Sindromi mielodisplastiche. - Recenti Progressi in Medicina
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Introduzione<br />
Le s<strong>in</strong>dromi <strong>mielodisplastiche</strong> (SMD) rappresentano<br />
un gruppo di disord<strong>in</strong>i ematologici <strong>in</strong> cui,<br />
a seguito di alterazioni <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>seche o acquisite del<br />
genoma di una cellula stam<strong>in</strong>ale totipotente già<br />
orientata <strong>in</strong> senso eritro-mielo-megacariocitario, il<br />
clone cellulare da essa discendente assume un<br />
vantaggio proliferativo rispetto ai restanti cloni<br />
normali del midollo.<br />
<strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong>.<br />
Attualità e prospettive terapeutiche<br />
Giorgio Palad<strong>in</strong>i, Paolo Pecorari, Giovanni De Sabbata, Chiara Sammart<strong>in</strong>i<br />
Riassunto. Le s<strong>in</strong>dromi <strong>mielodisplastiche</strong> (SMD) sono un gruppo eterogeneo di malattie<br />
ematologiche dal decorso generalmente cronico, ma <strong>in</strong>evitabilmente dest<strong>in</strong>ato ad<br />
acuirsi <strong>in</strong> un quadro di leucemia mieloide acuta. Nonostante la storia naturale di queste<br />
malattie sia nota da molto tempo, il mancato riconoscimento delle SMD come disord<strong>in</strong>i<br />
preleucemici, e qu<strong>in</strong>di neoplastici, ha ritardato il loro <strong>in</strong>serimento nei registri nazionali<br />
delle malattie tumorali e ancora oggi sono rari gli studi epidemiologici valutanti<br />
la loro <strong>in</strong>cidenza reale. Per decenni le SMD hanno rappresentato una sfida sia per i<br />
biologi che per gli <strong>in</strong>ternisti e gli ematologi chiamati a diagnosticarle e a curarle. Una<br />
<strong>in</strong>diretta testimonianza del dilemma terapeutico a fronte di queste malattie è l’assenza<br />
sia <strong>in</strong> Italia che negli Stati Uniti di farmaci approvati con 1’ <strong>in</strong>dicazione specifica per il<br />
loro trattamento. Tuttavia, con il miglioramento dell’<strong>in</strong>quadramento nosografico e prognostico<br />
delle SMD, nonché <strong>in</strong> virtù della cont<strong>in</strong>ua ricerca di agenti efficaci e delle più<br />
appropriate strategie terapeutiche, per il trattamento dei pazienti con queste forme morbose<br />
vi sono oggi più numerose e più articolate opzioni di quante ve ne fossero <strong>in</strong> passato.<br />
Ciò crea i presupposti per poter <strong>in</strong>cidere positivamente sulla sopravvivenza di questi<br />
pazienti.<br />
Parole chiave. Anemia refrattaria, leucemia mieloide acuta, leucemia mielomonocitica<br />
cronica, s<strong>in</strong>dromi <strong>mielodisplastiche</strong>.<br />
Summary. Myelodysplastic syndromes.<br />
The myelodysplastic syndromes (MDS) are a heterogeneous group of haematological<br />
disorders with an <strong>in</strong>dolent course, but <strong>in</strong>variable leukaemic transformation. Despite<br />
this, data on MDS are seldom collected by cancer registries and unbiased results from<br />
population-based studies rema<strong>in</strong> rare. For decades, MDS has been a most challeng<strong>in</strong>g<br />
disease for biologists as well as for physicians and haematologists <strong>in</strong> terms of both diagnosis<br />
and treatment. The therapeutic dilemma that confronts the management of patients<br />
with MDS is illustrated by the absence both <strong>in</strong> Italy and <strong>in</strong> USA of an approvedagent<br />
with a specific <strong>in</strong>dication for this disease. However, because of improv<strong>in</strong>g <strong>in</strong> prognostic<br />
<strong>in</strong>struments and because of cont<strong>in</strong>u<strong>in</strong>g research <strong>in</strong>to new treatment strategies,<br />
patients with MDS now have more articulate options than even before, with a consequent<br />
better chance of long-term survival.<br />
Key words. Acute myeloid leukaemia, chronic myelomonocytic leukaemia, myelodysplastic<br />
syndromes, refractory anaemia.<br />
II Divisione di Medic<strong>in</strong>a Interna e Servizio di Ematologia, Ospedali Riuniti, Trieste.<br />
Pervenuto il 3 marzo 2003.<br />
Vol. 95, N. 2, Febbraio 2004<br />
Tale proliferazione monoclonale presenta difetti<br />
di maturazione denunciati sul piano morfologico<br />
da connotati displastici, variamente comb<strong>in</strong>ati,<br />
delle serie cellulari, e su quello fisiopatologico da<br />
apoptosi cellulare eccessiva, determ<strong>in</strong>ante ematopoiesi<br />
<strong>in</strong>efficace. È per tale motivo che il quadro<br />
ematologico classico di queste affezioni risulta caratterizzato,<br />
<strong>in</strong> modo solo apparentemente paradossale,<br />
da citopenia periferica a fronte di iperplasia<br />
midollare.
G. Palad<strong>in</strong>i et al.: <strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong>. Attualità e prospettive terapeutiche 109<br />
La progressiva severità del difetto genetico alla<br />
base della trasformazione neoplastica del clone<br />
co<strong>in</strong>volto si traduce <strong>in</strong> alterazioni sempre più<br />
profonde dei processi non solo maturativi ma anche<br />
di quelli <strong>in</strong>erenti la differenziazione cellulare,<br />
col risultato f<strong>in</strong>ale di un <strong>in</strong>cremento progressivo<br />
della componente cellulare blastica f<strong>in</strong>o alla configurazione<br />
di un quadro midollare e periferico<br />
sovrapponibile a quello della leucemia mieloide<br />
acuta.<br />
Sebbene, soprattutto negli ultimi anni, si siano<br />
registrate numerose e approfondite acquisizioni<br />
di ord<strong>in</strong>e biologico e cl<strong>in</strong>ico nel merito, le SMD rimangono<br />
ancora oggi patologia di complesso <strong>in</strong>quadramento<br />
nosologico, di sottovalutata <strong>in</strong>cidenza<br />
cl<strong>in</strong>ica e di <strong>in</strong>soddisfacente risoluzione terapeutica.<br />
Epidemiologia<br />
Gli studi <strong>in</strong>erenti l’epidemiologia delle SMD<br />
sono stati <strong>in</strong>frequenti e spesso imprecisi. Di fatto,<br />
per molti anni def<strong>in</strong>izioni e classificazioni non<br />
corrette hanno nella sostanza impedito <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i<br />
di questo tipo su larga scala 1,2,3 . Valga per tutti<br />
l’esempio che le SMD non erano riportate nella<br />
lista dell’ International Cod<strong>in</strong>g System dell’ OMS<br />
del 1977 4 e il fatto che il mancato riconoscimento<br />
delle SMD come disord<strong>in</strong>i preleucemici, e qu<strong>in</strong>di<br />
neoplastici, ha precluso per molti anni il loro <strong>in</strong>serimento<br />
<strong>in</strong> tutti i registri nazionali e nei programmi<br />
di sorveglianza epidemiologica delle malattie<br />
tumorali sia negli Stati Uniti d’America sia<br />
<strong>in</strong> numerosi altri Paesi occidentali, compreso il<br />
nostro.<br />
Tabella 1. - <strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong>. Tasso grezzo d’<strong>in</strong>cidenza per fasce d’età.<br />
Di conseguenza, allo stato attuale, l’accuratezza<br />
della diagnosi e la corretta descrizione dei casi<br />
di SMD sembrano conf<strong>in</strong>ate a registri specializzati<br />
di casistica oncologica locale o a statistiche su<br />
base ospedaliera. È ovvio che i dati consegnati a<br />
tali istituzioni soffrano all’orig<strong>in</strong>e delle limitazioni<br />
dovute al tipo di patologia di riferimento e al bac<strong>in</strong>o<br />
proprio di utenza 2 .<br />
Malgrado ciò, le SMD risultano nell’esperienza cl<strong>in</strong>ica<br />
malattie relativamente comuni, di appannaggio<br />
soprattutto dell’età media e avanzata, con tassi grezzi<br />
di <strong>in</strong>cidenza compresi tra 3,5 e 12,6 nuovi casi per<br />
100.000 abitanti l’anno 5-7 . Inoltre, la loro <strong>in</strong>cidenza<br />
appare <strong>in</strong> rapida evoluzione, da un lato a causa del<br />
progressivo aumento dell’età media delle popolazioni<br />
occidentali e dall’altro, sebbene <strong>in</strong> modo spurio, <strong>in</strong><br />
virtù dell’aff<strong>in</strong>amento delle tecniche diagnostiche,<br />
che ha fatto falsamente percepire un apparente aumento<br />
di queste malattie nel corso degli anni.<br />
Considerate tali caratteristiche, risulta più appropriato<br />
determ<strong>in</strong>are la distribuzione delle SMD<br />
per età che la loro <strong>in</strong>cidenza globale, poiché quest’ultima<br />
è <strong>in</strong>fluenzata dalla composizione di ciascuna<br />
popolazione (risulteranno più colpite da<br />
SMD popolazioni con prevalenza di anziani che<br />
quelle con prevalenza di soggetti giovani). Ad esempio,<br />
<strong>in</strong> uno studio svolto <strong>in</strong> Francia presso un unico<br />
Centro ospedaliero (bac<strong>in</strong>o di utenza: 290.000 persone),<br />
<strong>in</strong> un periodo di 4 anni (1993-96) sono stati<br />
diagnosticati 90 nuovi casi di SMD. L’età media dei<br />
pazienti era di 74,3 anni (23-96 anni), ma il 37% di<br />
essi aveva un’età pari o superiore agli 80 anni.<br />
L’<strong>in</strong>cidenza globale era di 7,7 nuovi casi/100.000<br />
abitanti/anno, ma saliva a 31,4/100.000/anno se veniva<br />
calcolata solo sugli ultrasessantac<strong>in</strong>quenni 3 .<br />
Il rischio relativo di contrarre l’una o l’altra di<br />
queste malattie aumenta pertanto con l’età, con<br />
tassi d’<strong>in</strong>cidenza variabili, secondo i pochi studi<br />
sull’argomento, tra i 15 e 50 nuovi casi/100.000<br />
abitanti l’anno se calcolati esclusivamente sugli<br />
ultrasettantenni (tabella 1). In altre parole, questi<br />
dati starebbero a significare che le SMD sono comuni,<br />
nelle persone anziane, quanto la leucemia<br />
l<strong>in</strong>fatica cronica o il mieloma multiplo 2 .<br />
Autore Aul et al. Randlund et al. Williamson et al. Maynadié et al. Bauder et al<br />
Età (anni)<br />
≤ 49 0,2 0,7 0,5 < 0,5<br />
50-59 5,3 < 0,5<br />
4,9 1,6<br />
60-69 15,0 14,0<br />
70 -79 22,8 15,0 49,0 18,0<br />
≥ 80 89,0 34,0<br />
I valori numerici esprimono il numero di nuovi casi per 100.000 persone per anno.<br />
Fisiopatologia<br />
31,4<br />
Nel soggetto normale la proliferazione dei progenitori<br />
ematopoietici (CD34+) <strong>in</strong> genere supera o pareggia<br />
l’entità della loro morte programmata cioè dell’apoptosi,<br />
mentre nelle SMD non ancora evolute <strong>in</strong> fase blastica<br />
il livello dell’apoptosi delle cellule CD34+ è doppio<br />
rispetto al livello delle stesse trovate <strong>in</strong> fase replicativa<br />
(fase S) 8 .
