Epilessie e sindromi epilettiche - TESTO

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11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 311 11 – EPILESSIE sottende una causa genetica. Si manifesta con andamento progressivo dopo molti anni di latenza da un’infezione morbillosa. Con l’impiego, su vasta scala, del vaccino antimorbilloso, non si osserva più. In una fase precoce delle EMP l’aspetto clinico ed elettroencefalografico è assimilabile alle sindromi epilettiche generalizzate idiopatiche come l’epilessia mioclonica giovanile. Con il passare del tempo la diagnosi viene sospettata per la comparsa dei segni di un progressivo deterioramento neurologico ed elettroencefalografico. Il mioclono è frammentario e multifocale ed è spesso precipitato dalla postura, dal movimento o da stimoli esterni come la luce, il rumore, il contatto ed è più evidente nei muscoli facciali e nelle estremità distali. Con l’aumentare del mioclono e dell’involuzione neurologica è compromessa anche la normale attività quotidiana e i soggetti diventano disabili. L’età d’esordio, i sintomi, il tipo di epilessia e di mioclono, i segni cerebellari variano in relazione alle differenti forme. Nella tabella 11.18 sono riportate le patologie genetiche che sono causa di EMP. Malattia di Unverricht-Lundborg Questa condizione autosomica recessiva, è più diffusa in Finlandia ed è sporadica in tutto il resto del mondo esordisce tra 6 e 15 anni di età e i sintomi progrediscono in maniera insidiosa. Nella metà dei casi inizia con un mioclono secondario a stimoli sensitivi. L’esame neurologico, in un primo momento normale, evidenzia con il progredire degli anni atassia, incoordinazione, tremori intenzionali, disartria. La malattia non porta precocemente a morte. Il tracciato di base, normale durante i primi anni di malattia, mostra successivamente anomalie tipiche della epilessia generalizzata idiopatica, fino a presentare rallentamenti diffusi dell’attività di base e scariche di punte onde lente e polipunte onde comprese tra 2-6 Hz. È presente fotosensitività. La RMN è di solito normale. Il gene CSTB della malattia di Unverricht Lundborg è meglio noto come EPM 1 ed è sul cromosoma 22 q22.3 e codifica per la cistatina B che è un inibitore della cisteina. Il meccanismo patofisiologico della malattia è ancora sconosciuto. Il sospetto clinico è fondamentale per la diagnosi che può essere confermata tramite la ricerca della mutazione. Non esiste un trattamento specifico. I farmaci più impiegati sono il Clonazepam e il Levetiracetam. Malattia di Lafora Insorge tra 12 e 17 anni ed è un disordine autosomico recessivo. Durante la fase iniziale, la sintomatologia epilettica è riconducibile all’epilessia mioclonica giovanile da cui è difficile distinguerla, ma dopo si manifestano convulsioni di tipo occipitale, con cecità e allucinazioni visive, assenze atipiche, crisi atoniche e parziali complesse. Con il progredire della malattia, le crisi diventano intrattabili, comincia l’atassia, la disartria, il declino cognitivo. Patognomonico di questa condizione è il rinvenimento dei corpi di Lafora: particolari inclusioni intracellulari a base di carboidrati che si ritrovano nei neuroni, nel musco- 311 lo scheletrico, nel fegato e nelle cellule dei dotti delle ghiandole sudoripare dove devono essere cercati. I geni della malattia di Lafora sono L’EPM2A e l’EPM2B situati sul cromosoma 6 rispettivamente 6q24 e 6q22 Epilessia mioclonica con ragged red fibres (MERRF) È una patologia di tipo mitocondriale, può essere sporadica o familiare e in quest’ultimo caso è ereditata per via materna. I segni clinici comprendono miopatia, neuropatia, perdita dell’udito, declino cognitivo, bassa statura e atrofia