Imaging del contenuto scrotale - Vincenzoalessiradiologia.It

REGIONE SICILIANA
Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale
e di Alta Specializzazione
P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”
PALERMO
“DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE”
Servizio di Diagnostica per Immagini
e Radiologia interventistica
( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )
L’ecografia del contenuto scrotale
Vincenzo Alessi
Corsi di Ecografia Internistica c/o Istituto di Radiologia
dell’Università di Palermo fino all’anno 2008

Figura 2
Lo scroto è la sacca che racchiude i testicoli, gli epididimi , e la parte iniziale del
funicolo spermatico. È sito fra la radice delle cosce , sotto la sinfisi pubica, dietro la
radice del pene. È suddiviso in due cavità (destra e sinistra) tramite un setto mediano.
Sulla superficie esterna, lungo la linea mediana, si nota una sottile cresta longitudinale,
detta rafe, la quale continua in avanti sulla faccia dorsale del pene, e indietro lungo il
perineo fino all'ano. Il rafe corrisponde alla parte superficiale del setto scrotale.
Figura 1
Lo studio della patologia scrotale è precluso alla Radiologia
tradizionale, non tanto per motivi protezionistici quanto per una reale
inadeguatezza di questa metodica a fornire elementi ancor di poco
superiori ad un esame obbiettivo ben condotto su una regione
difficile da valutare sia per la sua complessità anatomica, sia per
la possibile coesistenza di particolari situazioni, quali il dolore o
la presenza di idrocele, che possono rendere rispettivamente
l'esame obbiettivo impraticabile
2

US SCROTO
Caratteristiche e potenzialita’ diagnostiche
• Non invasività
• Facile ripetibilità
• Rapida esecuzione
• Basso costo
• Flessibilità
• Alta definizione
• Elevato contrasto
•Valutazione della vascolarizzaione
O
R
C
H
I
A
L
G
I
A
Figura 3
US SCROTO : indicazioni
SCROTO ACUTO : > TORSIONE DEL FUNICOLO
> FLOGOSI
> TRAUMI
INFERTILITA’ : > VARICOCELE
TESTICOLO NON PALPABILE : > CRIPTORCHIDISMO
TUMEFAZIONE
PALPABILE A LENTA
INSORGENZA
SINDROMI ENDOCRINE
CISTI
NEOPLASIE
Con l'ETG si è ottenuto il salto di qualità nello studio del sacco scrotale poichè questa metodica ha delle caratteristiche e
delle potenzialità diagnostiche che la rendono oggi la più idonea ad essere di prima scelta e spesso anche fondamentale,
con indicazioni molto ampie che comprendono in generale tutti i casi casi in cui è presente orchialgia, o infertilità o aumento
volumetrico, distintamente o in associazione, condizioni che si possono riscontrare tanto nello scroto acuto vascolare, flogistico
e traumatico, quanto nelle sindromi endocrine o in presenza di neoplasie. Ma va applicata anche in tutti quei casi in cui la
presenza di linfoadenopatie retroperitoneali e di metastasi faccia sospettare un tumore testicolare.
L’introduzione del Color-Doppler (CD) ha certamente introdotto ulteriori possibilità diagnostiche. In ecografia scrotale infatti gli aspetti
prettamente ecostrutturali patologici spesso non consentono di porre una diagnosi se non sulla base del quadro clinico, che non
sempre è ben definito e tale da consentire un orientamento diagnostico. Con il CD si ottiene qualche elemento in più per tentare una
diagnosi, a parte il fatto che ciò vi sono situazioni patologiche di natura vascolare, nelle quali lo studio con il CD non può che essere
di grande utilità.
3

Figura 4
I risultati dipendono dall'esperienza
dell'operatore, da una corretta tecnica e
metodologia, dall'impiego di un'apparecchiatura
idonea.
L'esame va condotto tenendo opportunamente
presenti l'anamnesi, l'esame obbiettivo,
i dati di laboratorio.
L'approccio deve essere necessariamente
multiplanare in modo da consentire uno
studio completo della regione.
L'apparecchiatura deve essere provvista di
una sonda lineare a definizione medio-alta,
quindi da 5 Mhz in su. E' necessario inoltre
una adeguata regolazione dei parametri
(guadagno, filtraggio e PRF), in modo da
ottenere una ottimale rappresentazione sia
dell’ecostruttura delle componenti
anatomiche che dei flussi vascolari lenti
(almeno fino a 3 mm/sec).
L'esame di norma viene condotto a
paziente in decubito supino con il pene
stirato in alto al fine di cranializzare lo scroto.
4

SCROTO
Costituenti anatomici
Figura 5
Epididimo con appendice
Appendice del didimo
Dal punto di vista anatomico la regione scrotale è costituita da una sorta d'involucro o borsa scrotale, contenente, in due
distinti compartimenti, i testicoli con i rispettivi epididimi, e le eventuali appendici.
La borsa scrotale si continua cranialmente in una struttura tubulare, denominata funicolo, che decorre nel canale inguinale
collegandosi con la cavità addominale e contenente il deferente, i vasi arteriosi e venosi, i linfatici.
didimo
5

