FISIOPATOLOGIA E SEMEIOTICA DEL DOLORE
FISIOPATOLOGIA E SEMEIOTICA DEL DOLORE
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<strong>FISIOPATOLOGIA</strong> E<br />
<strong>SEMEIOTICA</strong> <strong>DEL</strong> <strong>DOLORE</strong><br />
Dott. Saltari Maria Rita<br />
Servizio di Terapia del Dolore e Cure<br />
Palliative<br />
Ospedale di Rovigo
Che cos’è il dolore?<br />
Secondo la Iasp dolore =<br />
spiacevole esperienza<br />
sensoriale ed emozionale<br />
associata ad un danno<br />
tessutale reale o<br />
potenziale e descritta in<br />
termini di tale danno.
Che cos’è il dolore?<br />
Dolore = complessa<br />
esperienza sensoriale cioè è<br />
un’emozione.<br />
Dolore è associato al<br />
concetto di danno tessutale<br />
attuale, potenziale, ipotetico.<br />
Non vi è un solo<br />
meccanismo patogenetico<br />
alla base del dolore.
Cosa provoca lo stimolo doloroso?<br />
Stimolo nocicettivo determina attivazione dei<br />
nocicettori locali.<br />
Stimoli bassa intensità eccitano recettori connessi<br />
alle fibre Aß mentre gli stimoli di elevata intensità o<br />
nocicettivi eccitano i recettori corpuscolati delle fibre<br />
Aß e le terminazioni libere delle Aδ A e C.
Cosa determina l’intensità dello<br />
stimolo?
Trasmissione dell’impulso doloroso<br />
Nocicettori<br />
Midollo spinale<br />
Riflesso segmentale<br />
Talamo<br />
Corteccia sensitiva<br />
Lobi limbico e frontale
Meccanismi di modulazione del<br />
dolore
Meccanismi discendenti di controllo del<br />
dolore
Dolore acuto<br />
<strong>DOLORE</strong> ACUTO: di breve<br />
durata con rapporto<br />
causa/effetto. E’ fisiologico e si<br />
esaurisce quando cessa<br />
l’applicazione dello stimolo, ha<br />
una distribuzione topografica<br />
ben precisa. E’ il dolore post-<br />
operatorio o il dolore da trauma.<br />
Evoca: spasmo muscolare ed<br />
ipersimpaticotonia.<br />
ipersimpaticotonia.
Le funzioni del dolore<br />
Funzione protettiva del dolore. In 2<br />
casi il dolore non è un sintomo ma una<br />
malattia:<br />
1)quando persiste dopo aver segnalato<br />
un danno (paz ( paz neoplastico);<br />
2)quando esprime l’alterato<br />
funzionamento del dispositivo di<br />
segnalazione (dolore neuropatico,<br />
nevralgia post-herpetica<br />
post herpetica). ).
Dolore cronico<br />
Dolore cronico: perdura dopo la risoluzione della<br />
causa. Dolore che dura oltre i 6 mesi. E’ uno stato<br />
di malattia. E’ sostenuto da una modificazione<br />
plastica dei circuiti neuronali centrali che facilita<br />
l’elaborazione di stimoli nocicettivi e non, in<br />
percezione di dolore. Si associa a modificazioni<br />
della personalità e dello stile di vita.
Dolore cronico<br />
Dolore cronico provoca disturbi<br />
del sonno e dell’appetito (perdita<br />
dell’appetito), stipsi, disturbi<br />
dell’umore (depressione),<br />
rallentamento psicomotorio ed il<br />
medical shopping (ricerca<br />
continua di medici ed ospedali<br />
disponibili a terapie più efficaci<br />
e sempre più cruente.
Classificazione del dolore<br />
In base alla sede della<br />
lesione algogena<br />
distinguiamo il dolore in<br />
tessutale, neuropatico,<br />
psicogeno. psicogeno.
Dolore tessutale<br />
Dolore tessutale = dolore<br />
fisiologico provocato dalla<br />
stimolazione dei<br />
nocicettori tessutali da<br />
parte di stimoli esogeni<br />
meccanici, termici e<br />
chimici. Superficiale o<br />
profondo.
