La gestione dell asma nello studio... Il caso clinico Alfredo ... - SIAIP

Giovanni Cerimoniale 

Pediatra di Famiglia, 

Scauri (LT) 

giovanni.cerimoniale0@alice.it 

La gestione dell’asma 

nello studio del Pediatra 

di Famiglia. Il caso clinico: 

Alfredo (Parte II) 

Vi ricordate di Alfredo? sì proprio lui, il bambino di 7 anni con una crisi 

di asma di una certa gravità il cui caso clinico era stato presentato 

nel n. 4 della rivista. la sua storia mi aveva dato lo spunto per tentare 

una gestione ambulatoriale in cui le scelte fossero suggerite il più 

possibile dalle raccomandazioni della letteratura ma tenendo presenti 

le esigenze del paziente, della sua famiglia e l’esperienza clinica del 

pediatra. 

ebbene, ecco la seconda parte della storia. 

2 a PuntAtA: lA clAssIfIcAzIone ed Il contRollo 

Alfredo 2: il ritorno 

È trascorsa una settimana durante la quale, grazie al cielo, non ho 

ricevuto richieste da parte della famiglia di Alfredo, il che mi ha fatto 

ben sperare. In realtà sono stato io, dopo 3 giorni dal primo incontro, a 

telefonare alla madre con una scusa per chiedere notizie del piccolo. 

lo so che forse ho esagerato ma, a parte il mio carattere particolarmente 

apprensivo, è innegabile che la presa in carico della salute di 

un bambino comporta l’assunzione di responsabilità che ci mettono 

particolarmente in ansia. e poi quel reperto toracico … 

Ma torniamo ad Alfredo. con la telefonata volevo accertarmi soprattutto 

dell’andamento del processo infettivo e l’informazione che a 

distanza di 24 ore dall’inizio della somministrazione dell’antibiotico il 

piccolo era sfebbrato mi aveva confortato circa la buona risposta alla 

terapia. 

studIo del PedIAtRA 

Pediatra: come è andata con il bambino? 

Madre di Alfredo: bene, la febbre è scomparsa dopo 2 giorni, Alfredo 

è progressivamente migliorato ed ho ridotto man mano il numero 

di volte della somministrazione dello spray. Persistono soltanto colpi di 

tosse sporadici. 

Pediatra: bene, ora ripeteremo la visita e la spirometria. 

Visito allora Alfredo che appare sorridente ed in buona forma ed accetta 

volentieri di scambiare qualche battuta con me, il che mi fa scoprire 

una passione comune: il Basket. 

Esame obiettivo: le condizioni generali del bambino sono buone, faringe 

roseo, membrane timpaniche nella norma, addome trattabile, 

all’ascoltazione del torace però si apprezzano ancora rumori umidi, 

soprattutto rantoli grossolani ma anche qualcuno a piccole bolle alla 

base dell’emitorace di sinistra. 

Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica • 05/2008 • 31-39 

I cAsI dellA RIAP 

31


• frequenza respiratoria = 20/min. 

• frequenza cardiaca = 90/min. 

• spirometria = 

fVc 105% feV 1/fVc 93% 

feV 1 98% fef 25-75 65% 

Pef 103% 

che cosA AVReste fAtto? 

a) Avreste richiesto una radiografia del torace 

+ esami ematici. 

b) Avreste indagato con un’anamnesi accurata 

+ skin-tests. 

c) Avreste richiesto un RAst per allergeni respiratori 

ed alimentari. 

nonostante il reperto toracico non fosse 

completamente negativo ho ritenuto ancora 

una volta di poter fare a meno dell’esame 

radiografico del torace e di quelli ematologici 

in considerazione delle ottime condizioni 

generali del bambino e del ragionamento 

che queste indagini non avrebbero aggiunto 

molto, almeno in questa fase, al processo decisionale. 

ho pensato infatti che il quadro potesse 

essere compatibile con una più lenta 

guarigione in risposta alla terapia antibiotica 

o con un processo infettivo ad eziologia virale 

ed evoluzione spontanea. ho pertanto optato 

per la seconda scelta riservandomi di 

approfondire le indagini in caso di eventuali 

ricadute o di persistenza del reperto ascoltatorio 

ad un successivo controllo. 

una volta superato l’episodio acuto, era infatti 

necessario un migliore inquadramento 

della malattia del piccolo Alfredo al fine di 

impostare una strategia per il controllo della 

sua asma. 

tAB. I. 

linee Guida Italiane, aggiornamento 2008. 

