Addome acuto non traumatico
Addome acuto non traumatico
Addome acuto non traumatico
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REGIONE SICILIANA<br />
Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione<br />
P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”<br />
PALERMO<br />
DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE “<br />
SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI<br />
E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA<br />
Ospedale Civico e Benfratelli<br />
( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)<br />
Imaging nell’<br />
<strong>Addome</strong> <strong>acuto</strong> <strong>non</strong> Traumatico<br />
Vincenzo Alessi, Francesca Finazzo<br />
Palermo 30 maggio 2006
ADDOME ACUTO<br />
• improvvisa insorgenza di dolore<br />
addominale<br />
• ampio spettro di affezioni<br />
decorso benigno autolimitante<br />
immediato trattamento
Collaborazione clinico – radiologo<br />
•Aumento accuratezza indagini radiologiche<br />
• Riduzione esami radiologici effettuati<br />
Approccio al paziente<br />
con dolore addominale <strong>acuto</strong><br />
• Valutazione primaria ed inquadramento clinico<br />
(spesso reperti obiettivi ed esami di laboratorio aspecifici)<br />
• Valutazione radiologica<br />
• Terapia
IMAGING<br />
• RX DIRETTA ADDOME<br />
disponibile,<br />
poco costosa,<br />
spesso poco informativa<br />
• ECOGRAFIA<br />
no rx<br />
no mdc<br />
basso costo,<br />
ripetibile<br />
ridotta definizione per meteorismo e obesità<br />
• TAC MULTISLICE CON MDC<br />
• RM<br />
casi selezionati<br />
differita
ANGIOGRAFIA<br />
• Nel sospetto di lesioni vascolari maggiori<br />
• Emorragia in atto<br />
• STENO-OSTRUZIONI<br />
• A SCOPO TERAPEUTICO:<br />
Embolizzazione-PTA-STENTING
Differenziazione del Dolore<br />
Addominale in base alla Localizzazione<br />
• Ipocondrio destro<br />
• Ipocondrio sinistro<br />
• Epigastrio – mesogastrio<br />
• Fianco<br />
• Pelvi
Dolore Addominale Diffuso<br />
gastroenterocoliti<br />
ostruzioni intestinali<br />
ischemia mesenterica acuta<br />
perforazioni<br />
emorragie gastro-intestinali<br />
aneurismi complicati<br />
Eur Radiol (2002) 12: 2136- 2150
Dolore Ipocondrio Destro<br />
• Colecistite litiasica o alitiasica<br />
(colangite, ostruzione vie biliari)<br />
• Ascesso epatico<br />
• Aneurisma arteria epatica<br />
• Neoplasia epatica sanguinante<br />
(emangioma, adenoma, hcc)
Imaging<br />
Ipocondrio Destro<br />
• Ecografia -> metodica elettiva per una<br />
valutazione iniziale<br />
• TC -> casi selezionati<br />
• Angiografia -> a scopo terapeutico o preintervento<br />
• Colangio RM -> in elezione
ECOGRAFIA<br />
Sludge (fango)<br />
calcoli<br />
colecistite crronica riacutizzata: ispessimento e slaminamento edematoso della parete
Colecistite acuta ( ETG) : aspetti di raccolte pericolecistiche
Colecistite acuta<br />
Ruolo Tc<br />
Tac metodica di seconda istanza<br />
• conferma dei reperti Etg nei casi dubbi<br />
(meteorismo,obesita’ecc…)<br />
• piu’ accurata stadiazione nelle forme<br />
complicate
Colecistite acuta
Colecistite acuta complicata<br />
Colecistite enfisematosa :pz diabetico<br />
Colecistite acuta: emorragica
Ittero<br />
• Etg accuratezza > 95% nella diagnosi di<br />
ittero ostruttivo<br />
• Etg accuratezza = 85% per livello di<br />
ostruzione<br />
• Eziologia -> TC > ColangioRm
ETG : litiasi del coledoco
