Testo - Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini

ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 11, Numero 4, Ottobre - Dicembre 2009
Direttore
FRANCO SALVATI
Comitato di Redazione
ALFONSO ALTIERI, FRANCESCO BELLI (Redattore capo),
MAURO CALVANI, GIUSEPPE CARDILLO, PAOLO MATTIA,
GIOVANNI MINARDI (Coordinatore), MAURIZIO MORUCCI, FABRIZIO NESI,
BRUNO NOTARGIACOMO, SERGIO PILLON, ELIO QUARANTOTTO, PIETRO SACCUCCI,
MICHELE SCOPPIO, GIANDOMENICO SEBASTIANI, ALESSANDRO SEVERINO
Segreteria di Redazione:
RITA VESCOVO, ALMERINDA ILARIA
Comitato Scientifico-Editoriale
Coordinatore ROBERTO CANOVA
LOREDANA ADAMI, MARIO GIUSEPPE ALMA, CATERINA AMODDEO, DONATO ANTONELLIS,
GIANLUCA BELLOCCHI, FRANCO BERTI, FRANCO BIANCO,
ELSA BUFFONE, PIO BUONCRISTIANI, ALESSANDRO CALISTI, ILIO CAMMARELLA,
ALBERTO CIANETTI, ENRICO COTRONEO, FRANCESCO CREMONESE,
ALBERTO DELITALA, FILIPPO DE MARINIS, SALVATORE DI GIULIO,
CLAUDIO DONADIO, VITTORIO DONATO, GIUSEPPE MARIA ETTORRE, ALDO FELICI,
LAURA GASBARRONE, CLAUDIO GIANNELLI, EZIO GIOVANNINI, LUCIA GRILLO,
MASSIMO LENTINI, ANNA LOCASCIULLI, IGNAZIO MAJOLINO, CARLO MAMMARELLA,
LUCIO MANGO, EMILIO MANNELLA, LAURO MARAZZA, MIRELLA MARIANI,
MASSIMO MARTELLI, ANTONIO MENICHETTI, GIOVANNI MINISOLA, CINZIA MONACO,
FRANCESCO MUSUMECI, REMO ORSETTI, PAOLO ORSI, GIOVACCHINO PEDICELLI,
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SANDRO ROSSETTI, ENRICO SANTINI, EUGENIO SANTORO, GIOVANNI SCHMID,
CIRIACO SCOPPETTA, CORA STERNBERG, GIUSEPPE STORNIELLO,
PIERO TANZI, ROBERTO TERSIGNI, ANNA RITA TODINI, CLAUDIO TONDO,
MIRELLA TRONCI, ROBERTO VIOLINI
ROMA
Segreteria:
GIOVANNA DE PAOLA
Società Editrice Universo

Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini
Roma
Direttore Sanitario:
Diamante Pacchiarini
ROMA
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Luigi Macchitella
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Direttore responsabile: Franco Salvati
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Finito di stampare nel mese di Dicembre 2009
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I diritti di traduzione, di riproduzione e di adattamento, totale o parziale, con qualsiasi mezzo
(compresi i microfilm e le copie fotostatiche), in lingua italiana, sono riservati per tutti i paesi.

Contenuto
ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 11, Numero 4, Ottobre - Dicembre 2009
EDITORIALE
Il cammino di una idea ambiziosa "I Primi tre anni 2005-2008"
F. SALVATI 195
An ambitious idea in progress "The first three years 2005-2008"
ARTICOLI ORIGINALI
Basi biologiche ed applicazioni terapeutiche delle cellule "cytokine-induced killer"
A. PERILLO, G. BONANNO. G. SCAMBIA, L. PIERELLI 197
Biological bases and therapeutic applications of "cytokine-induced killer cells"
Il trapianto di cellule staminali da sangue di cordone ombelicale
M.B. PINAZZI, B. MONTANTE, A. LOCASCIULLI, I. MAJOLINO 203
Umbilical cord blood stem cell transplantation
Genetica della emocromatosi ereditaria
S. MAJORE, F. BINNI, P. GRAMMATICO 214
Genetic hereditary hemochromatosis
FOCUS: SARCOIDOSI
Introduzione
C. RAIMONDI 224
La sarcoidosi: quadri radiologici
F. QUAGLIARINI 225
Aspetti istopatologici della sarcoidosi polmonare
P. GRAZIANO 229
La sarcoidosi: ruolo della fisiopatologia respiratoria
F. ARIENZO 231
Sarcoidosi polmonare: la diagnostica broncoscopica
G. GALLUCCIO, G. LUCANTONI, P. BATTISTONI, S, BATZELLA, V. LUCIFORA, R. DELLO IACONO 232
Il BAL nello studio della sarcoidosi
R. GASBARRA, A. DI LORENZO, M. BRONZINI 237
Esperienza di un ambulatorio per la sarcoidosi
C. RAIMONDI, A.M. ALTIERI, M. CICCARELLI, S. D'ANTONIO, M.G. ALMA 240
Terapia della sarcoidosi con anti-TNFα
P. ROTTOLI, C. OLIVIERI, E. BARBAGLI 244
GESTIONE E ORGANIZZAZIONE SANITARIA
Salute globale: i determinanti della salute e le conclusioni del rapporto dell'OMS
a cura della Commissione sui determinanti sociali della salute
C. RESTI 250
Global health: health determinants and the final report by who's Commission on
social determinants of health

“La Rivista è stata selezionata da
ELSEVIER BV BIBLIOGRAPHIC DATABASES
per l’indicizzazione nei databases EMBASE, SCOPUS,
COMPEDEX, GEOBASE, EMBIOLOGY, ELSEVIER BIOBASE,
FLUIDEX E WORLD TEXTILES
www.scamilloforlanini.rm.it

Editoriale
IL CAMMINO DI UNA IDEA AMBIZIOSA
“I Primi tre anni 2005 - 2008”
Sotto svariati profili è stato di grande rilevanza
per l’Azienda Ospedaliera San Camillo-
Forlanini il triennio 2005-2008 e ben lo delinea
il Volume ad esso dedicato, curato da Alberto
Bersani (marzo 2009, pagg. 84). Nella Presentazione
del Dott. Luigi Macchitella, Direttore
Generale, viene resa con grande chiarezza la
filosofia e le strategie ispiratrici del percorso
che ha portato - tra l’altro - alla riformulazione
del “Atto Aziendale” e alla ridefinizione sia
degli assetti organizzativi che delle regole e
delle procedure. Nel Volume questo percorso
si snoda attraverso 16 capitoli in cui vengono
illustrati i dettagli relativi ai singoli settori.
In particolare nel capitolo “Formazione e
Governo Clinico: anni 2005-2006-2007” viene
sottolineato l’impegno nel campo dell’aggiornamento,
della formazione e dell’educazione
continua ed al riguardo viene rimarcata altresì
la funzione della Biblioteca dell’Azienda soprattutto
per quel che concerne l’obbiettivo di
creare una rete di servizi che siano di supporto
alla ricerca, alla didattica ed alla crescita della
vita culturale degli Operatori della Sanità,
trattandosi di Biblioteca specializzata in campo
biomedico e dotata di materiale periodico
con la finalità di facilitare l’accesso all’informazione
scientifica.
In questo contesto è da sottolineare che la
Biblioteca è sede della Direzione della Rivista
Scientifica “Annali degli Ospedali San Camillo
e Forlanini” (nata nel 1999) e del Comitato di
AN AMBITIOUS IDEA IN PROGRESS
“The first three years 2005-2008”
FRANCO SALVATI*
ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 11, Numero 4, Ottobre - Dicembre 2009
Redazione della Rivista stessa la quale nell’arco
temporale 2005-2008 ha ricevuto e pubblicato
(attualmente edita dalla prestigiosa
Società Editrice Universo S.E.U.) numerosi lavori
scientifici molti dei quali nella parte dedicata
a “Gestione e Organizzazione Sanitaria”,
lavori tutti provenienti anche da Autori stranieri
e da Autori esterni all’Azienda operanti
in qualificate Istituzioni sia Ospedaliere che
Universitarie dislocate – per quanto concerne
quelle italiane – su tutto il territorio nazionale
ma anche rivolti con visus internazionale alle
attività di Cooperazione Ospedaliera ai Paesi
in via di sviluppo.
Il percorso degli Annali degli Ospedali San
Camillo e Forlanini nel triennio in questione
ha in un certo qual modo accompagnato parallelamente,
di pari passo, tutte le numerose
realizzazioni che sono state puntualmente dettagliate
nel Volume, tra le quali quelle relative
al “Bilancio Sociale” (Curare prendendosi
cura, Le Giornate dell’etica della cura, Dialogo
e Solidarietà, ecc.). Un altro capitolo di grande
rilievo è quello nel cui ambito va collocato il
“Numero Unico” della Rivista dedicato esclusivamente
all’istituzione ed all’attività del
Centro per i Trapianti d’Organo.
Inserita nel circuito internazionale dell’ELSEVIER
BV Bibliographic Databases
e pertanto indicizzata nei databases
EMBASE,SCOPUS,COMPEDEX, GEOBA-
SE, EMBRIOLOGY, ELSEVIER BIOBASE,
* Primario Pneumologo Emerito, Direttore della Rivista “Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini”

196 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
FLUIDEX, WORLD TEXTILES, la Rivista
si integra pienamente con quegli obbiettivi
dell’Azienda Ospedaliera che hanno – come
prima sottolineato – la finalità di promuovere
l’aggiornamento e di favorire la crescita culturale
in ambito sanitario multiprofessionale
corrispondendo in tal modo all’auspicio espresso,
come pubblicato sulla Rivista stessa, dal
Dott. Luigi Macchitella al momento del suo
insediamento quale Direttore Generale:realiz-
zare “anche attraverso gli Annali e all’impegno
di quanti vi collaborano” la idea ambiziosa di
fare dell’Azienda un prestigioso edificio, centro
propulsore e polo di attrazione.
La pubblicazione, che qui segue di articoli
sulle cellule staminali, in cui è riportata l’esperienza
e la progettualità di altrettanti gruppi
di ricerca della nostra Azienda, a valenza internazionale,
sono una ulteriore testimonianza
di quanto sopra auspicato.

Articoli originali
ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 11, Numero 4, Ottobre- Dicembre 2009
BASI BIOLOGICHE ED APPLICAZIONI TERAPEUTICHE
DELLE CELLULE “CYTOKINE-INDUCED KILLER”
BIOLOGICAL BASES AND THERAPEUTIC APPLICATIONS
OF “CYTOKINE-INDUCED KILLER CELLS”
ALESSANDRO PERILLO 1 , GIUSEPPINA BONANNO 1,2 , GIOVANNI SCAMBIA 1 , LUCA PIERELLI 2*
1 Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente,
Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; 2 Dipartimento di Medicina Trasfusionale,
Laboratorio “Cellule Staminali e Terapie Cellulari”, Az. Osped. “S.Camillo-Forlanini”, Roma
Parole chiave: Cellule CIK. Terapia cellulare. Immunoterapia
Key words: CIK cells. Cell-therapy. Immunotherapy
Riassunto – Le cellule “cytokine-induced killer” (CIK) rappresentano una popolazione di cellule T citotossiche
con caratteristico fenotipo CD3 + CD56 + , identificata in tessuti sia umani che murini, da Lanier et al.
nel 1986. Tali cellule sono dotate di notevole attività citotossica contro un’ampia varietà di cellule tumorali.
La loro azione citotossica non è ristretta per il sistema maggiore di istocompatibilità (MHC) né è il risultato
di una citotossicità cellulare anticorpo-dipendente (ADCC), ma dipende dal contatto cellula CIK/cellula bersaglio,
coinvolgendo le molecole di adesione e l’esocitosi del contenuto di granuli citotossici. Le cellule CIK
possono essere derivate da sangue periferico umano dopo espansione ex vivo in presenza di interferon-γ, di
anticorpi monoclonali diretti contro il CD3, e di interleuchina-2. Le cellule CIK hanno dimostrato in studi
preclinici e clinici promettenti effetti antitumorali contro diverse neoplasie, come le leucemie, l’epatocarcinoma,
il cancro polmonare, renale, gastrico, ovarico e cervicale.
Abstract – Cytokine-induced killer (CIK) cells are a population of cytotoxic T cells with typical CD3 + CD56 +
phenotype, identified in both human and murine tissues by Lanier et al. in 1986. These cells are endowed
with a high cytotoxic activity against a wide variety of cancer cells. Their cytotoxicity is not major histocompatibility
complex (MHC)-restricted, neither antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)-dependent,
but is due to CIK cell/target cell contact with the involvement of adhesion molecules and exocytosis
of cytotoxic granules. CIK cells can be derived from human peripheral blood after ex vivo expansion with
interferon-γ, anti-CD3 antibodies and interleukin-2. CIK cells showed promising antitumor effects against
various cancers, including leukemia, hepatic, lung, renal, gastric, ovarian and cervical cancer, in preclinical
and clinical studies.
Aspetti biologici
Negli ultimi 20 anni, sono state esplorate
varie strategie per attivare cellule effettrici
del sistema immune in grado di distruggere
cellule tumorali residue o resistenti dopo trattamenti
oncologici convenzionali.
In questo contesto, i linfociti con fenotipo
CD3 - CD56 + coltivati in presenza di alte con-
centrazioni di interleuchina-2 (IL-2) danno
origine a cellule “lymphokine-activated killer”
(LAK). Tuttavia le cellule LAK presentano
una bassa attività citotossica antitumorale,
ed una difficoltà di espansione per poter essere
utilizzate in ambito clinico; inoltre la
loro attività necessita una somministrazione
continua in vivo di IL-2 alla quale è associata
tossicità.

198 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Un’altra possibilità è quella basata sui
linfociti che infiltrano le neoplasie, denominati
“tumor-infiltrating lymphocytes” (TIL),
con fenotipo CD3 + CD8 + CD56 + , che esercitano
una citotossicità contro le cellule tumorali
autologhe ristretta per il sistema maggiore di
istocompatibilità (MHC). Tali cellule possono
essere espanse in vitro con concentrazioni
medio-basse di IL-2 per poi essere infuse nel
paziente. I TIL riconoscono il tumore attraverso
meccanismi mediati dal “T-cell receptor”
(TcR); tuttavia risulta difficile la loro espansione
in vitro e non possono essere isolati da
tumori di piccole dimensioni. Alte dosi di TIL
possono essere infuse senza tossicità, ma la
loro efficacia è legata alla contemporanea somministrazione
di alte dosi di IL-2 alla quale è
invece associata una significativa tossicità 1 .
Una strategia alternativa è invece basata
sulla possibilità di espandere cellule mononucleate
di sangue periferico in presenza di
interferon-γ (IFN-γ), IL-2 ed un anticorpo monoclonale
contro l’antigene di superficie CD3
(OKT3). Come risultato, si ottiene una popolazione
cellulare con fenotipo e proprietà sia
delle cellule T che delle cellule “natural killer”
(NK). Tali cellule sono state denominate “cytokine-induced
killer” (CIK) da Schmidt-Wolf
e Negrin 2,3 per distinguerle da quelle NK. Le
cellule CIK rappresentano dunque una popolazione
di cellule T con caratteristico fenotipo
CD3 + CD56 + ; esse costituiscono circa il 3% dei
linfociti circolanti e sono state identificate in
tessuti sia umani che murini da Lanier et al. nel
1986 4 . Tali cellule, alla colorazione di Giemsa,
sono morfologicamente simili ai grandi linfociti:
hanno un diametro di 16-20μ, abbondante
citoplasma e numerosi granuli citoplasmatici.
Le cellule CIK sono dotate di notevole attività
citotossica e sono in grado di lisare un’ampia
varietà di cellule tumorali. La loro citotossicità
non è MHC-ristretta e, dal momento che non
esprimono il CD16 (recettore Fcγ), non sono
in grado di attivare una “antibody-dependent
cellular cytotoxicity” (ADCC). La loro citotossicità
è invece mediata dal contatto cellula CIK/
cellula bersaglio, coinvolgendo le molecole di
adesione con esocitosi del contenuto di granuli
citotossici 5 . Tali granuli citotossici contengono:
(i) proteine “pore-forming”, denominate
perforine o citolisine; (ii) granzimi (una famiglia
di serin-esterasi); (iii) enzimi lisosomiali;
(iv) molecole di proteoglicano. Le cellule CIK
effettrici riconoscono le cellule tumorali bersaglio
e rilasciano i loro granuli citotossici nello
spazio extracellulare nel punto di contatto con
le cellule bersaglio stesse; a questo punto le
perforine lisano le cellule bersaglio e i granzimi
ne inducono l’apoptosi. Sono stati descritti
due meccanismi di degranulazione. Il primo,
mediato dal “lymphocyte function-associated
antigen” (LFA-1), determina una citolisi indotta
dai granuli. Il secondo, TcR-dipendente,
agisce invece attraverso la stimolazione dei
recettori CD3 e CD3-simili sulle cellule CIK,
determinando una citolisi mediata dai granuli.
Entrambi i meccanismi sono sensibili
agli aumenti intracellulari dei livelli di “cyclic
adenosine monophosphate” (cAMP). Il primo
meccanismo è dominante; infatti gli anticorpi
anti-LFA-1 e anti-“intercellular adhesion molecule
1” (ICAM-1) bloccano la lisi delle cellule
tumorali mediata dalle cellule CIK, mentre gli
anticorpi diretti contro le molecole del sistema
“human leukocyte antigen” (HLA) di I e II
classe, espresse dalle cellule bersaglio, o quelli
diretti contro TcRα/β, CD3, CD4, CD8 e CD56
non bloccano l’attività citolitica delle cellule
CIK. Le cellule CIK posseggono anche un
alto livello di attività citotossica contro linee
cellulari tumorali resistenti agli agenti chemioterapici
e, per tale motivo, possono essere
utili nell’aggredire malattie caratterizzate da
resistenza farmacologica. Infatti anticorpi monoclonali
contro la glicoproteina-P (Pgp), responsabile
della “multi-drug resistance”, non
bloccano la lisi, da parte delle cellule CIK, di
cellule tumorali resistenti alla chemioterapia.
Questo indica che la Pgp, non è direttamente
coinvolta nell’interazione fra cellula bersaglio
tumorale e cellule CIK effettrici. Recentemente
è stato dimostrato che l’azione citotossica
delle CIK è mediata anche dal recettore NK
di gruppo 2D (NKG2D); infatti anticorpi che
bloccano l’espressione del NKG2D inibiscono
la citotossicità delle cellule CIK. Le cellule
CIK hanno attività antitumorale, sia in vitro
che in vivo, nei riguardi di un ampio spettro
di linee cellulari neoplastiche: OCI-Ly8, SU-
DHL-4 (due differenti linee di linfoma umano
a cellule B), K562, blasti di leucemia mieloide
cronica di origine sia autologa che allogenica,
e linee cellulari “multidrug resistant”. Nello
stesso tempo, non è stato dimostrato alcun
effetto tossico delle cellule CIK sui normali
progenitori emopoietici CD34 + .

A. Perillo et al.: Immunoterapia con cellule CIK 199
Le cellule CIK possono essere espanse in
vitro 6000 volte dopo 21 giorni di coltura in
presenza di IFN-γ. Quest’ultimo stimola i
monociti a produrre IL-12, che porta le cellule
ad esprimere il fenotipo Th1, e ha un’azione
sinergica con l’anticorpo monoclonale anti-
CD3, inducendo la proliferazione delle cellule
T. L’anticorpo monoclonale anti-CD3 agisce
inoltre come stimolo mitogenico per tutte le
cellule T, che possono espandersi in presenza
di IL-2. Dopo tre settimane di coltura, le cellule
T si differenziano in due popolazioni: cellule
CD3 + CD56 + e CD3 + CD56 - che possono essere
ottenute da pazienti con varie patologie emopoietiche,
e, per la loro attività in vivo dopo
trapianto, non necessitano di somministrazione
esogena di IL-2. Nel contesto allogenico, le
cellule CIK, grazie alla produzione di IFN-γ,
hanno dimostrato di determinare, a fronte
di un’attività “graft-versus-leukemia” (GvL),
scarso o assente effetto “graft-versus-host disease”
(GvHD) 6 .
Applicazioni terapeutiche:
l’immunoterapia adottiva
Per alcune tipologie di tumore, l’uso della
chemioterapia e della radioterapia convenzionali,
insieme alla resezione chirurgica, non
sempre garantiscono un’efficacia terapeutica.
Per tale motivo, nell’ultimo decennio, la
ricerca oncologica ha concentrato il suo interesse
anche sullo studio delle interazioni
che intercorrono tra il sistema immunitario
e la neoplasia, con l’obiettivo di identificare
un meccanismo che possa essere adeguatamente
sfruttato per eliminare specificamente
le cellule neoplastiche, in particolare quelle
esprimenti antigeni immunogenici sulla loro
superficie. Infatti, nonostante gli straordinari
progressi registrati nel trattamento delle
malattie tumorali, sia nella chirurgia radicale
che nella chemioterapia e radioterapia, l’insorgenza
della resistenza ad ognuna delle ultime
due, o ad entrambe, rappresenta ancor oggi
uno dei problemi di più difficile gestione nella
cura del paziente oncologico.
Uno degli strumenti più efficaci per evitare
o attenuare lo sviluppo della farmacoresistenza,
oltre a potenziare l’attività citotossica di
nuovi chemioterapici, e, in ultima analisi,
migliorare la risposta terapeutica, è quello di
esaltare le competenze del sistema immunitario
del paziente che viene così messo in grado
di eliminare completamente le cellule tumorali
che comunque residuano. Tuttavia, sia a
causa della malattia stessa che per l’azione
di molte delle molecole ad attività antineoplastica,
il sistema immunitario del paziente oncologico
risulta depresso. Lo sviluppo attuale
delle conoscenza della moderna immunologia
consente oggi di intravedere la concreta possibilità
di prevenire e curare le neoplasie con gli
stessi criteri che hanno condotto con successo
alla cura e prevenzione delle malattie infettive,
sviluppando metodologie terapeutiche in
grado di uccidere la cellula tumorale senza
indurre effetti collaterali incidenti sulla qualità
di vita. È opinione concorde che il sistema
immunitario non riesce a combattere efficacemente
lo sviluppo dei tumori perché questi
ultimi mettono in atto una serie di meccanismi
di elusione che solo da poco tempo si riesce a
definire e comprendere con sufficiente chiarezza
nella loro complessità 7 . Infatti, nonostante
esista una chiara evidenza che la progressione
della malattia nei pazienti neoplastici avvenga
sotto il diretto controllo del sistema immunitario,
è ugualmente evidente che le cellule
neoplastiche sono in grado, a loro volta, di
selezionare raffinati meccanismi per sfuggirne
il controllo tra cui la crescita del tumore in
spazi privilegiati, la secrezione di fattori immunosoppressivi,
la selezione di varianti neoplastiche
resistenti e l’induzione di tolleranza
immunitaria. È quindi necessario adottare
strategie in grado di aggirare le difese messe
in atto dal tumore e rendere quest’ultimo
suscettibile all’azione antitumorale. Una di
queste strategie consiste nell’utilizzare contro
il tumore cellule del sistema immunitario dello
stesso paziente “educate” a combattere le
cellule tumorali fuori dall’organismo. Questa
procedura, variamente definita come immunoterapia
adottiva o immunoterapia cellulare
fa parte del più vasto quadro delle terapie
cellulari. L’immunoterapia (cellulare) adottiva
(detta anche passiva) si pratica infondendo
direttamente nel paziente gli effettori cellulari
specifici dell’immunità antitumorale generati
ex vivo. A differenza di quanto avviene nell’immunoterapia
attiva, il vantaggio dell’immunoterapia
adottiva risiede nella possibilità di
evitare gli impedimenti generati dalla parziale
immuno-incompetenza dei pazienti portatori

200 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
di tumore, che potrebbero ostacolare la generazione
di una efficace risposta antitumorale
in vivo. È noto infatti che nel paziente oncologico
la sorveglianza del sistema immunitario
sul tumore è stata soppressa o elusa a seguito
dell’incapacità dell’ospite di riconoscere gli
antigeni tumorali, della tolleranza verso il
“self”, della produzione di sostanze immunosoppressive,
della generazione di varianti da
parte del tumore primitivo, od altro. Aspetti
critici sono la necessità di isolare ed espandere
un numero di cellule effettrici sufficiente ad
indurre una risposta efficace e persistente nel
tempo, e l’adozione di terapie adiuvanti mirate
a migliorare la funzione e la sopravvivenza
delle cellule reinfuse o a promuovere l’induzione
di un “milieu” (es: infiammatorio) favorente
l’attivazione delle cellule stesse. E comunque,
anche l’immunoterapia cellulare adottiva non
è esente dall’influenza negativa di fattori di
immunosoppressione (es: le cellule T-regolatorie).
In ultima analisi, l’immunoterapia
cellulare adottiva è una strategia terapeutica
che ha come obiettivo il riconoscere le cellule
tumorali ed indurre una risposta immune specifica
in grado di causare la lisi delle cellule
neoplastiche; il suo potenziale effetto antitumorale
è stato già ampiamente documentato
in studi condotti su modelli animali ed in sperimentazioni
cliniche 2,3,8,9 .
In questo contesto, le cellule CIK hanno
dimostrato in studi preclinici e clinici promettenti
effetti antitumorali contro diverse
neoplasie ematologiche, come le leucemie 10 , o
solide quali l’epatocarcinoma 11 , il cancro polmonare
12 , renale 13 , gastrico 14 e ovarico 15 . Un
recente studio ha inoltre evidenziato un effetto
inibitorio delle cellule CIK sulla crescita del
cervicocarcinoma umano sia in vitro che in
vivo dopo xenotrapianto nel modello murino 16 .
Sono inoltre disponibili in letteratura dati
clinici preliminari ottenuti utilizzando cellule
CIK in casistiche ancora limitate di pazienti.
Per quanto riguarda i risultati ottenuti mediante
utilizzo di cellule CIK di derivazione allogenica,
in pazienti affetti da neoplasie ematologiche
recidivanti dopo trapianto allogenico
(leucemie, linfomi, mielodisplasie), Introna
et al. hanno dimostrato che la produzione di
cellule CIK è fattibile e la loro reinfusione ben
tollerata ed in grado di contribuire ad una
risposta clinica. In particolare, su 11 pazienti
arruolati, sono state osservate 1 stabilizzazio-
ne di malattia, 1 miglioramento ematologico
e 3 risposte cliniche complete 6 . Per quanto
riguarda invece l’uso di cellule CIK autologhe,
i risultati di un recente studio pilota di Olioso
et al. hanno evidenziato che l’immunoterapia
adottiva con tali cellule è, anche in questo
caso, sicura e dotata di un promettente livello
di efficacia terapeutica sia in neoplasie ematologiche
avanzate (6 casi di linfoma) che in
tumori solidi metastatici (5 casi di carcinoma
renale e 1 caso di epatocarcinoma). Su un totale
di 12 pazienti arruolati sono state ottenute
3 risposte complete (in 1 linfoma, 1 carcinoma
renale e 1 epatocarcinoma) e 2 stabilizzazioni
di malattia con una mediana di follow-up di
33 mesi 5 .
Progetto di studio
Nell’ambito dei tumori solidi ginecologici, il
carcinoma della cervice uterina è caratterizzato,
in caso di diagnosi precoce, da una buona
prognosi dopo trattamento con chirurgia radicale
o radiochemioterapia. La radiochemioterapia
concomitante è fortemente consigliata
nei casi di carcinoma localmente avanzato;
tuttavia, le pazienti con malattia metastatica
o recidivante ottengono risultati terapeutici
scadenti con opzioni di trattamento limitate.
Nelle recidive di cervicocarcinoma, sono ragionevolmente
candidate ad un secondo tentativo
di cura solo quelle pazienti con malattia a
localizzazione centrale nella pelvi e che non
mostrino segni clinici di metastatizzazione
linfonodale o a distanza. Tranne rare eccezioni,
in tutti gli altri casi si può realisticamente
parlare solo di terapie palliative. Prescindendo
dalla modalità di trattamento, le pazienti
con carcinoma cervicale recidivante mostrano
globalmente una sopravvivenza a 24 mesi del
10-15%, la quale scende drammaticamente
al di sotto del 5% a 5 anni. Il trattamento
suggerito per le pazienti con recidiva pelvica
dopo chirurgia radicale è la radioterapia
o, in particolari circostanze, l’eviscerazione
pelvica. Globalmente, i risultati terapeutici
sono comunque insoddisfacenti con tassi di
cura generalmente inferiori al 5%. I migliori
risultati si rilevano nei casi di recidiva pelvica
isolata di piccolo volume, con sopravvivenze a
5 anni comunque non superiori al 20-30%. Gli
studi sull’efficacia della chemioterapia nella

