Cos'è la disfagia infantile?

La disfagia infantile è una condizione che negli ultimi
anni sta divenendo sempre più ingravescente. Una
complicanza significativa risiede nel fatto che molto
spesso, vista la gravità del caso, si ritiene necessario
effettuare la trachetomia, con conseguente
applicazione e permanenza per lungo tempo della
cannula tracheale.
La doppia condizione determinata dalla patologia in sé e dai successivi disturbi della
deglutizione, conseguenti alla tracheotomia, rende necessaria la presa in carico di questi
bambini nel modo più professionale possibile da parte del logopedista, al fine di andare a
migliorare la qualità di vita, non solo dei piccoli pazienti, ma anche dei familiari che si
prendono cura di loro.
Le strutture anatomiche che intervengono, in vari livelli, nel meccanismo deglutitorio sono
principalmente appartenenti al cosiddetto “intestino cefalico” che ingloba in se strutture quali: la
cavità orale; la faringe con i suoi distretti: rinofaringe, orofaringe ed ipofaringe. Al processo prende
parte, anche se marginalmente, “l’intestino anteriore” (esofago e stomaco).
Bisogna sottolineare che tali strutture anatomiche,nel bambino, sono completamente diverse
rispetto all’adulto, differenza che si ripercuote sulle sue abilità funzionali deglutitorie ma anche
fonatorie.
Ma vediamo meglio queste strutture anatomiche:
“ Nel neonato la porzione facciale del cranio costituisce circa un ottavo dell’intera testa, rispetto
alla metà dell’adulto; la crescita del cranio durante l’infanzia è molto più lenta rispetto alle altre
parti dello scheletro, anche se la crescita del facciale è molto più veloce dopo il primo anno di età.
La cavità orale si presenta con uno spazio molto ridotto, poiché riempito quasi totalmente dal
muscolo linguale che appare relativamente grande rispetto alla cavità stessa; questo rapporto
anatomico è determinato da una mandibola piccola e retratta e da una lingua che riempie l’intera

cavità orale rimanendo in contatto con il pavimento ed il tetto della bocca (Tra i 2 ed i 4 anni il
terzo posteriore della lingua inizia a scendere verso la faringe, muovendosi posteriormente ed in
basso, questo spostamento terminerà verso i 9 anni).
Il ridotto spazio orale presente nel neonato e nel bambino piccolo limita inoltre la quantità e la
direzione dei movimenti linguali, questa è una delle ragioni per cui la direzione dei movimenti
linguali che si osserva nella primitiva abilità di “suckling” , è limitata ad un’azione in-out: non c’è
spazio disponibile per possibili movimenti linguali up-down.
La cavità orale riempita dalla lingua, e posteriormente l’approssimazione del palato molle e
dell’epiglottide, obbligano i neonati a respirare con il naso:
il flusso di aria è diretto efficientemente verso il naso
bypassando il più tortuoso passaggio orale; ciò
rappresenta una funzione preservatrice per il bambino la
cui coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione,
non è ancora ben stabilizzata.
Il neonato non presenta la stessa conformazione
anatomica della via alimentare e di quella respiratoria tipiche dell’adulto.
L’epiglottide è più larga e con il palato molle è in diretto accostamento fino all’età di 3-4 mesi;
questa differenza strutturale rispetto all’anatomia dell’adulto permette al bambino di deglutire il
cibo e di farlo scivolare lungo i lati esterni dell’epiglottide, per farlo poi passare attraverso i seni
piriformi nell’esofago. La laringe, organo per eccellenza della fonazione,nel bambino è molto
corta, circa 2 cm, un terzo di quella adulta. È situata molto in alto nel collo insieme all’osso ioide,
in prossimità con la base lingua. In questa posizione favorisce la respirazione nasale durante
l’alimentazione.
I meccanismi di suzione, deglutizione e respirazione, dei neonati e dei bambini piccoli, sono meno
raffinati di quelli dei bambini più grandi e degli adulti: c’è maggiore possibilità per i cibi e per i
liquidi di rifluire nelle cavità nasali e di trasportare batteri alle tube di Eustachio. La direzione
orizzontale delle tube fornisce un passaggio diretto verso l’orecchio medio e può provocare
infezioni nel bambino soggetto a questo tipo di malattie; con la crescita del bambino le tube
assumeranno una direzione più verticale e l’incidenza di infezioni dell’orecchio medio risulterà
notevolmente ridotta.
Dal punto di vista funzionale, ovvero fisiologico, il bambino si distingue nettamente dall’adulto
infatti fa parte della conoscenza comune sapere che nel primo trimestre di vita l’alimentazione

