Possibili eziologie del parto pretermine spontaneo - Associazione ...
Possibili eziologie del parto pretermine spontaneo - Associazione ...
Possibili eziologie del parto pretermine spontaneo - Associazione ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Possibili</strong> <strong>eziologie</strong> <strong>del</strong> <strong>parto</strong><br />
<strong>pretermine</strong> <strong>spontaneo</strong><br />
Dott.ssa Francesca Götsch<br />
Ostetricia e Ginecologia<br />
Direttore Prof. Massimo Franchi<br />
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona
Precursori ostetrici <strong>del</strong> <strong>parto</strong> <strong>pretermine</strong><br />
Parto <strong>pretermine</strong><br />
<strong>spontaneo</strong> Indicazione<br />
materna/fetale<br />
45 %<br />
30 %<br />
25 %<br />
PPROM<br />
• Preeclampsia 43%<br />
• Fetal distress 28%<br />
• IUGR 10%<br />
• Abruption 7%<br />
• Fetal demise 7%<br />
Goldenberg RL, Culhane JF, Romero R. Lancet 2008;371:75-84
Sovradistensione<br />
uterina<br />
Preterm parturition syndrome<br />
Patologia<br />
cervicale<br />
Romero R et al. BJOG 2006;113(Suppl. 3):17–42.
Infezione<br />
Eventi<br />
vascolari<br />
Sovradistensione<br />
uterina<br />
Preterm parturition syndrome<br />
Allergia, allograph<br />
reaction<br />
Disordini<br />
endocrini<br />
Deficit<br />
progesterone<br />
Predisposizione<br />
genetica<br />
Patologia<br />
cervicale<br />
Romero R et al. BJOG 2006;113(Suppl. 3):17–42.
The common pathway<br />
of term and preterm parturition<br />
Uterine<br />
contractility<br />
Membrane<br />
activation<br />
Cervical<br />
dilatation<br />
Parto <strong>pretermine</strong>: prematura attivazione dei<br />
sistemi/meccanismi che conducono al <strong>parto</strong><br />
Romero R, Gomez R, Mazor M, Ghezzi F, Yoon BH. The preterm labor syndrome. In: Elder MG,<br />
Romero R, Lamont RF, editors. Preterm labor. New York, NY: Churchill Livingstone; 1997. p. 29–49.
Attivazione<br />
asse<br />
Ipotalamoipofisisurrene<br />
• stress materno<br />
• onset<br />
prematuro<br />
mediatori<br />
fisiologici <strong>del</strong><br />
<strong>parto</strong><br />
Proteasi<br />
Modificazioni<br />
cervicali<br />
• Infezione<br />
- Corio deciduale<br />
- Sistemica<br />
CRH<br />
E1-E3<br />
Pathways to Preterm Birth<br />
Infiammazione<br />
Ils, Fas L<br />
TNF<br />
Chorion<br />
Decidua<br />
+<br />
PPROM<br />
PARTO<br />
PRETERMINE<br />
Emorragia<br />
deciduale<br />
Distacco<br />
Thrombin<br />
Thrombin Rc<br />
Gap jct<br />
PG synthase<br />
Oxt recep<br />
+<br />
Sovradistensione<br />
uterina<br />
• gemelli<br />
• polidramnios<br />
• anomalie uterine<br />
Stretch meccanico<br />
CRH<br />
Prostaglandine<br />
Contrazioni<br />
uterine
Evidence<br />
Based<br />
Medicine<br />
Medicina<br />
personalizzata<br />
Preterm parturition syndrome<br />
Le implicazioni…<br />
• non una sola strategia preventiva<br />
• non un solo test diagnostico<br />
• non un solo trattamento
Infezione<br />
Eventi<br />
vascolari<br />
Sovradistensione<br />
uterina<br />
Preterm parturition syndrome<br />
Allergia, allograph<br />
reaction<br />
Disordini<br />
endocrini<br />
Deficit<br />
progesterone<br />
Predisposizione<br />
genetica<br />
Patologia<br />
cervicale<br />
Romero R et al. BJOG 2006;113(Suppl. 3):17–42.
