Il programma interaziendale d Geriatria - Azienda USL di Ferrara

l programma interaziendale d
Geriatria
Fernando Anzivino

Gli Anziani e la popolazione generale
Italia (2001)
errara (2003)
0-14 aa. 15-64 aa. >65 a
14,4% 67,4% 18,2%
9,6% 65,3% 25,1%
ISTAT 2002

Lo scenario
della disabilità

Modelli di Invecchiamento: Fragilità e Disabilità
Stato Funzionale
Physical Ability or . . .
Stato Funzionale integro
Invecchiamento
“Accelerato”
Fragilità
Disabilità
Invecchiamento “Normale”
Tempo (età)
Anziano fragile

ttesa di vita alla nascita. Italia, 200
The The World World World Health Report Report, Report
, WHO 2002
69,2 76,2
72,9 82,2
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 anni
HALE = Healthy Life Expectancy
DALY = Disability Adjusted Life Year
M
F
7 anni
9,3 anni

Nazione Uomini Nazione Donne
lia + 1,8
78 Italia 84
anada 78 Francia 84
ancia 77 Spagna 84
pagna 77 Canada 83
ermania 76 Germania 82
ran Bretagna 76 Usa 80
sa
nte: Oms
75 Gran Bretagna 79
7 anni 9 anni
Attesa di vita in salute alla nascita (2002)
Nazione Uomini Nazione Donne
alia + 1,8
71 Italia 75
anada 70 Francia 75
ermania 70 Spagna 75
pagna 70 Canada 74
rancia 69 Germania 74
ran Bretagna 69 Gran Bretagna 72
sa
onte: Oms
67 Usa 71

Da Kane

nziani (>65) residenti in Italia al 1°gennaio 2001
Anziani
In Italia
10.550.000
Disabili
19%:
2.110.000
Soli (20%):
422.000

È indispensabile sostituire il concetto di
“cure” con quello di “care”

Quale modello
assistenziale?

Di cosa abbiamo bisogno?
ntolleranza creativa
odelli di cure di pieno successo
mbiente che sostiene le cose giuste da far

Obiettivi del cronic care disease
Gestione della malattia al meglio possibile per
ridurre l’estensione e la frequenza delle
riacutizzazioni
Prevenire (o perlomeno minimizzare) la
transizione dalla menomazione alla disabilità e
dalla disabilità allo svantaggio (handicap)
Incoraggiare il paziente ad assumere un ruolo
attivo nella sua malattia ma evitare che la
malattia assorba tutte le energie della sua vita

a malattia cronica è una realtà ineludibile
ncor di più bisogna operare perché il
istema si allinei per:
• apprendere dall’esperienza in campo
geriatrico
• rinforzare l’intolleranza creativa
• raccogliere le esperienze professionali
innovative
ottolineare come la miglior evidenza
cientifica mostri la miglior cura possibile

Il paziente anziano
Globalmente minori potenzialità di diagnosi e
terapia sono offerte al paziente in età avanzata
rispetto a quello più giovane
Ageismo
Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ 2000

paziente che il geriatra è chiamato a curare è quello p
omplesso, che ha scarse risorse, che ha ridotte capacità
cupero, che vive sul filo del rasoio tra l’autosufficien
d il rischio di essere travolto da una tragica cascata
alattie, disabilità e complicanze, che troppo spes
iventa irreversibile.
Hazza
ioè quell’anziano fragile che la medici
radizionale ha storicamente ignorato (ma oggi n
iù!), perché ritenuto scientificamente n
nteressante, clinicamente non gratifican
nguaribile, scomodo da gestire ed, oltretutto, n
emunerativo.

Assistenza geriatrica
pedale
nziani
ima della legge RER 5/94
Territorio
Anziani

Assistenza geriatrica
pedale
nziani
Territorio
Anziani

Da dove siamo partiti (1999)
Elementi critici
12 posti letto
Coabitazione con LPA a diversa
direzione
Progetti di trasformare l’U. O.
complessa in M. O.
Difficoltà a rendere visibile la
specificità della geriatria rispetto alle
medicine
Elementi favorevoli
Gruppetto di 3 geriatri superstiti m
fortemente motivati
Nuova direzione dell’Azienda
ospedaliera
Disponibilità dell’Azienda USL a
sperimentare forme di
collaborazione
Favorevole coinvolgimento degli
organi istituzionali (Regione e
Comune) a nuove forme

