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Modulo denuncia di sinistro / Interruzione viaggio - Cover-Direct

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Certificato Me<strong>di</strong>co:<br />

Gentile Dottoressa, Gentile Dottore,<br />

a causa <strong>di</strong> malattia oppure infortunio del suo paziente viene richiesto il risarcimento in base alla assicurazione<br />

annullamento <strong>viaggio</strong>.<br />

Per la valutazione corretta del caso <strong>di</strong> <strong>sinistro</strong> si prega <strong>di</strong> rispondere a tutte le domande seguenti.<br />

L'Assicurato è tenuto, a norma delle Con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> assicurazione, a esonerare il me<strong>di</strong>co curante dall’obbligo del<br />

segreto professionale.<br />

Qualsiasi spesa fatta per completare questo Certificato Me<strong>di</strong>co è <strong>di</strong> responsabilità dell'assicurato e non<br />

rimborsabile.<br />

La ringraziamo della Sua cooperazione!<br />

Nome del paziente:_______________________________________________________________<br />

Data <strong>di</strong> nascita: __________________________________________________________________<br />

La <strong>di</strong>agnosi precisa (p.f. in modo leggibile): ______________________________________________<br />

Dichiarare la data esatta delle con<strong>di</strong>zioni me<strong>di</strong>che? ___________________________________<br />

Trattasi <strong>di</strong> una malattia imprevista ? ___________________________________________________<br />

Trattasi <strong>di</strong> un peggioramento <strong>di</strong> una malattia preesistente? __________________________________<br />

Questa malattia è da ritenere grave sotto il profilo me<strong>di</strong>co / con pericolo <strong>di</strong> vita? ________________<br />

Data prima visita ? __________________________________________<br />

Trattasi <strong>di</strong> una malattia cronica ? _____________________________________<br />

A motivo della <strong>di</strong>agnosi il paziente era sottoposto a trattamento ospedaliero ? __________________<br />

Il paziente verrà prenotato per la visita <strong>di</strong> controllo ? _________________________________<br />

Si prega <strong>di</strong> allegare una copia della <strong>denuncia</strong> <strong>di</strong> malattia alla previdenza sociale<br />

Con la mia firma confermo che la persona in<strong>di</strong>cata non è in grado <strong>di</strong> viaggiare alla destinazione<br />

__________________________ data della partenza ____________________e<br />

confermo la correttezza e la completezza dei dati forniti in questo modulo.<br />

Mi impegno a fornire informazioni sulle in<strong>di</strong>cazioni riportate nel certificato me<strong>di</strong>co ai me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> fiducia<br />

dell’ Assicuratore.<br />

Qualora siano forniti dati falsi l'Assicuratore si riserva il <strong>di</strong>ritto <strong>di</strong> perseguire legalmente ogni violazione<br />

ed abuso.<br />

_________________________ ___________________________________<br />

Data Timbro stu<strong>di</strong>o me<strong>di</strong>co<br />

<strong>Cover</strong>-<strong>Direct</strong> Agente assicuratore<br />

e agenzia <strong>di</strong> pubblicità S.r.l.<br />

A-1130 Vienna, Fasangartengasse 14/8<br />

Tel: +43/1/969 08 40, Fax: 01/969 08 41<br />

Iscritta: Tribunale commerciale <strong>di</strong><br />

Vienna / FN 196462s

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