Figura 6
Sezione longitudinale
La borsa scrotale è costituita da una
serie di strutture, così distinte
dall'esterno all'interno:
1.La cute
2.Il Dartos, strato di tessuto muscolare
liscio dello spessore di 2 mm, che a
livello della linea mediana si accolla
con quello controlaterale formando il
setto scrotale, che divide dunque il
sacco scrotale in 2 compartimenti
separati e distinti (sia per anatomia
che per patologia);
3.La fascia spermatica esterna
prolungamento della fascia del
muscolo obliquo esterno addominale,
costituita da connettivo lasso;
4.La fascia cremasterica, costituita
dal muscolo cremastere e dalla sua
fascia;
5.La fascia spermatica interna,
prolungamento della fascia del
muscolo obliquo interno addominale.
6.La tonaca vaginale comune (o
infundibular fascia o tunica fibrosa), prolungamento della fascia trasversalis;
7.La tonaca vaginale propria , membrana sierosa che riveste una cavità virtuale , costituita da un foglietto parietale e da un foglietto
viscerale adeso al didimo.
Questa cavità, che contiene qualche cc di liquido (idrocele fisiologico), alla nascita comunica liberamente con quella addominale
(dotto peritoneo-vaginale) e si chiude dopo qualche mese.Se il dotto rimane pervio si può avere un idrocele congenito.
6

Figura 7
Sezione trasversale
Una cavità virtuale è posta tra il
testicolo e la borsa scrotale,
rivestita dai foglietti parietale e
viscerale di una membrana
sierosa, la tonaca vaginale
propria.
7

Figura 8 : sezione longitudinale
Il testicolo è una struttura
parenchimatosa ovoidale a
funzione ghiandolare e
spermio genetica. E' rivestito
da una tunica di connettivo
fibroso,l'albuginea,che posteromedialmente
si introflette
nel tessuto ghiandolare a
formare l'ilo o mediastino.Da
quì si dipartono dei sottili
setti che suddividono il parenchima
in lobuli. Nei lobuli
ritroviamo gli elementi cellulari,le
cellule di.Leydig e del
Sertoli ed i tubuli seminiferi
contorti, cui seguono,entro il
mediastino,i tubuli retti,che a
loro volta sboccano nell'epididimo,
che rappresenta la
parte prossimale della via
seminale,ed è situato posterolateralmente
al didimo. e
comprendente la testa, il
corpo e la coda.
8

Figura 9 : Sezione trasversale
Lo schema dimostra in sezione
trasversale la disposizione delle
strutture anatomiche della borsa
scrotale, della cavità vaginale, del
didimo, dell’epididimo, del dotto
deferente e del funicolo. Si noti la
disposizione ed il decorso dei tubuli
seminiferi contorti, confluente nella
rete testis. Da sottolineare la posizione
postero-laterale dell’epididimo rispetto
al didimo.
9

Figura 10
Il corrispettivo ecografico della borsa scrotale è rappresentato da una struttuara a 3 strati, dei quali il più interno iperecogeno è
dato dal foglietto parietale della tonaca vaginale propria e dalla tonaca vaginale comune o tunica fibrosa, l'intermedio ipoecogeno è
dato fondamentalmente dal muscolo cremastere e dalle fasce spermatiche interna ed esterna che lo avvolgono e dal dartos, il più
esterno iperecogeno dalla cute.
10

Sezioni longitudinali Sezione trasversale
Figura 11
Il didimo ha una struttura ecografica di tipo similtiroideo con echi di media ampiezza omogeneamente distribuiti.
Anche con sonde ad alta definizione non si ha alcuna dimostrazione dell'albuginea nè dei setti nè delle strutture vascolari.
Una struttura che invece è possibile osservare è il mediastino (freccia) che si evidenzia come una stria fortemente ecogena,nelle
sezioni longitiudionali, o coma una chiazza ecogena marginale in quelle trasversali.Si tratta di una struttura di per sè non molto
importante in ecografia bidimensionale,va da tener presente,come vedremo,come punto di repere nella valutazione dell'architettura
vascolare.
11

Figura 12
L'ecografia bidimensionale non
consente, se non raramente
come ad es. nella immagine in
basso a sinistra, (freccia), di
visualizzare i vasi. In questo
caso si tratta di una vena
didimaria.
Nella immagine in alto si può
osservare la borsa scrotale
ispessita (b.s.) ed il ligamento
scrotale(L), che rappresenta il
punto di ancoraggio del didimo
alla borsa, che si evidenzia
solo in presenza di un impo-
nente idrocele. Nell’immagine
non è possibile individuare
l’albuginea. Ciò a differenza
che in RM.
Nell’immagine in basso a
destra invece le strie
iperecogene segnalate dalle
frecce potrebbero essere
attribuite ad un ispessimento
dell’albuginea, condizione che
ne consente l’apprezzabilità
ecografica.
Nell’immagine in basso a sn. la freccia indica una vena didimaria.
12

Figura 13
Figura 14
Ligamento scrotale (LS) reso evidente dalla
presenza dell’idrocele.
La presenza di spots iperecogeni è da attribuire ad una
microlitiasi del parenchima testicolare, che, pur non avendo
un significato patologico immediato, va tenuta presente per
l’elevato rischio di insorgenza di tumore testicolare.
13

Figura 15
Alla RMN il parenchima
didimario è moderatamente
iperintenso sia in pesatura T1
che in T2. Vi è una analogia
tra l’immagine ecografica e
quella pesata in T1, dal
momento che all’anecogenicità
dell’idrocele corrisponde l’ipointensità
che circonda il didimo
di sinistra in questa sequenza,
e non si ha alcuna apprezzabilità
dell’albuginea.
Nella immagine RNM in T2, a
differenza che in ecografia,
l’albuginea è dimostrabile sotto
forma di sottile ed uniforme
stria di spiccata ipointensità, a
denotare la presenza di una
struttura fibrosa, così come è
spiccatamente ipointenso il
mediastino.
Idrocele
14

