La riabilitazione dopo laringectomia parziale e ricostruttiva
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CONGRESSO INTERREGIONALE DI ORL,AUDIOLOGIA E FONIATRIA<br />
AGRIGENTO 3/4/5-OTTOBRE 2003.<br />
”LA RIABILITAZIONE NELLE LARINGECTOMIE SUBTOTALI”<br />
ACTACHIRURGICA MEDITERRANEA VOL. XX n°1, 2004<br />
<strong>La</strong> <strong>riabilitazione</strong> <strong>dopo</strong> <strong>laringectomia</strong> <strong>parziale</strong> e <strong>ricostruttiva</strong><br />
Guglielmo Bellavista Direttore U.O. O.R.L. A.U.S.L.6 Palermo<br />
Giuseppe Fiumano’ Dirigente U.O. O.R.L. A.U.S.L.6 Palermo<br />
Pierfrancesco Genuardi Dirigente U.O. O.R.L. A.U.S.L. 6 Palermo<br />
Maria Alessandra Saraniti Logopedista U.O. O.R.L. A.U.S.L.6 Palermo<br />
INTRODUZIONE<br />
Lo scopo di questa comunicazione a proposito della <strong>riabilitazione</strong> dei pazienti sottoposti a<br />
<strong>laringectomia</strong> <strong>parziale</strong> e/o <strong>ricostruttiva</strong> è quella di trarre alcune considerazioni sulla efficacia e<br />
utilità,del nostro metodo di lavoro.<br />
Questo nostro modo di vedere deriva dal risultato ottenuto,anche dal punto di vista statistico,che ci<br />
è parso lusinghiero,rilevante e incoraggiante a continuare.<br />
Prima di passare a illustrare il nostro metodo di lavoro ci appare opportuno richiamare brevemente<br />
il concetto di voce e la sua importanza informativa e comunicativa.<br />
E’ noto che la voce è il suono prodotto dall’attività fonatoria delle corde vocali o il suono o rumore<br />
prodotto dalla rima glottica o dal vocal tract.<br />
<strong>La</strong> voce in senso lato può essere intesa come:<br />
-sonorità prodotta dal’interazione del corpo con l’ambiente;<br />
-sonorità prodotta dal corpo mediante protesi.<br />
Il fine ultimo del riabilitatore è:<br />
-conservare,potenziare o ripristinare la voce;<br />
-progettare la rimediazione della disfonia o dell’afonia.<br />
<strong>La</strong> voce va distinta da altre attività comunicative quali:<br />
-la parola o speech;<br />
-l’espressione linguistica.
<strong>La</strong> parola o speech è la facoltà da parte del vocal trct di modificare sonorità prodotte altrove in<br />
modo da creare i fonemi di una determinata lingua,in presenza di suono laringeo,o in assenza di<br />
questo,parlare con voce afona ,sussurrata , con vibratore laringeo o produrre consonanti sorde.<br />
Questa possibilità è importante se si è in presenza dello sfintere laringeo in quanto questo consente<br />
la regolazione dell’impedenza ventilatoria,la chiusura valvolare plurifunzionale impedente<br />
l’aspirazione,la creazione di aria compressa espiratoria a fini detersivi(tosse,raschiamento).<br />
Inoltre lo sfintere laringeo consente:<br />
a) la coordinazione pneumofonica in presenza di vociferazione;<br />
b) la chiusura in apnea inspiratoria,che favorisce il buon funzionamento della muscolatura<br />
toraco-brachiale;<br />
c) la chiusura in apnea inspiratoria con espirazione a glottide chiusa,che mette in funzione il<br />
torchio addominale.<br />
Fattori determinanti o condizionanti la voce in senso stretto sono:<br />
- Il mantice respiratorio;<br />
- Lo sfintere glottico;<br />
- Le cavità di risonanza e articolazione o vocal tract;<br />
- Il sistema nervoso centrale;<br />
- Il sistema uditivo;<br />
- L’educazione genitoriale e del gruppo culturale di appartenenza o educazioni<br />
specifiche;<br />
- Fattori miscellanei(posture,costellazione ormonale,patologie<br />
extralaringee,caratteristiche acustiche dell’ambiente).<br />
<strong>La</strong> nostra attenzione è rivolta ai pazienti sottoposti a interventi di <strong>laringectomia</strong> <strong>parziale</strong> o<br />
<strong>ricostruttiva</strong>.<br />
I pazienti operati per tale patologia hanno problemi di tipo fonatorio ma anche gravi disturbi<br />
deglutitori e problemi respiratori,ai quali si cerca di supplire nel modo migliore per ripristinare la<br />
funzione in maniera semplice,chiara ed intelligibile.<br />
METODICA<br />
L’intervento di <strong>laringectomia</strong> <strong>parziale</strong> o <strong>ricostruttiva</strong>,evento particolarmente traumatico e mutilante<br />
provoca la perdita <strong>parziale</strong> e/o temporanea della voce e notevoli disturbi deglutitori spesso anche<br />
gravi da costringere il chirurgo a riconsiderare l’ipotesi della totalizzazione.<br />
<strong>La</strong> prima fase dell’approccio col paziente consiste nell’accoglimento,nell’ascolto e<br />
nell’informazione.
