PROTOCOLLO LPD 11 06 09 ok.pdf - Azienda USL di Ferrara

Redazione
Direzione Sanitaria Aziendale
Protocollo
Prevenzione, trattamento e monitoraggio delle Lesioni da Pressione
negli utenti dei Servizi aziendali
Cognome/Nome Funzione
Prof. Martini Mauro
Dott. Romagnoni Franco
Dott. L. Andreotti
Dott. D.Cantelli
Dott. F. Gilli
Dott. M. Bertasi
Donfront Paola
Romanini M. Teresa
Tarroni Tiziana
CPSE Calderoni Mara
CPSE Graldi M.Rosa
Dott. Pelati Cristiano
CPSE Sarti Daniela
Dott. Beccari Simonetta
Dott. Camurri Federica
UO Med. Legale
Dipartimento di Cure Primarie
Team Nutrizionale
Dipartimento Farmaceutico
Comitato Ospedale senza Dolore
Dip.chirurgico
Inf.ra Dip. Medico
Inf.ra Dip. Medico
Inf.ra Dip. Medico
Coordinatore DCP
Coordinatore Dip. Medico
DIT
DIT
Comunicazione Aziendale
Comunicazione Aziendale
1. Oggetto:
La presente procedura descrive i comportamenti e gli strumenti da adottare per prevenire l’insorgenza di
lesione da pressione, sia per gli utenti degenti, sia per gli assistiti a livello domiciliare. La procedura inoltre
indica i comportamenti di trattamento e monitoraggio da adottare nel caso in cui si sviluppi una lesione da
pressione.
2. Scopo
Garantire omogeneità alle modalità operative relative a prevenzione, trattamento e monitoraggio delle LdP.
3. Obiettivi:
- Uniformare le modalità operative volte a individuare il livello di rischio nello sviluppare lesioni da
pressione utilizzando la scala Braden
- Uniformare le modalità operative volte a stadiare le lesioni da pressione utilizzando la scala NPUAP.
- Omogeneizzare le modalità di trattamento delle lesioni da pressione
- Uniformare le modalità operative di monitoraggio della lesione da pressione
- Uniformare l’educazione sanitaria e terapeutica nella prevenzione e trattamento lesioni da pressione
4. Campo di Applicazione:
In tutti i Servizi e U.O./M.O. dell’Azienda Usl di Ferrara
5. Documenti di riferimento:
- Calosso A. , Le lesioni cutanee. Manuale clinico. Ed. Eurolit, Roma 2004;
- Calosso A., Zanetti E.: Linee guida integrali dell’AHRQ per la prevenzione e il trattamento delle
lesioni da decubito – III Ed. italiana, 2003;
- Linee guida “ La Prevenzione e trattamento delle Lesioni da Pressione” Unità Sanitaria locale n3
Regione Umbria 2006;
- Linee guida “Prevenzione e Trattamento delle lesioni da Pressione” Azienda ULSS 22 Regione
Veneto2006;
- Linee guida “Risk Assessment & Prevention of Pressare Ulcers” – centro studi EBN – Direzione
Infermieristica e Tecnico Azienda Ospedaliero- Universitaria di Bologna – Policlinico S.Orsola-
Malpighi. Revised March 2005;
1

- Prevenzione e cura della lesione da pressione: Guida per una corretta assistenza a domicilio,
A.I.S.Le.C. 2006;
- Programma di prevenzione e trattamento delle lesioni da decubitoLinee Guida Regionali FVG
febbraio 2006 Bergstrom N, Bennet MA, Carlson CE, et al. Treatment of Pressure Ulcers.
Clinical PracticeGuideline Number;
- Protocollo “La Prevenzione ed il trattamento delle Lesioni da Decubito”. Azienda USL di Ferrara
2003;
- Raccomandazioni per la prevenzione delle lesioni da decubito, Agenzia Sanitaria Regionale,R E
R, Dossier 94-2004;
- Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento – Linee guida Regione Toscana 2008;
6. Definizioni e sigle:
SIGLE
L.d.P. Lesione da pressione
N.R.S. Scala numerica verbale
B.M.I. Body Max Index – Indice di Massa Corporea
NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel
LARN Livelli di Assunzione giornalieri Raccomandati di Nutrienti
7.Responsabilità:
ATTIVITA’
Medico
I. Valutazione Rischio di lesione da pressione C
coordinatore
Infermiere
OSS
C R I
II. Attuazione misure prevenzione nell’insorgenza
lesione da pressione nei soggetti a rischio
I C R C
III. Stadiazione e valutazione lesioni da pressione C C R I
IV. Trattamento lesione da pressione R C C I
V. Prevenzione delle Complicanze R C C I
VI. Educazione sanitaria e terapeutica C C R I
VII Monitoraggio e valutazione LdP I R C C
8. Descrizione della attività e modalità operative
Legenda: R= responsabile C= coinvolto I= informato
I. VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LESIONE DA PRESSIONE
L’individuazione del rischio di insorgenza di Lesioni da Pressione rappresenta uno dei primi interventi
assistenziali da attuare al momento della presa in carico della persona.( allegato n. 1 Algoritmo Prevenzione
e Trattamento LdP.)
Si definisce paziente a rischio quel soggetto che, a causa di fattori generali o locali legati ad una patologia o
ad una complicanza di questa, ha maggiori possibilità di sviluppare una L.d.P. e quindi necessita di un piano
assistenziale mirato.
Una prima valutazione viene effettuata al momento della presa in carico sia nell’ambito ospedaliero che
territoriale, soprattutto in quei pazienti che sono soggetti a:
1. allettamento protratto
2. postura seduta protratta
3. incapacità di cambiare posizione
2

Pertanto entro le prime 24 ore dall’ingresso nelle strutture di ricovero e/o durante la prima visita domiciliare
in ADI, l’infermiere valuta l’utente procedendo con:
- un’ispezione completa della cute, dedicando particolare attenzione alle sedi corrispondenti alle
prominenze ossee. Bisogna controllare: secchezza, fissurazioni, screpolature, edemi generalizzati o
localizzati della cute, arrossamenti. Negli individui con pelle scura i parametri da tenere in
considerazione sono principalmente: ipertermia e indurimento della zona interessata.
- Applicazione della scala di valutazione Braden ( allegato 2 )
- giudizio clinico.
La valutazione del rischio di lesione da pressione con scala Braden, nelle strutture di ricovero viene ripetuta
almeno ogni 7 giorni e ogni qualvolta le condizioni del paziente si modificano, mentre a domicilio ogni 15
giorni, a cura del MMG e/o dell’infermiere.
Il punteggio inferiore o uguale a 16 è utile come riferimento per poter valutare la necessità di superfici
antidecubito.
A seconda del punteggio individuato si rendono necessarie diverse tipologie di interventi.
Se il punteggio della scala di Braden è:
17- 20 Occorre attuare un piano di monitoraggio.
13-16 Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con l'utilizzo di eventuali
presidi antidecubito anche sulla base della valutazione complessiva del paziente.
< 13 Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con il ricorso a presidi
antidecubito (letto a pressione alternata o a cessione d'aria) fatto salvo di una diversa
valutazione clinica.
La scala Braden va compilata ed allegata alla documentazione che segue il paziente anche alla dimissione o
trasferimento ad altra unità operativa o servizio territoriale.
Tutte le valutazioni del rischio e le rivalutazioni devono essere documentate e registrate in cartella.
II ATTUAZIONE DI MISURE DI PREVENZIONE NELL’INSORGENZA DI LESIONE
DA PRESSIONE NEI SOGGETTI A RISCHIO
Il piano di prevenzione prevede l’applicazione di comportamenti operativi sui fattori di rischio maggiori ma
modificabili e ha come obiettivo il mantenimento dell’integrità cutanea.
Fattori non Modificabili
↓
↓
↓
↓
Fattori modificabili
Fattori locali di rischio Fattori sistemici di rischio
Sofferenza vascolare diffusa
Prominenze ossee
Postura inadeguata
Pressione
Piano di appoggio
Stiramento
Attrito
Macerazione
Igiene della cute
Incontinenza urinaria
Età avanzata
Cachessia neoplastica
Obesità
Alterato livello di coscienza
Diabete
Insufficienza renale
Ipotensione
Immobilità
Ipertermia
Malnutrizione
La valutazione del rischio di LdP con l’utilizzo della scala di Braden determina un punteggio per ogni
variabile. Per ogni variabile che compone il rischio, vengono descritte le caratteristiche principali e i relativi
tipi di intervento da attuare in relazione al punteggio attribuito dalla scala di Braden ( allegati n° 10
Vademecum LdP: approfondimenti clinico-assistenziale)
Ad ogni utente che presenti un rischio potenziale di sviluppare LdP con punteggio inferiore o uguale a 16
della scala di Braden, a fini preventivi è necessario che il personale infermieristico, con l’ausilio del
personale di supporto, attui il piano di mobilizzazione e ispezione cutanea (allegato n. 3)
3

III. STADIAZIONE E VALUTAZIONE DELLA LESIONE DA PRESSIONE
Ai fini di una corretta ed uniforme gestione delle LdP è fondamentale la rilevazione e descrizione sistematica
delle caratteristiche principali sia della lesione, che della cute perilesionale, impiegando la scala di
valutazione NPUAP ( allegato n. 4 ).
S’intende valutare la lesione da pressione in relazione a localizzazione, stadio di gravità, dimensione, tratti
cavi, tessuto sottominato, tunnelizzazione, odore, letto della lesione, condizione della cute perilesionale e
bordi della lesione, essudato, tessuto necrotico, presenza o assenza di tessuto di granulazione ed
epitelizzazione.
La valutazione della lesione va documentata nell’apposita scheda di valutazione e monitoraggio
( allegato n. 5 )
• ad ogni cambio di medicazione in presenza di lesioni complicate o in fase di peggioramento
( 3° - 4° stadio, essudazione medio-alta, infezione);
• settimanalmente in presenza di lesioni non complicate;
• quindicinalmente per lesioni in via di guarigione;
tra i segni di un peggioramento della lesione vi sono:
- a livello locale, l’aumento dell’essudato e dell’edema della ferita, la perdita di tessuto di
granulazione e lo scolo purulento;
- a livello generale, stato mentale danneggiato e confuso.. febbre, tachicardia, ipotensione e
segni indicativi dell’improvviso deterioramento dello stato fisico del paziente.
-
IV TRATTAMENTO DELLA LESIONE DA PRESSIONE
L’obiettivo principale, in presenza di lesioni, è quello di favorire le condizioni locali che permettono lo
sviluppo dei processi di riparazione tissutale quali, la granulazione e la riepitelizzazione, ed evitare le
condizioni che la rallentano come le variazione di umidità, pH e temperatura.
A) PREPARAZIONE DEL LETTO DELLA FERITA (Wound Bed Preparation)
S’intende il mantenimento del microclima della ferita, la preparazione del letto della lesione, che incorpora
tutte le tecniche della gestione delle ferite e quindi la rimozione di tutte quelle barriere (necrosi, fibrina,
carica batterica, essudati) che ostacolano la guarigione. Le medicazioni avanzate gestiscono l’essudato
tutelando la cute perilesionale e favorendo la proliferazione cellulare.
B) MEDICAZIONE LESIONE DA PRESSIONE
La cura iniziale della LdP comprende lo sbrigliamento, la pulizia della ferita, l’applicazione di
medicazioni e possibili terapie aggiuntive.
La toilette chirurgica dell’escara è di competenza medico chirurgica.
L’unica zona di necrosi che non trova indicazione alla rimozione chirurgica, è la necrosi secca del tallone
che richiede osservazione giornaliera, qualora comparissero arrossamenti ai bordi e segni di infiammazione
l’approccio terapeutico potrà prevedere lo sbrigliamento più indicato (enzimatico – autolitico – chirurgico).
Non è indicato l’uso di agenti antisettici (iodo povidone, clorexidina, soluzione di ipoclorito di sodio, acido
acetico, acqua ossigenata). L’uso di questi prodotti, l’acqua ossigenata ad esempio distrugge il 50%, delle
cellule in fase di riepitelizzazione ( allegato n. 6 Schede di trattamento per stadio e tipologia di lesione)
C) DOLORE IN SEDE DI CAMBIO DELLA MEDICAZIONE
Ogni soggetto portatore di LdP dovrebbe essere valutato prima della rimozione della medicazione. In
presenza di dolore o in mancanza di controllo efficace del dolore causato da altre patologie, il regime di
analgesia del soggetto va rivisto e se necessario va consultato uno specialista. Non è comunque sempre
possibile attendere l’intervento di uno specialista prima di intervenire sul soggetto, per cui occorre applicare
nel frattempo i principi basilari di contenimento del dolore.
Il paziente va sempre osservato durante le attività assistenziali, per cercare di cogliere eventuali segni di
sofferenza. Per alleviare il dolore possono essere necessari vari tipi di intervento che vanno dal
riposizionamento, al riconfezionamento della medicazione, all’analgesia sistemica.
Gli analgesici possono ridurre l’intensità o la durata del dolore, con prodotto locale applicato alla zona
interessata è in grado di eliminare tutte le sensazioni. Occorre quindi affrontare il problema ricorrendo
all’uso di farmaci e di tecniche specifiche durante la procedura di applicazione e cambio della medicazione.
( allegato n. 7: Contenzione del dolore durante il trattamento LdP).
4

