mod.08 domanda di cancellazione dall' Albo Autotrasportato…

RICHIESTA Mod. 08
Cancellazione dall’Albo degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi
Art. 20, comma 1, punto 1, L. 298/74
Marca da bollo
di € 14,62
Provincia di Monza e della Brianza
Settore Infrastrutture, Interventi Strategici,
Opere Pubbliche e Trasporti
Piazza Diaz, 1
20900 Monza
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
a conoscenza che le mendaci dichiarazioni, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi
saranno puniti ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445,
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 quanto segue:
a) di essere nato/a a ___________________________ prov. _______ il _______________
e residente a _______________________________ prov. _______ C.A.P. ___________
via/piazza ________________________________________________________ n. _____
di avere nazionalità ________________________________________________________
codice fiscale _____________________________________________________________
b) di essere legale rappresentante, nella veste di (indicare la carica/qualifica ricoperta
nell’ambito dell’impresa) ___________________________________________________
dell’impresa _______________________________________________________________
con sede principale in ________________________ prov. _______ C.A.P. ___________
via/piazza ________________________________________________________ n. _____
telefono __________________________________________________________________
fax _______________________________________________________________________
e-mail ____________________________________________________________________
codice fiscale/partita I.V.A. _________________________________________________
iscritta all’Albo degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi della Provincia di
Monza e della Brianza al N. MI/ _________________;
c) che è stata depositata presso la Camera di Commercio Industria Artigianato
Agricoltura di _____________________ , la denuncia di cessazione dell’attività
dell’impresa _____________________________________________________________;
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cancellazione dall’Albo c/terzi pag. 1 di 4

pertanto
CHIEDE
ai sensi dell’art. 20 comma 1, punto 1), della legge 6 giugno 1974, n. 298 la
cancellazione dall’Albo Autotrasportatori di cose per conto di terzi della Provincia di
Monza e della Brianza dell’impresa ____________________________________________
Motivi:
cessione azienda
cessazione dell’attività
decesso del titolare
conferimento / trasformazione / fusione
trasferimento nella Provincia di ___________________________________________
doppia posizione
altro motivo (specificare) ________________________________________________
Luogo e data ________________ Firma 1 __________________________
1
La sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 non è
soggetta ad autenticazione quando sia apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione di un
documento di riconoscimento del sottoscrittore.
La presente comunicazione può essere consegnata presso gli sportelli di questa Amministrazione direttamente
dall’interessato, da un intermediario professionale autorizzato ovvero da un terzo delegato (purché munito di delega
e di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità) o spedita a mezzo posta accompagnata dalla
fotocopia (fronte – retro e leggibile) di un documento di riconoscimento valido del sottoscrittore.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA ALLO STUDIO DI CONSULENZA
AUTOMOBILISTICA CHE PRESENTA LA PRATICA:
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________
delega lo studio di consulenza automobilistica avente denominazione ________________
____________________________________________________________________________
indirizzo _____________________________________________________________________
telefono _____________________________________________________________________
fax__________________________________________________________________________
ad espletare in sua vece ogni attività necessaria alla definizione della presente pratica
ed a provvedere inoltre, al ritiro del provvedimento di cancellazione dall’Albo degli
Autotrasportatori.
Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare per iscritto alla Provincia di Monza e della
Brianza l’eventuale revoca della presente delega.
Luogo e data _________________________________________________________________
Firma del delegante ___________________________________________________________
SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI (DIVERSI DAGLI INTERMEDIARI
PROFESSIONALI AUTORIZZATI):
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________
delega il Sig./Sig.ra ___________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________________________
il ___________________________________________________________________________
e residente a _________________________________________________________________
a presentare la presente istanza di cancellazione documentazione in sua vece.
Informa il/la delegato/a che è tenuto/a a produrre all’ufficio ricevente una fotocopia
del proprio documento di identità per i controlli previsti dall’art. 9 della legge n. 264/91
(esercizio abusivo dell’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto).
Luogo e data _________________________________________________________________
Firma del delegante ___________________________________________________________
COMPILAZIONE A CURA DEL DELEGATO
Io sottoscritto ________________________________________________________________
dichiaro di operare a titolo gratuito ed al di fuori dell’esercizio di attività professionali,
fatte salve quelle relative alle imprese o società esercenti attività di consulenza per la
circolazione dei mezzi di trasporto autorizzate dall’Amministrazione Provinciale ai sensi
della legge 264/91.
Luogo e data _________________________________________________________________
Firma del delegato ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI IDENTIFICATIVI
(art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 – “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue ed in relazione ai
dati personali che si intendono trattare:
1. Fonti e Finalità
Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito
della compilazione e sottoscrizione del modulo allegato e specificati al successivi punto 2), è preordinato all’adozione
del provvedimento relativo alla cancellazione dall’Albo degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi della
Provincia di Monza e della Brianza.
Tutti i dati forniti verranno conservati durante il procedimento relativo alla cancellazione dall’Albo degli
Autotrasportatori di cose per conto di terzi della Provincia di Monza e della Brianza, ed eventualmente anche
successivamente qualora ciò sia necessario per l’espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni
normative.
2. Tipi di dati
Le categorie di dati personali sono i dati comuni definiti dalla legge “identificativi” e “ personali” – relativi a:
- situazione anagrafica di persone fisiche e giuridiche;
- numero di iscrizione all’Albo degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi della Provincia di Monza e della
Brianza;
- dati inerenti l’iscrizione nel Registro delle Imprese ovvero all’Albo delle Imprese Artigiane presso la C.C.I.A.A..
3. Trattamento e modalità relative
Per “trattamento di dati personali” si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta
fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l’ausilio di mezzi elettronici o comunque
automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall’art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la
comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto
delle disposizioni di cui agli artt. 19 e 25 del D.Lgs. 196/2003.
4. Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere.
Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per
l’adozione del provvedimento relativo alla cancellazione dall’Albo degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi
della Provincia di Monza e della Brianza e, nell’ambito dello stesso, per il rispetto degli adempimenti previsti dalle
leggi e dai regolamenti in materia.
L’eventuale, parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l’impossibilità, da
parte della Provincia di Monza e della Brianza, di perseguire le sopra citate finalità.
5. Comunicazione e diffusione
I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle/a finalità specificate/a al
precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai
seguenti soggetti terzi:
- alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e
dai regolamenti;
6. Diritti di cui all’art. 7 D. Lgs. 196/2003
All’interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l’esercizio dei diritti di cui all’art 7 del D. Lgs. 196/2003, in
particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l’aggiornamento, la rettifica o la cancellazione.
7. Titolare e responsabile
Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia.
Accuso ricevuta dell’informativa ex art. 13 del D. Lgs. 196/2003
Luogo e data ________________ Firma ___________________________
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