A. Perillo et al.: Immunoterapia con cellule CIK 201
malattia recidivante o metastatica con farmaci
citotossici a dosi standard, da soli o in combinazione,
condotti su un numero adeguato di
pazienti, sono concordi nell’indicare basse percentuali
di attività terapeutica e percentuali
di risposta molto variabili (10-25%), che solo in
alcune casistiche superano il 40%. Raramente
si sono registrate risposte complete, che sono
comunque di breve durata. Fino ad oggi non è
stato ancor identificato un trattamento innovativo
in grado di migliorare ulteriormente la
sopravvivenza nel cancro metastatico o recidivante
della cervice uterina, ed in questo contesto
sono necessari nuovi approcci terapeutici
per diminuire la mortalità e la morbidità nelle
pazienti.
A tale scopo, nell’ambito di una Convenzione
stipulata tra l’Azienda Ospedaliera “San
Camillo-Forlanini” e l’Università Cattolica del
Sacro Cuore, che prevede una diversificata
gamma di collaborazioni scientifiche e cliniche
tra il Dipartimento di Medicina Trasfusionale
(DMT) “Roma Ovest” Direttore il prof. Luca
Pierelli, il Dipartimento Materno Infantile
Direttore il prof. Claudio Donadio, dell’Azienda
Ospedaliera San Camillo-Forlanini e il
Dipartimento Tutela della Salute della Donna
e della Vita Nascente Direttore prof. Giovanni
Scambia dell’Università Cattolica del Sacro
Cuore è stato elaborato un progetto di studio.
Tale progetto di fase I/II si propone di valutare
la fattibilità e l’attività di una immunoterapia
adottiva con cellule CIK autologhe in tumori
ginecologici a prognosi molto sfavorevole quali
i carcinomi metastatici o recidivanti della
cervice uterina non responsivi ai trattamenti
convenzionali.
La produzione delle cellule CIK avverrà
presso il laboratorio “Cellule Staminali e
Terapie Cellulari” sito nel Dipartimento di
Medicina Trasfusionale dell’Azienda “San Camillo-Forlanini”,
in seguito all’autorizzazione
ottenuta dall’Agenzia Italiana del Farmaco
(AIFA), che ha riconosciuto alla Struttura i
requisiti richiesti per la produzione di medicinali
per terapia cellulari e al direttore del Dipartimento
suddetto i titoli e l’esperienza per
svolgere tale attività sotto la propria responsabilità
e direzione tecnica (in base al Decreto
Legislativo 6 novembre 2007, n. 200).
L’espansione delle cellule CIK verrà effettuata
a partire da linfociti raccolti, mediante
procedura di leucoaferesi, dalla stessa pazien-
te che riceverà il trattamento. La terapia con
cellule CIK verrà effettuata su singole pazienti
in mancanza di valida alternativa terapeutica,
nei casi di urgenza ed emergenza che pongono
la paziente in pericolo di vita o di grave
danno alla salute, nonché nei casi di grave
patologia a rapida progressione. Tale terapia
cellulare sarà effettuata sotto la responsabilità
professionale del medico, in esecuzione di
una prescrizione medica individuale per un
prodotto specifico destinato ad un determinato
paziente, in ottemperanza al Regolamento
(CE) N. 1394/2007 del Parlamento Europeo
e del Consiglio del 13 novembre 2007. Le
preparazioni cellulari saranno effettuate nel
rispetto dei requisiti di qualità farmaceutica
approvati dall’Istituto Superiore di Sanità.
I materiali utilizzati per la produzione ed
espansione delle cellule CIK dovranno essere
prodotti in “good manufacturing practice”
(GMP); le citochine utilizzate (IFN-γ, IL-2,
OKT3) saranno quelle per utilizzo clinico,
fornite dalla farmacia ospedaliera di appartenenza
della paziente. La procedura di raccolta
ed espansione, con relativo cambio di terreno
di coltura e aggiunta delle citochine, avverrà
in un sistema chiuso mediante l’utilizzo di apposite
sacche. Ogni settimana verrà effettuata
la conta emocromocitometrica, l’analisi citofluorimetrica
del fenotipo cellulare, i controlli
microbiologici per endotossine e batteri, e lo
studio citogenetico per la valutazione di alterazioni
cromosomiche. Alla paziente verranno
somministrate 1x10 7 cellule CIK per kg, ad
intervalli di 3 settimane, e verrà valutata la
tossicità locale e sistemica durante e dopo il
trattamento. Prima del trattamento e durante
il follow-up verranno effettuate le opportune
valutazioni clinico-strumentali.
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202 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
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killer cells in nude mouse xenograft
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Corrispondenza e richiesta estratti:
Prof. Luca Pierelli,
e-mail lpierelli@scamilloforlanini.rm.it

ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 11, Numero 4, Ottobre- Dicembre 2009
IL TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI DA SANGUE
DI CORDONE OMBELICALE
UMBILICAL CORD BLOOD STEM CELL TRANSPLANTATION
MARIA BEATRICE PINAZZI, BARBARA MONTANTE, ANNA LOCASCIULLI 1 , IGNAZIO MAJOLINO
Unità Operativa di Ematologia e Trapianto di Cellule Staminali, 1 Unità Operativa di Pediatria
ed Ematologia Pediatrica, Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini, Roma
Introduzione
Le cellule staminali emopoietiche (CSE)
sono elementi presenti nel midollo osseo capaci
di riprodurre interamente l’emopoiesi
dopo trapianto e dotate pertanto di capacità
di auto-rinnovamento e di differenziazione 1 .
Il trapianto allogenico di cellule staminali
emopoietiche (HSCT: hematopoietic stem cell
transplantation) rappresenta il trattamento
di scelta per numerose condizioni neoplastiche
e non, sia ematologiche che non-ematologiche.
Esso consiste nell’infondere al ricevente, solitamente
per via endovenosa, un numero adeguato
di CSE precedentemente prelevate da
un donatore sano HLA-compatibile. L’HSCT
è preceduto da un trattamento immuno-mieloablativo
(regime di condizionamento) ed è
seguito da una terapia immunosoppressiva
che ha il fine di favorire l’attecchimento e di
prevenire la complicanza più frequente: la
graft-versus-host disease (GVHD, malattia da
trapianto contro l’ospite) nelle sue forme acuta
e cronica. Gli scopi del trapianto sono:
1. sostituire con un tessuto ematologicamente
ed immunologicamente normale il midollo
osseo del paziente
2. sfruttare l’effetto “graft-versus-leukemia”
(GvL: reazione del trapianto contro la leucemia),
sostenuto dai linfociti T del donatore.
L’effetto GvL si basa sull’alloreattività
nei confronti dei tessuti del ricevente e
quindi anche della popolazione leucemica
e rappresenta la terapia immuno-mediata
peculiare del trapianto allogenico.
Le cellule staminali sono residenti nel midollo
osseo ma possono essere spinte a migrare
nel torrente circolatorio sotto appropriati stimoli;
si trovano normalmente anche nel cordone
ombelicale del neonato come espressione
di una fase precoce (fetale) dell’emopoiesi. Col
tempo si è giunti ad impiegare correntemente
le seguenti sorgenti di cellule staminali emopoietiche:
a. midollo osseo
b. sangue venoso periferico
c. sangue di cordone ombelicale
caratteristiche e vantaggi sono riassunti
nella tabella 1.
Le principali indicazioni all’HSCT sono
rappresentate da:
a. Malattie ematologiche acquisite: leucemia
acuta, anemia aplastica, leucemia mieloide
cronica, mieloma multiplo e patologie linfoproliferative
in fase avanzata.
b. Malattie congenite ematologiche e non:
anemia di Fanconi, anemia di Blackfan-
Diamond, talassemia, drepanocitosi, osteopetrosi,
errori congeniti del metabolismo.
c. Tumori solidi: neuroblastoma e sarcoma dei
tessuti molli.
Il limite principale che si pone all’esecuzione
del trapianto è rappresentato dalla disponibilità
di un donatore HLA-compatibile. Nella
pratica quotidiana, più di un terzo dei pazienti
in cui vi sarebbe indicazione al trapianto non

204 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Tabella 1. Confronto tra le sorgenti di cellule staminali
Midollo Osseo PBSC mobilizzate con G-CSF Cordone Ombelicale
• raccolta in anestesia generale
• numero di cellule raccolte:
N. medio di MNC: 2 x10^8 /kg
N. medio CD34+: 2x10^6 /kg
N. medio linfociti T: 2.2x10^7
/kg
• Raccolta semplice, non anestesia
generale
• Possibili effetti collaterali del fattore
di crescita granulocitario (G-
CSF)
• numero di cellule raccolte:
N. medio di MNC: 9 x10^8 /kg
N. medio CD34+: 7 x10^6 /kg
N. medio di linfociti T: 27 x10^7 /kg
dispone di un donatore familiare. In questi
casi si può ricorrere ai registri internazionali
di donatori volontari ma, a causa del polimorfismo
del sistema HLA, la ricerca non porta
all’identificazione di un potenziale donatore in
una percentuale dei casi superiore al 30%. Oltre
a ciò i tempi di ricerca sono spesso troppo
lunghi in rapporto all’urgenza del trapianto: la
mediana è infatti di 3-4 mesi dall’avvio della
procedura 2 . Per ovviare a questo inconveniente
si può ricorrere all’impiego di donatori con
una compatibilità solo parziale, sia consanguinei
che non; tali trapianti sono però gravati da
una più elevata mortalità trapianto-correlata
(transplant related mortality, TRM).
Il trapianto di cellule staminali da cordone
ombelicale (UCB, umbilical cord blood) non
correlato rappresenta una possibile soluzione
ad alcune di queste limitazioni. Le cellule
staminali di UCB trapiantate in soggetti di
basso peso corporeo, cioè sostanzialmente in
età pediatrica, sono in grado di ricostituire
l’emopoiesi dopo terapia di condizionamento
mieloablativo e, essendo immunologicamente
meno mature di quelle adulte, rendono
accettabile una maggiore disparità HLA tra
donatore e ricevente. Con gli anni, dopo i
primi successi clinici e le numerose esperienze
di laboratorio, l’uso del cordone è andato
estendendosi da una popolazione costituita
esclusivamente da pazienti pediatrici 3 anche a
pazienti adulti. Occorre precisare tuttavia che
nell’adulto l’utilizzo di UCB è reso problemati-
• Raccolta semplice e senza rischi
• Immediata disponibilità dell’unità e basso
rischio di malattie trasmissibili
• Parziale mismatches HLA: consentito
• numero di cellule raccolte:
N. medio MNC: 0.3 x10^8 /kg
N. medio CD34+: 0.2x10^6 /kg
N. medio di linocitif T: 0.4 x10^7 /kg
co dal basso contenuto di cellule emopoietiche
e progenitori staminali in relazione al peso
corporeo. Per ovviare a questo problema si è
ricorsi a due modalità innovative:
1. l’uso di due o più UCB per uno stesso paziente
2. l’infusione di UCB direttamente nelle cavità
midollari delle creste iliache.
Il cordone ombelicale come sorgente
di cellule staminali emopoietiche
Il primo trapianto di CSE da cordone è stato
eseguito con successo nel 1988 in un bambino
affetto da anemia di Fanconi utilizzando sangue
di cordone ombelicale del neonato fratello
HLA-identico 4 . Da allora si sono susseguite
numerose segnalazioni in letteratura, prevalentemente
in ambito pediatrico, che hanno
sancito l’efficacia e la fattibilità della procedura
utilizzando cordoni da donatori familiari
HLA-identici, familiari HLA-mismatched e
donatori non consanguinei e l’utilizzo di questa
sorgente di CSE è andato aumentando nel
corso degli ultimi anni 5 (Tabella 2).
Nel 1992 sono sorte le prime banche di
cordone ombelicale a New York, Parigi, Milano
e Düsseldorf, ed altre se ne sono aggiunte
successivamente. Attualmente vi sono nel
mondo 46 banche in 23 paesi, e 33 di queste
contribuiscono al data-base mondiale BMDW
(Bone Marrow Donors Worldwide). Secondo
dati IBMDR (Italian Bone Marrow Donor
Tabella 2. Trapianti da donatore non familiare e sorgente di cellule staminali, anni 2000-2008
(dati IBMDR Italian Bone Marrow Donor Registry)
Sorgente di CSE per trapianto 2000
anno
2005 2008
Cordone 10% 13% 19%
Sangue venoso periferico 4% 42% 49%
Midollo osseo 86% 45% 32%

M.B. Pinazzi et al.: Il trapianto di cellule staminali da sangue di cordone ombelicale 205
Registry), aggiornati al 31 dicembre 2008,
nel mondo le unità cordonali criopreservate
sono circa 400.000 e vengono raccolte circa
40.000 unità all’anno. In Italia abbiamo 18
banche con 43.542 unità bancate di cui 20.112
sono state tipizzate ed inserite nel data-base
IBMDR. Di queste ne sono state rilasciate 887
a scopo di trapianto, distribuite come segue:
Italia 34%, Europa 32%, USA 24%, Sud America
4%, Canada 2%, Australia 2%, Israele 1%,
Asia 1% . (Dati IBMDR/istituto Superiore di
Sanità 31/12/2008, www.ibmdr.galliera.it).
La ricerca e l’identificazione di una UCB
per un potenziale trapianto hanno tempi piuttosto
brevi dal momento che le unità di cordone
vengono sistematicamente tipizzate per i
loci HLA -A, -B a bassa risoluzione e -DRB1 ad
alta risoluzione prima della criopreservazione:
in uno studio è stato calcolato che per l’identificazione
e la disponibilità di un cordone occorrono
in media 13,5 giorni 6 . Anche le modalità
di consegna delle unità selezionate dal centro
richiedente sono veloci e ben programmabili;
tutto questo si traduce nel vantaggio di limitare
l’attesa per il trapianto, fattore di primaria
importanza in pazienti senza un donatore
familiare HLA-identico e con malattia ad alto
rischio di recidiva.
Caratteristiche del sangue cordonale
I vasi placentari e del cordone ombelicale
contengono elementi cellulari staminali con
caratteristiche simili a quelle del soggetto
adulto, ma con alcune importanti differenze
che le rendono del tutto peculiari anche per
la finalità del trapianto: il sangue placentare
contiene un numero di progenitori sufficienti
a determinare la ricostituzione emopoietica
nell’animale letalmente irradiato; anche nel
sangue placentare umano sono presenti progenitori
emopoietici capaci di formare colonie in
vitro (CFU, CFU-Bl e LTC-IC) 7, 8 , esse sono in
numero superiore al midollo osseo e al sangue
periferico 9 ed hanno una maggiore capacità di
auto-rinnovamento ed una maggiore capacità
proliferativa 10 . Il loro livello di immaturità e
la ridotta reattività immunologica comportano
una ridotta incidenza e severità della GvHD 11 .
Le cellule staminali cordonali possono essere
considerate delle cellule somatiche “unrestricted”
in quanto non solo sono in grado di
ricostituire il compartimento emopoietico ma
possono dare origine ad altri tessuti. Infatti il
sangue cordonale contiene: cellule staminali
mesenchimali, cellule staminali endoteliali,
cellule CD34+ CD11b+ che hanno capacità differenziativa
verso cellule endoteliali, ed infine
cellule VEGF-R3+ CD34+ che hanno elevata
capacità di espansione e mantenimento della
funzione angiogenetica in vivo 12 .
Processazione e criopreservazione
del sangue cordonale
Il sangue placentare e cordonale viene prelevato
dalla vena ombelicale, che subito dopo
la nascita viene incannulata con apposito ago;
viene raccolto in una sacca con anticoagulante,
vengono prelevate le aliquote per gli esami di
legge e si procede a centrifugazione del campione
con separazione del supernatante ricco di
leucociti che viene trasferito in una sacca più
piccola. I leucociti sedimentati sono risospesi
nel plasma ottenendo un volume totale di circa
20 ml che viene sottoposto a criopreservazione
in azoto liquido con aggiunta di dimetilsulfossido
13 . La procedura non comporta rischi né
per la madre né per il neonato (Fig. 1).
Selezione dell’unità di sangue
cordonale
Tre importanti caratteristiche distinguono
il trapianto di cellule staminali da cordone
da quello di cellule staminali da midollo e da
sangue periferico (Tabella 3):
Fig. 1. Raccolta del sangue del cordone ombelicale

206 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Tabella 3. Benefici e limiti del trapianti di CSE da cordone ombelicale
Vantaggi Svantaggi
• Rapida disponibilità
• Minore compatibilità HLA richiesta
• GVHD meno frequente e meno severa
• Nessun rischio per il donatore
• per le minoranze etniche: maggiore probabilità di
trovare UCB con identità HLA almeno 4/6 e con dose
cellulare adeguata
1. il minor grado di compatibilità HLA richiesto;
2. il minor numero di cellule staminali;
3. la disponibilità pressoché immediata dell’unità
selezionata.
La selezione dell’unità cordonale avviene in
primo luogo sulla base del grado di compatibilità
per il sistema HLA. Lo standard attuale per
la selezione di un’unità è rappresentato dalla
tipizzazione a bassa o intermedia risoluzione
per i loci A e B e ad alta risoluzione (livello
allelico) per il DRB1. Il grado di disparità consentito,
che nei trapianti standard di midollo
è (massimo) di 1 antigene, in questo caso può
essere anche di 3 (consigliato max 2). Secondo
gli standard IBMDR una UCB viene considerata
utilizzabile quando le disparità antigeniche
sono al massimo due in prima classe (HLA
A,B) ovvero una in classe I (HLA A,B) e una
al locus DRB1 a livello allelico. Ciò consente
una maggiore frequenza di assegnazione delle
UCB al potenziale candidato rispetto a quanto
avviene per i campioni di midollo osseo 6 .
Il fattore limitante più importante per l’assegnazione
di un’UCB è rappresentato dal numero
totale delle cellule mononucleate (CMN):
la dose adeguata, calcolata sulla base del peso
corporeo, è difficile da raggiungere quando il
ricevente è un soggetto adulto 14 o comunque di
peso superiore a 40 kg. Sebbene il potenziale
rigenerativo e la capacità di ripopolare il compartimento
emopoietico da parte delle CSE di
cordone siano più spiccati rispetto alle CSE
da sangue midollare o periferico, rimane il
fatto che il numero totale di CMN di un’unita
di sangue cordonale è mediamente 10 volte (1
log) inferiore a quello contenuto in un campione
di midollo osseo.
Gluckman e coll. hanno dimostrato un
recupero più rapido della conta dei polimorfonucleati
neutrofili quando l’UCB infusa conteneva
un numero di CMN > 3.7 x 10 7 /kg 5 .
In generale il numero minimo di CMN per
effettuare un trapianto da cordone dovrebbe
• Bassa cellularità
• Possibile variabilità nella qualità dell’UCB allo scongelamento
• Ritardato attecchimento
• Ritardato recupero immunologico
• Aumentato rischio infettivo
essere >2.0-2.5 x 10 7 /kg 15 . Anche il numero di
progenitori emopoietici CD34+ (cellule staminali
emopoietiche pluripotenti determinabili
in citometria a flusso) ha un impatto significativo
sull’attecchimento e sulla sopravvivenza
globale (overal survival, OS): OS a 5 anni del
60% nei pazienti che hanno ricevuto una dose
di cellule CD34+ >2.3 x 10 5 /kg a confronto con
un’OS a 5 anni del 30% nei pazienti che hanno
ricevuto una dose inferiore (p 0.010) 16 .
Le raccomandazioni EUROCORD per la
scelta di una unità di sangue cordonale sono
attualmente:
I. nelle malattie neoplastiche: ≤2 differenze
HLA e cellule nucleate >2.5x10 7 /kg o CD34
≥2x10 5 /kg
II. nelle malattie non-neoplastiche (dove è
maggiore il rischio di rigetto, la dose cellulare
dovrebbe essere incrementata e migliorata
la compatibilità HLA) dovrebbero
essere escluse le unità con incompatibilità
HLA ≥ 2 e cellule nucleate < 3.5x10 7 /kg
III.se non ci sono singole unità di sangue
cordonale con queste caratteristiche ci si
può orientare verso l’utilizzo di due unità
provenienti da donatori diversi che non
presentino possibilmente più di 1 differenza
HLA tra loro e con il paziente e con una
dose totale di cellule nucleate ≥ 3x10 7 /kg 17 .
Effetto della compatibilità HLA
Da un’analisi delle casistiche emerge che la
maggior parte delle unità di sangue cordonale
trapiantate presentava delle disparità HLA
tra donatore e ricevente di grado variabile
da 1 a 2 loci. Non vi è concordanza di opinioni
relativamente all’effetto di tali disparità
su attecchimento ed outcome del trapianto.
L’analisi del National Cord Blood Program al
New York Blood Center (NYCB) che esamina
pazienti che hanno ricevuto UCB con grado di
compatibilità variabile da 6/6 a 3/6 dimostra
un effetto avverso del grado di incompatibilità

M.B. Pinazzi et al.: Il trapianto di cellule staminali da sangue di cordone ombelicale 207
su attecchimento, incidenza di GVHD, TRM,
e sopravvivenza libera da malattia (DFS: disease
free survival) indipendentemente dalla
dose cellulare; mentre la dose cellulare non ha
nessun impatto nel trapianto con compatibilità
6/6 può significativamente compensare l’impatto
negativo del mismatch nei trapianti con
compatibilità inferiore a 6/6 18-20 . Secondo i dati
riportati da Gluckman e coll. 6 nel 2004, l’incompatibilità
HLA sembra non avere impatto
sulla sopravvivenza, mentre ha impatto negativo
sull’attecchimento in concordanza con i
risultati del NYCB 18-20 . L’analisi dell’Eurocord
del 2006 21 dimostra che sebbene una maggiore
incompatibilità HLA abbia un effetto avverso
sull’attecchimento, può comportare una riduzione
del rischio di recidiva nelle malattie
neoplastiche (effetto GvL). La sopravvivenza
al contrario è ridotta nelle malattie non-neoplastiche.
Le tabelle 4 e 5 illustrano i risultati
riportati relativamente all’attecchimento e
alla sopravvivenza.
Nel trapianto da cordone non correlato l’incidenza
di GVHD acuta varia complessivamente
tra il 33% e il 44% (grado II-IV) e tra l’11%
ed il 22% per il grado severo (III-IV), mentre
l’incidenza di GVHD cronica complessiva (forma
limitata + estesa) viene riportata tra lo 0
e il 25% 15 . Si consideri che la maggior parte
delle UCB trapiantate presenta almeno una
singola disparità sui loci HLA. Nello studio pediatrico
COBLT 23 , l’incidenza di GVHD acuta
era significativamente superiore nei riceventi
di UCB con compatibilità 4/6 a confronto con
5/6 o 6/6. L’influenza della disparità HLA sull’incidenza
di GVHD dopo trapianto con UCB è
comunque inferiore rispetto a quanto riportato
nel trapianto di cellule midollari da donatore
volontario 20 .
Ricostituzione immunologica e rischio
infettivo
La ritardata ricostituzione immunologica
rimane una delle più importanti cause di morbidità
e mortalità del trapianto da cordone ombelicale
in quanto associata a rischio infettivo
soprattutto nelle prime fasi post-trapianto. In
uno studio del gruppo spagnolo 24 di confronto
tra CSE da cordone, sangue periferico e midollo
si è evidenziato per il cordone una più elevata
e significativa frequenza di infezioni severe
nei primi 3 anni che giunge all’85% rispetto
al 67-69% (p 0.009), con un trend di maggiore
incidenza nei primi 30 giorni. Le infezioni sono
per il 55% batteriche, 14% fungine, 32% virali.
L’uso del siero antilinfocitario (ATG) per la
profilassi della GVHD e la linfopenia correlano
con il maggior rischio di sviluppare infezione
da citomegalovirus (CMV), che comunque ha
una maggiore incidenza nei pazienti CMVsieropositivi
prima del trapianto. La GVHD
aumenta il rischio di malattia da CMV in tutti
i gruppi, e di infezioni fatali anche dopo i primi
100 giorni. Tuttavia, proprio il basso rischio di
GVHD cronica (cGVHD) nel trapianto da cordone
può spiegare il minor rischio di infezioni
tardive specialmente fungine 24 .
Tabella 4. HLA: effetto del mismatch sull’attecchimento (definito come Neutrofili ≥500)
HLA-A,B,DRB1:
grado di compatibilità
Rubinstein
1998 22
Attecchimento
Gluckman 20046 Eapen 200720 Kurtzberg 200823 6/6 100% 83% 85% Favorevole p 0.04
5/6 78% Ridotto 80%
4/6 82% Ridotto 76% Sfavorevole
≤ 3/6 69% p 0.01 53.2% p