Criteri per<br />
attribuzione<br />
di causalità<br />
Quali sono le evidenze che infezione causa<br />
<strong>parto</strong> <strong>pretermine</strong>?<br />
• Plausibilità biologica<br />
• Consistenza di associazione<br />
• Relazione temporale<br />
• Specificità<br />
• Strength of association<br />
• Gradiente dose-risposta<br />
• Sperimentazione umana
Plausibilità biologica<br />
Sperimentazione animale<br />
• Prodotti microbici:<br />
– Endotossina<br />
– Heat killed bacteria<br />
• Microrganismsi:<br />
– Somministrazione sistemica<br />
– Intrauterina
Consistenza di associazione:<br />
Corioamniosite istologica<br />
Prevalenza di corioamniosite istologica a<br />
diverse epoche gestazionali<br />
Weeks<br />
gestation<br />
N Total Percent<br />
21-24 17 18 94.4<br />
25-28 19 48 39.6<br />
29-32 34 96 35.4<br />
33-36 53 497 10.7<br />
37-40 233 6139 3.8<br />
41-44 36 707 5.1<br />
Total 392 7505 5.2<br />
Peter Reussell. Am J Diagn Gynecol Obstet 1979;1:127.
Consistenza di associazione:<br />
Microrganismi nel liquido amniotico e sangue<br />
cordonale<br />
Su un totale di 100<br />
parti <strong>pretermine</strong><br />
Parto <strong>pretermine</strong><br />
<strong>spontaneo</strong><br />
%<br />
Infezione<br />
intra-amniotica<br />
1/3 20% 7<br />
PPROM 1/3 55% 18<br />
Indicazioni<br />
materne/fetali<br />
1/3 0% 0<br />
Total 25<br />
n
Relazione temporale<br />
Possibile cronicità <strong>del</strong>l’infezione<br />
• 2461 amniocentesi II trimestre<br />
• 9 pazienti con U. urealyticum<br />
• 8 gravidanza prosegue<br />
• 6 aborti spontanei entro 4<br />
settimane<br />
• 2 parti <strong>pretermine</strong><br />
• 8 corioamniositi istologiche<br />
16 sett 25 sett<br />
Gray DJ. Prenat Diagn 1992;12:111
Not in<br />
labor<br />
Labor<br />
Gradiente<br />
Dose-Risposta<br />
Inoculum Size<br />
10 5 CFU<br />
p = 0.03<br />
14.6% (6/41)<br />
41.6%<br />
(10/24)<br />
Romero R et al. AJOG 1988;159:661.<br />
Sperimentazione<br />
umana<br />
• Infezione sperimentale:<br />
non possibile<br />
• Trattamento di infezioni<br />
(RCT)<br />
- Batteriuria asintomatica<br />
- SI<br />
- Vaginosi batterica - NO<br />
- Streptococco B - NO
Plausibilità biologica SI<br />
Consistenza di<br />
associazione<br />
I criteri di causalità sono soddisfatti?<br />
Relazione temporale SI<br />
Specificità NO<br />
Strength of the association SI<br />
Gradiente dose-risposta SI<br />
Sperimentazione umana ?<br />
SI
Quali sono i microrganismi identificati nella<br />
cavità amniotica in caso di <strong>parto</strong> <strong>pretermine</strong><br />
<strong>spontaneo</strong>?<br />
• Ureaplasma urealyticum<br />
• Mycoplasma hominis<br />
• Fusobacterium species<br />
• “Mixed anaerobic flora” 35% casi<br />
Infezioni polimicrobiche
Quali sono le Vie di infezione intra-amniotica?<br />
Ematogena<br />
trans-placentare<br />
Retrograda da<br />
cavità addominale<br />
Amniocentesi<br />
Ascendente dalla<br />
vagina<br />
Goldenberg RL, Culhane JF, Romero R. Lancet 2008;371:75-84
Come può evolvere <strong>del</strong>l’infezione?<br />
Infezione e sepsi<br />
fetale<br />
FIRS<br />
Fetal inflammatory<br />
Response Syndrome<br />
IV<br />
III<br />
Cortesia Dr Romero,<br />
I<br />
Perinatology Research Branch, NIH,<br />
NICHD<br />
II
Quali conseguenze <strong>del</strong>l’infezione?<br />
Travaglio di <strong>parto</strong><br />
<strong>pretermine</strong><br />
Morbidità neonatale<br />
severa, danno SNC<br />
Sepsi e danno fetale<br />
multiorgano
Perchè importante conoscere l’eziologia <strong>del</strong><br />
<strong>parto</strong> <strong>pretermine</strong>?<br />
…cambiamento “epocale” nel management clinico…<br />
Strategie<br />
preventive<br />
Management di<br />
attesa versus<br />
<strong>del</strong>iver<br />
Trattamento<br />
medico<br />
Parto <strong>pretermine</strong> se contesto di infezione, rappresenta<br />
un meccanismo di salvaguardia per il benessere <strong>del</strong><br />
feto e <strong>del</strong>la madre
Infezione<br />
Eventi<br />
vascolari<br />
Sovradistensione<br />
uterina<br />
Preterm parturition syndrome<br />
Allergia, allograph<br />
reaction<br />
Disordini<br />
endocrini<br />
Deficit<br />
progesterone<br />
Predisposizione<br />
genetica<br />
Patologia<br />
cervicale<br />
Romero R et al. BJOG 2006;113(Suppl. 3):17–42.
