Il moderno imaging delle neoplasie faringo-laringee

ALMA MATER STUDIORUM UNIVERSITA’DI BOLOGNA
Scuola di Spec.ne in Radiodiagnostica
Direttore Prof. Romeo Canini
Titolo:
Il moderno imaging delle neoplasie
faringo-laringee
TESI DI SPECIALIZZAZIONE
Presentata dal Dott. Relatore Chiar.mo Prof.
Giulio Neri Romeo Canini
A.A. 2005-2006

Indice
Introduzione……………………………………………...................…………3
Cenni di anatomia……………………………….………………....................6
Le principali metodiche di imaging…………..…………………................12
Le principali applicazioni cliniche……………………………................…23
Metastatizzazione linfonodale…………………………………...................32
Il rinofaringe……………………………………………………...................41
L’orofaringe……………………………………………………....................49
L’ipofaringe………………………………………………….…...................55
Il laringe…………………………………………………………..................65
Bibliografia...……………………………………………………..................75
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Introduzione
I tumori del distretto faringo-laringeo rappresentano circa il 7% di tutti i
tumori maligni, con una incidenza mondiale media di circa 16/100.000
abitanti, e si caratterizzano per l’alta morbilità e mortalità.
Dal punto di vista epidemiologico il distretto in assoluto più colpito è il
laringe rappresentando, da solo, quasi il 70% di tutte le neoplasie
faringo-laringee e il 5% circa di tutti i tumori maligni.
Il carcinoma del faringe e del laringe colpisce soprattutto l’età adulta,
con picco tra i 50-60 anni.
Il sesso più colpito è quello maschile risultando l’incidenza negli uomini
circa 8 volte maggiore rispetto alle donne.
Per i tumori dell’orofaringe, dell’ipofaringe e della laringe, il fumo
rappresenta di gran lunga il principale fattore di rischio nei paesi
sviluppati.
Dopo il tabacco, il secondo fattore di rischio per importanza è il
consumo elevato di bevande alcoliche, peraltro più rilevante per il
faringe che per il laringe, con un'interazione moltiplicativa tra fumo e
alcool che innalza di 50-100 volte il rischio neoplastico nei soggetti
fumatori ed etilisti.
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I tumori della rinofaringe sono rari, eccetto che nel sud-est asiatico ed in
alcune aree del Nord Africa.
Nella aree ad alto rischio, il carcinoma rinofaringeo mostra numerose
differenze epidemiologiche rispetto agli altri tumori maligni del distretto
faringo-laringeo presentando una minor incidenza negli uomini rispetto
alle donne, con un picco nell'adolescenza, ed una modesta associazione
con il fumo o con l’assunzione di bevande alcoliche.
I fattori più importanti nell'insorgenza del carcinoma della rinofaringe
sembrano essere il virus di Epstein-Barr ed alcune abitudini alimentari
(soprattutto il consumo, fin dalla più tenera età, di pesce ed altri cibi in
salamoia).
Dal punto di vista istologico più del 95% dei tumori faringo-laringei
sono rappresentati da carcinomi epidermoidali a cellule squamose (o
carcinomi squamocellulari) mentre il linfoma, secondo per frequenza,
costituisce meno del 5% di tutte le neoplasie maligne di questo distretto.
Una caratteristica peculiare di tutti i carcinomi della testa e del collo è
la tendenza ad essere accompagnati (5-10% dei casi) o seguiti (10-20%
dei casi entro 5 anni) da un altro tumore delle vie aereo-digestive
superiori o e del polmone. L'alta frequenza di tumori multipli si spiega
con la persistente influenza dei fattori di rischio neoplastico, soprattutto
del fumo, a livello di ampie aree epiteliali delle alte vie digerenti e del
tratto respiratorio che hanno già subito le prime trasformazioni
preneoplastiche.
Le neoplasie faringo-laringee risultano sensibili alla radioterapia, che
rappresenta il trattamento esclusivo degli stadi precoci. Negli stadi
avanzati il trattamento è quello chirurgico che, nonostante i recenti
progressi delle tecniche ricostruttive, risulta in genere assai destruente,
a causa della complessa anatomia del distretto cervico-cefalico, tanto da
produrre un impatto fortemente negativo sulla qualità di vita del
paziente.
Da quanto esposto si comprende come la diagnosi precoce e la precisa
stadiazione, con la valutazione della diffusione e della metastatizzazione
linfonodale, rappresentino i requisiti fondamentali per intraprendere una
terapia mirata e per programmare il follow-up e in tal senso l’imaging
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svolge un ruolo sempre più determinante con il progredire
dell’evoluzione tecnologica delle apparecchiature diagnostiche.
Il nostro obiettivo è quello di descrivere le caratteristiche tecniche delle
moderne metodiche di imaging nella diagnostica oncologica del distretto
faringo-laringeo e di valutarne l’efficacia diagnostica.
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Cenni di anatomia
Il rinofaringe rappresenta la porzione nasale del faringe. Il suo
scheletro è costituito dalla fascia faringo-basilare , spessa struttura
connettivale su cui si inserisce il muscolo costrittore del faringe. Il seno
sfenoidale e la base dello sfenoide formano il tetto che si continua in
dietro con il clivus e l’atlante a formare il muro posteriore.
Anteriormente il rinofaringe è in continuità con le coane che ne
costituiscono il limite anteriore. Il muro laterale del rinofaringe è
formato, dall’avanti all'indietro, dal muscolo pterigoideo mediale, dai
muscoli palatali, dal torus tubarius e dal recesso faringeo laterale (fossa
di Rosenmüller). Inferiormente, infine, il palato molle separa il
rinofaringe dall'orofaringe. Le adenoidi occupano il tetto del rinofaringe
e tendono ridursi dimensionalmente con l’età sebbene in molti adulti
siano ancora presenti e ben visibili. Lo spazio parafaringeo è una
struttura fibro-grassosa che separa il muro della mucosa rino-faringea
dallo spazio masticatorio ed è spesso sede di invasione neoplastica da
parte di tumori del rinofaringe con possibile infiltrazione dei muscoli
masticatori.
L’orofaringe è la porzione del farnge comune alla via aerea e a quella
digestiva.
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Fig 2.1: Faringe in sezione sagittale [tratto da Atlante di anatomia umana –
Frank H. Netter]
7