ottica. Segni meno frequenti sono la cardiomiopatia, i lipomi multipli e il diabete mellito. Presenta dei segni in comune con la Sindrome MELAS, ma la MERRF ha un decorso più lungo e meno grave. L’EEG mostra scariche di punte onde lente a 2-5 Hz con marcato rallentamento dell’attività di base. Alla RMN possono essere presenti atrofia cerebrale e calcificazioni dei gangli della base. La biopsia muscolare mette in evidenza le ragged red fibres nel 90% dei casi. Il difetto molecolare consiste in una sostituzione nucleotidica (adenosina-guanina o tiroxina-citosina) nel gene MTTK del DNA mitocondriale ed è presente nel 90% dei pazienti con MERRF tipica. Ceroido-lipofuscinosi neuronale Le forme di CLN che causano epilessia mioclonica progressiva sono 5 e ognuna di queste è geneticamente distinta e si trasmette con meccanismo autosomico recessivo, a parte la forma adulta che è dominante: • forma classica tipo 2 o M. Di Jansky-Bielschowsky; • forma giovanile tipo 3 o malattia di Spielmeyer-Vogt- Sjogren o malattia di Batten; • variante infantile finnica tipo 5; • variante infantile tardiva tipo 6; • forma dell’adulto tipo 4. In tutte le forme esiste un accumulo intracitoplasmatico anormale con quantità abnormi di lipopigmento nei lisosomi. La ceroido-lipofuscinosi classica o tipo 2 si manifesta tra i 2 e i 4 anni. Le crisi sono di tipo mioclonico, tonico o assenze atipiche. Nell’arco di pochi mesi s’instaura atassia e regressione psicomotoria, l’epilessia diventa sempre più intrattabile, compaiono decadimento delle funzioni mentali superiori e spasticità. Questa condizione porta a morte nel giro di 4-5 anni dall’esordio. L’EEG presenta un marcato rallentamento del ritmo di base e scariche epilettiformi generalizzate. Un dato elettrofisiologico caratteristico è costituito dalla presenza di potenziali giganti, che si evocano nelle regioni posteriori in seguito alla stimolazione con un singolo flash luminoso. Il gene di questa malattia è chiamato TPP1, in quanto codifica per la proteina tripeptidil peptidase 1 ed è stato mappato sul cromosoma 11p15. La variante giovanile tipo 3 inizia tra 4 e 10 anni. I disturbi prevalenti sono di tipo visivo; successivamente compaiono, in maniera graduale, sia la spasticità sia l’involuzione mentale e il mioclono in concomitanza con disturbi
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 312 312 11 – EPILESSIE psicotici e allucinazioni. Le anomalie elettroencefalografiche sono accentuate dal sonno, ma non dalla stimolazione luminosa. Il gene CLN3 è localizzato sul cromosoma 16. La variante infantile finnica tipo 5 differisce dalla forma classica per l’insorgenza più tardiva, intorno ai 5 anni, e per il decorso più lento; tra i sintomi più eclatanti sono da considerare la cecità e l’ipotonia. L’atassia compare intorno ai 7 anni e le crisi miocloniche intorno agli 8. Il gene CLN5 è stato mappato sul cromosoma 13q21-q32. La variante infantile tardiva tipo 6 ha inizio intermedio tra 5 e 7 anni. Il gene CLN6 è stato mappato sul cromosoma 15q21-23. Sialidosi Le sialidosi che causano EMP sono due: la sialidosi tipo 1 o mioclono con macchia rosso ciliegia e la sialidosi tipo II ambedue autosomiche recessive. La prima forma insorge in età giovanile è dovuta a deficit di α-neuraminidase e si manifesta con mioclono di azione e intenzionale. La progressione della malattia è molto lenta non vi è deterioramento mentale ma deficit visivo, atassia ed epilessia. La Sialidosi tipo II o galattosialidosi è causata dal deficit sia di N-acetil neuraminidase che di β-galattosialidasi. Si può manifestare dal periodo neonatale fino alla seconda decade di vita, ma le alterazioni dismorfiche appaiono peculiari. È presente, infatti, aspetto grossolano del