Alcuni metodi non farmacologici utilizzabili per ridurre la percezione del dolore al momento del cambio di
medicazione sono:
1. insegnare alle persone collaboranti le tecniche cognitivo-comportamentali;
2. informare sempre il soggetto delle procedure che verranno attuate;
3. valutare e, se richiesto in modo esplicito, favorire la partecipazione/collaborazione del paziente alla
medicazione;
4. invitare il paziente a concordare i tempi della medicazione offrendogli delle pause;
5. arrestare l’intervento se il paziente si preoccupa di non riuscire a comunicare stabilendo un segnale.
E’ essenziale scegliere medicazioni che al momento della rimozione provochino il minimo dolore possibile.
L’utilizzo di medicazioni che rimangono adese alla ferita (es. garze) provocano la trasmissione di una
quantità maggiore di informazioni sensoriali dolorose ai nervi recettori della cute, al contrario delle
medicazioni umide (es. siliconi morbidi, idrogeli, idrofibre, alginati, ecc.) che non aderendo alla lesione
vengono rimosse delicatamente minimizzando il dolore al momento della rinnovo.
D) TRATTAMENTO CHIRURGICO
RICOSTRUTTIVO DELLA LESIONE
La scelta del trattamento chirurgico è indicata quando si è in presenza di lesioni da decubito deterse di stadio
III o IV che non rispondono al trattamento topico; si consideri inoltre, che dal III° stadio in poi, la lesione è
spesso sotto minata e soggetta ad infezioni che si estendono lungo la fascia muscolare. E’ importante
ricordare che quando si interviene chirurgicamente su una lesione, non vi sarà restitutio ad integrum, e che la
cicatrice costituita da una componente fibrosa, predispone la zona a maggiore vulnerabilità.
La scelta del trattamento chirurgico, prevede l’utilizzo di metodiche chirurgiche valide per ogni LdP e di
tecniche ricostruttive specifiche che prevedono l’utilizzo di lembi diversificati a seconda della sede e del tipo
di LdP.
DEBRIDEMENT CHIRURGICO viene utilizzata quando:
• La necrosi è particolarmente estesa,
• Il grado di sottominazione e di tunelizzazione non può essere determinato,
• È presente un’infezione diffusa,
• Devono essere rimossi tessuto osseo e infetto e/o il paziente presenta una sepsi.
Questa metodica può comportare notevole dolore, sanguinamento, una batteriemia transitoria ed il possibile
danno di strutture tendinee e nervose.
LA TOILETTE CHIRURGICA è un metodo rapido ed efficace per rimuovere il tessuto necrotico o le escare
secche in lesioni di vaste dimensioni ed in presenza di infezione.
Fanno eccezione le escare secche del tallone che non vanno rimosse; solo in presenza di edema, eritema o
segni d’infezione si procede alla toilette chirurgica.
La rimozione chirurgica deve essere eseguita con tecnica asettica ed in modo tale da non traumatizzare il
fondo della lesione e ledere vasi sanguigni. In presenza di modico sanguinamento può essere sufficiente il
posizionamento di una medicazione compressiva, l’utilizzo di medicazioni emostatiche va riservato nel caso
di sanguinamento abbondante.
Particolare attenzione va posto al controllo del dolore del paziente sottoposto a tale intervento che può essere
gestito con la somministrazione di analgesico un’ora prima dell’intervento.
V. PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
Quando non sia stato attuato un trattamento adeguato alla lesione o in presenza di particolari condizioni
fisiche psichiche e sociali del paziente possono insorgere delle complicanze più o meno gravi che
compromettono il processo di guarigione e mettere a rischio la vita stessa del paziente. Tra le complicazioni
che si possono manifestare vi sono:
1. colonizzazione e infezione della lesione
2. osteiti ed osteomieliti
3. ascessi saccati
4. batteriemie e sepsi
5

VI EDUCAZIONE SANITARIA E TERAPEUTICA
I programmi di educazione alla prevenzione devono essere strutturati, organizzati, completi e supportati da
opuscoli per rafforzare le informazioni trasmesse.
I programmi di informazione devono riguardare i seguenti punti:
Le lesioni da pressione cosa sono e quali sono i fattori di rischio;
Valutazione della cute;
Identificazione delle zone a rischio di sviluppo LdP;
Prevenzione: cura e protezione della cute, mobilizzazione precoce ed insegnamento tecniche di
posizionamento, corretta alimentazione;
Quale aspetto può avere una lesione da pressione.
Il programma di istruzione deve essere aggiornato ad intervalli, inoltre il contenuto deve essere modificato
conforme alle esigenze dei destinatari
.Deve essere garantita la continuità assistenziale all’utente a rischio o portatore di lesioni da pressione
che viene trasferito da una struttura sanitaria al territorio o domicilio o viceversa. Per fare ciò
occorre predisporre gli strumenti per la trasmissione delle informazioni:
scala Braden e, se presente anche LdP, la scheda Valutazione Lesione.
L’educazione del famigliare o del caregiver ha lo scopo di renderlo autonomo nella gestione di eventuali
problemi che possono insorgere nell’intervallo di tempo tra una medicazione e l’altra, ossia:
Detergere la lesione ed eseguire una medicazione semplice in caso di distacco di quella confezionata
dall’infermiere domiciliare, per proteggere la lesione in attesa dell’intervento infermieristico.
Riconoscere e segnalare i segni di probabile complicanza della lesione come presenza di dolore,
cattivo odore, gonfiore, arrossamento ed ipertermia ( allegato n. 9: Opuscolo informativo)
VII MONITORAGGIO e VALUTAZIONE delle LESIONI da PRESSIONE
Nell’ambito della prevenzione e trattamento Lesione da Pressione, il coordinatore assistenziale, anche
attraverso persona delegata, monitorizza, in un registro di u.o. o servizio, i seguenti dati :
1. congnome e nome paziente, data di nascita e numero cartella clinica,
2. il numero di lesioni da decubito che provengono da esterno con indicata l’u.o. o servizio che
trasferisce,
3. le lesioni insorte nell'ambito della stessa unità operativa o servizio;
4. la sede delle lesioni con il grado;
5. delle lesioni trattate quali sono migliorate ed il grado di miglioramento raggiunto,
Parametri di controllo
INDICATORE STANDARD QUANDO CHI VERIFICA A CHI
TRASMETTE
Indagine di
prevalenza
Presenza di registro
per monitoraggio
LdP
18% Entro un anno dalla
data di emissione
95% Entro un anno dalla
data di emissione
Direzione
infermieristica
Coordinatore
assistenziale
ESITO
Direzione
Infermieristica e
Tecnica Aziendale
Referente
Dipartimento
Direzione
Infermieristica e
Tecnica di
riferimento
6

ALLEGATI
1. Algoritmo Prevenzione e Trattamento Lesione da Pressione;
2. Scala Braden;
3. Piano di mobilizzazione ed ispezione cutanea;
4. Stadiazione secondo il National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)
5. Scheda di valutazione e monitoraggio lesione da pressione;
6. Schede trattamento per stadio e tipo lesione da pressione;
7. Contenzione del dolore durante trattamento LdP;
8. Costi per tipo di medicazione inseriti nella procedura;
9. Opuscolo Informativo Ldp;
10. Vademecum LdP: Approfondimento Clinico – Assistenziale, al cui interno sono reperibili le
seguenti schede di supporto al trattamento delle LdP:
Interventi preventivi in relazione a punteggio attribuito a percezione
sensoriale e umidità;
Interventi preventivi in relazione a punteggio per attività;
Interventi preventivi in relazione a punteggio mobilità;
Algoritmo valutazione stato nutrizionale;
Scala per la valutazione rischio nutrizionale
Interventi preventivi in relazione a punteggio frizione e scivolamento;
7

ALGORITMO: PREVENZIONE E TRATTAMENTO LESIONI DA PRESSIONE
Valutazione del
rischio:
con scala Braden
Paziente a
rischio di LdP
con indice di
Braden < 16
NO
APPLICAZIONE DEI COMPORTAMENTI
DI PREVENZIONE DELLE L.D.P.
Valutazione dei criteri della Scala Braden
• Impatto del dolore e percezione
sensibilità – scala del dolore e
trattamento - ,
• Umidità e perdite liquidi – igiene
cutanea, gestione incontinenza,
utilizzo di medicazioni preventive,
• Mobilizzazione ed attività con piano
di mobilizzazione, utilizzo dei
presidi antidecubito,
• Intervento nutrizionale,
• Frizione e scivolamento
• Educazione Sanitaria
VALUTAZIONE
Settimanale o quando si
modificano le condizioni
del paziente
ALLEGATO N.1
Accesso utente
all’U.O. o servizi
territoriali
Presa in carico con valutazione se
allettato o seduta protratta o incapacità a
cambiare posizione
Esame cutaneo testa-piedi
Giudizio clinico
Presente
lesione da
pressione
NO
Rivalutazione
del
Trattamento
SI
VALUTAZIONE
Della lesione:
MIGLIORAMEN
TO
Stadiazione lesione con scala
NPUAP
WBE (Wound Bed Preparation) cioè
preparazione letto ferita, correzione
squilibrio batterico ed idrico e
gestione essudato,
Varianti delle lesioni e loro
trattamento,
Valutazione tessuto perilesionale,
APPLICAZIONE
COMPORTAMENTI
PREVENZIONE LDP
SI
Monitoraggio
8