Questo tempo della <strong>riabilitazione</strong> riveste un’importanza fondamentale per l’esternazione del disagio<br />
da parte del paziente o dei suoi familiari e il proponimento al paziente stesso delle possibilità<br />
riabilitative.<br />
<strong>La</strong> <strong>riabilitazione</strong> deglutitoria nelle laringectomie ricostruttive e/o parziali<br />
In questi pazienti i problemi alimentari e respiratori prevalgono almeno nei primi tempi sui<br />
problemi fonatori.<br />
Un tentativo di protocollizzazione potrebbe essere a nostro avviso il seguente:<br />
- messa in situ di sondino naso-gastrico da mantenersi per un periodo non superiore a<br />
4 settimane, seguito eventualmente da P.E.G.<br />
- valutazione videofluorografica della deglutizione,per visualizzare la dinamica del<br />
transito alimentare,per stabilire se esiste passaggio di cibo nelle vie aeree e valutarne<br />
la percentuale e per monitorizzare tempi,modi,efficacia ed efficienza della<br />
deglutizione.<br />
- Adeguata gestione delle cannule tracheali(per es.con cuffiature variabili di entità e<br />
timing giornaliero,con fenestrazioni).<br />
- Inizio immediato della rieducazione deglutitoria che reclutando le strutture della<br />
preparazione orale del bolo è propedeutica dell’articolazione verbale.<br />
- Inizio lievemente decalato della rieducazione dello speech con tecniche di<br />
iperarticolazione.<br />
- <strong>La</strong> rieducazione della voce con preliminari respiratori e tentativi da sospendere o<br />
Riabilitazione deglutitoria<br />
riprendere <strong>dopo</strong> aver risolto i problemi deglutitori.<br />
L’inizio della terapia riabilitativa viene effettuata previa valutazione clinico-strumentale generale e<br />
particolare del paziente oncologico in modo da conoscere:<br />
- capacità di formare e controllare il bolo;<br />
- capacità di deglutire la saliva;<br />
- capacità di deglutire l’acqua;<br />
- capacità di deglutire alimenti semisolidi;<br />
- capacità di deglutire alimenti solidi;<br />
- eventuale aspirazione.<br />
Le premesse generali necessarie al conseguimento della deglutizione si riferiscono alle seguenti<br />
condizioni:<br />
- vigilanza;
- orientamento;<br />
- attenzione;<br />
- concentrazione;<br />
- memoria di lavoro(coordinazione generale e settoriale,controllo posturale del capo e<br />
del tronco,consapevolezza del proprio corpo,positiva disposizione ad<br />
alimentarsi,corretto riconoscimento del cibo).<br />
Importanti o decisive possono essere le posture facilitanti fra le quali:<br />
- capo flesso in avanti;<br />
- capo in estensione;<br />
- capo ruotato verso il lato leso;<br />
- flessione laterale del capo:<br />
- posizione supina e decubito laterale.<br />
Teniamo conto che una corretta deglutizione necessita delle seguenti condizioni non sempre<br />
presenti e/o possibili:<br />
- controllo dello sfintere labiale;<br />
- controllo linguale:<br />
- contatto lingua-palato;<br />
- chiusura dello sfintere velo-faringeo;<br />
- avanzamento ed innalzamento laringeo;<br />
- chiusura glottica.<br />
Un aspetto cruciale della <strong>riabilitazione</strong> deglutitoria sono le penetrazioni laringee e le aspirazioni<br />
tracheo-bronchiali.<br />
Il momento riabilitativo centrale prevede questa sequenza:<br />
- formazione del bolo;<br />
- apnea piena o inspiratoria;<br />
- deglutizione;<br />
- espirazione con tosse.<br />
<strong>La</strong> dieta e le modalità di alimentazione vanno osservate con scrupolo tenendo conto di:<br />
- sicurezza del paziente(limitazione del rischio di aspirazione attraverso la scelta delle<br />