1999
2000
2001
2001
2002
2003
2004
2006-7
Le tappe
Inizio collaborazione con AUSL
Inizio collaborazione di consulenza con ortopedia
Aumento a 27 posti letto di Geriatria in ambiente e con
personale autonomi
Costituzione della UVGO
Costituzione di un reparto separato di ortogeriatria
Predisposizione delle delibere di attivazione del Dipartimento
interaziendale
Le 5 LPA dell’AUSL vengono separate dalle UU. OO. di
Medicina e costituiscono un’unica U.O.
Costituzione formale del Dipartimento interaziendale
Nomina di 2 nuovi Direttori di Unità complessa di Geriatria
uno nel Dipartimento delle Cure Primarie e l’altro con
responsabilità delle LPA

Continuità assistenziale
Valutazione dei bisogni (VMD)
Appropriatezza delle prestazioni
Compatibilità con le risorse
Scelta del setting assistenziale
Verifica dei risultati
princìpi ispiratori
Raccolta dati per valutazioni epidemiologiche

Struttura complessa di
Geriatria S. Anna
apporti con
LPA
nvenzionate
(93 PL.)
Programma interaziendale di geriatria
Strutture semplici e
funzioni
Ortogeriatria
Ambulatori
DH
UVGO
Circa 180 P.L.
(+93 conv.)
Strutture semplici e
funzioni
LPA Argenta
LPA Bondeno +
Acuti
LPA Copparo
LPA Comacchio
LPA Delta
Struttura complessa di
LPA geriatrica ASL
Rapporti
con i
Distretti

Programma interaziendale di Geriatria e LPA
FUNZIONALE
Non gestisce
budget
Pianifica e
programma
Propone
razionalizzazioni
gestionali
Verifica gli
outcome

Funzioni pianificatorie del Programma
Lungodegenze
Assistenza Domiciliare Integrata
Strutture Protette
Ambulatori

Governo
clinico
Appropriatezza
Continuità assistenziale
Standard assistenziali
Gestione
risorse
UVG
Consulenze
Attività ambulatoriali
Aggiornamento professionale

I rapporti del Programma con la
Rete dei Servizi devono garantire
processi di ottimizzazione ed
integrazione professionale
Percorsi continuità
assistenziale
Assistenza
domiciliare
integrata
Formazione del
caregiver

Dai reparti per
acuti al territorio
Percorsi continuità
assistenziale
Dimissione protetta
Valutazione clinica
Valutazione sociale
Valutazione di compatibilità con le risorse
Dalle LPA al
territorio

Assistenza domiciliare integrata
Presa in carico
Progetto assistenziale individualizzato
Attuazione del programma
Monitoraggio del piano assistenziale
Valutazione degli outcome
Prosecuzione e/o riprogrammazione

Parentela del compilatore con l’assistito
Parentela
Parentela
figlia/figlio
coniuge
altra parentela
fratello/sorella
Tota Totale Tota le
RER RER RER %
%
56,5
20,7
18,8
4,0
100,0
AUSL AUSL FE FE %
%
19,3
2,9
56,4
21,4
100,0
Differenza Differenza %
%
-37,2
-17,8
+37,6
+17,4

amiglia sociale
Problemi
sociali
Comuni
Mini-
equipe
Problemi sociosanitari
Problemi prevalentem
sanitari
Attiva l'UVG PAI di diversa
intensità
assistenziale
V.M.D.
Assistente Soc
Infermiere Profess
MMG
Infermier

Formazione del caregiver
Conoscenze specifiche
Strumenti (presidi,
contributi economici, ecc.)
Punti di riferimento precisi
Capacità di trasferire le
conoscenze ad altri
ASL
Comuni
Volontariato
Terzo settore

Direttore del Programma
Programma funz. Interaz. di Geriatria
Area Nuclei Cure Primarie
ADI
Dipartimento delle Cure Primarie
Area Socio-sanitaria
Anziani non autosufficienti
SAA
RSA
UVG
Progetto Demenze
Direzione Sanitaria Aziend
Area Progetto
Anziani e ADI
Area Sanitaria
Attività ambulatoriale
Punti della r