Dolore tessutale superficiale<br />
Dolore tessutale superficiale = dolore<br />
da traumi su cute e mucose, da ustioni,<br />
da ulcere e gangrene ischemiche, ischemiche,<br />
da<br />
infiltrazione tumorale. Nell’ustione il<br />
dolore è dato da una flogosi locale<br />
sostenuta dalla liberazione di mediatori<br />
chimici come istamina, bradichinina,<br />
bradichinina,<br />
PGs che sensibilizzano i nocicettori<br />
(iperalgesia iperalgesia, , allodinia) allodinia)<br />
e dal danno<br />
delle terminazioni nervose.
Dolore tessutale profondo somatico<br />
Dolore tessutale profondo somatico = dolore<br />
muscoloscheletrico (muscoli, ossa, articolazioni, vasi)<br />
e nerve trunk pain. pain.<br />
Ad es. la S.miofasciale = dolore<br />
riferito a determinati gruppi muscolari sede dei trigger<br />
points. points.<br />
Questi sono circoscritte zone miofasciali in cui<br />
i nocicettori sono ipereccitabili. Sono attivi o latenti.
Dolore miofasciale<br />
Trigger points = area muscolare che è dolente alla<br />
pressione,tipico è il segno del salto ed il dolore riferito<br />
alla target area. I trigger points più attivi sono nel<br />
trapezio, SCM, elevatore della scapola e quadrato dei<br />
lombi. I trigger points attivi provocano dolore, rigidità<br />
muscolare (soprattutto dopo periodo di immobilità del<br />
muscolo come la mattina al risveglio), quelli latenti<br />
danno debolezza muscolare e diminuzione dell’ampiezza<br />
del movimento.
Dolore neuropatico<br />
Tipo di dolore molto frequente.<br />
Conseguenza di lesioni o disfunzione del<br />
SNC.<br />
Non nocicettivo ma da attivazione ectopica<br />
neuroni periferici.<br />
Persiste per mesi o anni dopo l’evento che<br />
ha prodotto la lesione nervosa.
Dolore neuropatico<br />
Uniforme o parossistico<br />
Spontaneo o provocato<br />
Urente o disestesico<br />
Tipico della nevralgia post-herpetica<br />
post herpetica e della<br />
nevralgia trigeminale<br />
Caratterizzato da disturbi della sensibilità:<br />
ipoestesia (minor sensibilità), iperalgesia<br />
(aumentata risposta a stimolo doloroso),<br />
allodinia (dolore dovuto a stimolo non<br />
doloroso)
Nevralgia post-herpetica<br />
post herpetica<br />
Replicazione del virus =<br />
<br />
radicolite (con danno neuronale) neuronale)<br />
che interessa un metamero.<br />
Eruzione herpetica (vescicole).<br />
Dolore = sensazioni di bruciore,<br />
di spilli, di scarica elettrica<br />
scatenate dal contatto della cute.
Il dolore neuropatico è sensibile alla<br />
Il dolore neuropatico è<br />
poco sensibile alla<br />
morfina. Quest’ultima<br />
Quest’ ultima<br />
contrasta invece il<br />
dolore nocicettivo ad<br />
eccezione del dolore<br />
incident.<br />
incident<br />
morfina?
Dolore Incident<br />
E’ causato da treni di<br />
impulsi che massivamente<br />
raggiungono il corno dorsale<br />
del midollo per cui il filtro<br />
antinocicettivo midollare<br />
non è in grado di<br />
contrastare. In realtà ogni<br />
dolore ha una quota incident<br />
più o meno importante. > è<br />
la quota incident < è la<br />
sensibilità alla morfina.
Dolore psicogeno<br />
E’ dovuto ad anomala interpretazione dei<br />
messaggi percettivi.<br />
Si distingue il dolore da tensione muscolare (tipico<br />
di uno stato d’ansia), il dolore da conversione (non<br />
sostenuto da cause organiche) ed il dolore<br />
allucinatorio (da malattie psichiatriche come la<br />
schizofrenia e la depressine grave).<br />
E’ diverso dal rinforzo psicologico del dolore,<br />
meccanismo di amplificazione della percezione<br />
dolorosa, forse alla base del fenomeno di<br />
cronicizzazione del dolore.