Eventi vascolari: emorragie coriodeciduali<br />
Emorragie coriodeciduali in<br />
25% dei parti <strong>pretermine</strong>, soprattutto se PPROM<br />
Cervical ripening<br />
Sanguinamento coriodeciduale<br />
Generazione<br />
Trombina<br />
Attivazione<br />
proteasi<br />
(MMPs)<br />
Contrazioni<br />
Romero R et al. BJOG 2006;113(Suppl. 3):17–42.
Infezione<br />
Eventi<br />
vascolari<br />
Sovradistensione<br />
uterina<br />
Preterm parturition syndrome<br />
Allergia, allograph<br />
reaction<br />
Disordini<br />
endocrini<br />
Deficit<br />
progesterone<br />
Predisposizione<br />
genetica<br />
Patologia<br />
cervicale<br />
Romero R et al. BJOG 2006;113(Suppl. 3):17–42.
Stress, asse ipotalamo-ipofisi-surrene, disordini<br />
endocrini<br />
“Placenta clock”<br />
30% dei parti <strong>pretermine</strong><br />
Indicatori materni di stress sono associati al <strong>parto</strong><br />
<strong>pretermine</strong>
Interazione endocrina madre-feto causa progressivo<br />
aumento <strong>del</strong>la produzine di CRH placentare<br />
Aumento di CRH<br />
placentare stimola<br />
• cortisolo fetale<br />
• maturazione polmonare<br />
fetale<br />
• proteine <strong>del</strong> liquido<br />
amniotico<br />
• fosfolipidi<br />
• espressione recettori<br />
miometriali<br />
“Placenta clock”<br />
Alterazioni endocrine a<br />
carico <strong>del</strong>la madre, <strong>del</strong> feto<br />
e <strong>del</strong>la placenta, possono<br />
causare un <strong>parto</strong><br />
<strong>pretermine</strong><br />
travaglio di<br />
<strong>parto</strong><br />
Smith R. New Engl J Med 2007;356:271-83
Infezione<br />
Eventi<br />
vascolari<br />
Sovradistensione<br />
uterina<br />
Preterm parturition syndrome<br />
Allergia, allograph<br />
reaction<br />
Disordini<br />
endocrini<br />
Deficit<br />
progesterone<br />
Predisposizione<br />
genetica<br />
Patologia<br />
cervicale<br />
Romero R et al. BJOG 2006;113(Suppl. 3):17–42.
Allergia e attivazione <strong>del</strong> sistema<br />
immunitario non su base infettiva può<br />
determinare <strong>parto</strong> <strong>pretermine</strong>….<br />
Contrazioni uterine regolari<br />
interrotte con assunzione di<br />
antistaminici e steroidi<br />
Romero R et al. J Matern Fetal Neonat Med 2010; 23(4): 351–359
Preterm parturition syndrome<br />
Infezione Deficit<br />
progesterone<br />
Eventi<br />
vascolari<br />
Sovradistensione<br />
uterina<br />
Allergia, allograph<br />
reaction<br />
Disordini<br />
endocrini<br />
Predisposizione<br />
genetica<br />
Patologia<br />
cervicale<br />
Romero R et al. BJOG 2006;113(Suppl. 3):17–42.