Diagnostica Allergologica 

Punti Chiave 

sia le linee Guida GInA (Global INitiative 

for Asthma) 2008 1 (tab. I) sia le linee Guida 

“l’asma bronchiale nel bambino raccomandazioni 

per la pratica clinica” servizio sanitario Regionale 

dell’emilia Romagna – ceVeAs 2 (tab. 

II) – mi avevano consigliato questa scelta. 

eseguo quindi una batteria di prick test i cui 

risultati sono riportati nella tabella III. 

e chiedo un’anamnesi più accurata: 

Pediatra: ora Alfredo è guarito dall’episodio 

acuto ma è risultato allergico e deve aiutarmi 

a capire che tipo di asma ha il bambino 

per stabilire la terapia più adatta a lui. Per far 

questo è necessario che lei risponda ad alcune 

domande: 

• Ci sono persone in famiglia che soffrono 

di asma o di allergia? 

• Ci sono persone in famiglia che fumano? 

• Ha avuto altri episodi come questo? 

• Quante volte ed in quale periodo dell’anno? 

• Tra un episodio e l’altro il bambino non 

presenta alcun sintomo? Per esempio la 

notte tossisce e quando corre o gioca ha 

notato se gli viene da tossire o se si stanca 

particolarmente o se le sembra che respiri 

con molta più difficoltà? 

Madre di Alfredo: che io sappia solo una zia 

paterna soffre di rinite in primavera. Mio marito 

fuma ma mai in casa. Una crisi così forte 

è la prima volta che capita, però devo dire 

che ha avuto altri episodi di tosse ed affanno 

soprattutto in autunno e in primavera, circa 8- 

10 volte per anno, che ho sempre curato con 

l’aerosol. In genere la notte riposa tranquillo, 

tossisce di rado, peggiora molto comunque 

quando è raffreddato, ho notato però che al 

• Valutazione anamnestica approfondita 

• Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati 

• Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello 

• Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma 

professionale o dell’asma indotta da aspirina 

• Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica 

Progetto Mondiale ASMA 

32 La gestione dell’asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo (Parte II)

tAB. II. 

“l’Asma Bronchiale nel Bambino: raccomandazioni per la pratica clinica”. Raccomandazioni promosse 

dal dipartimento di Pediatria Ausl di Modena. 

Diagnosi di asma oltre i 5 anni 

Dopo i 5 anni è necessario basare la diagnosi di asma su: sintomi e segni clinici, spirometria e Prick test. 

Al di fuori degli episodi acuti, i sintomi ed i segni di asma possono essere assenti; ne deriva l’importanza di documentare 

correttamente le caratteristiche degli episodi acuti nella storia clinica del bambino. 

Se nella storia clinica vi è una precedente diagnosi di bronchite asmatica ricorrente occorre accertarsi che la storia dei sintomi, 

gli eventuali esami obiettivi documentati, la risposta alla terapia fossero compatibili e che siano state escluse altre diagnosi. 

La spirometria (valutazione del FEV1, FEV1/FVC, FEF 25-75), prima e dopo la valutazione di salbutamolo, dovrebbe essere 

eseguita per stabilire la diagnosi e il livello di gravità di ogni paziente di età superiore ai cinque anni in cui si sospetti l’asma, 

che sia in grado di eseguirla correttamente. 

La ricerca dell’allergia come fattore causale mediante Prick test deve essere eseguita in ogni paziente con sospetto di asma 

poiché essa è presente nella grande maggioranza degli asmatici. La sua assenza deve far sospettare diagnosi alternative. 

In tutti i pazienti con diagnosi di asma deve essere stabilito il livello di gravità, poiché ad ogni livello corrisponde una 

raccomandazione terapeutica. 

tAB. III. 

I prick-tests. 

mattino, quando si alza, starnutisce ripetutamente. 