110 <strong>Recenti</strong> <strong>Progressi</strong> <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a, 95, 2, 2004<br />
L’apparente paradosso che la maggioranza dei pazienti<br />
con SMD manifesti citopenia del sangue periferico<br />
nonostante la presenza di un midollo normale o ipercellulato<br />
è stata attribuita a eccessiva apoptosi dei progenitori<br />
ematopoietici. È stato ipotizzato che<br />
l’<strong>in</strong>cremento del fenomeno apoptotico osservabile nelle<br />
fasi precoci della malattia rappresenti un meccanismo<br />
messo <strong>in</strong> atto dall’apparato ematopoietico nel tentativo<br />
di abrogare cloni cellulari difettosi o, comunque, potenzialmente<br />
pericolosi 9,10 .<br />
In alternativa, il momento scatenante il processo<br />
patogenetico delle SMD potrebbe dare orig<strong>in</strong>e a un clone<br />
provvisto di vantaggio proliferativo (con elevato numero<br />
di cellule <strong>in</strong> fase S) e allora l’aumentata apoptosi<br />
rappresenterebbe un meccanismo <strong>in</strong> sé omeostatico,<br />
volto a controllare l’altrimenti <strong>in</strong>controllabile massa<br />
cellulare 8 .<br />
Per entrambe le ipotesi, l’evento che nelle fasi <strong>in</strong>iziali<br />
della malattia <strong>in</strong>durrebbe, secondo la prima, solo il<br />
difetto della cellula stam<strong>in</strong>ale e, rispettivamente per la<br />
seconda, anche un primitivo vantaggio proliferativo,<br />
consisterebbe nell’acquisizione o slatentizzazione di un<br />
difetto citogenetico cui successivamente f<strong>in</strong>irebbero coll’aggiungersi<br />
altri ancora più gravi che darebbero ragione<br />
della progressione blastica f<strong>in</strong>o al quadro di leucemia<br />
acuta 8 .<br />
Prove <strong>in</strong>confutabili, derivate da studi sullo stato di<br />
eterozigosi per l’enzima G6PD e, più recentemente, da<br />
<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i di biologia molecolare, dimostrano la clonalità<br />
di tutte le forme di SMD f<strong>in</strong>o dai loro stadi più precoci<br />
11,12 . Ma, fatto ancora più <strong>in</strong>teressante è che, almeno<br />
<strong>in</strong> alcuni pazienti, è stata dimostrata una fase di<br />
clonalità della malattia ben prima dell’acquisizione dei<br />
difetti citogenetici tipicamente associati alle SMD 12 ;<br />
mentre <strong>in</strong> altri pazienti, <strong>in</strong> cui la malattia era già evoluta<br />
<strong>in</strong> leucemia, con la remissione cl<strong>in</strong>ica dopo chemioterapia<br />
si è assistito a una remissione anche citogenetica,<br />
ma con persistenza della monoclonalità cellulare.<br />
Il che fa pensare che le alterazioni citogenetiche<br />
così di frequente riscontrabili <strong>in</strong> associazione alle SMD<br />
e considerate f<strong>in</strong>o a poco tempo fa causa primaria della<br />
malattia siano <strong>in</strong> realtà secondarie e <strong>in</strong>dotte da lesioni<br />
più primitive, ma non <strong>in</strong>dividuabili sul piano citogenetico<br />
8 .<br />
Queste sarebbero probabilmente di natura eterogenea,<br />
sia ereditarie che acquisite (<strong>in</strong>stabilità del genoma,<br />
deficitaria riparazione del DNA, alterazione dei percorsi<br />
di trasduzione dei segnali cellulari, danno somatico<br />
del DNA), tutte aventi però come comune denom<strong>in</strong>atore<br />
la capacità di conferire, da un lato, un vantaggio proliferativo<br />
alla progenie della cellula stam<strong>in</strong>ale colpita e,<br />
dall’altro, di promuovere l’acquisizione di difetti genetici<br />
successivi, ora evidenti, caratterizzati soprattutto da<br />
perdita progressiva di regioni cromosomiche (3p-, 3q-,<br />
5q-, 7q-, 12p-, -17,-18-, 20q-).<br />
A rigor di logica, lo squilibrio del rapporto apoptosi:proliferazione<br />
a favore della prima dovrebbe provocare<br />
un progressivo esaurimento delle cellule stam<strong>in</strong>ali e<br />
qu<strong>in</strong>di una ipocellularità midollare piuttosto che l’ipercellularità<br />
frequentemente osservabile nelle fasi precoci<br />
e <strong>in</strong> quelle cosiddette “diagnostiche” delle SMD. D’altra<br />
parte, è stato ampiamente dimostrato che nelle<br />
SMD <strong>in</strong> stadio avanzato, e cioè <strong>in</strong> evoluzione blastica,<br />
l’apoptosi è al contrario decisamente ridotta come ridotto<br />
appare il numero di cellule <strong>in</strong> fase S; i pazienti col più<br />
basso “label<strong>in</strong>g <strong>in</strong>dex” risultando di fatto quelli a maggior<br />
rischio di trasformazione blastica. Ciò potrebbe <strong>in</strong>dicare<br />
che l’evoluzione leucemica prende le mosse da<br />
successive, ulteriori lesioni del genoma che f<strong>in</strong>iscono col-<br />
l’<strong>in</strong>ibire i meccanismi di controllo apoptotico piuttosto<br />
che col promuovere la proliferazione della massa neoplastica.<br />
Pertanto, l’ipotesi fisiopatologia più plausibile e oggi<br />
più accreditata è 1) che alterazioni genetiche fenotipicamente<br />
silenti, <strong>in</strong>cidenti nelle fasi precoci delle malattia,<br />
conferiscano un vantaggio proliferativo alle cellule<br />
stam<strong>in</strong>ali colpite e alla loro progenie; 2) che la fase diagnostica<br />
delle SMD, caratterizzata da citopenia periferica,<br />
rappresenti una tappa più avanzata della loro storia<br />
naturale, diretta verso l’evoluzione leucemica, e possa<br />
realizzarsi solo a uno stadio <strong>in</strong> cui il numero e/o la<br />
natura delle lesioni genetiche siano tali da far scattare<br />
i meccanismi di sorveglianza con risultante, esaltata<br />
apoptosi delle cellule ematopoietiche con DNA danneggiato;<br />
3) che, una volta perduta del tutto la capacità differenziativo-maturativa<br />
per la progressiva gravità del<br />
danno genetico, questo stesso f<strong>in</strong>isca anche coll’<strong>in</strong>ibire<br />
i meccanismi di controllo apoptotico, risultandone una<br />
popolazione cellulare, ora francamente leucemica, non<br />
tanto iperproliferante quanto a lunga sopravvivenza.<br />
Va <strong>in</strong>oltre ricordato che anche altri meccanismi, oltre<br />
a quello genetico, sono probabilmente <strong>in</strong> grado di accelerare<br />
il processo apoptotico nelle SMD quali, ad esempio,<br />
aumentati livelli di certe citoch<strong>in</strong>e (TNF alfa; IL-1<br />
beta) e alterate <strong>in</strong>terazioni di adesività tra cellule stam<strong>in</strong>ali<br />
ematopoietiche e tra queste e il loro supporto<br />
stromale 13 . Tuttavia, non ci sono ancora conferme circa<br />
l’effettiva corresponsabilità patogenetica di questi meccanismi<br />
anche se nota da molto tempo è, ad esempio, la<br />
non omogenea distribuzione nel midollo delle SMD dei<br />
precursori ematopoietici, il che non può non far sospettare<br />
la presenza di anomalie dell’<strong>in</strong>terazione<br />
cellule/stroma midollare.<br />
Analogamente, il riscontro nelle SMD di una forte<br />
espressività nei megacariociti di fattore di crescita per<br />
l’endotelio vascolare (VEGF) e di un’aumentata vascolarizzazione<br />
del midollo, <strong>in</strong> particolare nelle fasi di trasformazione<br />