208 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
L’analisi della ricostituzione immunologica
mostra che nelle fasi successive al condizionamento
il numero di linfociti-T CD4+ e CD8+
è ridotto ed il normale rapporto CD4+/CD8+
è invertito. Viceversa, il numero assoluto dei
linfociti-B (CD19+) è normale ed il numero
di linfociti-NK (CD16+/56+) è lievemente aumentato
25 . A 30 giorni dal trapianto il numero
di CD4+/CD8+ è ancora estremamente basso
e tale si mantiene per almeno 6 mesi, dopo di
che si assiste ad un aumento del loro numero
assoluto fino a valori normali ad 1 anno dal
trapianto; tuttavia già dopo i primi 100 giorni
vi è la capacità, da parte dei linfociti “naive”
(linfociti che non hanno mai incontrato l’antigene)
di avviare una precoce risposta immune
primaria ai patogeni. Il deficit della timopoiesi
caratterizza la ricostituzione immunologica
post-trapianto di cordone ed è associato ad un
ritardato recupero dell’attività T-memoria 26 .
Pur in presenza di queste alterazioni, l’effetto
GVL non appare compromesso; non è stato osservato
un aumentato rischio di recidiva dopo
trapianto di cordone e, come per il trapianto
con CSE adulte, l’incidenza di recidiva correla
più con il tipo e lo stato della malattia al
momento del trapianto che con l’immaturità
immunologia del cordone.
Trapianto di CSE da cordone e da
midollo a confronto
In letteratura non vi sono studi prospettici
di confronto tra trapianto di cellule staminali
cordonali e trapianto di cellule staminali adulte
da donatore non-consanguineo. Gli studi
retrospettivi più recenti di confronto sono dell’International
Bone Marrow Transplant Registry
(IBMTR/NYCB) 27 e dell’ EBMT 28 ,oltre ad
uno studio monocentrico giapponese 29 .
Il confronto mostra un attecchimento più
lento nel gruppo che riceve cordone, mentre
non vi sono differenze significative in termini
di GVHD acuta (aGVHD) nonostante la maggior
parte delle unità di cordone trapiantate
presenti almeno 1 incompatibilità. Anche l’incidenza
di recidiva e l’OS a 2 anni sono sovrapponibili
nei due gruppi (Tabella 6). Una migliore
sopravvivenza globale è stata registrata
dopo trapianto di cordone nella popolazione
giapponese: ciò è verosimilmente in relazione
al basso peso corporeo ed alla maggiore omogeneità
genetica.
Anche nei pazienti pediatrici affetti da leucemia
acuta e sottoposti a trapianto di CSE da
cordone (N=99 di cui 89% con disparità HLA
da 1 a 3 loci) a confronto con quelli di CSE da
midollo (N=416, di cui 262 hanno ricevuto midollo
non manipolato e 180 midollo T-depleto),
i risultati evidenziano un aumento del tempo
di attecchimento della linea mieloide e piastrinica
nel gruppo cordone. Nello stesso gruppo
appaiono ridotte sia l’incidenza di GVHD
acuta (33% CB vs 56% BM senza T-deplezione)
che cronica (25% CB vs 46% BM senza
T-deplezione). Inoltre la velocità di recupero di
neutrofili e piastrine correla con la dose totale
di cellule infuse (cut-off 3.7 x 10 7 /kg) ma non
Tabella 6. Studi di confronto: trapianto da cordone e da donatore non correlato nell’adulto
Autore Laughlin 200427 (IBMTR+NYBC)
Periodo di
osservazione
Rocha 2004 28
(Eurocord + EBMT)
Takahashi 2004 29
1996-2001 1998-2002 1996-2003
Sorgente di CSE Cordone Midollo Cordone Midollo Cordone Midollo
N pazienti 150 367 98 584 68 45
Compatibilità 6/6 0
5/6 23 %
4/6 77%
No mismatch
100%
6/6 6%
5/6 51%
4/6 39%
3/6 4%
No mismatch
100%
6/6 0
5/6 21 %
4/6 54%
3/6 25%
No mismatch
87%
1 mismatch
13%
CNT x107 /kg 2,2 24 2,3 29 2,5 33
PMN
>500/mm3 27 (25- 18 (18-19) 26 (14-80) 19 (5-72) 22 (16-41) 18 (12-33)
(giorni) 29)
aGvHD II-IV 40% 48% 26% 39% 50% 66%
cGvHD 50% 35% 30% 46% 77% 74%
TRM 63% 46% 44% 2 aa 38% 2aa 9% 1-2 aa 29% 1-2 aa
OS 26% 3 aa 35% 3 aa 36% 2 aa 42% 2 aa 74% 2 aa 44% 2 aa
Recidiva 2 aa n.a. n.a. 23% 23% 16% 25%

M.B. Pinazzi et al.: Il trapianto di cellule staminali da sangue di cordone ombelicale 209
con la disparità HLA, come invece osservato
per il trapianto da donatore non correlato di
CSE, la sopravvivenza a 2 anni è comparabile
fra i diversi gruppi 40 .Questi risultati sono stati
confermati dal recente studio IBMTR/ NYCB,
in cui 503 bambini affetti da leucemia acuta
sono stati trapiantati con cordone (221) o con
midollo (282). La TRM nel gruppo che ha ricevuto
cordone con 1 o 2 differenze indipendentemente
dalla dose cellulare, appare maggiore
nei pazienti che ricevono meno di 3 x 10 7 /kg
cellule mononucleate. La sopravvivenza libera
da leucemia (leukemia free survival, LFS) non
è significativamente differente nel gruppo che
ha ricevuto cordone con 1 o 2 mismatch rispetto
al gruppo che ha ricevuto midollo HLA-genotipicamete
identico 20 .
In nessuno degli studi riportati è stato
osservato un aumento del rischio di recidiva
dopo HSCT con cordone, al contrario è stato
ipotizzato che l’elevata frequenza di disparità
HLA tra donatore e ricevente possa giocare
un ruolo, potenziando l’attività anti-leucemica
delle cellule implicate nell’effetto GVL (T-linfociti
e NK).
Trapianto di CSE da CB nell’adulto
Il limite principale per l’applicazione del
trapianto da CB nell’adulto è costituito dalla
bassa dose di progenitori emopoietici in rapporto
al peso corporeo del ricevente. Tuttavia
vari studi hanno dimostrato che la procedura
è fattibile anche nell’adulto. Dati recenti dell’Eurocord
Registry 30 in 171 pazienti adulti con
malattie ematologiche neoplastiche trapiantati
dopo il 1997, mostrano che la DFS a 2 anni
dal trapianto è significativamente influenzata
dalla fase di malattia. La TRM a 2 anni è del
51% ma raggiunge il 68% nei primi 100 giorni.
Le principali cause di morte sono rappresentate
da infezioni (36%), recidiva (23%) e GVHD
(11%). Il numero di cellule mononucleate alla
raccolta o al congelamento e l’uso del fattore
di crescita granulocitario (G-CSF) a partire da
una settimana dopo l’infusione sono i fattori
associati al recupero dei neutrofili. L’incidenza
cumulativa di aGVHD a 100 giorni è 32%
(grado I 21%, II 16%, III 9%, IV 7%), mentre la
cGVHD è stata rilevata nel 36% dei pazienti a
2 anni. La TRM si è ridotta rispetto al periodo
precedente al 1997, verosimilmente a causa di
una migliore selezione delle UCB in termini di
compatibilità e di cellularità. La TRM elevata
nei primi 100 giorni è verosimilmente da attribuire
al più lento attecchimento rispetto al
trapianto di cellule staminali adulte. I migliori
risultati sono stati registrati nei pazienti che
hanno ricevuto una dose di cellule mononucleate
> 2x 10 7 /kg 6,30 .
Trapianto di due o più unità di
sangue cordonale
I risultati sono riportati prevalentemente in
studi del gruppo dell’Università del Minnesota
che per primo ha sperimentato la possibilità di
inoculare nello stesso paziente due UCB allo
scopo di migliorare l’attecchimento. In uno di
questi studi 31 venivano selezionate unità di sangue
cordonale con una compatibilità 4-6/6 verso
il ricevente e con compatibilità 5-6/6 delle UCB
tra loro. A confronto con il gruppo storico di controllo
che aveva ricevuto una singola unità, l’attecchimento
era più precoce con doppio cordone,
con mediana di 23 giorni (range 15-41) rispetto
a 27 giorni del gruppo storico, si osservava una
bassa frequenza di fallimento (0-22%), una
maggiore incidenza di aGVHD (44-65% grado
II-IV, 13% III-IV rispetto al 40% grado II-IV
del gruppo storico) ma cGVHD sovrapponibile
(21-25%). La sopravvivenza libera da malattia
ad 1 anno dal trapianto era del 72% nei pazienti
trapiantati in remissione completa.
È interessante osservare che di regola una
delle due unità cordonali infuse predomina
sull’altra. Con lo studio del chimerismo si osserva
come, dopo una fase in cui si evidenzia
l’attecchimento di ambedue le unità, approssimativamente
dal giorno +100 il paziente mostra
un’emopoiesi che deriva solo da una delle
due unità trapiantate; la ragione di questo
fenomeno non è nota né si conoscono fattori
predittivi della predominanza di una unità
sull’altra. L’unico fattore significativo sembra
il numero di linfociti T CD3+: attecchisce definitivamente
l’unità che ne contiene il maggior
numero. Questo avvalora l’ipotesi che il meccanismo
di prevalenza di un’unità sull’altra
sia di tipo immuno-mediato e che lo stesso
meccanismo sostenga nel tempo l’attecchimento
dell’unità predominante 31 . La procedura è
fattibile e sicura, l’attecchimento precoce e la
bassa incidenza di GVHD acuta severa (III-IV)
comportano una relativa riduzione della mortalità
trapianto-correlata.

210 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Trapianto di cellule staminali
emopoietiche per via intra-ossea
Nel trapianto di cellule cordonali la percentuale
di fallimenti per mancato o ritardato
attecchimento si avvicina al 20%. Dopo inoculazione
per via endovenosa una larga parte
dei precursori emopoietici viene catturata dai
filtri fisiologici (fegato e polmone). Nel topo solo
il 20% delle cellule staminali ematopoietiche
inoculate si insedia stabilmente nel midollo
osseo 32 . L’inoculo per via intraossea sembra
dunque un’interessante alternativa a quello
per via sistemica. Nel modello NOD/SCID il
confronto tra l’inoculo di CSE cordonali per
via intrafemorale rispetto a quella endovenosa
mostra un grado di attecchimento dopo inoculo
intraosseo da 6 a 12 volte superiore a quello
ottenuto per via endovenosa 33 . Le altre sedi di
emopoiesi fisiologica presentano un grado di attecchimento
di poco inferiore a quello osservato
in sede femorale, confermando la capacità delle
CSE di migrare attraverso il torrente circolatorio
anche dopo infusione per via intraossea.
Uno stesso livello di ripopolamento del midollo
emopoietico può essere ottenuto con un numero
di progenitori emopoietici 10 volte inferiore
a quello richiesto per via endovenosa 34 .
In uno studio pioneristico del Karolinska
Institut 35 venivano arruolati pazienti candidati
a trapianto allogenico HLA-identico o con
un singolo antigene mismatched da donatore
familiare dopo condizionamento mieloablativo.
Trentotto pazienti con diverse patologie ematologiche
venivano randomizzati in tre bracci per
ricevere rispettivamente: cellule staminali da
midollo osseo di cui metà del volume endovena
e metà per via intra-ossea (gruppo 1); l’intero
volume di midollo osseo per via intra-ossea
(gruppo 2); infine l’intero volume di midollo
osseo endovena (gruppo 3). Il midollo osseo
trapiantato per via intra-ossea attecchiva in
tutti con tempi e modalità sovrapponibili senza
differenze significative in termini di mortalità
correlata al trapianto, GVHD acuta e cronica,
sopravvivenza libera da malattia e recidiva. In
particolare nel gruppo 2 non venivano osservati
episodi infettivi locali o sistemici riconducibili
alla procedura. La somministrazione di
cellule staminali midollari per via intra-ossea
si dimostra pertanto fattibile, sicura ed efficace
ma non superiore alla convenzionale somministrazione
per via endovenosa. Diversi sembrano
i risultati se si impiegano cellule cordonali:
un recente studio dell’Eurocord 36 confronta un
gruppo selezionato di adulti trapiantati con
cordone per via endovenosa con 50 pazienti che
hanno ricevuto cordone per via intraossea. Non
vi erano differenze tra i due gruppi in termini
di diagnosi, numero di cellule, regime di condizionamento,
precedente autotrapianto, stato
di malattia. I risultati mostrano un vantaggio
della somministrazione intraossea: in particolare
un attecchimento delle piastrine più
precoce (piastrine >20000/mm 3 a 60 giorni nell’
82% vs il 40%), minore incidenza di aGVHD
grado II-IV (12% vs 38%) e di aGVHD grado
III-IV (2% vs 18%), mortalità correlata al trapianto
a 90 giorni inferiore (27% vs 34%) e migliore
sopravvivenza globale a 1 anno (67% vs
43%) (Tabella 7). L’attecchimento dei neutrofili
tuttavia era sovrapponibile nei due gruppi. Un
follow-up più lungo è necessario per valutare
con certezza i vantaggi di questa modalità di
somministrazione.
Impiego delle cellule staminali da
cordone nelle malattie non ematologiche
Nel sangue cordonale sono presenti anche
cellule staminali non emopoietiche. Grazie ad
una grande plasticità esse possono differenziare
secondo diverse linee maturative dando
origine a tessuti diversi. Tuttavia il potenziale
terapeutico di queste cellule è tutto da esplo-
Tabella 7. Studio comparativo eurocord: confronto tra infusione intraossea ed endovena di cellule
staminali cordonali
PMN+60 PLT +60 aGVHD
II-IV
aGVHD III-
IV
TRM +90 OS +365
UCB I.O 70% 82% 12% 2% 27% 67%
UCB e.v. 80% 40% 38% 18% 34% 43%
p 0.27

M.B. Pinazzi et al.: Il trapianto di cellule staminali da sangue di cordone ombelicale 211
rare e può essere collegato principalmente alla
loro capacità di riparare il danno tissutale, ad
esempio la riparazione del danno neuronale
possibilmente attraverso la secrezione di fattori
di crescita neurotropi. In studi preclinici è
stato valutato il loro utilizzo nel trattamento di
malattie neurodegenerative e nella riparazione
del danno cerebrale traumatico e ischemico 37 .
Sono in corso studi in vitro ed in vivo
nell’animale sull’uso delle cellule staminali
cordonali nel trattamento del diabete di tipo I.
Infatti le cellule cordonali esprimono marcatori
dei progentitori pancreatici ed hanno la capacità
di generare cellule insulino-secernenti e
strutture simili alle isole pancreatiche 38 ; il loro
comportamento in vivo rimane tuttavia ancora
sconosciuto.
In ambito cardiologico sono in corso studi
sull’uso delle cellule staminali nella riparazione
del danno miocardico da infarto. L’efficacia
della terapia cellulare con cellule staminali
adulte è incerta mentre il cordone ombelicale
potrebbe rappresentare un’alternativa valida
essendo una sorgente di cellule giovani, immature
e in grado di differenziare. Nell’animale
il trapianto di cellule cordonali nel tessuto
miocardico ischemico porta ad miglioramento
funzionale del miocardio sede di infarto legato
ad una neo-cardiomiogenesi e vasculogenesi 39 .
Conclusioni
L’uso delle cellule staminali da cordone
ombelicale rappresenta una valida alternativa
per quei pazienti candidati a trapianto che
non dispongono di un donatore familiare o
volontario compatibile. Il suo principale limite
è rappresentato dalla bassa dose di cellule
staminali contenute nell’unità: ciò comporta,
specie nell’adulto, un ritardo nell’attecchimento,
che di conseguenza espone il paziente ad un
maggior rischio infettivo.
L’immaturità del sistema immunitario del
cordone consente di infondere unità con un
grado variabile di incompatibilità HLA, ma ritarda
la ricostituzione immunologica. Questa
stessa immaturità riduce il rischio e la severità
della GVHD acuta. La sopravvivenza a
lungo termine è sovrapponibile a quanto osservato
nel trapianto di cellule staminali adulte
anche se la mortalità registrata nei primi 100
giorni dal trapianto è superiore.
Questi risultati giustificano la contemporanea
ricerca di donatore vivente e cellule
staminali da cordone a scopo di trapianto ma
la scelta sarà poi basata sulla cellularità dell’unità
cordonale, sul grado di compatibilità
HLA e sull’urgenza del trapianto.
Le prospettive future per migliorare l’outcome
del trapianto di cordone ombelicale sono
rappresentate da
• incremento del numero di unità bancate
per migliorare la probabilità di reperire
unità con matching 6/6 (migliore attecchimento,
GVHD ridotta, sopravvivenza apparentemente
migliore);
• trapianto con doppio cordone: capace di migliori
risultati in termini di attecchimento e
minore incidenza di recidiva
• infusione intra-ossea delle cellule staminali
cordonali che mostra migliori risultati in
termini di attecchimento piastrinico e minore
incidenza e severità dalla GVHD acuta;
• in corso di studio è l’espansione in vitro delle
cellule staminali cordonali con l’ausilio di
citochine e fattori di crescita.
L’uso delle cellule staminali cordonali nei
trapianti non emopoietici rappresenta, inoltre,
una possibile novità per il trattamento di varie
patologie ma al momento gli studi clinici in
corso non consentono di esprimere un giudizio
sull’efficacia in vivo delle terapie cellulari al di
fuori dell’ambito ematologico.
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Corrispondenza e richiesta estratti:
Dott.ssa Maria Beatrice Pinazzi,
E-mail:mpinazzi@scamilloforlanini.rm.it

ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 11, Numero 4, Ottobre- Dicembre 2009
GENETICA DELLA EMOCROMATOSI EREDITARIA
GENETIC HEREDITARY HEMOCHROMATOSIS
SILVIA MAJORE, FRANCESCO BINNI, PAOLA GRAMMATICO
U.O.C. Laboratorio di Genetica Medica, “Sapienza”, Università di Roma,
Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini, Roma
Parole chiave: Emocromatosi ereditaria. Eterogeneità genetica. Metabolismo del ferro. Epcidina
Key words: Hereditary hemochromatosis. Genetic heterogeneity. Iron metabolism. Hepcidin
Riassunto – L’emocromatosi ereditaria, una delle più frequenti malattie mendeliane, è stata considerata a
lungo come un’unica entità clinica e genetica. Questa condizione patologica, caratterizzata da sovraccarico
di ferro nell’organismo conseguente ad alterato assorbimento intestinale di questo metallo, è, di fatto, nella
maggior parte degli individui di discendenza nord-europea, associata alla stessa mutazione biallelica del
gene HFE. I notevoli avanzamenti delle conoscenze sul metabolismo del ferro compiuti negli ultimi anni
hanno permesso di comprendere molti dei meccanismi coinvolti nella regolazione dell’omeostasi marziale
e, allo stesso tempo, di identificare molteplici nuove forme genetiche di emocromatosi ed iperferritinemie
ereditarie. In questo scenario il numero e la complessità delle indagini molecolari che possono essere offerte
ai pazienti con alterazione degli indici di sovraccarico del ferro e ai loro familiari hanno subito un drammatico
aumento. La programmazione e l’interpretazione di questi esami genetici dovrebbe essere affidata allo
specialista in Genetica medica nell’ambito di una Struttura in grado di effettuare indagini molecolari di II
livello.
Abstract – Hereditary hemochromatosis, one of the most frequent mendelian disorders, has been regarded
for a long time as a unique clinical and genetic entity. This affection, characterized by body iron overload
due to abnormal absorption of the metal by the intestinal mucosa, in the majority of Northern European
ancestry patients, is associated with the same biallelic mutation of the HFE gene. In the latest years, our
knowledge of iron metabolism has much improved allowing us to understand many of the mechanisms acting
in the regulation of iron homeostasis, and, at the same time, to identify several new genetic forms of
hereditary hemochromatosis and hereditary hyperferritnemia. In this scenario, the number and complexity
of molecular analysis that can be offered to patients with abnormal iron indices and to their relatives, have
dramatically increased. Therefore, the Medical Genetist, operating for a Medical Genetics Department able
to perform molecular studies of II level, should be responsible for the planning and interpretation of such
these genetic exams.
.
Introduzione
Il ferro è il metallo contenuto in maggiore
quantità nell’organismo umano. Grazie alle
sue proprietà chimiche questo elemento svolge
un ruolo unico in una serie di processi metabo-
lici, quali il trasporto dell’ossigeno nel sangue,
il legame dell’ossigeno nella mioglobina e la
respirazione cellulare. Catalizza inoltre numerose
reazioni ossidative ed è necessario per
la crescita e per la proliferazione cellulare 1 .
Nonostante sia quindi un elemento essenziale

S. Majore et al: Genetica della emocromatosi ereditaria 215
per la vita, il ferro può essere dannoso se presente
in eccesso. La tossicità del ferro è in gran
parte dovuta alla sua capacità di catalizzare
la formazione di radicali che danneggiano le
macromolecole cellulari promuovendo la morte
cellulare ed il danno tessutale 1 .
Tutti gli esseri viventi hanno perciò sviluppato
sistemi più o meno raffinati per assumere
il ferro dall’ambiente, immagazzinarlo all’interno
delle cellule e ridistribuirlo nei vari comparti
ma anche per controllare il contenuto di
ferro dell’organismo e rendere tale metallo innocuo.
Diviene sempre più evidente che i fattori
coinvolti nella regolazione dell’omeostasi del
ferro sono numerosissimi e che il non corretto
funzionamento di ciascuno di questi può avere
conseguenze patologiche che si traducono in
quadri clinici associati a carenza, eccesso o
alterata redistribuzione del metallo 1 .
Negli ultimi anni le conoscenze sul metabolismo
del ferro hanno compiuto notevoli
progressi e ciò ha permesso di caratterizzare
le basi molecolari di molte di queste condizioni
e di comprendere i meccanismi fisiopatologici
che le determinano. Tutto ciò ha contribuito ad
un migliore inquadramento dell’emocromatosi
ereditaria (EE) 2 , la più frequente patologia
associata a sovraccarico di ferro.
Assorbimento ed omeostasi del ferro
Nell’organismo umano il ferro è presente
nelle due forme ferrosa (Fe++) e ferrica
(Fe+++), entrambe estremamente reattive,
per cui in massima parte legate a proteine di
trasporto e di deposito. L’intestino tenue, ed
in particolare il duodeno, è la sede principale
dell’assorbimento del ferro che avviene con
diversa modalità a seconda che questo venga
introdotto con la dieta in forma organica oppure
inorganica.
L’uomo ingerisce complessivamente circa
13-18 mg di ferro al giorno, assorbendone
mediamente solo 1,5 mg, ma, a seconda delle
necessità dell’organismo, in quantità variabile
da 0,5 mg a 4 mg.
Prima di essere assorbito dalle cellule intestinali,
il ferro inorganico presente allo stato
ossidato (ferrico) viene ridotto a ione ferroso
ad opera di una reduttasi espressa dall’orletto
a spazzola delle cellule dell’epitelio duodenale.
Il ferro bivalente viene quindi trasportato attraverso
la superficie cellulare apicale dal così
detto trasportatore “divalente dei metalli 1”
(DMT1), proteina in grado di svolgere la sua
funzione anche nei confronti di altri metallo-ioni.
La maggior parte del Fe++ assorbito
dagli enterociti, resta all’interno di queste
cellule sotto forma di ferritina (ed eliminato
con l’enterocita senescente), mentre solo quello
necessario all’organismo viene trasferito
alla membrana basolaterale da una proteina
denominata ferroportina. Ossidato quindi a
ferro trivalente dalla ferro-ossidasi efaestina,
il metallo viene immesso nei vasi del sistema
portale e legato alla transferrina.
L’emoglobina, la mioglobina e le altre proteine
alimentari caratterizzate dalla presenza
di un gruppo ferro prostetico (ferro organico)
subiscono, all’interno del lume intestinale,
scissione enzimatica in anello metallo-porfirinico
e globina. La ferro-porfirina viene
successivamente veicolata in forma integra
all’interno della membrana apicale dei duodenociti
da uno o più trasportatori ad oggi non
noto/i (è ancora ipotetico il possibile ruolo di
HCP1 individuato da Shayeghi et al nel 2005)
3 . Una volta all’interno delle cellule duodenali,
l’eme viene scisso in ione ferroso e biliverdina
dall’enzima eme-ossigenasi. In seguito, il
ferro derivato dall’eme viene, al pari del ferro
inorganico, trasportato dalla ferroportina alla
membrana basolaterale e riversato nel circolo
sanguigno dove, previa ossidazione, viene legato
alla transferrina.
Dai vasi del circolo portale, il ferro legato
alla transferrina, giunge ai vari organi, in
primo luogo al fegato, principale sito di deposito
di questo metallo (ferritina). Gli epatociti
internalizzano il complesso transferrina-ferro
tramite il recettore 1 della transferrina (TFR1)
ed, in misura minore, per mezzo del recettore
2 della transferrina (TFR2). Il principale sito
di utilizzo del ferro è invece il midollo osseo,
dove il metallo viene assunto dai precursori
eritroidi, tramite il TFR1.
Il ferro legato all’eme viene riciclato grazie
all’ingestione degli eritrociti senescenti da parte
dei macrofagi reticolo-endoteliali. I macrofagi
immagazzinano il ferro sotto forma di ferritina
o lo riversano nel plasma, utilizzando il trasportatore
ferroportina, dove questo viene ossidato
dalla ceruloplasmina e legato dalla transferrina
per venire riutilizzato. Il fegato ed il sistema
reticoloendoteliale rappresentano quindi i principali
siti di deposito mobilizzabile del ferro.
L’organismo umano contiene complessivamente
circa 3-5 g di ferro. Il 50-60% di questo