Alfredo gioca a mini-basket e, ora che 

ci penso, l’istruttore mi ha detto che spesso 

tossisce durante il gioco e alle volte lo vede 

più stanco. 

In sintesi quindi: 

• bambino di 7 anni; 

• scarsa familiarità per atopia; 

• prick positivo per acari della polvere e polline 

di parietaria; 

• presenta 8-10 episodi di asma durante l’anno 

nel periodo autunnale e primaverile; 

• starnutazioni al mattino; 

• nei periodi intercritici non presenta sintomi 

notturni; 

• peggiora in occasione di episodi di raffreddamento; 

Allergeni Inalanti 

Acari della polvere = positivo (ø 8 mm) 

Epitelio cane = negativo 

Epitelio gatto = negativo 

Micofiti = negativo 

Polline di alberi = negativo 

Polline di graminacee = negativo 

Polline di parietaria = positivo (ø 10 mm) 

Controllo = negativo 

Istamina = positivo (ø 6 mm) 

La gestione dell’asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo (Parte II) 

• presenta sintomi durante l’esercizio fisico. 

coMe AVReste clAssIfIcAto 

l’AsMA dI AlfRedo? 

a) Intermittente. 

b) lieve persistente. 

c) Moderata persistente. 

Vediamo cosa ci dicono le linee Guida GInA 

(tab. IV). 

come vedete risulta difficile riuscire ad incasellare 

l’asma di Alfredo in questa classificazione 

di gravità. È una situazione che nella 

pratica clinica capita di frequente. 

d’altro canto questa difficoltà viene incontrata 

anche dagli esperti, come dimostrano 

i risultati del lavoro diffuso dal prof. G. longo 


33


tAB. IV. 

linee Guida GInA – 2008. 

Step 4 

Grave 

Persistente 

Step 3 

Moderato 

Persistente 

Step 2 

Lieve 

Persistente 

Step 1 

Intermittente 

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento 

clAssIfIcAzIone dI GRAVItà 

caratteristiche cliniche in assenza di terapia 

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF 

Continui 

Attività fisica limitata 

Quotidiani 

Attacchi che limitano l’attività 

> 1 volta/settimana ma 

< 1 volta/giorno 

attraverso la lista APAl (Associazione pediatri 

Pneumologi Allergologi laziali) 3 . 

Questo lavoro, apparso su chest 2003, mette 

in rilievo l’enorme discrepanza tra operatori 

(specialisti accreditati) sul giudizio di livello 

dell’asma (step) secondo le linee Guida in 

base alla clinica, alla spirometria, in altre parole 

tutto quello che serve, relativamente a 7 

casi clinici di asma ed 1 senza asma ma con 

sintomi respiratori (tab. V, fig. 1). 

I 2 casi di più clamorosa discrepanza tra le 

opinioni dei 14 esperti consultati, con le seguenti 

conclusioni: 

“il basso livello di concordanza nel classificare i 

gradi di severità dell’asma suggerisce la necessità 

di ridefinire il sistema di classificazione attualmente 

in uso nelle linee Guida internazionali”. 

Per le informazioni attualmente disponibili, 

credo si possa accettare di inquadrare 

l’asma di Alfredo come una forma InteRMIttente–lIeVe 

PeRsIstente. 

Frequenti FEV 1 ≤ 60% predetto 

Variabilità PEF > 30% 

> 1 volta alla settimana FEV 1 60-80% predetto 

> 2 volte al mese FEV 1 ≥ 80% predetto 

Variabilità PEF 20-30% 

< 1 volta/settimana ≤ 2 volte al mese FEV 1 ≥ 80% predetto 

Variabilità PEF < 20% 

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità. 