leucemica, se da un lato non assurge a elemento<br />
fisiopatologico chiave è, tuttavia, dall’altro, meritevole<br />
di studio e suscettibile di risvolti di ord<strong>in</strong>e<br />
terapeutico 13 .<br />
Allo stesso modo, l’evidenza talora di <strong>in</strong>filtrazione<br />
l<strong>in</strong>focitaria midollare e di connotati cl<strong>in</strong>ici e biologici di<br />
autoimmunità <strong>in</strong> corso di SMD può assumere un certo<br />
rilievo fisiopatologico, almeno <strong>in</strong> alcuni casi, e essere<br />
qu<strong>in</strong>di meritevole di trattamenti sperimentali, pur nella<br />
consapevolezza della parzialità e transitorietà della<br />
loro efficacia.<br />
Classificazione<br />
La classificazione proposta nel 1982 da Bennet<br />
et al., costituenti il cosiddetto “French-American-British<br />
group” (FAB) 14 , malgrado le critiche<br />
ad essa mosse 15 , è stata per un ventennio il<br />
pr<strong>in</strong>cipale punto di riferimento per l’<strong>in</strong>quadramento<br />
delle SMD (tabella 2 a pag<strong>in</strong>a a fronte).<br />
Tale classificazione prevede la suddivisione delle<br />
mielodisplasie <strong>in</strong> anemia refrattaria (RA),<br />
anemia refrattaria con sideroblasti ad anello<br />
(RARS), anemia refrattaria con eccesso di blasti<br />
(RAEB), anemia refrattaria con eccesso di blasti<br />
<strong>in</strong> trasformazione (RAEB-t) e leucemia mielomonocitica<br />
cronica (CMML).
G. Palad<strong>in</strong>i et al.: <strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong>. Attualità e prospettive terapeutiche 111<br />
Tabella 2. - <strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong>. Classificazione FAB.<br />
Categoria FAB RA RARS RAEB RAEB-t CMML<br />
Sangue periferico<br />
Citopenia/e + + + + +<br />
Monociti ≥ 1x10 9 /L<br />
Blasti % < 1 < 1 < 5 < 5 < 5<br />
Midollo osseo<br />
Blasti % < 5 < 5 5-20 21 -30 0-20<br />
Auer rods – – – + –<br />
Dismielopoiesi + + + + +<br />
Sideroblasti ad anello % ≤ 15 > 15<br />
Recentemente, la Società di Emopatologia Europea<br />
e la Associazione Europea degli Emopatologi<br />
hanno <strong>in</strong>trapreso di comune accordo un progetto<br />
per la classificazione delle neoplasie ematologiche<br />
per conto dell’OMS.<br />
Tali studi, sotto l’impulso della classificazione<br />
REAL per una nuova collocazione dei disord<strong>in</strong>i<br />
l<strong>in</strong>foproliferativi, hanno dato vita ad una “proposed<br />
WHO classification of myeloid neoplasms” 16<br />
(tabella 3).<br />
Quale delle due classificazioni appare più conv<strong>in</strong>cente?<br />
Rappresenta la seconda effettivamente<br />
un superamento della prima? In realtà, ambedue<br />
presentano pregi ma anche difetti.<br />
Il pregio della classificazione FAB è stato quello<br />
di <strong>in</strong>quadrare disord<strong>in</strong>i ematologici mal def<strong>in</strong>iti<br />
prima della sua <strong>in</strong>troduzione e di offrire uno strumento<br />
duttile e semplice nella pratica cl<strong>in</strong>ica.<br />
I pr<strong>in</strong>cipali difetti consistono nella arbitrarietà<br />
del numero di blasti midollari per tracciare un conf<strong>in</strong>e<br />
tra le RAEB-t e la leucemia mieloide acuta, e<br />
nella collocazione della CMML. Quest’ultima <strong>in</strong>-<br />
Tabella 3. - <strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong>. Classificazione<br />
OMS.<br />
<strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong><br />
• Anemia refrattaria (RA):<br />
(< 5% blasti midollari; displasia solo della serie rossa)<br />
• Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS)<br />
(< 5% blasti midollari; displasia solo della serie rossa)<br />
• Citopenia refrattaria + displasia multil<strong>in</strong>eare<br />
(RC+Dys)<br />
(< 5% blasti midollari; displasia di 2 o di tutte 3 le l<strong>in</strong>ee<br />
cellulari)<br />
• S<strong>in</strong>drome del 5q-<br />
(displasia della serie rossa, trombocitosi, iperplasia<br />
micromegacariocitaria, delezione del braccio lungo<br />
del cromosoma 5)<br />
• Anemia refrattaria con eccesso di blasti (RAEB) (><br />
5% < 20% blasti midollari)<br />
• S<strong>in</strong>drome mielodisplastica (SMD), <strong>in</strong>classificabile<br />
Malattie <strong>mielodisplastiche</strong>/mieloproliferative<br />
• Leucemia mielomonocitica cronica (CMML)<br />
• Leucemia mieloide cronica atipica (aCML)<br />
• Leucemia mielomonocitica <strong>in</strong>fantile (JMML)<br />
fatti può presentare, da caso a caso, aspetti mielodisplastici<br />
variamente associati con aspetti mieloproliferativi,<br />
e con la prem<strong>in</strong>enza ora degli uni, ora<br />
degli altri. In particolare, nei casi con più di 13.000<br />
GB per mmc c’è ora consenso che il connotato mieloproliferativo<br />
sia così assolutamente prem<strong>in</strong>ente<br />
da <strong>in</strong>durre a classificare questa forma tra le malattie<br />
mieloproliferative croniche Ph-negative, come<br />
la leucemia mieloide cronica atipica e la leucemia<br />
mielomonocitica <strong>in</strong>fantile 17 .<br />
Inoltre, dal gruppo FAB non sono state prese<br />
<strong>in</strong> debita considerazione (né, del resto, da quello<br />
dell’OMS) le SMD ipoplastiche, né quelle con fibrosi<br />
midollare, né le SMD con associati fenomeni<br />
autoimmunitari, che <strong>in</strong>vece a nostro parere<br />
meriterebbero una sottoclassificazione a parte<br />
(tabella 4).<br />
Tabella 4. - <strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong> atipiche 17 .<br />
1. SMD ipocellulari<br />
Un numero variabile ma non trascurabile di pazienti<br />
con SMD ha una ipoplasia midollare alla diagnosi. L’<strong>in</strong>cidenza<br />
di tali forme “ipocellulate” varia dal 7% al<br />
19% 18 . La caratteristica delle forme ipocellulate è quella<br />
di avere spesso una prognosi meno severa delle altre.<br />
Una SMD si def<strong>in</strong>isce ipocellulare quando la cellularità<br />
midollare, valutata alla biopsia osteomidollare, è <strong>in</strong>feriore<br />
del 30% rispetto a quella normale <strong>in</strong> un paziente<br />
al di sotto dei 60 anni o del 20% <strong>in</strong> un paziente al di sopra<br />
dei 60 anni 19 .<br />
2. SMD con fibrosi midollare<br />
Un quadro di fibrosi midollare può essere r<strong>in</strong>venuto nel<br />
17%-47% di tutti i casi di SMD. Inizialmente descritte<br />
da Sultan e coll. 20 , le SMD con fibrosi midollare sono caratterizzate<br />
da pancitopenia, organomegalia m<strong>in</strong>ima<br />
(che le contraddist<strong>in</strong>gue dalla mielofibrosi idiopatica),<br />
midollo ipocellulato con displasia a carico di tutte le serie,<br />
e prognosi <strong>in</strong>fausta a breve term<strong>in</strong>e 21 .<br />
3. SMD con fenomeni autoimmuni<br />
I criteri per supporre un co<strong>in</strong>volgimento autoimmune <strong>in</strong><br />
corso di mielodisplasia sono almeno uno di questi: midollo<br />
osseo ipocellulato con proporzione aumentata di<br />
cellule l<strong>in</strong>foidi, attivazione di l<strong>in</strong>fociti T, presenza del<br />
clone della emoglob<strong>in</strong>uria parossistica notturna, immunofenotipo<br />
HLA-DR15.