ALLEGATO 2 - SCALA DI BRADEN
COGNOME………………………. NOME…………………………………UNITA’ OPERATIVA ………………….OSPEDALE……………
Criterio Punteggio: 1 Punteggio:2 Punteggio:3 Punteggio:4
Percezione
sensoriale
Capacità
rispondere
di
adeguatamente al
disagio legato alla
compressione
Umidità cutanea
Entità dell’esposi
zione della cute
all’umidità
Attività
Grado di attività
fisica
Mobilità
Capacità di
cambiare e
controllare la
posizione del corpo
Alimentazione
Abituali caratteristi
che della
assunzione
alimentare
Frizione e
scivolamento
Limitatissima
Non responsivo (non si alimenta, non si
sposta, non si afferra) agli stimoli
dolorosi, a causa del ridotto livello di
coscienza o della sedazione farmacologia
Oppure ridotta capacità di percezione del
dolore sulla maggior parte della superficie
corporea
Permanentemente umida
La cute è costantemente bagnata da
sudorazione, urine, ecc. si riscontra
umidità ogni qualvolta il paziente viene
mosso o girato.
Molto limitata
Risponde solo agli stimoli dolorosi.non
è in grado di manifestare il disagio se
non attraverso lamenti o agitazione
Oppure Presenta una compromissione
sensoriale che limita la capacità di
percepire dolore o disagio su oltre la
metà del corpo.
Molto umida
La cute è spesso ma non sempre umida.
La biancheria deve essere cambiata
almeno ad ogni turno
Allettato In poltrona
La capacità di camminare è gravemente
limitata o assente. Non è in grado di
reggere il proprio peso e/o deve essere
assistito per sedersi in poltrona o
carrozzella.
Assente Molto limitata
E’ in grado di effettuare
occasionalmente lievi cambi nella
posizione del corpo e degli arti, ma non
di effettuare autonomamente cambi
frequenti o consistenti.
Molto scadente
Non consuma mai un pasto
completo.Raramente introduce più di 1/3
di quanto gli viene offerto.introduce meno
di 2 porzioni di cibi proteici (carne o
latticini) al giorno. L’introduzione di
liquidi è scarsa.non assume supplementi
dietetici liquidi
Oppure E’ stato mantenuto a dieta idrica
o per via venosa per più di 5 giorni.
Problema presente
Richiede assistenza consistente o totale
per muoversi.e’ impossibile il
sollevamento completo senza strisciare
contro le lenzuola. Scivola
frequentemente verso il basso quando è a
letto o in poltrona, richiedendo un
frequente riposizionamento con il
massimo di assistenza.spasticità,
contratture o agitazione comportano una
frizione della cute pressoché continua
Probabilmente inadeguata
Raramente consuma un pasto completo
e generalmente introduce solo circa la
metà di quanto gli viene
offerto.l’apporto proteico consiste solo
in 3 porzioni di carne o latticini al
giorno. Occasionalmente introduce un
supplemento dietetico. Oppure
Riceve meno della quantità ottimale di
alimenti liquidi o per sondino.
Problema potenziale
Si muove difficilmente o richiede un
minimo di assistenza.durante i
movimenti è probabile che la cute
strisci contro lenzuola, poltrona, mezzi
di contenzione o altro. Riesce a
mantenere una posizione relativamente
buona in poltrona o a letto per la
maggior parte del tempo ma
occasionalmente scivola verso il basso.
Lievemente limitata
Risponde agli ordini verbali, ma non
sempre è in grado di manifestare il
disagio o il bisogno di
essere girato.
Occasionalmente umida
La cute è occasionalmente umida,
richiedente un cambio di biancheria
supplementare all’incirca
una volta al giorno.
Cammina occasionalmente
Cammina occasionalmente nel corso della
giornata, ma per tratti molto brevi, con o
senza assistenza.
passa la maggior parte a letto o in
poltrona.
Lievemente limitata
Effettua frequenti ma limitati cambi di
posizione
del corpo o degli arti in modo autonomo.
Adeguata
Consuma oltre la maggior parte dei pasti.
Introduce un totale di 4 porzioni di cibi
proteici (carne,
latticini) al giorno. Occasionalmente
rifiuta un pasto, ma abitualmente accetta
un supplemento, se offerto,
Oppure Si trova sotto alimentazione per
sondino o parenterale totale, che
probabilmente soddisfano la maggior
parte del fabbisogno nutrizionale
Nessun problema apparente
Si muove autonomamente a letto o in
poltrona ed ha sufficiente forza muscolare
per sollevarsi completamente durante i
movimenti. Mantiene una buona
posizione a letto o in poltrona in ogni
movimento.
Nessuna limitazione
Risponde agli ordini verbali.
Non presenta
deficit sensoriali che limitano
la capacità di percepire o
riferire dolore o disagio.
Raramente umida
La cute è abitualmente secca,
la biancheria
deve essere cambiata ad
intervalli routinari.
Cammina spesso
E’ in grado di camminare
fuori dalla camera almeno
due volte al giorno e nella
camera almeno una volta
ogni due ore durante il giorno
Non limitata
Effettua frequenti ed
impegnativi cambi di
posizione senza assistenza.
Eccellente
Consuma la maggior parte di
tutti i pasti
Non rifiuta mai il
cibo.abitualmente introduce
4 o più porzioni di carne e
latticini al giorno.
Occasionalmente mangia
fuori pasto.non
necessita di supplementi.
TOTALE PUNTEGGIO
9

PIANO DI MOBILIZZAZIONE ED ISPEZIONE CUTANEA (SOMMINISTRATO PER PAZIENTI CON
ESORDIO DI LESIONE DA PRESSIONE O RISCHIO SEVERO (PUNTEGGIO DA 1 A 6)
UNITA’ OPERATIVA _________________________________ COGNOME NOME____________________________________ DATA__________________
Punteggio scala Braden__________________ Mobilizzazione consentita___________________________ Riposo assoluto ________________________
DECUBITO
LATERALE
DESTRO
ALLEGATO N. 3
ISPEZIONE
CUTANEA
SUPINO ISPEZIONE
CUTANEA
DECUBITO
LATERALE
SINISTRO
ISPEZIONE
CUTANEA
M firma infermiere……………………………. LEGENDA per ispezione cutanea: I cute integra e non arrossata
P “ “ …………………………… A arrossata
N “ “ ……………………………. S secchezza
L lesione
E edema
ALZATO
IN
POLTRONA
ISPEZIONE
CUTANEA
10

STADIAZIONE SECONDO IL NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL
(NPUAP) CLASSIFICAZIONE
Secondo il National Pressure Ulcer Advisory Panel le lesioni si classificano in 4 stadi:
1° STADIO:
Arrossamento della cute intatta che non
scompare alla digitopressione (eritema irreversibile). Preannuncia l’ulcerazione cutanea.
2° STADIO:
Lesione superficiale che coinvolge l’epidermide ed il derma. Si
presenta clinicamente come un’abrasione, una vescica od una lieve cavità’.
3 °STADIO:
ALLEGATO N. 4
Lesione a tutto spessore con danneggiamento o necrosi del
tessuto sottocutaneo fino alla fascia sottostante senza pero’ attraversarla. L’ulcera si presenta
clinicamente come profonda cavità che può sottolineare o meno il tessuto adiacente.
4° STADIO:
Lesione a tutto spessore con distruzione estesa, necrosi tissutale o
danni ai muscoli, alle ossa o strutture di supporto (tendini, capsula articolare),
tessuto sottominato. In caso di escara non e’ possibile determinare lo stadio della lesione
11

ALLEGATO N. 5
SCHEDA DI VALUTAZIONE E MONITORAGGIO LESIONE DA PRESSIONE
SEDE GRADO DESCR. FERITA
%
TIPO DI MEDICAZIONE:
1
2
°
DUR
A
3
4
°
ESCARA
MOLL
E
INFETTA
MEDICAZIONE L.d.P
GRANULAZION
FIBRINA
NECROSI
ESSUDATO
DIMENSIONI DATA
ETICHETTE
CM.
CUTE
INTEGRA
ARROSSATA
NECROTICA
SEDE GRADO DESCR. FERITA DIMENSIONI
TIPO DI MEDICAZIONE:
1
2
°
DUR
A
3
4
°
ESCARA
MOLL
E
DETERSA
GRANULAZION
FIBRINA
NECROSI
ESSUDATO
CM.
CUTE
INTEGRA
ARROSSATA
NECROTICA
FIRMA
DATA
FIRMA
ETICHETTE
SEDE GRADO DESCR. FERITA DIMENSIONI DATA
ETICHETTE
TIPO DI MEDICAZIONE:
1
2
°
DUR
A
3
4
ESCARA °
MOLL
E
DETERSA
GRANULAZION
FIBRINA
NECROSI
ESSUDATO
CM.
CUTE
INTEGRA
ARROSSATA
NECROTICA
FIRMA
12

ALLEGATO N. 6
SCHEDE TRATTAMENTO per STADIO e TIPO LESIONE DA PRESSIONE
TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE
1° STADIO
OBIETTIVO
Detersione
Trattamento
e Finalità
Frequenza
NON
TRASCURARE
Area Perilesionale
Eritema della cute integra non reversibile alla digito-compressione il
segnale preannuncia l’ulcerazione della cute
Ridurre la compressione tissutale
Proteggere la cute da eventuali insulti esterni
Soluzione Fisiologica
Ringer Lattato
Importante è preferibile l’utilizzo a 37° per evitare danno tissutale da
shock termico.
Pellicola semipermeabile trasparente in poliuretano
Medicazioni idrocolloidali extrasottili (Protegge, mantiene
microclima favorevole, non idoneo nelle forme secernenti)
Nel Tallone possono essere usate Schiume di poliuretano per scarico
pressorio ;
Mantenimento in situ fino a sette gg.
Cambio al bisogno (N.B. monitoraggio giornaliero della ferita)
Crema base per cute grassa
Crema emolliente e oli per cute secca
Crema all’acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione
cutanea
13

2° STADIO
OBIETTIVO
Detersione
Trattamento
e finalità
Frequenza
NON
TRASCURARE
Area Perilesionale
Ferita a spessore parziale che coinvolge l’epidermide e/o il derma
La lesione è superficiale e clinicamente si presenta come una
abrasione, vescicola o cratere poco profondo.
Favorire la riparazione tissutale
Evitare il peggioramento della lesione
Soluzione Fisiologica
Ringer Lattato
Importante è preferibile l’utilizzo a 37° per evitare danno tissutale da
shock termico.
Collagene spray (stimolatore dei processi riparativi/cicatrizzante,
applicazione quotidiana)
Tavoletta di collageno (stimolatore dei processi
riparativi/cicatrizzante senza presenza di essudato, sostituire ogni 2-3
gg. e non rimuovere i residui)
Schiume di poliuretano con o senza adesivo (Protegge da
contaminazioni, mantiene microclima favorevole ai processi
riparativi, riduce l’eccessiva umidità nelle forme secernenti)
Garze impregnate Connettivina - Fitostimolina
(aderendo poco alla ferita diminuiscono i traumatismi da rimozione e
favoriscono i processi riparativi) richiede la sostituzione quotidiana.
Se il paziente manifesta segni soggettivi ed obiettivi di dolore alla
rimozione della medicazione è opportuno utilizzare prodotti che abbiano
in interfaccia materiale in silicone da interporre tra la medicazione ed il
fondo della lesione
Copertura con film di poliuretano
Mantenimento in situ fino a sette gg.
Cambio al bisogno (medicazione imbibita di essudato o infiltrata
da liquidi biologici)
Le medicazioni sporche esternamente vanno pulite e non sostituite
Crema base per cute grassa
Crema emolliente e oli per cute secca
Crema all’acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione
cutanea
Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico (
favoriscono i processi riparitivi dalla periferia al centro)
14