QuAle teRAPIA AVReste 

PRescRItto PeR Il contRollo 

dell’AsMA dI AlfRedo? 

a) steroidi inalatori per 3 mesi + sABA* al bisogno. 

b) steroidi inalatori + lABA** x 1 mese + sABA 

al bisogno. 

c) Montelukast per 2 mesi + sABA al bisogno 

c’è unanime consenso in letteratura sulla necessità 

di stabilire una strategia terapeutica 

atta a consentire il migliore controllo possibile 

della malattia, concetto del tutto scontato 

quando si deve affrontare una malattia cronica. 

entrambe le più autorevoli linee Guida internazionali 

GInA e sIGn (Scottish Intercollegiate 

Guidelines Network) 5 , nelle loro edizioni 

più recenti, hanno sottolineato l’importanza 

di questo aspetto. 

tutte e due queste prestigiose linee Guida affermano 

che l’approccio terapeutico al bam- 

tAB. V. 

discrepanza tra operatori sul giudizio di livello dell’asma (da Kirsten et al., chest 2003;124:2156-63, mod.). 

“proper therapy depends on proper classification” 

7 bambini asmatici di età variabile e rappresentativi di tutte le classi di gravità 

1 caso con disturbi respiratori ma non asmatico 

14 allergologi e pneumologi pediatri accreditati 

* = short-acting beta2-agonist; ** = long-acting beta2-agonist 


fIG. 1. 

I 2 casi di più clamorosa discrepanza tra le opinioni degli “esperti” a confronto (da Kirsten et al., chest 

2003;124:2156-63, mod.). 

bino asmatico deve essere impostato su un 

programma che preveda i seguenti punti: 

1. educazione del paziente: sensibilizzare il 

paziente a sviluppare uno stretto rapporto 

di collaborazione con il medico, identificare 

e ridurre l’esposizione ai fattori di 

rischio; 

2. valutare, trattare e monitorare l’asma; 

3. gestire una riacutizzazione di asma. 

Ma soprattutto entrambe le linee Guida concordano 

che il livello della terapia debba essere 

adattato periodicamente alle variazioni 

della severità della malattia utilizzando un sistema 

di steps in up e down (figg. 2 e 3). 

nel caso di Alfredo, probabilmente una scelta 

terapeutica corretta poteva essere anche 

quella di partire dallo step 1, consigliando di 

utilizzare solo i sABA al bisogno e continuando 

a monitorare lo sviluppo della malattia, 

per passare a gradini più alti in caso di insuccesso 

(strategia step-up). Ma è necessario 

considerare che, sebbene in occasione del 

controllo le condizioni cliniche e spirometriche 

di Alfredo (eccetto per il reperto ascoltatorio 

ancora non perfettamente risolto) apparivano 

decisamente buone, nulla potevo 

sapere circa l’entità della flogosi bronchiale, 

sempre presente in un episodio di asma 

e fattore maggiormente responsabile delle 

ricadute. Avrei forse potuto avere qualche 

informazione aggiuntiva richiedendo un esame 

dell’ossido nitrico esalato (feno) come 

viene oggi suggerito da molti Autori 7 8 e anche 

dagli estensori di GInA 2008 (tab. VI) ma, 

a parte la difficoltà di ottenere questo esa- 


me nella mia zona, numerose sono ancora 

le perplessità sulle ricadute pratiche dell’uso 

routinario di tale metodica 9 10 . 

In ogni caso è noto che anche dopo la risoluzione 

dell’episodio acuto, la reattività bronchiale 

rimane elevata per un lungo periodo 

(tab. VI). 

Per tale motivo ho ritenuto necessario inserire 

nelle possibili scelte terapeutiche un trattamento 

di “fondo” che mirasse da subito al 

controllo dell’asma. un’altra scelta plausibile 

pertanto poteva essere proprio la prima da 

me indicata partendo così dallo step 2. 

Gli steroidi per via inalatoria, infatti, sono il farmaco 

preventivo per eccellenza per tutte e tre le 

classi di età (individui dai 12 anni in su, bambini 

tra i 5 e i 12 anni, bambini sotto i 5 anni) – raccomandazione 

di grado “A” 6 . la strategia terapeutica 

che consiste nel trattamento regolare 

con dosi costanti di farmaci ed uso aggiuntivo 

di sABA per il sollievo dei sintomi è quella che ha 

ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia 

su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, 

biologici e fisiopatologici) – raccomandazione 

di grado “A” 1 . 

la mia decisione finale, però, è stata addirittura 

quella di saltare al 3° step utilizzando per 

Alfredo la scelta terapeutica b. 

cercherò di spiegare le motivazioni della mia 

scelta: 

1. È stato dimostrato che la combinazione 

tra corticosteroidi inalatori a dosi mediobasse 

+ un beta2-agonista a lunga durata 

d’azione risulta più efficace rispetto alle 

altre opzioni su vari indicatori di controllo 


35


fIG. 2. 

linee Guida tascabili per il trattamento, la prevenzione e la gestione dell’asma nel bambino (versione 

aggiornata 2006). 

tAB. VI. 


FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma 

FE NO viene considerato un marker surrogato di infiammazione eosinofila delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) 

FE NO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) 

FE NO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) 

Il monitoraggio di FE NO permette di valutare se l’asma è ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro 

che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008). 

Valori di FENO < 25-30 ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008). 

Il monitoraggio di FE NO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono 

ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005) 

dell’asma (sintomi, funzione polmonare, 

riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere 

il controllo dell’asma 1 – raccomandazione 

di grado “A”. Questo inoltre consente 

l’utilizzo dei corticosteroidi inalatori a più 

basso dosaggio. 

2. Ritengo che, dal possibile ventaglio di 

scelte terapeutiche basate sulla valuta- 


fIG. 3. 

Gestione dei livelli d’asma nei bambini di età 5-12 anni. Da British Guidelines of the management of 

asthma, July 2007. 

I pazienti dovrebbero 

cominciare il trattamento 

al livello più adeguato 

all’iniziale severità della 

loro asma. 

zione delle condizioni del paziente in quel 

momento, si possano ottenere migliori risultati 

prescrivendo una terapia che parta 

dal gradino più alto, per poi scendere 

gradualmente (strategia step-down). ciò 

è confermato dalle linee Guida GInA anche 

se in questo caso non viene riportato 

il livello di evidenza della raccomandazione: 

… “mentre il controllo a lungo termine 

può non essere differente iniziando la terapia 

con step 2 o 3, si può ottenere un 

più rapido raggiungimento del controllo 

iniziando con lo step 3”. 

3. sebbene dal racconto della madre risul- 

STEP 5: USO CONTINUO O FREQUENTE DI STEROIDI ORALI 

Usare giornalmente steroidi per via orale alla dose efficace più 

bassa in modo da garantire un controllo adeguato 

Mantenere la dose di steroidi inalatori a 800 mcg/die* 

Consultare un pediatra pneumologo 

STEP 4: CONTROLLO INADEGUATO PERSISTENTE 

Aumentare la dose di steroidi inalatori fino a * 

STEP 3: TERAPIA SUPPLEMENTARE 

1. Aggiungere LABA per via inalatoria (long-acting beta 2-agonisti) 

2. Stabilire se il controllo dell’asma è adeguato: 

• Buona risposta ai LABA – continuare i LABA 

• Benefici dai LABA ma controllo ancora non adeguato – continuare i LABA e 

aumentare la dose di steroidi inalatori a 400 mcg/die (se non si assume già 

questa dose) 

• Assenza di risposta ai LABA – sospendere i LABA e gli steroidi inalatori e somministrare 

antileucotrieni o teofillina 

STEP 2: TERAPIA PREVENTIVA DI BASE 

Aggiungere steroidi inalatori alla dose di 200-400 mcg/die (o altro farmaco se lo 

steroide non può essere usato) 

200 mcg è una dose iniziale appropriata per la maggior parte dei pazienti 

Cominciare con una dose di steroidi inalatori adeguata alla gravità della 

malattia 

STEP 1: ASMA LIEVE INTERMITTENTE 

Short acting beta 2-agonisti per via inalatoria in caso di necessità 

* Beclometasone Dipropionato o equivalente 


tava che la frequenza delle crisi non era 

elevata (8-10 volte durante l’anno), pur 

tuttavia ero preoccupato per i notevoli 

peggioramenti in occasione degli episodi 

infettivi, senz’altro indice di una persistente 

irritabilità bronchiale. 

4. la presenza poi quasi costante dell’asma 

da sforzo poteva certamente essere interpretata 

come la spia di un cattivo controllo 

della malattia ma anche come una 

particolare risposta di Alfredo all’esercizio 

fisico. In questo caso quindi l’aggiunta del 

lABA allo steroide inalatorio mi avrebbe 

dato maggiori garanzie preventive. 


