PRESTAZIONI RIMBORSABILI - Fondazione ATM

PRESTAZIONI RIMBORSABILI
La Fondazione ATM eroga, a titolo di rimborso per le prestazioni sani-tarie, un
contributo pari al 40% della spesa sostenuta fino al raggiun-gimento
dell'importo massimo previsto. Il suddetto importo è riportato nella seguente
tabella riassuntiva.
Oculistica Massimale
Montatura per lontano (MAC-1) € 45,00
Montatura per vicino (MAX -1) € 45,00
Montatura per bifocali o progressivi - (MAX 1) € 45,00
Lente normale dx per lontano - (MAX 1) € 11,00
Lente normale sx per lontano - (MAX 1 ) € 11,00
Lente normale dx per vicino - (MAX 1) € 11,00
Lente normale sx per vicino - (MAX 1 ) € 11,00
Lente al titanio dx per lontano - (MAX 1 ) € 27,00
Lente al titanio sx per lontano - (MAX 1) € 27,00
Lente al titanio dx per vicino - (MAX 1) € 27,00
Lente al titanio sx per vicino - (MAX 1 ) € 27,00
Lente bifocale dx - (MAX 1) € 22,00
Lente bifocale sx - (MAX 1) € 22,00
Lente progressiva dx - (MAX 1 ) € 41,00
Lente progressiva sx - (MAX 1) € 41,00
Lente a contatto dx (lontano) - (MAX 1) € 68,00
Lente a contatto sx (lontano) - (MAX 1 ) € 68,00
Presidi ortopedici Massimale
Carrozzina per deambulazione - (MAX 1 ) € 200,00
Calzature ortopediche - (MAX 1) € 100,00
Calze o gambaletti elastici (MAX 1) € 100,00
Plantari o gusci calcaneari - (MAX 1) € 100,00
Rialzo calcaneare - (MAX 1) € 100,00
Ginocchiera- (MAXI) € 100,00
Cavigliera elastica - (MAX 1 ) € 100,00
Mutandina contenitiva (MAX1) € 100,00
Cinto erniario - (MAX 1) € 100,00
Collare cervicale - (MAX 1) € 100,00
Busto o corsetto ortopedico - (MAX 1) € 100,00
Divaricatore (MAX 1) € 100,00
Tutore - (MAX 1) € 100,00
Sospensorio - (MAX 1) € 100,00
Cuscino ortopedico - (MAX 1) € 100,00
Bastoni canadesi - (MAX 1) € 100,00
Cure Odontoiatriche Massimale
Visita di controllo € 5,00
Ablazione tartaro + igiene orale (semestrale) € 22,00
Ablazione del tartaro (trimestrale) € 11,00
Curettage e/o levigatura radicolare (per 1 dente) € 4,00

Curettage e/o levigatura radicolare (per sestante) € 25,00
Molaggio selettivo (per 1 dente) € 3,00
Molaggio selettivo totale € 14,00
Gengivectomia (per 1 dente) € 4,00
Gengivectomia (fino a 4 denti) € 16,00
Lembo gengivale € 34,00
lembo muco-gengivale € 34,00
Estrazione dente deciduo € 9,00
Estrazione semplice di dente permanente o radice residua € 11,00
Estrazione complicata di dente permanente o radice residua € 17,00
Estrazione di dente o radice in inclusione parziale € 28,00
Estrazione di dente o radice in inclusione totale € 28,00
Estrazione 3° molare € 28,00
Estrazione 3° molare in disodontiasi € 28,00
Allacciamento di dente incluso € 34,00
Germectomia € 28,00
Intervento per piccola chirurgia orale € 11,00
Apicectomia (lembo incluso) € 34,00
Rizectomia o rizotomia (lembo incluso) € 17,00
Frenulectomia o frenulotomia € 25,00
Maggiorazione per prestazioni in narcosi (per seduta) € 80,00
Incappucciamento diretto della polpa (esclusa otturazione) € 7,00
Devitalizzazione monocanalare € 17,00
Devitalizzazione (maggiorazione per ogni canale oltre al primo) € 23,00
Ricostruzione di dente deciduo con otturazione € 10,00
Otturazione di dente (una o più superfici) € 14,00
Ricostruzione di dente con otturazione € 14,00
Sigillatura dei solchi (per 1 dente) € 7,00
Radiografia endorale per 2 denti contigui € 2,00
Altra radiografia endorale (per ogni radiogramma aggiuntivo) € 2,00
Protesi dentarie Massimale
Impianto di 1 elemento a vite con perno moncone (senza protesizzazione) € 341,00
Impianto di più elementi a vite (per elemento, senza protesizzazione) * € 341,00
Corona in ceramica (per elemento) * € 99,00
Corona in oro-resine composite (per elemento) * € 99,00
Bottoni per overdenture (per 1 bottone) € 41,00
Cappa k-o-ring € 41,00
Barra passiva in oro * € 94,00
Barra fusa in cromo-cobalto * € 94,00
Applicazione di protesi completa rimovibile (per arcata) * € 239,00
Trattamento per l'applicazione di barra su impianti € 94,00
Corona oro-ceramica * € 99,00
Corona oro-resina * € 99,00
Corona fusa * € 99,00
Corona maryland metallo-ceramica * € 99,00
Corona maryland metallo-resina * € 99,00
Corona richmond lega-ceramica * € 99,00
Corona richmond leqa-resina composita * € 99,00