Dolore sternale<br />
Impone la d.d. fra varie patologie viscerali (cardiaca,<br />
esofagea, aortica) aortica)<br />
ed alcune patologie articolari<br />
(articolazioni costosternali).<br />
costosternali).<br />
Valutare da quanto tempo è esordito il dolore, la<br />
modalità di esordio, le sue irradiazioni (quella dorsale<br />
depone per un’origine esofagea), la durata, i fattori che<br />
lo modificano ( in rapporto con i pasti se di origine<br />
esofagea; in rapporto con l’attività fisica se di origine<br />
cardiaca).<br />
Valutare i caratteri qualitativi del dolore: gravativo se<br />
proviene dalle coronarie, urente dall’esofago.
Dolore sternale irradiato all’arto superiore<br />
Cardiaco se dallo sterno s’irradia alla parte mediale<br />
del braccio, avambraccio e mano sinistra, al collo ed<br />
ai trapezi. Rara è l’irradiazione posteriore spinale<br />
toracica (frequente nel dolore esofageo). Il carattere<br />
urente è tipico del dolore esofageo. Il dolore<br />
cardiaco ha esordio recente, carattere continuo,<br />
gravativo, gravativo,<br />
ed è provocato dalla fatica fisica. E’<br />
confermato dalla positività dell’ECG, dalla ricerca<br />
degli enzimi cardiaci e dalla regressione del dolore<br />
con trinitrina sub-linguale.<br />
sub linguale.
Dolore sternale
Dolore delle regioni laterali del<br />
torace<br />
Se ha distribuzione locale, senza deficit neurologici, il<br />
dolore può essere:<br />
Da lesione algogena nelle coste.<br />
Da lesione in diverse strutture parietali del torace.<br />
Da lesione nella pleura, se c’è un dolore continuo,<br />
puntorio o a pugnalata, aggravato dall’ inspirazione,<br />
dalla tosse, dallo starnuto e dal movimento<br />
soprattutto se è associato ad un dolore nelle regioni<br />
mammaria, deltoidea o sovrascapolare.<br />
sovrascapolare
Dolore pleurico
Dolore lombare<br />
Nel dolore lombare spinale con possibile irradiazione<br />
alla regione paraspinale e/o all’arto inferiore la<br />
lesione algogena può essere: nelle vertebre lombari<br />
(se vi è dolore a pugnalata, incident, incident,<br />
con tender area)<br />
(da osteoporosi, spondilite anchilosante, tumori); nei<br />
dischi intervertebrali (il dolore aumenta nella flesso-<br />
deflessione del tronco,RMN); nei legamenti<br />
longitudinale posteriore, interspinoso,<br />
interspinoso,<br />
sovraspinoso<br />
(se si aggrava ad ogni movimento della colonna e si<br />
associa ad elevata rigidità) se all’anamnesi si<br />
evidenzia un recente sforzo fisico come il<br />
sollevamento di un peso.
Dolore lombare
Dolore lombare<br />
Da interessamento del legamento longitudinale<br />
anteriore nella spondilolistesi o instabilità vertebrale<br />
(se Rx della colonna evidenzia spondilolistesi è<br />
consigliabile una RMN per un’eventuale correzione<br />
chirurgica).
Fisiopatologia del dolore discale
Dolore lombare<br />
Origina da alcuni visceri se ha carattere profondo, più<br />
evidente nel clinostatismo. clinostatismo.<br />
Il pancreas da un dolore<br />
persistente, l’aorta da un dolore acuto.
Dolore paraspinale<br />
Se il dolore è paraspinale<br />
laterale la lesione algogena<br />
può essere nell’erector nell’ erector<br />
spinae o nelle articolazioni<br />
zigoapofisarie. zigoapofisarie.<br />
Il dolore<br />
aumenta nell’estensione<br />
tronco, nella rotazione<br />
controlaterale,<br />
controlaterale,<br />
nell’ortostatismo<br />
nell’ ortostatismo, , nella<br />
posizione seduta, si attenua<br />
a riposo.
