Sommario esecutivo delle linee-guida ATP-III - Sefap

Sommariio esecutiivo delllle lliinee-guiida ATP-III
per lla prevenziione delllle mallattiie coronariiche
Jama, 2001, 285(19):2486-2496

FASE 1. DETERMINARE IL PROFILO LIPIDICO-LIPOPROTEICO NEL SOGGETTO A
DIGIUNO DA 9-12 ORE.
Classificazione del colesterolo totale, LDL ed HDL (mg/dL)
Colesterolo LDL – Target primario della terapia
190 Molto alto
Colesterolo totale
240 Alto
Colesterolo HDL
60 Alto
FASE 2. IDENTIFICARE LA PRESENZA DI SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA
ATEROSCLEROTICA CHE CONFERISCONO UN ALTO LIVELLO DI RISCHIO
PER L’INSORGENZA DI EVENTI CORONARICHE (RISCHIO EQUIVALENTE
DI CHD):
Segni clinici di CHD
Patologia carotidea sintomatica
Patologia vascolare periferica
Aneurisma aortico addominale
FASE 3. DETERMINARE LA PRESENZA DI FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI
(OLTRE I LIVELLI DI COLESTEROLO LDL).
Principali fattori di rischio (escluso l’LDL) che modificano
l’obiettivo terapeutico del colesterolo LDL
Fumo di sigaretta
Ipertensione (PA>140/90 mm Hg o trattamento antipertensivo)
Basso colesterolo HDL (60 mg/dL viene considerato come un fattore di rischio “negativo”;
la sua presenza rimuove un fattore di rischio dal conteggio totale.
Il diabete viene considerato come un rischio equivalente di CHD

FASE 4. SE I FATTORI DI RISCHIO PRESENTI (OLTRE LE LDL) SONO >2, SENZA
CHD O RISCHIO EQUIVALENTE DI CHD, DETERMINARE IL RISCHIO % DI
INCORRERE IN EVENTI CORONARICI IN 10 ANNI (VEDERE TAVOLA DI
FRAMINGHAM).
Si identificano 3 livelli di rischio in 10 anni
>20% - rischio equivalente di CHD
10-20%
130 mg/dL
di CHD (RA >20%) (100-129 mg/dL: opzionale) *
2+ fattori di rischio 130 mg/dL
se RA 10-20%
>130 mg/dL
(RA 190 mg/dL
(160-189 mg/dL: opzionale)
RA rischio coronarico assoluto in 10 anni
* Alcune autorità raccomandano l’uso di farmaci ipolipemizzanti in questa categoria di rischio se un colesterolo
LDL

FASE 7. PRENDERE IN CONSIDERAZIONE LA TERAPIA FARMACOLOGICA SE IL
COLESTEROLO LDL ECCEDE I LIVELLI RIPORTATI NELLA FASE 5:
Considerare la terapia farmacologica e la TLC per i pazienti con CHD e rischi
equivalente di CHD.
Considerare di aggiungere la terapia farmacologica dopo 3 medi di TLC per le
altre categorie di rischio.
Farmaci che influenzano il metabolismo lipoproteico
Classe Principi attivi Effetti su Effetti collaterali Controindicazioni
di farmaci (dose giornaliera) lipidi/lipoproteine
STATINE Lovastatina (20-80 mg) LDL 18-55% Miopatia Assolute:
Pravastatina (20-40 mg) HDL 5-15% Aumento degli - patologia epatica
Simvastatina (20-80 mg) TG 7-30% enzimi epatici acuta o cronica
Fluvastatina (20-80 mg) Relative:
Atorvastatina (10-80 mg) - uso concomitante
Cerivastatina (0,4-0,8 mg) di alcuni farmaci *
RESINE Colestiramina (4-16 g) LDL 15-30% Distress GI Assolute:
Colestipolo (5-20 g) HDL 3-5% Costipazione - disbetalipoproteinemia
Colesevelam (2,6-3,8 g) TG -- Diminuito assor- - TG >400 mg/dL
bimento di altri Relative:
farmaci - TG >200 mg/dL
AC. NICOTINICO Preparazioni a differente LDL 5-25% Flushing Assolute:
velocità di rilascio HDL 15-35% Iperglicemia - patologia epatica
(1-3 g) TG 20-50% Iperuricemia (gotta) - gotta grave
Distress GI Relative:
Epatotossicità - diabete
- iperuricemia
- ulcera peptica
FIBRATI Gemfibrozil (600 mg BID) LDL 5-20% ° Dispepsia Assolute:
Fenofibrato (200 mg) HDL 10-20% Gallstones - grave nefropatia
Clofibrato (1000 mg BID) TG 20-50% Miopatia - grave epatopatia
* Ciclosporine, antibiotici macrolidi, vari antifungini e inibitori del citocromo P-450 (fibrati e niacina dovrebbero
essere usati con cautela)
° potrebbe aumentare in pazienti con elevati TG

