CIRROSI ed EPATOCARCINOMA (HCC)

CIRROSI ed 

EPATOCARCINOMA (HCC) 

Prof. Giuseppe TISONE 

Clinica Chirurgica - Ospedale S. Eugenio di Roma

Cirrosi Epatica 

Definizione 

La cirrosi è una malattia cronica del fegato, 

caratterizzata microscopicamente da un 

rimaneggiamento della struttura epatica, sostituita 

da noduli di rigenerazione e deposizione di fibre 

collagene che li delimitano.


Epidemiologia 

• Età compresa tra 50 e 70 anni 

• Rapporto M/F 2-3:1 

• Prevalenza stimata intorno allo 0,15% negli Stati 

Uniti con dati analoghi in Europa 

• Mortalità in calo negli ultimi anni come 

conseguenza della riduzione di nuovi infetti con 

HBV e HCV. 

• 6° causa di morte nel mondo occidentale


Eziologia 

• Epatite virale cronica: HBV (7.1%) HCV (50.2%) HDV 

• Post alcoolica (cirrosi di Laennec) (16.4%) 

• Forme autoimmuni: cirrosi autoimmune, cirrosi biliare 

primitiva, colangite sclerosante 

• Disordini metabolici: emocromatosi, m. di Wilson, deficit 

di α 1 antitripsina; glicogenosi; steatoepatite non alcolica 

• Cause vascolari: sindrome di Budd chiari 

• Malattie congenite delle vie biliari: atresia delle vie biliari; 

malattia di Alagille; malattia di Caroli; fibrosi cistica 

• Iatrogena: farmaci; interventi sulle vie biliari 

• Criptogenetica: causa non definibile


Anatomia Patologica 

• Fenomeni degenerativi o necrotici delle cellule 

parenchimali 

• Fibrosi, sottoforma di tralci che sostituiscono 

lobuli contigui, porto-centrali e porto-portali 

• Noduli parenchimali che si creano per 

rigenerazione di epatociti (micronoduli < 3 mm; 

macronoduli > 3 mm) 

• Architettura del parenchima epatico sovvertita


Manifestazioni cliniche 

La malattia è spesso asintomatica. La prima manifestazione 

clinica può essere caratterizzata da importanti e pericolose 

complicazioni come l’emorragia gastrointestinale, l’ascite, 

l’encefalopatia epatica. 

Tuttavia esistono segni diretti o indiretti che possono far 

sospettare una malattia del fegato

• Ittero 

• Spider naevi 

• Sensazione di fegato nodulare 

alla palpazione 

• Splenomegalia 

• Ascite 


Segni e Sintomi 

• Circoli collaterali (caput medusae) 

• Eritema palmare

• Ginecomastia 

• Flapping tremor 

• Ipogonadismo 

• Perdita di peso, astenia 

• Diabete mellito di tipo II 


Segni e Sintomi


Esami di laboratorio 

• ↑↑ bilirubina , GGT, fosfatasi alcalina, AST, ALT, 

INR, gammaglobuline 

• ↓↓ HGB, piastrine, globuli bianchi, albumina, 

sodio, potassio, colinesterasi 

• Intolleranza glucidica


Complicanze 

• Emorragia digestiva (rottura di varici esofagee; gastropatia 

congestizia, ulcera peptica) 

• Ascite 

• Encefalopatia epatica 

• Peritonite batterica spontanea 

• Sindrome Epato Renale 

• Coagulopatia 

• Epatocarcinoma


Prognosi – Child Pugh


Prognosi – MELD 

(Mayo End stage Liver Disease) 

Il MELD (Mayo End stage Liver Disease) è un particolare 

sistema a punteggio che è stato proposto dalla Mayo Clinic 

(Rochester, Minnesota, USA) per valutare la sopravvivenza 

dei pazienti con la cirrosi ed un'insufficienza epatica 

terminale. 

Si basa sulla determinazione dei valori di bilirubina, di INR 

e di creatinina. 

MELD = 0.957 x Ln(creatinine mg/dL) + 0.378 x 

Ln(bilirubin mg/dL) + 1.120 x Ln(INR) + 0.643 

Tanto più alto è il punteggio ottenuto, tanto più gravi sono le 

condizioni cliniche del paziente.

• Quadro clinico 

• Dati di laboratorio 


Diagnosi 

• Ecografia (informazioni su struttura epatica, ipertensione portale, 

lesioni focali) 

• Biopsia epatica


Terapia 

La progressiva distruzione del fegato può essere arrestata, o almeno 

rallentata, eliminando la causa che l’ha provocata. 

Anche se il danno non può essere riparato, è possibile tenere sotto 

controllo i sintomi e le complicazioni principali. 

Il trapianto di fegato è oggi la terapia migliore per la cirrosi. 

Devono inoltre essere valutati per trapianto tutti quei pazienti che non 

sono arrivati allo stadio più grave della malattia.