216 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
è contenuto all’interno dell’emoglobina nei
globuli rossi circolanti. Approssimativamente
il 20-30% del ferro dell’organismo è contenuto
negli epatociti e nei macrofagi del sistema reticolo-endoteliale,
all’interno della ferritina e
del suo prodotto di degradazione, emosiderina.
I muscoli contengono, all’interno della mioglobina,
circa 300 mg di ferro.
Un individuo sano assorbe mediamente 1,5
mg di ferro introdotto dalla dieta, che compensa
le perdite non specifiche che avvengono
per desquamazione cellulare nella cute e nelle
mucose. Non esiste alcun meccanismo che
regoli l’eliminazione del ferro dall’organismo.
L’omeostasi del ferro è quindi modulata a livello
dell’assorbimento e della redistribuzione
tessutale e vede in gioco numerosi fattori che
hanno come effetto finale quello di segnalare ai
duodenociti l’entità del fabbisogno marziale del
sistema eritropoietico e del contenuto di ferro
nei depositi. La principale molecola in grado di
modulare l’entità dell’assorbimento marziale e
la sua redistribuzione è un piccolo polipeptide
costituito da 25 residui aminoacidici, denominato
epcidina 4-5 . Alti livelli di epcidina inibiscono
l’assorbimento enterico del ferro ed il suo
rilascio da parte dei macrofagi. Al contrario,
l’assorbimento intestinale e la fuoriuscita dalle
cellule del sistema reticolo-endoteliale subiscono
un notevole incremento quando la concentrazione
di epcidina è bassa 5,7 .
Epcidina è in grado di svolgere le sue azioni
in quanto interagisce, a livello delle membrane
cellulari, con la proteina ferroportina
causando l’internalizzazione e la degradazione
di quest’ultima. 6 Epcidina regola quindi l’assorbimento
di ferro esercitando un controllo
post-traduzionale della concentrazione di ferroportina,
modulando quindi l’esportazione di
ferro da parte dell’unica molecola in grado di
trasportare il ferro al di fuori delle cellule. Le
molecole che convergono in questa ed in altre
pathway regolative sono numerose (Figura 1)
e la lista dei componenti che hanno un ruolo
nel metabolismo del ferro soggette a continuo
aggiornamento 7 .
Emocromatosi ereditaria: definizione
e cenni storici
L’emocromatosi ereditaria (EE) è una patologia
multisistemica ereditaria del metabolismo
del ferro che si trasmette, nella maggior
parte dei casi, con modalità autosomica reces-
Fig. 1. Forme alternative dell’emocromatosi
ereditaria di tipo 4
siva ed è causata da un eccessivo assorbimento
marziale da parte della mucosa intestinale che
consegue in un progressivo sovraccarico del
metallo nell’organismo. Il ferro, a causa del
suo ruolo lesivo, può quindi provocare danni,
che con il tempo diventano irreversibili, a
molti organi e tessuti, quali fegato, cuore,
pancreas e articolazioni. Le complicanze della
malattia possono però essere prevenute o, se
già comparse, in parte trattate, ottenendo una
drastica riduzione dell’entità dei depositi di
ferro dell’organismo per mezzo della rimozione
periodica di sangue periferico.
La prima descrizione dell’EE fu di Trousseau
che, nel 1865 8 notò, al riscontro autoptico
di un soggetto diabetico deceduto per cirrosi
epatica, una peculiare colorazione bronzina
della cute e la consistenza del fegato notevolmente
aumentata. Nel 1889 von Recklinghausen
9 definì “emocromatosi” l’entità morbosa
identificata da Trousseau e caratterizzata
dalla presenza di cirrosi epatica, diabete e cute
bronzina.
L’eziologia genetica dell’emocromatosi idiopatica
fu ipotizzata da Sheldon nel 1935 10 a seguito
del rilievo di alcuni casi familiari e confermata
solo nel 1974 quando ne fu dimostrata
la trasmissione autosomica rececessiva 11 .
Alcuni anni dopo, Simon et al (1976) 12 rilevarono
l’esistenza di una significativa associazione
tra l’EE e l’allele A3 del sistema maggiore
di istocompatibiltà (MHC). Divenne quindi
evidente che il gene causativo dell’emocromatosi
ereditaria mappava sul braccio corto del
cromosoma 6 in prossimità del locus HLA-A
(6p21) e che nella maggior parte dei soggetti

S. Majore et al: Genetica della emocromatosi ereditaria 217
con EE di origine caucasica era presente una
regione di linkage disequilibrium associata ad
una mutazione ancestrale. Il principale gene
responsabile dell’EE, inizialmente denominato
HLA-H, e poi HFE, venne identificato solo 20
anni dopo da Feder et al (1996) 13 . Questi ricercatori
isolarono una regione di 250 kb, localizzata
3 Mb circa a valle dal complesso maggiore
di istocompatibilita, all’interno della quale un
segmento trascritto conteneva, nell’85% dei
pazienti con EE, una transizione in omozigosi,
c.845G→A, che produceva una sostituzione
aminoacidica (p.C282Y) in un dominio fondamentale
della proteina codificata. Un' altra
mutazione missenso, p.H63D (c.187C→G), che
converte una istidina in posizione 63 ad aspartato,
fu rilevata nel 21% dei cromosomi in cui
non era presente la mutazione p.C282Y. Fu
in seguito confermato che HFE è responsabile
dell’EE nella maggior parte dei pazienti di
origine nord-europea e che p.C282Y è la mutazione
presente nella quasi totalità di quei
soggetti 14 . Venne quindi ipotizzato che la variante
p.C282Y, che è generalmente associata
ad un aplotipo comune a tutti i pazienti, sia
originata circa 2000 anni prima nella popolazione
celtica e si sia diffusa seguendo il flusso
migratorio di questa etnia 15 . La frequenza della
mutazione si rivelò notevolmente inferiore
nel sud rispetto al nord dell’Europa e praticamente
nulla in Africa, Asia, Polinesia e tra gli
aborigeni australiani 16 . La mutazione p.H63D
venne rilevata in una piccola percentuale dei
cromosomi dei pazienti con forme attenuate di
EE 16-17 , mentre altre mutazioni in HFE sono
state identificate successivamente, perlopiù
in singole famiglie 17-18 . Se da una parte, l’identificazione
di HFE, della mutazione p.C282Y
e delle ulteriori varianti patogenetiche fu di
grande utilità ai fini diagnostici e di ricerca,
divenne progressivamente evidente che EE è,
in realtà, una condizione geneticamente eterogenea
e che ulteriori geni, oltre ad HFE, sono
coinvolti, seppur più raramente, nel determinismo
di diversi quadri clinici con sovraccarico
primitivo di ferro. Fu inoltre progressivamente
compreso che la patologia non viene sempre
ereditata con modalità autosomica recessiva
e che a volte l’emocromatosi non si comporta
come pura malattia mendeliana 2,17 .
Dal 2000 al 2004 sono stati quindi progressivamente
identificati 4 nuovi geni coinvolti
in altrettante forme di EE, clinicamente distinguibili
tra loro 19-21 . Tra queste, una forma
atipica della malattia (EE tipo 4), si trasmette
con modalità autosomica dominante.
La descrizione di alcuni casi con EE che
seguono il modello di ereditarietà digenico o
di tipo multifattoriale 2,21 ha infine confermato
la notevole varietà e complessità eziologica di
questa affezione, modificando profondamente
l’opinione che per molti anni ha visto l’emocromatosi
come una malattia geneticamente
omogenea.
Classificazione dell’emocromatosi
ereditaria
Il termine EE è stato a lungo riferito alla
forma più comune e per prima caratterizzata di
sovraccarico primitivo di ferro causata da mutazioni
in omozigosi o in eterozigosi composta
nel gene HFE. I progressi scientifici compiuti
nell’ultimo decennio hanno fatto sì che oggi
vengano riconosciuti almeno quattro sottotipi di
EE (Tabella 1). Il termine di emocromatosi classica
(EE di tipo 1), viene riservato alla forma
correlata al gene HFE, mentre per EE di tipo 2,
EE di tipo 3 e EE di tipo 4 si definiscono alcuni
quadri clinici ad ereditarietà mendeliana, ritenuti
rari, associati a mutazioni in geni di più
recente individuazione 2-19-21 . È inoltre noto che
esistono anche svariati casi in cui l’EE mostra
una ereditarietà più complessa, che vede nel
suo determinismo l’azione combinata di più geni
coinvolti nel metabolismo del ferro 2,19,21-22 .
L’effetto finale delle mutazioni in tutti geni
causativi noti è una diminuzione della sintesi
o dell’attività di epcidina la cui inadeguata
funzione determina un amento dell’assorbimento
del ferro intestinale È stato infatti
dimostrato che i prodotti proteici dei geni
responsabili delle EE di tipo 1, di tipo 2A e di
tipo 3 operano nella stessa complessa pathway
che regola l’espressione di quest’ultimo polipeptide
(codificato dal gene responsabile dell’EE
di tipo 2B), e che ferroportina (EE di tipo
4) viene invece a sua volta regolata, a livello
post-traduzionale, dalla stessa epcidina 5-7 .
La molteplicità delle molecole coinvolte
nell’omeostasi del ferro e, al tempo stesso,
l’esistenza di molti individui con sovraccarico
marziale ad eziologia ancora sconosciuta, rendono
assai probabile che, nel prossimo futuro,
la classificazione delle EE includerà nuove
forme causate da geni che giocano un ruolo nel
controllo della funzione di epcidina o in cascate
regolative alternative.

218 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Tabella 1. Classificazione dell’emocromatosi ereditaria
Classificazione Gene Proteina Trasmissione N° Omim
Emocromatosi tipo 1 HFE HFE AR 235200
Emocromatosi tipo 2A
(emocromatosi giovanile)
Emocromatosi tipo 2B
(emocromatosi giovanile)
Emocromatosi ereditaria di tipo 1
(forma classica)
Rappresenta la forma più comune di EE ed
è dovuta a mutazioni del gene HFE, localizzato
nella regione 6p21.3. Il prodotto di HFE
è una proteina transmembrana, HFE, simile
alle molecole MHC di classe I, che, al pari di
quest’ultime, si lega alla β2-microglobulina
(B2-M) 13 . Si riteneva, fino a qualche tempo fa,
che la funzione di questa proteina fosse quella
di inibire l’assorbimento di ferro e che questa
funzione si espletasse in prevalenza a livello
delle cellule delle cripte intestinali. È invece
ora noto che HFE, agisce prevalentemente nel
fegato come regolatore positivo della sintesi di
epcidina 5,7 .
La mutazione più comune in HFE, denominata
p.C282Y è presente in omozigosi nella
maggior parte dei pazienti con sovraccarico
primitivo di ferro originari dal nord-Europa
14,17-18 . La variante p.H63D del medesimo gene
è, in ordine di frequenza, la seconda mutazione
riscontrata nei soggetti affetti da EE di tipo
1 14,17-18 . È stato da prima ipotizzato che questa
sostituzione aminoacidica potesse essere in
realtà un polimorfismo, privo di effetto funzionale
sulla proteina HFE 21 . p.H63D mostra
infatti la medesima frequenza nei pazienti con
HH e nella popolazione generale ed è presente
solo in una piccola percentuale dei casi con EE
clinicamente accertata. Inoltre, la maggior parte
degli individui omozigoti per questa variante
o eterozigoti composti p.C282Y/p.H63D non
mostra alcun segno o sintomo di sovraccarico
di ferro 2,17,18 . Si è infine giunti alla conclusione
che p.H63D sia una mutazione causativa a
bassa penetranza 22 . Oltre alle due mutazioni
HJV Emojuvelina AR 602390-608374
HAMP Epcidina AR 602390-606464
Emocromatosi tipo 3 TFR2 TFR2 AR 604250
Emocromatosi tipo 4 SLC40A1 Ferroportina AD 606069
HFE/HAMP HFE/Epcidina Digenica
HFE/TFR2 HFE/TFR2 Digenica
principali, sono state identificate ulteriori 20
mutazioni puntiformi in HFE 2,17-18,21 . Tra queste,
l’unica rilevata con discreta frequenza è la
variante (p.S65D), implicata in una forma lieve
di HH e presente nel 1,5% della popolazione
Europea 23 . Tutte le altre varianti di HFE sono
molte rare o sono state addirittura descritte
solo in forma “privata” (unico nucleo familiare).
È stata tuttavia recentemente rilevata, in più
di una famiglia originaria dalla Sardegna, la
presenza di una delezione di 32.744 paia di
basi, comprendente l’intero gene HFE 24 . Questo
riarrangiamento genomico ricorrente, verosimilmente
generatosi per crossing-over ineguale
ed indagabile solo in laboratori di genetica medica
di II livello, potrebbe essere responsabile
di una significativa parte di quei casi di EE nei
quali la diagnosi clinica di EE non è stata ad
oggi confermata dagli studi molecolari 24 .
L’EE di tipo 1 è una malattia con frequenza
variabile, nelle diverse popolazioni di origine
caucasica, da 1 caso su 100 abitanti in Irlanda
ad 1 su 400 in Francia 2,13,16-17 . In Italia, la
prevalenza della malattia è soggetta ad ampie
differenze tra gli individui originari dal nord,
in cui la prevalenza è più alta (1 caso su 500
abitanti), e quelli di provenienza centro-meridionale
(probabilmente meno di un caso su
2000). Inoltre, in Italia, ed in particolare nel
centro sud e nelle isole, solo il 30-66% dei casi
con EE è correlabile a mutazioni di HFE 15-16
La penetranza (la probabilità che un genotipo
si renda clinicamente evidente) della malattia
nei soggetti con genotipo omozigote p.C282Y
è oggi considerata come pari al 50% circa nel
maschio e di grado inferiore nella donna 2,17-18,21 .
L’EE classica mostra poi, un ampio spettro in
termini di gravità, in quanto le manifestazioni

S. Majore et al: Genetica della emocromatosi ereditaria 219
cliniche variano dalla semplice alterazione biochimica
degli indici del ferro a quadri gravi con
compromissione multiorgano. La variabilità
fenotipica viene attribuita all’azione sinergica
di geni modulatori e di fattori ambientali 2,17,21 .
La storia naturale della patologia è caratterizzata
dalla precoce comparsa di parametri
biochimici indicativi di sovraccarico ematico
di ferro (incremento dei valori dell’indice di
saturazione della transferrina), seguita da un
progressivo aumento dei valori della ferritina
ematica (come indice indiretto di sovraccarico
tissutale di ferro). In un’alta percentuale dei
casi le alterazioni biochimiche evolvono nello
sviluppo di segni e sintomi correlati a danno
degli organi interessati. L’esordio clinico varia
da individuo a individuo anche se mediamente
la fase sintomatica ha inizio nella IV-V decade
di vita nell’uomo e dopo la menopausa nella
donna. I primi segni relativi a danno d’organo
sono generalmente quelli epatici. La compromissione
epatica si manifesta con sintomi
aspecifici, lieve rialzo dei livelli serici degli
indici di necrosi epatica ed aumento di volume
del fegato. Il corrispettivo quadro istologico è
quello di una fibrosi, che è, fino ad un certo
grado, reversibile. In fase più avanzata, ed in
stretta relazione con la quantità di ferro accumulato
negli epatociti, è possibile l’evoluzione
in cirrosi ed eventualmente in epatocarcinoma.
Segni di disfunzione delle ghiandole endocrine
(diabete mellito, ipogonadismo ipogonadotropico,
ipotirodismo) e di danno cardiaco (aritmie
o scompenso cardiaco), possono comparire più
tardivamente e, in genere, solo quando i valori
della ferritinemia hanno raggiunto la soglia
di 1000 µg/L. Tali complicanze non mostrano
specifiche peculiarità. Il coinvolgimento in un
individuo di più di uno dei sopra menzionati
organi dovrebbe però sempre suggerire l’ipotesi
diagnostica di EE. L’iperpigmentazione
cutanea, manifestazione anch’essa tardiva e
correlata all’entità dei depositi cutanei è, al
contrario, piuttosto patognomonica per sovraccarico
di ferro 2,17-18 .
Manifestazione di frequente riscontro nell’EE
è anche una artropatia cronica che colpisce
in particolare le articolazioni metacarpofalangee
raffigurando un quadro radiologico
piuttosto caratteristico 20 . La presentazione
clinica più comune di tale complicanza è quella
di un’artrite cronica spesso multiarticolare
e dolente che provoca rigidità e tumefazione
delle articolazioni interessate È ancora fonte
di dibattito se questa complicanza sia funzione
o meno del grado di accumulo marziale dell’organismo
20 .
Il trattamento dell’EE classica, come anche
delle altre forme della malattia, prevede la
rimozione del ferro in eccesso per mezzo di flebotomie
periodiche. Lo stato di ferrodeplezione
o di normalizzazione del contenuto di ferro
dell’organismo viene in genere raggiunto con
la iniziale rimozione settimanale di 350-400 ml
di sangue intero e successivamente mantenuto
con poche sedute salassoterapeutiche all’anno.
Nei pazienti con EE la salassoterapia è
solitamente ben tollerata senza che i pazienti
sviluppino alcun grado di anemia. Nelle rare
condizioni in cui sussiste una controindicazione
assoluta alla salassoterapia sono invece
indicati i chelanti del ferro 2,17 .
Emocromatosi ereditaria di tipo 2
(emocromatosi giovanile)
L’EE tipo 2 (EE giovanile) comprende in
realtà due forme di sovraccarico primitivo di
ferro clinicamente simili ma geneticamente
distinte 2,17,19 : l’EE di tipo 2A e l’ EE di tipo 2B.
Il gene HJV, mappato nella regione 1q21 e
costituito da 3 esoni codificanti, è responsabile
del sottotipo di più frequente riscontro (EE di
tipo 2A). L’ EE di tipo 2B, più rara, è causata
da mutazioni in un gene di 3 esoni, denominato
HAMP, localizzato in 19q13.1.
Entrambi i geni codificano molecole con
ruolo centrale nel metabolismo del ferro: l’ormone
epcidina (HAMP), il principale regolatore
dell’emostasi marziale ed emojuvelina
(HJV), a sua volta regolatrice di epcidina.
L’emocromatosi giovanile è caratterizzata
da un quadro clinico molto più grave rispetto
a quello dell’EE classica e da un’età di esordio
precoce in entrambi i sessi. La maggioranza
dei soggetti manifesta i primi segni clinici
relativi a danno d’organo verso i 20 anni e, in
alcuni casi, anche in età infantile.
La sintomatologia clinica iniziale è generalmente
a carico dell’asse ipofisi-gonadi (amenorrea
secondaria nella donna, impotenza nell’uomo)
e del cuore (cardiopatia dilatativa e scompenso
cardiaco). La malattia può anche esordire
con diabete mellito insulino-dipendente. In tutti
i casi è anche interessato il fegato con frequente
sviluppo di cirrosi epatica. L’iperpigmentazione
cutanea è precocemente evidente e l’artropatia
presente in quasi tutti i pazienti.

220 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Le due forme di EE di tipo 2 sono a trasmissione
autosomica recessiva e comportano
un massivo accumulo sistemico di ferro. Si manifestano
in uguale proporzione ed alla stessa
età nei maschi e nelle femmine.
L’emocromatosi giovanile, seppur rara, viene
più frequentemente riscontrata nei paesi
del centro-sud Europa 2,17,19,21 .
Emocromatosi ereditaria di tipo 3
Questa forma di EE, ritenuta estremamente
rara (22 casi ad oggi riportati in letteratura),
è di prevalente appannaggio della popolazione
italiana 20 . Nonostante lo scarso numero dei
casi descritti non abbia reso possibile tracciarne
con precisione la storia naturale, è ormai
noto che il fenotipo associato all’EE di tipo 3
mostra mediamente una gravità intermedia
tra quello della EE classica e quello della EE
giovanile. Le manifestazioni cliniche sono le
stesse della forma classica ma l’età d’inizio dei
segni di sovraccarico marziale tende ad essere
più precoce ed il decorso della malattia più rapido.
Allo stesso tempo, l’esordio clinico in età
infantile è insolito e l’evoluzione dei sintomi è
meno rapida rispetto all’ EE tipo 2 20-21,25 .
L’EE tipo 3 è causata da mutazioni bialleliche
del gene TFR2, clonato, mappato e sequenziato
nel 1999 19 . Esso mappa sul cromosoma
7q22 ed è costituito da 18 esoni. Il suo prodotto
proteico è il recettore 2 della transferrina
(TFR2). Si ritiene che questa molecola, espressa
prevalentemente nel fegato, sia in grado di
percepire i livelli serici di ferro e di indurre,
quando complessata con la proteina HFE, la
sintesi del polipeptide epcidina 7 .
Emocromatosi ereditaria di tipo 4
L’emocromatosi di tipo 4 è la forma più comune
di EE non correlata al gene HFE e, per
quanto ad oggi noto, la sola ad ereditarietà
autosomica dominante 17,19,21 . È dovuta a mutazioni
eterozigoti di SLC40A1, gene costituito
da 8 esoni che mappa nella regione 2q32. SL-
C40A1 codifica per la proteina ferroportina,
l’unico esportatore cellulare di ferro presente
nell’organismo 1 . Caratteristica aggiuntiva
dell’EE di tipo 4 è che essa si manifesta, a
seconda del tipo di mutazione che ne è alla base,
con due fenotipi clinici alternativi tra loro
alquanto dissimili (figura 2) 17,26-27 . Di fatto, un
primo gruppo di pazienti con EE di tipo 4 (EE
di tipo 4a) mostra, come prima manifestazione
biochimica, un incremento dei livelli sierici
della ferritina, ma, contrariamente a tutte
le altre forme, valori normali o bassi della
saturazione della transferrina. In questi casi,
l’accumulo di ferro avviene principalmente
nelle cellule del sistema reticoloendoteliale ed
è quindi spesso presente una lieve splenomegalia.
È inoltre facile, a differenza di quanto
avviene nelle altre forme, lo sviluppo di anemia
nel corso del programma flebotomico. Responsabili
di questo quadro clinico sono mutazioni
eterozigoti di SLC40A1 che causano diminuzione
o perdita di funzione alla proteina ferroportina.
Un secondo gruppo di pazienti con EE
di tipo 4 (EE di tipo 4b) presenta, invece, un
fenotipo clinico molto simile a quello dell’emocromatosi
classica, e, al pari di quest’ultima,
precoce aumento dei livelli di saturazione della
transferrina ed accumulo di ferro prevalentemente
nelle cellule parenchimali.
In questi soggetti le mutazioni in SLC40A1
determinano, invece, acquisizione di funzione
al prodotto genico, conferendo a ferroportina
resistenza alla degradazione (Figura 2).
Fig. 2. Pathway regolativo di epcidina
Rappresentazione parziale del complesso pathway che modula
l’espressione del principale regolatore dell’omeostasi del ferro; il
polipeptide epcidina, codificato dal gene HAMP. L’induzione dell’espressione
di HAMP è mediata dalle proteine “bone morfogenetic”
(BMPs) che si legano ai loro recettori (BMPR) sulla superficie
cellulare degli epatociti causando la fosforilazione di SMAD1/5/8.
HJV, nella sua forma non solubile, amplifica questo segnale.
SMAD1/5/8 fosforilato forma un complesso con SMAD4 che trasloca
nel nucleo dove lega il promotore di HAMP stimolando l’espressione
di quest’ultimo. Il ruolo di HFE e TFR2 quali regolatori positivi
di HAMP non è ancora ben chiaro ma è probabile che entrambi
funzionino come sensori dei livelli della transferrina diferrica.
TMPRSS6, gene responsabile di IRIDA, è un regolatore negativo
di HAMP in quanto taglia il complesso BMP/BMPR/HJV.

S. Majore et al: Genetica della emocromatosi ereditaria 221
Approccio al paziente con sospetta
malattia da alterato metabolismo
del ferro
L’EE, benché codificata tra le malattie rare,
è una delle patologie genetiche più frequenti ed
una delle poche che si avvale di una terapia, la
flebotomia periodica, capace di prevenire tutte
le complicanze. Riconoscerne l’esistenza prima
della comparsa di qualsiasi danno da accumulo
di ferro è dunque un obiettivo doveroso. La
diagnosi di EE viene formulata sulla base di
criteri clinici ed, eventualmente, di valutazioni
di natura genetica 2,17-19 . Il parametro biochimico
che si rivela più precocemente alterato e
che è più specifico per un iperassorbimento di
ferro alimentare non è l’iperferritinemia (che
non ha valore di specificità), ma piuttosto la
percentuale di saturazione della transferrina
che corrisponde al rapporto tra la sideremia e
la capacità totale della transferrina di legare
il ferro (TIBC). Un valore di saturazione della
transferrina ripetutamente uguale o superiore
al 45% è generalmente indicativo di un sovraccarico
marziale a livello ematico e deve quindi
far sospettare la EE. Al contrario, nella EE,
l’aumento della ferritina è relativamente tardivo.
La concentrazione sierica di tale proteina
è di fatto direttamente correlata all’entità del
sovraccarico globale di ferro dell’organismo
e mostra, quindi, nei pazienti con EE, un
incremento progressivo nel corso degli anni.
Vengono considerati anomali valori >200 µg/L
nella donna e >300 µg/L nell’uomo. Qualora
secondario ad eccesso di ferro, un valore di
ferritinemia ≥1000 µg/L suggerisce, invece, la
presenza di danno epatico.
D’altro canto, bisogna sempre tener conto
che un’iperferritinemia può essere osservata
in molte affezioni, alcune delle quali, come ad
esempio la sindrome dismetabolica e l’epatopatia
alcolica, di frequente riscontro. Pertanto,
tale reperto, quando non associato ad aumento
significativo della percentuale di saturazione
della transferrina, richiede, in prima istanza,
una diagnosi differenziale per altre patologie
che possono associarsi ad iperferritinemia
(Tabella 2). Va comunque considerato che la
causa di iperferritinemia persistente è spesso
benigna e che questa rimane sconosciuta in
un’alta percentuale dei casi. È però possibile
che il recente riscontro, in circa il 50% dei casi
con iperferritinemia benigna familiare, di una
mutazione ricorrente nella regione codificante
Tabella 2. Cause di iperferritinemia
(non associate a significativo sovraccarico
di ferro)
Sindrome iperferritinemia-cataratta ereditaria
Iperferritinemia benigna
EE di tipo 4A
Sindrome dismetabolica
Infezioni
Infiammazioni acute e croniche
Patologie autoimmuni
Neoplasie
Abuso alcoolico
Epatopatie acute e croniche
Sindrome emofagocitica
del gene L-ferritina, consentirà la caratterizzazione
molecolare di molti di quei pazienti
con iperferritinemia “idiopatica” 28 .
Il percorso diagnostico nei casi in cui gli
indici biochimici suggeriscono piuttosto la
presenza di sovraccarico marziale, prevede
che il sospetto venga in ogni caso confermato
da una biopsia epatica (d’obbligo nei casi con
ferritinemia >1000 µg/L) o mediante una metodologia
non invasiva (risonanza magnetica,
SQUID o MID) in grado di definire l’entità del
contenuto in ferro del parenchima epatico. In
caso di esito positivo di un tale approfondimento
vanno valutate, oltre all’EE, anche le
altre cause di sovraccarico marziale (Tabella
3). A causa delle possibili difficoltà diagnostiche
e delle conseguenze multisistemiche di un
sovraccarico cronico di ferro, l‘approccio clinico
Tabella 3. Principali patologie associate a sovraccarico
di ferro
Sovraccarico primitivo
EE di tipo 1(classica)
EE giovanile
di tipo 2A
di tipo 2B
EE di tipo 3
EE di tipo 4b
Aceruloplasminemia
Ipotransferrinemia congenita
Mutazioni del gene DMT1
Sovraccarico secondario
Anemie con eritropoiesi inefficace
Anemie emolitiche
Trasfusioni
Somministrazione di ferro parenterale
Epatopatie croniche
Sindrome dismetabolica