FASE 8. IDENTIFICARE LA SINDROME METABOLICA E TRATTARE CON FARMACI
IPOLIPEMIZZANTI, SE PRESENTE, DOPO 3 MESI DI TLC.
Identificazione clinica della sindrome metabolica - almeno tre
dei seguenti fattori di rischio:
Fattore di rischio Livello definito
Obesità addominale(*) Circonferenza alla vita(°)
Uomini >102 cm (>40 in)
Donne >88 cm (>35 in)
Trigliceridi >150 mg/dL
HDL colesterolo
Uomini 85 mm Hg
Glicemia a digiuno >110 mg/dL
* Il sovrappeso e l’obesità sono associati ad insulino-resistenza e alla sindrome
metabolica. Tuttavia, la presenza concomitante di obesità addominale è più
strettamente correlata con i fattori di rischio metabolici piuttosto che ad un BMI
elevato. Quindi la semplice misura della circonferenza alla vita viene raccomandata
per identificare la componente della sindrome metabolica correlata al peso
corporeo.
° Alcuni pazienti maschi possono sviluppare fattori di rischio metabolici quando la
circonferenza alla vita è solo marginalmente aumentata (ad es. 94-102 cm). Tali
soggetti sono caratterizzati da una forte predisposizione genetica all’insulinoresistenza.
Essi dovrebbero beneficiare dalle modificazioni dello stile di vita,
similmente agli uomini con un consistente aumento della circonferenza alla vita.
Trattamento della sindrome metabolica
Trattare le cause coinvolte (sovrappeso/obesità e inattività fisica):
- intensificare il controllo del peso
- aumentare l’attività fisica
Trattare i fattori di rischio lipidici e non lipidici se esse persistono
malgrado i suddetti interventi:
- trattare l’ipertensione
- prescrivere l’aspirina ai pazienti con CHD per ridurre lo stato
protrombotico
- trattare livelli elevati di trigliceridi e/o bassi livelli di HDL
(come mostrato nella fase 9)

FASE 9. TRATTARE I LIVELLI PLASMATICI ELEVATI DI TRIGLICERIDI.
Classificazione dei trigliceridi plasmatici (mg/dL)
500 Molto alti
Trattamento dei livelli elevati di trigliceridi (>150 mg/dL)
Scopo primario della terapia è raggiungere l’obiettivo terapeutico del colesterolo LDL
Intensificare il controllo del peso
Aumentare l’attività fisica
Se i trigliceridi sono >200 mg/dL dopo il raggiungimento dell’obiettivo per le LDL,
impostare un obiettivo secondario per il colesterolo non-HDL (totale – HDL) di 30 mg/dL
più alto di quello per le LDL
Confronto degli obiettivi per il colesterolo LDL e il colesterolo non-HDL nelle tre
categorie di rischio
Categoria di rischio Obiettivo per le LDL Obiettivo per le non-HDL
CHD e rischio equivalente