Corpus Luteum e progesterone…la storia<br />
Marcello Malpighi, 1681<br />
Descrizione <strong>del</strong><br />
corpo luteo<br />
Corner GW e Allen WM<br />
USA 1929<br />
Fisiologia <strong>del</strong> corpo luteo:<br />
Reazione deciduale<br />
Butenandt A, Ruzicka L<br />
NOBEL chimica, 1939<br />
Isolamento <strong>del</strong><br />
progesterone
Progesterone<br />
O<br />
20 mg<br />
CH 3<br />
C<br />
O<br />
=<br />
50,000 Pigs<br />
www.tannadicefarms.com
O<br />
Tre differenti composti progestinici<br />
CH 3<br />
Progesterone<br />
(Bioequivalent to natural progesterone)<br />
C<br />
O<br />
O<br />
CH 3<br />
C=O<br />
OH<br />
17-alpha Hydroxyprogesterone<br />
O<br />
CH 3<br />
C=O<br />
OCO(CH 2 ) 4 CH 3<br />
17-alpha Hydroxyprogesterone Caproate<br />
P4 17-OHP 17-OHP-C<br />
Naturali Sintetici
Progesterone is<br />
“indispensable” for normal human pregnancy<br />
Arpad Csapo, 1970<br />
Progesterone withdrawal is a<br />
prerequisite for pregnancy termination<br />
Prostaglandin<br />
Oxytocin<br />
Stretch<br />
Estradiol<br />
Fetus<br />
Progesterone<br />
Chwalisz K et al. Basic Mechanisms Controlling Term and Preterm Birth. 1994
Ruolo <strong>del</strong> progesterone<br />
nel mantenimento <strong>del</strong>la gravidanza<br />
Mantiene quiescenza<br />
miometrio<br />
Azione su canali ionici (Ca2+, Na+, Cl-)<br />
Inibizione adenilato ciclasi (↓cAMP)<br />
Azione su Phospholipase C signalling<br />
Inibizione recettori ossitocina<br />
↓ Oxytocin Receptor<br />
↓ Gap Junctions<br />
Enzimi sintesi prostaglandine<br />
Inibisce/rallenta le<br />
modificazioni cervicali<br />
Infiammazione<br />
Attivazione<br />
metalloproteinasi<br />
Rimo<strong>del</strong>lamento<br />
tissutale<br />
Effetto
Recettore<br />
transmembrana<br />
G-Protein<br />
Azioni non genomiche: rapide<br />
mPRa<br />
mPRb<br />
mPRg<br />
• Azione su canali ionici (Ca2+, Na+, Cl-)<br />
• Inibizione adenilato ciclasi (↓cAMP)<br />
• Azione su Phospholipase C signalling<br />
• Inibizione recettori ossitocina<br />
Outside<br />
Inside<br />
PGRMC-1<br />
PGRMC-2<br />
Mesiano S. Semin Reprod Med 2007;2005:5-13.
Progesterone<br />
hsp90<br />
Progesterone<br />
Receptors<br />
p23<br />
p59<br />
Inactive<br />
complex<br />
Azioni genomiche: lente<br />
Cytoplasm<br />
Nucleus<br />
Coactivator Basal<br />
• Oxytocin Receptor<br />
• Gap Junctions<br />
• Prostaglandin Enzymes<br />
Transcription<br />
Apparatus<br />
Progesterone Response Element<br />
RNA<br />
Leonhardt SA et al. Steroids 2003;68:761-70.
Ruolo <strong>del</strong> progesterone<br />
nel mantenimento <strong>del</strong>la gravidanza<br />
Inibisce/rallenta le<br />
modificazioni cervicali
Sir Graham “Mont” Liggins FRS<br />
Le modificazioni cervicali<br />
sono su base infiammatoria<br />
Oxford 1980
Unripe Cervix Riped Cervix<br />
Dense organized collagen bundles<br />
Dispersed collagen bundles<br />
Increase hydrophilic<br />
glycosaminoglycans<br />
Inflammatory cells
Unripe cervix<br />
Bishop score ≤ 4<br />
I macrofagi sono coinvolti<br />
nel rimo<strong>del</strong>lamento cervicale<br />
Ripe cervix<br />
Bishop score ≥ 4<br />
CD14 staining<br />
Post partum<br />
Sakamoto Y, Moran P, Bulmer J.N., Searle R.F., Robson S.C.: J. Reprod. Immunol., 2005, 66, 161.