222 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
del paziente che mostra una qualsivoglia alterazione
degli indici biochimici del ferro, può
comportare il coinvolgimento di più specialisti
(ematologo, epatologo, oncologo, infettivologo,
endocrinologo) 2,17,19 .
La valutazione genetica si inserisce nell’ottica
di una diagnosi differenziale con altre
cause di sovraccarico marziale/iperferritinemia,
nella gestione (prevalentemente a
carattere preventivo) della famiglia e nella
valutazione dell’opportunità di eseguire test
genetici di conferma. Una delle peculiarità
della genetica medica, infatti, è che essa pone
la massima attenzione non solo al paziente
inteso come singolo individuo, ma alla intera
famiglia, muovendosi principalmente nell’ambito
della prevenzione e, quando opportuno,
della diagnosi prenatale. Nella medicina
moderna, sempre più attenta alla diagnosi
precoce come strumento principale per il
miglioramento della qualità e delle attese di
vita della popolazione e sempre più orientata
alla razionalizzazione dei costi della spesa
sanitaria, tale approccio è assolutamente
imprescindibile da quello terapeutico della
medicina classica.
Nello specifico, la consulenza genetica può
essere di ausilio per un corretto inquadramento
diagnostico di quei casi che mostrano alterazioni
persistenti degli indici del ferro e per
individuare in fase presintomatica i familiari
con genotipo a rischio di patologia.
Le indagini molecolari per EE che possono
essere oggi effettuate sono molteplici e soggette
a progressivo ampliamento grazie alle
nuove conoscenze che si rendono man mano
evidenti. Il livello di approfondimento degli
esami genetici è variabile e solo pochi laboratori
di genetica medica sono in grado di eseguire
studi di II livello.
La mutazione p.C282Y del gene HFE è
la causa più frequente di EE ed è rilevabile
allo stato omozigote nella maggior parte dei
pazienti del Nord Europa. Tale mutazione,
originata nella popolazione celtica, mostra
una distribuzione secondo un gradiente negativo
nord-sud. In Italia, il genotipo p.C282Y/
p.C282Y è presente in circa il 65% dei pazienti
con diagnosi certa di EE ed, in particolare, solo
nel 40% circa dei casi nell’Italia del centro-sud
ed in percentuale ancor minore in quella insulare.
p.H63D, variante a bassa penetranza
e a frequenza polimorfica, mostra invece una
distribuzione ubiquitaria. L’indagine moleco-
lare di I livello per EE prevede generalmente
la ricerca di queste due mutazioni e di p.S65C,
un’ulteriore mutazione del gene HFE riscontrata
in una percentuale significativa dei
pazienti..
L’eventualità di procedere in casi selezionati
ad un secondo livello d’indagine necessita,
tra l’altro, di una attenta valutazione del
rapporto costo/beneficio e della probabilità
di ottenere un esito positivo. A seconda delle
caratteristiche del singolo paziente e della
sua famiglia è possibile approfondire l’esame
di HFE mediante lo studio di tutta la sua
sequenza e/o la ricerca di delezione dell’intero
gene. In altri casi, è invece indicato esaminare
dapprima uno o più geni tra HJV, HAMP o
SLC40A1 nell’intera sequenza codificante e
nelle giunzioni esone-introne.
La recente identificazione di una forma
grave di EE nel topo associata al gene Bmp6 29
e, nell’uomo, di una nuova molecola regolatrice
di epcidina (TMPRSS6) 30 , rendono altamente
verosimile che a breve sarà possibile studiare
nuovi geni responsabili di sovraccarico primitivo
di ferro. Infine, grazie ai recenti avanzamenti
delle conoscenze sarà possibile avere a
disposizione nuovi strumenti per la diagnosi
e la terapia delle patologie da alterato metabolismo
del ferro. Di fatto, il dosaggio della
forma attiva dell’ epcidina sierica o urinaria si
sta già rilevando un parametro discriminante
nella diagnostica differenziale delle condizioni
associate ad eccesso o a carenza di ferro. Si ipotizza
allo stesso tempo che la stessa epcidina
e/o altre molecole che con essa interagiscono
potranno essere presto utilizzate per la cura di
alcune tra queste condizioni patologiche 5 .
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Corrispondenza e richiesta estratti:
Dr.ssa Silvia Majore
Az. Ospedaliera S. Camillo-Forlanini, Roma

Focus
SARCOIDOSI
SARCOIDOSIS: A FOREWORD
CARMELO RAIMONDI
ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 11, Numero 4, Ottobre - Dicembre 2009
Ambulatorio della Sarcoidosi - U.O.C. di Broncopneumologia e Tisiologia,
Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini, Roma
Parole chiave: Sarcoidosi
Key words: Sarcoidosis
La sarcoidosi è, tutt’ora, una malattia di
origine sconosciuta. La teoria oggi prevalente
la vuole come il risultato dell’esposizione ad
uno o più agenti ambientali (talco, pollini,
insetticidi, ecc.) microbici (Propionibacterium
acnes, Mycobatteri, ecc.), virali (Retrovirus,
Cytomegalovirus, ecc.) che agendo su un organismo
geneticamente predisposto (in causa
sembra essere il complesso maggiore di istocompatibilità
HLA) innescano il relativo processo
patologico.
La mortalità è stimata tra l’1 ed il 5% ed è
dovuta quasi esclusivamente all’insufficenza
respiratoria.
In questo Focus abbiamo volutamente evitato
di trattare l’etiologia della sarcoidosi
in quanto è stato nostro intendimento porre
l’accento sulla identificazione diagnostica e
sul trattamento terapeutico di tale malattia:
aspetti che, pensiamo, possano più immediatamente
interessare gli specialisti nella loro
pratica clinica quotidiana.
Poiché si tratta di una patologia spesso
multi sistemica che può interessare più organi
e apparati risulta necessaria la cooperazione
tra diversi specialisti.
In quest’ottica Franco Quagliarini sviluppa
gli aspetti radiologici evidenziando il ruolo
della TC torace ad alta risoluzione (HRCT) e
della scintigrafia polmonare con gallio, Francesco
Arienzo tratta dei patterns di fisiopatologia
respiratoria, Paolo Graziano descrive
accuratamente i caratteri anatomo-patologici,
Giovanni Galluccio e Gabriele Lucantoni (con
Paolo Battistoni, Sandro Batzella, Vito Lucifora
e Raffaele Dello Iacono) con sintetica
ma esaustiva trattazione ci illustrano le varie
tecniche broncoscopiche, Rita Gasbarra (con
Angela Di Lorenzo e Monica Bronzini) ci mostrano
in dettaglio l’importanza del Liquido
di Lavaggio Broncoalveolare (BAL), Carmelo
Raimondi (con Alfonso Maria Altieri, Marcello
Ciccarelli, Salvatore D’Antonio e Mario Giuseppe
Alma) ci descrivono l’esperienza di un
ambulatorio dedicato alla sarcoidosi ponendo
l’accento sulla diagnostica, la terapia e la modalità
di follow-up, chiude il Focus la Prof.ssa
Paola Rottoli dell’Università di Siena che,
dopo un breve excursus sulla terapia tradizionale
tratta (insieme con C. Olivieri ed E. Bargagli)
delle nuove frontiere aperte dall’impiego
dell’anti TNFα nel combattere la Sarcoidosi.
Corrispondenza: Dott. C. Raimondi, Ambulatorio della Sarcoidosi, Az. Ospedaliera S. Camillo-Forlanini,
Roma, UOC Broncopneumologia e Tisiologia, P.zza Forlanini, 1, Roma

C. Raimondi et al.: Sarcoidosi 225
LA SARCOIDOSI: QUADRI RADIOLOGICI
SARCOIDOSIS: RADIOLOGIC FEATURES
FRANCO QUAGLIARINI
U.O.C. Radiologia Forlanini
Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini, Roma
Parole chiave: Sarcodosi. Tomografia Computerizzata ad alta risoluzione
Key words: Sarcoidosis. High Resolution Computed Tomography
Riassunto – La sarcoidosi è una malattia multi sistemica che può coinvolgere più organi.
L’interessamento polmonare è la forma più frequente ed è quella che coinvolge direttamente il radiologo.
La stadiazione radiologica della sarcoidosi toracica è diffusamente accettata e costituisce un importante
riferimento fra i vari specialisti che si interessano di questa malattia.
Il radiologo attualmente può offrire un grosso contributo al clinico, grazie alle possibilità diagnostiche della
TC ad alta risoluzione.
La Tc ad alta risoluzione oltre a mostrare le alterazioni interstiziali (noduli, opacità lineari), evidenzia la loro
distribuzione peribroncovascolare e lungo le limitanti pleuriche, particolarmente a livello delle scissure.
La peculiarità dei quadri radiologici, permette di porre sia il sospetto di malattia che lo stadio.
Abstract – The sarcoidosis is a multisystemical disease which can involve numerous organs.
The pulmonary involvement is the most frequent form and is the one which concerns directly the radiologist.
The radiological staging of thoracic sarcoidosis is accepted everywhere and constitutes an important reference
for the numerous specialist who are interested in this illness.
The radiologist currently can offer a big contribution to the clinical, thanks to the diagnostic possibilities
that the use of the High Resolution CT offers.
The High Resolution CT shows interstial alterations (nodules, linears opacitys), underlines their distribution
peribronchial and perivascular along the limiting pleura, particularly at the level of scissures.
The pecuriality of radiological pictures allows to suspect both the illness and the stage.
La sarcoidosi è una malattia cronica, ad
eziologia ignota, che si localizza in tutte le
sedi dove è presente il sistema istiocitario; è
caratterizzata dalla formazione negli organi
colpiti di granulomi non caseosi (e per questo
che viene anche definita granulomatosi sistemica)
e determina sovvertimento della normale
architettura. Si tratta di una malattia
multi sistemica a patogenesi immunologica
che colpisce pazienti giovani o di media età, interessando
vari organi: prevalentemente polmoni,
linfonodi mediastinici, cute, occhi e più
raramente altri distretti corporei quali fegato,
milza (Fig.1), cuore, reni, apparato oste-muscolare
e sistema nervoso.
Le varie manifestazioni della malattia assumono
caratteri diversi in rapporto con l’età,
il sesso, la razza e l’area geografica 1.
Il radiologo, nell’esecuzione di un occasionale
esame radiografico del torace, può
sospettare la presenza di sarcoidosi e quindi
richiedere l’esecuzione di una TC ad alta risoluzione
(HRCT) 2,3 .
Per l’accertamento diagnostico della sarcoidosi
è necessaria una sintesi fra aspetti
clinici, radiologici, istologici, biochimici ed
immunologi.
Nella sarcoidosi polmonare, che interessa
circa il 90% dei pazienti, il medico radiologo,
pur intervenendo in seconda istanza in base al
sospetto clinico di malattia, può offrire tuttavia
un contributo fondamentale per confermare
la diagnosi, grazie alla presenza di alcuni
segni semeiologi caratteristici della malattia
evidenziabili solo con l’ HRCT 4,5 .
L’HRCT è un esame che va eseguito secondo
precisi parametri tecnici (Tab 1).

226 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Fig. 1 - Donna di 70 anni con sarcoidosi al III Stadio e con granulomi epatici e splenici
Tabella 1
Parametri Tecnici HRCT
Collimazione mm 1-1,5
KV 120
Ma 200
Tempo di scansione 1-2sec
Matrice 512x512
Algoritmo di ricostruzione frequenza spaziale alta
(filtro per osso)
Livello medio della finestra fra -500 e -700 UH
Ampiezza finestra 1700
Con le TC di ultima generazione TCms (Tomografi
computerizzati multistrato) tali problematiche
sono state in parte superate poiché
lo stesso esame può essere ricostruito in post
processing con differenti algoritmi in base alle
esigenze diagnostiche del radiologo.
Nelle TCms più moderne è possibile impostare
automaticamente alcuni parametri
tecnici in modo da limitare al massimo la dose
di radiazioni ai pazienti.
Convenzionalmente la stadiazione della
sarcoidosi intratoracica prevede 5 quadri radiologici:
– Stadio 0: Radiografia toracica negativa;
– Stadio I: Linfoadenopatia ilare;
– Stadio II: Linfoadenopatia ilare ed infiltrazione
polmonare;
– Stadio III: Infiltrazione polmonare senza
linfoadenopatia ilare;
– Stadio IV: Fibrosi polmonare.
La classificazione radiologica è grossolana
ma, per la sua semplicità ed immediatezza,
viene di fatto riconosciuta e compresa in tutto
il mondo.
Lo stadio 0 comprende quei pazienti che
non mostrano alterazioni al controllo radiologico
del torace, pur presentando manifestazioni
cliniche di sarcoidosi in altri organi
(5%-10% dei casi).
Lo Stadio I è quello che raggruppa in maggior
numero di pazienti (50% dei casi): si tratta
di pazienti che mostrano uno slargamento simmetrico
del mediastino e un incremento volumetrico
delle regioni ilari legati alla presenza di
adenopatie; in questi casi va posta una diagnosi
differenziale nei confronti dei linfomi Hodgkin
e non Hodgkin (dirimente l’esame istologico),
della TBC (spesso monolaterale ed associata ad
alterazioni parenchimali caratteristiche) e delle
linfoadenopatie infettive non specifiche (che in
genere mostrano un quadro emato-chimico che
indirizza verso la diagnosi corretta).
La diagnosi differenziale nei confronti delle
pneumoconiosi silicotiche può essere posta in
base ad alcuni aspetti radiologici caratteristici
(calcificazioni “a guscio d’uovo”) e sulla positività
dell’esposizione lavorativa.
Nello Stadio II l’associazione di tumefazioni
linfonodali e di lesioni parenchimali impegna
notevolmente il radiologo, ma la valutazione accurata
dei segni semiologici presenti all’ HRCT 4,5
pur nella loro molteplicità e variabilità, possono
indirizzare correttamente la diagnosi (Tab.
2), tenendo sempre conto dell’importanza dell’anamnesi
(Fig. 2).
Le aree di “air-trapping”, apprezzabili
nell’ HRCT eseguita in fase espiratoria sono
un segno abbastanza aspecifico poiché possono
presentarsi anche in presenza di altre patologie
che interessano le piccole vie aeree: esse
sono conseguenti alla presenza di granulomi
sarcoidei all’interno della mucosa del bronchiolo
terminale, siano essi in fase attiva o in
evoluzione fibrotica.
La diagnosi differenziale va posta con la
TBC miliare, la silicosi, la paracoccidiosi,
l’alveolite allergica e con altre interstiziopatie
fibrosanti immunologiche.
Nello Stadio III le alterazioni parenchimali
sono analoghe a quelle del II stadio senza la
presenza di linfonodi in sede mediastinica
(Fig.3).

C. Raimondi et al.: Sarcoidosi 227
Tabella 2
•Noduli a margini netti ed irregolari (Ø 1-5 mm)
•Situati lungo l’interstizio peri-bronco-vascolare (sia
centrale che periferico), a livello dei setti interlobulari,
delle superfici pleuriche e lungo le scissure: distribuzione
perilinfatica
•Distribuzione simmetrica, prevalente nei campi polmonari
medio-superiori
•Aree di aumentata densità parenchimale con aspetto
“a vetro smerigliato”
•Coesistenza di noduli di dimensioni maggiori di 1-2
cm
•Distribuzione irregolare per la contemporanea presenza
di aree di parenchima sano e di aree di consolidazione
di forma e dimensioni irregolari
•Presenza di aree di “air trapping” nelle scansioni
assunte in fase espiratoria
•Slargamento del mediastino per la presenza di tumefazioni
linfonodali bilaterali
Fig. 2A - Maschio 37a
sarcoidosi II stadio
Il IV Stadio è sicuramente lo stadio più difficile
da diagnosticare poiché le alterazioni sono
a prevalente carattere fibrosante aspecifico,
caratterizzate dalla distorsione del parenchima
polmonare (conseguente a lesioni parenchimali
di tipo reticolare), da un ispessimento irregolare
dei setti interlobari con dislocazione dei bronchi.
L’eventuale presenza di polmone ad alveare è
rara e sicuramente esprime una condizione di
fibrosi irreversibile. In tale fase il polmone può
andare incontro ad una riduzione di volume che
interessa soprattutto i lobi superiori.
In fase tardiva si possono creare delle
masse conglobate a prevalente localizzazione
parailare conseguenti alla confluenza di più
addensamenti adiacenti, con associate alterazioni
di tipo bronchiettasico e bronchioloectasico
da trazione con bolle
ed aree di enfisema paracicatriziale.
La sarcoidosi, come del
resto tutte le fibrosi polmonari,
può causare un
quadro di insufficienza
respiratoria e una condizione
di cuore polmonare
cronico con ipertensione
polmonare.
Poiché il quadro della
fibrosi polmonare è l’evoluzione
finale di molte patologie
polmonari (infettive,
da esposizione professionale,
neoplastiche, immunologiche),
la diagnosi differenziale
è possibile soltan-
Fig. 2B - Maschio 53a micronoduli
diffusi da metastasi da ADK polmonare
Fig. 3 - RX 2p donna di anni 41 Sarcoidosi III stadio
to quando si hanno tracce
della patologia iniziale.
I quadri radiologici della
sarcoidosi possono essere
estremamente complessi
poiché si può andare
incontro a riprese di malattia e
quindi alla comparsa di nuove
ondate di noduli (Fig.4) che
possono localizzarsi sia su polmoni
completamente guariti o
sommarsi ad alterazioni fibrosanti
precedenti.
La medicina nucleare permette
di ottenere altre informazioni
valide ai fini della diagnosi
e sullo stato di attività

228 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Fig. 4 - Giovane donna di 36 anni che dopo una prima
fase di remissione completa presenta a distanza
di 3 anni, una ripresa di malattia caratterizzata
dalla comparsa di micronodulia diffusa
della sarcoidosi. La metodica più utilizzata
è la scintigrafia con Gallio marcato che
può essere altamente diagnostica come
ad esempio quando si rileva la caratteristica
immagine del “Panda” a livello del
cranio 6 , che permette di visualizzare le
aree di attività interessanti le ghiandole
lacrimali e le parotidi. Tale segno sebbene
non specifico e molto sensibile soprattutto
nel I e II stadio (Fig. 5).
Recentemente l’introduzione della Pet-
TC con (18)FDG ha stimolato molti studi
nella sarcoidosi, sia per la diagnosi che
nel follow-up dei pazienti in terapia 7 .
Bibliografia
Fig. 5 - Segno del Panda: Scintigrafia con Ga 67: a livello del cranio
si evidenziano le aree di attività che interessano le ghiandole
lacrimali e le ghiandole parotidee
1. Agostini C, Semenzato G. La sarcoidosi.
Giorn It Allergol Immunol Clin 2003;13:51-65
2. Costabel U, Ohshimo S, Guzman J. Diagnosis
of sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med.
2008 Sep; 14(5): 455-61
3. Miller BH, Rosado-de-Christenson ML, Mc
Adams HP, et al. Thoracic Sarcoidosis: Radiologic-Pathologic
Correlation. RadioGraphics
1995; 15 :42 l-43’
4. Webb W R, Muller N L .Naidich DP et al.
Of The Lung Philadelphia Lippincott Willlams
& Wilkins 2001
5. Maffessanti M, Dalpiaz G. Pneumopatie
Infiltrative Diffuse: Clinica ,Anatomia Patologica,
HRCT Milano Springer-Verlag 2004
6. Karen A. Kurdziel, MD The Panda Sign
Radiol 2000; 215: 884-5
7. Prager E, Wehrschuetz M,
Bisail B, Woltsche M et al. Comparison
of 18F-FDG and 67Gacitrate
in sarcoidosis imaging
Nuklearmedizin. 2008; 47: 18-
23

C. Raimondi et al.: Sarcoidosi 229
ASPETTI ISTOPATOLOGICI DELLA SARCOIDOSI POLMONARE
HISTOPATHOLOGIC FEATURES OF PULMONARY SARCOIDOSIS
Parole chiave: Sarcodosi. Granulomatosi. Polmone
Key words: Sarcoidosis. Granulomatosis. Lung
La sarcoidosi è una malattia cronica granulomatosa
multisistemica ad eziologia sconosciuta
caratterizzata dalla formazione di
granulomi epitelioidi. In un appropriato contesto
clinico-radiologico, l’esame broncoscopico
e l’acquisizione di multipli campioni bioptici
consentono generalmente di raggiungere la
diagnosi di sarcoidosi. La caratteristica morfologica
maggiormente significativa della sarcoidosi
è rappresentata dalla presenza di granulomi
ben definiti, non necrotizzanti, tipicamente
confluenti (Fig. 1). I granulomi sono costituiti
da aggregati di istiociti epitelioidi, talora commisti
a cellule giganti multinucleate e ad una
minor quota di elementi infiammatori e linfociti.
I granulomi possono andare incontro ad
un processo evolutivo che comporta parziale
o totale sostituzione dei granulomi stessi ad
opera di tessuto fibroso ialino. Il pattern di
distribuzione dei granulomi è una delle caratteristiche
maggiormente utili per il riconoscimento
della sarcoidosi e per la sua distinzione
da altre forme di granulomatosi polmonare.
I granulomi della sarcoidosi si distribuiscono
lungo le vie linfatiche (Fig. 2) e di
conseguenza coinvolgono i setti interstiziali
disponendosi lungo le arterie, le vene e i bronchi,
sino ad interessare la pleura. I granulomi
possono anche interessare la parete delle
strutture vascolari, coinvolgendone la tonaca
media ed intima e configurando aspetti di
PAOLO GRAZIANO
U.O.C. di Anatomia ed Istologia Patologica
Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini, Roma
Riassunto - La sarcoidosi è una malattia cronica granulomatosa multisistemica ad eziologia sconosciuta.
Gli aspetti istopatologici ed il caratteristico pattern di distribuzione perilinfatico dei granulomi, integrati
ad un approfondito studio clinico-radiologico, permettono di differenziare la sarcoidosi dalle altre malattie
granulomatose polmonari.
Abstract - Sarcoidosis is a chronic multisystemic granulomatous disease of unknown etiology. The histopathologic
features and the characteristic perilymphatic distribution of granulomas, joined to an accurate
clinical and radiological analysis, allow to differentiate sarcoidosis from the other granulomatous diseases
of the lung.
vasculite granulomatosa in assenza di necrosi
del vaso. È opportuno rammentare come una
minima quota di necrosi fibrinoide sia osservabile
in circa il 20-30% dei granulomi rinvenuti
in corso di sarcoidosi e che, nel parenchima
polmonare circostante i granulomi, non sia
usualmente osservabile una significativa quota
di infiltrato infiammatorio. La coesistenza
di un’abbondante quota flogistica e di granulomi
mal definiti, deve suggerire ipotesi
diagnostiche alternative quali la polmonite da
ipersensibilità, da aspirazione od un’eziologia
infettiva. Le cellule giganti dei granulomi possono
contenere inclusioni citoplasmatiche non
specifiche, rappresentate da corpi asteroidi e
corpi di Schaumann o cristalli di ossalato di
calcio birifrangenti alla luce polarizzata. Il
pattern di distribuzione e le caratteristiche
morfologiche descritte, se integrate ad un
approfondito quadro clinico-radiologico, sono
usualmente caratteristiche e coerenti con la
diagnosi di sarcoidosi, ma non sono di per sé
diagnostiche. Le principali condizioni patologiche
che devono essere poste in diagnosi differenziale
con la sarcoidosi includono le forme
infettive, la berilliosi, le pneumoconiosi e la
polmonite da ipersensibilità. Ogni volta che si
rileva la presenza di un processo granulomatoso
polmonare, soprattutto necrotizzante, è
mandatorio lo studio colturale microbiologico
ed il patologo deve necessariamente eseguire

230 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Fig. 1 - Caratteristici granulomi epitelioidei
gigantocellulari non necrotizzanti
colorazioni istochimiche volte alla ricerca di
eventuali forme microbiche che possano comprovarne
l’eziologia infettiva.
Gli aspetti istopatologici in corso di berilliosi
sono del tutto sovrapponibili a quelli
evidenziabili nella sarcoidosi. La diagnosi di
berilliosi è pertanto essenzialmente di pertinenza
clinica e si basa principalmente sull’accertamento
di una storia di esposizione.
Un’accurata anamnesi patologica può sempre
facilitare il corretto inquadramento di un
processo granulomatoso polmonare ed accertare
un’eventuale eziologia da esposizione a
polveri. La presenza di cristalli nelle cellule
giganti e nei granulomi può suggerire anche la
possibilità di una malattia da inalazione, che
però, usualmente, non mostra la caratteristica
distribuzione perilinfatica osservata nella sarcoidosi.
Anche la polmonite da ipersensibilità
(alveolite estrinseca allergica) può mostrare
punti di somiglianza con la sarcoidosi.
A differenza della sarcoidosi, nella polmonite
da ipersensibilità i granulomi appaiono
usualmente mal definiti e non ben circoscritti.
Inoltre, nella sarcoidosi non si rileva quel
prominente infiltrato infiammatorio bronchiolocentrico
che coinvolge l’interstizio polmonare
e si associa ad aspetti di bronchiolite obliterante
e di polmonite in via di organizzazione
(BOOP) presenti invece nell’alveolite allergica
estrinseca.
In conclusione, il patologo può sospettare,
prospettare od avere elementi morfologici coerenti
con la diagnosi di sarcoidosi.
Fig. 2 - Caratteristica distribuzione perilinfatica
e subpleurica dei granulomi
Le sole caratteristiche morfologiche, seppur
suggestive, non sono patognomoniche di per sé
e necessitano dell’usuale integrazione con le
informazioni cliniche, radiologiche e dei dati
di laboratorio, in modo da escludere le altre
forme di granulomatosi polmonare a differente
eziologia ed a diverso trattamento terapeutico,
che possono presentare aspetti sovrapponibili
a quelli osservati in corso di sarcoidosi.
Bibliografia essenziale
Gilman MJ, Wang KP. Transbronchial lung biopsy
in sarcoidosis. An approach to determine the
optimal number of biopsies. Am Rev Respir Dis
1980; 122: 721-4
Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, et al. ATS/
ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American
Thoracic Society/European Respiratory Society/World
Association of Sarcoidosis and other
Granulomatous Disorders. Sarcoidosis Vasc Diffuse
Lung Dis; 1999; 16: 149-73
Hsu RM, Connors AF Jr, Tomashefski JF Jr. Histologic,
microbiologic, and clinical correlates of
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biopsy. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 364-8
Leslie KO, Gruden JF, Parish JM, Scholand MB.
Transbronchial biopsy interpretation in the patient
with diffuse parenchymal lung disease. Arch
Pathol Lab Med. 2007; 131: 407-23. Review
Sundaram B, Gross BH, Oh E, et al. Reader accuracy
and confidence in diagnosing diffuse
lung disease on high-resolution computed tomography
of the lungs: impact of sampling frequency.
Acta Radiol 2008; 49: 870-5