Dolore paraspinale<br />
Nel rene e nell’uretere se dalla<br />
regione lombare paraspinale il<br />
dolore si irradia ad inguine ed alla<br />
parte prossimale della regione<br />
mediale della coscia. Presenza di<br />
tender area nella regione lombare<br />
paraspinale evidenziabili con la<br />
manovra del Giordano.
Dolore della coscia
Dolore della coscia con distribuzione<br />
metamerica completa<br />
Se si associa ipoestesia nel<br />
territorio del dolore,<br />
iporeflessia rotulea (L3-L4), (L3 L4),<br />
positività della manovra di<br />
Wasserman e provocabilità<br />
del dolore con la flessione<br />
anteriore del tronco la<br />
diagnosi è di radicolopatia<br />
lombosacrale L3.
Dolore regione posteriore della gamba<br />
Da lacerazione di fibrocellule muscolari. Si<br />
evidenzia edema e versamento emorragico. Se<br />
l’ematoma progredisce si può avere la sindrome<br />
compartimentale della gamba. gamba.<br />
Quest’ultima<br />
compare anche per rottura di una cisti di Baker<br />
con reazione infiammatoria del polpaccio,<br />
associata a calore e rossore.<br />
Da ischemia per ostruzione del tratto popliteo-<br />
tibiale.
Dolore regione posteriore della gamba<br />
Dolore,pallore e scomparsa<br />
dei polsi periferici<br />
aumentati nella<br />
deambulazione ed alleviati<br />
nella posizione<br />
seduta(ischemia<br />
seduta( ischemia<br />
transitoria). Se dolore<br />
alleviato dalla posizione<br />
declive (ischemia ( ischemia<br />
persistente)
Meralgia parestesica<br />
Da dolore urente o formicolio nella<br />
regione laterale coscia, più intenso<br />
nella posizione eretta, nella<br />
deambulazione, nell’adduzione<br />
della coscia. Il dolore aumenta alla<br />
digitopressione sotto e<br />
medialmente la spina iliaca antero-<br />
superiore poiché la lesione<br />
algogena è nel nervo cutaneo<br />
laterale della coscia.
Radicolopatia lombare
Dolore craniale associato a sintomi<br />
sospetti di lesione intracranica<br />
Dolore craniale da lesione neoplastica se associato<br />
a nausea, vomito a getto, turbe della coscienza,<br />
deficit neurologici,diplopia. Il dolore ha un esordio<br />
graduale, aumenta nel clinostatismo (specie nella<br />
seconda parte della notte).<br />
Dolore da patologia meningea se sono associati<br />
febbre e vomito.<br />
Da patologia vascolare (ESA, ematoma<br />
intracerebrale) se compare un dolore<br />
improvviso,violento,dopo trauma o sforzo fisico<br />
con sintomi neurologici. E’ indicata una TAC<br />
URGENTE e nel dubbio anche esame del liquor.
Dolore craniale da lesione funzionale<br />
Emicrania: dolore regione temporale, frontale, orbitaria, orbitaria,<br />
spesso unilaterale, pulsante + nausea, vomito, fotofobia,<br />
preceduto o no dall’aura, aggravato da attività fisica,<br />
stimoli emotivi, particolari cibi e bevande.<br />
Cefalea muscolotensiva: dolore nelle regioni frontale,<br />
orbitaria ed occipitale. Ha carattere uniforme e gravativo. gravativo<br />
Cefalea a grappolo: più frequente negli uomini, dolore<br />
lancinante,solo unilaterale nelle regioni<br />
temporale,frontale ed orbitaria. orbitaria.<br />
Si associa a lacrimazione,<br />
miosi, miosi,<br />
ptosi palpebrale. Ha decorso periodico : periodi<br />
sintomatici (2-12 (2 12 settimane) e periodi asintomatici (6-18 (6 18<br />
mesi).