Il suo margine anteriore è formato da un piano che unisce il bordo
posteriore del palato molle superiormente con i pilastri tonsillari
anteriori inferiormente.
Il bordo superiore dell’orofaringe è costituito dal palato molle quello
inferiore dalle vallecole glosso-epiglottiche.
Il margine laterale consiste nelle regioni tonsillari, costituite dal pilastro
tonsillare anteriore (muscolo palatoglosso), dal pilastro tonsillare
posteriore (muscolo palato-faringeo) e dal tessuto linfoide contenuto
nella fossa localizzata tra i due pilastri (tonsilla palatina).
L’Ipofaringe appartiene esclusivamente alla via digestiva. E’ la
porzione più caudale del faringe e si estende dal livello dell'osso ioide
fino alla porzione inferiore della cartilagine cricoide. Al disopra
dell’osso ioide si trova l'orofaringe, al di sotto della cartilagine
cricoidea inizia l'esofago cervicale. Anatomicamente l’ipofaringe può
essere diviso in tre sottoregioni: la coppia di seni piriformi, il muro
posteriore dell’ipofaringe, e la regione retro-cricoidea.
I seni piriformi sono formati da un muro anteriore (in contatto diretto
con lo spazio para-laringeo posteriore), uno mediale (il margine libero
della tasca ari-epiglottica) e uno laterale (la membrana tiro-ioidea
superiormente e la cartilagine tiroidea inferiormente). Il muro posteriore
del seno piriforme non è definito anatomicamente perché quest'area è in
diretta continuità con il faringe posteriore. Ciò nonostante se un tumore
del seno piriforme si estende nel muro posteriore ciò và considerato
come l’infiltrazione di una seconda struttura con la modificazione dello
stadio da lesione clinicamente T1 a T2 in accordo con i criteri di TNM.
Il limite superiore del seno piriforme è la plica faringo-epiglottica
mentre il margine inferiore, chiamato apice, è localizzato a livello del
piano cordale.
Il muro posteriore dell’ipofaringe inizia a livello delle vallecole e
caudalmente converge nella mucosa che ricopre il muscolo crico-
faringeo e quindi nell'esofago cervicale.
L'area retro-cricoidea, anche chiamata giunzione faringo-esofagea, si
estende dal livello delle cartilagini aritenoidi fino al bordo inferiore
della cartilagine cricoidea ed è composta dalla mucosa che ricopre la
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Fig 2.2: Faringe vista aperta posteriormente [tratto da Atlante di anatomia
umana – Frank H. Netter]
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lamina posteriore della cartilagini cricordi. Questa area separa
l’ipofaringe posteriormente e il laringe anteriormente. Subito
caudalmente a questo si trova l’inlet esofageo: la giunzione tra la
porzione post-cricoidea e l'esofago cervicale.
Il laringe è una struttura mediana di circa 4 cm di lunghezza e di
larghezza e presenta una forma grossolanamente piramidale con la base
rivolta in alto. Le facce antero-laterali sono ricoperte dai lobi laterali
della tiroide mentre la faccia posteriore sporge, introflettendo la parete
anteriore del faringe e originando, lateralmente, i seni piriformi.
Fig 2.3: Laringe
La base della laringe si trova al di sotto e al di dietro della radice
linguale ed è costituita, in direzione antero-posteriore, dal margine
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superiore della cartilagine tiroide e dall'epiglottide. I mezzi di fissità
della laringe sono rappresentati dalla continuità con la trachea e dal
faringe, oltre che dai muscoli e dai legamenti che la connettono con
l'osso ioide superiormente. La laringe è formata da varie strutture
cartilaginee tra loro articolate tramite legamenti: la cartilagine tiroide,
la più grande, anteriormente; la cartilagine cricoide, di forma anulare,
circoscrive posteriormente il laringe ed è localizzata postero-
inferiormente alla cartilagine tiroide; l’epiglottide, mediana, posta sopra
la cartilagine tiroide e dietro l'osso ioide ed infine le cartilagini
aritenoidi, di forma piramidale, situate posteriormente e al di sopra della
cricoide. Queste ultime sono strutture molto mobili in quanto ricevono
l'attacco di numerosi muscoli e del legamento vocale e sono
fondamentali nel processo di fonazione. La cavità della laringe è molto
meno ampia della sua circonferenza esterna e nella sua parte media si
presenta come una fessura sagittale per la presenza di due rilievi
orizzontali che sono le bande ventricolari (superiormente) e le corde
vocali (inferiormente) tra le quali si interpone il ventricolo laringeo.
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Le principali metodiche di imaging
Tomografia computerizzata
L’introduzione della TC nell’iter diagnostico delle neoplasie del
distretto faringo-laringeo ha consentito straordinari passi avanti nella
diagnosi dell’estensione sottomucosa della neoplasia, non visibile
mediante esame clinico-endoscopico né mediante le indagini di
radiologia convenzionale, unico presidio diagnostico di imaging in
epoca pre-TC.
La neoplasia veniva infatti diagnosticata in stadio molto avanzato e la
sua estensione alle strutture circostanti poteva essere sospettata solo
attraverso segni indiretti.
L’impiego della TC nella pratica clinica ha reso possibile la diagnosi
precoce ed ha permesso di comprendere i meccanismi di diffusione
neoplastica.
L’esame va eseguito con paziente a collo leggermente iperesteso, spalle
abbassate e sospensione della deglutizione, specie nello studio elettivo
del laringe.
La regione d’esame va dalla base del cranio al mediastino superiore,
questo per consentire una ottimale valutazione della diffusione
metastatica linfonodale della malattia, mentre il piano di scansione
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dovrebbe essere il più possibile parallelo al palato duro nello studio del
rinofaringe, al piano occlusale nello studio dell’orofaringe e alle corde
vocali vere nello studio del laringe. Non essendo possibile visualizzare
le corde vocali vere nella immagine scout si può utilizzare come
riferimento il piano passante per gli spazi intersomatici medio-cervicali.
Particolare importanza va data alla simmetria del paziente in quanto
spesso sono proprio le lievissime asimmetrie che consentono una
tempestiva diagnosi.
Per una migliore definizione della lesione, nello studio dell’orofaringe,
possono venire inoltre utilizzati dei distanziatori che dissociano la
lingua dal palato.
Uno dei principali limiti della TC è la forte suscettibilità ad artefatti da
protesi metalliche, particolarmente problematici in questo distretto. Per
ovviare a questo inconveniente l’accorgimento più spesso utilizzato
consiste nell’acquisire due gruppi di scansioni con angolature divergenti
anteriormente per cercare di ridurre al minimo la porzione di arcata
dentaria compresa nella acquisizione.
Un esame TC convenzionale con scansioni assiali sequenziali non
dovrebbe utilizzare sezioni di spessore maggiore di 2,5 mm e dovrebbe
cercare di mantenere il tempo di scansione intorno al secondo per strato
per ridurre al minimo gli artefatti da movimento.
L’avvento della TC spirale e in particolare delle TC multislice di ultima
generazione ha modificato in maniera significativa l’approccio a questo
distretto riducendo innanzitutto drasticamente i tempi di acquisizione e
ridimensionando molto il problema degli artefatti da movimento. La
possibilità, inoltre, di riprodurre voxel isotropici consente eccellenti
ricostruzioni multiplanari che permettono di evitare acquisizioni
sequenziali in coronale, particolarmente scomode per il paziente e di
conseguenza molto spesso caratterizzate da grossolani artefatti da
movimento. La ricostruzione su piani obliqui risulta molto utile per
studiare metastasi linfonodali e sottili strutture come la base del cranio,
il pavimento dell'orbita e il palato duro.
E’ inoltre possibile ottenere delle eccellenti ricostruzioni 3D
particolarmente utili, ad esempio, nella pianificazione chirurgica di
interventi demolitivi e ricostruttivi del massiccio facciale.
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La somministrazione di mdc iodato è indispensabile nella diagnostica
TC di questo distretto e poiché i tumori di questa regione, come pure le
adenopatie metastatiche, si caratterizzano per un lento e tardivo
enhancement, è importante eseguire la scansione non troppo
precocemente dopo l'iniezione di mezzo di contrasto. Il metodo ideale è
di iniettare 90-100 ml con velocità di 2 ml/sec e di avviare
l’acquisizione al termine dell’iniezione del mdc. Questo accorgimento
permette di visualizzare al meglio la captazione di contrasto da parte del
tumore e allo stesso tempo consente la differenziazione ottimale tra vasi
arteriosi, venosi ed eventuali linfoadenopatie.
L’esame TC consente inoltre manovre dinamiche come la scansione in
fonazione e durante la manovra di Valsalva, particolarmente utili nello
studio dell’ipofaringe e laringe. Queste manovre permettono di
visualizzare al meglio alcune strutture anatomiche particolari; durante la
fonazione infatti viene studiata particolarmente bene la mobilità delle
cartilagini aritenoidee e può essere al meglio visualizzato il ventricolo
laringeo, il margine libero delle corde vocali vere e gli spazi para-
glottici. La manovra di Valsalva, invece, consente una migliore
valutazione dei seni piriformi e della regione post-cricoidea.
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Tab 3.1: protocolli consigliati per lo studio del collo da parte di alcuni
autorevoli autori (J. Sandstede, Institute of Radiology, University of
Würzburg, Germany; U. Baum, Diagnostic Radiology, University of
Erlangen, Germany)
Single Slice CT-Protocol
Scan parameter Sandstede Baum
Detector configuration (in mm) 1 x 2,5 1 x 2,5
Pitch factor 1,5 1,7
Table speed/gantry rotation 4,5 5
Reconstructed slice thickness (in mm) 2,5
Reconstruction interval (in mm) 2,5 2,5
Contrast volume (in ml) 90 150
Contrast concentration (mg l/ml) 300 300
Contrast injection rate (ml/sec) 1,5 2,5
4-Slice CT-Protocol
Scan parameter Sandstede Baum
Detector configuration (in mm) 4 x 1 4 x 1
Pitch factor 1,375 1,5
Table speed/gantry rotation 5,5 6
Reconstructed slice thickness (in mm) 2,5/1,25 per MPR 1,25
Reconstruction interval (in mm) 2,5/0,6 per MPR 0,8
Contrast volume (in ml) 90 120
Contrast concentration (mg l/ml) 300 300
Contrast injection rate (ml/sec) 1,5 2,5
16-Slice CT-Protocol
Scan parameter Sandstede Baum
Detector configuration (in mm) 16 x 0,75 16 x 0,75
Pitch factor 1 1
Table speed/gantry rotation 12 12
Reconstructed slice thickness (in mm) 2,5/1 per MPR 1
Reconstruction interval (in mm) 2,5/0,5 per MPR 0,5
Contrast volume (in ml) 90 120
Contrast concentration (mg l/ml) 300 300
Contrast injection rate (ml/sec) 1,5 2,5
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Risonanza magnetica
La risonanza magnetica è superiore rispetto alla TC in termini di
risoluzione tissutale e, fino all’introduzione delle TC multislice di
ultima generazione, era l’unica tecnica in grado di produrre immagini
multiplanari. E’ importante ricordare come la risonanza magnetica sia
meno suscettibile rispetto alla TC agli artefatti da protesi dentarie ma,
visti i tempi di acquisizione ancora piuttosto elevati, è soggetta a
frequenti artefatti da movimento.
La risonanza magnetica è l’indagine elettiva nello studio del tumore del
rinofaringe, e questo non solo per l’ottima risoluzione di contrasto tra
tessuto sano e neoplastico, ma anche per l’alta sensibilità nella
definizione della eventuale estensione intracranica del tumore. Anche
per lo studio dell’orofaringe la RM rappresenta il gold standard nella
diagnostica per immagini mentre per ipofaringe e laringe, pur essendo la
metodica di riferimento, viene limitata ai pazienti sufficientemente
collaboranti a causa dell’alta suscettibilità agli artefatti da movimento.
Lo studio di questo distretto mediante risonanza magnetica richiede
un’apparecchiatura RM ad alto campo (1,5 Tesla) e l'utilizzo di una
bobina dedicata. La matrice deve essere il più elevata possibile e lo
spessore di fetta non superiore a 3-4mm.
Il paziente dovrebbe essere esaminato in posizione supina con il collo
leggermente iperesteso e la testa immobilizzata; è importante che il
paziente sia in una posizione confortevole, eventualmente in uno stato di
leggera sedazione, al fine di ridurre al minimo gli artefatti. È necessario
un respiro leggero e regolare durante l'esame, preferibilmente
utilizzando respiro addominale.
Le sequenze T1 senza contrasto sono quelle che consentono una migliore
risoluzione spaziale ma non sono in grado di fornire una adeguata
risoluzione di contrasto tra tessuto neoplastico e tessuto sano.
Le sequenze T2 sono le sequenze in grado di fornire la migliore
risoluzione di contrasto tra tessuto sano e lesione tumorale presentando
quest'ultima un lungo tempo di rilassamento T1 e T2 e risultando quindi
tendenzialmente iperintensa. Bisogna d’altronde considerare che le
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sequenze T2 presentano una minore risoluzione spaziale rispetto alle
sequenze T1 e che l’edema peri-lesionale si presenta anch’esso
iperintenso e quindi difficilmente differenziabile dal tessuto neoplastico.
Le sequenze T1 con somministrazione di mezzo di contrasto, elemento
che riduce il tempo di rilassamento T1 dei tessuti captanti, forniscono
invece è un'ottima risoluzione spaziale e di contrasto tra il tessuto
tumorale, captante, e l’edema perilesionale (ipointenso).
Le sequenze T1 e, in genere, tutte le sequenze multieco di ultima
generazione, si caratterizzano per una elevata iperintensità derivante dal
tessuto adiposo per cui può risultare difficile nelle sequenze T1 dopo
contrasto differenziare il tessuto tumorale e/o linfonodi metastatici
captanti il mdc dal tessuto grasso circostante.
Proprio per questa ragione è preferibile, nelle sequenze T1 dopo
contrasto, utilizzare sequenze con soppressione del tessuto adiposo
(tecniche FAT-SAT).
I mdc utilizzati in prevalenza sono i chelati del gadolinio essendo i mdc
superparamagnetici ancora in fase di studio sperimentale e utilizzabili
esclusivamente per determinati quesiti diagnostici (caratterizzazione
linfonodale).
Uno dei protocolli più accreditati nello studio del distretto faringolaringeo
prevede:
coronale STIR - ottima risoluzione di contrasto per tumore e linfonodi
assiale T2 FAT-SAT - ottima risoluzione di contrasto per tumore,
linfonodi e d.d. con lesioni cistiche
assiale T1 - invasione del grasso peri-tumorale e informazioni
anatomiche precise
assiale T1 FAT-SAT + Gd - ottima risoluzione di contrasto e spaziale
del tumore con differenziazione tra limiti del tumore ed edema
perilesionale
Nel caso di tumori molto laterali o eccentrici o che interessano la base
cranica può essere utile associare una coronale T1 e una coronale T1-
FAT-SAT + Gd
Nel caso invece di tumori della linea mediana e della base cranica può
essere utile associare delle scansioni sagittali T1 e T1–FAT-SAT+Gd
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Spettroscopia RM
Lo studio mediante spettroscopia RM delle lesioni tumorali del distretto
faringo-laringeo si basa sulla osservazione in tali lesioni di un
incremento del rapporto tra la colina e la creatina nei tessuti tumorali e
nei linfonodi metastatici rispetto al tessuto muscolare normale di
controllo.
Mentre in quest'ultimo infatti il picco della colina e della creatina sono
molto simili, in caso di lesione tumorale si è osservata una importante
prevalenza del picco della colina rispetto quello della creatina.
Il picco della colina si compone della concentrazione di colina e di suoi
derivati come la fosfocolina, fosfatidilcolina e glicerofosfocolina, in
gran parte derivati dal metabolismo cellulare di membrana per cui una
delle ipotesi più accreditate è che il picco della colina stesso possa
essere considerato in realtà un marker di attività cellulare proliferativa.
Molti sono i problemi tecnici legati all'utilizzo di questa metodica:
innanzitutto è richiesto un apparecchio di risonanza magnetica ad alto ed
omogeneo campo; tale distretto è inoltre molto suscettibile ad artefatti in
rapporto alla vicinanza con i seni paranasali, l'aria nel cavo orale e nel
faringe, le ossa della base del cranio e della mandibola. Altri artefatti
molto frequenti in questo tipo di indagine solo gli artefatti da
movimento, particolarmente problematici nel distretto aereo-digestivo, e
la pulsatilità delle carotidi che non consente di analizzare con precisione
lesioni tumorali che interessano le loro prossimità.
Dal punto di vista clinico, questa metodica, non consente di
incrementare le potenzialità diagnostiche nella differenziazione tra
lesioni benigne e maligne in quanto si è osservato un alterato rapporto
colina/creatina anche in lesioni benigne come i tumori glomici,
l’adenoma pleomorfo, l’angiofibroma giovanile, il papilloma invertito e
i polipi infiammatori.
Per quanto riguarda la differenziazione tra residuo-recidiva tumorale nel
follow-up post-trattamento questa metodica sembrerebbe poter avere un
qualche ruolo diagnostico in prospettiva in quanto sembra che il
rapporto colina/creatina nel residuo-recidiva di tumore abbia un valore
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molto più elevato che nell'infiammazione post-trattamento (peraltro
anch'essa caratterizzata da un incremento dello stesso), purtroppo però
piccole lesioni possono frequentemente essere misconosciute con questa
metodica.
L'applicazione clinica nella quale la spettroscopia RM sembra più
promettente è nel monitoraggio prospettico post-trattamento: sembra
infatti che l’entità del decremento del rapporto colina/creatina nei
pazienti trattati non chirurgicamente possa essere utilizzato come
elemento per la valutazione dell'efficacia del trattamento stesso.
Peraltro, ad oggi, la spettroscopia RM diagnostica di questo distretto
non è ancora entrata nella pratica clinica quotidiana ed è tuttora oggetto
di numerosi studi sperimentali.
Utilizzo di USPIO (ultrasmall superparamagnetic iron oxide) come mezzo
di contrasto in risonanza magnetica
Il razionale che sta dietro all’utilizzo in RM di questi mdc di ultima
generazione nasce dall’osservazione che, mentre le molecole di ferro più
grandi di 80-100 nm di diametro vengono riconosciute e intrappolate a
livello splenico ed epatico, le particelle di ferro molto piccole, di
diametro minore di 20 nm, sono in grado di attraversare la rete capillare,
entrare nell'interstizio e nel sistema linfatico e conseguentemente essere
captate dai macrofagi nei linfonodi.
Dopo somministrazione intravenosa di USPIO, i linfonodi a funzione
normale captano le particelle di ferro riducendo il proprio segnale nelle
sequenze T2. Poiché le cellule cancerose non posseggono funzione
fagocitica, i linfonodi metastatici contenenti cellule tumorali
mantengono alto segnale nelle sequenze pesate in T2 (specie in sequenze
gradient echo) dopo somministrazione di USPIO. Un recente studio ha
presentato i seguenti interessanti risultati su 63 linfonodi resecati e
studiati istologicamente entro 24-36h dall’indagine di MRI con USPIO:
sensibilità del 96%, specificità del 78.9%, valore predittivo positivo del
75%, valore predittivo negativo del 96.8%.
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La PET (tomografia a emissione di positroni) e la PET-TC
La PET è un indagine emissiva di imaging che fa uso di radionuclidi i
quali, decadendo, emettono particelle cariche positivamente chiamate
positroni. Questi positroni attraversano una piccola distanza nel tessuto
(1-2mm) prima di scontrarsi con un elettrone, carico negativamente. Da
tale collisione risulta la annichilazione del positrone e dell'elettrone con
conversione della massa in energia ed emissione di due fotoni a 511KeV
di energia, a 180° di direzione l’uno dall’altro.
Questi fotoni escono dal corpo facilmente e sono rilevati dal tomografo
PET, in grado di fornire sezioni tomografiche di circa 4mm di spessore.
La rilevazione simultanea di questi due fotoni da parte di detettori
opposti l'uno all'altro è registrata e tale informazione viene utilizzata per
ricostruire la distribuzione dell'evento di collisione.
Il radiofarmaco più frequentemente utilizzato è il 18-fluoro-2-desossi-Dglucosio
(18F-FDG), un analogo del glucosio. Il 18F-FDG ha una
emivita di 110 minuti che lo rende utilizzabile anche per gli scanner che
non possiedono un ciclotrone dedicato. L’FDG è un analogo del
glucosio, con il quale compete per lo stesso meccanismo di trasporto
facilitato. E’ captato dal tessuto normale e neoplastico in misura diversa
in proporzione al grado di glicolisi. Le cellule neoplastiche hanno
caratteristicamente un alto grado di glicolisi con captazione intensa di
contrasto che consente di differenziare bene tra tessuto normale e
neoplastico.
L'attività metabolica è normalmente più alta nelle ghiandole
sottolinguali, seguita dal tessuto linfoide dell'anello del Waldeyer, dalle
parotidi e dalle ghiandole sottomandibolari. I muscoli striati mostrano
una moderata attività, in particolare si osserva una intensa captazione di
FDG da parte dei muscoli del laringe durante e subito dopo la fonazione
che non deve essere scambiata con una captazione patologica da parte di
materiale neoplastico.
Dopo radioterapia il metabolismo delle strutture normali non è
significativamente alterato mentre si ha frequentemente un aumento di
captazione da parte del tessuto sottocutaneo.
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Un limite della PET-FDG è che il radiofarmaco si accumula sia nei
tessuti neoplastici che in quelli infiammatori, elemento che abbassa
parzialmente la specificità di questa metodica essendo la principale
causa di falsi positivi. Si è peraltro osservato come il grado di accumulo
di FDG sia associato con l'attività proliferativa della lesione e in
particolare recenti studi hanno messo in evidenza come la maggioranza
delle lesioni tumorali presentino valori di SUV maggiori o uguali a 3.
Il SUV (Standardized Uptake Value) è un metodo semiquantitativo che
consente di valutare l’entità della captazione di FDG da parte di un
tessuto e viene calcolato utilizzando la seguente formula:
SUV =
attività del tracciante nel tessuto (uCi/g)
dose di radiotracciante iniettata
(mCi)/peso del paziente (Kg)
Altri radiofarmaci possono venire utilizzati nello studio dei tumori della
testa-collo e consistono in aminoacidi marcati con il carbonio-11 come
tirosina e metionina. Questi sono aminoacidi essenziali per la sintesi di
proteine e per altre reazioni che sono accelerate nei tessuti a
trasformazione maligna (lesione primitiva e linfonodi metastatici). Le
grosse aspettative nei confronti di questi nuovi radiofarmaci sono legate
al fatto che, in apparenza, non sono suscettibili ai falsi positivi cui è
soggetto l’FDG dovuti alla captazione simultanea anche da parte di
tessuto infiammatorio e di strutture normali. Il principale problema è che
il carbonio-11 ha una emivita di 20 minuti e quindi per eseguire indagini
con questi radiofarmaci è necessaria la presenza di un ciclotrone
dedicato.
I falsi negativi sono invece più spesso legati alla presenza di lesioni
molto piccole, al di sotto di 5 mm, non rilevabili dal tomografo PET;
oppure da tipi istologici con scarsa attività metabolica, limite di scarsa
rilevanza per quanto riguarda questo distretto essendo il carcinoma
squamocellulare un tumore ad elevato metabolismo.
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La recente diffusione dei tomografi ibridi PET-TC ha acceso l’interesse
clinico verso questa innovativa metodica di imaging funzionale, che
permette di fondere le informazioni morfologiche della TC con quelle
funzionali della PET.
Bisogna inoltre aggiungere che l'utilizzo dei dati TC per la correzione
della attenuazione PET ha consentito di ridurre notevolmente i tempi di
acquisizione dell'indagine che da 45-60 minuti sono passati, attualmente,
a circa 25-35 minuti.
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Stadiazione
Le principali applicazioni cliniche
TC ed RM sono le indagini utilizzate routinariamente nella stadiazione iniziale
delle neoplasie del distretto faringo-laringeo. Il ruolo della TC nella
stadiazione locale si è assai ridotto dopo l’introduzione delle nuove
apparecchiature RM con sequenze veloci capaci di una migliore risoluzione di
contrasto, sebbene ancora inferiori in termini di risoluzione spaziale.
Attualmente la TC rimane l’indagine d’elezione solo nei casi in cui sia
necessario un particolare bilancio del danno osseo, soprattutto a livello del
basicranio, nei tumori del rinofaringe. Viene inoltre preferita alla risonanza
nei pazienti con una respirazione molto rapida e irregolare, nei pazienti che
tossiscono frequentemente o in coloro nei quali la risonanza magnetica non
sia eseguibile (presenza di pacemaker, clips metalliche o paziente affetto da
severa claustrofobia). L’RM è diventata l’indagine di riferimento nella
stadiazione locale delle neoplasie di questo distretto in quanto, grazie alla
risoluzione di contrasto notevolmente superiore rispetto alla TC, è in grado di
dimostrare esattamente l’estensione, profonda o superficiale del tumore e di
definire i suoi rapporti con i piani fasciali, i muscoli, i vasi e nervi ed il
periostio. La Risonanza Magnetica è caratterizzata inoltre da un alto valore
predittivo negativo per quanto riguarda la rilevazione di invasione neoplastica
23