Pazienti acuti
Pazienti postacuti
azienti lungodegenti
Pazienti cronici
Relazione tra tipologia
di pazienti e reparti
Reparti per acuti
Reparti per postacuti
"c. d. lungodegenza"
R.S.A.
Domicilio
Case Protette
Centri Diurni
Domicilio

Pazienti postacuti o pazienti non stabilizzati
Casistica proteiforme
Cardiopatici in III-IV classe NYHA
Broncopneumopatici cronici con insuff. respirator
grave
Pazienti con pluripatologia ad alto rischio di invalidità
Pazienti con decadimento cognitivo severo in fase
scompenso (delirium)
Pazienti con recente frattura di femore o vertebrale
Pazienti neoplastici in trattamento radiante
antiblastico con difficoltà logistiche
Diabetici gravi di difficile compenso e c
pluripatologia
Sindromi ipocinetiche con possibilità di riattivazio

zienti postacuti o pazienti non stabilizzati
ementi comuni
•Assenza di stabilizzazione clinica
•Piano diagnostico esaurito o precisamente delineato
•Programma terapeutico definito ma non completato
•Atteggiamento riattivativo finalizzato al mantenimento
delle abilità presenti o al recupero di quelle perse
•Stretta connessione con il reparto di provenienza per
assicurare continuità di cura

Pazienti non trasferibili in LPA
(né in altri Reparti)
• pazienti terminalissimi
• pazienti con prevalenti problemi sociali
• pazienti con problemi diagnostici complessi
ancora aperti.

3,97
Rapporto posti letto acuti /lpa (2005)
1,3 1,2
Delta Comacchio Copparo Cento Argenta
4,35
3,42

coveri (gennaio-settembre)
ZIO ATTIVITÀ INDIPENDENTE DA MEDICINA 4.10.04
coveri anno solare
• Confronto attività LPA Delta
2004 2005 2006
196
310
richieste di trasferimento 133
(4° trim)
pazienti valutati entro 24 h dalla richiesta 81 %
(4° trim)
350
469
635
82.4
%
pazienti entrati entro 24 h dalla richiesta 72 % 78 % 55.2%
pazienti entrati entro 48 h dalla richiesta 81 %
(4° trim)
90 % 68,7
398
+ 51% 1° anno
505 + 7,6% 2° ann
744 + 17,16% (200
su 2006)
80,1
%

Provenienza dei pazienti anni precedenti
Tutti i Reparti
94%
6%
Medicina

47%
Reparti di provenienza 2005 - Ospedale del Delta
26%
10%
0%
6%
11%
Medic
Ortop
chirur
cardio
gastro
altro

50%
Reparti di provenienza 2006 - Ospedale del Delta
20%
10%
3%
10%
7%
Medic
Ortop
chirur
cardio
gastro
altro

TEMPO FRA RICHIESTA E VALUTAZIONE
PER LPA DELTA - 4° TRIM 2006
72%
3%
6%
ENTRO 24 H ENTRO 48 H ENTRO 3 GG
19%

56%
entro 24 h
TEMPO FRA RICHIESTA
E INGRESSO
IN LPA DELTA 2006 (TOT 505)
13%
oltre 4 gg
8%
entro 4 gg
13%
entro 48 h
10%
entro 3 gg

40
35
30
25
20
15
10
5
0
50
40
30
20
10
37
(tot. (tot. (tot. 126 126 pazienti pazienti - - 12 12 mesi mesi 2005)
2005)
21
acuzie no diagnosi dimissibili rifiuto deced/dim
46
48
32
Cause di inidoneit al trasferimento in LPA
(tot 150 pazienti - 12 mesi 2006)
23
20
17
13

25
20
15
10
5
0
Cause Cause di di inidoneità inidoneità per per U.O. U.O.
U.O.
(tot (tot 150 150 150 pazienti pazienti - - - 2006)
2006)
MED ORT CHIR CARD GASTR UROL GINEC SPOD
acuzie no diagnosi dimissibili rifiuto deceduti/dimessi no progr x LPA

Totale Totale valutazioni valutazioni 2006
2006
non idonei
19%
(744 (744 pazienti) pazienti)
pazienti)
per altre LPA
11%
idonei per LPA Delta
70%

5%
24%
Dimessi LPA 2006 (511 pz.)
9% 3% 4%0%
8%
47%
Domicilio domicilio con ADI Deceduti Casa Protetta
RSA Trasf. U.O.Acuti Delta Trasf. Altri ospedali Hospice

