• Farmaci antiblastici - Medlavoro.medicina.unimib.it

Principali rischi chimici in
ospedale
• Anestetici per inalazione
•Farmaci antiblastici
• Disinfettanti/sterilizzanti: aldeide glutarica
• Fissativi/conservanti: aldeide formica
Manifestazioni tossiche nel paziente
Midollo leucopenia: tutti tranne ormoni
pistrinopenia: bleomicina, asparaginasi
Tratto GE stomatite: adriamicina, bleomicina
metotrexate, 5-f-uracile
diarrea: metotrexate, 5-f-uracile
ileoparalitico: cincristina, vinblastina
Cute iperpigmentazione: bleomicina, busulfan
alopecia: adriamicina, ciclofosfam.
actinomic.D, vinblastina
S.nervoso parestesie:
nevrite periferif.: vincristina
sordita’: cis-diammino-dicloropropano
sonnolenza: L-asparaginasi
Effetti indesiderati in in pazienti trattati con
farmaci anti-neoplastici
TOSSICI
Locali (flebiti, necrosi dei tessuti, edema, vesciche,
fenomeni irritativi)
Sistemici (specifici)
CANCEROGENI
Comparsa di “secondo tumore”
RIPRODUTTIVI
malformazioni, aumentata abortivita’
Manifestazioni tossiche nel paziente
Cuore turbe ritmo adriamicina
scomp.cardiaco daunomicina
Polmoni fibrosi bleomicina, busulfan
methotrexate
Pancreas pancreatite l-asparaginasi
Vescica cistite ciclofosfamide
Fegato disf.biochim. Methotrexate
Rene
epatica (fibrosi) l-asparaginasi, citosina
arabinoside
disf.biochimica methotrexate
renale cis-diclorodiammino-platino
(tubolonecrosi) mitramicina

potenziali effetti dell’esposizione osservati
nei confronti degli operatori sanitari
Evidenza di esposizione a sostanze genotossiche
• positività ai test di mutagenesi urinaria (test di Ames)
• formazione di addotti con il DNA in vivo
Effetti genotossici (osservati nei linfociti)
• aumentata frequenza di aberrazioni cromosomiche
• aumentata frequenza di micronuclei
• aumentato degli scambi tra cromatidi fratelli
Effetti sulla gravidanza (1° trimestre)
• eccesso di abortività spontanea
• eccesso di gravidanze ectopiche
• eccesso di malformazioni congenite
Anti-neoplastici cancerogeni per l’uomo - IARC
Gruppo 1 - cancerogeni per l’uomo
MYLERAN
CICLOFOSFAMIDE
CLORAMBUCIL
METIL-CCNU
MELPHALAN
MOPP
CLORNAFAZINA
TIOTEPA
Effetti da esposizione professionale a farmaci
anti-neoplastici
IRRITANTI
Cute e mucose (congiuntiviti, ulcere corneali)
ALLERGICI
Locali (dermatiti, eczemi, rush cutanei a mani ed
avambracci)
Sistemici (molto rari: asma, shock anafilattico)
NB se si verificano in operatori sanitari, il soggetto
non potrà più usare il farmaco a scopo terapeutico
Anti-neoplastici Cancerogeni per l’uomo IARC
Gruppo 2 - sospetti cancerogeni per l’uomo
Gruppo 2A - probabili cancerogeni per l’uomo
adriamicina
aracitidina
BCNU
cispaltino
CCNU
mostarda azotata
procarbazina
Gruppo 2B - possibili cancerogeni per l’uomo
bleomicina
dacarbazina
daunomicina
mitomicina C

effetti genotossici dei CA
evidenze sperimentali – IARC
mostarde azotate
vinblastina
vincristina
chemioterapico
busulfan (classe 1 IARC)
ciclofosfamide (classe 1 IARC)
cisplatino
clorambucile (classe 1 IARC)
daunomicina
methotrexate
cancer.
+
inadeg.
+
inadeg.
inadeg.
Manovre a rischio
+
+
terat.
n.d.
n.d.
+
+
+
+
+
+
mutag.
• IMMAGAZZINAMENTO
confezioni non integre (ricevimento, stoccaggio)
• PREPARAZIONE
(aerosol, gocce o spandimenti)
• apertura delle fiale
• manovra di riempimento della siringa
• espulsione dell’aria dalla siringa durante il
dosaggio del farmaco
• rimozione dell’ago dai flaconcini del farmaco
• trasferimento del farmaco nel flacone per
fleboclisi
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
PIU’ FREQUENTI
•INALAZIONE
(per polveri ed aerosol)
• CONTATTO CUTANEO
Vie di contaminazione
MENO FREQUENTI
• CONTATTO OCULARE
(spruzzi in fase di preparazione)
• CONTATTI ACCIDENTALI
(rotture di fiale o punture d’ago)
Manovre a rischio