RM Haste-Stir assiale<br />
DILATAZIONE DELLE VIE BILIARI INTRAEPATICHE
Calcolo incuneato nel coledoco distale con dilatazione delle<br />
vie biliari a monte
Colangiografia RM<br />
Tecnica di risonanza magnetica<br />
che permette la visualizzazione<br />
tridimensionale dell’albero biliare<br />
e dei dotti pancreatici sfruttando<br />
gli effetti di risonanza dei protoni<br />
all’interno dei fluidi statici, senza<br />
impiego di mezzo di contrasto<br />
Esame <strong>non</strong> in urgenza
Colangio Rm<br />
cistico<br />
calcolo<br />
anatomia calcolo in coledoco-moncone<br />
cistico
Wirsung<br />
Colangio Rm<br />
calcoli nella via biliare principale
W<br />
Colangiopancreatografia : calcolosi del coledoco<br />
e della colecisti; Wirsung normale(W) ; ipertrofia<br />
della papilla duodenale (frecce)
coronale assiale<br />
Neoplasia del tratto iniziale del coledoco (freccia) con dilatazione delle vie<br />
biliari intraepatiche
neoplasie epatiche ETG-TAC<br />
Angioma cavernoso<br />
Sanguinamento in HCC<br />
Sanguinamento in adenoma
• Raro.<br />
Aneurisma a.epatica primitivo<br />
• Reperto occasionale in pz asintomatico o puo’ manifestarsi<br />
con ittero e/o dolore addominale <strong>acuto</strong><br />
• IMAGING ECO-DOPPLER. ANGIOTC
TERAPIA<br />
• Chirurgica (legatura dell’a.epatica)<br />
• Endovascolare:Embolizzazione(coil,microparticelle)<br />
a.di un ramo segmentario dell’a.epatica dx
Fistola artero-portale trattata con spirali
ASCESSO EPATICO<br />
• Clinica(febbre,dolore,tenderness nel<br />
quadrante add.sup.dx)<br />
• Ecografia diagnostica nel 90% dei casi,<br />
(aspetto fluido-corpuscolato, setti,o aspetto solido)<br />
• Tac complementare<br />
Radiographics 2004 agosto
Etg:neoformazione ad ecostruttura complex<br />
Tc con mdc :neoformazione ipodensa,con<br />
areole gassose,multiloculata e con setti
Terapia:Drenaggio Eco-Tc<br />
guidato
Quadrante Addom.Sup.Sn<br />
• Infarto splenico.<br />
• Ascesso splenico<br />
• Aneurisma a.splenica<br />
• neoplasia complicata
Imaging<br />
• Ecografia:metodica di prima istanza<br />
• Tac:metodica di seconda istanza (per una<br />
piu’ accurata valutazione).<br />
• Angiografia :casi selezionati (ruolo<br />
prevalentemenete terapeutico)
Aneurisma a. splenica<br />
• Cause: ipertensione portale, gravidanze, infezione,<br />
displasia fibromuscolare<br />
• Pseudoaneurisma da pancreatite acuta<br />
• Imaging: Etg/TC/ANGIOGRAFIA per<br />
embolizzazione<br />
• Terapia:<br />
Chirurgica: legatura dell’a. splenica<br />
Endovascolare: spirali, stent ricoperto ecc.
Aneurisma arteria splenica<br />
Angio-TC
Modalita’ di trattamento endovascolare con spirali<br />
o con stent ricoperto
Embolizzazione con spirali di<br />
aneurisma dell’a.splenica
Infarto Splenico<br />
Imaging Tc<br />
Cause:endocardite batterica,ipertensione<br />
portale,splenomegalia
Emorragia spontanea in angiosarcoma splenico<br />
Imaging Eco >Tc
ASCESSO SPLENICO<br />
Imaging:eco-Tac<br />
DD con infarto:essenziale la correlazione con la clinica
Ascesso splenico dopo embolizzazione di a.splenica
Terapia Ascesso splenico<br />
• Splenectomia<br />
• Drenaggio eco-tac guidato<br />
Drenaggio complicato da emoperitoneo
Dolore Epigastrico<br />
Pancreatite Acuta<br />
• Etg :valutazione della colecisti e delle vie biliari<br />
e monitoraggio raccolte.<br />
• TC con mdc: stadiazione malattia e eventuali<br />
complicanze.