delle cartilagini laringee; è infatti molto più sensibile della TC sebbene
presenti scarsa specificità con conseguente rischio di incorrere in falsi
positivi, specie nella valutazione dell'invasione dello scudo tiroideo.
Mediante la RM è possibile definire, con precisione maggiore rispetto alla TC,
il volume tumorale che rappresenta un altro importante elemento prognostico.
La RM è in grado inoltre di dimostrare direttamente l’infiltrazione neoplastica
del midollo osseo in assenza di lisi della corticale, altro fattore prognostico
sfavorevole in quanto si associa ad un aumentato rischio di metastasi a
distanza.
Nella stadiazione dei linfonodi del collo la TC presenta pari affidabilità della
RM ed entrambe possiedono una insoddisfacente specificità, soprattutto se
paragonate alla biopsia ecoguidata. Infatti queste metodiche si affidano
esclusivamente a valutazioni morfo-dimensionali e a pattern di captazione di
contrasto per definire la presenza o meno di invasione metastatica linfonodale.
Assai più sensibile appare la PET-TC, in grado di fornire informazioni
sull’attività metabolica del linfonodo in esame e garantendo un elevato valore
predittivo negativo. Ciò nonostante il suo ruolo nella stadiazione delle
neoplasie faringo-laringee è attualmente di integrazione alla RM o alla TC non
essendosi il suo contribuito rivelato determinante al punto da sostituirsi a
queste indagini.
Risulta invece indispensabile la TC total body nella ricerca di eventuali
metastasi a distanza o per la ricerca di eventuali tumori primitivi concomitanti,
specie del distretto digestivo alto e dei polmoni. Particolarmente sensibile per
la ricerca di metastasi a distanza è la PET-TC, elemento questo da tenere
presente in fase di follow-up in quanto con questa indagine è possibile al
contempo valutare la ripresa locale di malattia e monitorare la diffusione
metastatica a distanza.
Ricerca del tumore primitivo occulto
Una piccola percentuale di pazienti con adenopatie laterocervicali metastatiche
per tumore della testa-collo non presentano una lesione primitiva identificabile
clinicamente.
24

L'uso combinato di TC, RM e panendoscopia con biopsia random della
nasofaringe, base lingua, fossa tonsillare e seno piriforme possono aiutare a
identificare il sito della lesione primaria che però in molti casi rimane occulto.
Se il sito primario non viene identificato il paziente viene trattato mediante
irradiazione di entrambi i lati del collo e tutti i siti primari di tumore, incluso
il rinofaringe.
L’identificazione del primitivo limita l'estensione della terapia e la
conseguente morbilità. La PET e la PET-TC con FDG sono utili
nell'identificare il tumore primitivo occulto risultando efficaci nel riconoscere
la lesione primaria nel 25-65% dei casi.
Impiego nel follow-up
Pazienti con tumore squamocellulare della testa-collo sono generalmente
trattati con resezione chirurgica, radioterapia o entrambi, associati o meno a
chemioterapia. Sia la chirurgia che la radioterapia producono una importante
distorsione tissutale e fibrosi con conseguente significativa limitazione ai
successivi esami clinici e di imaging convenzionale risultando difficile
distinguere il residuo-recidiva di tumore dalle modificazioni post-terapeutiche.
Tale problema risulta ulteriormente aggravato nei pazienti sottoposti a
interventi di ricostruzione maggiore con posizionamento di lembi liberi.
Le principali modificazioni dopo radioterapia:
Dopo irradiazione si apprezza un diffuso edema e reticolazione del tessuto
sottocutaneo e della mucosa del tratto aereo-digestivo con ispessimento della
mucosa e aumento di densità del grasso sottocutaneo per deposito di fluidi.
L'edema della mucosa è caratterizzato da una elevata intensità di segnale nelle
sequenze T2 pesate in risonanza magnetica e da ipointensità in T1. Tenuto
conto che anche il carcinoma squamocellulare tende ad avere una riduzione
del tempo di rilassamento T1 e T2 risulta molto difficile differenziare una
eventuale recidiva neoplastica dall’infiammazione post-attinica.
Alterazioni fibrotiche del tessuto trattato con radioterapia sono caratterizzate
da un basso segnale sia nelle sequenze T1 che nelle sequenze T2 pesate. Si
segnala inoltre una trasformazione del midollo bruno in midollo giallo con
aumento della intensità di segnale nelle sequenze T1 pesate proveniente dalle
25

Fig 4.1: completo sovvertimento morfologico e tomodensitometrico della regione
orofaringea destra, dell’ipofaringe e del laringe in paziente già portatore di neoplasia
trattato fino a 4 mesi prima con radio-chemioterapia. Impossibile con la TC definire
quanta parte della voluminosa massa ipodensa disomogeneamente captante il
contrasto sia da imputarsi alla necrosi tumorale o agli esiti della recente chemioradioterapia
e quanta sia invece da riferirsi a residuo-recidiva di malattia.
26

vertebre della regione irradiata. In fase relativamente precoce dopo
irradiazione, inoltre, è facile rilevare aree di necrosi tumorale, anche piuttosto
estese, con disomogenee anomalie di captazione di contrasto; risulta molto
difficile, quindi, definire se nel contesto di queste aree sia presente residuo-
recidiva di malattia utilizzando le metodiche di imaging morfologico.
Sono molto frequenti l’ipotrofia delle ghiandole salivari e la flogosi delle
cellule mastoidee o dei seni paranasali.
Le principali modificazioni post-operatorie:
Gli interventi chirurgici di questo distretto prevedono la resezione spesso di
ampie porzioni di tessuto con, in alcuni casi, la sostituzione della massa
asportata con lembi liberi costituiti da tessuto muscolare trapiantato. La
cicatrice si presenta in fase precoce come tessuto molle con margini irregolari
ed intenso enhancement e, in questa fase, non è possibile differenziala dal
tumore utilizzando le metodiche di imaging morfologico. Successivamente la
cicatrice produce retrazione e distorsione del tessuto circostante mentre il
tumore presenta caratteristiche espansive, inoltre la cicatrice matura si
caratterizza in risonanza magnetica per la bassa intensità di segnale sia in T1
che in T2 e, dopo circa sei mesi, tende a non captare più contrasto. Il lembo
muscolare trapiantato si atrofizza rapidamente degenerando in tessuto grasso,
ben differenziabile dalla recidiva tumorale.
Altri cambiamenti post-operatori precoci, come l’edema e l'infiammazione,
sono difficilmente distinguibili dalla recidiva di tumore con TC o RM mentre
l'ematoma mostra caratteristiche di segnale RM tipiche che si modificano nei
controlli successivi in rapporto alle varie fasi di degradazione dell'emoglobina.
I principali criteri morfologici di valutazione della recidiva:
Con un lungo intervallo dalla irradiazione, si ha una significativa riduzione
dell'edema con maggiore possibilità di rilevare piccole lesioni. Una massa
espansiva locale iso-ipodensa in TC con segnale RM intermedio in T1,
iperintenso in T2 e captante contrasto è fortemente sospetta per recidiva. Alla
TC un altro segno molto sensibile e specifico di recidiva tumorale è la
rilevazione di masse focali di contrast-enhancement con associata distruzione
delle strutture ossee limitrofe o delle cartilagini. L’altro segno fondamentale
da tenere presente nel sospetto di recidiva tumorale è il progressivo
27