Figura 16
A sn.osserviamo la
testa dell'epididimo (E) che
ha una forma triangolare o
semilunare,lievemente iperecogena
rispetto al didimo,dal
quale si distingue
meglio se vi è una modesta
quota di idrocele fisiologico,
come nell’immagine in alto a
destra.La presenza di idrocele
è invece indispensabile
per poter apprezzare la coda
(CE).
Nella immagine in alto a
destra osserviamo il corpo
dell'epididimo per il fatto di
essere ipoecogeno, mentre
quando è isoecogeno è
difficilmente distinguibile a
meno che non sia particolarmente
sviluppato come
in questo caso (tra frecce).
15

DIDIMO ED EPIDIDIMO (vascolarizzazione)
Arteria
deferenziale
(da vesc.inf.)
Arteria
funicolare
(da epigastrica inf.)
Coda
epididimo
Dotto deferente
Arteria
testicolare
(da aorta)
Plesso
pampiniforme
Testa
epididimo
Figura 17
Le arterie che provvedono all'irrorazione dello scroto sono rappresentate dalla cremasterica o funicolare proveniente
dall'art.epigastrica inf., dalla deferenziale, ramo dell'a.vescicale inf. e dalla testicolare originantesi dall'aorta.
16

Figura 18
DIDIMO ED EPIDIDIMO (vascolarizzazione)
L'art.cremasterica o funiculare irrora il deferente fino alla coda
dell'epididimo ( dove si anastomizza con l'arteria deferenziale).
L'art. deferenziale irrora il condotto deferente fino alla sua origine,
ed , arrivando in corrispondenza della coda, emette dei fini rami che
irrorano il polo inferiore del didimo, quindi risale fino in prossimità
della testa dove si anastomizza con i rami provenienti dall'art.
testicolare.
L'art testicolare, giunta al polo superiore del testicolo, dopo aver
fornito qualche ramuscolo per la testa dell'epididimo, si porta
posteriormente e, dopo 1-2 cm, si divide in 2 rami, uno mediale e
l'altro laterale, che penetrano nello spessore dell'albuginea e,
suddividendosi, danno origine alle arterie capsulari. Da queste
originano delle arteriole che si approfondano nel parenchima con
decorso centripeto, assumendo una distribuzuizione lobulare,
denominate arterie centripete. Quest'ultime, giunte in prossimità del
mediastino, danno origine a dei rami ricorrenti, arterie ricorrenti,
aventi un percorso inverso.
Una variante anatomica di questa condizione è data dalla
penetrazione dell'arteria testicolare direttamente nel parenchima a
livello del mediastino, di modo che il vaso attraversando
diagonalmente il parenchima, si porta verso il margine opposto per
poi ramificarsi nello spessore dell'albuginea, dando successivamente
origine alle arterie capsulari, e da queste alle centripete ed alle
ricorrenti.Questa variante prende il nome di arteria transtesticolare
o transmediastinale. La sua caratteristica oltre al decorso è la
direzione centrifuga del flusso, che è di avvicinamento alla sonda e
quindi codificato in rosso.
17

DIDIMO ED EPIDIDIMO (vascolarizzazione)
Le vene accompagnano le arterie.Nel complesso i vasi venosi che originano
dallo scroto si raccolgono in 2 gruppi: un gruppo posteriore che drena i vasi
provenienti dal corpo dell'epididimo e dal deferente e confluisce nella vena
cremasterica, che sbocca nella epigastrica inferiore, ed un gruppo anteriore
che drena i vasi provenienti dalla testa dell'epididimo e dal didimo, tributario
della vena testicolare o spermatica , che confluisce a destra nella cava ed a
sinistra nella vena renale, condizione quest'ultima da ricordare per la
predisposizione che da all'insorgenza del varicocele primitivo.
E' da rilevare che nel funicolo i vasi arteriosi hanno una locazione centrale,
mentre quelli venosi hanno una locazione periferica, disponendosi
anteriormente e posteriormente al deferente ed ai vasi arteriosi. Ciò ha
importanza nella torsione, la dove questa disposizione fa si che nelle fasi
precocissime,ovvero nelle prime 3 ore, siano coinvolte soltanto le strutture
venose.
Il Color Doppler (CD) ha dato un notevole contributo nella conoscenza
dell'anatomia dei vasi intradidimari migliorando le conoscenze che avevamo dagli
studi angiografici.
Ad es. l'esistenza dell'art. transtesticolare era nota agli studi angiografici compiti tra il
1950 ed il 1970; ma in base a questi studi si riteneva che l'arteria transtesticolare
fosse una variante infrequente, incidente in appena il 6% dei casi.
Con il CD si è visto invece che l'arteria transtesticolare è dimostrabile in almeno il
50% dei casi monolateralmente, nel 25% dei casi bilateralmente, mentre può
mancare bilateralmente soltanto nel 25% dei casi.Inoltre nel 20% dei casi possono
osservarsi più arterie transtesticolari:
La discrepanza tra gli studi angiografici ed il CD si spiega con il fatto che in
angiografia per problemi proiettivi e di visione d'insieme la realtà anatomica può
essere falsata, diversamente da quanto avviene nello studio ecografico che è di tipo
tomografico.
Figura 20
Figura 19
18