Pancreatite acuta (ETG) : aumento di volume del pancreas<br />
con raccolta liquida nella borsa omentale (freccia)
TC dopo mdc : 2 quadri di pancreatite acuta necrotica .<br />
Notevole aumento di volume con notevole sovvertimento della struttura<br />
ghiandolare per presenza di aree che <strong>non</strong> presentano accentuazione<br />
dopo bolo di mezzo di contrasto (necrosi). A dx versamento nello spazop<br />
pararenale (freccia).
Estesa necrosi di tessuto pancreatico Raccolta occupante la loggia pancreatica<br />
Pseudocisti pancreatica Raccolta ascessualizzata
Pseudocisti complicate da pseudo aneurismi
Embolizzazione del pseudoaneurisma
PC<br />
PC<br />
TC : pseudocisti pancreatiche con estensione<br />
sottodiaframmatica dx.<br />
PC
Drenaggio di raccolte sotto guida<br />
Tc o Etg
Drenaggio di pseudocisti
Dolore <strong>acuto</strong> al fianco<br />
Patologia dell’apparato urinario:<br />
Litiasi renale(causa piu’frequente di dolore al<br />
fianco),pielonefrite,urotelioma,patologia del<br />
giunto,cistite ecc.<br />
Affezioni extraurinarie: muscolo<br />
scheletriche,ginecologiche,gastrointestinali,
Radiologia medica 101;466-467 Alessi e coll.
Imaging<br />
• Rx Diretta Renale ??? (UNICA CERTEZZA: IL<br />
CALCIO)<br />
• Etg: metodica di prima istanza, efficace soltanto per i<br />
calcoli renali e della giunzione uretero-vescicale<br />
• TC spirale : in caso di ETG negativa, o in sostituzione<br />
della ETG ( accuratezza diagnostica del 98%<br />
indipendentemente dalla sede e dalle dimensioni)<br />
• Urografia : ormai del tutto sostituita dalla UroTc.<br />
• Tc multistrato : metodica di II° livello, da utilizzare<br />
soltanto nel bilancio prelitotrisia, in caso di iperdensità in<br />
sede atipica e nel sospetto di complicanze della litiasi.<br />
• Angiografia (solo ruolo terapeutico)
UroTc
P.O “CIVICO E BENFRATELLI” PALERMO<br />
UroTc<br />
UroTc : litiasi renale ed ureterale
UroRm<br />
T1 3D TOF BH mdc -MIP MIP
Haste-stir<br />
PieloRm (smdc)<br />
T.Acq: 4”
Dolore al fianco:protocollo<br />
diagnostico<br />
• TC spirale senza mdc e in casi selezionati con<br />
mdc : gold standard<br />
• individua nel 98% dei casi la presenza di<br />
calcoli(sede e dimensioni,outcome)<br />
• <strong>non</strong> e’operatore dipendente e <strong>non</strong> richiede nessuna<br />
preparazione preliminare.<br />
• elevata accuratezza nella diagnosi differenziale<br />
(mdc).
Tc smdc dimostra piccolo calcolo incuneato nella giunzione ureterovescicale ,<br />
idronefrosi secondaria ed edema perirenale<br />
Tc smdc obliqua dimostra:calcolo nel tratto intermedio dell’uretere con idroureteronefrosi
•In Italia per la disomogenea<br />
distribuzione delle apparecchi Tac<br />
spirale<br />
ETG –Diretta <strong>Addome</strong> > Tac
Etg:idronefrosi per calcolo incuneato nell’uretere distale<br />
Pz con dolore al fianco dx ,esegue in urgenza ecografia<br />
apparato urinario
Ruolo della Tac<br />
• Tac spirale , senza o con mdc,differita<br />
nelle 24 ore quando:<br />
• l’etg <strong>non</strong> stabilisce la causa<br />
dell’idronefrosi<br />
• quando l’etg e’ dubbia(dilatazione?idronefrosi?)<br />
o negativa e la sintomatologia persiste .