112 <strong>Recenti</strong> <strong>Progressi</strong> <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a, 95, 2, 2004<br />
La classificazione dell’OMS ha il grande pregio<br />
di aver elim<strong>in</strong>ato la RAEBt, assimilandola di<br />
fatto alla leucemia mieloide acuta, avendo abbassato<br />
al 21% il limite soglia di blasti midollari<br />
sufficiente per la diagnosi di leucemia mieloide<br />
acuta.<br />
Va detto poi che l’enucleazione della s<strong>in</strong>drome<br />
del 5q- è apparsa quanto mai opportuna perché sicuramente<br />
identifica una parte di pazienti con<br />
prognosi meno severa.<br />
Essa <strong>in</strong>vece non ha risolto del tutto il problema<br />
della CMML, poiché la variante displastica di questa<br />
non appare più dist<strong>in</strong>ta, come forse dovrebbe,<br />
tra le altre SMD ed è pertanto relegata <strong>in</strong> quella<br />
specie di “cest<strong>in</strong>o” <strong>in</strong> cui si ritrovano ora tutte le<br />
mielodisplasie atipiche, come quelle con fibrosi<br />
midollare e quelle ipoplastiche, che meriterebbero,<br />
come si diceva, una più attenta valutazione nosografica.<br />
Nella classificazione OMS, la def<strong>in</strong>izione di RA<br />
e di RARS è divenuta più def<strong>in</strong>ita, prevedendo la<br />
presenza di connotati displastici unicamente a carico<br />
della l<strong>in</strong>ea eritroide.<br />
Sono stati <strong>in</strong>oltre <strong>in</strong>corporati tre nuovi sottogruppi<br />
uno dei quali è la cosiddetta “citopenia refrattaria<br />
con displasia multil<strong>in</strong>eare” (RC+Dys),<br />
che è <strong>in</strong> sostanza equivalente alla RA e alla RARS<br />
della classificazione FAB, nelle quali è prevista la<br />
presenza di displasia a carico di due o di tutte tre<br />
le l<strong>in</strong>ee cellulari.<br />
La separazione della RA (e della RARS) dalla<br />
RC+Dys è stata proposta perché si riteneva utile<br />
sotto il profilo prognostico, apparendo le due prime<br />
situazioni più favorevoli rispetto alla seconda. Tuttavia,<br />
dati recenti non sembrano confermare questa<br />
supposizione, non essendosi registrata differenza<br />
alcuna <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di sopravvivenza globale<br />
tra le due forme e, anzi, riscontrandosi una maggiore<br />
transizione <strong>in</strong> leucemia acuta dei casi con RA<br />
rispetto a quelli con RC+Dys.<br />
È ovvio, <strong>in</strong>oltre, che i casi non <strong>in</strong>frequenti con<br />
blasti midollari <strong>in</strong>feriori al 5% e note displastiche<br />
di una sola l<strong>in</strong>ea cellulare diversa da quella eritroide<br />
secondo la classificazione OMS non cadrebbero<br />
né nella RA né nella RARS e nemmeno<br />
nella RC+Dys, bensì nelle SMD <strong>in</strong>classificabili,<br />
benché essi siano per esperienza di tutti a quelle<br />
correlabili sotto il profilo sia cl<strong>in</strong>ico che prognostico.<br />
Inf<strong>in</strong>e, ma non meno importante, sembra opportuno<br />
sottol<strong>in</strong>eare che, pur rimanendo la RAEB<br />
nella classificazione OMS <strong>in</strong>variata rispetto a<br />
prima, vi è chi suggerisce una dist<strong>in</strong>zione <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>seca<br />
tra RAEB I, con una percentuale di blasti<br />
midollari compresa tra il 5% e il 10%, e RAEB II,<br />
con una percentuale dall’ 11% al 20%. In effetti, il<br />
riscontro nel midollo osseo di una percentuale di<br />
blasti midollari superiore al 10%, assieme all’età<br />
del paziente, costituisce già oggi un criterio di ord<strong>in</strong>e<br />
decisionale molto importante nella programmazione<br />
della strategia terapeutica da adottare.<br />
Presentazione cl<strong>in</strong>ica e diagnosi<br />
Non succede pressocché mai che l’esame<br />
obiettivo riveli anormalità specifiche che conducano<br />
alla diagnosi di SMD, fatta forse eccezione<br />
per alcuni casi di CMML, allorché la presenza di<br />
epatomegalia (15% dei casi), splenomegalia<br />
(20%), ipertrofia gengivale, lesioni <strong>in</strong>filtrative<br />
della cute e/o versamento pleurico, pericardico o<br />
peritoneale può essere variamente riscontrata e<br />
sollevare qu<strong>in</strong>di un’ipotesi diagnostica <strong>in</strong> quel<br />
senso 22 .<br />
Di gran lunga più usuale è l’evenienza di una<br />
scoperta casuale di citopenia periferica, il più<br />
spesso <strong>in</strong> un soggetto anziano. Il riscontro di anemia<br />
isolata, normo, o più spesso macrocitica, è il<br />
più frequente, ma talora una neutropenia o una<br />
piastr<strong>in</strong>openia isolata possono essere l’unico dato<br />
cl<strong>in</strong>ico evidente. Quest’ultima può addirittura precedere<br />
di anni lo sviluppo del quadro ematologico<br />
che consentirà di classificare la condizione come<br />
appartenente alle SMD.<br />
Al contrario, talora la presenza di una trombocitosi,<br />
tanto più se associata ad anemia macrocitica,<br />
potrà <strong>in</strong>durre ad esam<strong>in</strong>are la citologia del midollo<br />
osseo e a far scoprire, accanto alle note displastiche<br />
della serie rossa, un’evidente iperplasia<br />
di piccoli megacariociti con poche o assenti lobulazioni<br />
nucleari e, allo studio del cariotipo, una delezione<br />
del braccio lungo del cromosoma 5 (s<strong>in</strong>drome<br />
del 5q-).<br />
Sicuramente, l’evidenza di anemia, magari<br />
<strong>in</strong>aspettata e di non apparente spiegazione, il più<br />
spesso <strong>in</strong> una persona anziana, è il cliché più frequente<br />
alla presentazione cl<strong>in</strong>ica. In uno studio di<br />
pazienti anemici ricoverati presso un Reparto geriatrico<br />
solo l’anemia sideropenica, quella postemorragica<br />
e quella associata ad <strong>in</strong>sufficienza renale<br />
o a disord<strong>in</strong>i cronici sono state diagnosticate<br />
più spesso di quella tipica delle SMD 23 .<br />
Tuttavia, anche se di fronte al caso classico di<br />
un anziano con anemia nonsideropenica, con modesta<br />
riduzione del conteggio leucocitario e/o piastr<strong>in</strong>ico<br />
e che all’osservazione di uno striscio del<br />
sangue periferico denoti granulociti ipogranulari e<br />
globuli rossi con punteggiatura basofila (tabella 5),<br />
la procedura diagnostica dev’essere comunque di<br />
esclusione prima di <strong>in</strong>traprendere una valutazione<br />
dell’aspirato midollare e/o della biopsia osteomidollare.<br />
Pertanto, dovranno essere prese <strong>in</strong> considerazione<br />
ed escluse le seguenti condizioni che<br />
possono essere associate a citopenia e displasia più<br />
o meno marcate delle cellule ematiche circolanti:<br />
a) deficienza di folati e/o vitam<strong>in</strong>a B12 (sia l’una<br />
che l’altra non sono <strong>in</strong>frequenti tra gli anziani).<br />
b) Esposizione a metalli pesanti.<br />
c) Assunzione di farmaci citotossici, <strong>in</strong>clusi<br />
methotrexate ed azatiopr<strong>in</strong>a per il trattamento di<br />
malattie reumatologiche.