Figura 21
DIDIMO ED EPIDIDIMO
(anatomia ETG)
La possibilità di visualizzare questi vasi dipende da
un lato dalla frequenza della sonda ovvero dalla
sensibilità dell'apparecchiatura a rilevare i bassi
flussi, dall'altro dalla possibilità di realizzare un
angolo d'incidenza del fascio US ( quì ad es. non
sono visibili le capsulari in quanto l'incidenza è a
90°), ed infine dalla velocità di flusso nei vasi
stessi. Il chè spiega perchè abbiamo una maggiore
probabilità di visualizzare le arterie transtesticolari,
capsulari e centripete ed un minore probabilità di
vedere le art. ricorrenti e quelle epididimarie ed i
vasi venosi.
Nell’immagine accanto possiamo osservare l’arteria
trans testicolare (freccia), ma anche numerosi altri
vasi colorati in rosso o in bleu.
Il colore nei vasi non esprime altro che la direzione
del flusso, senza che possa affermarsi se trattasi di
vene o arterie. In questa immagine in realtà vengono
dimostrate sia le arterie capsulari, che le centripete
e le ricorrenti e qualche vaso venoso
Per poter sapere se si tratta di una vena o di
un'arteria bisogna all’analisi spettrale in modo da
individuare i tipici tracciati arteriosi o venosi
19

Figura 22
DIDIMO ED EPIDIDIMO
(anatomia ETG)
In corrispondenza dello spot di colore rosso il tracciato è di
tipo arterioso e pertanto, data la sede peiferica, non può che
trattarsi di una arteria capsulare.
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Residui embrionari (aspetti ETG)
• Appendice del testicolo , residuo del dotto di Wolf
(idatide sessile del Morgagni), presente nel 62%
bilateralmente e nel 92% monolateralmente
• Appendice dell’epididimo, residuo del dotto di Muller
(idatide peduncolata del Morgagni),
Figura 23
Associati al testicolo ed all'epididimo si riconoscono frequentemente due residui embrionari che è opportuno conoscere anche
perchè possibile sede di torsione che determina una vistosa sintomatologia acuta indistinguibile dalla torsione del didimo: a)
l'appendice didimo o idatide sessile del Morgagni, residuo del dotto di Wolf, che quì vediamo nella immagine ETG a dx., che
melle autopsie è presente nel 92% monolateralmente e nel 62% bilateralmente.; b) l'appendice dell’epididimo o idatide
peduncolata di Morgagni, residuo del dotto Muller,che vedremo immagini successive.
21

Residui embrionari (aspetti ETG)
Figura 24
Appendici dell’epididimo e del didimo. E= epididimo; IM=idatide di morgagni o appendicie dell’epididimo. E’ da notare che questa
appendice va ricercata sempre anteriormente all’epididimo.
E
22

La torsione del testicolo, meglio definita torsione del funicolo
spermatico, rappresenta una vera e propria emergenza urologica,
in quanto se la diagnosi e la terapia non vengono fatte
rapidamente si può arrivare alla atrofia testicolare.
Approssimativamente i due terzi delle torsioni avviene tra 12 e
18 anni, con una incidenza lentamente decrescente con
l’aumentare dell’età, anche se la torsione può presentarsi in
epoca prenatale, neonatale, e in qualunque periodo dell’età
adulta.
Certi pazienti sono predisposti alla torsione a causa di una
anormalità dell’innesto della tunica vaginale sul funicolo (torsione
intravaginale); fattori scatenanti possono considerarsi l’eccessiva
attività, i traumatismi, l’attività sessuale, sebbene in molti casi non
è facile risalire ale cause.
Quando il cordone spermatico si torce, cosa che avviene lungo il
proprio asse, si verifica in un primo tempo il blocco venoso,
seguito dall’edema e, successivamente, la perdita del flusso arterioso. Ciò perché, come si evince dalla fig 19 (pag.18), le vene sono
disposte perifericamente rispetto alle arterie.
Con la torsione completa i tubuli seminiferi possono subire un danno già entro 1 o 2 ore; questo peggiora dopo 4 ore, mentre il
testicolo risulta non vitale spesso dopo 6 ore. Da ciò l’importanza di una diagnosi quanto più precoce possibile.
I pazienti che lamentano i sintomi da meno di 24 ore hanno più probabilità di salvare il testicolo dei pazienti che hanno i sintomi da
più di 24 ore.
23

Si distinguono due forme di torsione.
1.La torsione intravaginale o torsione
propriamente detta, che è la più frequente ed
avviene classicamente nell’adolescente, la cui
eziopatogenesi può consistere nella inserzione
alta della tunica vaginale,nella diastasi
epididimo-didimaria, o in qualche altro difetto
anatomico. Possono anche esserne la causa
fattori accidentali, quali la contrazione del
muscolo cremastere, l’esercizio fisico, l’atto
sessuale, l’esposizione alle basse
temperature, l’erezione durante il sonno, i
traumi.
2. La torsione extravaginale o torsione del
funicolo spermatico, che è rara ( 6-12% delle
torsioni testicolari). Essa è tipica del periodo
neonatale o intrauterino ed è causata da una
anomalia di discesa del testicolo
Il grado di torsione è variabile, ovvero inferiore
o superiore a 360°
Il quadro clinico è quello indicato nella tabella.
Esso è molto simile a quello dell’orchioepididimite,
dal quale differisce per la mancanza di febbre e di disturbi urinari. Ciò pone il propblema della diagnosi diffrenziale, che
si basa sulle metodiche sopra indicate,
24