Fig 4.2: PET-TC con FDG di lesione del laringe posteriore
28

Fig 4.3: controllo dopo radioterapia ad alto campo dello stesso caso
della Fig 4.2. Non si apprezza più accumulo patologico pertanto, il
sovvertimento strutturale osservabile a livello della pregressa
lesione è da attribuirsi esclusivamente agli esiti della terapia e non
alla persistenza-recidiva di neoplasia
29

incremento volumetrico dei linfonodi laterocervicali, specie se in prossimità
della regione di resezione, rispetto alla indagine di riferimento eseguita dopo
la chirurgia o la radioterapia.
Tenuto conto che queste alterazioni anatomico-morfologiche post-terapeutiche
intervengono nel primo anno dopo l’intervento, il periodo più a rischio di
recidiva tumorale, risulta molto importante il timing del follow-up. A questo
proposito va tenuto presente come nei primi 3-4 mesi l’edema, la necrosi
tumorale, la cicatrice chirurgica, l’anastomosi e l’infiammazione acuta e
cronica non siano differenziabili dalla recidiva-persistenza del tumore. La
strategia più frequentemente messa in atto è quindi di eseguire
una prima TC di base a circa 2 mesi dalla fine della radioterapia o
dell’intervento chirurgico con eventualmente una RM a 4 mesi; verranno poi
eseguiti esami di controllo (TC o RM) ogni 6 mesi per i primi 2 anni, o più
ravvicinati tra loro in caso di sospetto di ripresa o di neoplasia particolarmente
a rischio di recidiva.
A giudicare da numerosi recenti studi sembra che PET e soprattutto PET-TC
siano in grado di rilevare la recidiva tumorale molto più precocemente e con
una sensibilità molto maggiore rispetto a TC o alla RM. Un recente studio ha
confrontato il valore diagnostico della FDG-PET con quello della RM nella
diagnosi di residuo-recidiva neoplastica in pazienti sottoposti a radioterapia
per neoplasie del distretto testa-collo ed ha dimostrato che la PET, eseguita
almeno quattro mesi dopo la sospensione del trattamento radioterapico,
presenta un’accuratezza circa del 95%, pari quasi al doppio di quella della
RM. In molti casi i falsi negativi sono associati a foci di malattia più piccoli di
4-5mm o aree largamente necrotiche contenenti solo piccole porzioni di
tessuto tumorale vivente. Le maggiori aspettative sono rivolte verso i nuovi
radiofarmaci, come la 11C-Metionina, che sembrerebbero in grado di
migliorare la specificità della PET e della PET-TC in termini di
discriminazione tra tessuto flogistico e recidiva neoplastica.
La PET-TC inoltre, grazie all’alta risoluzione spaziale della TC associata
all’alta sensibilità della PET per le aree ipermetaboliche, risulta essere
un'ottima guida per la biopsia mirata di aree sospette.
30

Impiego dell’imanging nella pianificazione radioterapica
La TC ha fornito un contributo determinante nella formulazione dei piani di
trattamento radioterapici grazie all’impiego dei TC-simulatori. Il progresso
della tecnologia informatica e delle apparecchiature TC ha permesso di
perfezionare sempre più tali strumenti ed ha reso possibile l’impiego della
radioterapia conformazionale (3D-RTC) che consente di disporre i campi di
irradiazione in modo da eseguire il trattamento nelle tre dimensioni.
La PET-TC ha contribuito all’impiego di un nuovo trattamento, la radioterapia
ad intensità modulata, che permette di erogare una dose adattata alla
conformazione volumetrica del tumore con il vantaggio di salvaguardare gli
organi circostanti, preservando l’efficacia terapeutica .
Recenti studi hanno riportato eccellenti risultati sul controllo loco-regionale
del carcinoma faringo-laringeo trattato con radioterapia ad intensità modulata.
31

Metastatizzazione linfonodale
La metastatizzazione linfatica è il meccanismo più importante di diffusione del
tumore squamocellulare della testa-collo.
Il grado di estensione delle metastasi linfonodali riflette realmente
l'aggressività del tumore primitivo ed è quindi un importante fattore
prognostico.
Non solo la presenza ma anche il numero delle metastasi, la localizzazione nel
collo, le dimensioni, le caratteristiche morfologiche sono importanti fattori
prognostici.
L'indagine di primo livello è la palpazione (esame clinico), indagine che
presenta sensibilità e specificità pari circa al 60-70%. I tumori T1-T3
presentano un rischio di metastasi linfonodali occulte alla palpazione che
variano dal 20 al 50%.
Attualmente i linfonodi sono classificati in 6 livelli, 5 dei quali sono
routinariamente eliminati in corso di svuotamento laterocervicale [Fig. 5.1].
Livello 1: corrisponde al triangolo sottomentale e sottomandibolare e drena le
regioni anteriori del cavo orale, le labbra e la regione rino-sinusale. Le
metastasi sono più frequentemente localizzate davanti e lateralmente alla
ghiandola sotto mandibolare.
32

Livello 2: corrisponde alla regione sotto-digastrica o regione giugulare altra ed
è il livello più frequentemente interessato nel collo. La maggioranza dei
tumori che originano dall’orofaringe, dalla cavità orale posteriore, dalla
laringe sovraglottica e dalla ghiandola parotide interessano questo livello.
Livello 3: corrisponde alla regione medio-giugulare, interessando i linfonodi
lungo la vena giugulare tra l'osso ioide e la cartilagine cricoide. Questa è la
prima regione di metastatizzazione dei tumori della glottide, sovra-glottide e
dell’ipofaringe.
Livello 4: corrisponde alla regione giugulare bassa con linfonodi localizzati al
di sotto del livello della cartilagine cricoide. Questo livello è raramente
interessato da tumori primitivi della testa-collo, in caso di metastasi
linfonodale a tale livello, il tumore primitivo è di solito localizzato a livello
sotto-glottico, nella ghiandola tiroide, o a livello dell'esofago cervicale.
Occasionalmente tumori della lingua anteriore, dell'esofago cervicale medio o
basso, della mammella, del polmone o carcinomi gastrici possono presentarsi
inizialmente con le metastasi di livello 4.
Livello 5: corrisponde al triangolo posteriore, dietro il muscolo
sternocleidomastoideo. Questo livello è solo raramente interessato in tumori
non avanzati della testa-collo. Qui metastatizzano frequentemente solo i
tumori del rinofaringe.
Livello 6: corrisponde all'area iuxta-viscerale contenente i linfonodi parafaringei
e para-tracheali. I linfonodi para-faringei e retro-faringei possono
essere interessati in tumori della faringe e, meno frequentemente, nei
carcinomi rino-sinusali. Metastasi para-tracheali sono spesso la prima
localizzazione metastatica nel cancro della tiroide e nei tumori sotto-glottici,
dell’ipofaringe e dell'esofago.
33

Tab 5.3: classificazione TNM (UICC e AJCC, 2002) esclusi rinofaringe e tiroide
Nx Linfonodi regionali non valutabili
N0 Linfonodi regionali liberi da metastasi
N1 Metastasi in 1 solo linfonodo omolaterale di dimensione massima uguale o inferiore a
3 cm.
Tab. 5.1: sensibilità e specificità per i differenti Cut-off
dimensionali linfonodali laterocervicali (Van den Brekel et al.)
Minimal Axial Diameter
(level 2: 1mm larger)
N2 Metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm; in più
linfonodi omolaterali, nessuno dei quali abbia dimensione massima superiore a 6 cm; o in
linfonodi bilaterali o controlaterali nessuno con dimensione massima superiore a 6 cm
N2a Metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm
N2b Metastasi in linfonodi omolaterali, nessuno dei quali abbia dimensione massima
superiore a 6 cm
Sensivity
(%)
Tab 5.2: sensibilità (%) per differenti Cut-off dimensionali a
seconda dei differenti livelli linfonodali (Van den Brekel et al.)
Minimal Axial Diameter Level 1 Level 2 Level 3-5
4 mm 82 (79) 92 (87) 81 (68)
5 mm 77 (71) 91 (87) 80 (63)
6 mm 67 (57) 89 (81) 76 (53)
7 mm 56 (43) 87 (77) 72 (43)
8 mm 46 (21) 81 (58) 61 (32)
9 mm 44 (14) 73 (39) 49 (11)
N2c Metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali abbia
dimensione massima superiore a 6 cm
Specificity (%)
4 mm 90 33
5 mm 86 44
6 mm 80 59
7 mm 61 76
8 mm 41 84
9 mm 27 95
10 mm 16 98
N3 Metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima superiore a 6 cm
34

Fig 5.1: stazioni linfonodali del collo
35

I principali elementi utilizzati da parte dell'imaging morfologico TC ed RM
nella differenziazione tra linfonodi metastatici e reattivi, sono i seguenti:
Forma arrotondata: nell’ 86% dei linfonodi reattivi il diametro maggiore ha
dimensioni circa 2 volte o più rispetto al diametro minore
Dimensioni: per quanto riguarda questa caratteristica sono stati presi in esame
numerosissimi diversi valori di cut-off, da 5 a 30 mm. Molti autori impongono
diversi valori di cut-off in funzione dei differenti livelli del collo [Fig. 5.1] un
buon compromesso è l’utilizzo di un cut-off di 6mm per quanto riguarda il
diametro linfonodale minore.
Morfologia: presenza o meno di disomogenea captazione di contrasto
(caratteristico anello periferico di captazione) o presenza di aree di necrosi
centrale, sintomo pressochè certo di metastatizzazione nel caso di stadiazione
pre-trattamento. Nel caso invece di pregressa radioterapia o chemioterapia può
essere segno di necrosi post-attinica e non necessariamente di recidiva-ripresa
di malattia.
Per quanto riguarda le indagini di imaging che vengono utilizzate di routine
nella stadiazione clinica della diffusione linfatica, TC e RM hanno sensibilità
(circa 80%) maggiore alla palpazione e sono tra loro praticamente
sovrapponibili ma entrambe possiedono una insoddisfacente specificità,
soprattutto se paragonate alla biopsia ecoguidata.
La tabella 5.1 riporta i differenti valori di sensibilità e specificità delle
metodiche morfologiche nella diagnosi di metastasi linfonodali, in funzione
dei diversi cut-off dimensionali.
Bisogna inoltre ricordare che i pazienti già precedentemente trattati con
radioterapia presentano una diffusa fibrosi che rende assai meno sensibile
l’esame palpatorio della regione laterocervicale imponendosi quindi in questo
caso la valutazione mediante tecniche di diagnostica per immagini.
Per quanto riguarda l'ecografia questa presenta una sensibilità e una specificità
maggiore dell'esame clinico palpatorio mentre rispetto alla TC e alla RM i
pareri sono piuttosto discordanti: alcuni autori ritengono che l'ecografia abbia
una sensibilità e una specificità maggiore mentre altri la pensano
diversamente. L’ecografia è comunque l'unica metodica utilizzabile
36

frequentemente nei follow-up non richiedendo la somministrazione di
radiazioni ionizzanti e per i suoi bassi costi. Un altro elemento importante è la
possibilità di misurare con precisione anche linfonodi di dimensioni inferiori
al centimetro. Le metodiche eco-power-doppler di ultima generazione
consentono inoltre di ottenere ottime informazioni sulla vascolarizzazione del
linfonodo stesso e rendono possibile quindi rilevare anche piccole irregolarità,
potenzialmente causate da aree di necrosi, anche se rare in linfonodi più
piccoli di 1cm.
Sembrano infine molto promettenti i rapporti preliminari sull'utilizzo dei
mezzi di contrasto ecografici di ultima generazione, che forniscono
informazioni aggiuntive sui diversi patterns di vascolarizzazione linfonodale
rispetto all’ecografia di base ed all’eco-power-doppler, consentendo un più
agevole riconoscimento dei linfonodi secondari.
La PET è in grado, grazie alle informazioni funzionali, di fornire sensibilità
(90%) e specificità (94%), assai maggiori rispetto alla TC, alla RM e
all’ecografia. Non sono ancora stati pubblicati studi corrispondenti eseguiti
utilizzando i tomografi PET-TC di ultima generazione; si può però
ragionevolmente pensare che, viste le informazioni combinate morfologico-
funzionali che queste macchine sono in grado di produrre, la sensibilità e
specificità avranno valori ancora più elevati rispetto alla stessa indagine PET
di base.
L’ago-aspirato eco-guidato con esame citologico è in grado di fornire la
massima specificità (100%) pur risultando non sempre agevole prelevare una
quantità sufficiente di materiale per consentire una corrispondentemente
elevata sensibilità.
Molto interessante, soprattutto dal punto di vista prospettico, il possibile
utilizzo di molecole USPIO in risonanza magnetica (vedi capitolo sulla TC e
RM).
37