Unripe<br />
Organized<br />
collagen<br />
stabilized<br />
collagen<br />
Ripe<br />
Dysorganized<br />
collagen<br />
Collagenase, elastase<br />
Matrix Metalloproteinases<br />
Danforth et al. Am J Obstet Gynecol 80:939, 1960; Maillot KV et al. Arch Gynakol 1976 Apr<br />
29;220(4):275-80; Liggans GC et al. Churchill Livingstone;1981.p.1-9; Leppert PC. Gynecol<br />
Obstet Invest 1994;37(3):150-4;Sennstrom MKB et al. Eur J Obstet Gynecol 1997;74:89-92;<br />
Winkler et al. Microsc Res Tech. 2003 Mar 1;60(4):430-44; Collins et al. Peptides 2002;23:167-83<br />
Azione macrofagi<br />
Macrophage<br />
Modified from Uldjberg N.<br />
Cortesia Modified Dr Romero, from PRB, Uldjberg NICHD N.
Proposta di regolazione <strong>del</strong>la funzione cervicale<br />
duante gravidanza e <strong>parto</strong><br />
Progesterone<br />
Competenza cervicale<br />
TGF-β-1<br />
TGF-β receptors<br />
P<br />
Smad4<br />
Smad4<br />
PR<br />
R-Smad<br />
R-Smad<br />
PR<br />
Word RA, Li XH Preterm Birth Mechanisms, Mediators, Prediction Prevention and Intervention; Informa UK Ltd:2007<br />
R-Smad<br />
R-Smad<br />
CTGP<br />
VEGF<br />
TSP-1<br />
IL-8
Proposta di regolazione <strong>del</strong>la funzione cervicale<br />
duante gravidanza e <strong>parto</strong><br />
Progesterone<br />
Preparazione cervice al <strong>parto</strong><br />
“cervical ripening”<br />
TGF-β-1<br />
TGF-β receptors<br />
PR<br />
P<br />
Smad4<br />
P<br />
R-Smad<br />
R-Smad<br />
Smad4<br />
IL-8<br />
R-Smad<br />
R-Smad P<br />
R-Smad<br />
R-Smad<br />
P<br />
P<br />
CTGP<br />
VEGF<br />
TSP-1<br />
IL-8<br />
NFKB<br />
NFKB<br />
STRETCH<br />
IL-1<br />
TNF-α<br />
Chemokines<br />
Inflammatory mediators<br />
Myofibroblast activation<br />
Chemoattraction of macrophages<br />
Granulocytes<br />
Proinflammatory<br />
monocytes<br />
Degranulation<br />
Matrix degradation<br />
Word RA, Li XH Preterm Birth Mechanisms, Mediators, Prediction Prevention and Intervention; Informa UK Ltd:2007
-<br />
SLPI<br />
-<br />
IL-8<br />
+<br />
+<br />
+<br />
Riduzione progesterone<br />
+<br />
+<br />
+<br />
NFkB<br />
No<br />
Vasodilatazione<br />
Infiltrazione cellulare<br />
Attivazione neutrofili<br />
Rilascio MMP<br />
Rimo<strong>del</strong>lamento<br />
tissutale<br />
+<br />
+<br />
IL-8<br />
+<br />
Chemiotassi<br />
neutrofila<br />
Aumento<br />
mediatori<br />
infiammazione
Come agisce quindi il progesterone sulla<br />
Infiammazione<br />
cervice?<br />
Attivazione metalloproteinasi<br />
Rimo<strong>del</strong>lamento tissutale<br />
Effetto
Settimane gestazionali<br />
12 16 18 22 26 28 32 36<br />
Cervical softening<br />
La cervice uterina<br />
Raccorciamento<br />
12 16 18 22 26 28 32<br />
Travaglio<br />
Dilatazione<br />
Travaglio <strong>pretermine</strong><br />
Riparazione<br />
Word RA, Li XH Preterm Birth Mechanisms, Mediators, Prediction Prevention and Intervention; Informa UK Ltd:2007
Cervical Remo<strong>del</strong>ing During Pregnancy<br />
Weeks of Gestation<br />
12 16 18 22 26 28 32 36<br />
Cervical softening<br />
Begins in the first trimester<br />
Slow and incremental<br />
process<br />
↑ compliance<br />
= competence<br />
Labor<br />
Ripening Dilatation Repair<br />
Begins weeks or days preceding birth<br />
More accelerated phase<br />
Maximal loss of tissue compliance<br />
and integrity<br />
Word RA, Li XH Preterm Birth Mechanisms, Mediators, Prediction Prevention and Intervention; Informa UK Ltd:2007
Cervical Remo<strong>del</strong>ing During Pregnancy<br />
Weeks of Gestation<br />
12 16 18 22 26 28 32 36<br />