26%
34 pazienti, 26 (74%) provenienti da U.O. Medicina
9%
18%
Neoplasie 16 M.cerebrovasc. e neurologiche 6
47%

25
20
15
10
5
0
17,83
17,36
23,93 24,13
Degenza media 2004-2005
17,6
22,16
21,08
19,85
19,33 19,58
ARGENTA BONDENO COMACCHIO DELTA COPPARO

60
50
40
30
20
10
0
Anni1
Ospedale di Argenta - Provenienza medicina
2003
53
2004
47
2005
39
38
2006

5
0
5
0
5
0
5
0
Anni
1
Ospedale di Argenta - Provenienza altri reparti (%) 2003-2006
30
28
2003 2004 2005 2006
32
22

5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
Ospedale di Argenta - provenienza ortopedia (%)
17
25
2003 2004 2005 2006
29
40

Dimissione operati ortopedia
Maggiori capacità
recupero
Riabilitazione
Estensiva
OPERATI
Unità Operativa
ORTOGERIATRIA
Minori capacità
recupero
LPA
Riabilitativa
Unità Operativa
ORTOGERIATRIA
Instabilità
Clinica
Unità Operativa
ORTOGERIATRIA

Dimissione non operati
Malattia acuta
intercorrente
Reparto
Acuti
Unit Operativa
ORTOGERIATRIA
NON OPERATI
Instabilità
cliniche
Unit Operativa
ORTOGERIATRIA
Alto rischio
operatorio
LPA
RSA

Dimissione non operati Ortogeriatria
Malattia acuta
intercorrente risolta
Unità Operativa
ORTOPEDIA
NON OPERATI
Pazienti
stabili
Alto rischio
operatorio
Pazienti con
moderata
instabilità
LPA
RSA
Struttura Protetta

Dimissione operati Ortogeriatria
Carico
concesso
Pazienti
stabili
LPA Riabilitative
LPA S. Giorgio
Domicilio
OPERATI
Carico
non concesso
Domicilio
RSA
Struttura Prot.
Pazienti con
instabilità
moderata
LPA
LPA Riabilitative

topedia
rtopedia/ OG
rtopedia/ OG
rtopedia/ OG
marzo 01/ nov. 01
nov. 01/giugno 03
lug.03/ dic. 04
2005/lug. 06
Altre dest.
Ortog.
Altre dest
Ortog.
Altre dest
Ortog.
Pre Interv.
4,99
4,40
4,67
3,75
4,56
4,18
3,96
La degenza media in Ortogeriatria è di 12 giorni circa
Post Interv
8,96
7,06
3,7
7,02
3,1
7,47
4,1

Ospedale
Anziani
Assistenza
geriatrica
Il modello auspicabile
Territorio
Anziani

La dimissione protetta in ADI

Definizione di dimissione protetta
realtà non si definisce la dimissione protetta m
persona che necessita di dimissione protet
i deve focalizzare l’attenzione su un crite
nificante per individuare chi necessita de
imissione protetta che è quello della “fragilit
n termine con cui si individuano le persone
schio” (in questo caso, per esempio, di nuo
spedalizzazioni) sia per le condizioni clinic
recarie che per la mancanza di un adegua
pporto di reti famigliari, amicali o parentali che

Finalità del progetto
arantire al Paziente anziano no
utosufficiente, dimesso dalle Divisio
spedaliere un’assistenza socio-sanitar
deguata al fine di prevenire success
icovero incongrui ed impropri
eggioramenti della sua disabilità.

utenza
All’atto dell’ingresso in Reparto devono essere
individuate quelle persone a “rischio”, cioè
quei pazienti che presentano uno stato di non
autosufficienza e/o instabilità clinica ma con
presenza di reti familiari o parentali o amicali in
grado di fornire, al momento delle dimission
supporto eventualmente anche a fronte d
situazione socio-economica precaria.