Lesione algogena nella radice trigeminale<br />
Se il dolore ha distribuzione metamerica sul<br />
territorio della I, II,o III branca trigeminale la<br />
lesione algogena va cercata nel ganglio di Gasser<br />
o in una delle 3 branche.
Lesione algogena nella radice trigeminale<br />
Nella nevralgia del trigemino il dolore è<br />
parossistico, a scossa elettrica, monolaterale nel<br />
95% dei casi, scatenato dal lieve toccamento delle<br />
trigger areas, areas,<br />
dal masticare, e dall’esposizione al<br />
freddo, SENZA DEFICIT SENSITIVI.<br />
SENSITIVI.
Nevralgia trigeminale atipica<br />
Se si evidenzia marcata riduzione della<br />
sensibilità, alterazione del riflesso corneale<br />
sospettare nevralgia trigeminale secondaria<br />
a lesioni del sistema nervoso centrale.<br />
Indicata la TAC o RMN specificando lo<br />
studio della fossa cranica media ed angolo<br />
ponto-cerebellare<br />
ponto cerebellare.
<strong>DOLORE</strong> COLLO-ARTO COLLO ARTO SUPERIORE<br />
TENDINITE del SOVRASPINATO.<br />
Dolore con distribuzione locale,<br />
profondo, continuo, senza deficit<br />
neurologici. In regione acromiale<br />
irradiato a regione deltoidea e parte<br />
prossimale della regione posteriore del<br />
braccio. Il dolore aumenta<br />
nell’abduzione e nell’ extrarotazione<br />
del braccio. Possibile la rottura<br />
tendinea con s. da lacerazione della<br />
cuffia dei rotatori.
S. TUNNEL CARPALE<br />
S. tunnel carpale : dolore alla metà laterale del<br />
palmo della mano, al pollice, indice, medio ed<br />
alla metà laterale dell’ anulare, irradiato alla<br />
regione anteriore dell’avambraccio. Aumenta<br />
nella notte e si associa ad intense parestesie.
S. TUNNEL CUBITALE<br />
S. tunnel cubitale : dolore alla porzione mediale della<br />
regione anteriore del gomito ed alla parte ulnare della<br />
regione anteriore dell’avambraccio, all’anulare ed al<br />
mignolo, con parestesie. Da intrappolamento del nervo<br />
ulnare nel tunnel che chiude il solco trocleare. trocleare.
RADICOLOPATIA CERVICOBRACHIALE<br />
Le cause + frequenti sono : ernia del disco<br />
cervicale (aumento del dolore nel clinostatismo,<br />
clinostatismo,<br />
nella torsione, nella flesso-estensione flesso estensione del<br />
rachide cervicale, in presenza di tosse e starnuti<br />
), herpes zoster, s. sbocco toracico, s.tumore di<br />
Pancoast. Pancoast.
RADICOLOPATIA CERVICOBRACHIALE<br />
C6: dolore e disturbi sensitivi in regione deltoidea, deltoidea,<br />
ant<br />
del braccio, lat avambraccio e mano. Deficit bicipitale. bicipitale<br />
C7: dolore e disturbi sensitivi nella regione posteriore<br />
braccio, avambraccio, dorso mano e II-III II III-IV IV dito con<br />
deficit estensione avambraccio sul braccio e deficit<br />
estensione mano.<br />
C8: dolore e disturbi sensitivi nelle regioni<br />
posteromediali braccio, mediale avambraccio e mano, IV<br />
e V dito. Difficoltà ad intraruotare avambraccio ed a<br />
flettere la mano.
