Sommario esecutivo delle linee-guida ATP-III - Sefap
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Sommariio esecutiivo delllle lliinee-guiida <strong>ATP</strong>-<strong>III</strong><br />
per lla prevenziione delllle mallattiie coronariiche<br />
Jama, 2001, 285(19):2486-2496
FASE 1. DETERMINARE IL PROFILO LIPIDICO-LIPOPROTEICO NEL SOGGETTO A<br />
DIGIUNO DA 9-12 ORE.<br />
Classificazione del colesterolo totale, LDL ed HDL (mg/dL)<br />
Colesterolo LDL – Target primario della terapia<br />
190 Molto alto<br />
Colesterolo totale<br />
240 Alto<br />
Colesterolo HDL<br />
60 Alto<br />
FASE 2. IDENTIFICARE LA PRESENZA DI SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA<br />
ATEROSCLEROTICA CHE CONFERISCONO UN ALTO LIVELLO DI RISCHIO<br />
PER L’INSORGENZA DI EVENTI CORONARICHE (RISCHIO EQUIVALENTE<br />
DI CHD):<br />
Segni clinici di CHD<br />
Patologia carotidea sintomatica<br />
Patologia vascolare periferica<br />
Aneurisma aortico addominale<br />
FASE 3. DETERMINARE LA PRESENZA DI FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI<br />
(OLTRE I LIVELLI DI COLESTEROLO LDL).<br />
Principali fattori di rischio (escluso l’LDL) che modificano<br />
l’obiettivo terapeutico del colesterolo LDL<br />
Fumo di sigaretta<br />
Ipertensione (PA>140/90 mm Hg o trattamento antipertensivo)<br />
Basso colesterolo HDL (60 mg/dL viene considerato come un fattore di rischio “negativo”;<br />
la sua presenza rimuove un fattore di rischio dal conteggio totale.<br />
Il diabete viene considerato come un rischio equivalente di CHD
FASE 4. SE I FATTORI DI RISCHIO PRESENTI (OLTRE LE LDL) SONO >2, SENZA<br />
CHD O RISCHIO EQUIVALENTE DI CHD, DETERMINARE IL RISCHIO % DI<br />
INCORRERE IN EVENTI CORONARICI IN 10 ANNI (VEDERE TAVOLA DI<br />
FRAMINGHAM).<br />
Si identificano 3 livelli di rischio in 10 anni<br />
>20% - rischio equivalente di CHD<br />
10-20%<br />
130 mg/dL<br />
di CHD (RA >20%) (100-129 mg/dL: opzionale) *<br />
2+ fattori di rischio 130 mg/dL<br />
se RA 10-20%<br />
>130 mg/dL<br />
(RA 190 mg/dL<br />
(160-189 mg/dL: opzionale)<br />
RA rischio coronarico assoluto in 10 anni<br />
* Alcune autorità raccomandano l’uso di farmaci ipolipemizzanti in questa categoria di rischio se un colesterolo<br />
LDL
FASE 7. PRENDERE IN CONSIDERAZIONE LA TERAPIA FARMACOLOGICA SE IL<br />
COLESTEROLO LDL ECCEDE I LIVELLI RIPORTATI NELLA FASE 5:<br />
Considerare la terapia farmacologica e la TLC per i pazienti con CHD e rischi<br />
equivalente di CHD.<br />
Considerare di aggiungere la terapia farmacologica dopo 3 medi di TLC per le<br />
altre categorie di rischio.<br />
Farmaci che influenzano il metabolismo lipoproteico<br />
Classe Principi attivi Effetti su Effetti collaterali Controindicazioni<br />
di farmaci (dose giornaliera) lipidi/lipoproteine<br />
STATINE Lovastatina (20-80 mg) LDL 18-55% Miopatia Assolute:<br />
Pravastatina (20-40 mg) HDL 5-15% Aumento degli - patologia epatica<br />
Simvastatina (20-80 mg) TG 7-30% enzimi epatici acuta o cronica<br />
Fluvastatina (20-80 mg) Relative:<br />
Atorvastatina (10-80 mg) - uso concomitante<br />
Cerivastatina (0,4-0,8 mg) di alcuni farmaci *<br />
RESINE Colestiramina (4-16 g) LDL 15-30% Distress GI Assolute:<br />
Colestipolo (5-20 g) HDL 3-5% Costipazione - disbetalipoproteinemia<br />
Colesevelam (2,6-3,8 g) TG -- Diminuito assor- - TG >400 mg/dL<br />
bimento di altri Relative:<br />
farmaci - TG >200 mg/dL<br />