avviene al seno o con biberon, e lo sviluppo della fase di preparazione
extraorale è di facile osservazione , in quanto il neonato sino ai 4-6 mesi
si alimenta esclusivamente di latte materno o artificiale; in seguito inizia
un periodo di svezzamento in cui i cibi di differente consistenza, sapore,
odore, temperatura e contenuto nutrizionale verranno introdotti
gradualmente. Si assiste ad un’evoluzione del modo in cui il cibo viene
introdotto nel cavo orale: seno, tettarella, tazza, cucchiaio, forchetta.
Per tale motivo funzioni come l’addentare e il morso compaiono solo in un secondo momento.
Per quanto riguarda le fasi buccale, orale e faringea lo sviluppo di queste inizia già in fase
fetale; intorno all’11 a settimana di età gestazionale è possibile osservare i primi atti deglutitori ,
mentre solo dalla 18 a - 24 a inizia il succhiare, che senza valore nutrizionale ha significato
propedeutico a quanto avverrà successivamente. In questo stesso periodo inizia la produzione del
surfactante polmonare, indispensabile per la respirazione, tuttavia bisogna attendere la 23 a - 24 a
settimana di età gestazionale perché il meccanismo per l’allattamento al seno sia funzionalmente
coordinato.
Tre sono gli atti da coordinare: suzione, respirazione e deglutizione.
Quando la lingua, come specificato nell’anatomia, ha a
disposizione uno spazio maggiore per potersi muovere, i
modelli di suzione, che prima erano principalmente
riflessi, iniziano ad acquisire un modello volontario: la
lingua acquista un maggiore controllo neurologico che le
permette di muoversi di più e di esplorare il suo più
spazioso alloggio; attraverso il gioco e l’esplorazione la
lingua scopre le sue possibilità. In tale periodo si
sottolinea il passaggio dalla modalità di suzione chiamata
“sukling” , modello motorio della lingua di tipo in-out ad un modello di suzione in direzione up-
down ovvero in modalità “suking”, variando spesso con il ritorno al familiare movimento in-out
usato nei mesi precedenti.
Una maggiore padronanza di apertura e di chiusura della mandibola,dovuta alla sua crescita,
rende possibile all’ATM di arrivare gradualmente ad una stabilità posturale interna; quando l’osso
ioide e la laringe crescono verticalmente verso il basso si assiste ad una maggiore separazione tra
l’epiglottide e la laringe: ora il cibo può passare direttamente sopra l’epiglottide, piuttosto che

correre lungo i lati, eliminando l’originaria abilità del neonato di respirare e deglutire
simultaneamente.
Fra i 3 e i 6 anni il pattern motorio della masticazione raggiunge la maturazione completa.”
Il modello fisiologico appena descritto può andare incontro a differenti variazioni durante la
maturazione se insorgono problemi dovuti a:
Prematurità e/o immaturità. Il b/o prematuro presenta in generale oltre alla povertà di
peso, una mancanza di energia per consumare gli alimenti con conseguente facile
affaticabilità durante il pasto; presenza di riflessi orali depressi; povera motilità linguale e
labiale ed infine una disorganizzazione del modello di suizione- deglutizione- respirazione
Alterazioni anatomiche congenite delle vie aeree e di alimentazione ovvero naso,
rinofaringe e faringe ( atresia e stenosi delle coane, infezioni nasali e paranasali, sindromi
genetiche : Pierre-Ruben e Cruzon; labiopalatoschisi, iposviluppo del palato molle ecc..)
Deficit anatomici acquisiti. Presenza di traumi esterni ed interni ( intubazione ed
endoscopia); malattie infiammatorie; acalasia…
Alterazioni neurologiche. Trauma Cranio Encefalico,danno ipossico-cerebrale,atrofia
corticale, microcefalia,anencefalia, infezioni cerebrali (meningiti), mielomeningocele ecc..
Patologie neuromuscolari. Distrofia muscolare miotonica, poliomelite, miastenia gravis, S.
Guillan-Barrè
Disordini gastrointestinali. GERD, infiammazioni intestinali, esofagite da reflusso e vomito.
Comportamenti anoressici dell’infanzia
Sindrome da immunodeficienza acquisita
Dipendenza dalla sonda alimentare
Neuropatie sensoriali
Disordini metabolici
Limitazioni comportamentali e cognitive. Ritardo mentale e autismo
I SINTOMI
I sintomi che frequentemente si riscontrano nei piccoli con
problemi di deglutizione sono:
- Tosse
- conati di vomito,