Fig 5.2: a sinistra un linfonodo intraparenchimale parotideo visto in
ecografia; ipoecogeno, di aspetto fusiforme, apparentemente di natura
reattiva. A destra un linfonodo del III livello di sinistra parzialmente necrotico
nella sua porzione centrale di natura secondaria
Fig 5.3: linfonodo laterocervicale sinistro di tipo reattivo prima (a
destra) e dopo (a sinistra) somministrazione di USPIO. Si apprezza
molto bene la perdita di segnale del linfonodo stesso dopo mdc
superparamagnetico in rapporto alla intensa captazione da parte dei
macrofagi linfonodali
38

Fig 5.4: PET-TC che evidenzia la presenza di una grossolana linfoadenopatia
del V livello di sinistra intensamente captante l’FDG, di natura secondaria. Si
apprezzano in alto a sinistra l’immagine TC, a destra l’immagine PET e in
basso a sinistra l’immagine di fusione PET-TC
39

Lo svuotamento laterocervicale
I pazienti con metastasi linfonodali confermate vengono sottoposti a
svuotamento laterocervicale radicale o modificato.
Lo svuotamento radicale prevede l'asportazione della vena giugulare interna e
esterna, del muscolo sterno-cleido-mastoideo, della ghiandola sotto
mandibolare, del nervo accessorio spinale e di tutti le stazioni linfonodali
laterocervicali omolaterali.
Lo svuotamento modificato prevede la conservazione delle strutture non
linfatiche (come il muscolo sternocleidomastoideo, il nervo accessorio spinale
e la vena giugulare interna), nel caso non risultino infiltrate dal tumore.
Infine lo svuotamento selettivo è previsto in pazienti senza metastasi
linfonodali confermate e la tipologia e l’estensione della resezione sono in
funzione della localizzazione e della classificazione T del tumore primitivo
non essendo prevista la rimozione di tutti i gruppi linfonodali.
40

Il rinofaringe
Per la sua disposizione anatomica, profonda nel distretto cervico- cefalico, il
rinofaringe risulta di difficile esplorazione clinico-endoscopica. Per tale
ragione l’ausilio della diagnostica per immagini risulta fondamentale nel
definire, in modo accurato e non invasivo, la sede e l’origine (faringea o
extrafaringea) di una lesione neoplastica, la sua estensione, il grado di
infiltrazione delle strutture limitrofe, l’eventuale diffusione linfatica ai fini
della stadiazione e della pianificazione terapeutica.
Il trattamento delle neoplasie del rinofaringe è quasi esclusivamente di tipo
radioterapico, essendo il trattamento chirurgico fortemente demolitivo, in
questo distretto, e limitato a pochi casi selezionati o in presenza di neoplasie
recidivanti in pazienti già precedentemente sottoposti a cicli di radioterapia ad
alte dosi.
La chemioterapia viene riservata di solito ai casi di recidiva o in presenza di
metastasi a distanza, e si associa a radioterapia nelle patologie avanzate.
La diagnostica per immagini interviene in maniera significativa sia nella fase
di stadiazione (definizione del volume tumorale effettivo, grado di estensione
locale, presenza di metastasi linfonodali o di metastasi a distanza), sia in corso
di follow-up al fine di riconoscere precocemente l’eventuale recidiva/ripresa
di malattia.
41

Fig 6.1: diagnosi TC di neoplasia del rinofaringe che si origina dalla fossetta di
Rosenmüller di destra
42

La maggioranza dei tumori del rinofaringe si sviluppa a partire dalla fossetta
di Rosenmüller (uno dei primi segni di malignità è infatti l'obliterazione della
fossetta stessa) con l'infiltrazione sottomucosa verso i muscoli del palato. Il
muscolo più frequentemente interessato è l'elevatore del velo del palato,
ovvero il muscolo che apre la tuba di Eustachio durante la deglutizione; in
caso di tumore infiltrante l’elevatore del velo del palato, si crea un
disequilibrio pressorio tra orecchio medio e rinofaringe con conseguente
frequente incidenza di otiti medie, uno peraltro dei sintomi d’esordio più
frequenti del tumore del rinofaringe.
Principali vie di diffusione del carcinoma squamocellulare del rinofaringe:
Sviluppo anteriore: spesso tali tumori si sviluppano anteriormente nella fossa
nasale con l'erosione del muro osseo e infiltrazione del seno mascellare.
Frequente è l'infiltrazione della fossa pterigo-palatina attraverso il forame
sfeno-palatino (il segno radiologico più precoce è l'obliterazione del normale
contenuto di grasso) con forte rischio di infiltrazione del nervo mascellare.
Non rara risulta la diffusione encefalica per contiguità attraverso il foro
rotondo e l'infiltrazione dell'apice dell'orbita attraverso la fessura orbitaria o,
posteriormente, l'invasione del seno cavernoso.
Sviluppo laterale: la regione più colpita in questo caso è lo spazio
parafaringeo con eventuale infiltrazione dei muscoli pterigoidei e conseguente
trisma.
Postero- lateralmente: può infiltrare lo spazio retrostiloideo con eventuale
infiltrazione e dislocazione dello spazio carotideo.
Sviluppo posteriore: spazio retro-faringeo (muscoli prevertebrali)
Sviluppo inferiore: molti tumori tendono allo sviluppo verso il basso, ossia
verso l'orofaringe
Sviluppo verso l'alto: la base cranica è erosa in 1/3 dei casi e segni di
infiltrazione dell’encefalo sono visibili nel 12% dei casi alla TC e nel 31% dei
casi alla RM, grazie alla sua migliore risoluzione di contrasto. L’invasione del
forame ovale rappresenta la via di diffusione endocranica più frequente; a
seguire si ha la diffusione attraverso soluzioni di continuità neoformate da
erosione diretta ed infine attraverso il foro lacero.
43

Fig 6.2: diagnosi RM di neoplasia del rinofaringe di sinistra che si estende
fino all’orofaringe; immagini assiali e coronali dipendenti dal T1 dopo
somministrazine di mdc paramagnetico
44

Diffusione metastatica:
I carcinomi del rinofaringe presentano una frequente e precoce diffusione
metastatica per via linfatica mentre la diffusione ematogena è più rara, tardiva
e prevalente nelle neoplasie con alto grado di malignità.
- Metastasi linfonodali laterocervicali
o Presenti all’esordio nel 75-80% dei casi e nella metà dei pazienti
sono bilaterali
o I linfonodi più frequentemente colpiti sono quelli del II, III e V
livello laterocervicale e quelli retrofaringei, più raramente i
linfonodi dei livelli laterocervicali più bassi o quelli mediastinici
- Metastasi a distanza, presenti già all’esordio clinico nel 13,5% dei casi
o 20% osso
o 13% polmone
o 9% fegato
Classificazione TNM dei tumori del rinofaringe:
Tab 6.1: classificazione della neoplasia primitiva (UICC, AJCC 2002)
Tx Tumore primitivo non definibile
T0 Tumore primitivo non evidenziabile
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumore limitato alla rinofaringe;
T2 Tumore esteso ai tessuti molli;
T2a esteso all’orofaringe e/o alla fossa nasale senza estensione parafaringea
T2b con estensione parafaringea
T3 Tumore invade le strutture ossee e/o i seni paranasali;
T4 Tumore con estensione intracranica e/o interessamento dei nervi cranici, della fossa
infratemporale, dell’ipofaringe, dell’orbita o dello spazio masticatorio
Tab 6.2: classificazione delle metastasi linfonodali (UICC, AJCC 2002)
Nx Linfonodi regionali non valutabili
N0 Linfonodi regionali liberi da metastasi
N1 Metastasi in uno o più linfonodi omolaterali, di dimensione massima uguale o inferiore
a 6 cm, al di sopra della regione sovraclaveare
45

N2 Metastasi in uno o più linfonodi bilaterali, di dimensione massima uguale o inferiore a
6 cm, al di sopra della regione sovraclaveare
N3 Metastasi in uno o più linfonodi di dimensione massima superiore a 6 cm e/o nella
regione sovraclaveare
N3a di dimensione massima superiore a 6 cm
N3b nella regione sovraclaveare
Nota: i linfonodi mediani sono considerati omolaterali
Tab 6.3: classificazione delle metastasi a distanza
Mx Metastasi a distanza non valutabili
M0 Assenza di metastasi a distanza
M1 Presenza di metastasi a distanza
Follow-up post-trattamento:
Le recidive locoregionali si verificano nel 13-30% dei casi entro i primi due
anni dall’inizio della radioterapia ma possono manifestarsi anche dopo cinque
anni dalla sospensione del trattamento e la loro diagnosi precoce rappresenta
un importante fattore prognostico.
L'endoscopia con biopsia è la modalità più sensibile nella dimostrazione di
recidiva; d'altronde l'infiammazione post-radioterapia o la presenza di cicatrici
esuberanti e sanguinamenti sottomucosi può rendere molto difficile una
diagnosi adeguata di tipo endoscopico-istologico.
L’impiego dell’imaging dopo trattamento è quindi necessario per completare
lo studio endoscopico ed è raccomandato a partire da 3-6 mesi dal termine
della terapia e ogni 3-6 mesi per i primi 2 anni.
Ma l’imaging post-trattamento non è importante solo per la diagnosi di una
eventuale recidiva-persistenza locale di malattia: vista infatti la frequente
fibrosi del collo post-radioterapia che riduce sensibilmente l’efficacia
dell'esame clinico-palpatorio, è fondamentale anche per la ricerca di metastasi
linfonodali.
Le complicanze della radioterapia:
Sono in funzione della grandezza e del numero dei campi utilizzati.
46

Fig 6.3: PET-TC di neoplasia del rinofaringe con intensa captazione
di FDG
47

Osteoradionecrosi: secondaria a distruzione osteoblastica, interviene
solitamente a circa 1 anno dalla radioterapia ed è lentamente progressiva.
All’imaging si evidenziano aree di osteolisi alternate ad aree di sclerosi, tracce
aeree profonde, ulcerazioni.
Questi aspetti possono mimare una recidiva tumorale. L’assenza di tessuto
molle esuberante captante contrasto può però aiutare nella diagnosi.
Necrosi cerebrale post-radioterapia: la necrosi del lobo temporale è una
complicanza ben riconosciuta della radioterapia che interviene con una
incidenza di circa il 3% insorgendo dopo 2-13 anni dalla fine della
radioterapia. Interessa sia la sostanza bianca che la sostanza grigia e si
caratterizza per edema cerebrale vasogenico e presenza di nido necrotico
visibile come una lesione regolare localizzata nella sostanza grigia, nella
sostanza bianca o in entrambe. Per più della metà, questi pazienti sono
asintomatici o presentano sintomi lievi con marcata discrepanza tra il rilievo
radiologico e clinico. Tale lesione può esitare in atrofia del lobo temporale o
in una encefalomalacia macro-cistica. Può invece in alcuni casi progredire in
maniera aggressiva o complicarsi con emorragia intralesionale.
La risonanza magnetica è molto più sensibile della TC nella diagnosi di
necrosi del lobo temporale.
Vasculopatia da radiazioni: può interessare le carotidi e le vertebrali
manifestandosi con occlusione, placche ateromasiche, trombi intramurali
localizzati, aneurismi o, raramente, con rottura spontanea.
Neuropatia post-radioterapia: è una eventualità piuttosto rara che interviene 2-
7 anni dopo la radioterapia e non riguarda direttamente i nervi ma è
conseguente alla compressione nervosa da parte della fibrosi peri-neurale o si
deve alla vasculopatia dei vasi perineurali. Il nervo ipoglosso è il più
frequentemente interessato, seguito dal nervo ottico.
Tumori radio-indotti: i più frequenti sono i sarcomi (soprattutto osteosarcoma)
seguiti dai meningiomi, gli schwannomi, i glomi e i tumori tiroidei.
48