37


fIG. 4. 


Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma 

5. Alfredo era un paziente che vedevo per 

la prima volta e dovevo capire in maniera 

più precisa e diretta la reale situazione clinica. 

Il limite di un solo mese di terapia, invece 

dei tre consigliati dalle linee Guida, 

per il successivo controllo, mi sarebbe servito 

proprio a questo e mi avrebbe dato la 

possibilità di modulare meglio l’intervento 

terapeutico. 

6. Infine, fattore non trascurabile per chi fa il 

mio lavoro, evitare il più possibile ricadute 

a breve avrebbe sicuramente rafforzato il 

rapporto di fiducia con la famiglia di Alfredo 

ponendo in questo modo le basi per 

una migliore collaborazione futura. 

In conclusione questa è stata la mia prescrizione: 

• consigli per la profilassi ambientale per gli 

acari della polvere; 

• informazioni scritte su come affrontare l’attacco 

d’asma; 

• lABA (salmeterolo 25 mcg spray – 2 spruzzi 

x 2 al dì) + steroide inalatorio (fluticasone 

50 mcg – 2 spruzzi x 2 al dì) x 1 mese (con 

distanziatore), 

• consigli per la prevenzione dell’asma da 

sforzo: 

a) preriscaldamento x 10 -15 minuti 

b) beta2-agonista prima dell’esercizio fisico 

se necessario, 

• budesonide spray nasale alla sera x 2 

mesi; 

• diario per il monitoraggio dei sintomi 11 . 

conclusIonI 

l’asma è una malattia eterogenea, con un 

ampio ventaglio di forme cliniche ed una 

notevole variabilità individuale nella risposta 

al trattamento. Per poterla affrontare nel 

migliore dei modi è necessaria una grande 

disponibilità da parte del pediatra curante. 

certamente l’approccio che ho voluto presentare 

con questa storia reale comporta 

un impegno professionale maggiore ma 

anche una maggiore soddisfazione professionale. 

certo pensare di utilizzare sistemi di questo 

tipo per tutte le patologie che si presentano 

nei nostri studi è impresa complessa da affrontare 

singolarmente e nel quotidiano. essa 

potrebbe però realizzarsi trovando contesti 

più agevoli e praticabili in una riorganizzazione 

dell’assistenza primaria basata sull’interazione 

di competenze specifiche e diverse 

all’interno di una struttura di gruppo. 


P.s. ho rivisto Alfredo dopo circa 15 giorni per 

un episodio di otite ed ho approfittato dell’occasione 

per auscultargli il torace, che finalmente 

è risultato negativo. 

BIBlIoGRAfIA 

1 www.ginasma.it 

2 www.ceveas.it 

3 www.apalweb.it 

4 Baker KM, Brand dA, hen J Jr. Classifying asthma, 

disagreement among specialist. chest 

2003;124:2156-63. 

5 field MJ, lohr Kn. Guidelines for Clinical Practice: 

from development to use. Washington, dc: 

Institute of Medicine, national Academy Press 

1992. 

6 http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html 

7 Pijnenburg MWh, de Jongste Jc. Exhaled nitric 

oxide in childhood asthma: a review. clin exp 

All 38:146-259. 

8 Verini M, di Michele s, consilvio n, di Pillo s, cingolati 

A, chiarelli f. A che serve la valutazione 

dell’ossido nitrico esalato (FeNO) nella gestione 

dell’asma? RIAP 2008;22(02):38-44. 

9 Miceli sopo s, longo G, niccoli AA, Pingitore G, 

Indirli Gc, Macrì f. Sulla utilità della misurazione 

della frazione esalata di ossido nitrico (FeNO) 

nella gestione dell’asma pediatrico. La sintesi 

critica dei due Studi Clinici Randomizzati effettuati 

su bambini ad oggi disponibili e pochi 

commenti. RIAP 2006;20(05):7-18. 

10 Miceli sopo s. “Lettera”. RIAP 2008;22(03):45. 

11 http://www.ataqinstrument? com 



39

La gestione dell asma nello studio... Il caso clinico Alfredo ... - SIAIP

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