Sindrome stretto toracico<br />
Dolore al polso, mano, avambraccio nel territorio del<br />
n.ulnare o più raramente n. radiale, PAROSSISTICO.<br />
Dolore urente, che cresce d’intensità e si mantiene x<br />
ore con gonfiore, calore, pallore della mano. Nelle<br />
stesse zone del primo ma con carattere vascolare ed<br />
ACROPARESTESIE NOTTURNE.<br />
Dolore gravativo, continuo sul bicipite, tricipite,<br />
trapezio e pettorale.<br />
Per danno nervoso nello spazio compreso tra<br />
triangolo interscalenico e strettoia tra I costa e<br />
clavicola da meccanismo compressivo (megaapofisi<br />
trasversa, trasversa,<br />
costa cervicale)
Sindrome stretto toracico
S. TUMORE di PANCOAST<br />
Da tumore primitivo o metastatico (mammella,<br />
polmone, linfomi) in corrispondenza dell’apice<br />
polmonare. E’ il 5% delle neoplasie polmonari, ha<br />
prognosi infausta ed importante sintomatologia<br />
dolorosa. Spesso confuso con dolore da artrosi o<br />
tendinite sovraspinato!! sovraspinato!!<br />
IL <strong>DOLORE</strong><br />
PERSISTENTE IN REGIONE SCAPOLARE,<br />
CERVICOBRACHIALE C7-T1 C7 T1 RICHIEDE<br />
APPROFONDIMENTI!!! La S. di Horner incontra precocemente solo nel 50% dei casi!!<br />
si
S. di Pancoast<br />
1^ fase : dolore sordo, profondo nella parte superiore<br />
del torace (scapola, regione pettorale alta ). Raro in<br />
questa fase il dolore nella parte mediale arto superiore.<br />
Attenzione al dolore SCAPOLARE insistente!!<br />
2^ fase : compressione primi 3 nn. intercostali (dolore<br />
scapola, regione pettorale alta, e/o versante mediale<br />
braccio ed avambraccio).<br />
3^ fase : dolore arto superiore fino alla regione ulnare<br />
della mano, violento, incident, ribelle a terapia<br />
(chemio, radio, morfina). Utile la cordotomia.<br />
Evidente la s. di Horner e la compressione del n.<br />
laringeo (raucedine). Possibile la compressione<br />
epidurale del midollo con gravi disturbi motori.
Sindrome di Pancoast
Dolore viscerale vero<br />
Evocato dalla distensione della parete viscerale,<br />
dalla contrazione muscolare, dalla distensione<br />
rapida della capsula, dall’ischemia<br />
dall’ ischemia, , dalla trazione<br />
sui legamenti viscerali.<br />
La nocicezione in fase iniziale da il dolore<br />
viscerale vero. Esso è mal localizzato, profondo<br />
rispetto alla sede del viscere, con fenomeni<br />
neurovegetativi come: nausea, vomito,<br />
sudorazione, tachicardia, pallore. Tali sintomi<br />
sono tipici del dolore viscerale vero.
Dolore viscerale riferito<br />
Dolore viscerale riferito: si manifesta quando<br />
il dolore viscerale vero dura da tempo. Può<br />
diventare il dolore prevalente e mascherare<br />
quello vero. Il dolore pancreatico vero è in<br />
sede epigastrica, quello riferito in sede<br />
lombare alta. Nel dolore riferito non vi sono<br />
distorsioni della sensibilità.
Dolore viscerale riflesso<br />
Dolore parietale, ben localizzato, avvertito<br />
sulle strutture muscolo-scheletriche muscolo scheletriche o sulla<br />
cute nelle aree metamericamente correlate<br />
col viscere sofferente. Si associa ad<br />
iperalgesia primaria, allodinia superficiale e<br />
profonda. E’ dato dall’impegno dei<br />
nocicettori superficiali.<br />
viscerali, muscoloscheletrici e
<strong>DOLORE</strong> ADDOMINALE-PELVICO<br />
ADDOMINALE PELVICO
<strong>DOLORE</strong> ADDOMINALE-PELVICO<br />
ADDOMINALE PELVICO
<strong>DOLORE</strong> ADDOMINALE-PELVICO<br />
ADDOMINALE PELVICO
<strong>DOLORE</strong> ADDOMINALE-PELVICO<br />
ADDOMINALE PELVICO
Lesioni algogene nocicettive
Distrofia simpatico riflessa<br />
Recentemente ridefinita come Complex Regional Pain<br />
Syndrome di tipo I e la causalgia Complex Pain Syndrome<br />
di tipo II.<br />
Compare nella mano o nel piede dopo trauma lieve o<br />
periodo di immobilità<br />
1 fase calda per >vascolarizzazione<br />
2 fase: vasocostrizione, ipotermia, ipersudorazione, ipersudorazione,<br />
edema<br />
mano o piede, perdita degli annessi cutanei, dolore mano<br />
o piede sproporzionato rispetto alla causa (ad es frattura<br />
che è già in via di guarigione), urente, incident (aggravato<br />
dal movimento)
Distrofia simpatico-riflessa<br />
simpatico riflessa<br />
Spettacolare risoluzione con il blocco del simpatico loco-<br />
regionale.<br />
Se non riconosciuto evoluzione nella fase conclusiva<br />
atrofica : edema si organizza in tessuto fibroso, retrazioni<br />
capsulari, capsulari,<br />
limitazione all’ampiezza dei movimenti<br />
articolari.<br />
Ipotesi patogenetica: patogenetica:<br />
danno tessutale produce<br />
eccitazione dei nocicettori con liberazione di<br />
neurotrasmettitori che sensibilizzano i terminali delle<br />
fibre C. Reazione a catena con estensione del danno e<br />
del dolore.