3° STADIO
OBIETTIVO
4° STADIO
OBIETTIVO
Ferita a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto
sottocutaneo che può estendersi fino alla fascia muscolare senza
attraversarla; la lesione si presenta clinicamente come una
profonda cavità che può presentare dei tratti sottominati.
Ripristinare la continuità del sottocute e della cute, controllando il
processo necrotico e/o infettivo che spesso si associa.
Ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti, necrosi o
danno ai muscoli, ossa o strutture di supporto (es. tendini, capsule
articolari, piani ossei, ecc.).
Ripristinare la continuità del sottocute e della cute, controllando il
processo necrotico e/o infettivo che spesso si associa.
Controllare l’infezione e prevenire e/o evitare eventuali
complicanze anche a livello sistemico
Il trattamento delle lesioni di 2°, 3° e 4° stadio varia in relazione al tipo di lesione presente come
indicato dalle specifiche seguenti:
15

Detersione
Trattamento
e finalità
Frequenza
NON TRASCURARE
Area Perilesionale
LESIONE GRANULEGGIANTE
Nota:da linee guida le cavità vanno sempre riempite
Soluzione Fisiologica
Ringer Lattato
Importante: è preferibile l’utilizzo a 37° per evitare danno tissutale da
shock termico
Tavoletta di collageno (stimolatore dei processi riparativi/cicatrizzante,
sostituire ogni 2-3 gg. E non rimuovere i residui)
Schiume di poliuretano endocavitarie
(Permettono il riempimento delle cavità mantengono microclima
favorevole, riducono l’eccessiva umidità nelle forme secernenti)
Schiume di poliuretano con o senza adesivo (Protegge da
contaminazioni, mantiene microclima favorevole ai processi riparativi,
riduce l’eccessiva umidità nelle forme secernenti)
Se il paziente manifesta segni soggettivi ed obiettivi di dolore alla
rimozione della medicazione è opportuno utilizzare prodotti che abbiano in
interfaccia materiale in silicone da interporre tra la medicazione ed il
fondo della lesione
Per le medicazioni di schiuma di poliuretano non adesive coprire con il
film di poliuretano
Mantenimento in situ fino a sette gg.
Cambio al bisogno (medicazione imbibita di essudato o infiltrata da
liquidi biologici) Le medicazioni sporche esternamente vanno pulite e
non sostituite
Crema base per cute grassa
Crema emolliente e oli per cute secca
Crema all’acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione
cutanea
Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico (favoriscono i
processi riparativi dalla periferia al centro)
16

Detersione
Trattamento
e finalità
Frequenza
NON
TRASCURARE
Area Perilesionale
LESIONE GRANULEGGIANTE CON ESSUDATO
Nota:da linee guida le cavità vanno sempre riempite
Soluzione Fisiologica
Ringer Lattato
Importante è preferibile l’utilizzo a 37° per evitare danno tissutale da
shock termico.
Schiume di poliuretano (Protegge da contaminazioni, mantiene
microclima favorevole ai processi riparativi, riduce l’eccessiva umidità
nelle forme secernenti)
Medicazioni di alginato di Ca o Ca/Na (nel caso in cui dovesse
rimanere adeso alla ferita è bene irrigarlo con Soluzione Fisiologica a
caduta sino a rimozione.)
Medicazioni combinate (es. alginato e poliuretano,)
Se il paziente manifesta segni soggettivi ed obiettivi di dolore alla
rimozione della medicazione è opportuno utilizzare prodotti che abbiano in
interfaccia materiale in silicone da interporre tra la medicazione ed il
fondo della lesione
Per le medicazioni di schiuma di poliuretano non adesive coprire con il film
di poliuretano
Ogni 24-72 ore
Cambio al bisogno (medicazione imbibita di essudato o infiltrata da
liquidi biologici) Le medicazioni sporche esternamente vanno pulite e
non sostituite
Crema base per cute grassa
Crema emolliente e oli per cute secca
Crema all’acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione
cutanea
Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico (favoriscono i
processi riparitivi dalla periferia al centro)
17

LESIONE ESSUDATIVA NECROTICA O RICCA DI FIBRINA
Detersione
Trattamento
e finalità
Frequenza
NON
TRASCURARE
Area Perilesionale
Soluzione Fisiologica
Ringer Lattato
Importante è preferibile l’utilizzo a 37° per evitare danno tissutale da
shock termico.
Collagenasi (Debridement Enzimatico, rimuove i tessuti necrotici in
tempi veloci 24 ore)
Idrogeli (Debridement autolitico, garantisce un ambiente umido da
ricoprire con medicazioni secondarie.)
Alginati
Ogni 24-72 ore
Cambio al bisogno (medicazione imbibita di essudato o infiltrata da
liquidi biologici) Le medicazioni sporche esternamente vanno pulite e non
sostituite
Crema base per cute grassa
Crema emolliente e oli per cute secca
Crema all’acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione
cutanea
Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico (favoriscono i
processi riparitivi dalla periferia al centro)
18

Detersione
Trattamento
e finalità
Frequenza
NON
TRASCURARE
Area Perilesionale
ESCARA
Soluzione Fisiologica
Ringer Lattato
Importante è preferibile l’utilizzo a 37° per evitare danno tissutale da
shock termico.
Collagenasi (Debridement Enzimatico, rimuove i tessuti necrotici in
tempi veloci, da rinnovare ogni 8 ore) e coprire con garze o film in
poliuretano.
Idrogeli da ricoprire con Film di Poliuretano
Collagenasi e Idrogeli possono essere usati in associazione nelle
escare secche (molto disidratate)
Nel Tallone possono essere usate Schiume di poliuretano per scarico
pressorio ;
Rimozione chirurgica graduale o totale;
Attenzione: evitare la rimozione dell’escara secca del tallone se
priva di segni di infiammazione/infezione.
Ogni 24-72 ore
Cambio al bisogno (medicazione imbibita di essudato o infiltrata da
liquidi biologici) Le medicazioni sporche esternamente vanno pulite e
non sostituite
Crema base per cute grassa
Crema emolliente e oli per cute secca
Crema all’acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione
cutanea
Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico (favoriscono i
processi riparitivi dalla periferia al centro)
19

Detersione
Trattamento
e finalità
Frequenza
NON
TRASCURARE
Area Perilesionale
LESIONE EMORRAGICA
Soluzione Fisiologica
Ringer Lattato
Importante: è preferibile l’utilizzo a 37° per evitare danno tissutale da
shock termico.
Alginato di Ca o Ca-Na
Gelatina Emostatica riassorbibile
Questi trattamenti vanno utilizzati solo finchè dura la perdita ematica e
necessitano di una
copertura con garze sterili edventuale fissaggio con film di
poliuretano
Attenzione: evitare la rimozione traumatica della medicazione
Ogni 8-24 ore
Cambio al bisogno, a seconda dell’entità del sanguinamento
Crema base per cute grassa
Crema emolliente e oli per cute secca
Crema all’acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione
cutanea
Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico (favoriscono i
processi riparitivi dalla periferia al centro)
20

Detersione
Trattamento
e finalità
Frequenza
NON
TRASCURARE
Area Perilesionale
LESIONE INFETTA
Soluzione Fisiologica
Ringer Lattato
Importante è preferibile l’utilizzo a 37° per evitare danno tissutale da
shock termico.
Idrogeli per favorire la rimozione di tessuto infetto
Alginati se la lesione è secernente
Argento nanocristallino (Gestione della colonizzazione critica o
dell’infezione conclamata)
Argento metallico spray, crema o pellicola (Gestione della
colonizzazione)
Argento e carbone
copertura con film di poliuretano
Ogni 3 giorni
Ogni 8–24 ore (Pomate)
Cambio al bisogno
Crema base per cute grassa
Crema emolliente e oli per cute secca
Crema all’acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione
cutanea
Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico (favoriscono i
processi riparitivi dalla periferia al centro)
21

ALLEGATO N. 7
CONTENZIONE DEL DOLORE NEL TRATTAMENTO LDP
Nella tabella si riportano le cause più frequenti di dolore durante il trattamento di una Ldp e le
eventuali misure preventive.
CAUSE DI DOLORE
MISURE PREVENTIVE PER LA CONTENZIONE DEL
DOLORE
Essiccazione della medicazione • Effettuare il bagno della medicazione prime della sua
rimozione.
Aderenza della medicazione alla • Utilizzare medicazioni non traumatizzanti che
lesione ed utilizzo di prodotti provochino minimo dolore al momento della rimozione
traumatizzanti
quali schiume, idrocolloidi, idrogeli, idrofibre, arginati e
siliconi morbidi in grado di rimanere in sito il più a lungo
possibile e ridurre il numero dei cambi necessari.
Uso di medicazioni non idonee al • Cambiare tipo di medicazione se al momento della
tipo di lesione
rimozione il paziente riferisce dolore e sono manifesti
segni di sanguinamento o traumi alla lesione o alla cute
circostante e se al momento della sostituzione è stato
necessario bagnarla preventivamente.
Detersione e cura della lesione • Riscaldare i prodotti per la detersione prima del loro
utilizzo (temperatura ideale 37°),
• Irrigare la lesione con bassa pressione (modalità ideale a
caduta),
• Toccare la lesione delicatamente ed il minor numero di
volte possibile,
• Evitare di esporre la lesione a correnti d’aria e/o
all’esposizione prolungata,
Eliminazione del tessuto necrotico • Privilegiare l’uso di prodotti enzimatici o idrogeli per
favorire la detersione della lesione,
• Effettuare un’analgesia di copertura in caso di toilette
chirurgica
Fattori psicologici ed emotivi • Parlare alla persona ed individuare ciò che provoca
dolore, stabilire un segnale che indichi la sospensione
momentanea della pratica
22

ALLEGATO N. 8
COSTI ATTUALI AUSL FERRARA MEDICAZIONI PROCEDURA
TRATTAMENTO L.d.P.
Tutti i prodotti sono nella gara attuale, il prezzo indicato è “al pezzo“ inteso come
singola medicazione o a tubetto o flacone.
FILM POLIURETANO
cm 11 x cm 23 € 0,44
cm 14 x cm 20 € 0,52
rotolo non sterile cm 10 x 10 metri € 7,8
Idrocolloidi senza bordo adesivo tipo
sottile
Minimo cm 5 x cm 7 € 0,3404
Minimo cm 15 x cm 15 € 1,4850
Minimo cm 5 x cm 20 € 1,6540
Medicazione in poliuretano senza bordo
adesivo con silicone
In forma quadrata /rettangolare minimo 200
cm 2 max 400 cm 2 versione sottile
Minimo cm 10 x cm 10
Minimo cm 15 x cm 15
Minimo cm 20 x cm 20
Medicazione in poliuretano senza bordo
adesivo
Minimo cm 5 x cm 5
Minimo cm 10 x cm 20
Medicazioni in poliuretano con bordo
adesivo
Dimensione della medicazione cm 7,5/9 x cm
7,5/9
€ 1,55250
€ 1,06610
€ 1,88490
€ 2,78100
€ 0,69300
€ 1,56800
€ 1,10000
23

