraverso il meccanismo difensivo
della negazione).
Da tali aspetti cognitivi derivano gli aspetti emotivi
dell’iperarousal neurovegetativo, l’ansia acuta (il
panico) ed i sintomi psicotici sia positivi che negativi.
In tempi più o meno lunghi dal trauma, si arriva
ad una modificazione persistente della personalità,
con compromissione del funzionamento interpersonale,
sociale e lavorativo. Inoltre, tali modificazioni
conducono al disadattamento, alla frustrazione e
all’aggressività.
5. I fattori di rischio
I fattori di rischio per lo sviluppo del DPTS sono
presenti in soggetti con inadeguata valutazione cognitiva
degli eventi traumatici o stressanti, dovuta ad
immaturità o rigidità cognitiva del pensiero.
I fattori di rischio sono presenti in soggetti che
vivono o che hanno vissuto le seguenti condizioni:
• presenza di un trauma infantile (un successivo trauma
riaccende le problematiche precedenti conducendo
ad una regressione della personalità);
• tratti di disturbo borderline, paranoide, dipendente o antisociale
di personalità (sono forme immature della
personalità che facilmente si prestano a scompensi
di tipo psicotico);
• inadeguato sistema sociale di supporto (la mancanza di
una rete sociale di supporto non facilità elaborazione
interpersonale del trauma attraverso il dialogo
e la comunicazione);
• vulnerabilità genetico-costituzionale alle malattie psichiatriche
(conosciuta come diatesi psichiatrica);
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• recenti cambiamenti stressanti della vita (che hanno
intaccato il sistema delle sicurezze della persona
e che hanno condizionato le capacità emotive
reattive);
• percezione di essere controllati dall’esterno piuttosto che
dall’interno (per la sensazione di non essere in grado
di affrontare e controllare le situazioni che vengono
vissute);
• alessitimia (incapacità a verbalizzare i vissuti emotivi)
• persone sole, divorziati, vedovi, economicamente svantaggiati
ed economicamente isolati.
6. I meccanismi protettivi della personalità
I meccanismi protettivi della personalità di fronte ad
eventi traumatici e stressanti, sono presenti in soggetti con
mature e flessibili capacità cognitive, che sono in grado
quindi di adattarsi alle situazioni emotivamente difficili e
che sanno elaborare soluzioni comportamentali nuove
rispetto agli schemi abitudinari della loro condotta.
I meccanismi protettivi della personalità sono
rappresentati dagli elementi correlati ai comuni
concetti di salute psicologica:
• persona che si piace e si accetta;
• persona che non dipende eccessivamente dall’approvazione
altrui;
• persona che non viene ferita gravemente dalle
critiche altrui;
• persona che si pone obiettivi realistici traendo
insegnamento dai fallimenti e dalle sconfitte;
• persone che non mirano al dominio degli altri e
che non hanno bisogno di umiliare gli altri;
• persone capaci di sopportare e tollerare l’ansia;
• persone capaci di amare persone imperfette;
• persone capaci di controllare gli impulsi (intelligenza
emotiva);
• persone capaci di mettere da parte rimpianti e
risentimenti;
• persone capaci di chiedere aiuto.
7. Conclusioni
La comparsa clinica del Disturbo Post-Traumatico
da Stress viene determinata non dalla gravità dell’evento
traumatico o stressante, ma dalle modalità soggettive
di elaborazione delle esperienze, rappresentate dal
sistema cognitivo di riferimento della personalità.
Alcune persone con meccanismi psicologici cognitivi
adeguati e flessibili possono fronteggiare situazioni
stressanti acute o per lungo tempo, senza scompensarsi
con disturbi reattivi psicopatologici.

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Altre persone con meccanismi psicologici cognitivi
inadeguati e rigidi si scompensano psicopatologicamente
anche per eventi stressanti minimi.
Fra gli uni e gli altri risulta determinante la capacità
di adattamento del soggetto alla tensione, alla
frustrazione, al lutto, ad una realtà che non piace e
che non si condivide. Capacità che si evincono da
affermazioni del tipo:
“C’è qualcosa che non va in me, che non va in te o
nella situazione, ma va bene lo stesso”.
Bibliografia
1. American Psychiatric Association, (2002):
DSM - IV-TR.
Masson Editrici - Milano.
2. Glen O. Gabbard (1995):
Psichiatria Psicodinamica.
Raffaello Cortina Ed..
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3 Adrien Wells (1999):
Trattamento cognitivo dei disturbi d’ansia.
Mc Graw Will.