• SOMMINISTRAZIONE
espulsione dell’aria dalla siringa prima della
somministrazione
perdite del farmaco dai raccordi
(siringa, deflussore, valvola)
• CONTATTO CON MATERIALI BIOLOGICI O
BIANCHERIA DEI PAZIENTI
•SMALTIMENTO
Manovre a rischio
STANZA FILTRO in cui conservare:
• mezzi protettivi individuali
• mezzi di sicurezza (maschere con filtro, camici
monouso)
• kit per emergenze (preparati per neutralizzazione
chimica e per l’adsorbimento dei farmaci)
PUNTO DI DECONTAMINAZIONE
• lavandino a pedale,
• lavaocchi,
• servizio igienico
Preparazione
E’ necessaria una UNITA’ CENTRALIZZATA per
tutti i passaggi del farmaco:
ISOLATA
CHIUSA
PROTETTA
SEGNALATA (cartelli)
Centralizzazione
Personale dedicato:
La riduzione del numero dei lavoratori esposti è uno degli
interventi più importanti. Solo gli operatori formati e coscienti
del rischio che corrono sono in grado di adottare adeguate
misure di protezione personale.
La soluzione migliore è quella di avere pochi addetti alla
diluizione che partecipano frequentemente a corsi di
formazione e la cui attività viene periodicamente monitorata.
Preparazione
LOCALE PER LA PREPARAZIONE DEI FARMACI
Mezzi protettivi ambientali: aspirazione localizzata
e filtrazione
Cappa biologica di classe II a flusso laminare
(garantisce la protezione dell’operatore, dell’ambiente e
la sterilita’ del prodotto)
Filtro HEPA di espulsione aria
Filtro Carbone attivo sopra il filtro HEPA
Filtro HEPA di ricircolo dell’aria
NON USARE MAI CAPPE A FLUSSO ORIZZONTALE
Il condizionamento localizzato deve garantire
almeno 10 ricambi/ora, con locale in depressione.

Mezzi protettivi ambientali: cappa a flusso laminare
Mezzi protettivi ambientali: cappa a flusso laminare
Lavoro sotto cappa
- verificare il buon funzionamento della cappa
- evitare il realizzarsi di correnti d’aria che potrebbero turbare il
flusso laminare
- sottoporre la cappa a controlli annuali
- sostituire i filtri in tempi stabiliti
- bonificare e pulire le superfici della cappa, i vassoi per
contenere i preparati, i pavimenti e i piani orizzontali degli arredi
al termine del ciclo di lavoro ed almeno una volta al giorno.
Mezzi protettivi ambientali: cappa a flusso laminare
Lavoro sotto cappa
utilizzare la cappa con vetro frontale agganciato e con
motoventilatori in funzione
- lasciare la cappa in funzione almeno 20 min. prima e dopo
l’operazione
- indossare i mezzi di protezione individuale consigliati
- introdurre i materiali all’interno della cabina almeno 15 min.
dell’inizio della seduta
- evitare di ostruire la griglia anteriore del piano di lavoro
posizionando il materiale almeno a 15 cm. dall’apertura frontale
- evitare di porre eccessiva quantità di materiale sul piano
- eseguire le operazioni nella parte più interna della cabina
- evitare movimenti rapidi delle braccia
- evitare di interrompere con qualsiasi oggetto il flusso d’aria che
va dall’alto verso il basso
Materiale
Preparazione
Carta assorbente
Monouso, impermeabile sul lato inferiore ed assorbente su
quello superiore.
Spike
Monouso, raccordabile ad una siringa LUER-LOCK