Medicazioni in poliuretano con bordo
adesivo
Dimensione della medicazione cm 12/20 x
cm 17/22,5
Medicazioni in poliuretano con bordo
adesivo per sacro con silicone
Area attiva minimo 90 cm 2 max 150 cm 2
cm18 X 18
Area attiva minimo 230 cm 2
cm 23 X 23
Medicazioni in poliuretano senza bordo
adesivo per tallone con silicone
Area attiva minimo 190 cm 2
cm 13 X 20
€ 3,40000
€ 2,55000
€ 3,40000
€ 2,60050
Alginati in compressa
Minimo cm 10 x cm 10 € 1,70000
Minimo cm 10 x cm 20 € 1,70000
NASTRO CM 30 € 1,70000
Medicazione PARAFFINATA a trama larga
Minimo cm 10 x cm 10 € 0,13140
Minimo cm 10 x cm 30 € 0,42340
garze grasse
cm 10 x 10 0,08 €
cm 7,5 x 7,5 0,30 €
cm 7,5 x 20 1,05 €
Medicazioni emostatiche
In forma quadrata, minimo 10 x 10 mm,
spessore 10 mm
€ 0,20000
In forma rettangolare, minimo 50 x 70 mm,
spessore 10 mm
€ 1,00000
in forma cilindrica dal diametro minimo mm
30, altezza minimo mm 80
Medicazioni in cellulosa ossidata e rigenerata
€ 3,50000
Minimo cm 5 x cm 7,5 € 10,15
Minimo cm 5 x cm 35 € 18,15
Minimo cm 10 x cm 20 € 20,35
COLLAGENE
Condress spray 75 ml 8,55 €
24

Condress tavolette 1,83 €
IDROGELI
gel 25 g € 3,06
COLLAGENASI
crema 30 g € 7,04
MEDICAZIONI A BASE ARGENTO
Nanocristalli cm 5 x 5 € 5,5
Nanocristalli cm 10 x 10 € 13,42
con idroalginato cm 5 x 5 € 3,6
con idroalginato cm 11 x 11 € 7,74
con carbone cm 10 x 10 €2,47
con carbone cm 10 x 20 € 3,28
MEDICAZIONE IN SILICONE
Mepitel cm 7,5 x 10 € 3,93
Mepitel cm 10 x 18 € 9,10
25

PREVENZIONE
e
TRATTAMENTO
delle
LESIONE da PRESSIONE
ALLEGATO N. 9
26

LE LESIONI DA PRESSIONE
COSA SONO E QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO
L’immobilità è tra i primi fattori di rischio delle lesioni da pressione poiché porta ad una riduzione
della quantità di sangue e dei nutrimenti nelle aree sottoposte a pressione. Ciò avviene
prevalentemente dove i tessuti vengono schiacciati tra una prominenza ossea ed un piano rigido (Fig.
1), maggiore è il tempo di permanenza su queste aree e maggiore sarà il danno ai tessuti, che
possono anche morire, creando una lesione cutanea chiamata ulcera o piaga da decubito. La cui
gravità di queste lesioni è compresa tra un livello minimo, caratterizzato da un leggero arrossamento
cutaneo e un livello massimo, caratterizzato da crateri profondi che possono raggiungere il muscolo e
l’osso.
Persone anziane o portatori di handicap possono incorrere in questa problematica. È’ opportuno,
tuttavia, sapere che è possibile prevenire la formazione di queste lesioni, mentre di molte si può
evitare il peggioramento.
Questo opuscolo descrive dove e come si formano le lesioni da pressione, come riconoscere le
persone a rischio, come prevenirle e come trattarle.
Figura 1. pressione e schiacciamento dei tessuti
DOVE SI FORMANO
Le lesioni si formano prevalentemente per immobilità e dunque vi sono parti del corpo più soggette al
rischio.; a seconda che la persona sia in posizione sdraiata o seduta.
Quando una persona giace a lungo nel letto le zone maggiormente a rischio sono quelle riportate nella
figura 2. Tra quelle indicate, le zone in cui più frequentemente si sviluppano le lesioni sono il sacro, i
talloni e il fianco.
Figura 3. Le zone di rischio del paziente in posizione seduta ed in
carrozzina
Figura 2. Le zone di rischio del paziente allettato
In posizione di fianco (sotto)
In posizione supina (a fianco)
Se la persona resta frequentemente in poltrona o su
carrozzina,le zone maggiormente a rischio sono
quelle riportate dalla figura 3. Tra quelle indicate la
più critica è certamente la zona dei glutei.
27

QUANDO SI RISCHIANO LESIONI DA PRESSIONE
I fattori di rischio che aumentano la possibilità di incorrere in una lesione da pressione sono:
essere costretti a letto o su una sedia e dunque essere incapaci di muoversi, essere incontinenti per
feci ed urine, malnutriti o con ridotta lucidità mentale.
Maggiore è la presenza di questi fattori, più aumenta il rischio.
Per facilitare la valutazione del rischio, proponiamo una divisione in quattro classi:
• Nessun Rischio Il malato si alza e cammina, anche se con l’aiuto di un bastone. Si lava,
mangia da solo e prende le medicine. È lucido, risponde in modo logico e rapido alle domande,
non è incontinente anche se ha un catetere.
• Rischio Lieve Il malato ha bisogno di aiuto per alcune azioni. Si alza e cammina da solo per un
po’, ma poi va sorretto. È lucido ma occorre ripetergli le domande. Occasionalmente è
incontinente per le urine.
• Molto a Rischio Il malato ha bisogno di aiuto per molte azioni. È costretto su sedia a rotelle, e si
alza solo se aiutato. Non è sempre lucido ed è incontinente per le urine più di due volte al
giorno, e due o tre volte per le feci.
• Rischio Grave Il malato è totalmente dipendente dagli altri per tutte le azioni. È costretto a letto
per tutte le 24 ore e richiede assistenza per qualunque movimento, è disorientato e confuso ed è
incontinente.
PREVENZIONE
CURA E PROTEZIONE DELLA CUTE
Avere la cute in “salute”, in buone condizioni, è importante per prevenire le lesioni da pressione.
Una cute ben curata è più difficilmente lesionabile e guarisce più velocemente di una in cattive
condizioni.
Per favorire un buon stato della cute è necessario:
• ispezionarla almeno una volta al giorno per individuare precocemente arrossamenti,
cambiamenti di colore o altre alterazioni. L’osservazione può essere fatta da soli o da chi assiste
il malato. Uno specchio può essere d’aiuto per controllare particolari zone di difficile
osservazione.
• fare il bagno, necessario per una buona pulizia e conforto, usando saponi neutri ed acqua non
troppo calda;
• applicare creme emollienti per evitare che la cute si disidrati.
Anche l’incontinenza, parziale o totale, di urina o feci può provocare problemi della cute, in questi casi
è bene chiedere un aiuto al medico curante o all’equipe infermieristica. Se l’incontinenza non può
essere controllata completamente si deve:
• pulire la cute il più spesso possibile;
• usare una crema protettiva, pomata barriera o spray al silicone per una corretta protezione della
cute;
• usare pannoloni e/o mutande assorbenti per tenere lontano l’umidità dalla cute evitando la
macerazione.
28

E’ importante non massaggiare le zone a rischio e non usare alcool o preparati che lo contengono
poiché questo aumenta il rischio di danneggiare i tessuti provocando la formazione delle lesioni da
pressione.
PREVENZIONE
MOBILIZZAZIONE PRECOCE
Considerando che la migliore prevenzione si ottiene con il movimento e quindi la costante variazione
della posizione, è importante seguire un programma di riabilitazione finalizzato al raggiungimento della
maggiore indipendenza possibile che può consistere anche solo nel sapersi muovere autonomamente
e correttamente nel letto.
In ogni caso, una precauzione da prendere è quella di evitare gli sfregamenti che si creano durante gli
spostamenti del paziente trascinato nel letto o dal letto alla carrozzina.
Quando le condizioni del paziente lo permettono, è consigliabile l’uso del trapezio per sollevarsi (Fig.
5), in caso contrario, l’uso delle lenzuola del letto o di un sollevatore può essere d’aiuto per effettuare
gli spostamenti.
Inoltre, pellicole trasparenti, creme barriera, spray al silicone ed altri prodotti possono aiutare
proteggere la pelle o a ridurre i danni dovuti a frizione.
Evitate l’uso di ciambelle e velli che aumentano il rischio di lesioni poiché limitano l’irrorazione
sanguigna nella zona di contatto.
Figura 5. Il trapezio
29

Paziente è costretto a letto in posizione supina
La posizione deve essere variata ogni due ore per diminuire la pressione esercitata dal peso corporeo sui
punti d’appoggio.
La testata del letto dovrebbe essere solo leggermente rialzata, una posizione troppo alta -superiore ai 30°-,
infatti, può provocare slittamento con conseguente danno della pelle e della microcircolazione. Materassi a
schiuma, aria, gel o acqua, di altezza non inferiore ai 15/18 centimetri dal piano del letto, sono anch’essi
utili nella prevenzione.
Si devono, infine, posizionare dei cuscini tra le gambe, dal polpaccio alla caviglia, per mantenere sollevati i
talloni. Mai mettere cuscini sotto le ginocchia(Fig. 6).
La posizione, in ogni caso, deve essere valutata anche in base alle altre malattie da cui è affetta la
persona.
Figura 6. Il corretto posizionamento del paziente supino
Paziente posto sul fianco
Evitare la pressione diretta sulle anche.
Posizionando un cuscino dietro la schiena
aiuteremo la persona a mantenere la posizione
ma con una pressione minima sui fianchi.
In questo caso i cuscini devono essere
interposti tra gli arti inferiori, per evitare il
contatto di ginocchia e caviglie( Fig. 7).
Figura 7. Il corretto posizionamento del paziente allettato sul fianco
Paziente in carrozzina o su sedia
La posizione deve essere variata ogni ora. Se possibile, il paziente dovrebbe sollevarsi ogni 15 minuti per
ridurre la pressione sulle zone a rischio e ripristinare la circolazione, per questo può essere utile l’impiego,
anche a domicilio, di una scheda su cui registrare i tempi di permanenza e le posizioni assunte nell’arco
della giornata. Quando la persona è seduta occorre, infine, che il corpo sia ben posizionato e allineato.
Utili possono essere i cuscini al silicone o ad aria, da evitare invece i cuscini a ciambella per non ridurre
ulteriormente l’irrorazione sanguigna sui punti di appoggio.
PREVENZIONE
CORRETTA ALIMENTAZIONE
Una dieta bilanciata può prevenire la formazione di nuove lesioni e/o aiutare il processo di
guarigione e mantiene la cute elastica e protetta.
Per mantenere il peso ottimale, se non si può assumere una quantità di cibo adeguata, si può aver
bisogno di un supplemento vitaminico o di un’integrazione proteica. Se l’alimentazione naturale
non è sufficiente può essere integrata discutendone con il medico di base, il dietista e l’infermiere
che valuteranno opportunamente le condizioni generali della persona (come la presenza di diabete
o problemi renali, difficoltà nell’assunzione di cibo, ecc.) prima di definire una dieta speciale.
Per una corretta valutazione occorre pesarsi settimanalmente.
30