4. Stephen Reed, (1994):
Psicologia cognitiva.
Ed. Rubino.
5. Lo Iacono A., Troiano M. (2002):
Psicologia dell’emergenza.
Editori Riuniti.
6. Yule W. (2000):
Disturbo post-traumatico da stress: aspetti clinici e terapia.
Mc Graw will.
7. Noto R., Hnguenord P., Lascan A. (1989):
Medicina delle Catastrofi.
Massan.
8. Klzin E. (1994):
Psicologia e Psichiatria di una Guerra.
Ed. Universitarie Romane.

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1. Introduction
Post-traumatic stress disorder: risk factors
Historically the concept of a psychogenic reaction to
stressful and traumatising events was introduced by
Bleuler in 1911. However similar concepts had already
been elaborated at the end of the last century in the definitions
of “post-traumatic neurosis” by Oppenheim (1892)
and “fright neurosis” by Kraeplin (1896). (Table 1).
The concept of “psychic trauma” originated then at
the end of the last century at the same time as events
linked with changes in technological and industrial
development. These were railway accidents, mining
accidents and those related to industrial gas, and later
the Great War with the psychic impact of new longrange
firearms. These arms brought about the appearance
of mass traumatic events.
The concept of “war neurosis” came about with the
First World War, and not by chance, the first congress
of the International Psychoanaltical Society, in Budapest
in 1924, was in fact dedicated to war neurosis.
Sigmund Freud, himself, dealing with dreams and
traumatic nightmares linked to disorders of Austrian
First World War veterans, was forced to revise his first
theory of instincts, and introduce, for example, the
psychoanalytical concept of “repitition compulsion”.
The current case histories of “Post traumatic stress
disorder” are mostly reported in North American literature,
thanks above all to the work of researchers who
collect systematic data in the event of natural catastrophes,
wars, industrial and technological disasters, etc.
There are also case histories which are less ample
but equally interesting, supplied by organisations such
as the police, military corps, fire service, Red Cross, etc.
2. Diagnostic and Clinical Criteria
Schematically the general criteria for defining “post traumatic
stress disorder” in the DSM-IV are represented by:
• persistent tendency to relive the traumatic event
through dreams, nightmares, intrusive memories
when thinking, flashbacks, etc;
• persistent avoidance of stimuli associated with the
trauma and general reactive weakening;
and protective factors
Marco Cannavicci Michele Donvito
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• persistent symptoms of increased “neuro-vegetative”
arousal.
It is possible however to recognise symptoms that
are more specific than others for differential diagnosis
of Post-traumatic stress disorder compared to other
anxiety and mood disorders, as in Table 2.
These are for example, nightmares, flashbacks,
keeping at a distance from others, loss of interest in
carrying out one’s business, avoiding things, people,
situations that recall the event.
The groups of symptoms present in the DSM-IV
cannot all be considered at the same level, in that some
symptoms or psychopathological reactions are often
the effect of the other symptoms.
Pathological avoidance (phobia), for example, has
a defensive function towards suffering that is considered
intollerable, neurovegetative hyperactivation is
a psychic correlation in reaction to the psychological
situation of avoidance.
Intrusive memories and nightmares seem to represent
instead an attempt to “reprocess” cognitively the
information linked to the event of the trauma,
moreover without success.
Table 1 - Evolution of the concept of psychic trauma.
Post-traumatic neurosis Oppenheim 1892
Fright neurosis Kraepelin 1896
War neurosis Simmel 1918
Psychogenic disorders Bleuler 1911
Reactions to events Jaspers 1913
Physioneurosis Kardiner 1941
Abnormal reactions to events Schneider 1946
Key Events Kretschmer 1966
Transitory situational disorders DSM-II 1968
Acute reactions to stress ICD-9 1978
Adaptation disorders DSM-III-R 1987
Post-traumatic stress disorder DSM-III-R 1987
Acute reaction to stress ICD-10 1989
Post-traumatic stress disorder ICD-10 1989
Adaptation disorder ICD-10 1989
Post-traumatic stress disorder DSM-IV 1996

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Table 2 - Specification of symptoms
(in order of importance).
Nightmares
Flashbacks
Keeping away from others
Reduction of interest in own activities
Avoidance of things the remind one of event
Emotional numbness
Irritability
Anxiety
Concentration disorders
Sleep disorders
Hypervigilance
Startled reaction
3. The Cognitive Model
A big traumatic event induces an overload of stimuli
(objective and subjective) of the personal system of
information processing. The system enters a condition
that prevents “digesting” this mass of information that
is new and emotively very involving. It uses some
defence mechanisms of a psychotic type, such as depersonalisation
and derealisation.