Materiale
Aghi
monouso;
raccordabili ad una siringa LUER-LOCK;
di grosso calibro (G 18).
Siringhe
Devono essere:
monouso;
con attacco LUER-LOCK per evitare sconnessioni dell’ago;
di materiale chimicamente inerte (polypropilene);
di volume adeguato al volume del farmaco da prelevare
per evitare errori di prelievo o di lettura.
Inoltre non devono essere riempite per più di 2/3 del loro
volume.
Tappi per chiusura siringhe
Servono per non rimettere l’ago alla siringa.
Devono avere: attacco LUER-LOCK monouso
Procedure
Preparazione Procedure
Preparazione
Identificare la fleboclisi con l’indicazione del farmaco e del paziente, apporre il bollino rosso
per farmaci antiblastici e d’altri colori per le altre preparazioni;
introdurre il farmaco nel flacone della fleboclisi, perforando, con l’ago della siringa, la parte
centrale della membrana del tappo;
proteggere i farmaci fotosensibili;
procedere al posizionamento del deflussore della prima fleboclisi da infondere:
Il deflussore deve essere fornito d’attacco LUER-LOCK e di un dispositivo stringitubo a rotella
(più preciso nella regolazione d’infusione rispetto a quello con morsetto di metallo); deve
essere fornito di CAMERA DI GOCCIOLAMENTO dotata di una presa d'aria con filtro
idrofobico e tappino di chiusura.
Per la somministrazione di determinati farmaci è previsto l'uso di un regolatore di flusso e/o di
un rubinetto a tre vie (con o senza prolunga) posto al termine del deflussore.
E’ sconsigliabile posizionare il deflussore direttamente con soluzioni contenenti farmaci
antiblastici per motivi di sicurezza personale e ambientale. Generalmente s’inizia l'infusione
con una preidratazione o con un antiemetico (vedi protocolli).
Porre attenzione a non lasciare delle bolle d'aria all'interno del tubo.
Si consiglia, nella preparazione della fleboclisi, di ‘deflussare’ prima di aver introdotto il
chemioterapico nella soluzione fisiologica o glucosata, al fine di evitare qualsiasi tipo di
contaminazione al momento della somministrazione del farmaco.
Preparazione
-Apertura delle fiale: deve essere effettuata dopo aver verificato che
non sia rimasto liquido nella loro parte superiore. Il collo della fiala
deve essere avvolto con una garza sterile imbevuta d’alcool, al fine di
contenere eventuali dispersioni, e l’apertura deve avvenire verso
l’avanti. Attenzione a non sottoporre la fiala ad una pressione
eccessiva
- Rimozione dell’ago dai flaconcini: deve essere protetto il punto di
fuoriuscita con una garza e si deve creare una pressione negativa
prima della rimozione.
- Riempimento della siringa.
-Espulsione dell’aria dalla siringa: deve essere effettuata
proteggendo l’ago con cappuccio e garza per evitare la
contaminazione del piano di lavoro e dello stesso operatore in caso di
fuoriuscita accidentale del farmaco.
-Trasferimento del farmaco dal flacone alla siringa o alla
fleboclisi: per prevenire eventuali spandimenti bisogna scambiare
uguali volumi d’aria con uguali volumi di liquido bilanciando cosi le
pressioni
Somministrazione
I rischi di contaminazione dei lavoratori addetti risultano
principalmente legati a:
-espulsione dell’aria dalla siringa
-fuoriuscita accidentale del farmaco.