proprietà fisiche degli alimenti da proporre);<br />
- necessità nutrizionali del paziente ;<br />
- autonomia nell’alimentazione(autostima e motivazione all’alimentazione,preferenze<br />
alimentari).<br />
Per quanto riguarda le indicazioni dietetiche devono essere considerate le seguenti variabili:
- consistenza;<br />
- grado di coesione;<br />
- viscosità;<br />
- volume del bolo;<br />
- temperatura;<br />
- colore;<br />
- sapore;<br />
- appetibilità.<br />
Non va tralasciata inoltre l’importanza riguardo:<br />
- l’utilizzo dei modificatori di consistenza;<br />
- gli alimenti da evitare assolutamente;<br />
RIABILITAZIONE FONATORIA<br />
Il recupero della funzione fonatoria viene ottenuto e migliorato facendo eseguire al paziente i<br />
seguenti esercizi:<br />
- emissione e tenuta delle vocali;<br />
- emissione di consonanti nasali a diverse altezze tonali;<br />
- emissione di sillabe con vocali e consonanti occlusive e costrittive sonore,isolate o<br />
articolate fra loro;<br />
- emissione di gruppi consonantici.<br />
Tutti questi esercizi determinano un modellamento della neoglottide che porta alla realizzazione di<br />
un orletto vibratorio che possiamo definire pseudo-neocorda e che rappresenta l’elemento vibrante<br />
della neo-laringe.<br />
E’ importante inoltre durante la rieducazione cercare di migliorare la tonalità della voce riducendo<br />
la contrazione faringea generatrice di rumore,mediante esercizi volti ad eliminare qualsiasi<br />
meccanismo di sforzo vocale cervicale.Spesso questi meccanismi rappresentano atteggiamenti<br />
viziati che il paziente attua negli iniziali tentativi di fonazione durante l’immediato periodo post-<br />
operatorio,prima di intraprendere il trattamento riabilitativo.<br />
E’ importante sottolineare i fattori che possono influenzare la <strong>riabilitazione</strong>.<br />
Essi sono:<br />
- motivazione del paziente ad apprendere un programma riabilitativo completo,che<br />
prevede un momento immediato durante il periodo di degenza pre e post-operatoria
ed un momento successivo con degli incontri riabilitativi giornalieri per lungo<br />
tempo(almeno 18 mesi);<br />
- buon rapporto paziente-operatore;<br />
- paziente al centro del gruppo in un lavoro di equipe con ruoli distinti ma allo stesso<br />
tempo unificati.<br />
CASISTICA<br />
<strong>La</strong> nostra casistica in 19 pazienti laringectomizzati parziali,in circa due anni di applicazione,ci ha<br />
permesso di evidenziare vantaggi e problemi di questa tecnica.<br />
CONCLUSIONI<br />
Tale metodica da noi usata ci ha permesso grande soddisfazione di noi operatori e soprattutto dei<br />
pazienti.<br />
Ci pare comunque opportuna una considerazione finale :è sempre necessaria la presa in carico<br />
foniatrico-logopedica per lungo tempo , sistematicamente per almeno due anni.<br />
RIASSUNTO<br />
Gli autori esprimono le loro considerazioni sulla <strong>riabilitazione</strong> dei pazienti sottoposti a<br />
<strong>laringectomia</strong> <strong>parziale</strong> o <strong>ricostruttiva</strong> con problemi di tipo fonatorio ma soprattutto deglutitorio.<br />
Gli autori sottolineano la necessità di una protocollizazione di tali metodiche e l’espressione delle<br />
metodiche di diagnosi strumentale ,di manovre e posture facilitanti oltre che la necessità di<br />
assumere una dieta adeguata.Gli autori inoltre illustrano la propria casistica e i loro risultati<br />
personali.<br />
PAROLE CHIAVE<br />
Disfagia,<strong>riabilitazione</strong> fonatoria ,<strong>riabilitazione</strong> deglutitoria.<br />
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