Later, the subject is unable to transform the trauma experienced,
into a recollection normally inserted into memory,
and therefore in the sense of individual experience.
However, the overburden of information related to
the event, persists with time and leads to the blocking
of information processing.
Intrusive thoughts are nothing more than the
attempt to contnually reprocess the traumatic event.
According to some recent theories dreaming is seen
as an attempt to resolve these problems and it would
explain also the presence of recurrent nightmares.
From the moment when this processing of experience
fails, the subject tends to avoid everything that
could be connected in some way to the recollection and
therefore to the unbearable pain connected to the event.
The hyperalert of the central nervous system and the
changes borne by the neurovegetative system are the
simple correlate of this state of mind of extreme tension.
4. Cognitive Evaluation
The capacity of cognitive evaluation in the subject
regarding a traumatic event and in particular an excess
of information, both subjective and objective, of which
follows a partial and inadequate elaboration, is fundamental
in determining Post-traumatic Stress Disorder.
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The inadequate elaboration of these situations
prevails in the young, because of cognitive immaturity
and in the old because of cognitive rigidity.
The inadequate elaboration leads to the block of
the system of information processing. It is transformed
clinically with negative anticipation of events (if this
happens.. then the other will happen... and I will be
ill), with conditioned avoidance (appearance of
phobias and reactive formations which make the
subject’s cognitive model even more rigid), and with
psychotic dissociation (through the defence mechanism
of negation).
From such cognitive aspects the emotive aspects of
neurovegatative hyperarousal derive, acute anxiety
(panic) and both positive and negative psychotic
symptoms.
After a fairly long time after the trauma there is a
persistent personality modification, with interpersonal,
social and work functioning compromised. As well,
such modifications lead to maladjustment, frustration
and aggression.
5. Risk Factors
The risk factors for the development of PTSD are
present in subjects with an inadequate cognitive evaluation
of stressful or traumatic events, owing to cognitive
immaturity or rigidity in thinking.
Risk factors are present in subjects that are experiencing
or have experienced the following conditions:
• presence of infantile trauma (a later trauma
rekindles the earlier problems leading to personality
regression);
• traits of borderline, paranoid, dependent or antisocial
personality disorders (they are immature
forms of the personality that easily lend themselves
to psychotic type decompensation);
• inadequate social support system (lack of a social support
network does not help interpersonal elaboration of the
trauma through dialogue and communication);
• genetic-constitutional vulnerability to psychiatric
illnesses (known as psychiatric diathesis);
• recent stressful life changes (that have affected the
security system of the person and conditioned
emotive reactive capacity);
• perception of being controlled externally rather
than internally (for the sensation of not being able
to face and control the situations experienced);
• alexithimia (incapacity to verbalise emotional experiences);
• people on their own,divorced, widowed, economically
disadvantaged or isolated.

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6. Protective Mechanisms of the Personality
The protective mechanisms of the personality when
faced with traumatic and stressful events are present
in subjects with mature and flexible cognitive capacities.
They are able to adapt to emotionally difficult
situations and know how to work out new behavioural
solutions compared to their usual ones.
The protective mechanisms of the personality are
represented by events correlated to common concepts
of psychological health:
• a person who likes and accepts himself
• a person who does not depend eccessively on others’
approval
• a person who is not deeply hurt by others’ criticism
• a person who sets realistic objectives learning from
failures and defeats
• people who do not aim to dominate others and do
not need to humiliate others
• people capable of putting up with and tolerating
anxiety
• people capable of loving imperfect people
• people capable of controlling impulses (emotional
intelligence)
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• people capable of putting regrets and resentment
to one side
• people capable of asking for help.
7. Conclusions
The clinical appearance of Post-traumatic Stress
Disorder is determined not by the seriousness of the
stressful or taumatic event, but by the subjective wayof
elaborating experience, represented by the cognitive
system of reference of the personality.
Some people with adequate and flexible cognitive
psychological mechanisms can face acute stressful situations
or long term ones, without decompensation with
psychopathological reactive disorders.
Other people with inadequate and rigid cognitive
psychological mechanisms decompensate psychopathologically
even for minimally stressful events.
The capacity of the subject to adapt to tension,
frustration, death, to a reality that he does not like or
agree with, determines the one type or the other. A
capacity that can be inferred in a statement such as:
“There’s something not right in me, in you, or in the
situation, but it’s alright anyway”.