Fragebogen / Antrag - Cover-Direct

COVER-DIRECT Versicherungsmakler
und Werbeagentur Ges.m.b.H.
Fasangartengasse 14 / 8
A-1130 Wien
1. Angaben zum Versicherungsnehmer
Vorname
Nachname
Adresse
PLZ, Ort
abweichende Inkassoadresse
Fragebogen / Antrag
für Nautic-Care Yacht-Versicherung
2. Angaben zu Eigentumsverhältnissen und Vorversicherungen
Wer ist Eigentümer des Bootes?
Bestand eine Vorversicherung? Wenn ja,
bitte Versicherungsgesellschaft angeben.
Waren Schäden zu verzeichnen? Wenn ja,
bitte Schadenhöhe angeben.
Telefon: +43 / 1 / 969 08 40
Fax: +43 / 1 / 969 08 41
e-mail: office@cover-direct.com
Geburtsdatum
Telefonnummer
e-mail Adresse
Cover-Direct Versicherungsmakler und Werbeagentur Ges.m.b.H., Fasangartengasse 14 / 8, 1130 Wien
Tel: +43 (0)1 / 969 08 40, Fax: +43 (0)1 / 969 08 41, Registriert: Handelsgericht Wien / FN 196462s
Die Yacht-Versicherung
Seite 1 / 3

3. Angaben zu Boot und Motoren
Kategorie Segelboot / Segelyacht
Motorboot / Motoryacht
Bootstyp
Bootsname
Kennzeichen
Seriennummer
Baujahr
Gewicht
Länger über alles
Breite über alles
Tiefgang
Segelfläche
letzte
Generalüberh.
Baumaterial
Höchstgeschw.
Sonstiges
4. Angaben zum beantragten Versicherungsschutz
Gewünschter Versicherungsbeginn
Versicherungsablauf
Fabrikat EInbaumotor
Anzahl der Motoren
Baujahr
Leistung in PS / KW
Motornummer(n)
Fabrikat Außenborder
Anzahl der Motoren
Baujahr
Leistung in PS / KW
Motornummer(n)
Diesel Benzin Feuerlöschanlage
Mindestlaufzeit: 1 Jahr mit autom. Verlängerung, sofern nicht spätestens drei Monate vor Ablauf schriftlich gekündigt wird
Geltungsbereich: Österreich, Bodensee, Neusiedler See; Europ. Binnengewässer; Ostsee; Nordsee/60º Nord, 6º West;
Mittelmeer, einschließlich Gibraltar (exklusive Dardanellen) inklusive Atlantik/10º West, 35º Nord bis 10º West, 45º Nord
A) Haftpflicht-Versicherung:
Gewünschte Versicherungssumme:
1.090.093 € 1.453.457 € 2.180.186 €
Ja, ich wünsche in der Haftpflichtversicherung eine Erweiterung des Geltungsbereiches auf weltweit (exklusive
Kanada und USA) gegen einen Prämienzuschlag von 50%
Cover-Direct Versicherungsmakler und Werbeagentur Ges.m.b.H., Fasangartengasse 14 / 8, 1130 Wien
Tel: +43 (0)1 / 969 08 40, Fax: +43 (0)1 / 969 08 41, Registriert: Handelsgericht Wien / FN 196462s
Seite 2 / 3

B) Kasko-Versicherung:
Ja, ich wünsche in den Abschluss einer Kasko-Versicherung zum Schutz für mein Boot, Zubehör und Ausrüstung
durch Verlust oder Beschädigung.
Selbstbehalt: 363,36 € 726,73 € 1.453,46 € 3.633,64 €
Mitversicherung von Schäden durch Vandalismus
Gegenstand der Versicherung Baujahr angeschafft
Bootskörper einschließlich Deckauf- und
Kajüteneinbauten, Ruder, Selbststeueranlagen,
Ankereinrichtungen, Winschen, Masten und
Spieren, stehendes und laufendes Gut, Segel
Maschine oder Motor einschließlich
Schraube, Welle, Getriebe, Batterie,
Lichtmaschine und Anlasser
festeingebaute nautische Instrumente, Leinen,
Rettungsgeräte, Persenninge, Riemen, Paddel,
Staken, Positionslaternen, Fender und übliches
zum Bootsbetrieb gehörendes Werkzeug
nicht festeingebaute, nautische Instrumente und
Ausrüstungsgegenstände sowie Radioapparate:
Beiboote einschließlich Motor, Reservemotor,
persönliche Effekten (Bekleidung, etc.):
neu oder
gebraucht?
ALLGEMEINES:
Rechtsgrundlage für die beantragte Versicherung sind die derzeit geltenden Tarifbestimmungen und die behördlich genehmigten Allgemeinen
Versicherungsbedingungen. Die für den Vertrag maßgebenden Versicherungsbedingungen erhält der Antragsteller mit der Polizze. Der Antragsteller ist
allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit der angegebenen Tatsachen verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift vornimmt.
Striche oder sonstige Zeichen oder Nichtbeantwortung gelten als Verneinung. Unrichtige Beantwortung vorstehender Fragen nach Gefahrenumständen
sowie arglistiges Verschweigen auch sonstiger Gefahrenumstände kann den Versicherer berechtigen, den Versicherungsschutz zu versagen.
Nebenabreden sind nur dann verbindlich, wenn der Versicherer sie schriftlich genehmigt. Der Antragsteller willigt ein, daß der Versicherer im
erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko/
Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie an den
Österreichischen Transportversicherungs-Verband und ande re Versicherer zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche übermittelt.
Rücktritt gemäß Para. 5b VersVG (Rücktrittsrecht Para.5b,Abs.2):
Der Versicherungsnehmer erhält zusammen mit dem Versicherungsschein (Polizze) die dort angeführten - dem abgeschlossenen Vertrag
zugrundeliegenden - Versicherungsbedingungen. Der Versicherungsnehmer hat das Recht, innerhalb einer Frist von 2 Wochen durch schriftliche
Erklärung vom Vertrag zuzückzutreten, wobei es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der Frist abgesendet wird. Die Rücktrittsfrist beginnt mit Erhalt
der Polizze samt Versicherungsbedingungen zu laufen. Änderungen des Vertragsinhaltes werden durch Folgepolizzen dokumentiert, deren
Übersendung kein neuerliches Rücktrittsrecht bewirkt. Kein Rücktrittsrecht besteht überdies dann, wenn der Versicherungsnehmer seine schriftliche Ve
rtragserklärung (Antrag) dem Versicherer oder seinem Beauftragten persönlich abgegeben-, dieser ihm unverzüglich eine Kopie dieser
Vertragserklärung ausgehändigt- und er vor Abgabe der Versicherungsbedingungen einschließlich der Bestimmungen über die Festsetzung der Prämie
(soweit nicht im Antrag bestimmt) bzw. über vorgesehene Änderungen der Prämie erhalten hat. Die Aushändigung einer Antragskopie kann
unterbleiben, wenn die Vertragserklärung (Antrag) dem Versicherer oder seinem Beauftragten nicht persönlich übergeben wurde.
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers
Cover-Direct Versicherungsmakler und Werbeagentur Ges.m.b.H., Fasangartengasse 14 / 8, 1130 Wien
Tel: +43 (0)1 / 969 08 40, Fax: +43 (0)1 / 969 08 41, Registriert: Handelsgericht Wien / FN 196462s
Versicherungssumme in €
Seite 3 / 3