Tcmdc dimostra delle aree di ipoperfusione<br />
(nefro-gramma striato)<br />
Pielonefrite acuta
Tc smdc dimostra aumento di di volume<br />
del rene,calcolo e aree ipodense<br />
Tc con mdc dimostra enhacement alla periferie<br />
delle raccolte e assenza di escrezione del mdc<br />
Pielonefrite xantogranulomatosa
Aneurisma a. Renale<br />
• Eziolozia:aterosclerosi,distrofia fibromuscolare,post-trauma,<br />
infezione,poliarterite nodosa, etc.<br />
• Clinica:ipertensione,ematuria ,dolore<br />
• Diagnosi:ecocolor-doppler,angio-Tc<br />
• Terapia:chirurgica-endovascolare
Angio-tc dimostra A.del ramo principale<br />
dell’a.renale<br />
L’aorto-gramma mostra aneurisma di circa<br />
3 cm,con piccolo colletto, del ramo<br />
principale dell’a.renale<br />
Occlusione dell’aneurisma mediante posizionamento di spirali.
Neoplasia della via escretrice<br />
Uomo di 43 a. con dolore al fianco ed ematuria.TC smdc mostra:neoform.iperdensa nella pelvi<br />
Tc con mdc(fase nefrog) mostra neoformazione disomogenea nella pelvi
Dolore nello pelvico<br />
• Patologia gastro intestinale<br />
• Patologia ginecologica<br />
• Patologia dell’apparato urinario<br />
• Patologia vascolare
Imaging Scavo Pelvico<br />
• Rx Diretta <strong>Addome</strong>: per sospetta patologia apparato gastroenterico<br />
(occlusione , perforazione) dimostra eventuali calcificazioni patologiche (appendicolita,calcolo)<br />
• Ecografia: <strong>non</strong> invasiva e ripetibile;<br />
metodica di prima istanza nell’approccio al dolore<br />
pelvico;<br />
• Tac : segue l’ecografia nell’iter diagnostico<br />
• Rm : <strong>non</strong> in urgenza (affezioni ginecologiche e vascolari)<br />
• Angiografia :ruolo terapeutico
Patologia gastro-intestinale
Appendicite acuta<br />
• L’imaging nei casi con presentazione clinico-<br />
laboratoristica atipica<br />
• Ecografia e nei casi dubbi o complicatiTac<br />
Struttura tubulare,aperistaltica con spessore parietale sup a 6mm
Tc smdc mostra:ispessimento dell’appendice,appendicolita e flogosi del mesentere.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:<br />
• Infarto dell’omento<br />
• Acute epiploic appendagitis<br />
• Panniculite mesenterica<br />
• Diverticolite<br />
• M.di Crohn<br />
• Torsione di cisti ovarica,cisti emorragic(RM)<br />
• ECOGRAFIA > TAC
Appendici Epiploiche<br />
• Tasche peritoneali che originano dalla superficie peritoneale del<br />
colon(retto escluso).<br />
• Sono costituite da tessuto adiposo e da vasi,di lunghezza variabile da<br />
0,5-5cm(sigma).<br />
• La flogosi della plica si verifica per torsione con conseguente<br />
occlusione o congestione vascolare(dolore piu’ freq nel q.a.sn,reperti<br />
di laboratorio normali)<br />
• Eta’ 4-5 decade di vita.<br />
Appendicite epiploica contigua al ceco:Tc mostra lesione di densita’ adiposa con iperdensita’ alla periferia
Etg mostra una formazione ovale<br />
<strong>non</strong> comprimibile<br />
Appendicite epiploica<br />
corrispettivo Tc:appendice epiploica<br />
infiammata
Infarto dell’Omento<br />
• Simula l’appendicite acuta.<br />
• Consegue a trombosi delle vene omentali,o a insufficienza<br />
venosa da trauma.<br />
• Imaging:Tc<br />
INFARTO OMENTALE INFARTO OMENTALE
Malattia di Crohn<br />
Ispessimento circonferenziale dell’ultima ansa
Mesenterite Sclerosante<br />
• Flogosi e Fibrosi del tesuto adiposo del mesentere.<br />
• Predilige il sesso maschile,adulti e anziani.<br />
• Imaging Tc:aspetto iperdenso del tess. adiposo del<br />
mesentere, “massa”,intorno ai vasi mesenetrici senza<br />
dislocarli.<br />
Iperdensita’ del tesssuto adiposo e microadenopatia
Torsione dell’ovaio<br />
Imaging etg(transvaginale) TC<br />
Reperti Tc:espanso nella sede dell’ovaio cistico,solido o misto, di<br />
dimensioni da 4 a 10 cm.<br />
Le cisti rappresentano follicoli sovradistesi da fluido per stasi venosa
Diverticolite -ceco<br />
Ispessimento asimmetrico del ceco,flogosi e diverticoli
Affezioni Ginecologiche<br />
• A partenza dall’utero :fibroma<br />
colliquato,mioma peduncolato,torto, etc<br />
• A partenza dall’ovaio:torsione di<br />
cisti,rottura di cisti,cisti emorragia etc.<br />
• A partenza dalle Tube:salpingite etc.