G. Palad<strong>in</strong>i et al.: <strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong>. Attualità e prospettive terapeutiche 113<br />
d) Stati flogistici cronici, <strong>in</strong>cluse le malattie tumorali,<br />
quelle reumatologiche, quelle autoimmunitarie<br />
e le malattie <strong>in</strong>fettive.<br />
e) Malattia cronica di fegato.<br />
Va detto a marg<strong>in</strong>e che l’alcolismo si presenta<br />
quale fattore eziologico di conf<strong>in</strong>e, poiché, pur dando<br />
nella maggior parte dei casi alterazioni di tipo<br />
tossico sull’eritropoiesi, può, <strong>in</strong> rare occasioni, <strong>in</strong>nescare<br />
un processo di mielodisplasia, che <strong>in</strong> questo<br />
caso sarà def<strong>in</strong>ita “secondaria”. La stessa osservazione<br />
può essere applicata ai farmaci antiblastici e<br />
ad agenti tossici come il benzene, che possiedono<br />
notoriamente un effetto proleucemogeno.<br />
Una volta escluse le condizioni cl<strong>in</strong>iche cui s’è<br />
fatto riferimento, la conferma del sospetto diagnostico<br />
verrà dall’esame dell’aspirato midollare con<br />
la sua caratteristica morfologia (tabella 5).<br />
Tabella 5. - <strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong>. Aspetti morfologici.<br />
Sangue periferico Midollo osseo<br />
Diseritropoiesi<br />
Anisocitosi Mult<strong>in</strong>uclearità<br />
Poichilocitosi Contorno nucleare anomalo<br />
Macrocitosi Anomalie megaloblastoidi<br />
Punteggiatura basofila Anomalie citoplasmatiche<br />
Eritrociti nucleati Sideroblasti ad anello<br />
Disgranulopoiesi<br />
Anomalia di Pelger-Huët Cromat<strong>in</strong>a addensata<br />
Degranulazione Granulazione ipertrofica<br />
citoplasmatica Ipersegmentazione<br />
Corpi di Döhle<br />
Distrombopoiesi<br />
Piastr<strong>in</strong>e grandi Micromegacariociti<br />
Ipogranulazione Elementi megacariocitari<br />
mononucleati<br />
Ipergranulazione Nuclei megacariocitari<br />
piccoli e multipli<br />
La determ<strong>in</strong>azione della percentuale di blasti è<br />
fondamentale <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i sia prognostici che operativi<br />
dal punto di vista terapeutico.<br />
L’esame dell’aspirato midollare consentirà anche<br />
lo studio del cariotipo, <strong>in</strong>dispensabile per un<br />
corretto <strong>in</strong>quadramento diagnostico (<strong>in</strong>dividuazione<br />
della s<strong>in</strong>drome del 5q -) e prognostico.<br />
Al momento della diagnosi, anomalie del cariotipo<br />
sono dimostrabili <strong>in</strong> circa il 50% dei pazienti<br />
con SMD primitiva e f<strong>in</strong>o nell’ 80% di quelli con<br />
SMD secondaria.<br />
A differenza di altre neoplasie ematologiche, <strong>in</strong><br />
cui le anomalie cromosomiche caratteristiche sono<br />
costituite da traslocazioni di materiale genetico, le<br />
SMD sono tipicamente associate a delezioni cromo-<br />
somiche, le più frequenti delle quali sono le delezioni<br />
5q, 7q, 20q e 12p. Traslocazioni come la t<br />
(3;3)(q21;q26) ricorrono solo nell’ 1-2% di tutti i casi.<br />
La delezione del braccio lungo del cromosoma 5<br />
(5q-) ricorre <strong>in</strong> oltre il 30% dei pazienti. In questo<br />
ambito è possibile discrim<strong>in</strong>are fra due gruppi: la cosiddetta<br />
s<strong>in</strong>drome del 5q-, caratterizzata da anemia<br />
refrattaria a prognosi favorevole e dall’assenza di altre<br />
anomalie citogenetiche, e l’anomalia 5q- associata<br />
a: 1. SMD secondarie; 2. Altre anomalie citogenetiche,<br />
a prognosi <strong>in</strong>fausta per la frequente trasformazione<br />
<strong>in</strong> leucemia mieloide acuta. L’importanza<br />
del contributo della biopsia osteomidollare alla diagnosi<br />
e alla prognosi delle SMD è stata riconosciuta<br />
solo di recente. Basti pensare che nei pazienti con<br />
SMD vi è una discrepanza nella stima della cellularità<br />
midollare f<strong>in</strong>o al 20% dei casi, a seconda che sia<br />
stata dedotta dall’esame del mieloaspirato o della<br />
biopsia ossea. Inoltre, la biopsia osteomidollare ha<br />
consentito di appurare che nelle SMD vi è un sovvertimento<br />
della normale architettura della mielopoiesi.<br />
La granulopoiesi, dalla sua naturale localizzazione<br />
paratrabecolare appare <strong>in</strong>fatti migrata alle<br />
regioni <strong>in</strong>tertrabecolari centrali del midollo. L’eritropoiesi<br />
e la magacariocitopoiesi a loro volta assumono<br />
una posizione più periferica e vengono dislocate<br />
verso la superficie ossea trabecolare. La dislocazione<br />
dei precursori granulocitari viene descritta<br />
con l’acronimo ALIP, da Abnormal Localization of<br />
Immature Precursors, localizzazione anormale dei<br />
precursori immaturi e def<strong>in</strong>ita come un aggregato<br />
formato da tre a più di c<strong>in</strong>que mieloblasti e promielociti<br />
localizzati lontano dalle trabecole ossee. Vi sono<br />
studi che dimostrerebbero come l’ALIP possa rivestire<br />
valore prognostico peggiorativo.<br />
Sebbene per def<strong>in</strong>izione le SMD present<strong>in</strong>o un<br />
midollo ipercellulato, sono stati <strong>in</strong>dividuati dei<br />
sottogruppi ad abito ipocellulare con o senza <strong>in</strong>filtrazione<br />
l<strong>in</strong>foide o con marcata fibrosi 14, quadri<br />
che difficilmente sarebbero identificabili con il solo<br />
ausilio del mieloaspirato (tabella 4).<br />
Prognosi<br />
Il decorso cl<strong>in</strong>ico delle SMD è caratterizzato da<br />
pancitopenia progressiva.<br />
Se è vero che risulta <strong>in</strong>dividuale l’<strong>in</strong>teressamento<br />
prevalente di una piuttosto che di un’altra<br />
l<strong>in</strong>ea cellulare e che il grado e la velocità di decl<strong>in</strong>o<br />
del conteggio cellulare periferico è altamente<br />
variabile dall’uno all’altro paziente, è altrettanto<br />
vero che non si assiste mai ad un recupero ematologico<br />
durante il decorso della malattia.<br />
Va peraltro sottol<strong>in</strong>eato che spesso decorso e prognosi<br />
almeno <strong>in</strong> parte dipendono dalla coesistenza di<br />
altre condizioni cl<strong>in</strong>iche associate, ma <strong>in</strong>dipendenti<br />
dalla SMD. Ci si riferisce, ad esempio, alla frequente<br />
concomitanza, trattandosi spesso di pazienti anziani,<br />
di miocardiopatia ischemica e/o di <strong>in</strong>sufficienza cardiaca<br />
latente per la presenza delle quali il “peso prognostico”<br />
dell’anemia, del suo grado di severità, nonché<br />
il fabbisogno trasfusionale necessario, risultano<br />
evidentemente maggiore.