Ospedale
Percorso assistenziale
Servizio infermieristico
aziendale
Servizi Sociali
Medici di Medicina Generale

I fase - Ospedale
. All’interno del Reparto, sin dall’ingresso, tutti
pazienti vengono sottoposti a VMD pe
individuare i soggetti elegibili
. Vengono evidenziate le risorse famigliari
tutelari
. Viene contattato il Servizio infermieristico pe
verificare se già conosciuto e seguito
. Vengono contattati i Servizi Sociali Integra
(UVG) per verificare se già conosciuto

. Viene contattato il Medico di Medicina
Generale per assumere ulteriori informazioni
ed ipotizzare una Assistenza Domiciliare
Integrata
II fase - Ospedale
. Se si verifica fattibilità ed elegibilità si
propone al MMG di valutare insieme, prima
della dimissione, il PAI per ADI o per altre
soluzioni assistenziali (LPA, CP, CD, ecc.)

Si possono verificare le seguenti condizioni
I è fattibile in tempi brevi
I è fattibile ma richiede
i lunghi
III fase - Territorio
I non è fattibile come ADI:
iva UVG
ADI alla dimissio
Trasferimento
temporaneo in LPA o
RSA
Altre soluzioni
assistenziali (LPA,
RSA, CP, CD)

Strumenti di lavoro
Valutazione Multidimensionale (ADL, IADL, SPMSQ)
Scheda Infermieristica con rilevazione dei bisogni
(Braden, Greene’s, ecc.)
Scheda dei bisogni sociali (ove necessaria)
Scheda di valutazione della complessità clinica
(CIRS)
PAI
Verifica periodica di obiettivi evidenziati nel PAI

Il caso del case-manager
Poiché il passaggio di presa in carico tra ospedale e
territorio non deve presentare discontinuità o
frammentazioni e le strutture coinvolte devono
essere in collegamento fra loro attraverso precisi e
codificati rapporti funzionali, è opportuno migliorare
la realtà operativa nell’ambito territoriale con la
messa a regime di percorsi assistenziali condivisi ed
utilizzati ordinariamente in una rete di collaborazione
tra ospedali e territorio.
Il case-manager, in rapporto alle strutture
ospedaliere presenti in ciascun Distretto, può
collocarsi al loro interno per svolgere i compiti di cui

all’interno delle strutture ospedaliere più rilevanti, con creazione di una fi
specifica con competenze adeguate (case manager);
• il case manager prende direttamente contatto con il reparto, dopo segnalaz
analoga a quella che attualmente viene fatta per ilo trasferimento in LPA, an
mediante una visita diretta, al fine di pianificare meglio l’assistenza che d
essere prestata;
• il case manager, ha il compito, tra gli altri, di facilitare il contatto con il MMG
prospettargli la possibilità di una ADI. Nei casi più complessi il MMG v
contattato dal medico del Reparto ospedaliero, dopo aver concordato tale az
con il ROAD;
• si definisce, con il servizio infermieristico aziendale e con il MMG, una data c
per la dimissione, dopo aver sentito la famiglia e aver spiegato bene le condiz
cliniche del paziente e aver provveduto o attivato la fornitura di eventuali pre
di cui la famiglia avesse necessità;
• si dà comunicazione al servizio sociale della dimissione del paziente sia nel
sia già seguito dai servizi sociali sia nel caso in cui si rilevano poss
problematicità di ordine sociale ed eventualmente si favorisce la presa in ca
diretta già nella fase ospedaliera;

nzionigramma (1):
• È presente dal lunedì al sabato per almeno 4 ore
• Riceve le segnalazioni dai reparti
• Si reca quotidianamente nei reparti di degenza per la valutazione del
paziente
• Si raccorda col ROAD, col servizio infermieristico domiciliare e con
l’assistente sociale di riferimento per attivare l’assistenza domiciliare.
• Cura la relazione con i famigliari, in accordo con l’equipe assistenziale d
Reparto di degenza, per la valutazione del contesto socio-ambientale.
• Programma e cura l’erogazione al domicilio del paziente dei presidi e deg
ausili necessari per l’assistenza.