Affezioni Ginecologiche<br />
• Inquadramento clinico:<br />
• Eta’ della pz ,fase del ciclo<br />
mestruale,assunzione di farmaci<br />
• Segni clinici:amenorrea metroraggia:<br />
• Caratteristiche della sintomatologia<br />
dolorosa : ELEMENTI<br />
• SOSPETTO DIAGNOSTICO
Imaging<br />
• Etg –transvaginale con color doppler<br />
(ruolo del ginecologo)<br />
• TC metodica di seconda istanza (nei casi<br />
dubbi)<br />
• Rm in elezione<br />
• Angiografia(ruolo terapeutico)
Cisti ovarica emorragica<br />
• Imaging:Ecografia>RM<br />
• Pattern variabile<br />
• Espanso solido o<br />
liquidocorpuscolato, con setti.<br />
• Modesto versamento.
Sindrome da congestione pelvica<br />
• Dolore pelvico per lo piu’ cronico<br />
• Varici pelviche conseguenti<br />
all’incontinenza valvolare della vene<br />
ovariche.<br />
• Patogenesi:su base anatomica(vena renale Sn retroaortica<br />
o compressione della v.renale sn da parte della a.mesenterica<br />
sup.,incontinenza valvolare),o secondaria ipertensione portale.
Congestione pelvica<br />
Etg color doppler –Tc Rm vasi dilatati e tortuosi
Terapia<br />
• Chirurgica (legatura delle v.ovariche)<br />
• Endovascolare:sclerosante e/o embolizzazione con spirali.<br />
Flebografia:varici pelviche –dilatazione della v.ovarica<br />
Embolizzazione
Pelvi peritonite<br />
• Imaging: Etg versus Tc<br />
• Tc consente una migliore valutazione<br />
del’estensione della malattia , e di eventuali<br />
complicanze.
Aspetti Tc<br />
• Annessi aumentati di<br />
volume,ipodensi,ispessiti<br />
• Strutture serpiginose, tube<br />
dilatate,distese da<br />
fluidocorpuscolato<br />
• Ispessimento dei legamenti<br />
utero-sacrali,versamento,<br />
iperdensita’ dell’adipe,<br />
idronefrosi
Patologia Vascolare<br />
• Aneurisma dell’Aorta addominale<br />
• Aneurisma asse iliaco.<br />
• Leaking aneurism.<br />
• Patologia steno-ostruttiva(angina<br />
abdominis)
Imaging<br />
• Etg consente una accurata valutazione<br />
dell’aorta addominale(lume e parete leak?).<br />
• Nel sospetto di rottura :nei pz emodinamicamente<br />
stabili TC spirale (multistrato ).<br />
• Angiografia ruolo diagnostico?<br />
TERAPEUTICO
A.A.A. COMPLICATO
A.A.A. COMPLICATO
A.Asse Iliaco<br />
• Piu’ frequenti a carico dell’iliaca comune ed<br />
interna.<br />
• Anziani.<br />
• Patogenesi:aterosclerosi,traumi,infezioni<br />
dissezioni.<br />
• Possono essere sintomatici per effetto<br />
compressivo(sint neurologica,genitourinaria,gastrointestinale)<br />
• Terapia chirurgica o Endovascolare
A.Iliaca Comune<br />
Posizionamento di stent ricoperto
A.Ipogastrica<br />
Embolizzazione con spirali
Angina Abdominis<br />
• Stenosi o ostruzione del tronco celiaco,a.mesenterica sup e<br />
inf.<br />
• Predilige gli anziani.<br />
• L’angina Abdomins insorge quando almeno due dei tre<br />
vasi sono ostruiti.<br />
• Clinica :dolore sordo,intermittente15 -60 minuti dopo il<br />
pasto,stipsi diarrea melena.<br />
• Imaging :Tac Multidetettore.<br />
• Terapia chirurgica-Endovascolare<br />
• Complicanze : mal nutrizione ,infarto intestinale.