114 <strong>Recenti</strong> <strong>Progressi</strong> <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a, 95, 2, 2004<br />
Lo stesso si può dire per i pazienti con SMD e<br />
concomitante malattia diabetica, <strong>in</strong> cui se da un<br />
lato anemia e/o piastr<strong>in</strong>openia possono non creare<br />
problemi di grave rilievo, dall’altro l’aumentato rischio<br />
di sviluppare malattie <strong>in</strong>fettive proprio del<br />
diabete risulta potenziato dalla presenza della<br />
neutropenia e dell’associata disfunzione granulocitaria<br />
tipiche della SMD. In uno studio condotto<br />
su 86 pazienti con SMD le complicanze <strong>in</strong>fettive<br />
sono risultate responsabili del 64% dei decessi 24 .<br />
Più <strong>in</strong> generale si può affermare, e questo si<br />
spiega considerando l’occorrenza delle SMD di<br />
gran lunga più comune nell’anziano, che circa il<br />
30% dei pazienti soccombe a condizioni cl<strong>in</strong>iche<br />
coesistenti, ma <strong>in</strong>dipendenti dalle SMD; che un altro<br />
40% decede per le conseguenze dell’<strong>in</strong>sufficienza<br />
midollare e che solo il restante 30% muore<br />
per la trasformazione leucemica e per le sue complicanze.<br />
Sottol<strong>in</strong>eate e tenute ferme <strong>in</strong> mente queste<br />
considerazioni, ogni classificazione prognostica<br />
delle SMD risulta comunque di grande importan-<br />
Tabella 6. - <strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong>. Punteggi prognostici senza cariotipo.<br />
Punti<br />
za, soprattutto per la scelta del trattamento più<br />
opportuno e più commisurato alla diversa valenza<br />
prognostica delle varie forme della malattia, <strong>in</strong><br />
particolare per quanto attiene al rischio di una loro<br />
progressione a leucemia acuta.<br />
Sono stati proposti nel corso degli anni numerosi<br />
sistemi “a punteggio” basati su vari parametri<br />
cl<strong>in</strong>ici, ematologici, istologici e citogenetici volti<br />
a prevedere il decorso della malattia e la sopravvivenza<br />
dei pazienti. A presc<strong>in</strong>dere dalle<br />
variabili più comunemente prese <strong>in</strong> considerazione<br />
(citopenia, presenza di fibrosi, LDH, presenza<br />
di ALIP), questi sistemi si basano tutti, ovviamente,<br />
sulla valutazione della percentuale di blasti<br />
midollari e possono essere divisi <strong>in</strong> sistemi che<br />
non utilizzano la determ<strong>in</strong>azione del cariotipo (tabella<br />
6) e sistemi che la utilizzano (tabella 7).<br />
Benché i primi possiedano tutti una certa validità,<br />
essi peccano <strong>in</strong> genere nell’identificare correttamente<br />
quella frazione di pazienti a rischio<br />
molto basso che non necessita mai, nel decorso cl<strong>in</strong>ico,<br />
di alcun trattamento.<br />
0 1 rischio punteggio<br />
Bournemouth 25<br />
Hb (g/dL) >10 =2,5 100 10 100 100 9
I sistemi prognostici che si avvalgono del cariotipo<br />
sono penalizzati dall’evidenza che anche <strong>in</strong><br />
Centri specializzati non è possibile ottenere risultati<br />
citogenetici validi nel 30-50% dei pazienti.<br />
Pur non sottovalutando queste difficoltà, è stato<br />
assodato che <strong>in</strong> base al solo cariotipo è possibile<br />
suddividere i pazienti con mielodisplasia <strong>in</strong> tre<br />
gruppi: 1. Basso rischio, a cariotipo normale o con<br />
aberrazioni cromosomiche isolate (per esempio,<br />
5q-, 20q-, y-); 2. Rischio <strong>in</strong>termedio, con più di una<br />
anomalia cromosomica; 3. Alto rischio, con anomalie<br />
del cromosoma 7 o alterazioni cromosomiche<br />
complesse.<br />
Di conseguenza, da quando è stato riconosciuto<br />
alla citogenetica un ruolo cruciale nell’<strong>in</strong>quadramento<br />
prognostico dei pazienti, i vecchi sistemi<br />
basati, oltre che sulla percentuale dei blasti, sui<br />
conteggi di GB e piastr<strong>in</strong>e e sul valore dell’Hb e<br />
del l’LDH, sono progressivamente caduti <strong>in</strong> disuso.<br />
Nessuno di questi fattori, <strong>in</strong>fatti, sia s<strong>in</strong>golarmente<br />
che <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>azione, ha dimostrato di possedere<br />
precisa rilevanza prognostica. Questa constatazione<br />
ha portato all’elaborazione dello schema prognostico<br />
di Lille e all’International Prognostic<br />
Scor<strong>in</strong>g System (IPSS).<br />
In base a quest’ultimo, il più usato, i pazienti poterono<br />
essere separati <strong>in</strong> quattro sottogruppi dist<strong>in</strong>ti,<br />
sia per gli anni di sopravvivenza mediana<br />
computati a posteriori (rischio basso = 5,7; rischio<br />
<strong>in</strong>termedio 1 = 3,5; rischio <strong>in</strong>termedio 2 = 1,2; rischio<br />
alto = 0,4) sia per il rischio di sviluppare leucemia<br />
acuta (rischio basso: 9,4; rischio <strong>in</strong>termedio 1:<br />
3,3; rischio <strong>in</strong>termedio 2: 1,1; rischio alto: 0,2 anni).<br />
Terapia<br />
G. Palad<strong>in</strong>i et al.: <strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong>. Attualità e prospettive terapeutiche 115<br />
Nonostante i recenti progressi nella conoscenza<br />
di queste s<strong>in</strong>dromi, forse <strong>in</strong> nessun’altra malattia<br />
ematologica come nelle SMD il giudizio cl<strong>in</strong>ico<br />
deve assumere un peso fondamentale nella<br />
scelta di misure terapeutiche, le quali non potranno<br />
che essere calibrate paziente per paziente.<br />
Pertanto, più che mai, <strong>in</strong> tutte le decisioni terapeutiche<br />
è raccomandabile una attenta valutazione<br />
del rapporto rischi/benefici, della qualità di<br />
vita attuale del paziente e di quella attesa con la<br />
terapia prescelta.<br />
Le opzioni terapeutiche per ogni s<strong>in</strong>golo caso di<br />
SMD sono pesantemente <strong>in</strong>fluenzate dall’età del<br />
paziente e da fattori di ord<strong>in</strong>e prognostico.<br />
La sola terapia oggi <strong>in</strong> grado di assicurare la<br />
guarigione nei pazienti con SMD consiste nel trapianto<br />
allogenico di cellule stam<strong>in</strong>ali (allo-SCT).<br />
In via teorica, l’aspettativa di guarigione raggiungerebbe<br />
con questa procedura anche il 40%-<br />
60% dei pazienti più giovani con SMD di basso<br />
grado (per esempio, con grado <strong>in</strong>termedio 1 secondo<br />
l’IPSS) e con un donatore compatibile, possibilmente<br />
consangu<strong>in</strong>eo. Tuttavia, gli effetti dell’allo-SCT<br />
nel 30%-50% di questi stessi pazienti è<br />
vanificata da grave morbilità o da mortalità <strong>in</strong>tercorrente<br />
durante i primi 100 giorni dal trapianto;<br />
<strong>in</strong> un certo numero di essi la remissione<br />
non è duratura; e, da dati recenti, i guaribili di<br />
fatto risultano <strong>in</strong> def<strong>in</strong>itiva solo un terzo dei casi.<br />
Considerando che la grande maggioranza dei pazienti<br />
con SMD ha <strong>in</strong>vece un’età superiore ai 65<br />
anni e che le pratiche trapiantologiche da donatore<br />
compatibile (ma anche quelle autologhe) dimostrano<br />
una morbilità e una mortalità correlate <strong>in</strong>tollerabili<br />
<strong>in</strong> soggetti anziani o con patologie non<br />
ematologiche associate, i beneficiati dall’allo-SCT<br />
(ma anche dall’auto-SCT) restano di fatto ancora<br />
oggi un’esigua m<strong>in</strong>oranza.<br />
Secondo le recenti l<strong>in</strong>ee guida per la terapia<br />
delle SMD stabilite da Alessandr<strong>in</strong>o et al. per conto<br />
della Società Italiana di Ematologia 30 , giunge<br />
la raccomandazione a) di candidare all’allo-SCT<br />
da donatore consangu<strong>in</strong>eo compatibile i pazienti<br />
con meno di 55 anni d’età e con classe di rischio<br />
IPSS <strong>in</strong>termedia 1, <strong>in</strong>termedia 2 o maggiore; b) di<br />
candidare all’allo-SCT i pazienti con meno di 40<br />
anni con basso rischio IPSS, se hanno un livello di<br />
Hb <strong>in</strong>feriore a 10g/dl; c) di candidare all’allo-SCT<br />
da donatore compatibile ma non consangu<strong>in</strong>eo solo<br />
i pazienti con meno di 40 anni che abbiano una<br />
classe di rischio IPSS <strong>in</strong>termedia 1, <strong>in</strong>termedia 2<br />
o maggiore o coloro, sempre con meno di 40 anni,<br />
che present<strong>in</strong>o buone condizioni fisiche ma una citogenetica<br />
sfavorevole o una granulocitopenia severa.<br />
Per <strong>in</strong>ciso, gli autori di queste l<strong>in</strong>ee guida non<br />
raccomandano di far precedere l’allo-SCT da chemioterapia<br />
prelim<strong>in</strong>are e, pur considerandolo approccio<br />
terapeutico promettente, non esprimono<br />
raccomandazioni esplicite (non essendoci ancora<br />
esperienza sufficiente) circa l’impiego dell’allo-SCT<br />
che preveda regimi chemioterapici di condizionamento<br />
a bassa <strong>in</strong>tensità (m<strong>in</strong>i-allotrapianto).<br />
È, <strong>in</strong>vece, auspicabile l’autotrapianto di cellule<br />
stam<strong>in</strong>ali periferiche per tutti quei pazienti che,<br />
non potendo usufruire dell’allo-SCT perché non<br />
hanno un donatore HLA-identico, abbiano dovuto<br />
essere sottoposti a chemioterapia e ne abbiano<br />
conseguito una remissione completa. È, peraltro,<br />
doveroso prendere <strong>in</strong> considerazione una mobilizzazione<br />
delle cellule stam<strong>in</strong>ali periferiche precocemente<br />
nella storia naturale di malattia, nell’ipotesi<br />
di trovare ancora una percentuale soddisfacente<br />
di precursori normali.<br />
Si potrebbe <strong>in</strong>dicare <strong>in</strong> 60 anni il limite superiore<br />
d’età dei pazienti candidabili all’autotrapianto,<br />
ma va anche detto che nella maggioranza<br />
degli studi sull’argomento essi avevano un’età <strong>in</strong>feriore<br />
a 45 anni. È, <strong>in</strong>vece, <strong>in</strong>dicabile <strong>in</strong> 65 anni<br />
il limite massimo d’età dei pazienti che, non potendo<br />
essere candidati a trapianto di cellule stam<strong>in</strong>ali,<br />
possono essere sottoposti a regimi chemioterapici<br />
simili a quelli impiegati nella leucemia<br />
mieloide acuta (Ara-C comb<strong>in</strong>ata con antracicl<strong>in</strong>e<br />
o fludarab<strong>in</strong>a) qualora abbiano un rischio IPSS <strong>in</strong>termedio<br />
2 o alto. Tuttavia, anche <strong>in</strong> coloro <strong>in</strong> cui<br />
una remissione completa viene raggiunta, questa<br />
è sempre molto breve, dell’ord<strong>in</strong>e di qualche mese.<br />
Da ciò l’<strong>in</strong>dicazione del ricorso all’autotrapianto<br />
per alcuni di questi pazienti (con meno di 60 anni)<br />
o per i più giovani, dopo chemioterapia a dosi massimali.