Funzionigramma (2):
• Se l’assistenza domiciliare richiede solo la presen
infermieristica, predispone il piano di nursing e ne dà adegu
comunicazione al medico di medicina generale.
• Qualora sia necessaria un’assistenza domiciliare integrata attiv
ROAD per coinvolgere il MMG nella predisposizione
progetto assistenziale.
• Cura l’inserimento dei dati nel programma Garsia, laddove
presente.
• Cura, in ogni caso, la raccolta dati e i report periodici di attiv
per valutare l’andamento delle dimissioni protette.
• Segnale eventuali difficoltà e criticità di sistema nel caso fosse

Tel. 0532 -236002
S C H E D A INF E R M IER IS TIC A D I D IMI SS IO N E PE R AT T IV AZION E A DI
Cognome e no m e _______________ ______ ______ ______ _______ _______ ______ data di na scita _____________ ___ ________ ___
Diagnos i d i am m issione ______________ ______ ______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____ ________ __
M edic o di me d icin a gene rale do tt. ____________ _____ ___ ________ ______ ______ ______ ______ tel ______________ ________ __
Valutazio n e Mul tid im en siona le G eriat rica d i B a se
Autonomia nelle atti v it d ella vita quoti d iana si no
Fare i l bagno (riceve as sisten za n el lavar e non pi¯ d i un a par te del corpo)
Ves tirsi (escluso lÕa ll acciars i le scar p e)
Uso de l ga b ine tto (v i si reca co n au sili, si pu lisce e rive ste d a solo)
Mob ilit (si al za e s i sied e su lla se d ia se n za appoggiar si, pu usare i l ba stone)
Con tinen za (contro llo co mpl eto d i fec i ed urine)
Al ime ntazion e (e sclus o il ta g liare la carne )
ADL : au tonomi a in _____/6 (som m ar e i SI )
Comu n ica zione:
Disor ien tato SI NO Ipovedente SI NO
Dif etti di par o la SI NO Ipoacus ico SI NO
Res p ira zione:2
Autonomo SI NO Tr acheo sto m a SI NO
Ossigen otera p ia SI NO L itri a l m inuto _____________ __
A lim entazio n e:
Diab et ico SI NO
Nutri zion e en ter ale parz iale tot ale
Port atore d i PE G SNG
Nutri zion e pare n terale: parz iale tot ale
Portator e d i :
CV C Ago Cann u la Ac cesso v enoso di lunga dur at a
Ut ilizza
pompa infu sion e siring a infu sion e pompa alime n tazione
Eli min a zio n e int estin a le:
Usa p annoloni SI NO
Stip si tr atta ta co n die ta las sa tivi clister i dat a u ltim a ev acu azio n e: _________
Eli min a zio n e u rinaria:
Usa p annoloni SI NO Por tator e d i urosto m ia SI NO
Port atore d i condo m SI NO
Catetere v es cicale tipo ____________ ca libro ________ dat a ul tim o cambi o ______
Lista de i pr oblem i:
1. ____________________________
2. ____________________ ________
3. ____________________________
4. ____________________________
5. ____________________________
6. ____________________________
7. ____________________________
8. ____________________________
9. ____________________________
Cute:
Integra SI NO
Prese n ta lesio n i da pres sion e:
Sta d io ______ sed e ___________Tratt ame n to __________ ________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ____
Sta d io ______ sed e ___________Tratt ame n to __________ ________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ____
Sta d io ______ sed e ___________Tratt ame n to __________ ________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ____

EDA DI SEGNALAZIONE PER ADI LPA
ome e nome del paziente _____________________________________ Data di nascita _________________
ne di Residenza _______________________ Domicilio____________________________________________
di ingresso in Ospedale ________________ Unità Operativa ________________________________________
nesi sanitaria a cura del dott.______________________________ Firma _________________________
nosi ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ogie concomitanti:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Portatore di catetere vescicale Presenza di lesioni cutanee da pressione
tre ______________________________________________________________________________________
isi dei bisogni a cura del Caposala o IP: ______________ Firma __________________________________
nomia nelle attività della vita quotidiana ( ADL ) PRIMA DEL RICOVERO SI PAR. NO
IL BAGNO (riceve assistenza nel lavare non più di una parte del corpo)
IRSI (escluso l’allacciarsi le scarpe)
DEL GABINETTO (vi si reca con ausili, si pulisce e riveste da solo)
ILITÀ (si alza e siede sulla sedia senza appoggiarsi, può usare il bastone)
TINENZA (controllo completo di feci ed urine)
ENTAZIONE (escluso il tagliare la carne)
: autonomia in ______/ 6 (sommare solo i SI)
NTAMENTO SPAZIO/TEMPORALE buono sufficiente scarso
nomia prevista Nutrizione
utonoma Autonoma
on ausili Assistita _______________________
on aiuto di altre persone Altre __________________________
arrozzina
llettato/a
pia in corso _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
nesi sociale : attualmente il/la pz. vive con : _________________________________ vive solo/a
resso ________________________________ situazione abitativa ___________________________________
ge: vivente deceduto figli: viventi n° ________ conviventi n° __________
ro telefonico dei familiari_____________________________________________________________________
e assistenza dal Comune da volontari percepisce pensione d’invalidità