volto, opacità corneale, epatomegalia, displasie scheletriche, difficoltà di apprendimento e mioclonie. La RMN può mostrare nelle fasi più avanzate atrofia pontocerebellare e cerebrale. Il gene delle sialidosi NEU 1 è localizzato sul cromosoma 6p 21.3. La diagnosi viene confermata dal riscontro degli enzimi lisosomiali deficitari nei leucociti o nella cultura dei f i b r o b l a s t i . Le EMP sono molto difficili da trattare per la loro peculiare farmacoresistenza ai trattamenti farmacologici c o n v e n z i o n a l i . EPILESSIE IDIOPATICHE GENERALIZZATE Epilessia-assenza (petit mal) È la forma più nota di epilessia generalizzata dell’età pediatrica con forte predisposizione genetica. Colpisce più frequentemente soggetti sani di sesso femminile in età scolare secondo due picchi: 4-10 anni (epilessia-assenza dell’infanzia) e 6-12 anni (epilessia-assenza dell’adolescenza). Alcuni soggetti presentano convulsioni febbrili semplici o complesse prima di manifestare epilessia-assenza. Manifestazioni cliniche L’aspetto più caratteristico di questa epilessia è dato dalla comparsa di assenze che possono ripetersi numerose volte nel corso della giornata. Le assenze sono caratterizzate da Tab. 11.20. Criteri per differenziare le crisi epilettiche dalle pseudocrisi. improvvisa e momentanea perdita di contatto con l’ambiente della durata di pochi secondi (10-30 secondi). Le assenze vengono definite assenze semplici se non si accompagnano ad altri fenomeni motori e assenze comp l e s s e se si accompagnano a piccole mioclonie delle palpebre o degli arti, ad automatismi gestuali (strofinio delle dita delle mani tra loro o con i vestiti, movimenti a piccoli passi, ecc.) oppure a cambiamenti della postura. Le assenze cominciano e finiscono bruscamente interrompendo l’attività del paziente, non si accompagnano né sono precedute da fenomeni del tipo aura e non sono seguite da fenomeni postcritici. La frequenza è varia, ma talora molto alta con picchi di 50-100 crisi al giorno. Le assenze sono accentuate dalla fatica e dalla tensione emotiva. Lo sviluppo psicomotorio e il QI sono nella norma tranne rare eccezioni (Tab. 11.20). Aspetti EEG Dati clinici Pseudocrisi Crisi epilettiche Cambiamento della Rara Frequente frequenza con i farmaci Aumento della frequenza Frequente Occasionale con lo stress Linguaggio volgare Frequente Raro Autoaggressività Rara Comune Incontinenza sfinterica Rara Comune Ferite alla lingua Rare Comuni Esordio notturno Raro Comune Stereotipia degli attacchi Spesso variabile Poco variabile Eventi postictali Rari Costanti EEG intercritico Spesso normale Anormale EEG critico Normale Sempre anormale L’EEG è caratteristico per la presenza di scariche parossistiche di punte-onde lente di 3 cicli al secondo; ad alcune di esse può corrispondere clinicamente l’assenza. Le scariche iniziano e finiscono bruscamente, non durano più di 20-30 secondi e sono tipicamente scatenate dall’iperventilazione. Anche la fotostimolazione può determinare l’insorgenza delle scariche di 3 c/s. Il tracciato in sonno può mostrare le stesse anomalie. Altre alterazioni elettroencefalografiche consistono in rallentamenti nelle regioni posteriori. Quando le assenze si manifestano in bambini neurologicamente normali e quando sono presenti all’EEG le punteonde di 3 cicli al secondo su un tracciato di base normale non occorre effettuare altre indagini. Nei casi in cui le assenze sono complesse o atipiche può essere più difficile distinguerle da crisi parziali complesse a partenza dal lobo frontale e/o temporale. Nella tabella 11.20 riportiamo i criteri clinici di diagnosi differenziale tra le assenza tipiche e le convulsioni focali complesse.
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