116 <strong>Recenti</strong> <strong>Progressi</strong> <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a, 95, 2, 2004<br />
Per quanto riguarda l’età pediatrica, sebbene<br />
raramente co<strong>in</strong>volta, nessun bamb<strong>in</strong>o con SMD<br />
può essere considerato a basso rischio e qu<strong>in</strong>di<br />
ciascuno dovrà essere sottoposto a terapia.<br />
All’estremità opposta vi sono i pazienti che<br />
non necessitano di alcun trattamento specifico,<br />
ma che comunque devono essere seguiti con esami<br />
ematologici ogni 3 mesi ed esame del midollo<br />
e dell’assetto cromosomico ogni anno onde monitorare<br />
così il decorso della malattia. Questi, secondo<br />
il panel di esperti della SIE 30 , sarebbero gli<br />
ultrasessantac<strong>in</strong>quenni con rischio IPSS basso e<br />
livello di Hb superiore a 8g/dl e quelli con meno di<br />
65 anni che abbiano sempre un rischio IPSS basso<br />
e con anemia lieve (Hb superiore a 10g/dl). Affermazione,<br />
la prima di queste due, che non ci<br />
sentiamo di condividere.<br />
Ci si chiede se abbia senso raccomandare l’astensione<br />
da qualsiasi tentativo di migliorare la<br />
qualità di vita della stragrande maggioranza dei<br />
pazienti con SMD, cioè degli ultrasessantac<strong>in</strong>quenni<br />
con tasso di Hb compreso tra 8 g/dl e 10<br />
g/dl, anche tenuto conto che quella è proprio la fascia<br />
d’età più colpita da accidenti ischemici, cardiaci<br />
e cerebrali. Ci sentiamo pertanto di suggerire<br />
che il limite per il tasso di Hb al di sopra del quale<br />
non sia necessario alcun trattamento venga spostato<br />
da 8 g/dl a 10 g/dl. Fermo restando che la terapia<br />
trasfusionale, se non <strong>in</strong> casi particolari, non<br />
è <strong>in</strong>dicata al di sopra di 8 g/dl di Hb, la possibilità<br />
di risposta all’eritropoiet<strong>in</strong>a umana ricomb<strong>in</strong>ante<br />
(rHuEPO) deve essere secondo noi presa <strong>in</strong> considerazione,<br />
<strong>in</strong> particolare nella fascia tra gli 8 g/dl<br />
e i 10 g/dl di Hb e soprattutto negli ultrasessantac<strong>in</strong>quenni.<br />
Il razionale per l’impiego dell’rHuE-<br />
PO si basa sulla possibilità di contrastare il difetto<br />
proliferativo e maturativo dei precursori eritroidi<br />
col ricorso a dosi farmacologiche del<br />
preparato. Il suo scopo è quello di <strong>in</strong>nalzare il livello<br />
di Hb o di ridurre il fabbisogno trasfusionale,<br />
migliorando <strong>in</strong> def<strong>in</strong>itiva la qualità di vita dei<br />
pazienti. La somm<strong>in</strong>istrazione di dosi pari a<br />
40.000 U bisettimanali per due mesi, e qu<strong>in</strong>di di<br />
dosi di mantenimento adeguate, ha sortito effetti<br />
<strong>in</strong>aspettati, <strong>in</strong> media <strong>in</strong> un paziente su tre 31 . Ma,<br />
anche dosaggi più bassi, dell’ord<strong>in</strong>e di 150 U/kg<br />
tre volte alla settimana, a patto che siano somm<strong>in</strong>istrati<br />
per almeno 26 settimane, assicurano una<br />
risposta positiva (<strong>in</strong>cremento dell’Hb >l g; riduzione<br />
del fabbisogno trasfusionale di almeno il 50%)<br />
<strong>in</strong> più della metà dei pazienti con RA, RARS e<br />
RAEB1, particolarmente <strong>in</strong> quelli con livelli sierici<br />
basali di eritropoiet<strong>in</strong>a <strong>in</strong>feriori a 150 U/l e con<br />
buona prognosi citogenetica 32 ..<br />
Sempre <strong>in</strong> pazienti con SMD a basso rischio, la<br />
comb<strong>in</strong>azione con l’rHuEPO di fattori di crescita<br />
come il G-CSF ha non solo migliorato la neutropenia,<br />
quando presente, ma ha anche potenziato<br />
l’effetto dell’rHuEPO <strong>in</strong>nalzando la percentuale<br />
dei pazienti responsivi 33 . Si è <strong>in</strong>oltre notato che <strong>in</strong><br />
alcuni che non avevano risposto all’rHuEPO da<br />
sola, una risposta veniva <strong>in</strong>vece ottenuta aggiungendo<br />
<strong>in</strong> associazione il G-CSF.<br />
Circa vent’anni fa, con Baccarani e Tura 34 ,si<br />
com<strong>in</strong>ciò a pensare di trattare queste forme preleucemiche<br />
con chemioterapici a basso dosaggio<br />
sia perché deludenti erano (e <strong>in</strong> parte sono) i risultati<br />
ottenibili con le dosi standard sia nell’ipotesi<br />
che i bassi dosaggi potessero <strong>in</strong>durre la differenziazione<br />
delle cellule neoplastiche. Il farmaco<br />
di gran lunga più usato con queste f<strong>in</strong>alità è stato<br />
l’Ara-C (da un m<strong>in</strong>imo di 6 mg/m 2 /die a un massimo<br />
di 30 mg/m 2 /die) somm<strong>in</strong>istrato sottocute o per<br />
via venosa per periodi variabili dalle 2 alle 8 settimane.<br />
Non è stata mai dimostrata una stimolazione<br />
della differenziazione cellulare; gli scarsi risultati<br />
<strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di remissione sono stati semmai<br />
attribuiti ad un effetto citoriduttivo; anche ai dosaggi<br />
più bassi il rischio di effetti mielosoppressivi<br />
si è dimostrato assai elevato; non si è riscontrata<br />
differenza alcuna <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di sopravvivenza<br />
tra i pazienti sottoposti alle basse dosi di Ara-C e<br />
quelli di controllo trattati con la sola terapia di<br />
supporto 35 ; né è stato notato un miglioramento<br />
della risposta cl<strong>in</strong>ica associandogli fattori di crescita.<br />
Sorte analoga ebbero i tentativi terapeutici<br />
con idarubic<strong>in</strong>a a basse dosi (2 mg/die per cicli di<br />
21 giorni consecutivi) 36.<br />
Un certo <strong>in</strong>teresse è stato <strong>in</strong>vece sollevato da<br />
studi recenti <strong>in</strong> cui melfalan alla dose di 2 mg/die<br />
f<strong>in</strong>o a progressione della malattia o allo sviluppo di<br />
tossicità è stato somm<strong>in</strong>istrato a pazienti con<br />
SMD a rischio elevato (38% complessivo di risposte<br />
complete o parziali, con sopravvivenza mediana<br />
di 27 mesi per coloro che avevano raggiunto<br />
una remissione completa) 37 o a pazienti anziani<br />
con SMD sempre ad alto rischio (40% complessivo<br />
di risposte cl<strong>in</strong>iche) 38 .<br />
Tra gli agenti con ipotetica attività differenziativa<br />
sui precursori midollari, due <strong>in</strong> particolare<br />
sembrano meritevoli di applicazione cl<strong>in</strong>ica: uno è<br />
la 5-azacitid<strong>in</strong>a, nucleoside che a livello <strong>in</strong>tracellulare<br />
ostacola l’ipermetilazione di specifiche sequenze<br />
del DNA implicata nella patogenesi delle<br />
SMD, e l’analogo 5-aza-2’deossicitid<strong>in</strong>a (decitab<strong>in</strong>a).<br />
La SIE raccomanda un tentativo terapeutico<br />
con l’uno o l’altro di questi farmaci per i pazienti<br />
con meno di 75 anni d’età e SMD ad alto rischio,<br />
che non siano candidati a trapianto di cellule stam<strong>in</strong>ali<br />
o a chemioterapia-tipo da leucemia mieloide<br />
acuta 30 .<br />
Di recente è stata riportata una risposta nel<br />
60% dei pazienti con azacitid<strong>in</strong>a per via sottocutanea<br />
al dosaggio di 75 mg/m 2 /die per 7 giorni consecutivi<br />
ogni 4 settimane 39 . Già 10 anni fa nel primo<br />
studio italiano sull’argomento, cui noi stessi<br />
abbiamo contribuito, si ottennero 4 remissioni<br />
complete su 10 pazienti con SMD ad alto rischio<br />
impiegando la decitab<strong>in</strong>a al dosaggio di 40-50<br />
mg/m 2 /die per 3 giorni ogni 6 settimane 40 .<br />
In uno studio recente, Di Mario et al. 41 hanno<br />
valutato l’efficacia della gemcitab<strong>in</strong>a, un analogo<br />
nucleosidico con attività antileucemica, su pazienti<br />
con più di 65 anni e SMD <strong>in</strong> stadio avanzato.
