Prontuario - Istituti Clinici Zucchi

sezione 3. IL FARMACO SOSPETTATO (vedi campi n. 11-20)
INFORMAZIONI SUL FARMACO
11. FARMACO(I) SOSPETTO (I) nome della specialità medicinale*
A) ________________________________________________________ 12. LOTTO____________________13. DOSAGGIO/DIE ________________________
14. VIA DI SOMMINISTRAZIONE _________________________________________ 15. DURATA DELL'USO: DAL _______________ AL_______________
B) ________________________________________________________ 12. LOTTO____________________13. DOSAGGIO/DIE ________________________
14. VIA DI SOMMINISTRAZIONE _________________________________________ 15. DURATA DELL'USO: DAL _______________ AL_______________
C) ________________________________________________________ 12. LOTTO____________________13. DOSAGGIO/DIE ________________________
14. VIA DI SOMMINISTRAZIONE _________________________________________ 15. DURATA DELL'USO: DAL _______________ AL_______________
* Nel caso di vaccini specificare anche il numero di dosi e/o di richiamo e l’ora della somministrazione
16. IL FARMACO E’ STATO SOSPESO? A: sì / no B: sì / no C: sì / no
17. LA REAZIONE E' MIGLIORATA DOPO LA SOSPENSIONE? A: sì / no B: sì / no C: sì / no
18. IL FARMACO E’ STATO RIPRESO? A: sì / no B: sì / no C: sì / no
19 SONO RICOMPARSI I SINTOMI DOPO LA RISOMMINISTRAZIONE? A: sì/no B: sì/no C: sì/no
20.
A:
B:
C:
INDICAZIONI O ALTRO MOTIVO PER CUI IL FARMACO È STATO USATO:
IMPORTANTE per
l’imputabilità farmaco-ADR
Nel processo di imputabilità di una reazione avversa ad un farmaco sono di grande rilevanza le seguenti informazioni:
Caratteristiche del farmaco: specialità, dose e via di somministrazione. È opportuno riportare sempre il nome
commerciale del farmaco sospettato.
Rapporto temporale fra l’uso del farmaco e l’insorgenza della reazione - Il criterio cronologico è di gran lunga quello
più importante e quello meno opinabile per collegare l'evento al farmaco.
Effetto della sospensione del farmaco - Nella maggior parte dei casi, se l’evento dipende dal farmaco, la sospensione
della sua somministrazione (se possibile) e la risoluzione dell’evento senza alcuna terapia (dechallenge positivo)
facilitano la valutazione della imputabilità.
Eventuale risomministrazione del farmaco - Una reazione che, scomparsa dopo la sospensione del farmaco, ricompare
ad una successiva occasionale somministrazione dello stesso farmaco (rechallenge positivo), ha una altissima probabilità
di essere imputabile al farmaco. Spesso un operatore sanitario sospetta una reazione avversa quando un paziente riferisce
che l’evento si era già manifestato ad una precedente somministrazione del farmaco. In questo caso, nel segnalare
l’evento, il segnalatore dovrebbe riportare al punto 23 della scheda (vedi sessione 4) che in precedenza il farmaco aveva
già causato lo stesso evento.
sezione 4. I FATTORI CONCOMITANTI/PREDISPONENTI (campi n. 21-23)
1. FARMACO(I) CONCOMITANTE(I), DOSAGGIO, VIA DI SOMMINISTRAZIONE, DURATA DEL TRATTAMENTO
INDISPENSABILE!
senza questa informazione la
scheda non può essere validata
22. USO CONCOMITANTE DI ALTRI PRODOTTI A BASE DI PIANTE OFFICINALI, OMEOPATICI, INTEGRATORI ALIMENTARI, ECC. (specificare):
23. CONDIZIONI CONCOMITANTI PREDISPONENTI (se il farmaco sospetto è un vaccino riportare l'anamnesi ed eventuali vaccini somministrati nelle 4
settimane precedenti alla somministrazione)