Epatocarcinoma (HCC) 

Definizione ed Epidemiologia 

• E’ la più comune patologia maligna epatobiliare (80%) 

• Rapporto maschio femmina 7/1 nelle zone a maggior 

incidenza (Cina e Corea) 

• Età media alla diagnosi 50-60 anni 

• 5° neoplasia al mondo per frequenza 

• > 1 milione di morti l’anno

• Cirrosi 


Eziopatogenesi 

• Epatopatie croniche virali (HBV HCV) 

• Abuso di alcool 

• Androgeni 

• Estrogeni 

• Deficit di α1-antitripsina


Anatomia Patologica 

• Forma singola, multifocale, infiltrante 

diffusa 

• Trabecolare 

• Pseudoghiandolare 

• Solido 

• Scirroso 

• A cellule chiare 

• Fibrolamellare


Segni e Sintomi 

• Spesso silente nei primi stadi 

• Dolore sordo, profondo in ipocondrio destro 

• Calo ponderale 

• Astenia 

• Senso di ripienezza post prandiale 

• Malessere generale 

• Sindromi paraneoplastiche 

• Incremento dell’ αfetoproteina


α fetoproteina 

Studi prospettici finalizzati a valutare le performance diagnostiche 

dell’AFP per il monitoraggio dell’HCC riportano una sensibilità 

variabile fra il 39% e il 64%, una specificità compresa fra il 76% e il 

91% ed un valore predittivo positivo compreso fra il 9% e il 32%. 

Un cut cut-off off di 20 ng/ml è oggi ritenuto idoneo per indurre sospetto di 

HCC HCC. 

Valori compresi tra i 200 200-400 400 ng/ml sono invece indicati come 

diagnostici per la natura neoplastica di un nodulo cirrotico sospetto sospetto. 

Valori superiori a 10 10.000 000 ng/ml corrispondono di solito a tumori 

poco differenziati e sopravvivenza media di 7.6 mesi, mentre valori 

intorno ai 200 ng/ml depongono per carcinomi ben differenziati e 

sopravvivenza media di 33 33.9 mesi mesi.


Diagnosi strumentale 

• Ecografia ed ecocolordoppler 

• TC 

• RMN 

• Arteriografia selettiva arteria epatica 

• Biopsia ecoguidata o VLA


Ecografia ed ecocolordoppler 

• generalmente lesione 

solida, margini più o meno 

regolari, 

• ipoecogena se piccolo, 

disomogenea se di 

dimensioni maggiori 

• utile per valutare i 

rapporti della neoplasia con 

le strutture venose portali e 

sovraepatiche, e per valutare 

una possibile infiltrazione di 

queste.


TC Volumetrica 

• È la migliore tecnica per lo studio del 

tumore e la stadiazione 

• Marcato c.e. in fase arteriosa, capsula 

iperdensa in fase portale 

• Talora puà presentare necrosi ed emorragia 

centrale


• Caratterizzazione tissutale 

• Caratterizzazione vascolare 

• Stadiazione 

RMN


Arteriografia selettiva 

Caratterizzazione vascolare del T 

Arteria afferente spesso tortuosa e ipertrofica 

Neoangiogenesi peritumorale 

Neoformazione ipervascolarizzata 

Circolo anarchico


TNM – Caratteristiche del Tumore Primitivo 

T0 Non individuazione del tumore 

T1 Tumore singolo < 2 cm, senza invasione vascolare 

T2 Tumore singolo 2-5 cm o 2-3 noduli tutti < 3 cm 

T3 Tumore singolo > 5 cm o 2-3 noduli con almeno uno > 

3 cm 

T4a 4 o più noduli di qualsiasi dimensione 

T4b 4 o più noduli a diffusione vascolare intraepatica (vena 

porta/sovraepatiche)

Stadio I T1 N0 M0 

Stadio II T2 N0 M0 

Stadio IIIa T3 N0 M0 

Stadio IIIb 


Stadiazione 

T1 N1 M0 

T2 N1 M0 

T3 N1 M0 

Stadio IVa T4 ogni N M0 

Stadio IVb ogni T ogni N M1


Managment


Terapia 

L’unica terapia con finalità radicale è quella 

chirurgica rappresentata dalla chirurgia resettiva 

epatica o dal trapianto di fegato


Trapianto di fegato 

Rappresenta in linea teorica la soluzione ideale: 

• cura la malattia di base (cioè la cirrosi), 

• riduce il rischio di recidive neoplastiche o di lesioni 

residue occulte 

• annulla il rischio di complicanze come quelle secondarie 

alla ipertensione portale.