Cervical softening Ripening<br />
Vascularity<br />
Smooth muscle cell hypertrophy<br />
Cellular hyplasia<br />
Proliferation of glands<br />
Collagen reorganization<br />
Proteoglycans<br />
GAGs<br />
Collagen solubility<br />
Edema<br />
Collagen<br />
concentration<br />
IL-8 macrophage<br />
recruitment/<br />
activation<br />
PR-A/PR-B<br />
PGs<br />
PGDH<br />
Contractions<br />
Dilatation Repair<br />
Leukocytes<br />
MMPs<br />
Collagen<br />
fragmentation<br />
Chemokines<br />
NFKB activation<br />
TGF-ß responses<br />
Resolution of<br />
inflammation<br />
Collagen<br />
reorganization<br />
Protease<br />
inhibitors<br />
Word RA, Li XH Preterm Birth Mechanisms, Mediators, Prediction Prevention and Intervention; Informa UK Ltd:2007
Una cervice corta può essere secondaria ad<br />
un declino prematuro <strong>del</strong>l’azione <strong>del</strong><br />
progesterone che può rispondere a<br />
trattamento<br />
Settimane gestazionali<br />
12 16 18 22 26 28 32<br />
Travaglio <strong>pretermine</strong><br />
Sospensione <strong>del</strong>la azione <strong>del</strong> progesterone
Percent risk<br />
Cervicometria ecografica tra 14-24 settimane di<br />
gestazione e rischio di <strong>parto</strong> <strong>pretermine</strong> < 32 settimane<br />
0.7<br />
0.6<br />
0.5<br />
0.4<br />
0.3<br />
0.2<br />
0.1<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80<br />
Cervical length<br />
Hassan SS, Romero R, Berry SM, Dang K, Blackwell SC, Treadwell MC, Wolfe HM. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1458
TAKE HOME MESSAGES<br />
Parto <strong>pretermine</strong> è sindrome dalle multiple <strong>eziologie</strong><br />
Infezione unico meccanismo che risponde criteri di causalità<br />
Non unica strategia preventiva, non unico test diagnostico, non<br />
unica terapia
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona Ginecologia e Ostetricia - Policlinico G Rossi<br />
Raccorciamento <strong>del</strong>la<br />
cervice uterina<br />
O<br />
Progesterone<br />
CH 3<br />
C<br />
O
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona Ginecologia e Ostetricia - Policlinico G Rossi<br />
Cervical Effacement = T Y V U<br />
T Y<br />
V<br />
U<br />
Zilianti M et al. J Ultrasound Med 1995;14:719-24.
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona Ginecologia e Ostetricia - Policlinico G Rossi<br />
Stuart Campbell. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:1-9
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona Ginecologia e Ostetricia - Policlinico G Rossi<br />
Vescica vuota<br />
Cervicometria Transvaginale<br />
Sonda transvaginale<br />
Fornice vaginale anteriore<br />
Ottimizzare la pressione<br />
Scansione sagittale<br />
Ingrandire immagine (75% <strong>del</strong>lo schermo)<br />
Orifizio interno/esterno<br />
3 misurazioni in periodo di osservazione di 3 minuti<br />
Scegliere misura più corta<br />
Ultrasonography in Obstetrics and<br />
Gynaecology, 4th ed., Callen PW, 2000
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona Ginecologia e Ostetricia - Policlinico G Rossi<br />
Cervicometria<br />
Transvaginale<br />
Ultrasonography in Obstetrics and<br />
Gynaecology, 4th ed., Callen PW, 2000
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona Ginecologia e Ostetricia - Policlinico G Rossi<br />
Cervicometria Transvaginale<br />
Vescica piena<br />
Pressione eccessiva<br />
Scansione non sagittale<br />
Contrazione “post-minzionale” <strong>del</strong> segmento uterino inferiore<br />
Cervice appare più lunga
Change language