TRATTAMENTO
CHE ASPETTO PUO’ AVERE UNA LESIONE DA PRESSIONE?
Una lesione da pressione è una ferita dei tessuti, che può arrivare ad interessare sottocute, muscolo,
tendini e ossa.
Se al tessuto della parte interessata manca per molto tempo l’afflusso di sangue possono morire molte
cellule, dando origine alla lesione. La lesione da pressione può essere chiamata ulcera da decubito, piaga
o più semplicemente decubito e la sua gravità dipende dalla quantità di tessuto danneggiato e dalla
profondità di questo (Fig. 10).
Aspetto delle lesioni secondo il grado di profondità:
• Se la lesione interessa lo stato più superficiale della cute si presenterà integra ma di colore rossastro
( 1);
• Se la lesione interessa stati più profondi si formerà una vescicola con conseguente lacerazione ( 2)
• Nei casi più gravi si forma una “crosta” nera e dura che ricopre un cratere profondo e talvolta infetto (
3 e 4).
Figura 10.Lesioni da pressione
I sintomi locali e generali di infezione
ASPETTO LOCALE
- spesso strato di tessuto grigio o giallo
- forte odore - tessuto intorno alla ferita arrossato e caldo
- area intorno alla ferita dolorante - gonfiore, edema
SINTOMI GENERALI
- febbre e sensazioni di freddo - affaticamento
- stato confusionale o difficoltà alla concentrazione - aumento frequenza cardiaca
TRATTAMENTO
Il processo di guarigione di una lesione da pressione dipende principalmente dai seguenti fattori:
• riduzione della pressione;
• cura della ferita;
• buona alimentazione.
L’immobilità rallenta anche la guarigione delle lesioni già presenti. Cercare quindi di annullare la pressione
sulla lesione è il primo passo per facilitare la sua guarigione. Pertanto seguire le indicazioni riportate nella
sezione “Prevenzione” è fondamentale anche per una più facile guarigione.
31

VALUTAZIONE DELLA LESIONE E DEL PIANO DI CURE
Il personale curante, sia medici che infermieri, valutano e trattano la lesione nel rispetto del piano di cura
programmato.
È più facile il controllo delle lesioni dopo la loro pulizia.
Segni di miglioramento sono: riduzione delle dimensioni, della profondità e delle secrezioni.
Si dovrebbero notare segni di miglioramento in 2/4 settimane, ma lesioni infette richiedono un tempo più
lungo di guarigione.
E’ bene avvisare il medico curante o l’infermiere se:
o la lesione da pressione si allarga o si approfondisce;
o le secrezioni ed essudati che fuoriescono dalla lesione sono
abbondanti;
o la lesione tende a non guarire trascorse 2/4 settimane;
o vi è una diminuzione della quantità di cibo assunta;
o si hanno problemi a seguire anche solo alcune parti del piano di
cure;
o le condizioni generali tendono a peggiorare.
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VADEMECUM LDP: APPROFONDIMENTO CLINICO - ASSISTENZIALE
Il presente vademecum ha lo scopo di descrive i comportamenti e gli strumenti da adottare per prevenire
l’insorgenza di lesione da pressione sia per gli utenti degenti sia per gli assistiti a livello domiciliare,
attraverso un approfondimento clinico e assistenziale relativo alle lesioni da pressione.
le variabili che influenzano l’insorgenza di LdP sono:
- percezione sensoriale
- umidità cutanea
- attività
- mobilità
- valutazione e gestione dello stato nutrizionale
- frizione e scivolamento
- scelta del trattamento terapeutico
- aspetti eziopatogenetici e complicanze
che verranno di seguito trattati ad uno ad uno in modo analitico.
A) PERCEZIONE SENSORIALE
E’ la capacità di rispondere in maniera consapevole e corretta ai disturbi connessi all’aumento della
pressione.
Fisiopatologia della zona sottoposta a pressione:
“con l’alterazione dei vasi inizia la necrosi delle ghiandole sudoripare e del tessuto sottocutaneo. L’area è
lievemente edematosa e calda. Il paziente può provare senso di tensione e dolore. Se si rimuove la pressione
precocemente ritorna la situazione normale”.
SISTEMA DI VALUTAZIONE DEL DOLORE
ALLEGATO N. 10
Le misure soggettive a dimensione singola per la misurazione del dolore risultano le più idonee considerato
la tipologia del paziente su cui devono essere applicate. Sebbene risultino le più semplici, occorre
comunque un lavoro relazionale non indifferente e di percezione dell'operatore delle potenzialità descrittive
dell'assistito, delle sue capacità relazionali, poiché frequentemente i portatori di lesioni da pressione sono
soggetti anziani. E’ opportuno
utilizzare sempre lo stesso strumento di valutazione per ogni singolo caso.
MISURE SOGGETTIVE A DIMENSIONE SINGOLA
Nessun dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Il peggiore dolore immaginabile
TEST DI VALUTAZIONE PER IL DOLORE POSITIVO
Nel caso in cui i tests per il dolore dovessero risultare positivi si deve individuare la causa che lo determina,
in quanto il paziente può non essere in grado di metterlo in relazione a particolari momenti. Come detto
precedentemente, i test a misure soggettiva a dimensione singola lo descrivono in forma mono
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dimensionale e pertanto non definiscono le sue caratteristiche. Il dolore può essere scatenato dalla stessa
causa che ha determinato l'allettamento (ad es.: neoplasie) ed il suo trattamento è di competenza dello
specialista in terapia del dolore. Il paziente può avvertire dolore quando decubita sulla lesione. In questo
caso la riduzione della sintomatologia dolorosa deve essere ottenuta attraverso l'adozione di idonee misure
riabilitative, capaci di diminuire il rapporto pressione/tempo.
B) UMIDITA’ CUTANEA
S’intende l’esposizione della cute all’umidità che può essere determinata da sudorazione, incontinenza
urinaria, incontinenza fecale, fuoriuscita di secrezioni da ferite chirurgiche.
Per rendersi conto delle condizioni della cute bisogna ispezionarla almeno una volta al giorno (ad
esempio durante il riassetto del letto), dedicando particolare attenzione alle zone con prominenze ossee
(tallone, sacro, trocantere, malleoli, etc..).
Tutte le alterazioni cutanee come cute disidratata, macerata o edematosa rappresentano un ulteriore
fattore di rischio.
Le cure igieniche quotidiane e secondo necessità sono di importanza basilare per il mantenimento
dell’integrità cutanea in quanto la presenza di sporco e di secrezioni favoriscono la colonizzazione batterica
e la macerazione dei tessuti. E’ da tener presente che, la cute, provvista di una barriera fisiologica costituita
da un film idrolipidico, deve essere trattata usando dei prodotti che non alterino questo equilibrio naturale.
Il lavaggio cutaneo deve essere eseguito con acqua tiepida e un prodotto detergente non troppo aggressivo
seguito da un risciacquo con sola acqua.
La cute dovrà essere asciugata tamponandola . Nelle zone cutanee maggiormente a rischio di LdP va
assicurata un’adeguata idratazione e protezione, attraverso l’utilizzo di creme emolienti ad effetto barriera.
La crema va applicata delicatamente, poiché il massaggio energico può aggravare il danno tissutale e
provocare lo scollamento dei piani cutanei soprattutto in prossimità delle prominenze ossee.
I danni da frizione si possono ridurre applicando, oltre alla crema emoliente, anche pellicole trasparenti
(film in poliuretano); questi presidi vanno usati con attenzione sia nella fase di applicazione, che durante la
sua rimozione, valutando attentamente la cute del paziente.
Un’ ulteriore raccomandazione:
• la cute dei pazienti a rischio deve essere ispezionata anche dopo prolungate procedure, che
implicano la riduzione della mobilità su superfici dure (es.: esami radiologici, interventi
chirurgici….)
• i punti di pressione sopra le prominenze ossee devono essere esaminati in particolare se vi è la
presenza di eritema persistente, o vi sono altri cambiamenti del colore della cute;
Tutti i cambiamenti della cute che vengono osservati e devono essere documentati per farli seguire da
adeguati innterventi.
Gli antisettici colorati, (mercurocromo) impiegati a scopo preventivo mascherano il colore reale della
cute e come le soluzioni a base di alcool applicate a zone a rischio di lesione provocano disidratazione
cutanea.
Gestione dell’incontinenza
L’incontinenza fecale e urinaria costituiscono poi due aspetti di importanza rilevante nella prevenzione delle
lesioni da compressione e quindi nella formulazione di un piano di prevenzione. Se l’incontinenza urinaria e
fecale sono gestite con pannolone occorre prevedere un ricambio regolare.
La gestione dell’incontinenza urinaria con pannolone è sconsigliata nel paziente che presenta già lesioni da
compressione in quanto, riducendo il passaggio dell’aria, accentua le condizioni di umidità della cute e
vanifica gli effetti dei materassi a cessione d’aria. In questi casi trova indicazione nell’uomo l’applicazione
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di dispositivi esterni tipo penniflow come ultima scelta si ricorre al cateterismo vescicale secondo le
modalità già descritte nel protocollo specifico Aziendale.
N.B.: Nel caso di paziente cateterizzato, ovvero di fatto continente, si attribuisce un punteggio di 4
all'indicatore umidità.
Anche la sudorazione profusa deve essere adeguatamente trattata per prevenire la macerazione e migliorare
il comfort del paziente.
Per proteggere la cute dagli effetti negativi provocati da macerazione ( incontinenza o sudorazione)
pressione, attrito si possono utilizzare delle medicazioni preventive: Film di Poliuretano (TEGADERM,
OPSITE) e spray al silicone
E’ bene eseguire un’ispezione completa della cute, dedicando particolare attenzione alle prominenze ossee.
controllare: secchezza, fissurazioni, screpolature, arrossamenti, edemi generalizzati o localizzati della cute.
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SCHEDA di TRATTAMENTO nella fase di PREVENZIONE in relazione al punteggio assegnato Al criterio