Il progetto demenze

Il progetto demenze in
provincia di Ferrara
I VISITE NUOVI PAZIENTI VISITE DI CONTROLLO INTERVENTI NON
FARMACOLOGICI
000 0 139 0
001 1088 447 2292
002 1611 265 2002
003 1047 314 2319
004 1268 220 2537
005 1214 330 3166
006 1501 370 3451

1200
1000
800
600
400
200
0
INTERVENTI NON FARMACOLOGICI
0 0 0
594
596
1056
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
1116

1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
0
1088
1611
I VISITE
1047
1268 1214
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
1501

450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
139
447
265
NUOVI PAZIENTI
314
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
220
330
370

a sperimentazione: teleortogeriatria

SPERIMENTAZIONE
TELEORTOGERIATRIA
•Gruppo A (monitorato): 73 pz.
•Gruppo B (controllo): 83 pz.
•Reclutamento 1-ott-2006/30-apr-2007
•Fine osservazione dei pz. arruolati aprile 2008

Scheda ortogeriatrica (ADL, IADL, valutazione
funzionale, cambiamenti socio-abitativi, ecc.)
• Gruppo A: 1, 3, 6, 12 mesi
• Gruppo B: 6, 12 mesi

• RITIRATI
Ottobre 2006-Ottobre 2007
7 (gruppo A)
• DECEDUTI
Gruppo A 16 (11.68%)
Gruppo B 23 (19.09%)
• RICOVERATI IN STRUTTURA
Gruppo A 7 (5.11%)
Gruppo B 1 (0.83%)

74%
8%
13%
5%
43%
Zero
Meno di 5
Tra 5 e 10
Pi¯ di 10
Metri percorsi Gruppo B a 6 mesi
22%
20%
15%

no
21%
si
79
Soddisfazione esito raggiunto Gruppo B a 6 mesi
no
32%
si
68

Il sole 24 ore 24 febbraio -1 marzo 2004
Il sole 24 ore 7-13 settembre 2004

La sfida che i sistemi assistenziali debbono affrontare è dare
migliori risposte possibili compatibilmente con le risor
disponibili
Ciò comporta, inevitabilmente, in un sistema di risor
rigidamente definite, la necessità di incidere sul versan
dell’appropriatezza
La scelta del setting assistenziale è una delle strategie p
premianti ma di più difficile realizzazione
La geriatria è solo un esempio di come si possa operare in
senso
La costituzione di programmi interaziendali trasvers
rappresenta uno strumento operativo dalle grandi potenzialità
Nei rapporti tra Ospedale e Territorio la LPA riveste un ruolo
grande importanza strategica che costringe, fra l’altro,

Attuare un protocollo operativo con la riabilitazione in cui venga
sancito che la riabilitazione è una parte del piano assistenziale
individualizzato (PAI), più complesso ed articolato
Definire, con un progetto regionale, un minimun data set che
costituisca una sorta di linguaggio comune che segua il paziente
nei diversi setting assistenziali
Realizzare a livello regionale percorsi trasversali di cura di cui
uno (quello ortopedico) è in via di progettazione avanzata

L’invecchiamento con successo
li anziani che non vorremmo Gli anziani che vorremmo

medeo Zurlo (Direttore U. O. f.f.)
ianluca Guerra
ietro Mansanti
adia Manzoli
ca Menozzi
ita Trapassi
nna Maria Zagatti
elle LPA aziendali
andida Andreati (Direttore U.O.)
ntonio Arcadi
rturo Caffarelli
ura Chiappini
affaella Cocchieri
hiara Delli Gatti
ntonio Dentale
ostantina La Torre
dele Pazzi
ndrea Poluzzi
hella Vavalle
iccardo Vitali
el Territorio
ngela Barban
ianluca Calanchi
iancarlo Cocchi (Direttore U.O.)
laudio Filipponi
nnalisa Grilli
derica Lozzi
lisabetta Palmieri
anco Romagnoni
Grazie per
l’attenzione