Dolore da amputazione<br />
E’ il dolore più<br />
sconcertante.<br />
Non vi è ancora un’unica<br />
interpretazione<br />
patogenetica.<br />
Nei distubi d’amputazione<br />
si distinguono: la phantom<br />
sensation, sensation,<br />
lo stump pain e<br />
il phantom pain.<br />
pain
Disturbi d’amputazione<br />
Phantom sensation :sensazione di possedere ancora<br />
l’arto amputato per la conservazione del proprio<br />
schema corporeo. Generalmente svanisce nel giro di<br />
settimane ma può restare anche tutta la vita.<br />
Dolore del moncone, si ha sul moncone ed è<br />
evocabile con la palpazione.<br />
Phantom pain: dolore urente, senso di tensione<br />
dolorosa. Aumentato dalla protesi o dai movimenti<br />
del moncone.<br />
Forse da ipereccitabilità centrale per input anomalo<br />
del moncone.
Dolore ginocchio<br />
Segno del cassetto anteriore e posteriore per<br />
ricercare la lesione nei legamenti collaterali<br />
anteriore, posteriore, mediale e laterale.
Corso Aziendale<br />
Ospedale e Territorio Senza<br />
Dolore<br />
CENNI DI FARMACOLOGIA<br />
<strong>DEL</strong> <strong>DOLORE</strong>
<strong>DOLORE</strong><br />
“esperienza esperienza spiacevole, sensoriale<br />
ed emotiva, associata ad un<br />
danno attuale o potenziale<br />
dell’organismo”<br />
(Associazione internazionale per lo studio del dolore)
TERAPIA <strong>DEL</strong> <strong>DOLORE</strong><br />
Cura della malattia<br />
Farmaci analgesici<br />
Interruzione di vie nervose
I FARMACI ANALGESICI<br />
Analgesici-antipiretici<br />
Analgesici<br />
FANS)<br />
antipiretici (paracetamolo<br />
paracetamolo, ,<br />
Oppioidi ( “deboli” e “forti” )<br />
Adiuvanti
Scala OMS per il Dolore Cronico<br />
Libertà dal dolore<br />
Oppioidi per dolore moderato - severo<br />
± Non oppioidi<br />
± Adiuvanti<br />
Dolore che persiste o cresce<br />
Oppioidi per dolore lieve - moderato<br />
± Non oppioidi<br />
± Adiuvanti<br />
Dolore che persiste o cresce<br />
Non oppioidi<br />
± Adiuvanti<br />
Le terapie mediche rimangono il fondamento<br />
per la gestione del Dolore<br />
The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management<br />
3<br />
1<br />
2
Gli Analgesici - Antipiretici<br />
Dolore lieve-medio,<br />
lieve medio,<br />
infiammatorio, osseo<br />
FANS (inibitori COX1 e<br />
COX2)<br />
gastrolesività, gastrolesività,<br />
diminuzione<br />
della filtrazione glomerulare,<br />
glomerulare,<br />
inibizione piastrine<br />
PARACETAMOLO<br />
epatotossicità per<br />
sovradosaggio<br />
(evitare di superare 3-4 3 4 g/die g/ die)
FANS<br />
• Presentano un meccanismo centrale, a livello<br />
del sistema nervoso (azione analgesica<br />
centrale) ed uno periferico a livello del tessuto<br />
lesionato (azione antinfiammatoria)<br />
• Tutti questi farmaci hanno un effetto tetto<br />
• Agiscono sul dolore interferendo sulla<br />
produzione di PGs (ciclooxygenase 1 and 2<br />
inhibitors - COX-1 and COX-2)<br />
• L’azione inibitoria sulla COX-1 sembra anche<br />
responsabile di molti degli effetti collaterali di tali<br />
farmaci compresa l’ulcera gastrica.