Somministrazione
Materiale
La via più comunemente usata per la somministrazione dei farmaci antiblastici è quella
endovenosa.
I dispositivi per l’accesso venoso possono essere di tre tipi:
aghi a farfalla;
aghi-cannula;
cateteri venosi centrali con emergenza cutanea o con sistema totalmente impiantabile
(PORT-A-CATH).
Tutti i dispositivi devono avere un sistema di raccordo compatibile con sistemi LUER-LOCK.
La scelta del dispositivo si basa su alcune considerazioni:
lo stato delle vene del paziente;
il tipo di citotossico da somministrare;
la necessità d’accesso venoso che perduri nel tempo;
la necessità d’infusione continua gestibile anche a domicilio.
Altro materiale necessario è:
garze a cotone idrofilo:
- per la detersione e la disinfezione del punto d’incannulazione della vena
- per la protezione personale durante le manovre di raccordo e rimizione delle fleboclisi.
rubinetti:
- per la protezione personale durante le manovre di raccordo e rimozione delle fleboclisi.
Somministrazione
SMALTIMENTO DEI RIFIUTI
Operazione di particolare criticità, che implica potenziale esposizione ad agenti
lesivi di diverso tipo e origine (chimico e biologico). Il personale a rischio di
contaminazione connesso con questo tipo d’operazioni riguarda:
-personale sanitario
-personale addetto alle pulizie.
Durate questa fase vanno indossati tutti i mezzi di protezione individuale.
Materiali
Aghi, taglienti ed eventuali rimanenze di farmaco da eliminare devono essere
riposti negli appositi contenitori rigidi per taglienti e quindi nell’ALIBOX ad
imboccatura larga.
Flaconcini, sacche di farmaco vuoti, guanti usati per manipolazione, telino
assorbente monouso, tutti i DPI ( camice, cuffia, mascherina, calzari) devono
essere depositati in ALIBOX ad imboccatura larga.
Sarebbe opportuno una volta chiuso l’ALIBOX introdurlo in un altro contenitore;
non è invece necessario l’uso dei sacchetti in polietilene per lo smaltimento
flebo, flaconcini e guanti.
N.B.: Si ricorda di non disgiungere mai flebo e deflussore, ma di eliminare il
complesso d’infusione come un unico corpo.
Per quanto riguarda gli occhiali di protezione, è sufficiente lavarli con sapone di
Marsiglia per poi riutilizzarli in seguito.
Somministrazione
Materiale
Devono essere eliminate nell’ALIBOX subito dopo il loro utilizzo.
▪ Disinfettante:
- disinfettante per cute;
- disinfettante chirurgico per applicazione gripper, aghi di Huber …
▪Telini monouso:
- impermeabile nella parte inferiore ed assorbente in quella superiore;
- usati per l’allestimento del piano dei carrelli, dei vassoi e del piano della
cappa e sotto il braccio del paziente durante la somministrazione per
evitare spandimenti accidentali di farmaco e/o sangue
- eliminati subito dopo il loro utilizzo (ALIBOX)
▪ Vassoi e/o arcelle:
In ogni singolo vassoio devono essere riposte le preparazioni per un unico
paziente.
Accanto ad ogni vassoio lasciare sempre il foglio di iterapia per gli
indispensabili controlli da eseguire durante le varie fasi della
somministrazione.
Dopo il loro utilizzo vassoi e arcelle devono essere accuratamente lavati
con abbondante acqua corrente e detergente.
▪ Cerotti: - sono preferibili quelli in carta anallergica; - devono essere applicati in
modo da non nascondere completamente il punto d’inserimento dell’ago per facilitare
l’individuazione di un eventuale stravaso.
▪ Set di medicazioni sterili: per le connessioni al PORT-A-CATH
Trasporto
Per il trasporto dei farmaci preparati, in siringa o in flacone
per la fleboclisi, si devono utilizzare vassoi a bordi rialzati
posti in recipienti a tenuta, al fine di controllare eventuali
fuoriuscite accidentali. Le procedure non prevedono di
avvisare il reparto di destinazione prima dell’invio, in
quanto i flaconi sono già contrassegnati con il bollino
rosso.

gestione degli eventi accidentali
kit di pronto intervento
(per spandimenti)
da prevedersi in area stoccaggio,
preparazione e somministrazione
• protocollo procedure trattamento immediato
• protezioni personali
• neutralizzatori e sostanze adsorbenti
• contenitori rigidi
• paletta monouso
esempi di procedure per la
decontaminazione chimica
farmaco
carmustina
ciclofosfamide
cisplatino
doxorubicina
fluorouracile
mitomicina
trattamento con
sodio bicarbonato 8,4% per 24-48 h
sodio ipoclorito 5% per 24 h
abbondante acqua (ammollo) per 24 h
sodio ipoclorito 10% per 24 h
sodio ipoclorito 10% per 24 h
HCl o NaCl 2-5% per 12 h
Mezzi di di protezione individuale Mezzi di di protezione individuale
Guanti
-monouso
-testati
-lattice pesante (spessore 0,35-
0,5 mm)
-lunghi, da indossare sopra i
polsini del camice
-da sostituire ogni 30’, ad ogni
cambio di paziente e in caso di
contaminazione o rottura
- accurato lavaggio delle mani
con acqua e sapone prima e
dopo l’uso