L’orofaringe
Il carcinoma dell’orofaringe, sebbene di facile approccio clinico-endoscopico,
è uno dei tumori del distretto faringo-laringeo che forse più di ogni altro
necessita di una valutazione integrata da parte delle moderne tecniche di
imaging.
L'esame clinico-endoscopico, infatti, spesso sottostima l’estensione di questi
tumori per la loro tendenza alla diffusione sottomucosa.
Lo sviluppo delle tecniche del moderno imaging ha significativamente
modificato il trattamento e la gestione di queste neoplasie.
Importanti decisioni riguardo alla terapia, che una volta venivano attuate
intraoperatoriamente, ora sono prese dopo attenta stadiazione preoperatoria
eseguita mediante TC ed RM.
Sedi anatomiche
Anteriore (Base lingua, Vallecula, Faccia linguale dell’epiglottide)
Laterale (Loggia tonsillare, Solco amigdalo-glosso)
Posteriore
Superiore (Velo pendulo, Palato molle)
49

Tab 7.1: Classificazione (UICC, AJCC 2002)
Tx Tumore primitivo non definibile
T0 Tumore primitivo non evidenziabile
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumore la cui dimensione massima non supera i 2 cm;
T2 Tumore la cui dimensione massima è fra i 2 ed i 4 cm;
T3 Tumore la cui dimensione massima supera i 4 cm;
T4a Il tumore invade laringe, muscolatura profonda estrinseca della lingua, pterigoide
mediale, palato duro o mandibola
T4b Il tumore invade pterigoide laterale, lamine pterigoidee, rinofaringe laterale,
basicranio o ingloba la carotide interna.
Tab 7.2: Stadiazione dei tumori del cavo orale, orofaringe, ipofaringe e laringe
secondo la VI edizione TNM ( UICC ed AJCC, 2002)
Stadio 0 T1s N0 M0
Stadio I T1 N0 M0
Stadio II T2 N0 M0
Stadio III T1, T2
T3
Stadio IVA T1, T2, T3
T4a
Stadio IV B Ogni T
T4b
N1
N0, N1
N2
N0, N1, N2
N3
Ogni N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
Stadio IV C Ogni T Ogni N M1
I tumori della base della lingua vengono comunemente approcciati
chirurgicamente mediante glossectomia parziale; controindicazioni assolute a
questa procedura sono l’infiltrazione neoplastica di una arteria linguale e/o di
un nervo ipoglosso.
50

Fig 7.1: le principali vie di
diffusione del carcinoma
della base della lingua
Fig 7.2: le principali vie di
diffusione del carcinoma
della tonsilla
Fig 7.3: Le principali vie di
diffusione del carcinoma
del palato molle
51

Sia la TC che la RM possono essere utilizzate in fase preoperatoria per
valutare i pazienti con carcinoma della base della lingua fornendo numerose
informazioni che possono modificare sensibilmente l'approccio chirurgico:
- La neoplasia avvolge o infiltra il fascio neurovascolare omolaterale, la
sottomucosa di aree adiacenti tra cui la base della bocca
- Il tumore supera la linea mediana.
- La neoplasia supera la linea mediana con infiltrazione del fascio
neurovascolare dell’emilingua controlaterale.
La diffusione del tumore attraverso la linea mediana, in stretta prossimità con
il fascio neurovascolare dell’opposta emilingua, preclude la possibilità di
eseguire una glossectomia parziale e rende necessaria la glossetomia totale.
Il trattamento dei carcinomi della tonsilla e dei carcinomi del palato molle
dipende dalle dimensioni della lesione e dall'invasione delle strutture
circostanti.
In questi tumori le erosioni ossee sono un riscontro piuttosto infrequente,
presenti solo in carcinomi del palato molle in stadio piuttosto avanzato che si
estendono anche al palato duro.
Piccoli tumori possono essere rimossi chirurgicamente con escissioni locali
attraverso un approccio intraorale.
Tumori avanzati che si estendono alla sottomucosa attraverso il muscolo
costrittore superiore e che invadono gli spazi parafaringeo e masticatorio,
richiedono resezioni estese di porzioni della base della lingua, della mandibola
o di parti del massiccio facciale.
La progressiva crescita di questi tumori può svilupparsi lungo il decorso della
carotide interna o dei piani muscolari e nervosi fino alla base del cranio.
Questa profonda estensione sottomucosa non può essere identificata
endoscopicamente e richiede ancora una volta l’utilizzo di tecniche di imaging
per consentire una adeguata stadiazione dell’estensione locale della malattia,
l’infiltrazione di strutture nobili come il fascio vasculo-nervoso, l’erosione di
strutture ossee limitrofe, oltre che la presenza o meno di metastasi linfonodali
e a distanza.
Il trattamento d’elezione dei tumori dell’orofaringe è sempre stato
tradizionalmente considerato la resezione chirurgica; in recenti studi però,
alcuni autorevoli autori, hanno dimostrato che interventi non
52

Fig 7.4: RM di neoplasia della base della lingua sinistra; a sinistra T2 mentre a
destra T1 + Gd
Fig 7.5: PET-TC con FDG di neoplasia al passaggio oro-ipofaringe
con captazione intensa in corrispondenza della vallecola glossoepiglottica
di destra.
53

chirurgici di preservazione terapeutica dell'organo (radioterapia o radio-
chemioterapia) possono assicurare un ottimo controllo del tumore essendo,
come già noto, il carcinoma squamocellulare un tipo istologico
particolarmente sensibile alla radioterapia.
Diversi gruppi di studio hanno identificato una correlazione diretta tra il
volume tumorale del sito primario e il rischio di recidiva locale del carcinoma
dell’orofaringe.
Questi studi suggeriscono che l'imaging pre-trattamento consente, attraverso la
valutazione del volume tumorale, di quantificare il rischio di recidive per
neoplasia dell’orofaringe in pazienti trattati mediante sola radioterapia.
Infatti piccoli tumori possono essere approcciati mediante radioterapia
esclusiva con alta probabilità di radicalità. Tumori invece di grandi dimensioni
con alto rischio di recidiva locale sono trattati meglio con combinazione di
radioterapia e chemioterapia e/o resezione chirurgica + radio-chemioterapia.
Appare quindi di tutta evidenza come l'imaging pre-trattamento, anche alla
luce di questi studi avrà, in futuro, un ruolo sempre più determinante
nell'identificazione di pazienti con tumori dell’orofaringe, nella stadiazione di
questi e nella pianificazione terapeutica radicale sia essa di tipo chirurgico,
radioterapeutico o combinato chirurgico, radioterapico e chemioterapeutico.
54

L’ipofaringe
L’ipofaringe è situata tra l'orofaringe e l'esofago cervicale ed è in stretta
correlazione anatomica e funzionale con il laringe.
Questa stretta associazione è importante sia per le implicazioni cliniche sia per
quelle diagnostiche. La resezione chirurgica parziale del carcinoma
dell’ipofaringe è eccezionale e la rimozione chirurgica di questi tumori quasi
sempre include simultaneamente la chirurgia del laringe.
Proprio a causa di questa intima relazione lo studio per immagini
dell’ipofaringe deve includere anche il laringe.
I tumori che originano dall’ipofaringe presentano di solito maggiore
aggressività dei tumori del laringe avendo la tendenza ad infiltrare molto più
in profondità e presentando, spesso, caratteristiche istologiche di maggiore
anaplasia.
Presentazioni cliniche
L’ipofaringe è una regione clinicamente silente, pertanto le lesioni precoci
sono spesso asintomatiche per lunghi periodi ed è quindi frequente la
presentazione primaria di carcinoma squamocellulare di questa regione in
stadio avanzato (T3 o T4).
Il 75% dei pazienti risulta clinicamente positivo alla presenza di metastasi
linfonodali sebbene si sia notata spesso un discrepanza tra piccole lesioni
55

primitive e grandi metastasi linfonodali regionali; va ricordato, inoltre, che
molto frequentemente la presenza di tumefazioni laterocervicali del collo è
l’unico sintomo di presentazione del tumore di questo distretto.
Dal 20% al 40% dei pazienti, inoltre, presenta già all’esordio metastasi a
distanza, più frequenti a carico dei polmoni, mentre il 10% circa è portatore
anche di un secondo tumore primitivo del tratto respiratorio o digestivo
superiore.
Quando sintomatico tale tumore si presenta spesso con odinofagia, emissione
di saliva striata di sangue e mutamento della voce.
Le lesioni dell'apice del seno piriforme e della regione retro-cricoidea non
sono visibili attraverso la laringoscopia diretta. Possono provocare ristagno di
secrezioni nell’apice del seno piriforme e nella regione aritenoidea, indicando
in tal caso una parziale ostruzione della porzione cervicale dell'esofago.
Sedi anatomiche
Giunzione faringo-esofagea (area postcricoidea)
Seno piriforme
Parete faringea posteriore
Tab 8.1: Classificazione (UICC, AJCC 2002)
Tx Tumore primitivo non definibile
T0 Tumore primitivo non evidenziabile
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumore limitato ad una sottosede o la cui dimensione massima non supera i 2
cm;
T2 Tumore invade una sottosede dell’ipofaringe o altra sede adiacente o la cui
dimensione massima è fra i 2 ed i 4 cm, senza fissazione dell’emilaringe;
T3 Tumore la cui dimensione massima supera i 4 cm o con fissazione
dell’emilaringe;
T4a Il tumore invade la cartilagine tiroidea o cricoide, l’osso ioide, la tiroide,
l’esofago o i tessuti molli del compartimento centrale del collo (muscoli prelaringei
e grasso sottocutaneo)
T4b Il tumore invade la fascia prevertebrale, ingloba la carotide o coinvolge le
strutture mediastiniche
56

Seno piriforme
Patterns di diffusione del carcinoma dell'ipofaringe
Il seno piriforme è la regione dell’ipofaringe più frequentemente interessata da
processi neoplastici; infatti circa il 65-75% dei carcinomi squamocellulari
dell’ipofaringe originano in tale sede. Un piccolo tumore (T1) può essere
confinato a uno dei muri ma più frequentemente il carcinoma apparirà come
una spessa massa infiltrante che circonda il seno piriforme con
l'interessamento di tutti e tre i muri.
L'estensione del tumore al muro posteriore indica il passaggio dallo stadio T1
a quello T2.
La diffusione sottomucosa verso l'endo-laringe, non evidente clinicamente, si
sviluppa quando il tumore penetra nel muro anteriore e cresce centralmente
nello spazio para-glottico. Questa crescita può estendersi allo spazio ariepiglottico
e sovraglottico controlaterale per via sottomucosa.
Alternativamente una neoplasia del seno piriforme può penetrare e infiltrare la
tasca ariepiglottica.
L'apice del seno piriforme è localizzato a livello della corda vocale vera per
cui una massa a questo livello o una obliterazione del tessuto grasso
57

paraglottico è indicativo di un interessamento dell'apice. Non è possibile
valutare lo stato dell'apice del seno piriforme endoscopicamente a causa
dell'ostruzione meccanica che si sviluppa in caso di lesioni che interessano la
porzione alta e media del seno piriforme stesso, per cui la valutazione e
stadiazione locale di tumori questa regione è appannaggio esclusivo di TC e
RM.
L'apice del seno piriforme è strettamente associato alla cartilagine laringea
(aritenoidea, cricoidea e tiroidea) e tumori che infiltrano l'apice molto spesso
causano erosione e/o infiltrazione della cartilagine con passaggio immediato
allo stadio T4. Alcuni studi dimostrano però che la sclerosi cartilaginea, pur
essendo suggestiva di invasione microscopica, può essere anche solo
espressione di flogosi reattiva.
Le lesioni del muro laterale, specialmente quelle che infiltrano l'apice,
invadono spesso la cartilagine tiroidea, con distruzione di estese porzioni di
cartilagine e non rara estensione extra-laringea del tumore. All’imaging la
diffusione extra-laringea si manifesta con l'obliterazione di piani sottocutanei
di grasso e dislocazione delle strutture adiacenti.
L’invasione della muscolatura profonda produce solitamente una fissità della
corda vocale (T3), ben visibile mediante scansioni TC in fonazione.
L’infiltrazione della convergenza verso l'esofago cervicale (T4), si evidenzia
alla TC solo con un asimmetrico ispessimento dell'esofago cervicale superiore.
Quando i riscontri TC sono equivoci, una RM a strato sottile può confermare
l'invasione del muscolo costrittore inferiore non risultando spesso l’esame
endoscopico di questa regione sufficiente ad una diagnosi di certezza.
Muro posteriore
I carcinomi del muro posteriore del faringe infiltrano frequentemente
l'orofaringe. Questi tumori causano ispessimenti simmetrici dell'intero muro
posteriore, visibili nelle scansioni assiali in TC ed in RM, con estensione per
contiguità anche al seno piriforme.
La lesione può svilupparsi verso l’alto, estendendosi al muro posteriore
dell’orofaringe ed eventualmente anche ai pilastri tonsillari, oppure può
estendersi caudalmente fino all'esofago cervicale prossimale mentre
l’invasione della cartilagine e dei muscoli prevertebrali non è frequente, tranne
nel caso di carcinomi particolarmente aggressivi. Questo è un elemento
58