- vomito,
- soffocamento,
- affaticamento,
- calo di peso,
- assenza di crescita,
- rifiuto di alimentazione.
Considerando l’alta complessità assistenziale del bambino disfagico è impossibile trattare i sintomi
disfagici non tenendo in considerazione in modo globale il bambino, per cui essendo il disturbo di
alimentazione causa di più fattori che interferiscono gli uni con gli altri la valutazione ed il
trattamento dei disordini deglutitori va condotto in team multidisciplinare nel quale sono presenti
diverse figure professionali oltre il logopedista come il pediatra, l’otorino, il chirurgo, il
neuropsichiatra infantile, il gastroenterologo,il nutrizionista, il medico radiologo, il fisioterapista
etc. Per raggiungere il successo è fondamentale che queste figure lavorino insieme integrando le
proprie conoscenze, tenendo conto le esigenze del bambino .
LA VALUTAZIONE LOGOPEDICA CLINICA E STRUMENTALE
Momento fondamentale per l’inquadramento della patologia è la valutazione clinica operata
dal logopedista, durante tale verranno osservati:
a) la regione cranio –facciale in generale e poi:
b) labbra
c) lingua
d) palato
e) sensibilità oro – facciale
f) riflessi orali
g) fonazione (il pianto)
h) comunicazione
i) funzione laringea
j) auscultazione della deglutizione
k) auscultazione della respirazione post deglutitoria

l) misurazione della saturimetria
Passo successivo consta nell’osservazione al pasto, momento importantissimo che insieme alla
precedente valutazione permette di stilare il programma riabilitativo, attenzionando in
particolar modo la modalità di alimentazione e l’abilità di alimentazione ( attenzionando anche
e soprattutto le modalità in cui i genitori propongono il cibo ai figli); la qualità e la quantità dei
cibi somministrati; la postura di alimentazione e la comunicazione al pasto.
La valutazione strumentale ha anche uno scopo riabilitativo nel valutare le consistenze
alimentari favorevoli e le posture facilitanti e più sicure; si può quindi affermare che l’esame
strumentale è indicato ogni volta che esista un dubbio rispetto alla sicurezza dell’atto
deglutitorio.
La precocità della presa in carico è importante perché il problema deglutitorio influisce
drasticamente sullo stato di salute del bambino e del suo benessere.
IL PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE DEGLUTITORIA
Esso ha come obiettivi:
OTTIMIZZARE LA NUTRIZIONE
MIGLIORARE LA QUALITA’ DELL’ENTRATA NUTRIZIONALE
RIDURRE AL MINIMO I RISCHI DI ASPIRAZIONE
AUMENTARE IL REPERTORIO DI ABILITA’
MANTENERE IL LIVELLO FUNZIONALE
GARANTIRE UN CORRETTO ASSETTO POSTURALE
APRIRE NUOVI CANALI DI COMUNICAZIONE
SVILUPPARE UNA PROPRIA CREATIVITA’
SVILUPPARE UNA CAPACITA’ RELAZIONALE
CONTROLLARE LA FRUSTRAZIONE
FORNIRE UN CONTENIMENTO NELLA RELAZIONE
L’equipe riabilitativa che si occupa di disturbi di deglutizione
effettua un lavoro anche sulla famiglia, in particolare
l’alimentazione ha anche un’implicazione psicologica sulla
mamma, in quanto,la difficoltà di alimentare il proprio figlio

interferisce notevolmente sul suo ruolo, incrementando sentimenti negativi e attività poco
propositive ed altamente inadeguate che interferiscono in una situazione già complessa dal
punto di vista psicologico e gestionale.
Quindi tale lavoro di collaborazione è fondamentale! La madre verrà supportata, istruita ed
aiutata . Tale istruzione sarà rivolta anche ai possibili collaboratori familiari come il papà, la
nonna, la tata affinché la mamma non sia l’unica in grado di alimentare e gestire il bambino.