Fig 25
Del quadro ecografico sopra indicato dobbiamo riconoscere che la maggior parte dei segni sono aspecifici, come ad es. l’aumento di
volume del disimo e la sua ecogenicità (freccia rossa) . L’unico segno su cui fare affidamento è quello della modificazione dei
rapporti spaziali tra didimo ed epididimo, che può esserem colto soltanto se il grado di torsione e diverso dai 360°. Nel caso mostrato
di rotazione a 180° relativamente alla borsa scrotale di sinistra, l’epididimo (E) si trova medialmente al didimo (D) anziché
lateralmente,dando la possibilità di una diagnosi inequivocabile.
25

26
Di fondamentale importanza ai fini dignostici gli aspetti rilevati nella torsione acuta con il color Doppler, che dimostra l’assenza di
spots vascolari nel contetso del parenchima didimario, e con la scintigrafia, che dimostra un’assenza di captazione del tracciante nel
lato sintomatico (freccia)
26

Caso analogo a quello della figura
precedente, che dimostra l’assenza di
spots vascolari nel didimo di sn (a
confronto con il destro), e la mancata
captazione del tracciante radioisotopico
nello stesso lato (freccia)
27

In caso di torsione cronica si realizza una ipervascolarizzazione peritesticolare, cui corrisponde alla scintigrafia una ipercaptazione
(freccia) che circonda l’area fredda di mancata captazione didimaria. Tale segno però non è da ripenere specifico, in quanto può
ritrovarsi anche ad un ascesso, un tumore o un idrocele.
Nella dignosi di torsione la scintigrafia ha una sensibilità del 97% ed una specificità del 99%, mentre il ColorDoppler ha una
sensibilità del 92% ed una specificità del 99%.
28

L'orchite consiste nell'infiammazione acuta o cronica di uno o di entrambi i testicoli, parte dell'apparato genitale maschile.
27
Le cause dell'infiammazione possono essere di origine epatica o batterica: nella maggior parte dei casi essa compare a seguito della
parotite, più raramente a seguito di sifilide, tifo, tubercolosi, gonorrea e prostatite.
I sintomi dell'infiammazione sono un forte dolore locale associato in genere all'aumento di volume e di consistenza dello scroto,
tumefazione testicolare, edema e arrossamento dello scroto, febbre tra i 37 e 38°, e disturbi urinari (disuria, piuria) Talvolta compare
una lieve ematuria. Le complicazioni più gravi sono l'atrofia testicolare e la conseguente sterilità irreversibile
Gli aspetti ETG sono quelli indicati nella tabella (fig.27).
29

28
Orchite diffusa . Aumento volumetrico ed ipoecigenicità del didimo di destra (freccia), a confronto con il contro laterale, cui
corrispondende uno spiccato aumento della vascolarizzazione intradidimaria, che denominiamo, per analogia con la tiroide, inferno
testis.
30

Orchite focale con idrocele (I) – Nell’immagine superiore piccoli focolai di
ipoecogenicità (frecce), in quella inferiore un focolaio di ipoecogenicità (tra
frecce) con rinforzo di parete posteriore (freccia vuota)
31

Orchite focale. Le aree di ipoecogenicità sono più grandi ed hanno un aspetto
pseudoneoplastico. Ai fini della diagnosi si deve tener conto della
sintomatologia ( dolore, febbre, disuria,etc.) e degli esami di laboratorio. Per la
D.D. può in molti casi essere necessario ricorrere alla biopsia.
32

A dx. orchite ascessualizzata. La lesione (tra frecce) è divenuta anecogena con qualche
tralcio e pareti parzialmente iperecogene.
Sotto sarcoidosi : trattasi di aree fortemente ipoecogene ,ma senza rinforzo di parete
posteriore, a testimoniarne la natura non liquida, senza alcuna specificità ai fini
diagnostici. La lesione, quando specialmente è singola, non è distinguibile, in base ai soli
aspetti eco strutturali, da una neoplasia. Nei casi di noduli multipli, in un contesto clinico
adeguato, si ricorre alla biopsia a cielo aperto.
33

Ascesso scrotale : notevole aumento volumetrico dello scroto e del didimo, che appare ampiamente sostituito da una complex mass
costituita da aree anecogene e da spessi tralci iperecogeni, con risparmio soltanto di una piccola area triangolariforme indicata dalla
freccia, dove il parenchima didimario ha una ecogenicità normale.
34

La Gangrena di Fournier è una forma di fascite necrotizzante,
una grave infezione dei tessuti molli che colpisce gli organi
genitali esterni maschili. detta anche "gangrena idiopatica dello
scroto", "gangrena scrotale streptococcica", "flemmone
perineale". E’una complicanza del diabete mellito scompensato in
pazienti anziani maschi [3] , ma anche in alcolisti, in individui
malnutriti o negli immunodepressi. Fattori predisponenti la
malattia sono annoverati anche un intervento chirurgico recente
nella sede dell'infezione (per esempio la circoncisione o
l'ernioraffia), i traumi locali, la parafimosi, gli stravasi periuretrali
di urina e le infezioni perianali e perirettali.
L'eziologia dell'infezione è polimicrobica, da germi aerobi e
anaerobi, [7] con una decisa prevalenza degli anaerobi, come si
può intuire dal tipico odore fetido e penetrante che esala dai
tessuti infetti.
La diagnosi è clinica poiché la presentazione della malattia è
tipica.
All’ETG è tipico il riscontro di spots iperecogeni riverberanti in profondità da riferire a bolle di aria nel contesto dei tessuti, che
impediscono una valutazione del parenchima didimario e delle borse scrotali.
35