PERCEZIONE SENSORIALE E UMIDITÀ CUTANEA della scala BRADEN
Criterio Punteggio: 1
Punteggio:2 Punteggio:3 Punteggio:4
Percezione
sensoriale
Capacità di
rispondere
adeguatamente
al disagio
legato alla
compressione
Umidità
cutanea
Entità
dell’esposizio
ne della cute
all’umidità
(può essere
determinata da
sudore,
incontinenza
urinaria e/o
fecale,
secrezioni da
Limitatissima
Valutazione-osservazione
deficit percezione sensoriale
Misure di controllo del dolore
Valutazione dolore attraverso
parametri indiretti: f.c.,
espressioni del viso o riflessi
istintivi…..
Numero e scadenze ispezioni
cutanee
Mobilizzazione
Rilevare segnali dal paziente
quando percepisce o non
percepisce più gli stimoli
dolorosi
Permanentemente
umida
Garantire igiene e cambio
biancheria se bagnato
Evitare strofinamento e
frizione
Ispezione cutanea
Assicurare idratazione
attraverso assunzione di
liquidi
Idratazione cutanea attraverso
Molto
limitata
Tramite
osservazione
valutare
quantità e
qualità di
risposta al
dolore
Frequenza di
manifestazioni
reattive al
disagio-dolore
attraverso
parametri
indiretti: f.c.,
espressioni del
viso o riflessi
istintivi…..
Identificare
posture più
rilassanti
Identificare se
esiste
patologia
neurologica
Ricercare
sistema di
comunicazione
Molto
umida
Garantire il
cambio
biancheria per
turno
Garantire
igiene se
bagnato
Evitare
strofinamento
Lievemente
limitata
Se il paziente può essere
istruito a comportamenti
semplici ed è in grado di
attuare le disposizioni
Verificare i cambi posturali
Valutare la corretta capacità
di allineamento posturale
Valutare la capacità di
controllo del tronco se
seduto sul bordo del letto.
Occasionalmente
umida
Coinvolgere il paziente ed i
famigliari nel ridurre e
gestire gli episodi di
esposizione all’umidità
cutanea
Garantire un cambio di
biancheria supplementare
all’incirca
una volta al giorno.
Nessuna
limitazione
Verificare che il
paziente sia in
grado di
rispondere e
comunicare in
modo
comprensibile la
sensazione di
disagio o dolore
correlata alla
pressione nelle
zone a rischio di
lesione.
Raramente
umida
Biancheria
cambiata ad
intervalli di
routine
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ferite) creme emollienti
Usare barriere protettive es:
pellicole…
Trattare incontinenza urinaria
e fecale
C) ATTIVITÀ
e frizione
Ispezione
cutanea
Assicurare
idratazione
attraverso
assunzione di
liquidi
Idratazione
cutanea
attraverso
creme
emollienti
Usare barriere
protettive es:
pellicole…
Trattare
incontinenza
urinar e/o
fecale
Assicurare idratazione
attraverso assunzione di
liquidi
Idratazione cutanea
attraverso creme emollienti
S’intende il grado di attività fisica. Nel paziente allettato immobile è possibile alternare la postura in
decubito laterale destro, sinistro, supino, seduto e più raramente in posizione prona.
Ad ogni soggetto a rischio di sviluppare lesioni da pressione si deve effettuare un cambio posturale secondo
necessità ( almeno ogni 2 ore), tenendo in considerazione le condizioni cliniche generali ed il comfort.
Qualora la rotazione dei pazienti a rischio sia un intervento oneroso in termini di disconfort al paziente, si
possono utilizzare ausilii antidecubito avanzati che riducono la pressione effettuando così un cambio di
posizione con intervalli al massimo di 4 ore. (Vedi piano mobilizzazione allegato n°7).
Occorre evitare comunque l’appoggio su cute già lesa in quanto la pressione può impedire o ritardare
sensibilmente la guarigione.
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SCHEDA di TRATTAMENTO nella fase di PREVENZIONE in relazione al punteggio assegnato al criterio
ATTIVITÀ della scala BRADEN
Criterio Punteggio: 1
Attività
Grado di
attività fisica
Allettato
Cambi postura ogni 2
ore giorno e notte,
decubiti in successione
Effettuati con 2
operatori e con l’aiuto
di ausilii,
durante il giorno far
assumere posizione
semiseduta se letto
articolato per 2 ore
circa
far uso di materassi
antidecubito
evitare contatto diretto
tra le prominenze ossee
evitare posizionamento
su trocantere
testata del letto a basso
grado di elevazione
Piano di
mobilizzazione
Vedi allegato 6
ispezione cutanea nelle
zone sottoposte a
pressione
Punteggio:2 Punteggio:3 Punteggio:4
In poltrona
Trasferimenti fatti con
appositi presidi favorire
allineamento posturale,
distribuzione del peso,
bilanciamento, stabilità
e necessità di ridurre la
pressione
Programmare almeno 2
alzate in poltrona
La permanenza in
poltrona non deve
superare le due ore
Educarlo, se collabora,
al cambio postura ogni
15’
Piano di mobilizzazione
vedi allegato 6
e registrazione delle
osservazioni
Durante le ore notturne
trattarlo come allettato
Cammina
occasionalmente
Stimolare alla
deambulazione
Accompagnare il malato
Coinvolgere i parenti per
stimolare il paziente alla
deambulazione
Cammina
spesso
Valutare la capacità
di deambulazione
del paziente
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D) MOBILITA’
S’intende la capacità di variare e controllare la posizione del corpo
SCHEDA di TRATTAMENTO nella fase di PREVENZIONE in relazione al punteggio assegnato al criterio
MOBILITÀ della scala BRADEN
Criterio Punteggio: 1
Mobilità
Capacità di
cambiare e
controllare la
posizione del
corpo
Immobile
Cambi postura ogni
ore giorno e notte,
decubiti in successione
Effettuati con 2
operatori e con l’aiuto
di ausilii,
durante il giorno far
assumere posizione
semiseduta se letto
articolato per 2 ore
circa
far uso di materassi
antidecubito
evitare contatto diretto
tra le prominenze ossee
evitare posizionamento
su trocantere
testata del letto a basso
grado di elevazione
Piano di
mobilizzazione
Vedi allegato 6
ispezione cutanea nelle
zone sottoposte a
pressione
Punteggio:2 Punteggio:3 Punteggio:4
Molto limitata
Trasferimenti fatti con
appositi presidi favorire
allineamento posturale,
distribuzione del peso,
bilanciamento, stabilità
e necessità di ridurre la
pressione
Programmare almeno 2
alzate in poltrona
La permanenza in
poltrona non deve
superare le due ore
Educarlo, se collabora,
al cambio postura ogni
15’
Piano di mobilizzazione
Vedi allegato 6
registrazione delle
osservazioni
Durante le ore notturne
trattarlo come allettato
Lievemente
limitata
Istruire e stimolare il
paziente ad effettuare in
modo autonomo i cambi
di postura
Dotare il letto di ausilii
quali trapezio e spondine
Effettua frequenti ma
limitati cambi di
posizione
del corpo o degli arti in
modo autonomo.
Non limitata
Verificare la
capacità del paziente
a variare le proprie
posture nel letto ed il
corretto
allineamento.
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E) VALUTAZIONE E GESTIONE STATO NUTRIZIONALE
I pazienti per cui la valutazione Braden nella variabile “NUTRIZIONE” hanno riportato un valore pari a 1
abbinato ad un valore di Body Max Index (BMI) < 16 vanno adeguatamente valutati e monitorati
relativamente al loro stato nutrizionale (Linee Guida EPUAP).
La valutazione dello stato nutrizionale (come risulta dall’algoritmo decisionale riportato a pag 37) consiste
nell’individuazione di quelle caratteristiche note per essere associate a complicazioni correlate alla
nutrizione e viene effettuato allo scopo di identificare i pazienti a rischio che possono ottenere miglioramenti
degli esiti clinici se sottoposti a supporto nutrizionale.
La valutazione clinica dello stato nutrizionale, che si configura come un’attività interdisciplinare, può essere
suddivisa in:
Valutazione dello stato mentale
Valutazione soggettiva: anamnesi ponderale, anamnesi alimentare, anamnesi farmacologia ed esame
obiettivo mirato in senso nutrizionale;
Valutazione oggettiva: esame obiettivo composizione corporea, indagini di laboratorio, utilizzo di
scala di valutazione rischio nutrizionale (riportata di seguito)
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Rischio minimo/moderato:
se Braden 1 o 2
BMI compreso tra 18,5 e < 16
INTERVENTO
NUTRIZIONALE:
a rischio minimo/moderato
ALGORITMO VALUTAZIONE STATO NUTRIZIONALE
UTENTE
a rischio e con Lesione da Pressione
Registrazione in cartella
clinica
Esame Obiettivo
Valutazione stato mentale
Valutazione soggettiva
Valutazione oggettiva
RISCHIO
NUTRIZIONALE
SI
MONITORAGGIO
NO
Dieta Libera
Monitoraggio
Rischio elevato:
se Braden 1
BMI compreso < 16
Scala per la valutazione del
rischio nutrizionale
INTERVENTO
NUTRIZIONALE:
a rischio elevato
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SCALA PER LA VALUTAZIONE RISCHIO NUTRIZIONALE
Cognome Nome
Giorno ingresso/presa in carico
DATA PESO PUNTI
Accertamento
iniziale
Controllo
Controllo
ETA’ 31-44 anni
1
PESO Peso abituale e
stabile
APPETITO Appetito abituale
capacità di mangiare
tutto il cibo e le
bevande offerte ai
pasti e tra i pasti
ABILITA’ A
MANGIARE
CONDIZIONE
MEDICA E
TRATTAMENTO
FUNZIONE
INTESTINALE
1
1
Capacità di mangiare
e bere normalmente
1
Condizione medica
non complicata es.
infarto miocardio,
aritmie, asma. Non
interruzione
dell’alimentazione.
1
Funzione intestinale
normale
1
45-60
2
Perdita di peso
>10% negli ultimi
3 mesi
2
Appetito ridotto;
lascia la metà della
quantità di cibo
offerto ai pasti
2
Richiede aiuto per
tagliare gli
alimenti e portare
il cibo alla bocca
2
Post-intervento di
chirurgia minore.
Malattie
gastrointestinali,
infezioni di gravità
moderata. Frattura
delle ossa lunghe.
Interruzione
alimentazione per
eseguire esami
2
Nausea
2
61-70
3
Perdita di peso
>10% nelle
ultime 4-6
settimane
3
Appetito scarso;
lascia la maggior
parte del cibo
offerto ai pasti.
Riluttante al bere
3
Ha difficoltà a
masticare ed ha
bisogno di una
dieta liquida
3
Post-intervento
chirurgia
massiva, fratture
multiple.
Numerosi periodi
interruzione
alimentazione per
eseguire esami
3
Diarrea e/o
vomito
PUNTEGGIO DELL’ACCERTAMENTO NUTRIZIONALE ……………….
0-10 Rischio minimo 11-18 Rischio moderato 19-24 Rischio elevato
3
UNITA’ OPERATIVA
>70 aa.