Fig 8.1: TC con mdc; neoplasia della base della lingua che erode parzialmente
l’osso ioide e che si estende inferiormente fino alla regione della glottide
59

diagnostico molto importante perché l’infiltrazione dei muscoli prevertebrali
preclude la radicalità chirurgica. Alla TC è frequente il riscontro di una
estensione ai piani adiposi della regione pre-vertebrale ma sembra che
l’utilizzo di questo criterio di valutazione per la definire l’invasione dei
muscoli prevertebrali abbia bassissima sensibilità e specificità. Alcuni Autori
consigliano di eseguire un esame di faringografia con bario in proiezione
laterale al fine di studiare la corretta meccanica del muro posteriore del
faringe in fase di deglutizione, assai frequentemente alterata in caso di
invasione dei muscoli prevertebrali. E’ importante ricordare come i tumori
della parete posteriore siano a forte rischio di metastatizzazione dei linfonodi
retro-faringei; la rilevazione di questi linfonodi alla TC o alla RM può
cambiare completamente la strategia terapeutica da chirurgica a
radioterapeutica (palliativa).
Regione post-cricoidea
Il carcinoma primitivo della regione post-cricoidea è raro e tende a infiltrare in
maniera circonferenziale il lume dell'ipofaringe, attraverso una crescita che è
solitamente sottomucosa e quindi visibile solo con l'imaging.
Nelle immagini assiali il carcinoma post-cricoideo apparirà tipicamente come
un ispessimento diffuso del tessuto molle post-cricoideo e l’ispessimento
tenderà frequentemente a estendersi fino all'esofago cervicale prossimale.
Spesso questi tumori si estendono alla laringe posteriore con invasione delle
cartilagini aritenoidi e della cricoide con frequente paralisi cordale.
Imaging dell’ipofaringe
Numerose sono le metodiche di imaging che intervengono nella diagnosi del
tumore dell’ipofaringe, prima fra tutte l’esofagofaringografia con bario che
spesso, ancora oggi, è l’indagine di primo approccio al paziente sintomatico.
L'imaging pre-trattamento richiede comunque TC o RM per il bilancio
preterapeutico dell’estensione locale, della diffusione linfonodale, anche a
quelle stazioni non accessibili alla palpazione e spesso clinicamente occulte, e
della eventuale presenza di metastasi a distanza.
60

Impatto dell'imaging sul trattamento
Elementi principali da definire mediante l’imaging in fase di stadiazione
pretrattamento:
- estensione locale in tutte le direzioni:
o diffusione inferiore verso l'apice del seno piriforme e attraverso la
sottomucosa verso l'esofago cervicale
o superamento della linea mediana
o invasione extra-faringea attraverso i tessuti molli del collo e verso
lo spazio retro-faringeo (infiltrazione o meno della muscolatura
prevertebrale)
o invasione delle cartilagini laringee
- Volume tumorale
- Secondarismi linfonodali
- Metastasi a distanza
Le possibilità di trattamento terapeutico chirurgico includono la faringo-
laringectomia totale o parziale. La maggioranza dei pazienti con tumore del
seno piriforme sono trattati con laringectomia totale e parziale faringectomia o
laringofaringectomia totale a seconda della estensione della lesione. Alcuni
casi selezionati di neoplasie superficiali di piccolo volume posteriori e
superiori possono essere trattati mediante una resezione transorale.
I tumori del seno piriforme che interessano l'apice sono frequentemente trattati
con faringolaringectomia totale mentre quelli che non infiltrano l'apice
possono essere trattati con faringolaringectomia parziale.
Il margine inferiore del tumore ed i suoi rapporti con l’inlet esofageo sono
elementi importanti da valutare in quanto l'invasione della regione post-
cricoidea con estensione verso l'esofago cervicale richiede una esofagectomia
in associazione alla faringolaringectomia totale. L’estensione ai muscoli pre-
vertebrali controindica la resezione chirurgica.
La radioterapia è un trattamento efficace, non invasivo, dei tumori T1 e T2 del
seno piriforme con controllo locale di entità simile alla terapia chirurgica
conservativa e consente, allo stesso modo, la preservazione della funzione
laringea.
61

Fig 8.2: TC con mdc; neoplasia del seno piriforme di sinistra che si estende
anche alla regione laringea sovraglottica; si apprezza inoltre una
linfoadenopatia laterocervicale parzialmente necrotica sempre dal medesimo
lato
62

Lo studio del volume tumorale mediante TC pre-trattamento è risultato molto
efficace nel predire la possibilità di controllo locale del tumore mediante
radioterapia e terapia chirurgica conservativa.
Lo studio TC del volume tumorale può inoltre essere utilizzato per identificare
i pazienti che possono essere trattati esclusivamente mediante radioterapia ad
alte dosi.
Il controllo locale di tumori con volumi al di sotto di 6,5cc è del 90% mentre
il controllo locale mediante radioterapia di tumori di dimensioni superiori a
6,5cc è del 25%.
I tumori con minimo o assente interessamento dell'apice del seno piriforme
hanno un 89% di chance di controllo locale; al contrario i tumori che
interessano l'apice hanno un 25% di probabilità di cura mediante il trattamento
esclusivo con radioterapia.
Tumori ad alto volume e/o tumori che interessano l'apice vengono solitamente
trattati chirurgicamente con associata radioterapia ed eventuale chemioterapia.
Studio post-trattamento dell'ipofaringe.
Dopo laringectomia totale l'ipofaringe ha un aspetto tipico: non ci sono più
strutture di fissità o strutture anteriori che comprimono il faringe il quale
risulta molto anteriorizzato e più prominente che di norma.
In rapporto al primo sito tumorale trattato con radioterapia la TC può essere
utile in una differenziazione precoce tra i tumori responders e non responders
alla radioterapia: allo studio TC di base, eseguito 3 o 4 mesi dopo il
completamento della radioterapia, 3 pattern diversi possono essere
differenziati:
- Completa risoluzione del tumore nel sito primario e apparente simmetria
del tessuto laringeo e ipofaringeo, sono segni che indicano un controllo
locale completo. In questi casi è previsto un monitoraggio mediante
imaging tranne nei casi in cui si sospetti clinicamente una recidiva.
- Riduzione di volume del tumore pari al 50-75% è segno di persistenza
neoplastica. In questo caso i pazienti vanno controllati mediante imaging
e ravvicinati follow – up clinici in quanto un terzo di questi ha una
elevata probabilità di presentare una recidiva locale.
63

- Riduzione tumorale inferiore al 50% (risposta parziale alla terapia) è
sospetta per persistenza-recidiva locale del tumore. In questi casi uno
studio immediato bioptico per confermare la presenza di recidiva è
indicato.
Si consiglia un controllo TC ogni 3-4 mesi per i primi due anni dopo il
completamento della radioterapia.
Nella radioterapia dell'ipofaringe, il laringe è completamente incluso nel
campo di irradiazione.
In una minoranza di casi una radioterapia ad alte dosi può indurre maggiori
complicanze, in particolare edema della laringe e condronecrosi che può
portare a completa perdita della funzione laringea. L'aspetto TC non è
specifico sebbene la presenza di bolle di gas attorno alla cartilagine sia
fortemente suggestiva di condroradionecrosi. In questi casi i pazienti vengono
sottoposti a laringectomia totale e diventano permanentemente dipendenti
dalla tracheostomia.
64

Il laringe
Il carcinoma laringeo rappresenta la neoplasia maligna più frequente delle vie
aerodigestive superiori e costituisce circa il 4,5% di tutte le neoplasie maligne.
L’evoluzione dei carcinomi laringei avviene per invasione locale con
interessamento delle diverse strutture, ostruzione delle vie respiratorie e
paralisi delle corde vocali. La sintomatologia iniziale più comune, infatti, è la
comparsa di disfonia progressivamente ingravescente, mentre nelle
localizzazioni sopraglottiche può essere presente dolore e difficoltà alla
deglutizione; nei casi più avanzati può infine essere presente dispnea. La
principale localizzazione del tumore del laringe è la corda vocale vera e
l’interessamento linfonodale è presente nel 40% dei casi, mentre molto rare
sono le metastasi a distanza. La sopravvivenza globale a 5 anni varia tra il 50
e il 75%.
Sedi anatomiche
Glottide (Commissura laringea anteriore e posteriore, Corde vocali)
Sopraglottide (Epiglottide sopra- e sotto-ioidea, Plica ariepiglottica – versante
laringeo, Aritenoide, False corde)
Sottoglottide
65

Tab 9.1: Classificazione TNM (UICC, AJCC 2002)
Tx Tumore primitivo non definibile
T0 Tumore primitivo non evidenziabile
Tis Carcinoma in situ
Sovraglottide
T1 Tumore limitato ad una sola sottosede della sovraglottide, con motilità normale delle
corde vocali.
T2 Il tumore invade la mucosa di più di una delle sottosedi adiacenti della sovraglottide o
della glottide o regioni esterne alla sovraglottide (ad esempio mucosa della base della
lingua, vallecola, parete mediale del seno piriforme)senza fissazione della laringe
T3 Tumore limitato alla laringe con fissazione della corda vocale e/o invasione di una
qualsiasi delle seguenti strutture: area post-cricoidea, tessuti pre-epiglottici, spazio
paraglottico, e/o minima erosione cartilaginea
T4a Il tumore invade la cartilagine tiroidea e/o si estende nei tessuti extra-laringei (es.
trachea, tessuti molli del collo, inclusi i muscoli estrinseci della lingua, muscoli
pretiroidei, tiroide o esofago).
T4b Il tumore invade lo spazio prevertebrale, ingloba la carotide o invade le strutture
mediastiniche
Glottide
T1 Tumore limitato alla(e) corda(e) vocale(i) (può coinvolgere la commissura anteriore o
quella posteriore) con normale motilità
T1a Lesione di una sola corda vocale
T1b Lesione di entrambe le corde vocali
T2 Il tumore si estende alla sovraglottide e/o alla sottoglottide, e/o con compromissione
della mobilità delle corde vocali
T3 Tumore limitato alla laringe con fissazione delle corde vocali e/o invade lo spazio
paraglottico e/o presenta minima erosione cartilaginea
T4a Il tumore invade la cartilagine tiroidea e/o si estende nei tessuti extra-laringei (es.
trachea, tessuti molli del collo inclusi i muscoli estrinseci della lingua, muscoli pretiroidei,
tiroide, esofago)
T4b Il tumore invade lo spazio prevertebrale, ingloba la carotide o invade le strutture
mediastiniche
Sottoglottide
T1 Tumore limitato alla sottoglottide.
T2 Il tumore si estende a una o entrambe le corde vocali, con mobilità normale o
compromessa
T3 Tumore limitato alla laringe con fissazione delle corde vocali
T4a Il tumore invade la cartilagine tiroidea e/o si estende nei tessuti extra-laringei (es.
trachea, tessuti molli del collo, inclusi i muscoli estrinseci della lingua, muscoli
pretiroidei, tiroide o esofago).
T4b Il tumore invade lo spazio prevertebrale, ingloba la carotide o invade le strutture
mediastiniche
66

Fig 9.1: TC con mdc di neoplasia laringea sovraglottica; si evidenzia una
massa bilaterale di tessuto molle captante intensamente il contrasto che
erode lo scudo tiroideo
67