A
C
Epididimite della testa . In A spiccato aumento volumetrico della testa dell’epididimo, con aspetto omogeneamente iperecogeno; In
B ,C e D comparsa di aree anecogene nel contesto di epididimi aumentati di volume ed iperecogeni (forma in fase di
ascessualizzazione) ; coesiste idrocele. Da notare in D che l’area ipoeocogena si accompagna a rinforzo di parete posteriore (freccia
vuota), che ne evoca la natura liquida.
B
D
36

Idrocele
A sn Sarcoidosi della testa dell’epididimo, che appare notevolmente aumentata di volume e disomogeneamente ipoeocogena. Da
ricordare che i soggetti affetti da sarcoidosi hanno un rischio 100 volte maggiore di sviluppare un tumore a cellule germinali
A dx. Epididimite del corpo, che si presenta come circoscritta area di ipoecogenicità con idrocele consensuale .
37

Epididimite della coda : in due casi spiccato aumento volumetrico e disomogenea
ipoecogenicità. Nella figura in basso si nota un piccolo spot ecogeno (freccia bianca)
con ombra acustica posteriore, da riferire a calcificazione (freccia verde)
38

Epididimite acuta: spiccato aumento di volume con notevole aumento della vascolarizzazione al Color Doppler. Il quadro è
significativo in quanto normalmente la vascolarizzazione della testa dell’epididimo è poco apprezzabile.
39

Epididimite acuta: spiccato aumento di volume con notevole aumento della vascolarizzazione al Color Doppler. Da notare la
presenza di multiple areole di ipoecogenicità di tipo colliquativo (testa di freccia).
40

Epididimite
Epididimite acuta: spiccato aumento di volume con notevole aumento della vascolarizzazione al Color Doppler. Alla scintigrafia
aumento della captazione del radio farmaco a livello del lato sintomatico (freccia).
41

d
A
C
Esiti calcifici di epididimite della testa . Calcificazioni a chiazza (in A e D) , a guscio (in B), con ombre acustiche posteriori (frecce
rosse). In C microcalcificazioni, non direttamente visibili, ma intuibili per la vistosa ombra acustica (o.a) che viene generata dal corpo
dell’epididimo (ce).
B
D
42

A B
Esiti calcifici di epididimite della coda. Calcificazioni a chiazza (in A). In B calcificazioni della coda determinano una estesa ombra
acustica.
43

Si definisce criptorchidismo (dal greco κρσπτος, nascosto, e όρτσς, testicolo) la mancata discesa di uno o di entrambi i testicoli nel sacco scrotale.
Il criptorchidismo è bilaterale in un terzo dei casi, monolaterale nei due terzi e, in questo caso, riguarda più frequentemente il testicolo destro.I
testicoli criptorchidi si classificano in base alla loro posizione nel tragitto di discesa (addominale alta, addominale bassa, inguinale, soprascrotale,
scrotale alta). Diverso è il caso del testicolo ectopico, un testicolo che si localizza fuori della fisiologica via di discesa.
La mancata discesa al termine del primo anno di vita è da considerarsi patologica e richiede l'intervento chirurgico. Il suo riconoscimento e l’adeguata
terapia sono importanti perché il criptorchidismo porta ad una alterazione del funzionamento del testicolo non solo in termini di produzione degli
spermatozoi (riduzione) ma anche in termini di riproduzione cellulare con tendenza allo sviluppo di tumori maligni del testicolo. Sembra che ad
influire negativamente sia la temperatura (il testicolo ritenuto ha una temperatura di 1 grado maggiore di quello in sede normale), bisogna quindi
riposizionare il testicolo nello scroto prima della pubertà per evitare problemi di sterilità.
Nella figura a destra la TC mostra una volumicosa massa tumorale (seminoma) sviluppatosi su un testicolo ritenuto.
44

Uno dei rilievi possibili con l'etg. è la mancanza del testicolo nella borsa
scrotale.
L'etg è certamente la metodica di primo approccio poichè ha una sensibilità del
90%.Le altre metodiche sono da utilizzare soltanto in caso d'insuccesso dell'ETG.
A dx.. vediamo un testicolo nel canale inguinale con il suo epididimo.Ha una
forma più allungata,con riduzione del diamtero A.P:.
45

Testicoli ritenuti nel canale inguinale. Le immagini a sinistra rappresentano casi di testicolo ritenuto nel canale inguinale (++),
senza alterazioni ecostrutturali. A dx.invece vi sono alterazioni morfologico-strutturali, di probabile natura flogistica.
46

Borsa scrotale vuota (freccia verde) con criptorchidismo bilaterale. In
T2 sono ben visibili i didimi iperintensi nei rispettivi canali inguinali. A dx.
corrispettivo ecografico.
47

T2
Varicocele
Testicolo soprannumerario. La RM T2 mostra a sn una formazione iperintensa (M) delimitata da un sottile orletto ipointenso, avente
le stesse caratteristiche morfologiche del didimo adiacente. Coesiste dilatazione delle vene del plesso pampiniforme (varicocele).
A dx. il corrispettivo ecografico : T=testicolo,M=testicolo soprannumerario.
48