Resezione Chirurgica 

• Soltanto il 25% dei pazienti è eleggibile per tale tecnica 

• Determinazione della resecabilità della massa (estensione, 

multicentricità, invasione venosa e biliare, metastasi a distanza) 

• Determinazione della riserva funzionale del fegato 

residuo (Child-Pugh)



In assenza di cirrosi sono suscettibili di terapia 

resettiva con intento radicale: 

HCC in stadio I 

HCC in stadio II 

HCC in stadio IIIa (N0) 

In assenza di cirrosi sono suscettibili di terapia 

resettiva con intento non radicale: 

HCC in stadio IIIb (N1) 

Non sono resecabili: 

HCC in stadio IV



In In presenza di cirrosi sono suscettibili di terapia 

resettiva 

Child Child A 

Child Child B 

In In presenza di cirrosi sono suscettibili di trapianto 

di fegato 

HCC HCC unico < 5 cm Child C 

HCC HCC mutiplo monolobare max < 5 cm 

Child Child C


Prognosi 

In assenza di cirrosi il follow-up dopo resezione 

con intento curativo (Bismuth) 

Surv. a 1 anno 71%libero da malattia 

Surv. a 3 aa. 50% “ 

Surv. a 5 aa. 43% “ 

Surv. a 10 aa. 19% “ 

In presenza di cirrosi il follow-up dopo resezione 

con intento curativo (S. Raffaele) 

Surv. a 3 aa. 29% libero da malattia 

Surv. a 5 aa. 20%


Storia naturale 

Storia naturale HCC < 3 cm 

Surv. a 1 anno 90,7% 

Surv. a 2 aa. 75% 

Surv. a 3 aa. 0%


Trattamenti non resettivi 

Iniezione percutanea di etanolo o alcolizzazione o PEI 

• Iniezione di etanolo al 95% all’interno della lesione neoplastica 

• Valida nei pazienti non candidati a resezione 

• Sopravvivenza a 5 aa pari al trattamento chirurgico resettivo 

• Fattori limitanti: lesioni di grandi dimensioni; varianti sclerosanti non 

permeabili all’etanolo 

• Utilizzato nel contesto di trattamento multimodali e sequenziali 

• HCC recidivo 

• Ripetibile 

• Controindicazioni: Child C; trombosi dei vasi portali principali; deficit 

severo della coagulazione; diffusione extraepatica



Chemioembolizzazione o TACE 

• Infusione locoregionale di farmaci chemioterapici seguita dalla 

embolizzazione meccanica del vaso afferente alla lesione 

• Valida nei pazienti non candidabili a resezione 

• Downsize e downstaging neoadiuvante 

• Lesione tra 2 e 13 cm 

• Controindicata in pazienti con Child C 

• Complicanze: sindrome post embolica (dolore addominale, febbre, 

nausea, vomito); insufficienza epatica; infezione



• SIRTEX somministrazione intra-arteriosa di microsfere di 

resina arricchite con ittrio 90, un radioisotopo che emette 

radiazioni beta 

• DS BEAD Chemioembolizzazione a microsfere con rilascio 

di farmaco in 14-28 giorni.



Termoablazione con radiofrequenza (RFA) 

• Inserimento percutaneo ecoguidato, di un ago elettrodo connesso 

ad un generatore di onde a radiofrequenza 

• L’energia all’estremità dell’elettrodo trasformata in calore provoca 

la necrosi coagulativa della lesione 

• Mininvasività 

• Scarsa mortalità e morbidità 

• Facile da eseguire, riproducibile, rapida 

• Via percutanea, laparotomica, laparoscopica 

• Lesioni < 3-5 cm



• Termoablazione con microonde (PMC) 

• Termoablazione con fotocoagulazione laser (ILP) 

• Termoablazion e con ultrasuoni focalizzati ad elevata 

intensità (HIFU) 

Il principio comune è l’introduzione imaging guidata di un ago ( o 

elettrodo), in grado di veicolare energia direttamente nel tessuto 

target, provocandone la necrosi senza alterare il tessuto circostante. 

Consentono il trattamento di pazienti in condizioni generali 

compromesse Child C



Crioablazione 

• Lesioni superiori a 5 cm di diametro ma non superiori di numero a 

4 

• Tecnica costosa 

• Complicanze di ordine generale (riduzione della temperatura 

corporea) 

• Procedura invasiva per le dimensioni delle sonde criogeniche 

(richiede laparotomia)



SORAFENIB 

• Il sorafenib è un inibitore delle chinasi che inibisce la 

proliferazione delle cellule tumorali in vitro. Il sorafenib inibisce 

l’attività di bersagli presenti nella cellula tumorale (CRAF, BRAF, 

V600E BRAF, c-KIT e FLT-3) e nei vasi sanguigni del tumore 

(CRAF, VEGFR-2, VEGFR-3 e PDGFR-ß). Le RAF chinasi sono 

serin/treonin-chinasi, mentre c-KIT, FLT-3, VEGFR-2, VEGFR-3 

e PDGFR-ß sono tirosin-chinasi del recettore. 

• La sopravvivenza generale dei pazienti trattati con Sorafenib è 

risultata in media di 10,7 mesi contro i 7,9 mesi del placebo. 

Sorafenib ha aumentato la sopravvivenza generale del 40% rispetto al 

placebo.

HCC FIBROLAMELLARE 

1% dei carcinomi epatici, età

HCC FIBROLAMELLARE

CIRROSI ed EPATOCARCINOMA (HCC)

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?