Perno moncone lega aurea (singolo) * € 39,00
Perno moncone lega aurea (doppio) * € 39,00
Perno in fibra di carbonio * € 11,00
Intarsio in ceramica integrale * € 14,00
Intarsio in lega aurea * € 20,00
Intarsio in composito (onlay) * € 14,00
Intarsio in composito (onlay) * € 14,00
Riparazione faccetta in resina € 10,00
Riparazione faccetta in ceramica € 15,00
Protesi mobile completa (per arcata) * € 239,00
Protesi mobile totale superiore e inferiore € 478,00
Aggiunta di microrete € 24,00
Ribasatura di protesi a caldo € 32,00
Protesi mobile parziale 1 elemento ** € 60,00
Protesi mobile parziale 2 elementi ** € 64,00
Protesi mobile parziale 3 elementi € 68,00
Protesi mobile parziale 4 elementi ** € 72,00
Protesi mobile parziale 5 elementi ** € 76,00
Protesi mobile parziale 6 elementi ** € 77,00
Protesi mobile parziale 7 elementi ** € 82,00
Protesi mobile parziale 8 elementi ** € 92,00
Protesi mobile parziale 9 elementi ** € 97,00
Protesi mobile parziale 10 elementi ** € 102,00
Protesi mobile parziale 11 elementi ** € 107,00
Protesi mobile parziale 12 elementi ** € 112,00
Protesi mobile parziale 13 elementi ** € 116,00
Cappetta radicolare con attacco * € 41,00
Gancio a filo € 4,00
Gancio fuso € 8,00
Protesi scheletrica 1 elemento ** € 70,00
Protesi scheletrica 2 elementi ** € 80,00
Protesi scheletrica 3 elementi ** € 90,00
Protesi scheletrica 4 elementi ** € 100,00
Protesi scheletrica 5 elementi ** € 110,00
Protesi scheletrica 6 elementi ** € 120,00
Protesi scheletrica 7 elementi ** € 130,00
Protesi scheletrica 8 elementi ** € 140,00
Protesi scheletrica 9 elementi ** € 150,00
Protesi scheletrica 10 elementi ** € 160,00
Protesi scheletrica 11 elementi ** € 170,00
Protesi scheletrica 12 elementi ** € 180,00
Protesi scheletrica 13 elementi ** € 190,00
Barra di rinforzo su protesi rimovibile € 24,00
Maggiorazione per attacco extracoronale per arcata
su Scheletrato (maschio + femmina) (per elemento) € 41,00
Maggiorazione per attacchi intracoronali per arcata € 21,00
su scheletrato (per elemento)
Riparazione attacco extracoronale per arcata € 21,00