C. Raimondi et al.: Sarcoidosi 231
LA SARCOIDOSI: RUOLO DELLA FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA
SARCOIDOSIS: SIGNIFIANCE OF RESPIRATORY PHISIOPHATOLOGY
La Fisiopatologia respiratoria(FR) ha un
ruolo limitato nella definizione diagnostica
della Sarcoidosi ma diventa determinante per
la valutazione del grado di impegno funzionale
e quindi del decorso della malattia e della efficacia
del trattamento terapeutico.
È bene, dunque, affiancare sin dall’inizio
lo studio funzionale a quello clinico così da
avere poi (la Sarcoidosi necessita spesso di
trattamenti assai lunghi) un sicuro punto di
riferimento.Ci si può avvalere del contributo
della FR nelle diverse fasi della respirazione:
ventilatoria, della diffusione alveolo-capillare,
circolatoria,della respirazione tissutale. La fase
ventilatoria viene studiata essenzialmente con
la Spirometria e la Pletismografia corporea;
la fase della diffusione col il test della DLCO;
la fase circolatoria con la Emogasanalisi e la
Saturimetria dinamica. La fase della respirazione
tissutale si può indagare indirettamente
con il test da sforzo cardiorespiratorio completo
della parte metabolica. Come è noto la
Sarcoidosi viene distinta in quattro stadi anatomo-clinico-radiologici:
lo stadio zero,quello
dell’adenopatia ilomediastinica isolata, quello
parenchimale e quello della fibrosi.Questa
suddivisione non deve intendersi come assoluta
perché in diversi casi può essere presente
l’interessamento parenchimale senza che sia
documentabile quello linfonodale. Lo stesso interessamento
parenchimale può non essere visibile
radiologicamente ma rivelato dall’esame
istologico o dalla captazione scintigrafica .La
fase della fibrosi può essere caratterizzata da
diverso impegno funzionale anche con quadri
radiologici simili.È proprio questa complessità
anatomoclinica che può essere meglio definita
dallo studio funzionale.
FRANCESCO ARIENZO
U.O. di Fisiopatologia Respiratoria
Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini, Roma
Parole chiave: Spirometria. Capacità di diffusione polmonare dell’ossido di carbonio (DLCO), Sarcoidosi
Key words: Spirometry. Diffusing Lung Capacity Carbon Oxide (DLCO). Sarcoidosis
Nello stadio zero lo studio funzionale deve
escludere in assenza di anomalie radiologiche
del torace un eventuale interessamento funzionale.
Nella fase dell’adenopatia le prove di
funzionalità respiratoria sono normali e solo
raramente vi è un interessamento spirometrico
che mostra un lieve deficit restrittivo quando
l’impegno mediastinico è considerevole. La
spirometria correlata con lo studio del volume
residuo e dei parametri da questo derivabili è
determinante negli stadi III e IV della malattia.
Il danno funzionale principale caratteristico
della Sarcoidosi florida è l’ Insufficienza
Ventilatoria Restrittiva.Il deficit restrittivo
è in rapporto all’interessamento interstiziale
ed allo sviluppo della fibrosi come in tutte le
malattie fibrosanti.
Lo stadio IV, caratterizzato da fibrosi irreversibile,
può portare allo sviluppo di enfisema
bolloso. Negli stadi piu’ conclamati si potra’ allora
registrare una Insufficienza Ventilatoria
Mista con componente ostruttiva non reversibile
con broncodilatatore. Sempre nella Sarcoidosi
florida l’altro parametro caratteristico rilevabile
nella fase della diffusione dei gas è la
diminuzione della DLCO. Molti autori hanno
però dimostrato che la diminuzione della diffusione
del monossido di carbonio può essere
presente in alcuni casi anche nelle fasi iniziali
della malattia quando l’interessamento parenchimale
interstiziale non è visibile all’esame
RX torace e poco visibile anche all’HRTC.
È bene ricordare l’importanza della membrana
alveolo-capillare come unita’ morfofunzionale
costituita da living alveolare,membrana
alveolare,liquido interstiziale,endotelio capillare,
plasma, membrana eritrocitaria. Quando
la membrana alveolo-capillare si ispessisce

232 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
subito lo scambio di O2 si riduce mentre quello
della CO2 rimane inizialmente inalterato poiche’
questo gas nei liquidi biologici è 24 volte
più solubile e 20 volte piu’ diffusibile dell’ossigeno.
È con l’Emogasanalisi che possiamo indagare
sul trasporto dei gas nel sangue.L’emogasanalisi
si presenta inizialmente normale
ma può mostrare anche una alcalosi respiratoria
con una p O2 normale. Questo quadro è
indotto dalla iperventilazioone che può caratterizzare
clinicamente le primissime fasi della
malattia e può arrivare sino ad uno scompenso
con un valore del ph superiore ai 7,45: alcalosi
respiratoria scompensata. Nelle fasi successive
si potrà avere prima una ipossiemia normocapnica
e solo successivamente, per quanto
abbiamo gia’ detto,negli stadi avanzati della
fibrosi polmonare, una ipossiemia con ipercapnia:
acidosi respiratoria compensata o scompensata.
Gli studi di molti autori sono stati
indirizzati, naturalmente, all’inquadramento
funzionale nelle primissime fasi della Sarcoidosi.
Accanto ai lavori già citati sulla possibile
diminuzione della DLCO molti autori hanno
dimostrato, sia pure in un numero ridotto di
casi, un “esordio” della malattia con un Deficit
Ventilatorio Ostruttivo. Ma ancora oggi non
vi è una spiegazione chiara ed univoca di questa
situazioni come per altro del riscontro,sia
pur raro,di un aumento dell’Iperreattività
Bronchiale. Il test da sforzo cardiorespiratorio
può permettere di individuare precocemente
deficit che qualche volta non correlano con il
quadro clinico. È importante ricordare, a tal
proposito, che la Sarcoidosi è una malattia
sistemica che può anche interessare il cuore e
gli stessi muscoli respiratori.
Per la loro semplicità di esecuzione sono
assai utili il test del cammino (6mWT) e la
saturimetria delle 24 ore che possono mostrare
desaturazioni poco o non sospettate.
Sinteticamente i risultati caratteristici
dello studio funzionale nella Sarcoidosi sono
i seguenti:
– Danno restrittivo con riduzione della capacità
vitale (CV) e della capacità polmonare
totale (CPT).
– Flusso d’aria normale.
– Ridotta capacità di diffusione del monossido
del carbonio (DLCO).
– Ipossiemia arteriosa che peggiora con lo
sforzo fisico e nelle fasi più avanzate ipossiemia
ed ipercapnia.
Studi recenti mostrano correlazioni solo limitate
tra lo studio funzionale e quello clinico
condotto anche con biopsie.
Concludendo tutto lo studio funzionale,
iniziale e ripetuto nel tempo, permette un monitoraggio
della patologia che è indispensabile
affiancare allo studio clinico e biologico.
Bibliografia essenziale
Cardaci G: Fisiopatologia Cardiorespiratoria.Biomedicainternazionale,
Roma 1995
Hamid Q, Shannon J, Martin J: Le basi fisiologiche
delle patologie respiratorie, ed. it. Momento Medico,
Salerno 2007
SARCOIDOSI POLMONARE: LA DIAGNOSTICA BRONCOSCOPICA
PULMONARY SARCOIDOSIS: THE BRONCHOSCOPIC DIAGNOSIS
GIOVANNI GALLUCCIO, GABRIELE LUCANTONI, PAOLO BATTISTONI,
SANDRO BATZELLA, VITO LUCIFORA, RAFFAELE DELLO IACONO
U.O.C. Endoscopia Toracica, Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini, Roma
Parole chiave: Lavaggio Broncoalveolare. Biopsia Transbronchiale. Agoaspirato Transbronchiale. Agobiopsia
Transbronchiale
Key words: Bronchoalveolar Lavage. Transbronchial Biopsy. Transbronchial Needle Aspiration. Transbronchial
Needle Biopsy
Riassunto - Con lo sviluppo e le evoluzione tecnologiche delle strumentazioni endoscopiche sia rigide che
flessibili la broncoscopia ha assunto una diffusione vastissima, tanto da rappresentare oggi l’esame principe
nella diagnostica di una vasta gamma di patologie del torace.

C. Raimondi et al.: Sarcoidosi 233
La patologia immunologia dell’interstizio polmonare si avvale in modo determinate, a fini diagnostici e studiativi,
di numerose metodiche endoscopiche come il lavaggio bronco-alveolare, la biopsia transbronchiale,
l’agoaspirato transbronchiale e l’agobiopsia transbronchiale.
Abstract - The development and technological evolution of both rigid and flexible endoscopic instruments
has widened so much that, at present time, the bronchoscopy is considered one of the most important exam
in the diagnosis of thoracic diseases.
For the diagnosis and study of the immunologic interstitial lung diseases there are many endoscopic techniques
such as the broncoalveolar lavage, the transbronchial biopsy, the transbronchial needle aspiration and
the transbronchial needle biopsy.
Definizione
La sarcoidosi è una malattia infiammatoria
cronica, ad eziologia sconosciuta, che può colpire
qualsiasi organo con predilezione per il distretto
toracico. È una patologia caratterizzata
dalla presenza di granulomi non caseificanti,
da una aumentata risposta dei linfociti helper
tipo1 (Th1) e dei fagociti mononucleati in sede
di malattia e da un incremento nella produzione
di numerose citochine e chemochine infiammatorie.
A livello polmonare è presente una
reazione immunitaria linfocitaria che interessa
gli spazi aerei e l’interstizio polmonare, denominata
alveolite; questa è caratterizzata da
essudazione alveolare, dall’espansione delle
cellule infiammatorie,sia a livello degli spazi
alveolari che dell’interstizio,dei linfociti T e dei
macrofagi alveolari evidenziabili nel liquido di
lavaggio alveolare (BAL).
Tecniche Diagnostiche
L’approccio diagnostico per i pazienti affetti
da sarcoidosi comprende metodiche come
il lavaggio broncoalveolare (BAL), la biopsia
transbronchiale (TBB), l’agoaspirato transbronchiale
(TBNA), la biopsia transcarenale
con ago rigido (TBNB) ed eventuali tecniche
chirurgiche più invasive mediante VATS, mediastionoscopia
e toracotomia.
LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE (BAL)
Il lavaggio broncoalveolare (BAL) consiste
nella instillazione di soluzione fisiologica in
piccole quote ripetute nelle vie aeree distali
e nel recupero dell’aspirato per l’analisi delle
componenti cellulari e non cellulari.
Si tratta di una tecnica che differisce concettualmente
dal semplice aspirato bronchiale
in quanto la instillazione ed il recupero di
materiale riguardano il tratto bronchiolo-al-
veolare le cui cellule e i vari componenti non
cellulari sono rappresentativi del sistema infiammatorio
ed immunitario di tutto il tratto
respiratorio inferiore.
Tecnica
Il BAL va eseguito dopo una esplorazione
routinaria di tutto l’albero bronchiale, prima
di manovre quali biopsie o brushing che potrebbero
contaminare con sangue il materiale
recuperato. Usualmente si preferiscono il
bronco lobare medio o la lingula per l’effettuazione
dell’esame al fine di sfruttare per quanto
possibile l’effetto della gravità per migliorare
il recupero in relazione alla posizione anatomica
dei suddetti lobi. La punta del broncoscopio
viene fatta avanzare fino a farla incuneare in
un bronco subsegmentario, ciò produce una
aderenza tra la parete bronchiale e lo strumento
e limita il reflusso di liquido (e quindi la
perdita di materiale) durante la aspirazione.
Successivamente si instilla un totale di almeno
100ml di soluzione fisiologica pre-riscaldata
a 37° (il riscaldamento riduce la tosse e il
broncospasmo). La instillazione si effettua in
boli ripetuti di 20-50ml. Dopo ogni bolo e una
attesa di circa 30 secondi si aspira il liquido.
Normalmente il recupero è intorno al 40-60%
con variazioni legate soprattutto alla tendenza
al collasso bronchiale in pazienti affetti da
BPCO. Una eccessiva pressione di aspirazione
può comunque causare un collasso bronchiale
e ridurne il recupero. Durante la manovra di
aspirazione è importante mantenere il canale
operativo del fibroscopio al centro del bronco
e quindi non preoccuparsi di vedere completamente
il lume stesso in quanto in questo caso
il canale operativo potrebbe aderire alla parete,
più che vedere è importante posizionarsi
in base al liquido che si riesce ad aspirare. La
quantità totale di liquido di lavaggio dovrebbe

234 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
essere tra i 100 e 150 ml, volumi maggiori non
modificano le concentrazioni di cellule recuperate
e sono associate a maggiore morbilità.
Quale che sia il volume dei boli di lavaggio
in genere la prima aliquota viene utilizzata
per esami di tipo batteriologico e citodiagnostico
ma non per la valutazione della concentrazione
di cellule o per le sottopopolazioni
linfocitarie in quanto il recupero della prima
aliquota rappresenta un lavaggio di cellule e
materiale non cellulare proveniente da bronchi
distali e non da bronchioli o alveoli.
Effetti collaterali
In pratica corrispondono a quelli della fibrobroncoscopia
eseguita in anestesia locale.
I più frequenti effetti collaterali comprendono
infiltrazione alveolare, broncospasmo, febbre,
ipossia lieve.
Complicanze gravi si possono verificare
nello scompenso cardiaco grave (edema polmonare)
o nei pz con insufficienza respiratoria
grave (peggioramento della ipossiemia). Il sanguinamento
è assolutamente infrequente anche
in caso di coagulopatia o trombocitopenia.
Fattori di rischio
Estesi addensamenti polmonari, ipossiemia
(PaO2

C. Raimondi et al.: Sarcoidosi 235
pinza e la si spinge perifericamente sino alla
zona subpleurica; a questo punto si ritira
lievemente la pinza e la si chiude per eseguire
il prelievo di parenchima polmonare.
Agoaspirato transbronchiale (TBNA)
L’impiego di aghi flessibili (Fig. 3) attraverso
il canale operativo del broncoscopio flessibile
consente di prelevare materiale citologico o
anche istologico (a seconda del tipo di ago) da
quasi tutte le stazioni linfoghiandolari peribronchiali.
In caso di masse linfonodali (linfoadenopatie
infiammatorie o neoplastiche) in sede
paratracheale destra e sinistra, precarenale, in
finestra aorto-polmonare, sottocarenale, oppure
localizzate sotto gli speroni di divisione
dei grossi bronchi, il prelievo transbronchiale
è possibile, grazie al rapporto di contiguità
con l’albero bronchiale. Le uniche stazioni non
raggiungibili sono le mediastiniche anteriori e
posteriori e le sotto-sottocarenali. I rapporti fissi
fra le singole stazioni linfonodali e trachea e
bronchi hanno consentito di stabilire una vera e
propria mappa dei punti da pungere per l’agoaspirato.
In questo
modo è possibile
non solo caratterizzare
eventuali
linfoadenopatie,
ma anche ottenere
una stadiazione
preoperatoria
in caso di neoplasie
polmonari. È
comunque sempre
opportuna una
accurata localizzazionetopografica
effettuata con
esame TAC con
contrasto, anche
al fine di escludere
la presenza di
una vascolarizzazione
anomala o
di laghi sanguigni
nel contesto del
tessuto. La penetrazione
dell’ago è
limitata a 1,5 cm
e l’esame TAC de-
Fig. 3
ve informare della
disponibilità di questo spazio di sicurezza nel
contesto della massa. La metodica è sicura e
le complicanze (sanguinamento, pnx, pneumomediastino)
molto rare, vanno evitate stazioni
troppo vicine a grossi vasi.
Agobiopsia transbronchiale (TBNB)
Dopo l’introduzione di un tracheoscopio rigido
in anestesia generale si usa un ago rigido,
retto, a ghigliottina (Flexitemno). Si tratta di
uno strumento caratterizzato da una camicia
metallica, ed un ago rigido al suo interno (16-19
G). Quest’ultimo, dietro la punta, ha una scanalatura
di circa 1 cm per la raccolta del frustolo
di tessuto è collegato ad un dispositivo a molla
tramite un bottone
che permette di
caricare e far scattare
la camicia sopra
di esso a mo’
di saracinesca di
ghigliottina (Fig.
4). L’ago viene introdotto
nel canale
del broncoscopio
rigido e la punta
inserita nel sito del
prelievo (Fig. 5).
Fig. 4
Fig. 5
Dopo aver penetrato
interamente la
parete tracheale o
bronchiale, si ottiene
la resezione di
una carota di tessuto
mediante lo
scatto della saracinesca
della ghigliottina.
Il frustolo
viene fissato in formaldeide
e quindi
incluso per l’esame
istologico (Fig. 6). Sono raggiungibili con questa
metodica le stazioni linfonodali sottocarenali
(N7 sec. Naruke), paratracheali destre, ilari.
Il materiale ricavato
è abbondante e
consente una precisazione
istologica
anche in patologie
ematologiche o immunologichecom-
Fig. 6
plesse.

236 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Tabella 1 - Controindicazioni dell’agobiopsia
transcarenale
Assolute Relative
Diatesi emorragica Ipertensione polmonare
Trombocitopenia
Uremia
Ostruzione vena cava superiore
Controindicazioni e complicanze
Le controindicazioni assolute (Tabella 1)
comprendono la diatesi emorragica, per trombocitopenia
e uremia, mentre tra quelle relative
sono da annoverare l’ipertensione polmonare e
l’ostruzione della vena cava superiore la quale,
causando un circolo collaterale attraverso
l’emiazygos, ne determina un aumento dimensionale
che, in caso di puntura accidentale dell’ago
in questa sede, può provocare un’emorragia
paratracheale ed ematomi. Fatta eccezione
per questo caso, la regione carenale è priva
di strutture vascolari importanti, e quindi il
rischio di emorragia è minimo.Le complicanze
(Tabella 2) sono rare e sono rappresentate da
piccola emorragia alla rimozione dell’ago dalla
parete tracheo-bronchiale, saltuaria comparsa
di febbricola con emocoltura negativa, ed infine
qualche rarissimo caso di pneumotorace o
pneumomediastino.
Processi della più svariata natura possono
colpire i linfonodi mediastinici: infettivi, granulomatosi,
linfoproliferativi, neoplastici. La
metodica endoscopica più efficace prevede il
posizionamento preliminare di un broncoscopio
rigido avente un calibro sufficientemente
ampio. In tal modo sarà possibile introdurre
nel lume dello strumento aghi rigidi taglienti,
con o senza parte terminale a ghigliottina, di
grosso calibro (inferiore ai 20 G), che consentono
il prelievo di carote di tessuto adeguate alla
lavorazione istologica. L’importanza di poter
effettuare un prelievo sufficientemente grande
sono intuitive secondo il giusto principio che
maggiore è la quantità di tessuto patologico
asportata migliori sono le probabilità per il pa-
Tabella 2 - Complicanze dell’agobiopsia transcarenale
Poco frequenti Rare
Emorragia paratracheale Pneumotorace
Febbricola Pneumomediastino
Fig. 7
tologo di fare una corretta diagnosi istologica.
È evidente inoltre che l’utilizzo del broncoscopio
rigido consente anche un adeguato controllo
dell’emostasi in caso di sanguinamento
nel punto del prelievo ( e questa rappresenta
l’unica vera complicanza di tale esame diagnostico).
Il limite tecnico della procedura è legato
alle dimensioni della massa sottocarenale in
rapporto alla lunghezza della parte penetrante
dell’ago; è buona norma pertanto una valutazione
preliminare caso per caso delle masse
sottocarenali mediante TAC del torace (Fig. 7)
onde esser certi di avere tessuto bioptizzabile
sufficiente attorno alla all’ago stesso e non
rischiare di penetrare in mediastino.
Quanto detto non esclude tuttavia la possibilità
di un approccio diagnostico endoscopico
diverso nella diagnostica delle masse sottocarenali
e non solo. Più semplicemente l’esame
può essere eseguito con broncoscopio flessibile
ed utilizzare aghi flessibili che generalmente
hanno un calibro inferiore a quelli utilizzati
in broncoscopia rigida. In tal caso il patologo
è in grado di analizzare uno striscio citologico
che, inevitabilmente, per quanto detto sopra,
ha una minore sensibilità diagnostica.
Bibliografia
1. American Thoracic Society. Statement on Sarcoidosis.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:
736-755
2. Prakash UBS. Broncoscopia. Mayo Foundation
Ed. 1994. Raven Press
3. European Respiratory Monograph 2001. Endoscopia
Polmonare e tecniche bioptiche. Vol. 5
Monografia 3 Dicembre 2001. EdiAIPO Scientifica

C. Raimondi et al.: Sarcoidosi 237
IL BAL NELLO STUDIO DELLA SARCOIDOSI
BAL IN SARCOIDOSIS
RITA GASBARRA, ANGELA DI LORENZO, MONICA BRONZINI
U.O.C. di Anatomia ed Istologia Patologica, Azienda Ospedaliera S. Camillo - Forlanini, Roma
Parole chiave: BAL. Citofluorimetria. Rapporto CD4/CD8. Sarcoidosi
Key words: BAL. Flow cytometry. CD4/CD8 ratio. Sarcoidosis
Riassunto - La metodologia di studio del BAL, semplice nell’esecuzione e tollerabile per il paziente, fornisce
informazioni per la diagnosi differenziale delle alveoliti. Nel nostro laboratorio viene eseguita sia l’immunofenotipizzazione
della popolazione linfocitaria del pellet, sia l’analisi citologica e il citogramma. Un rapporto
CD4/CD8 uguale o superiore a 4 ha una sensibilità superiore al 50% ed una specificità del 94-96% per la
diagnosi di sarcoidosi, e comunque, per valori inferiori, un aumento della quota linfocitaria e un relativo
aumento della quota di CD4, può rivelarsi utile al supporto della diagnosi clinica. Di particolare interesse
risulta inoltre l’apporto del BAL nel follow-up delle sarcoidosi.
Abstract - The bronchoalveolar lavage (BAL) analysis, a procedure of easy performance and good tolerance
for the patient, gives useful information in the differential diagnosis of alveolitis. In our laboratory, lymphocyte
immunophenotyping on the pellet obtained by BAL centrifugation, cytological examination and
cytogram are routinely performed. In sarcoidosis a CD4/CD8 ratio of 4 or more has respectively a sensitivity
over 50% and a specificity of 94-96%. Anyway, lower values together with increased number of lymphocytes
and CD4 amounts might be helpful in supporting clinical diagnosis of sarcoidosis. In follow-up of patients
affected by sarcoidosis, BAL study seems to be of great interest.
La metodologia di studio del BAL, proposta
nel 1974 da Reynords e Newball, è stata paragonata
ad una “finestra sul polmone”. Essa
infatti consente di studiare la componente cellulare
dell’alveolite e di monitorare i fenomeni
immunologici che hanno luogo in sede polmonare.
Sulla esecuzione ed sulla interpretrazione
dei risultati del BAL sono oggi disponibili
linee guida formulate dall’American Thoracic
Society, dall’European Respiratory Society e
dal Gruppo di studio di “Endoscopia Toracica”
dell’AIPO sulla esecuzione del broncoaspirato
e sulla interpretrazione dei risultati. La
semplicità di esecuzione dell’indagine e la sua
ottima tollerabilità anche nei pazienti critici,
ha portato allo sviluppo e all’applicazione della
metodica nella pratica clinica, anche se con
alterne vicende di critiche ed entusiasmi.
In ogni caso lo studio delle cellule recuperate
con il BAL ha dato luogo ad una nuova
semiologia cellulare del polmone profondo che
ha dimostrato come le risposte infiammatorie
polmonari siano differenti rispetto a quelle
dell’organismo.
Le informazioni di rilevanza clinica che si
ottengono dalla processazione del liquido recuperato
sono:
– Valutazione della cellularità totale a livello
broncoalveolare
– Analisi morfologica cellulare
– Tipizzazione immunofenotipica citofluorimetrica
– Indagini batteriologiche
– Indagini chimiche
I principali problemi che il laboratorio deve
affrontare nello studio del BAL riguardano la
standardizzazione di alcuni passaggi chiave
quali: la sede del lavaggio, la tipologia del
fluido impiegato, le fasi della processazione del
liquido recuperato, la definizione dei valori di
normalità. Nella nostra esperienza il campione
del lavaggio broncoalveolare viene accettato
entro 1 ora dal prelievo, affinché la vitalità
cellulare rimanga entro limiti accettabili,che
abbiamo fissato intorno al 60%. In caso di
tempi prolungati, si consiglia il trasporto ed
il mantenimento in ghiaccio, fino al momento
della lavorazione. Dopo un filtraggio su doppio

238 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
strato di garza inumidita in PBS, per allontanare
muco e detriti macroscopici, il BAL
viene centrifugato a 1000/1200g per 10’. Delle
due fasi ottenute, quella liquida, o sovranatante,
viene utilizzata per indagini chimiche
(dosaggio di citochine,proteinosi ecc) mentre
quella solida o pellet, che contiene la frazione
cellulata, viene impiegata per l’esame citofluorimetrico.
Il pellet, risospeso in una quantità
di PBS tale da ottenere una concentrazione
approssimativa di 1x 10 6 cellule/ml, viene utilizzato
per la immunofenotipizzazione.
La determinazione dell’immunofenotipo
linfocitario si esegue nel nostro laboratorio
con un citofluorimetro FACScan BD impiegando
triplette di anticorpi, secondo lo schema
seguente:
– CD45/CD3/CD4 linfociti T helper
– CD45/CD3/CD8 linfociti T suppressor
– CD45/CD3/CD19 linfociti T e B totali
– CD45/CD3/CD16+56 linfociti Natural Killer (NK)
Per l’acquisizione e l’elaborazione dei dati
viene impiegato il programma Multiset della
Becton Dickinson, che impiega provette
dedicate per la conta assoluta e identifica e
quantizza i diversi subsets. Mediante l’anticorpo
CD45, infatti, si identifica la popolazione
linfocitaria, che servirà per definire il ‘Gate’ di
interesse, e all’interno del ‘gate’ così definito,
gli altri anticorpi classificheranno le diverse
sottopopolazioni in percentuale numerica.
Almeno 3000 eventi riconosciuti dal citofluorimetro
come appartenenti alla serie linfocitaria
vengono analizzati per singolo test.
Il volume di liquido inviato al laboratorio, il
recupero cellulare ottenuto (cell/ml) e la quantità
di emazie totali vengono registrati come
parte integrante del referto.
I vetrini per l’esame citologico ed il citogramma
alveolare vengono allestiti su citocentrifugati
colorati in MGG. L’esame morfologico
contiene informazioni rilevanti il citotipo e le
sue caratteristiche (tipico, atipico, benigno
o maligno) e la presenza di eventuali forme
batteriche e/o fungine. L’osservazione alla luce
polarizzata può evidenziare presenza di corpi
birifrangenti (silicati) e l’eventuale presenza
di fibre o manubri quali i corpi dell’asbesto.
La presenza di un’eccessiva quota epiteliale
(> 3%) indica un prelievo in sede bronchiale e
quindi non rappresentativo del reale ambiente
alveolare.
In casi particolari possono essere eseguiti
esami immunoistochimici mirati ad identificare
citotipi specifici quali le cellule del Langherans
(CD1a+).
Nel soggetto normale non fumatore il citogramma,
seppure con ampie variazioni, si
attesta su un range come sottoriportato:
– 90-97% di macrofagi
– 3-8% di linfociti
– 0,5-3% di neutrofili
La sensibile variazione di queste percentuali
orienta verso diagnosi differenziali ad
es. un’alveolite linfocitaria accompagna una
sarcoidosi o una polmonite da ipersensibilità
mentre un’alveolite eosinofila differenzia una
polmonite eosinofila o un’alveolite macrofagica
accompagna un’istiocitosi X o una sarcoidosi al
1° stadio). In ambito clinico acquista particolare
significato la valutazione della quota B e T
linfocitaria e delle cellule T a fenotipo CD4+ o
CD8+. Sono riportati di seguito valori di normalità,
non confrontabili con quanto ottenibile
con lo studio sul sangue periferico:
CD3 pan T 77% del “gate” linfocitario (65-88%)
CD4 helper 49% “ “ (36-62%)
CD8 suppressor 27% “ “ (15-40%)
CD19 pan B 7% “ “ (3-12%)
CD16+56 NK 5% “ “ (1-14%)
È possibile l’invio di campioni per esami
microbiologici (batteri, virus, miceti, protozoi,
ecc.) o citologici, in base al contesto clinico
specifico. Oltre alla valutazione dell’intensità
e del tipo di alveolite e al monitoraggio
della infiammazione durante il trattamento,
le possibilità diagnostiche possono essere
risolutive solo in un numero limitato di malattie,
quali la già citata Istiocitosi X CD1a
positiva, la proteinosi alveolare, la berilliosi,
la polmonite lipoidea esogena (polmonite da
aspirazione).
In un ampio gruppo di patologie il pattern
cellulare del BAL, pur non fornendo elementi
di sufficiente specificità da risultare diagnostici,
può essere di supporto alla diagnosi clinica
ed orientarla più correttamente.
È questo il caso della sarcoidosi. La malattia,
ad interessamento polmonare, nella
fase iniziale presenta un quadro citologico
al BAL con aumento della cellularità totale
rappresentato dalla popolazione linfocitaria
attivata, che risulta prevalentemente di tipo
helper (CD4+). Il rapporto CD4/CD8 uguale o