• TORSIONE DEL FUNICOLO
• FLOGOSI
• CRIPTO E POLIORCHIDISMO
• VARICOCELE
• PATOLOGIA DELLA VAGINALE
• TRAUMI
• CISTI
APPLICAZIONI CLINICHE
• TUMORI
Varicocele : aspetti anatomici ed ETG
• DILATAZIONE (>2mm) DELLE VENE
DEL PLESSO PAMPINIFORME
• ALTERAZIONI FLUSSIMETRICHE
(Doppler) CON ACCENTUAZIONE DEL
REPERTO MANOVRA DI VALSALVA E
RIDUZIONE IN CLINOSTATISMO
• SPESSO CONCOMITANTE IPOPLASIA
DEL DIDIMO
Il Varicocele è la dilatazione varicosa delle vene nello scroto. I testicoli ricevono il sangue dall'arteria testicolare che è situata all'interno dell'addome;
il sangue viene quindi trasportato via attraverso una serie di piccole vene localizzate nello scroto (plesso pampiniforme). Da qui il sangue refluisce
nella vena spermatica interna (vena testicolare) , che a sua volta trasporta il sangue indietro sino al cuore.
La patogenesi del Varicocele non è chiaramente conosciuta; il fatto più probabile è che sia determinato da una congenita debolezza delle pareti venose
associata ad una incontinenza delle valvole ; la pressione del sangue determinata dalla posizione eretta a lungo andare determina la dilatazione delle
vene.
Molte persone ammalate di varicocele non accusano nessun sintomo (molto spesso si accorgono di averlo perché non riescono ad avere figli!); questo
dipende spesso dalle sue dimensioni. Quando le dimensioni siano sufficienti a causare sintomi questi sono sostanzialmente due:
dolore
problemi di infertilità
49

T2W - Visione del didimo, dell’albuginea (ipointensa), dell’idrocele (*),, del
varicocele (freccia) , del funicolo (freccia vuota)
50

In entrambe i casi clinicamente si osservava una massa “molle” palpabile a livello del polo inferiore del didimo. L’ETG in questi non
serve a riconoscere il varicocele, bensì a confermarlo e a quantificarlo sia per quanto riguarda le dimensioni che il grado di
dilatazione delle vene del plesso pampiniforme.
51

Varicocele subclinico. L’ETG è utile invece nelle forme clinicamente non apprezzabili, perché non palpabili. A sn si tratta di un caso
che si associa ad atrofia testicolare; a dx. si tratta di un varicocele intrafunicolare.
52

Tra le forme subcliniche anche il varicocele intradidimario, riconoscibile solo in quanto sia possibile riconoscere all’interno di aree
anecogene, apparentemente cistiche, un flusso di tipo venoso.
53

Le frecce vuote indicano la velocità di flusso misurabile, che è correlata alla PRF (Pulse frequency repetition). Notare come
abbassando la PRF è possibile la rilevazione del flusso sotto forma di colore rosso (flusso in avvicinamento alla sonda. Pertanto per
questo tipo di studi bisogna disporre di apparecchiature adeguate alla rilevazione dei flussi lenti.
54

Varicocele (frecce) : variazioni del colore dei vasi, determinate dalla inversione del
flusso durante la manovra di Valsalva
55

Varicocele (frecce) : variazioni del colore dei vasi, determinate dalla inversione
del flusso durante la manovra di Valsalva, e corrispondente tracciato, che
dimostra l’inversione del flusso in corrispondenza di detta manovra.
56

• TORSIONE DEL FUNICOLO
• FLOGOSI
• CRIPTORCHIDISMO
• VARICOCELE
• PATOLOGIA DELLA VAGINALE
• TRAUMI
• CISTI
APPLICAZIONI CLINICHE
• TUMORI
IDRO-PIO-EMATOCELE : aspetti ETG
• Anecogenicità ( idrocele)
• Echi di media ampiezza flutuanti o
sedimentati ( pio-ematocele)
• Spots ecogeni con con acustici
(bolle di gas)
• Tralci e sepimenti ecogeni
( fase subacuta dell’ematocele )
57

C
A B
A
C
In A idrocele, in B ematocele con alterazioni morfologiche ed ecostrutturali di natura traumatica del testicolo(freccia) ed
ispessimento della borsa scrotale (freccia rossa) , in C idropiocele ( disomogenea anecogenicità), in D ombra acustica da
ispessimento calcifico della vaginale per esiti di pachivaginalite.
D
D
58

Calcoli scrotali (frecce)
59

Mesotelioma con idrocele : abbondante idrocele con impiantati noduli sulla tunica vaginale.
60

Schwannoma maligno della parete scrotale
61

Ernia inguinoscrotale. La cavità vaginale è occupata da un tessuto iperecogeno, che si modella sul polo superiore del didimo,
da riferire al grasso mesenterico di un’ansa intestinale erniata nello scroto attraverso il canale inguinale (D=didimo, E=epididimo.).
62

C.inguinale
Epididimo
Didimo dx.
Ernia inguinoscrotale. Alla TC anse intestinali erniate del canale inguinale con evidenziazione del peduncolo vascolare (freccia).Il
corrispettivo ETG mostra che l’ansa erniata (freccia) è distesa da liquido e preme sull’epididimo; coesiste idrocele.
63