AC. NICOTINICO Preparazioni a differente LDL 5-25% Flushing Assolute:<br />
velocità di rilascio HDL 15-35% Iperglicemia - patologia epatica<br />
(1-3 g) TG 20-50% Iperuricemia (gotta) - gotta grave<br />
Distress GI Relative:<br />
Epatotossicità - diabete<br />
- iperuricemia<br />
- ulcera peptica<br />
FIBRATI Gemfibrozil (600 mg BID) LDL 5-20% ° Dispepsia Assolute:<br />
Fenofibrato (200 mg) HDL 10-20% Gallstones - grave nefropatia<br />
Clofibrato (1000 mg BID) TG 20-50% Miopatia - grave epatopatia<br />
* Ciclosporine, antibiotici macrolidi, vari antifungini e inibitori del citocromo P-450 (fibrati e niacina dovrebbero<br />
essere usati con cautela)<br />
° potrebbe aumentare in pazienti con elevati TG
FASE 8. IDENTIFICARE LA SINDROME METABOLICA E TRATTARE CON FARMACI<br />
IPOLIPEMIZZANTI, SE PRESENTE, DOPO 3 MESI DI TLC.<br />
Identificazione clinica della sindrome metabolica - almeno tre<br />
dei seguenti fattori di rischio:<br />
Fattore di rischio Livello definito<br />
Obesità addominale(*) Circonferenza alla vita(°)<br />
Uomini >102 cm (>40 in)<br />
Donne >88 cm (>35 in)<br />
Trigliceridi >150 mg/dL<br />
HDL colesterolo<br />
Uomini 85 mm Hg<br />
Glicemia a digiuno >110 mg/dL<br />
* Il sovrappeso e l’obesità sono associati ad insulino-resistenza e alla sindrome<br />
metabolica. Tuttavia, la presenza concomitante di obesità addominale è più<br />
strettamente correlata con i fattori di rischio metabolici piuttosto che ad un BMI<br />
elevato. Quindi la semplice misura della circonferenza alla vita viene raccomandata<br />
per identificare la componente della sindrome metabolica correlata al peso<br />
corporeo.<br />
° Alcuni pazienti maschi possono sviluppare fattori di rischio metabolici quando la<br />
circonferenza alla vita è solo marginalmente aumentata (ad es. 94-102 cm). Tali<br />
soggetti sono caratterizzati da una forte predisposizione genetica all’insulinoresistenza.<br />
Essi dovrebbero beneficiare dalle modificazioni dello stile di vita,<br />
similmente agli uomini con un consistente aumento della circonferenza alla vita.<br />
Trattamento della sindrome metabolica<br />
Trattare le cause coinvolte (sovrappeso/obesità e inattività fisica):<br />
- intensificare il controllo del peso<br />
- aumentare l’attività fisica<br />
Trattare i fattori di rischio lipidici e non lipidici se esse persistono<br />
malgrado i suddetti interventi:<br />
- trattare l’ipertensione<br />
- prescrivere l’aspirina ai pazienti con CHD per ridurre lo stato<br />
protrombotico<br />
- trattare livelli elevati di trigliceridi e/o bassi livelli di HDL<br />
(come mostrato nella fase 9)
FASE 9. TRATTARE I LIVELLI PLASMATICI ELEVATI DI TRIGLICERIDI.<br />
Classificazione dei trigliceridi plasmatici (mg/dL)<br />
500 Molto alti<br />
Trattamento dei livelli elevati di trigliceridi (>150 mg/dL)<br />
Scopo primario della terapia è raggiungere l’obiettivo terapeutico del colesterolo LDL<br />
Intensificare il controllo del peso<br />
Aumentare l’attività fisica<br />
Se i trigliceridi sono >200 mg/dL dopo il raggiungimento dell’obiettivo per le LDL,<br />
impostare un obiettivo secondario per il colesterolo non-HDL (totale – HDL) di 30 mg/dL<br />
più alto di quello per le LDL<br />
Confronto degli obiettivi per il colesterolo LDL e il colesterolo non-HDL nelle tre<br />
categorie di rischio<br />
Categoria di rischio Obiettivo per le LDL Obiettivo per le non-HDL<br />
CHD e rischio equivalente