C. Raimondi et al.: Sarcoidosi 239
Fig.1a Fig.1b Fig.1c Fig.1d
Fig. 1a – L’area R1 identifica il campo; Fig. 1b – UR: linfociti CD45+/CD3+ (linf.T) di analisi,
CD45+ (gate) UL: linfociti CD45+/CD19+ (linf.B); Fig. 1c – UR: linfociti CD3+/CD4+ (T-Helper);
Fig. 1d – UR: linfociti CD3+/CD8+ (T-Suppressor)
Fig. 1 - Studio citofluorimetrico delle sottopopolazioni linfocitarie
Legenda: UL = quadrante superiore sinistro; UR= quadrante superiore destro;
LL = quadrante inferiore sinistro; LR = quadrante inferiore destro
superiore a 4 ha una sensibilità superiore al
50% ed una specificità del 94-96% per la diagnosi
di sarcoidosi. Interessante è il confronto
dello studio delle sottopopolazioni linfocitarie
eseguito su liquido di lavaggio broncoalveolare
con quello su sangue periferico. In quest’ultimo
infatti è presente una quota normale
o lievemente diminuita di linfociti CD4+, a
fronte dell’aumento descritto nell’ambiente
alveolare.
È sottoriportato un esempio di referto di
BAL fornito dal nostro laboratorio riferito ad
un paziente affetto da sarcoidosi (Figg. 1-2).
Nello studio si evidenzia il forte aumento della
quota linfocitaria (55%) e il valore del rapporto
H/S > 4 (15,5), in questo caso altamente diagnostico
per sarcoidosi.
Volume accettato ml: 23
Cellule esaminate: 826.000/ml
Vitalità: 90%
Rapporto H/S = 15.5
CD3 = 98%
CD19 = / %
CD4 = 92%
CD8 = 6%
CD16+56 = 2%
CD45 = 100% = 61% degli eventi totali
Formula
Macrofagi = 23%
Linfociti = 55%
Neutrofili = 20%
Eosinofili = 2%
Fig. 2 - Referto relativo allo studio delle sottopopolazioni
linfocitarie e citogramma in
paziente affetto da sarcoidosi

240 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Conclusioni
Nella diagnostica delle pneumopatie infiltrative
diffuse il BAL può risultare diagnostico in
un numero limitato di patologie; tuttavia spesso
può rivelarsi utile al supporto della diagnosi
clinica o può orientarla più correttamente.Di
particolare interesse risulta l’apporto del BAL
nella diagnosi e nel follow-up delle sarcoidosi.
Bibliografia essenziale
AIPO – Gruppo di Studio Lavaggio Broncoalveolare
ed Indagini Biologiche in Pneumologia. Standard
tecnico-operativo del Lavaggio Broncoalveolare.
Rassegna di Patologia dell’Apparato
Respiratorio 1998, 13: 160-64
American Thoracic Society (a). Clinical role of
bronchoalveolar lavage in adults with pulmo-
nary disease.Am Rev Respir Dis 1990; 142:
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American Thoracic Society (b). Medical section of
the American Lung Association.Statement on
Sarcoidosis.Am J Respir Crit Care Med 1999;
160: 736-55
Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar
lavage (BAL). Report of the European
Society for Pneumology Task group on BAL. Eur
Resoir J 1990; 3: 937-74
Costabel U. Diagnostic problems: bronchoalveolar
lavage (BAL) – The Menarini Series on Pneumology,
2000; 16-7
Ghio P et al. La gestione del lavaggio bronco-alveolare
nel laboratorio di citometria a flusso.
Lettere GIC 2000; 3: 75-80
Marruchella A, Fiorenzano G, Dottorini M. L’applicazione
clinica del Lavaggio Broncoalveolare
nell’adulto. Rassegna di Patologia dell’Apparato
Respiratorio 2001; 16: 281-89
Reynolds HY. Bronchoalveolar lavage. Am Rev
Respir Dis 1985; 135: 250-63
ESPERIENZA DI UN AMBULATORIO PER LA SARCOIDOSI
TRIAL OF AMBULATORY FOR SARCOIDOSIS
CARMELO RAIMONDI, ALFONSO MARIA ALTIERI,
MARCELLO CICCARELLI, SALVATORE D’ANTONIO, MARIO GIUSEPPE ALMA
Unità operativa complessa di Broncopneumologia e Tisiologia,
Azienda Ospedaliera S. Camillo - Forlanini, Roma
Parole chiave: Sarcoidosi. Steroidi. Diagnosi differenziale
Key words: Sarcoidosis. Steroids. Differential diagnosis
Riassunto - Gli autori presentano 151 casi di Sarcoidosi nei loro aspetti diagnostici e terapeutici.
Abstract - The Authors, introduce 151 cases of Sarcoidosis with their diagnostic and therapeutic expressions.
La Sarcoidosi è caratterizzata da infiltrati infiammatori
granulomatosi non caseificanti che possono
interessare ogni organo ed apparato anche se
il polmone è l’organo più colpito (nel 90% dei casi)¹;
seguono il sistema linfatico (30%), la cute(25%), il
sistema muscolo-scheletrico (25-39%), il fegato (50-
80%), l’occhio (11-83%), il sistema nervoso centrale
periferico (10%), il cuore (5%), le parotidi, la milza,
l’apparato gastro-enterico, la tiroide, il rene e così
via. La Sarcoidosi può simulare molte altre malattie
granulomatose (berilliosi, istoplasmosi, ecc.) ma,
in primis, la tubercolosi: è quindi necessario effettuare
una corretta diagnosi differenziale.
Nella nostra Azienda Ospedaliera esiste l’Ambulatorio
dedicato alla Sarcoidosi presso la U.O.C.
di Broncopneumologia e Tisiologia. A tale ambula-

C. Raimondi et al.: Sarcoidosi 241
Tabella 1
Numero
pazienti
Età
media
Età alla
diagnosi
DONNE 87 57 54
UOMINI 64 52 48
GLOBALE 151 56 52
Rapporto donne/uomini = 1,35
torio hanno avuto accesso, a tutt’oggi, 151 pazienti
affetti sicuramente da tale malattia.
Nella Tabella 1 sono riportati l’età media di tali
pazienti e l’età media in cui è stata posta la diagnosi.
La diagnosi posta attorno ai 50 anni di età è da
imputare probabilmente, a nostro avviso, ad una
ancora non adeguata conoscenza della malattia da
parte di molti operatori sanitari e contemporaneamente,
al carattere spesso sfumato e non sempre
persistente dei primi sintomi che così vengono presi
in considerazione talora solo a distanza di anni dalla
loro prima presentazione.
All’ambulatorio accedono pazienti spesso inviati
da altre strutture anche per il solo sospetto clinico
di malattia.
Noi procediamo nel seguente modo:
a) Per i pazienti con diagnosi istologica ci avvaliamo
della revisione dei preparati istologici da
parte dei nostri colleghi del Servizio di Anatomia
Patologica dell’Azienda, allenati a confrontarsi
quotidianamente con questa patologia; con
tale iter i preparati istologici di due pazienti
hanno portato ad escludere la sarcoidosi.
b) Per i casi di sospetta malattia procediamo alla
esecuzione o al completamento degli accertamenti
radiologici, strumentali e clinici.
In ambulatorio vengono seguiti pure i pazienti
dimessi dal nostro reparto con diagnosi di Sarcoidosi:
interessante notare che ben 26 di essi erano stati
avviati al ricovero per altre patologie che potevano
simulare la Sarcoidosi.
Tabella 2
Da questo punto di vista ci troviamo in una
posizione privilegiata in quanto, ricoverando e
trattando malati di pertinenza tisiologica, il personale
medico del reparto è abituato costantemente a
formulare diagnosi differenziale tra TBC ed altre
malattie granulomatose.
Nella Tabella 2 sono riportati i dati inerenti ai
casi ricoverati nel reparto, poi transitati nell’ambulatorio,
ed i casi di accesso diretto all’ambulatorio.
La Tabella 3 mostra le sedi e la metodica di prelievo
per la diagnosi istologica.
Nella Tabella 4 riportiamo la classificazione in
stadi della Sarcoidosi polmonare basati sulla radiografia
standard del torace; anche se la TC torace
ad alta risoluzione (HRCT) talora ci mostra una
stadiazione non corrispondente a quella ricavata
Tabella 3
Sede e metodica di prelievo per
diagnosi istologica
Pazienti
Mediastinoscopia o Toracoscopia
video assistita (biopsia linfonodi
toracici)
46
Biopsia trans-bronchiale o transcarenale
in corso di fibrobroncoscopia
29
Biopsia linfonodi periferici 17
Biopsia della cute 16
Biopsia del fegato 5
Biopsia della milza 2
Biopsia altre sedi (parotidi, labbra) 7
Totale 122
Diagnosi istologica su un totale di 122 pazienti
Tabella 4
Stadio Radiografia del Torace
0 Normale
I Linfoadenopatie ilari bilaterali (LIB)
II LIB più infiltrati polmonari
III Infiltrati polmonari
IV Fibrosi polmonare
Diagnosi di accesso Diagnosi
confermata
TIPO Numero
Sospetta TB polmonare 15 0
In reparto
TB polmonare 5 0
Altre diagnosi 6 0
Sospetta Sarcoidosi 8 6
In ambulatorio
Sarcoidosi su base clinica 29 26
Sarcoidosi su base istologica 97 95
Totale di prima diagnosi di sarcoidosi confermata su base clinica o istologica effettuata ambulatorialmente ed in regime
di ricovero: 58

242 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Tabella 5
Stadio Pazienti
0 25
I 27
II 29
III 49
IV 21
dalla radiografia, è norma internazionalmente riconosciuta
continuare a basarsi sulla radiografia
standard. Nella Tabella 5, quindi, è possibile osservare
la distribuzione in stadi dei pazienti affetti
dalla forma polmonare. Corre l’obbligo di precisare
che la maggior parte dei pazienti con malattia allo
stadio IV soffriva già da diversi anni della patologia
quando è pervenuta alla nostra osservazione; di
questi pazienti tre erano affetti da grave insufficienza
respiratoria (si trovavano in ossigenoterapia
continua) ed erano non responders ai farmaci: due
di essi sono successivamente deceduti ed uno è stato
inviato per essere sottoposto, con successo, a doppio
trapianto di polmone. La localizzazione della malattia
nei vari organi ed apparati è mostrata nella
Tabella 6 dove abbiamo, fra l’altro, differenziato
l’interessamento polmonare da quello anche polmonare.
Alla voce “altri organi” sono riportati solo
5 casi e ciò si identifica nell’interessamento prevalente
di tali organi, anche se, ad esempio, fegato e
milza sono interessati in percentuale maggiore, ma
molto secondariamente negli altri casi.
Le patologie preesistenti alla diagnosi di sarcoidosi
erano numerose e varie; da notare (Tab. 7) le
oculopatie, le discrasie ematiche, le cardiopatie, i
distiroidismi, patologie tutte riportate in letteratura
come manifestazioni di accompagnamento o anche
come manifestazioni prodromiche della sarcoidosi.
Tabella 6
Tipo di sarcoidosi Pazienti
Polmonare 86
Polmonare e linfonodi periferici 17
Linfonodi periferici 9
Polmonare e altri organi 21
Cutane 9
Altri organi 5
Polmonare e pleurica 2
Midollare 1
Muscolare 1
Tabella 7
Patologie preesistenti Pazienti
Ipertensione arteriosa 30
Distiroidismi 27
Ernie iatali con reflusso GE 15
Cardiopatie 15
Discrasie ematiche 14
Diabete mellito 12
Oculopatie 13
Ansia depressione 11
Pregressi K operati 10
Gastriti croniche 10
Cisti renali 8
Cisti epatiche 6
Litiasi renali 6
Diverticolosi coliche 6
Gammapatie monoclonali 5
Litiasi biliari 5
cerebropatie 4
ipoalbuminemie 3
Cisti spleniche 2
Litiasi parotidee 2
Insufficienza renale cronica 2
Ulcera duodenale 2
Diabete insipido 1
Deficit fattore XII 1
Nella Tabella 8 sono riportati i sintomi e le manifestazioni
di esordio della patologia sarcoidea che
presentano maggiore rilevanza statistica; abbiamo
omesso le manifestazioni percentualmente minori
Tabella 8
Sintomi di esordio
Tosse 29%
Dispnea 18%
Toracoalgie 7%
Astenia 24%
Mialgie 12%
Artralgie 11%
Febbricola 10%
Linfonodi superficiali 9%
Eritema nodoso 9%
Noduli sottocutanei 8%
Lesioni cutanee 6%
}54% (33-50%)
}23% (25-39%)
}23% (25%)

C. Raimondi et al.: Sarcoidosi 243
Tabella 9
Quando iniziare il trattamento
•Pazienti sintomatici (tosse, dispnea, astenia, ecc.)
•Linfonodi ilo-mediastinici aumentati di volume
•Interstiziopatia polmonare in evoluzione
•Interessamento oculare, cutaneo, cardiaco, neurologico
•Linfonodi retroperitoneali iperplastici
•Ipercalcemia/ipercalciuria
(ad esempio idrartro al ginocchio); tra parentesi
abbiamo riportato le percentuali riferite dalla WA-
SOG¹ (World Association of Sarcoidosis and Other
Granulomatous Disorders); notiamo come le nostre
osservazioni siano sostanzialmente coincidenti con
tali dati. Una questione che non sempre trova
unanimità di consensi fra gli studiosi ed i clinici
consiste nell’individuare il momento in cui iniziare
il trattamento terapeutico. Noi concordiamo con
quanto specificato nella Tabella 9 e sui relativi
fattori che, anche singolarmente, autorizzano
l’intervento terapeutico. La terapia, d’altronde, è
tuttora prevalentemente basata sugli steroidi come
farmaci di prima scelta. Il dosaggio indicato (Tab.
10) è puramente orientativo in quanto, ovviamente,
deve essere adattato al peso corporeo del paziente,
alla sua tollerabilità ed alla dose comunque efficace
caso per caso; tale terapia deve essere iniziata a dosaggi
pieni che vanno poi ridotti gradualmente fino
alla cessazione della stessa nell’arco di nove-dodici
mesi, valutandone già dopo i primi tre-quattro mesi
l’efficacia e regolandosi di conseguenza in un attento
follow-up nei mesi successivi.
I pazienti vengono preventivamente informati
sui possibili effetti collaterali della terapia ed educati
a coglierne in tempo i primi segni con controllo
periodico della glicemia, della pressione arteriosa,
degli elettroliti sierici, controllando nel contempo
la densitometria ossea con MOC e ponendoli sotto
costante protezione gastrica preferibilmente con
inibitori di pompa protonica. Quando lo steroide
presenta controindicazioni (diabete non ben con-
Tabella 10
Farmaci usati nella sarcoidosi
Prednisone-metilprednisolone 25-40 mg/die
Metotrexate 7,5-20 mg/sett.
Azatioprina 50-150 mg/die
Ciclofosfamide 50/150 mg/die
Idrossiclorochina 200 mg/die
Infliximab 50/150 mg/die
Altri farmaci utilizzati:
Minociclina, Doxiciclina, Pentossifilina, Talidomide, ecc.
trollato, scarsa compliance, ecc.) si possono adoperare
con discrete possibilità di successo farmaci
di seconda linea come metrotessato, azatioprina e
gli altri elencati sempre nella Tabella 10, da soli
o meglio associati a basse dosi di steroidi quando
possibile.
I farmaci suddetti sono stati da noi impiegati
come specificato nella Tabella 11.
Non sono stati trattati 24 pazienti che, a nostro
avviso non rientravano nei criteri richiedenti terapia.
Negli altri pazienti, in tre casi lo steroide ha
evidenziato un diabete latente (comunque sempre
in pazienti con uno od entrambi i genitori già diabetici)
in un caso l’assunzione di metotressato, già solo
nell’arco di una settimana, è coincisa con anomalie
ematiche che, indagate, hanno condotto ad identificare
un linfoma non Hodgkin sulla preesistente sarcoidosi;
in altri due casi si è imposta la sospensione
del farmaco per innalzamento persistente dei valori
degli enzimi epatici; a parte queste tre situazioni il
metotressato si è rivelato ben tollerato ed efficace
soprattutto nel ridurre le tumefazioni dei linfonodi
mediastinici che avevano resistito al solo steroide;
molto efficace anche l’idrossiclorochina per le manifestazioni
cutanee talora deturpanti (specie al viso)
di pazienti ovviamente monitorati dai colleghi oculisti
prima, durante e dopo tale terapia per cui non
abbiamo mai dovuto registrare i possibili temuti
effetti collaterali a carico dell’apparato visivo.
A tutt’oggi, 23 pazienti necessitano attualmente
di terapia di mantenimento in quanto la sospensione
della stessa è coincisa con la ripresa dei segni di
malattia (aumento delle tumefazioni linfonodali in
dimensioni e numero, ripresa della ipercalciuria,
ecc.); intendiamo come terapia di mantenimento un
dosaggio di prednisone di 5-15 mg o di metilprednisolone
di 4-12 mg.
Possiamo pertanto affermare che l’armamentario
terapeutico di cui disponiamo oggi ci permette
se non di guarire almeno di poter mantenere sotto
accettabile controllo la malattia, tenendo però
Tabella 11
Terapia
Farmaco pazienti
Steroide 99
Steroide + Metotrexate 15
Steroide + idrossiclorochina 9
Steroide + ciclofosfamide 1
Steroide + idrossiclorochina+azatioprina 1
Steroide + azatioprina 3
Nessuna terapia 24

244 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Tabella 12
Responder alla terapia
Stabili dopo fine della terapia da un minimo 25
di sei mesi ad un massimo di 4 anni
Tuttora in terapia di mantenimento 23
Attualmente in trattamento 71
Recidive poi rispondenti alla ripresa della 5
terapia a dosaggi inizialmente maggiori del
trattamento iniziale
Totale 124
Non responder alla terapia
Decessi per insufficienza respiratoria 2
Doppio trapianto polmonare con successo 1
Totale 3
sempre ben presente che la sarcoidosi è, per definizione,
una malattia “capricciosa”, che mostra un
atteggiamento spesso imprevedibile con improvvise
riaccensioni che possono presentarsi da pochi mesi
a molti anni dopo la fase terapeutica.
Introduzione
Per tale motivo, nella Tabella 12, abbiamo
preferito definire “stabili” e non “guariti” coloro
che avevano completato con successo la terapia,
poiché se vera guarigione sarà intervenuta, lo si
potrà affermare solo dopo un congruo numero di
anni.
I pazienti che avevano presentato localizzazioni
polmonari (ormai asintomatici), vengono controllati
ambulatorialmente in follow-up con il seguente
programma:
– radiografia standard del torace con dosaggio della
calciuria delle 24 ore ed esami ematochimici
di routine ogni 6 mesi e per 3 anni.
– TC torace con cadenza annuale per i primi 3
anni.
– radiografia standard del torace con periodicità
annuale dal 4° anno in poi.
Bibliografia essenziale
ATS/ERS/WASOG Statement on Sarcoidosis. Sarcoidosis
Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16: 149-73
TERAPIA DELLA SARCOIDOSI CON ANTI-TNFα
THERAPY FOR SARCOIDOSIS WITH ANTI-TNFα
P. ROTTOLI, C. OLIVIERI, E. BARGAGLI
Dipartimento di Medicina Clinica e Scienze Immunologiche,
Sezione Malattie Respiratorie, Università di Siena, Siena-Italia
Parole chiave: Sarcoidosi. Terapia. Anti-TNFα
Key words: Sarcoidosis. Therapy, Anti-TNFα
La terapia della sarcoidosi è tuttora oggetto di
dibattito, anche se non vi sono stati cambiamenti
essenziali negli ultimi vent’anni relativamente ai
farmaci di prima scelta e agli schemi terapeutici impiegati
1,2 . Le ultime linee guida internazionali sulla
malattia risalgono al Consensus dell’ ATS/ERS del
1999 3 , ma una revisione delle raccomandazioni
terapeutiche non è stata ancora formulata, anche
se sono uscite numerose reviews sull’argomento 4,5 .
Indubbiamente i corticosteroidi restano il cardine
della terapia nel trattamento iniziale del paziente,
pur con il limite di non pochi effetti collaterali, seb-
bene negli ultimi dieci anni siano stati condotti vari
studi, controllati e osservazionali, volti alla ricerca
di nuovi farmaci mirati più a modificare la storia
naturale della malattia che al solo controllo dei sintomi
6 . Infatti la mancata conoscenza dell’eziologia
della sarcoidosi ha condizionato pesantemente il
trattamento e la notevole variabilità dell’esordio e
dell’andamento clinico creano non poche difficoltà
nelle scelte terapeutiche per la esigenza sia di
controllare la sintomatologia che di prevenire la
progressione della malattia.
Altri punti non ancora completamente definiti
sono l’indicazione al trattamento e il timing al trattamento,
cioè stabilire con esattezza quali pazienti

C. Raimondi et al.: Sarcoidosi 245
devono ricorrere alla terapia, quando iniziare il trattamento
e quanto proseguirlo nel tempo. Infatti non
tutti i pazienti con sarcoidosi devono essere trattati,
ad esempio se sono asintomatici o hanno una sarcoidosi
polmonare al primo stadio o una sindrome di
Lofgren secondo le linee ATS/ERS non necessitano
di terapia 2 . Se i pazienti sono sintomatici o hanno
una forma polmonare progressiva o coinvolgimento
extrapolmonare con compromissione funzionale di
organi vitali devono effettuare terapia sistemica.
In particolare la terapia è indispensabile in caso di
coinvolgimento cardiaco, neurologico, muscolare,
oculare, se c’è ipercalcemia o se la malattia persiste
in un arco di tempo variabile da due a cinque
anni 3 . Quest’ultima condizione è definita sarcoidosi
cronica ed è caratterizzata dalla persistenza della
malattia con un quadro di infiammazione cronica
che richiede una terapia a lungo termine 5 . Questi
sono criteri generali ma mancano parametri precisi
e condivisi che permettano di stabilire con sufficiente
certezza che la malattia è attiva e progressiva 7 .
In genere la terapia comunemente utilizzata
si basa sull’impiego di corticosteroidi alla dose di
attacco di 20-40mg/die (0,5 mg/kg di peso corporeo),
a scalare fino a raggiungere un dosaggio di
mantenimento in grado di conservare nel tempo il
miglioramento ottenuto con la terapia, 5-15mg/die.
Il trattamento non si interrompe prima di 9-12 mesi
e, se vi è evidenza di ripresa della malattia, si valuta
la possibilità di riprenderlo.
Un attento monitoraggio del paziente si rende
necessario non solo per valutare la risposta alla
terapia, ma anche per la tossicità legata ad un
trattamento a lungo termine con steroidi o nel caso
siano stato utilizzati farmaci immunosoppressori
quali il metotrexate o l’azatioprina. Spesso, infatti,
il paziente non rimane aderente a cicli protratti di
terapia, come quelli che si rendono necessari in questa
malattia, a causa dei frequenti effetti collaterali
e delle complicazioni legate al trattamento, da qui
la necessità di avere a disposizione varie opzioni terapeutiche
che siano basate sulle nuove conoscenze
dei meccanismi patogenetici della sarcoidosi e sul
fenotipo dei pazienti 4,8 .
Poichè la sarcoidosi è una malattia infiammatoria
granulomatosa cronica, le ricerche verso nuovi
approcci terapeutici hanno preso spunto dallo studio
delle citochine coinvolte nei complessi processi
immuno-infiammatori che portano alla formazione
del granuloma epitelioide senza necrosi caseosa,
elemento patognomonico della malattia 2,9 . Tra queste,
particolare interesse è stato rivolto verso il TNF
α, una potente citochina proinfiammatoria prodotta
principalmente dai monociti e dai macrofagi alveolari.
È stato dimostrato che colture di macrofagi
alveolari ricavati dal liquido ottenuto con il lavaggio
broncoalveolare in pazienti con sarcoidosi attiva
rilasciano spontaneamente elevati livelli di TNF α 10
e, confrontando i livelli di questa citochina tra pazienti
con sarcoidosi e controlli sani, sono emersi
valori significativamente più alti nei malati rispetto
ai controlli 11 .
A conferma del ruolo chiave del TNFα nella sarcoidosi
attiva Ziegenhagen et al. riportavano che i
pazienti affetti da sarcoidosi che peggiorava nell’arco
di sei mesi presentavano valori iniziali maggiori di
TNFα rispetto ai pazienti con sarcoidosi stabile 12 .
Tutte queste osservazioni hanno creato una
base razionale per l’impiego di molecole in grado
di bloccare il TNFα prima che si leghi con il suo recettore
e determini l’attivazione cellulare che porta
alla cascata di citochine infiammatorie. I farmaci
con azione specifica verso il TNFα attualmente disponibili
sono l’infliximab, l’etanercept e l’adalimumab,
comunemente utilizzati nella cura delle malattie
infiammatorie croniche reumatiche. Attività
antiTNF α è attribuita anche ad altri farmaci come
la talidomide o la pentossifillina. Pertanto sarà
considerata la letteratura disponibile sull’utilizzo di
queste molecole nella sarcoidosi.
Infliximab
È un anticorpo monoclonale chimerico che lega
sia il TNF α libero che quello presente sulla superficie
delle cellule e, attivato il complemento, porta alla
lisi cellulare 13 . Viene utilizzato nel trattamento dell’artrite
reumatoide, della spondilite anchilosante,
dell’artrite psoriasica e del morbo di Crohn.
Il primo studio che parla dell’utilizzo dell’infliximab
nella sarcoidosi resistente ad altri trattamenti
risale al 2001 14 ; da allora in letteratura sono
comparsi diversi case reports che descrivono il suo
impiego nel trattamento della sarcoidosi 15- 17 , in particolare
nelle localizzazioni cutanee 18, 56 , oculari 19 ,
neurologiche 20-22 e polmonari 23 . Sulla base di questi
studi è stato effettuato uno studio di fase II in doppio
cieco, randomizzato, multicentrico, placebo-controllo
effettuato su 138 pazienti affetti da sarcoidosi
polmonare cronica sottoposti a terapia con due diverse
dosi di infliximab 16 . Lo studio, iniziato nel settembre
2003 e conclusosi nell’agosto 2004, prevedeva
la somministrazione di infliximab endovena alla
dose di 3 o 5 mg/kg oppure placebo alle settimane
0, 2, 6, 12, 18, 24. I pazienti sono stati selezionati in
base al coinvolgimento polmonare della sarcoidosi,