Dall’accertamento dello stato nutrizionale deriva un punteggio che indica un livello di rischio di
malnutrizione per cui sono indicati nella tabella i seguenti comportamenti attuabili:
Rischio minimo
Punteggio (0-10)
Pesare
all'accettazione e una
volta la settimana se
possibile
Rivedere
settimanalmente e se
opportuno prendere
provvedimenti come
per i
pazienti a rischio
moderato
Informare il medico
Rischio moderato Rischio elevato
Punteggio (11-18)
Pesare all'accettazione e due
volte alla settimana se possibile
Aiutare a completare in modo
appropriato il pasto imboccando
se necessario
Valutare l'apporto nutrizionale
Documentare sulla cartella clinica
L’evoluzione dello stato
nutrizionale del paziente.
Rivalutare il paziente
settimanalmente, attraverso la
medesima scala.
Eventuale supplementazione orale
Punteggio (19-24)
Pesare all'accettazione e due volte
alla settimanale se possibile
Informare lo staff medico che
provveder?a:
1. formulare un menù completo e
personalizzato;
2. Attivare il Team Nutrizionale
(TN)
Valutare l'apporto nutrizionale e
aiutare nell’assunzione degli
alimenti (assistenza ed intervento
educazionale)
Verificare che tutti i supplementi
vengano assunti come prescritto
Documentare sulla cartella clinica
L’evoluzione dello stato
nutrizionale
del paziente.
La formulazione del piano di trattamento alimentazione naturale o nutrizione artificiale deve prevedere:
• Un’introduzione calorica in grado di soddisfare completamente il fabbisogno energetico pari
a 30-35Kcalorie per Kg peso/die,
• Un’apporto proteico adeguato per compensare le perdite proteiche e per favorire la
rigenerazione dei tessuti 1-1,5 g/Kg/die ,
• Una quota proteica in grado di apportare aminoacidi. Alcuni aminoacidi non essenziali, per
persone in buona salute, possono risultare carenti in presenza di malattie che richiedono un
aumentato apporto proteico (è il caso di arginina e glutamina in presenza di ulcere da
pressione di III e IV grado),
• Un apporto adeguato in micronutrienti ed antiossidanti,
• Un apporto idrico adeguato in relazione al bilancio idrico.
Oltre alla stima del fabbisogno nutrizionale è necessario tener presente alcuni elementi fondamentali:
- capacità di masticare e deglutire,
- preferenze alimentari, eventuali intolleranze,
- ottimizzare l’ambiente in cui avviene l’alimentazione individuando e rispettando gli orari per i pasti
ed il loro ritmo
- posturare correttamente il paziente,
- assicurare qualità e varietà dei cibi
- monitorare ogni pasto e controllare e segnare l’introito di cibi e di liquidi assunti nell’apposita tabella
- eventuale inserimento di integratori o addensanti.
Quando l’alimentazione naturale è possibile, essa dovrà essere attuata in modo da risultare oltre
nutrizionalmente adeguata, gradevole, rispettosa dei gusti e delle abitudini consolidate del paziente.
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Nel caso si debba ricorrere alla nutrizione artificiale si dovrà fare riferimento alle linee guida presenti
(QUALI)
Per stati di malnutrizione moderati o gravi il medico di reparto potrà richiedere l’intervento del team
nutrizionale provinciale.
NUTRIZIONE PAZIENTE CON LDP
Nel caso di pazienti con LdP il fabbisogno calorico e proteico devono essere stimati anche sulla base della
stadiazione delle lesioni, utilizzando per esempio la seguente tabella.
FABBISOGNO CALORICO
(Kcal/Kg/die)
Paziente a rischio 25-30 (dieta di mantenimento)
Paziente con lesione I° grado 25-30
Paziente con lesione II° grado 30- 35
Paziente con lesione III° - IV° grado 30- 35
FABBISOGNO PROTEICO
(gr/Kg/die)
Paziente a rischio 1
Paziente con lesione I° grado 1
Paziente con lesione II° grado 1.2-1.5
Paziente con lesione III° - IV° grado 1.5 - 2
Si raccomanda inoltre di assicurare un introito giornaliero di Vitamine e minerali, con particolare riguardo
agli apporti di vitamina A, C e di Zinco, in base agli introiti giornalieri di riferimento ( LARN).
Nel caso di dimissione a domicilio o in strutture residenziali (RSA o CP) è indispensabile garantire una
continuità terapeutica anche per gli aspetti nutrizionali, provvedendo a fornire adeguate informazioni ai
MMG, al servizio ADI, alle equipe delle strutture socio-sanitarie
F) FRIZIONE e SCIVOLAMENTO
Attrito e frizione s’intende lo sfregamento della cute contro la superficie del piano d’appoggio, causa piccole
abrasioni che rendono la cute più vulnerabile alla pressione. E’ la forza esercitata tra due superfici che si
muovono l’una contro l’altra. Tra le due superfici si genera calore che aggrava il quadro ipossico tissutale.
Il fenomeno è più evidente quando si sposta trascinando il paziente nel letto anziché sollevarlo.
Stiramento s’intende lo stiramento dei tessuti superficiali su quelli profondi con strozzatura dei vasi con
conseguente ischemia e necrosi dei tessuti più profondi. Esempio quando il paziente viene posto in
posizione seduta o semiseduta, la cute (in particolare in zona sacrale) tende ad aderire alla superficie del
piano d’appoggio, mentre lo scheletro tende a scivolare in avanti verso il basso.
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SCHEDA di TRATTAMENTO nella fase di PREVENZIONE in relazione al punteggio assegnato al criterio
FRIZIONE E SCIVOLAMENTO della scala BRADEN
Criterio Punteggio: 1
Frizione e
scivolamento
Problema presente Problema
potenziale
Attuare cambi di posizione con due operatori
Utilizzare ausilii quali teli ad alto scorrimento o
roller per le translazioni
Utilizzare sollevatori
Lenzuola devono essere ben distese
Utilizzare archetti alzacoperte
Prestare attenzione nel posizionare la padella
Punteggio:2 Punteggio:3 Punteggio:4
Nessun problema
apparente
Verificare e stimare
la capacità del
paziente a variare le
proprie posture nel
letto ed in poltrona,
sollevandosi
completamente
durante i movimenti.
G) SCELTA DEL TRATTAMENTO TERAPEUTICO
Nella scelta del trattamento più idoneo devono essere quindi tenuti in considerazione alcuni principi generali
che riguardano tali processi; in particolare:
Le cellule non vitali impediscono la guarigione. E’ necessario quindi ripristinare il fondo della
ferita e le funzioni della matrice extracellulare, attraverso il debridement.
La presenza di elevata carica batterica o di prolungata infiammazione provoca un incremento
delle citochine infiammatorie e della attività proteasica con riduzione delle attività dei fattori di
crescita. Agire contro il contagio batterico e ridurre l’infiammazione attraverso l’uso topico di
antinfiammatori, inibitori delle proteasi (iodio-argento)
Cheratinociti che non migrano e cellule della ferita che non rispondono agli stimoli impediscono
la rimarginazione dei tessuti. Assicurare la migrazione attraverso il debridement.
La gestione del tessuto non vitalizzato è un passo essenziale ed obbligatorio nell’ambito di un
efficace trattamento della lesione.
La presenza di tessuto necrotico e/o devitalizzato ostacola la guarigione: impedisce la valutazione
delle dimensioni, della profondità della lesione e delle strutture interessate al processo ulcerativo; è
focolaio d’infezione, prolunga la fase infiammatoria e disturba il processo di riepitelizzazione
La necrosi può essere affrontata con sbrigliamento:
enzimatico (COLLAGENASI)
autolitico (IDROGEL)
chirurgico (TOILETTE).
La macerazione/disidratazione rallenta la migrazione delle cellule epiteliali, mentre l’eccesso di essudato
causa la macerazione dei margini della ferita e promuove un ambiente biochimico ostile che blocca l’azione
dei fattori di crescita.
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Nei processi di guarigione delle lesioni sono da tener presente i seguenti elementi:
Ossigeno: è stata da tempo dimostrata l’importanza della tensione superficiale di ossigeno poiché la
superficie della lesione tende ad essere ipossica; i processi riparativi di una lesione necessitano di una
maggior concentrazione di ossigeno. Sarà pertanto indispensabile tenere pulita la lesione dalla
presenza di fibrina, tessuto necrotico o di escare che sottraggono l’ossigeno necessario.
Umidità: sotto una superficie crostosa la rigenerazione dei tessuti epiteliali avviene nel giro di circa
venti ore, mentre sotto una medicazione occlusiva ad umidità costante, il tempo si riduce di un terzo.
La disidratazione rallenta quindi il processo di guarigione, anche se l’eccesso di umidità aumenta il
rischio di infezione.
Temperatura: una diminuzione anche di soli due gradi è sufficiente ad inibire la motilità dei
leucociti e l’attività dei fibroblasti. E’ preferibile evitare l’esposizione della lesione all’aria per lungo
tempo per evitare la dispersione di calore e l’esposizione agli agenti infettivi; pertanto, nell'ambito
delle operazioni di medicazione, sono da evitare i cambiamenti di medicazione troppo frequenti,
poiché possono ostacolare la guarigione
Equilibrio acido-base: tutte le condizioni che modificano il pH locale provocano modificazioni del
processo riparativo. La diminuzione del pH a livello della superficie della lesione provoca la perdita
dei movimenti ritmici che generalmente si osservano sulla superficie delle cellule epiteliali.
L’aumento del pH provoca immobilità e contrazione delle cellule.
H) ASPETTI EZIOPATOGENETICI E COMPLICANZE
1. COLONIZZAZIONE E INFEZIONE DELLA LESIONE
Nelle LdP del 2° 3° e 4° stadio vi sono immancabilmente batteri che possono contaminare, colonizzare o
infettare la lesione stessa. A titolo esplicativo si riportano le seguenti definizioni:
- contaminazione: presenza di batteri senza moltiplicazioni;
- colonizzazione: presenza di batteri in moltiplicazione senza reazioni dell’ospite;
- infezione: presenza di batteri in moltiplicazione con reazione dell’ospite
Segni locali di infezione:
cambiamento del colore del letto della ferita;eritema (>1-2cm); edema perilesionale e dei tessuti molli;
calore cutaneo;peggioramento del dolore;essudato sieroso purulento; biofilm; cattivo odore;tessuto di
granulazione friabile rosso brillante; fistole;crepitazione in questo caso è indicato una coltura del secreto
purulento
Nel caso in cui per la presenza di infezione della ferita, si renda necessario l’uso di antisettici per la
detersione, questi devono essere rimossi con un lavaggio finale.
Il trattamento della lesione infetta richiede l’intervento SISTEMICO mirato e topico con ANTIMICROBICI
A LARGO SPETTRO E RILASCIO LENTO
Nella maggior parte dei casi, pulizia e sbrigliamento adeguati impediscono alla colonizzazione batterica di
procedere fino al punto di infezione clinica.
La diagnosi clinica di infezione non è sempre facile ed immediata vanno quindi tenuti in considerazione una
serie di segni e sintomi locali quali:
• essudazione purulenta;
• essudazione non purulenta;
• allargamento delle dimensioni della lesione;
• arresto della riparazione;
• fragilità e facile sanguinamento del fondo;
• aumento dell’induito sanioso (frammenti cellulari necrotici, batteri proliferanti)
• aumento del dolore;
• odore nauseante;
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• linfangite satellite;cellulite satellite
Secondo il Centers for Disease Control and Prevention25 (CDC) l’esame colturale deve essere realizzato
tramite una coltura di fluido ottenuto attraverso aspirazione con ago o biopsia del tessuto della lesione.
2. OSTEITI ED OSTEOMIELITI
Rappresentano il 10% di tutte le complicanze e hanno come conseguenza l’artrite settica e il pioartro. La
cute che sovrasta l’osso colpito è arrossata, edematosa, tesa e dolente. La radiografia può evidenziare aree di
rarefazione ossea. In caso di artrite purulenta si possono avere gravi compromissioni dell’articolazione che
può andare incontro ad apertura con conseguente disarticolazione e nei casi più gravi estensione
dell’infezione agli organi pelvici.
La diagnosi clinica dell’osteomielite nella maggior parte dei casi è una diagnosi di sospetto, basata su segni e
sintomi di un processo flogistico localizzato ai tessuti molli.(24 cfr. Bellingeri 25 Centers for Disease
Control and Prevention: ente di riferimento internazionale per lo studio ed il controllo delle malattie con
sede ad Atlanta USA).
3. ASCESSI SACCATI
Originano dalla proliferazione batterica sotto i bordi della lesione, con conseguente colliquazione tissutale: il
materiale di colliquazione può progredire soprattutto lungo gli interstizi muscolari provocando scollamenti
che saranno sede di raccolte purulente a distanza; la fistolizzazione può farsi strada anche verso gli organi
interni, originando fistole uretro-cutanee e retto-cutanee.
4. BATTERIEMIE E SEPSI
Sono complicanze rare ma estremamente gravi che coinvolgono l’intero organismo e che si manifestano
l’una con la presenza di batteri vitali nel circolo ematico, l’altra con la presenza di organismi patogeni o
presenza di loro tossine nel sangue o nel tessuto. Tra i segni clinici di sepsi vi sono:
- febbre;
- tachicardia;
- ipotensione;
- leucocitosi;
- compromissione dello stato mentale.
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