Terapia
Il trattamento gold standard dei tumori del laringe è la laringectomia totale,
tecnica chirurgica molto demolitiva e invalidante per la perdita della funzione
vocale e per i disturbi della deglutizione.
Per i tumori di I stadio in sede glottica o sovraglottica si è visto che la
radioterapia ottiene ottimi risultati, corrispondenti alla terapia chirurgica e
viene quindi ad essa preferita.
Per i tumori di II stadio la terapia chirurgica conservativa e la radioterapia
sono parimenti efficaci (medesima sopravvivenza a lungo termine) ma la
radioterapia può provocare complicanze a lungo termine quali disfagia,
xerostomia, carie dentaria, afte e ulcerazioni orali, ipotiroidismo e la
condroradionecrosi.
Negli stadi più avanzati il trattamento chirurgico è quello radicale
rappresentato dalla laringectomia totale seguita o meno da radioterapia ed
eventualme chemioterapia.
Il trattamento chirurgico conservativo per il tumore glottico include:
- l’escissione microscopica laser
o indicata nelle lesioni confinate alla glottide e alla sovraglottide
senza fissità della corda vocale, invasione cartilaginea o
interessamento della commissura anteriore o posteriore
- tiro-ioidotomia mediana con cordectomia
o nelle lesioni unilaterali limitate alla corda vocale vera senza fissità
della stessa
- laringectomia verticale parziale
o nelle lesioni che interessano solo il laringe senza fissità della
corda vocale, invasione della cartilagine o della commissura
anteriore o interessamento aritenoideo bilaterale
o nei tumori trattati precedentemente senza successo con
radioterapia, nei tumori trans-glottici, nei tumori che interessano
entrambe le aritenoidi, nella asimmetrica motilità delle corde
vocali; non può essere applicata in pazienti con tumori ad
interessamento anche sottoglottico, con fissità delle aritenoidi o
interessamento dell’osso ioide
68

Le lesioni sovra-glottiche (plica ari-epiglottica, corda vocale falsa ed
epiglottide) vengono trattate tipicamente mediante laringectomia orizzontale
sovra-glottica o mediante laringectomia sovra-cricoidea. La laringectomia
sopra-glottica è indicata nelle lesioni contenute nella regione sovraglottica,
corda vocale falsa e/o minimo interessamento della base della lingua mentre
non può essere applicata in pazienti con tumori che interessano anche la corda
vocale vera, il seno piriforme, o con importante interessamento della base
della lingua o infiltrazione cartilaginea per i quali è necessaria la
laringectomia totale.
Diagnostica e stadiazione pre-trattamento
La diagnostica di questi tumori prevede la valutazione endoscopica con
eventuale prelievo bioptico; mentre la stadiazione viene ancora oggi eseguita
principalmente mediante TC e/o RM.
I criteri utilizzati di routine dall’imaging morfologico per diagnosticare una
infiltrazione tumorale della laringe sono:
- L’anormale captazione del contrasto e/o anomali caratteristiche di
segnale in RM
- Presenza di ispessimento mucoso (un ispessimento del tessuto molle
maggiore di 1 mm a livello della commissura anteriore è considerato
patologico e qualunque ispessimento mucoso tra lo spazio aereo e
l'anello cricoideo è considerato tumore sottoglottico).
- Presenza di una massa di tessuto molle
- Infiltrazione del tessuto adiposo (eventualmente senza distorsione o
dislocazione del tessuto molle circostante)
- La combinazione di tutti gli elementi descritti
La TC può misconoscere piccoli foci di mucosa tumorale o sovrastimare il
volume neoplastico nei casi di importante flogosi ed edema peri-lesionali.
La TC presenta, inoltre, scarsa sensibilità e specificità nella definizione della
infiltrazione neoplastica delle cartilagini laringee, a causa dell’ampia
variabilità nei pattern di ossificazione delle cartilagini stesse, mentre la
dimostrazione di tumore in sede extralaringea è un segno specifico ma tardivo.
69

Fig 9.2: aspetto PET-TC di carcinoma dell’emilaringe di destra.
70

La asimmetrica sclerosi delle cartilagini è un segno sensibile ma non specifico
rilevabile alla TC, infatti solo nel 45% delle cartilagini che dimostrano
sclerosi asimmetrica, si apprezza la presenza di cellule tumorali nel midollo
osseo mentre la lisi e l’erosione sono risultati essere dei criteri molto specifici.
Il volume tumorale è difficile da rilevare clinicamente vista la complessità
della regione anatomica e il comportamento infiltrante di questi tumori. Con la
RM, dotata di assai maggiore risoluzione di contrasto rispetto alla TC, è
possibile una valutazione volumetrica molto accurata del tessuto molle
neoplastico.
Gli errori diagnostici più frequenti sono legati alla presenza di infiammazione
o fibrosi in stretta contiguità con il tessuto neoplastico. La Risonanza
Magnetica, ad oggi, è da considerare un'indagine ad altissimo valore predittivo
negativo sulla eventuale infiltrazione delle cartilagini laringee (pressoché
assenti falsi negativi in caso di normalità di segnale proveniente dalle
cartilagini laringee); si segnala invece una percentuale ancora piuttosto elevata
di falsi positivi.
Gli elementi più importanti da valutare mediante le indagini di imaging pre-
trattamento sono:
- il volume della massa tumorale in quanto esiste una forte correlazione
tra rischio di recidiva e volume del tumore primitivo, nei pazienti
sottoposti a terapia radiante
- l'infiltrazione o meno delle cartilagini laringee, elemento che fa virare lo
stadio del tumore a T4 e obbliga all'intervento chirurgico di
laringectomia totale
- l’invasione neoplastica di entrambe le emilaringi sono elementi che
impongono l’intervento chirurgico di laringectomia totale piuttosto
l’intervento di laringectomia parziale con conservazione della funzione
vocale.
- Sede del tumore: sovraglottico, glottico, sottoglottico o trans-glottico
Valutazione dopo trattamento
Dopo terapia radiante la sensibilità diagnostica dell'esame endoscopico è
molto limitata in quanto la presenza di residuo-recidiva di carcinoma è molto
difficile da rilevare.
71

Fig 9.3: TC con mdc; neoplasia laringea sovraglottica; si apprezza la
grossolana neoformazione captante intensamente e disomogeneamente il
contrasto che erode lo scudo tiroideo e si sviluppa anteriormente nei
tessuti molli extralaringei
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Fig 9.4: TC con mdc; voluminosa tumefazione eteroplastica della regione della
glottide di sinistra con infiltrazione e sclerosi della cartilagine aritenoide
omolaterale
73

Lo studio per immagini risulta molto difficile nei pazienti sottoposti a
radioterapia, a causa dell’edema, della fibrosi e della flogosi che rendono
difficile la diagnosi differenziale tra esiti e persistenza-recidiva neoplastica.
Proprio per questa ragione sembra essere una buona strategia di follow –up
l'esecuzione di una TC di base a 6-8 settimane dopo la fine del trattamento
radiante e il successivo controllo (TC o RM) a sei mesi dalla fine della terapia
radiante nei pazienti con tumori a medio-alto rischio di recidiva come tumori
sovraglottici, tumori glottici T3 o T4 e tumori dell’ipofaringe.
Nei piccoli tumori della laringe non è necessario un follow-up TC a breve
distanza dopo il ciclo di radioterapia in quanto il rischio di recidiva, specie nei
primi mesi, è molto basso.
L’elemento morfologico più importante nella diagnosi di recidiva neoplastica
è la presenza di masse di tessuto soffice, specie se captanti disomogeneamente
mdc; masse di diametro superiore ai 10 mm hanno il 63% di probabilità di
essere maligne.
Il controllo mediante PET-TC con FDG può risultare molto più utile della TC
o della RM nel monitoraggio della risposta del tumore al trattamento radiante
per i tumori del distretto testa-collo soprattutto per il suo elevato valore
predittivo negativo.
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Anatomia umana – ed. EDI ERMES
Bibliografia
N.Fischbein, Y.Anzai, and S.K.Mukherji - Application of New Imaging
Techniques for the Evaluation of Squamous Cell Carcinoma of the Head
and Neck - Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, Vol 20, No 3 (June), pp
187-212; 1999
F.H.Netter – Atlante di anatomia umana –ed. MASSON
V.F.H. Chong, Yoke-Fun Fan, and S.K.Mukherji – Carcinoma of the
Nasopharynx –Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, Vol 19, No 6
(December), pp 449-462; 1998
M.Lell, U.Baum, H. Greess, A.Nömayr, E.Nkenke, M.Koester, M.Lenz,
W.Bautz – Head and neck tumors: imaging recurrent tumor and post-
therapeutic changes with CT and MRI – European Journal of Radiology 33,
pp 239–247; 2000
U.Baum , H.Greess, M.Lell, A.Nomayr, M.Lenz – Imaging of head and neck
tumors — methods: CT, spiral-CT,
75

multislice-spiral-CT –European Journal of Radiology 33, pp 153–160; 2000
J.A.Castelijns, R.Hermans, M.W.M. van den Brekel, and S.K.Mukherji –
Imaging of Laryngeal Cancer –Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, Vol
19, No 6 (December), pp 492-504; 1998
F.A.Pameijer, S.K.Mukherji, A.J.M.Balm, and B.M. van der Laan – Imaging
of Squamous Cell Carcinoma of the Hypopharynx - Seminars in
Ultrasound, CT, and MRI, Vo119, No 6 (December), pp 476-491; 1998
A.D. King, D.K.W.Yeung, A.T. Ahuja, S.F.Leung, G.M.K.Tse, and A.C. van
Hasselt – In Vivo Proton MR Spectroscopy of Primary and Nodal
Nasopharyngeal Carcinoma –AJNR Am J Neuroradiol 25 (March), pp 484–
490; 2004
M.W.M. van den Brekel – Lymph node metastases: CT and MRI –European
Journal of Radiology 33, pp 230–238; 2000
M. Lenz, H. Greess, M. Dobritz, B. Kersting-Sommerhoff – Methods: MRT –
European Journal of Radiology 33, pp 178–184; 2000
Kam Y. Lau1, Wai K. Kan1, Wai M. Sze, Anne W.M. Lee, John K.W. Chan1,
Tsz K. Yau, R.M. Yeung, Lawrence T.H. Tan, Ping O. Chan and Alex S.L.
Lee – Magnetic Resonance for T-staging of Nasopharyngeal Carcinoma:
The Most Informative Pair of Sequences –– Jpn J Clin Oncol; 34; pp 171–
175; 2004
V.F.H. Chong and Yoke-Fun Fan – Meningeal infiltration in recurrent
nasopharyngeal Carcinoma –Australasian Radiology 44; pp 23–27; 2000
Savastio, De Matteis, Monteduro, Neri, Scarale, Barozzi – Neoplasie
rinofaringe e base cranica: imaging mediante TC e PET-TC – Corso
monotematico – imaging oncologico – 42° congresso nazionale SIRM –
Edizioni Minerva Medica
76

M.Becker – Neoplastic invasion of laryngeal cartilage: radiologic diagnosis
and therapeutic implications – European Journal of Radiology 33; pp 216–
229; 2000
S.H.Ng, T.C.Chang, S.F.Ko, P. S.Yen, Y. L.Wan, L.M.Tang, M.H.Tsai –
Nasopharyngeal carcinoma: MRI and CT assessment – Neuroradiology 39:
pp 741–746; 1997
T.A. Kelsch and U.Patel – Partial Laryngectomy Imaging –Seminars in
Ultrasound, CT, and MRI, Vol 24, No 3 (June); pp 147-156; 2003
Shu-Hang Ng, Hon-Man Liu , Sheung-Fat Ko , Sheng-Po Hao , V.F.H. Chong
- Posttreatment imaging of the nasopharynx - European Journal of
Radiology 44; pp 82–95; 2002
M.B. Fukui, T.M. Blodgett, and C.C.Meltzer – PET/CT Imaging in
Recurrent Head and Neck Cancer –Seminars in Ultrasound, CT, and MRI,
Vol 24, No 2 (June); pp 157-163; 2003
M.W.M van den Brekel and J.A. Castelijns – Radiologic Evaluation of Neck
Metastases: The otolaryngologist's perspective –Seminars in Ultrasound,
CT, and MRI, Vo120, No 3 (June); pp 162-174; 1999
V.F.H. Chong and Yoke-Fun Fan - Radiology of the nasopharynx: Pictorial
essay – Australasian Radiology (2000) 44, 5–13
R.Hermans, S. De Vuysere, and G.Marchal - Squamous Cell Carcinoma of
the Sinonasal Cavities –Seminars in Ultrasound, CT, andMRI, Vol 20, No 3
(June); pp 150-161; 1999
S.K. Mukherji, J.Castelijns, and M. Castillo - Squamous Cell Carcinoma of
the Oropharynx and Oral Cavity: How Imaging Makes a Difference –
Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, Vo119, No 6 (December); pp 463-475;
1998
77

L. Curvo-Semedo, M. Diniz, J. Migue, Maria-Jose Juliao, P. Martins, A.Pinto,
F. Caseiro-Alves – USPIO-Enhanced Magnetic Resonance Imaging for
Nodal Staging in Patients With Head and Neck Cancer –Journal of
magnetic resonance imaging 24; pp 123–131; 2006
78