Stenosi sub-occlusiva dell’a.mesenterica superiore<br />
Controllo Tac dopo posizionamento di Stent
Patologia Occlusiva<br />
Occlusione del tratto intermedio e distale dell’A.A.
Emorragia gastro-intestinale<br />
• Inquadramento diagnostico (upper o lower<br />
g.i.bleeding).<br />
• Stabilizzazione emodinamica del pz con<br />
terapia medica<br />
• Endoscopia (scleroterapia)<br />
• Angiografia se il trattamento endoscopico<br />
<strong>non</strong> e’ efficace.
Ruolo dell’Angiografia<br />
• Identificazione e localizzazione della sede del<br />
sanguinamento.<br />
• Corretto Trattamento ,quando possibile ,della lesione<br />
vascolare con materiale embolizzante (spirali,particelle o<br />
gelfoam).<br />
• Complicanze :ischemia del territorio a valle (cateterismo<br />
super selettivo)
L’A. mesenterica sup.mostra stravaso<br />
di mdc da un ramo colico.<br />
Embolizzazione con Gelfoam
Ischemia Mesenterica<br />
• Arteriosa -Venosa:<br />
• trombosi o embolia dei vasi mesenterici e/o<br />
per ipoperfusione.<br />
• compromissione vascolare secondaria ad<br />
occlusione intestinale,ernia,invaginazione<br />
ecc.<br />
• Imaging:Tc mdc
Tc smdc dimostra aria nei rami portali intraepatici e nelle pareti delle anse intestinali
COLITE ISCHEMICA:ISPESSIMENTO CIRCONFERENZIALE DELLA<br />
PARETE DEL COLOSN SN CON TIPICO ASPETTO A BERSAGLIO.
Occlusione Intestinale<br />
• Il tenue e’ interessato nel 70% dei casi (aderenze<br />
ernie,e neoplasie).<br />
• Il colon nel rimanente 30% dei casi (diverticolite ,<br />
carcinomi).<br />
• Diagnosi:quadro clinico,anamnesi e reperti<br />
radiografici Rx Diretta(?) –Tc<br />
• Transito ??????????
Imaging<br />
• Stabilire sede e causa dell’occlusione ,<br />
eventuale compromissione vascolare.<br />
• Tc con mdc: high-grade obstruction,<br />
accuratezza 96%; specificita 90%<br />
accuratezza minore for low-grade o intermittent<br />
obstruction 60%.<br />
Eur Radiol (2005)15;2435-2447
Rx supino:marcata distensione meteorica del colon
Rx diretta dimostra anse dstese da gas<br />
a livello della branca pubica di dx Tc con mdc dimostra anse del etnue dilatate conseguente<br />
ad incarceramento di un’ansa nel forame otturatorio
Aderenze
Ileo meccanico per k ceco
Ileo meccanico per k colon trasverso
Diverticolite
Perforazione Intestinale<br />
• Spontanea:malattia peptica,neoplasia<br />
necrotizzante,affezioni flogistiche(diverticolite,<br />
appendicite ecc).<br />
• Traumatica,perforazione endoscopica<br />
laparoscopia ecc.
Diagnosi<br />
• Quadro clinico,anamnesi ,reperti<br />
Radiologici<br />
Rx diretta ddome:Pneumoperitoneo<br />
Quando la Tc? nei casi di perforazione<br />
coperta, quando Rx dubbio o negativo ecc.
PZ CON ANAMNESI DI ULCERA DUODENALE. Alla Rx P-A e LL : aria libera<br />
sottodiaframmatica dx. La TC conferma la presenza di pneumoperitoneo
Febbre e dolore addominale insorti 24 ore dal posizionamento di stent biliare per via endoscoppica<br />
Esegue rx diretta addome neg e Tc mdc che dimostra perforazione del duodeno con migrazione dello stent