FANS: linee guida<br />
• Indicati nel dolore moderato prima dell’uso<br />
di oppioidi<br />
• Indicati anche nel dolore di elevata intensità<br />
in quanto in grado di abolire parte del dolore<br />
(è stato evidenziato un sinergismo tra FANS<br />
e oppioidi)<br />
• Nel dolore in cui è richiesto l’impiego di<br />
oppioidi può quindi essere utile associare<br />
un farmaco antinfiammatorio considerando<br />
che i meccanismi di azione sono differenti
FANS: linee guida<br />
Associazione FANS + paracetamolo<br />
– Accettabile (maggiore analgesia senza<br />
aumento di effetti collaterali)<br />
Associazione FANS + FANS<br />
– Non raccommandabile (il risultato antalgico è<br />
minimo e il rischio di sommazione degli effetti<br />
collaterali è considerevole)<br />
Associazione FANS + Corticosteroidi<br />
– Attenzione (aumento del rischio di ulcera<br />
gastrica e di altri effetti collaterali)
Epidemiologia del Dolore in<br />
Geriatria<br />
Fenomeno con prevalenza del 25%-80% 25% 80% in<br />
rapporto all’età, setting assistenziale,<br />
popolazione studiata.<br />
Un anziano su quattro riferisce dolore<br />
incompatibile con lo svolgimento delle attività<br />
quotidiane.<br />
Polipatologia, Polipatologia,<br />
aumentata prevalenza del<br />
deficit cognitivo sensoriale, depressione,<br />
sono fattori che possono sottostimare la<br />
sintomatologia dolorosa.
Analgesici – Antipiretici<br />
-Paziente Paziente Anziano- Anziano<br />
Attenzione alla tachifilassi ( dosi = effetti<br />
collaterali)<br />
Possono provocare ritenzione idrica, stato<br />
confusionale, diarrea, IRA o IRC: (attenzione<br />
con estrogeni, benzodiazepine,<br />
benzodiazepine,<br />
ACEinibitori.<br />
ACEinibitori<br />
Attenzione ad associare con induttori del Cit<br />
P450 (rifampicina<br />
( rifampicina, , fenitoina, fenitoina,<br />
carbamazepina,<br />
carbamazepina,<br />
fenobarbitale) fenobarbitale)<br />
o inibitori del Cit P450<br />
(cimetidina cimetidina, , fluvoxamina).<br />
fluvoxamina).<br />
Ketorolac – Piroxicam: Piroxicam:<br />
sconsigliati per<br />
aumentato rischio di ulcera gastroduodenale,<br />
emorragia e perforazione.
FARMACI IN PTO<br />
M01 Farmaci antiinfiammatori ed antireumatici<br />
M01AB - derivati dell’acido acetico e sostanze correlate<br />
derivati dell’acido acetico e sostanze correlate<br />
Diclofenac<br />
Indometacina<br />
Ketorolac<br />
M01AE – derivati dell’acido propionico<br />
Ibuprofene<br />
Ketoprofene<br />
Naprossene sodico<br />
N02B Altri analgesici ed antipiretici<br />
Acido acetilsalicilico<br />
Lisina acetilsalicilato<br />
Paracetamolo<br />
Paracetamolo/codeina<br />
Paracetamolo/codeina<br />
N02B Altri analgesici ed antipiretici