246 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
provata istologicamente ed a valori di FVC compresi
tra il 50% e l’85% del valore predetto.
L’end point primario era la variazione dei valori
di FVC dopo 24 settimane. I pazienti trattati con
infliximab presentavano un miglioramento, peraltro
modesto (2,5%), della capacità vitale forzata rispetto
ai controlli dopo 24 settimane di terapia. La risposta
alla terapia con infliximab risultava nella analisi post
hoc più significativa per quei pazienti che presentavano
un quadro più grave di malattia, evidenziato
da un volume corrente più basso e da una durata
maggiore del quadro clinico. Successivamente l’efficacia
dell’infliximab è stata indagata nel trattamento
della sarcoidosi extrapolmonare dimostrando una
significativa riduzione del grado di interessamento
extrapolmonare nei pazienti trattati con infliximab
(3 o 5 mg/kg) rispetto al gruppo placebo 24 . Judson et
al. dimostravano che la terapia con infliximab migliorava
la sarcoidosi extrapolmonare, sebbene tutti i
pazienti arruolati nello studio continuassero a prendere
una dose di corticosteroidi e non avessero una
diagnosi istologica di sarcoidosi extrapolmonare 24 .
Questo dato ha portato gli autori ad affermare che
l’infliximab può apportare benefici nei pazienti con
sarcoidosi extrapolmonare già in terapia con corticosteroidi.
Questi risultati in realtà sono stati oggetto
di critica (in particolare l’impiego di un nuovo score
per quantificare il coinvolgimento extrapolmonare
chiamato Extrapulmonary Physician Organ Severity
Tool) e la reale efficacia dell’infliximab nella sarcoidosi
extrapolmonare resta ancora da definire 25 .
Etanercept
È un recettore solubile del TNFα che, legatosi
a questa molecola, ne inibisce competitivamente il
legame con il suo recettore presente sulla superficie
cellulare. È utilizzato per il trattamento dell’artrite
reumatoide, della spondilite anchilosante, dell’artrite
psoriasica e della psoriasi 26 .
Ad oggi, gli studi clinici condotti per provare
l’efficacia del farmaco nel trattamento della sarcoidosi
non hanno provato nessuna evidenza di
miglioramento, anzi aumenta il numero dei case
report che parlano dell’insorgenza della sarcoidosi
in pazienti affetti da malattie reumatiche e trattati
con questo farmaco. Il primo case report sull’utilizzo
dell’etanercept nella sarcoidosi con coinvolgimento
cutaneo ed articolare risale al 2003 27 . Nello stesso
anno Utz et al. provarono l’utilizzo dell’etanercept
nei pazienti con sarcoidosi polmonare in stadio II
e III, ma furono costretti ad interrompere lo studio
perché i pazienti svilupparono una progressione
della malattia 28 . Successivamente è stato condotto
un secondo studio in doppio cieco randomizzato
sull’utilizzo dell’etanercept in 18 pazienti affetti da
sarcoidosi cronica oculare, refrattari alla terapia con
methotrexate 29 . Ai pazienti venivano somministrati
25 mg di etanercept per via sottocutanea due volte a
settimana. Sebbene il farmaco venisse ben tollerato
dai pazienti, il suo utilizzo non è stato associato ad
un miglioramento effettivo dei pazienti considerati
né fu raggiunto l’end point primario dello studio
che era la riduzione della terapia steroidea con
l’etanercept. Alcuni reports hanno evidenziato che
la somministrazione intraarticolare di etanercept
è stata usata con successo per trattare un paziente
affetto da artrite cronica sarcoidea 30 e con vasculite
sarcoidea refrattaria ad altri trattamenti 31 .
Adalimumab
Anticorpo monoclonale umanizzato diretto contro
il TNFα 32 e utilizzato nell’artrite reumatoide e
psoriasica. Si somministra sottocute piuttosto che
per via endovenosa come l’infliximab. Attualmente
in letteratura esistono soli pochi case reports che
descrivono il suo utilizzo in pazienti affetti da sarcoidosi
cronica. Due case report presentano dei pazienti
con sarcoidosi cutanea resistente alla terapia
con altri farmaci, ma responsiva all’adalimumab 33, 34 .
Callejas-Rubio et al. 35 descrivono il primo caso di
sarcoidosi polmonare che risponde con successo al
trattamento con adalimumab quando nessun altro
trattamento era risultato efficace. Gli autori riportano
che dopo la somministrazione di 40 mg di adalimumab
per due settimane il paziente presentava
una riduzione della tosse e della dispnea oltre che
una regressione della linfoadenopatia ilare. Attualmente
si è concluso un trial volto a verificare la sicurezza
e l’efficacia dell’adalimumab in 11 pazienti
con sarcoidosi polmonare cronica, sintomatici. I dati
non sono stati ancora pubblicati.
Reazioni avverse associate alla
terapia con anti TNFα
L’impiego di questi farmaci richiede molta attenzione
specialmente perché possono aumentare il
rischio infettivo, in particolare è stato segnalata, specialmente
per infliximab, la possibilità di riattivare la
tubercolosi dovuta all’azione soppressiva sull’immunità
cellulo-mediata. Uno screening accurato del paziente
da trattare con esclusione di soggetti ad alto rischio
e in casi selezionati una profilassi antibiotica possono
minimizzare questa possibile complicazione 36,37 .

C. Raimondi et al.: Sarcoidosi 247
In modo analogo appare aumentato il rischio
di contrarre infezione da Listeria monocytogenes,
sebbene i casi riportati in letteratura ricevessero
farmaci immunosoppressivi contemporaneamente
alla terapia con anti TNFα 38 .
Vari disordini immunologici sono stati riferiti
come effetti collaterali attribuiti all’utilizzo di questi
farmaci 39 e, tra questi, dobbiamo segnalare anche
casi di sarcoidosi insorta durante il trattamento con
anti TNF α utilizzati per la cura di malattie croniche
infiammatorie, specialmente per l’artrite reumatoide.
Si tratta di case reports che evidenziano questo
strano effetto paradosso, dovuto probabilmente al
disequilibrio citochinico che ha portato alla comparsa
di sarcoidosi polmonare durante il trattamento
con infliximab 40,41 , adalimumab 42 ed etanercept 43 e
che si è risolto dopo l’interruzione della terapia.
Tra le reazioni avverse è stato segnalato un aumentato
rischio di sviluppare tumori linfoproliferativi,
soprattutto linfomi non Hodgkin, e scompenso
cardiaco 44, 45 .
Risulta pertanto fondamentale una accurata
valutazione iniziale ed un attento follow up dei
pazienti in trattamento ad intervalli regolari, con
grande attenzione verso i parametri di laboratorio.
L’impiego di questi farmaci va limitato a Centri
Specialistici competenti.
Purtroppo interrotta la terapia i pazienti possono
presentare riattivazioni della malattia quindi
per un corretto e sicuro utilizzo di questi farmaci
si rendono necessari trials clinici prospettici, randomizzati,
in doppio cieco, con un gran numero
di pazienti, in modo da poter stabilire il dosaggio
ottimale e la durata della terapia a lungo termine,
valutandone anche la possibile tossicità.
Ad oggi l’evidenza ricavata da trials clinici dotati
di queste caratteristiche per supportare l’uso di
questi farmaci risulta ancora limitata, gli studi in
corso sono piccoli, con un numero esiguo di pazienti
arruolati e con la segnalazione di numerosi eventi
avversi 46 .
Altri farmaci che inibiscono la produzione
di TNF alpha: thalidomide
e pentossifillina
Insieme a farmaci che agiscono legandosi al
TNF già formato inattivandolo, vi sono altre molecole
che invece ne inibiscono la produzione e che
sono state oggetto di studi .
La talidomide agisce sopprimendo il rilascio di
TNF da parte dei macrofagi alveolari 47,48 , ma sembra
possedere anche attività anti-infiammatorie e
anti-angiogenetiche che rendono il suo meccanismo
d’azione ancora non del tutto chiaro. È stata usata
con successo nella terapia della sarcoidosi cutanea
cronica (49,50) ad un dosaggio di 100 mg/die mentre
non è risultata efficace nel trattamento della sarcoidosi
polmonare (51). Inoltre non possono essere
omessi gli effetti collaterali legati all’uso del farmaco,
per lo più dose correlati, come lo sviluppo di sonnolenza,
costipazione, rash, neuropatia periferica e
la ben nota teratogenicità (52).
La pentossifillina è una metilxantina che agisce
aumentando i livelli di cAMP e determinando come
conseguenza una ridotta espressione del gene del
TNF quindi una minore produzione di TNF α da
parte dei fagociti mononucleati ed in particolare
dei macrofagi alveolari 53,54 . In uno studio clinico
del 1997 su un numero limitato di casi, 23 pazienti
affetti da sarcoidosi, la pentossifillina sembrava
promettere una buona risposta nella terapia della
sarcoidosi polmonare progressiva ad un dosaggio di
25 mg/kg al giorno 55 . Gli effetti avversi riferiti erano
di natura gastrointestinale fatta eccezione per qualche
raro caso di pancitopenia o epatite tossica. Nel
1999 è iniziato un nuovo studio randomizzato, in
doppio cieco, in pazienti con sarcoidosi polmonare
già in terapia con corticosteroidi. L’obiettivo dello
studio era di valutare l’efficacia della pentossifillina
nei pazienti con sarcoidosi polmonare. Lo studio
non è ancora concluso 57 .
Conclusioni
Sulla base dei dati della letteratura risulta che
pur avendo i farmaci ad attività anti TNF α un
rationale per il loro impiego basato sul coinvolgimento
del TNF α nella patogenesi della malattia,
non abbiamo ad oggi una dimostrazione chiara
della loro efficacia basata su evidenze indiscutibili
. I pochi studi clinici controllati non hanno dato i
risultati sperati, questo può dipendere da vari fattori
e non necessariamente dalla scarsa attività di
queste molecole nella sarcoidosi. Infatti potrebbe
essere dovuto alla scelta di casistiche non adeguate
o eterogenee (pazienti con sarcoidosi non particolarmente
attiva o scarsamente progressiva), ai
dosaggi impiegati, agli intervalli e ai tempi di somministrazione
non sufficienti, alla mancata associazione
con altri farmaci (steroidi o metotrexate). Gli
studi osservazionali portano a sperare nell’efficacia
in casistiche selezionate o in forme resistenti alla
terapia standard. Inoltre è emerso che vi è una variabilità
di risposta legata al tipo di molecola. Con

248 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
queste considerazioni che ne limitano fortemente
l’uso (non solo quindi per gli alti costi), si evince che
si tratta di una terapia di seconda o meglio di terza
scelta da impiegare solo in casi particolari in Centri
specializzati e con l’approvazione dei comitati etici
nonché con il consenso informato del paziente.
Bloccare il TNFα non sembra rappresentare la risposta
definitiva alla richiesta di una terapia per la
sarcoidosi cronica o refrattaria ad altri trattamenti,
ma costituisce uno strumento in più da approfondire
ulteriormente per raggiungere l’obiettivo di bloccare
definitivamente la progressione della malattia e non
soltanto ridurre i sintomi. È necessario continuare
con la ricerca e con studi clinici prospettici ben
disegnati che dimostrino un aumento di efficacia,
una ridotta tossicità e una migliorata qualità di vita
legati all’utilizzo di questi nuovi farmaci, nonché
sarebbe opportuna una riduzione dei costi. Inoltre
portare avanti gli studi sulla patogenesi della malattia
permetterà di rendere la terapia sempre più
mirata verso un preciso bersaglio.
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international conference, San Diego, California,
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Gestione e organizzazione sanitaria
ANNALI DEGLI OSPEDALI
San Camillo e Forlanini
Volume 11, Numero 4, Ottobre - Dicembre 2009
SALUTE GLOBALE: I DETERMINANTI DELLA SALUTE E LE
CONCLUSIONI DEL RAPPORTO DELL’OMS A CURA DELLA
COMMISSIONE SUI DETERMINANTI SOCIALI DELLA SALUTE
GLOBAL HEALTH: HEALTH DETERMINANTS AND THE FINAL REPORT
BY WHO’S COMMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH
CARLO RESTI
U.O Sanità Internazionale e Cooperazione Direzione Generale,
Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini, Roma
Parole chiave: Salute Globale. Determinanti della salute. Diseguaglianze in salute. Politiche
socio-sanitarie
Key words: Global health. Determinants of health. Inequalities in health. Social and health
system policies
«Le disuguaglianze di salute sono una
questione di vita e di morte, ma i sistemi
sanitari non tendono per loro natura all’uguaglianza.
L’assistenza primaria è la
cornice migliore in cui agire per fare in
modo che tutti gli attori, anche al di fuori
del settore sanitario, esaminino il loro impatto
sulla salute». Così ha commentato
Margareth Chan, direttore dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS/WHO)
alla presentazione del rapporto finale della
commissione dell’OMS sui determinanti
sociali della salute, composta da “decision
makers”, accademici, ex-capi di Stato ed
ex-ministri della salute. La commissione
ha lavorato per tre anni sul tema dei determinanti
sociali della salute, e ad agosto
2008 ha pubblicato i suoi risultati in un
rapporto di 246 pagine (Fig.1) intitolato
“Closing the Gap in a Generation: Health
Equity through Action on the Social Determinants
of Health”. 1
La Commissione ha descritto e documentato
senza reticenze come l’ingiustizia
sociale “uccide su larga scala”, con toni
più in uso da parte di sociologi e politici
che da parte di professionisti della salute,
invitando la comunità internazionale ad
annullare questo divario sociale nel corso
di una generazione.
Fig.1

C. Resti: Salute globale 251
Ma ci pare evidente come questo messaggio,
che mette in luce le ingiustizie e le
diseguaglianze in salute e nell’accesso ai
servizi sanitari dei Paesi ricchi come dei
Paesi poveri, non può non toccare le coscienze
e l’operato di chi si dedica all’assistenza
e alle cure dei malati nell’ospedale
e sul territorio.
Lo stato di salute di un individuo e più
estesamente di una comunità o di una popolazione
è influenzato, determinato, da
molteplici fattori.
Lo studio dei determinanti della salute
costituisce la base e la sostanza della
sanità pubblica, perché consente di analizzare
e possibilmente modificare attraverso
opportune politiche di contrasto, i fattori
che influenzano l’insorgenza e l’evoluzione
delle malattie.
Per descriverli in modo sintetico, ma
comprensivo, si può fare riferimento a tre
diversi modelli 2,3,4 .
Un primo modello, che rispecchia l’enfasi
che negli Stati Uniti viene posta nella
responsabilità individuale nei confronti
della salute e delle malattie, attribuisce
per il 50% lo stato di salute delle persone
ai loro comportamenti e stili di vita (vedi
“slide 1”), dando molto meno importanza
ad altri fattori.
Un secondo modello, di scuola nord europea,
è un modello molto più articolato e
complesso del precedente. Parte dai determinanti
più prossimi ed individuali che si
esprimono nel genoma: età, sesso, fattori
costituzionali e genetici che si trovano al
centro di uno schema “a cipolla”. Poi vi
sono i fattori relativi agli stili di vita dell’individuo
che possono influire sulla sua
salute. Qui si possono considerare sia i
consumi voluttuari (alcool, droghe, tabacco,
etc.) sia i comportamenti individuali
(sessuali, alimentari, di esercizio fisico,
di mobilità nell’ambiente, di personalità,
etc.). Poi, mano a mano più distali, ma
non per questo meno influenti, vi sono i
“networks” sociali e di comunità che un
individuo si sceglie oppure subisce. Ad
esempio hanno una importanza crescente
secondo gli studi i primi anni di vita, la
cosiddetta “early life”. Poi si incontrano
fattori più facilmente individuabili e studiabili
anche singolarmente, che possono
essere: il reddito; il livello di istruzione;
l’accesso ai servizi sanitari di base, l’abitazione
e i luoghi di vita; l’ambiente di
lavoro come salubrità fisica e come “clima”
entro cui si svolgono tutte le attività lavorative;
la disoccupazione; l’acqua potabile;
le disponibilità alimentari. Infine occorre
tener conto di determinanti relativi al contesto
generale socioeconomico e culturale
nel quale si vive e all’ambiente nel quale
si nasce e si cresce anche all’interno della
stessa città (vedi “slide 2”).
Il terzo modello è proposto in una
originale cornice concettuale proprio dalla
Commissione sui Determinanti Sociali
della Salute e comprende non solo i fattori
che influenzano lo stato di salute degli
individui e delle comunità, ma anche i fattori
coinvolti nella distribuzione diseguale
della salute all’interno di una popolazione
(vedi “slide 3”).
Slide 1. Determinanti della salute (USA) Slide 2. Determinanti della salute (Europa)

252 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
Slide 3. Commission on Social Determinants of
Health conceptual framework
Si evidenziano tutti i fattori che a diverso
titolo hanno un impatto sulla distribuzione
di benessere e salute: da sinistra a destra
nello schema, il contesto politico e socioeconomico,
la posizione sociale (determinanti
strutturali) e le condizioni di vita e di lavoro,
i comportamenti individuali, i fattori
biologici e l’influenza su questi del sistema
sanitario (determinanti intermedi).
In sanità pubblica vi sono dunque due
orientamenti nell’approccio ai problemi
di salute della collettività: un approccio
socio-strutturale, di tipo “politico”, che
studia argomenti come le disuguaglianze,
le povertà, con finalità di integrare il più
possibile gli interventi con gli altri settori
che hanno influenza sulla salute e un approccio
agli stili di vita di tipo “tecnico”,
che analizza i rischi individuali causati
dai differenti stili di vita con finalità di
prevenzione dei gruppi a rischio.
In particolare la scuola inglese, ha sviluppato
l’approccio socio-strutturale studiando
i vari aspetti della povertà. Secondo
questa scuola 5 la carenza di reddito,
considerata come povertà (economica e di
mezzi) presenta due facce: “carenti condizioni
materiali” e “mancanza di partecipazione
sociale”. In sostanza, oltre una
certa soglia di reddito procapite, non sono
più le differenze nelle condizioni materiali
(strutturali) come acqua pulita, adeguata
nutrizione, accesso ai servizi di base, etc.
che si correlano con differenze nello stato
di salute, bensì entrano in gioco diversi
fattori “sociali” che potrebbero causare disuguaglianze
nella salute all’interno della
stessa nazione (esempio dei paesi ricchi)
in relazione ad opportunità differenti che
favoriscono la partecipazione sociale, la
soddisfazione di una vita in “pienezza”, un
controllo maggiore sulla propria esistenza.
In conlusione si può affermare che
secondo la teoria socio-strutturale, circostanze
economiche e sociali possono avere
influenza sullo stato di salute attraverso
effetti fisiologici derivanti da moventi
emozionali e sociali, sia da effetti diretti
causati da circostanze strutturali (materiali).
Le disuguaglianze all’interno dei
Paesi
Le disuguaglianze sanitarie fra i Paesi
sono studiate da tempo, ma la commissione
evidenzia ora anche quelle presenti
all’interno dei singoli Paesi: c’è un legame
diretto fra reddito e salute, chiamato gradiente
sociale, presente non solo nei Paesi
in via di sviluppo, ma anche nei più ricchi.
Il gradiente sociale può essere più o meno
marcato, ma è un fenomeno universale.
Per esempio:
• in Indonesia la mortalità materna nelle
fasce povere è 3-4 volte maggiore rispetto
alle fasce ricche;
• la mortalità infantile negli slum di
Nairobi è 2,5 volte superiore rispetto ad
altre zone della città;
• l’aspettativa di vita di un aborigeno
maschio australiano è minore di 17
anni rispetto a un maschio australiano
non aborigeno;
• negli Stati Uniti, fra il 1991 e il 2000,
886.202 morti si sarebbero potute evitare
se gli afroamericani avessero avuto
lo stesso tasso di mortalità dei bianchi
(nello stesso periodo, le vite salvate negli
Stati Uniti grazie ai progressi della
medicina sono state in tutto 176.633).
Il benessere non è necessariamente
un determinante
La crescita economica, in atto in molti
Paesi, da sola non sempre basta a migliorare
la salute della popolazione: senza
un’equa distribuzione dei benefici, la
crescita economica può anzi esacerbare le

C. Resti: Salute globale 253
disuguaglianze. D’altra parte, alcuni Paesi
a basso reddito hanno raggiunto buoni
livelli sanitari: per esempio Cuba, Costa
Rica, Cina, Sri Lanka e lo Stato indiano
del Kerala.
La commissione ha sottolineato che il
benessere deve essere usato con giudizio e
ha portato, come esempio di eccellenza da
seguire in tutto il mondo, i Paesi dell’Europa
settentrionale, che hanno sviluppato
politiche per l’uguaglianza dei benefici e
dei servizi, la piena occupazione e l’integrazione
di una società multietnica per
eccellenza, la parità fra i sessi e un basso
livello di emarginazione sociale.
Secondo la commissione, buona parte
del lavoro di riduzione delle disuguaglianze
è al di là delle possibilità del settore
sanitario: la causa di molte malattie non
è la mancanza di antibiotici, ma di acqua
pulita, e le malattie cardiache non dipendono
tanto dalla scarsità di unità coronariche,
quanto dagli stili e dagli ambienti di
vita. Di conseguenza, il settore sanitario
deve attirare l’attenzione sulle cause alla
radice delle disuguaglianze.
«Ci affidiamo troppo agli interventi
medici. Un modo migliore per aumentare
l’aspettativa di vita e migliorare la qualità
della vita sarebbe l’adozione, da parte
di ogni governo, di politiche e programmi
per la salute e l’uguaglianza sanitaria», ha
commentato Michael Marmot, presidente
della Commissione.
Le raccomandazioni della Commissione
La Commissione ha formulato tre raccomandazioni
generali per contrastare gli
effetti delle disuguaglianze:
• migliorare le condizioni della vita quotidiana.
In particolare, la Commissione
richiama gli Stati ad agire e collaborare
per l’infanzia, i rifornimenti di acqua
pulita e la copertura universale dei sistemi
sanitari;
• contrastare, a livello globale, nazionale
e locale, la distribuzione ingiusta del
potere, del denaro e delle risorse, che
sono i determinanti strutturali delle
condizioni di vita. Ai Paesi più ricchi
la commissione chiede di onorare l’impegno
di dedicare lo 0,7% del prodotto
nazionale lordo agli aiuti. A livello globale,
raccomanda l’adozione dell’equità
sanitaria come obiettivo centrale dello
sviluppo, e dei determinanti sociali della
salute come indice del progresso;
• misurare e analizzare il problema e verificare
l’impatto dell’azione. Per questo
è necessario innanzitutto investire in sistemi
di registrazione e nella formazione
di decisori e professionisti sanitari.
«Un crimine non agire»
«Un mondo più giusto sarebbe un mondo
più sano. I servizi sanitari e gli interventi
medici sono solo uno dei fattori che
influenzano la salute della popolazione.
L’aumento delle disuguaglianze sanitarie
è un fenomeno presente nei Paesi a medio-basso
reddito ma anche in Europa. Sarebbe
un crimine non intraprendere tutte
le azioni possibili per contrastarlo», ha
affermato Giovanni Berlinguer, membro
della commissione, deputato al Parlamento
europeo ed ex-componente del Comitato
internazionale di bioetica dell’Unesco.
Un altro membro della Commissione,
Amartya Sen, professore di Economia e di
Filosofia ad Harvard e premio Nobel per
l’Economia nel 1998, ha invece dichiarato:
«L’obiettivo primario dello sviluppo, per
ogni singolo Paese e per il mondo in generale,
è l’eliminazione delle limitazioni che
impoveriscono la vita delle persone e ne riducono
la durata. La causa fondamentale
della deprivazione umana è l’impossibilità
di vivere vite lunghe e in salute, e questo
è molto più che un problema medico: è
legato agli svantaggi che hanno profonde
radici sociali».
Conclusioni
Anche se si avverte la necessità di ulteriori
studi, le conoscenze attuali sono
sufficienti per avviare l’azione. In 30 anni
l’Egitto ha ridotto la mortalità infantile dal
235 per mille al 33 per mille, e la Grecia e
il Portogallo dal 50 per mille sono arrivati
quasi ai livelli di Svezia, Islanda e Giappo-

254 Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 11, 4, 2009
ne. Nel 2000, Cuba ha raggiunto una copertura
del 99% dei servizi per l’infanzia.
La Commissione ha già messo in moto
azioni concrete in diverse parti del mondo:
Brasile, Canada, Svezia, Regno Unito,
Kenya, Iran, Mozambico, Cile e Sri Lanka
sono diventati “Paesi partner” della Commissione
impegnandosi a far progredire
l’equità sanitaria, e stanno già sviluppando
politiche in proposito. Questi esempi
dimostrano che se c’è la volontà politica
il cambiamento è possibile. La strada da
fare è ancora lunga ma, secondo la Commissione,
la direzione è stata fissata e il
percorso è chiaro. L’Oms metterà il rapporto
a disposizione degli Stati membri,
che decideranno come le rispettive Agenzie
sanitarie dovranno rispondere.
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