Mezzi di di protezione individuale
Occhiali
Per la protezione degli occhi vanno
forniti con protezione laterale,
in alternativa è indicato l’uso della
visiera facciale
Mezzi di di protezione individuale
Mascherina
-nelle operazioni su piano libero: utilizzare
semimaschera oppure facciale filtrante rigido
a conchiglia, classe protezione FFP2
-per incidente ambientale utilizzare
semimaschera (monouso) con filtri di classe
di protezione FFP3
Le comuni mascherine in carta o cotone o
TNT non risultano protettive nei confronti di
polveri e aerosol di C.A..
ATTENZIONE!!! Le mascherine chirurgiche
non possono essere utilizzate in quanto
hanno la funzione di proteggere il paziente
ma non l’operatore. Le mascherine
utilizzabili in caso d’esposizione a C.A.
devono essere certificate EN149:2001.
Mezzi di di protezione individuale
Camice
-chirurgico, monouso
-idrorepellente in TNT
-allacciatura posteriore
-maniche lunghe e larghe, con polsini
elastici
è vietato l’utilizzo del camice
all’esterno delle aree dedicate
alla manipolazione dei
chemioterapici antiblastici,
così come il suo riutilizzo
dopo precedenti esposizioni
Pantaloni
in TNT idropellente, per la
protezione degli arti inferiori
(d’obbligo anche
per il personale femminile)
Mezzi di di protezione individuale
Cuffia
In TNT monouso per la protezione
dei capelli da eventuali
contaminazioni
Soprascarpe
Monouso, indicate nel locale di
preparazione per evitare la diffusione
della contaminazione

DPI -->
preparazione
In Cappa
Preparazione
su piano
Libero
Somministr.
Smaltim.
Eliminazione
escreti
Pazienti
Incidente
Pulizia
Cappa
Mezzi di di protezione individuale
camici
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
guanti
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
maschera
-
Si
-
Si
Si
Si
Si
Occhiali
-
Si
Visiera
Si
Si
Si
-
Cuffia
-
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Sovrascarpe
sorveglianza sanitaria degli addetti alla
manipolazione di CA in ambito ospedaliero
protocollo sanitario
(periodicità annuale)
• visita specialistica
di medicina del lavoro
• esami di laboratorio: emocromo con formula
leucocitaria, sideremia, reticolociti, glicemia,
creatininemia, azotemia, bilirubina totale e
frazionata, GOT, GPT, γGT, fosfatasi alcalina,
elettroforesi proteica, esame urine completo,
markers HBV (se non vaccinato) e HCV
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Mezzi di di protezione individuale
Modalità di rimozione DPI
• Rimuovere i guanti arrotolandoli in senso prossimodistale
dai polsi senza toccare la cute
• Rimuovere il camice e prestare attenzione nel
piegarlo mantenendo all’interno la parte esterna
contaminata, e successivamente smaltirlo in ALIBOX
• Eseguire lavaggio delle mani con acqua e sapone
• Rimuovere occhiali protettivi o visiera
• Rimuovere la maschera prestando attenzione a non
toccare la parte contaminata evitando perciò di
afferrarla sulla superficie filtrante e smaltirla in ALIBOX
• Eseguire lavaggio delle mani con acqua e sapone
situazioni di rilievo critico
per il giudizio di idoneità lavorativa
emopatie: talassemie, emoglobinopatie,
carenza di G6PD eritrocitaria, anemie,
leucopenie, piastrinopenie
alterazione della funzionalità
epatica e renale
condizioni di atopia
pregresse terapie in grado di
indurre ipoplasia midollare
pregressa esposizione professionale
a radiazioni ionizzanti o a sostanze
cancerogene