su scheletrato (maschio o femmina) (per elemento) € 12,00
Aggiunta 1 elemento su protesi € 17,00
Aggiunta 2 elementi su protesi € 26,00
Aggiunta 3 elementi su protesi € 36,00
Maggiorazione per ogni elemento oltre il terzo € 5,00
Aggiunta gancio a filo su protesi € 11,00
Aggiunta 1 elemento + gancio a filo su protesi € 28,00
Aggiunta 1 elemento + gancio fuso su protesi € 28,00
Aggiunta microrete su protesi € 24,00
Ribasatura protesi (per arcata) € 20,00
Ribasatura morbida con plastulene (per arcata) € 32,00
Riparazione semplice € 10,00
Aggiunta 1 elemento su scheletrato € 17,00
Aggiunta 2 elementi su scheletrato € 26,00
Aggiunta 3 elementi su scheletrato € 36,00
Maggiorazione per ogni elemento su scheletrato oltre il terzo € 5,00
Aggiunta 1 elemento + gancio € 28,00
Aggiunta 2 elementi + gancio € 45,00
Aggiunta 3 elementi + gancio € 62,00
Aggiunta 4 elementi + gancio € 89,00
Aggiunta gancio su scheletrato € 20,00
* Per le prestazioni contrassegnate è indispensabile l'indicazione delle posizioni (denti o arcata) sulle quali il lavoro è stato eseguito.
** Per le prestazioni contrassegnate è necessario indicare separatamente il costo delle protesi inferiore e superiore ed il relativo numero di elementi. Il massimale si riferisce alla singola arcat
Ortodonzia Massimale
Apparecchio fisso (per arcata) € 341,00
Apparecchio di contenzione (per arcata) * € 80,00
Apparecchio mobile (per arcata) * € 103,00
Apparecchio fisso sezionale (per arcata) * € 171,00
Apparecchio intercettivo (per arcata) * € 285,00
Apparecchio funzionale (per arcata) * € 285,00
Byte-piane (per arcata) * € 285,00
Placca di rilassamento € 171,00
Placca di stabilizzazione € 171,00
Check-up ortodontico (impronte e studio del caso) €103^0
Ortopantomografia € 7,00
Teleradioqrafia del cranio € 7,00
Radiografia Articolare Temporo-Mandiboiare (ATM) € 15,00
* Per le prestazioni contrassegnate è indispensabile l'indicazione delle posizioni (denti o arcata) sulle quali il lavoro è stato eseguito
Terapie Fisiche Massimale
Agopuntura (per seduta) € 8,00
Psicoterapia individuale (per seduta) € 12,00
Sedute psicomotorie (per seduta) € 8,00
Ortofonia e Logopedia (per seduta) € 8,00
Ippoterapia (per seduta) € 6,00
Laserterapia (per seduta) € 12,00
Ginnastica medica correttiva (per seduta) € 6,00
Nuoto terapeutico (per seduta) € 6,00
Massoterapia (per seduta) € 6,00

Radarterapia e Roentgen (per seduta) € 6,00
Ultrasuoni (per seduta) € 6,00
Chinesiterapia (per seduta) € 6,00
Magnetoterapia (per seduta) € 6,00
Osteopatia (per seduta) € 6,00
Ossigenoterapia (per seduta) € 6,00
Protesi Acustiche Massimale
Apparecchio acustico Monoaurale dx - (MAX 1) € 460,00
Apparecchio acustico Monoaurale sx - (MAX 1) € 460,00
Apparecchio acustico Binaurale - (MAX 1) € 760,00
Specialistica Massimale
Visite specialistiche € 52,00
Esami diagnostici o di laboratorio € 55,00
Esami diagnostici con TAC € 110,00
Esami diagnostici con endoscopia € 110,00
Esami diagnostici con RMN € 210,00
Ticket per esami diagnostici o di laboratorio € 14,60
per multipli di € 36,15 se fuori Lombardia
Ticket per esami diagnostici o di laboratorio € 14,60
per multipli di €36,00 -Regione Lombardia
Medicinali
Interventi ambulatoriali senza Day Hospital € 165,00
Interventi ambulatoriali con Day Hospital € 410,00
Ricoveri ospedalieri per giorno - (MAX 15) € 135,00

singola arcata.