G. Palad<strong>in</strong>i et al.: <strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong>. Attualità e prospettive terapeutiche 117<br />
Sebbene solo <strong>in</strong> un paziente su 10 venisse notata<br />
una riduzione dei blasti midollari, la curva<br />
della loro sopravvivenza si è dimostrata del tutto<br />
sovrapponibile a quella di un gruppo storico di controllo<br />
trattato con Ara-C a basso dosaggio. Considerata<br />
l’accettabile tossicità dimostrata dal farmaco,<br />
impiegato alla dose di 1000 mg/die una volta<br />
la settimana per una media di 7 dosi<br />
complessive, gli autori auspicano studi volti a confrontare<br />
il ruolo della gemcitab<strong>in</strong>a con altri farmaci<br />
antileucemici o con agenti provvisti di attività<br />
differenziativa.<br />
Talvolta è possibile riscontrare, <strong>in</strong> pazienti con<br />
SMD, connotati sia cl<strong>in</strong>ici (anemia emolitica<br />
Coombs-positiva; vasculiti; polimialgia reumatica;<br />
manifestazioni acute come sierositi, miositi e<br />
neuriti periferiche) che ematologici (<strong>in</strong>filtrati<br />
l<strong>in</strong>foidi nel contesto di quadri midollari normo- o<br />
ipocellulati) evocanti la coesistenza di fenomeni<br />
autoimmunitari che potrebbero anche avere responsabilità<br />
diretta nella patogenesi delle SMD.<br />
In questi casi è consigliabile un tentativo terapeutico<br />
con ciclospor<strong>in</strong>a A o con corticosteroidi ad<br />
elevato dosaggio, oppure con globul<strong>in</strong>a antitimocitaria<br />
(ATG). Il trattamento delle manifestazioni<br />
autoimmunitarie con uno di questi preparati o<br />
con una loro associazione<br />
può migliorare per un certo<br />
periodo di tempo la citopenia.<br />
Pertanto, di fronte<br />
a simili evidenze cl<strong>in</strong>iche e<br />
<strong>in</strong> particolare <strong>in</strong> presenza<br />
di un midollo ipoplastico,<br />
merita prendere <strong>in</strong> considerazione<br />
l’opportunità di<br />
sottoporre il paziente ad<br />
un ciclo di 4 giorni con<br />
ATG alla dose di 40<br />
mg/kg/die, oppure a tre<br />
giorni di terapia <strong>in</strong>fusionale<br />
con 1000 mg di metilprednisolone/die<br />
o, <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e,<br />
a 1-2 mesi di terapia per os<br />
con 100 mg 2 volte al dì di<br />
ciclospor<strong>in</strong>a A. La presenza<br />
dell’aplotipo HLA-<br />
DRB1-15 farebbe prevedere<br />
la positività della risposta<br />
a questi trattamenti<br />
immunosoppressivi 30 .<br />
Def<strong>in</strong>ito da John Bennet<br />
22 il più promettente tra<br />
i nuovi agenti impiegati nel<br />
trattamento delle SMD ad<br />
alto rischio, il topotecan,<br />
un <strong>in</strong>ibitore della topoisomerasi<br />
I, dopo essere stato<br />
somm<strong>in</strong>istrato da Beran et<br />
al. 42 alla dose di 2 mg/m 2<br />
per <strong>in</strong>fusione cont<strong>in</strong>ua di<br />
24 ore per 5 giorni consecutivi<br />
ogni 4-8 settimane e<br />
per un massimo di 12 cicli,<br />
ha determ<strong>in</strong>ato il 28% di<br />
remissioni complete <strong>in</strong> 47 pazienti con RAEB,<br />
RAEBT o CMML. Che è una delle più elevate percentuali<br />
di remissione completa ottenuta nelle<br />
SMD con un s<strong>in</strong>golo agente chemioterapico. Tuttavia,<br />
poiché <strong>in</strong> questo studio si era registrato un importante<br />
grado di tossicità, da più parti sono state<br />
studiate posologie e modalità di somm<strong>in</strong>istrazione<br />
del farmaco che risultassero meno tossiche ed<br />
eventualmente suscettibili di associazione con altri<br />
agenti farmacologici con dimostrata attività<br />
sulle SMD.<br />
È perciò che sono state valutate comb<strong>in</strong>azioni<br />
del topotecan con Ara-C, con Ara-C e amifost<strong>in</strong>a,<br />
con Ara-C, fludarab<strong>in</strong>a e G-CSF, con mitoxantrone<br />
ed etoposide, con fludarab<strong>in</strong>a e carboplat<strong>in</strong>o.<br />
Nel complesso, la tossicità del farmaco risultava<br />
notevolmente ridotta rispetto agli studi <strong>in</strong>iziali,<br />
tanto da essere impiegato anche nei pazienti con<br />
più di 65 anni a prognosi sfavorevole. Tuttavia,<br />
sebbene la percentuale di remissioni venisse anche<br />
di molto <strong>in</strong>crementata dalle associazioni, la<br />
mediana di durata delle stesse rimaneva dell’ord<strong>in</strong>e<br />
di alcuni mesi.<br />
Oggi, pertanto, parte della ricerca cl<strong>in</strong>ica sta<br />
spostando la propria attenzione sull’<strong>in</strong>dividuazione<br />
di associazioni <strong>in</strong>cludenti il topotecan.<br />
Figura 1. <strong>S<strong>in</strong>dromi</strong> <strong>mielodisplastiche</strong>. Schema di approccio personalizzato al trattamento.
118 <strong>Recenti</strong> <strong>Progressi</strong> <strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>a, 95, 2, 2004<br />
Associazioni che abbiano come f<strong>in</strong>alità, soprattutto<br />
nel paziente con più di 65 anni e SMD<br />
ad alto rischio, non tanto quella della remissione<br />
completa quanto il controllo della progressione<br />
neoplastica e qu<strong>in</strong>di il prolungamento della sopravvivenza<br />
pur <strong>in</strong> presenza di malattia.<br />
La constatazione che f<strong>in</strong>o ad oggi i risultati terapeutici<br />
riportati nelle SMD sono da ritenersi nel<br />
complesso deludenti, sta stimolando la ricerca farmacologia<br />
e cl<strong>in</strong>ica nella speranza che nuove molecole<br />
e nuove strategie terapeutiche possano migliorare<br />
la prognosi di queste forme morbose 13 .<br />
L’amifost<strong>in</strong>a, un am<strong>in</strong>otiolo fosforilato capace<br />
di stimolare la proliferazione e la sopravvivenza<br />
dei progenitori emopoietici ottenuti da midollo di<br />
pazienti con SMD, è stata testata <strong>in</strong> questi anni <strong>in</strong><br />
casi a basso rischio ottenendo risposte terapeutiche<br />
solo parziali e spesso non del tutto valutabili<br />
perché impiegata <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>azione con rHuEPO 13 .<br />
Il danazolo, un androgeno modificato capace di<br />
aumentare la clearance degli immunocomplessi<br />
ma anche di <strong>in</strong>ibire la produzione di tumor necrosis<br />
factor e di <strong>in</strong>terleuch<strong>in</strong>a-1 beta, al dosaggio di<br />
600 mg/die per almeno 3 mesi ha dimostrato un<br />
effetto positivo sulle piastr<strong>in</strong>openie severe ma non<br />
sull’anemia né sulla granulocitopenia 30 .<br />
La talidomide, molecola “riscoperta” dopo il suo<br />
ritiro dal commercio a causa dei noti effetti teratogeni,<br />
possiede un’azione multifattoriale sul microambiente<br />
midollare patologico, azione basata<br />
su effetti ant<strong>in</strong>eoangiogenetici, antiapoptosici, ant<strong>in</strong>fiammatori<br />
e immunomodulanti. Sebbene non<br />
siano state registrate remissioni complete col suo<br />
impiego, <strong>in</strong> alcuni pazienti con malattia a basso rischio<br />
sembra <strong>in</strong> grado di ridurre il fabbisogno trasfusionale<br />
13 . È <strong>in</strong>oltre ipotizzabile, e attualmente<br />
<strong>in</strong> studio, un suo ruolo come terapia di mantenimento<br />
nei pazienti che abbiano ottenuto una risposta<br />
cl<strong>in</strong>ica dopo chemioterapia o dopo allo-SCT<br />
o auto-SCT.<br />
Nella figura 1 è del<strong>in</strong>eato uno schema riassuntivo<br />
di approccio personalizzato al trattamento delle<br />
SMD.<br />
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