E’ vietata la manipolazione ordinaria di C.A. durante il
periodo di GESTAZIONE E ALLATTAMENTO. Si
consiglia di prendere servizio, in questo periodo, in
reparti non abilitati in modo diretto a questo tipo di
trattamento.
Si ricorda inoltre, una volta venuti a conoscenza della
gravidanza e al rientro dal periodo di maternità, di
rivolgersi, prima di prendere servizio, al medico
competente di medicina del lavoro.
Questionari per lavoratori
Questionari per lavoratori
4 Uso di cosmetici sul volto durante il lavoro si no
5 Consumo di bevande o cibo nei locali a rischio si no
6 Uso di chewing gum durante il lavoro si no
7 Lavaggio mani ogni 30’ ogni 1-2 ore A fine turno
8 Detergenti utilizzati sapone detergente
disinfettante
9 Uso di spazzola per il lavaggio si no
10 Ha l’abitudine di togliere i guanti per toccare
eventuali oggetti presenti nella stanza (maniglie,
telefono..)
si no
Questionari per lavoratori
Questionari per lavoratori
Età
Sesso
Qualifica
Anzianità di lavoro con esposizione a rischio
Informazione specifica sull’uso di FA no verbale scritta
Formazione specifica sull’uso di FA si no
Disponibilità di procedure scritte si no
Necessità di preparare FA in emergenza no raramente spesso
1 Abitudine al fumo durante il turno di lavoro si no
2 Abitudine al fumo nei locali a rischio si no
3 Abitudine al fumo senza aver lavato le mani si no
Principali rischi chimici in
ospedale
•• Anestetici per per inalazione
•• Farmaci antiblastici
• Disinfettanti/sterilizzanti: aldeide glutarica
• Fissativi/conservanti: aldeide formica

Rischio di esposizione ad aldeide formica
Nelle strutture sanitarie la formaldeide in soluzione
acquosa (formalina), è utilizzata presso le anatomie
patologiche o negli ambiti dove vengono raccolti
prelievi bioptici per la fissazione dei tessuti e per la
conservazione dei pezzi anatomici.
In passato veniva utilizzato come disinfettante e
sterilizzante (es. Cidex) di materiali e ambienti, ma
attualmente è stato quasi ovunque sostituito con altri
prodotti.
Esposizione Esposizione
Esposizione ad ad
ad aldeide aldeide formica
formica
Le esposizioni professionali per via inalatoria e per
contatto cutaneo possono provocare:
irritazioni acute delle mucose (congiuntive), della
pelle e delle vie respiratorie ed, in alcuni casi,
sensibilizzazione, con manifestazioni allergiche
respiratorie (asma, rinite) e cutanee (dermatiti).
Esposizione Esposizione ad ad aldeide aldeide formica
formica
Le concentrazioni di formaldeide presso molte
Anatomie Patologiche possono superare i limiti di
riferimento stabiliti per gli ambienti industriali
(0.37 mg/m 3 ).
L’aldeide formica è stata classificata come sospetta
cancerogena per l’uomo (classificazione IARC: 2A).
Rischio Rischio
Rischio di di
di
di esposizione esposizione
esposizione ad ad
ad aldeide aldeide glutarica
glutarica
ALDEIDE GLUTARICA
Limite di esposizione: 0.82 mg/m 3
Soglia olfattiva: 0.16 mg/m 3
Nelle strutture sanitarie la gluteraldeide in soluzione
acquosa, viene utilizzata come sterilizzante a freddo
per strumenti a fibre ottiche nei servizi di endoscopia
e ove si eseguono esami endoscopici.

Esposizione Esposizione
Esposizione ad ad
ad aldeide aldeide glutarica
glutarica Interventi da attivare per gli esposti ad
aldeidi
Le esposizioni professionali a glutaraldeide per
via inalatoria e per contatto cutaneo possono
provocare irritazioni acute per gli occhi, la pelle
e le vie respiratorie ed in alcuni casi
sensibilizzazione, con manifestazioni allergiche
(rinite, asma, dermatiti).
Gli studi più recenti sembrano escludere effetti
cancerogeni o mutageni, ma sono state
descritte alterazioni del sistema nervoso
centrale e fetotossicità negli animali.
• Messa a punto di procedure di lavoro in
sicurezza:
•- ciclo chiuso
•- cappe aspirate
•- ventilazione ambientale adeguata
• e loro verifica periodica.
• Strumenti informativi e iniziative formative
periodiche per i lavoratori esposti