• TORSIONE DEL FUNICOLO
• FLOGOSI
• CRIPTO e POLIRCHIDISMO
• VARICOCELE
• PATOLOGIA DELLA VAGINALE
• TRAUMI
• CISTI
APPLICAZIONI CLINICHE
• TUMORI
Tipologia :
Entità :
Traumi
- PENETRANTE
- NON PENETRANTE
- CONTUSIONE LIEVE
- CONTUSIONE GRAVE
- ROTTURA
Attualmente l’ecografia può essere considerata il primo approccio diagnostico strumentale in caso di trauma sportivo
o da altra causa. L’indagine è priva di discomfort per il paziente per il quale, specie se il trauma è grave, può
rappresentare l’unico approccio clinico, dal momento che si tratta di uno scroto estremamente dolorante e quindi non
palpabile.
64

Traumi : aspetti ETG
• ISPESSIMENTO DELLE BORSE
(edema, ematoma)
• EMATOCELE
• ALTERAZIONI DEL DIDIMO :
- di volume (ingrandimento)
- di ecostruttura ( rime di frattura, aree ipo
e/o iperecogene, disomogeneità)
- di sede ( dislocazione craniale)
Trauma scrotale. A parte la presenza di un ematocele si nota in entrambe i casi
l’ispessimento della borsa scrotale.
65

Ematocele. T=testicolo, Notare nel contesto della anecogenicità del liquido ematico la presenza di ecogenicità da riferire a coaguli
(frecce).
66

Traumi scrotali . Alterazioni della ecogenicità del parenchima
didimario da contusione del parenchima
67

Traumi scrotali. A sn ispessimento marcato della borsa scrotale (bifreccia) con presenza di raccolta ematica circoscritta (+ +) nel
contesto del parenchima didimario in sede sottocapsulare. A dx. estesa iperecogenicità (frecce) da infiltrazione emorragica con area
anecogena centrale (freccia verde) da liquido emorragico.
68

A
Traumi scrotali . In A,B e C iperecogenicittà parenchimale da infiltrazione emorragica. In
B e C ematocele. In B e C fratture del parenchima didimario (frecce rosse).
B
C
69

Ansa
intestinale
Ematoma
Esteso ematoma del canale inguinale
70

APPLICAZIONI CLINICHE
• TORSIONE DEL FUNICOLO
• FLOGOSI
• CRIPTO E POLIORCHIDISMO
• VARICOCELE
• PATOLOGIA DELLA VAGINALE
• TRAUMI
• CISTI E SPERMATOCELE
• TUMORI
Cisti e Spermatocele
aspetti anatomici ed ETG
• Sede :
- Epididimo
(preferibilmente nella testa)
- Funicolo
• Echopattern di tipo cistico
( “vuoto acustico, R.P.P.)
• D.D. con Idrocele e Varicocele
Cisti e spermatocele sono formazioni liquide caratterizzate da vuoto acustico (anecogenicità) all’ETG. Dal punto di vista
anatomopatologico le cisti sono di natura malformativa ed hanno un contenuto sieroso. Gli spermatoceli invece sono il risultato di una
ostruzione e di una dilatazione del sistema duttale e contengono sperma degradato simil-latteo ricco di spermatozoi, linfociti e detriti
cellulari.
Le due forme non sono ETG differenziabili tra loro in base agli aspetti strutturali; tuttavia un tentativo di differenziazione può tentarsi
in base alla forma ed alla sede, rotondeggiante ed intraepididimodidimaria nelle cisti, allungata e perididimaria negli spermatoceli.
Le cisti possono localizzarsi sia nel didimo che nell’epididimo.
71

Cisti della testa dell’epididimo. Nelle immagini della serie
superiore cisti di varie dimensioni, a partire da 2,5 mm di
diametro, con rinforzo di parete posteriore
Nella immagine accanto la cisti presenta echi di basso
livello al suo interno, da riferire ad una componente
emorragica o suppurativa.
72

A sn (ETG) voluminosa formazione anecogena (cisti) della testa dell’epididimo (freccia) con idrocele. A dx.(RMNT2) formazione
iperintensa a margini netti (cisti) della testa dell’epididimo con idrocele.
73

La forma può indirizzarci verso una cisti ( rotondeggiante come nel caso a sn) o verso uno spermatocele (allungata come nel caso a
dx).
74

ECTASIA TUBULARE
Ectasia tubulare (ETG ed RMT2). L’ETG mette in evidenza la presenza di numerose piccole aree di vuoto acustico (freccia), di
forma rotondeggiante od allungata. Il corrispettivo RMN T2 è rappresentato da un’area triangolare di moderato aumento dell’intensità
del parenchima (freccia).
75

SPERMATOCELE
L’aspetto allungato e talvolta tortuoso, ma extradidimario depone per uno spermatocele
76

TUMORI BENIGNI
classificazione ed aspetti ETG
• CISTI INTRADIDIMARIE
( semplice, epidermoide )
• RESIDUI ADRENALI (intratesticolari )
• TUMORI STROMALI
( angiomi, fibromi, leiomiomi, neurofibromi )
• ECOGENICITA’ INDETERMINATA
( ipo, iso, iper, anecogena)
• LESIONE FOCALE A MARGINI NETTI
• TALVOLTA INCLUSIONI CALCIFICHE
• ASSENZA DI SEGNI CD
DI VASCOLARIZZAZIONE INTRALESIONALE
TUMORI : esordio clinico
• NODULO PALPABILE
• INCREMENTO VOLUMETRICO SCROTALE
• NON FEBBRE E/O DOLORE
• EVENTUALI MTS
• EVENTUALI SINDROMI ENDOCRINE
( mascolinizzanti o femminilizzanti )
I tumori del testicolo sono infrequenti, rappresentando infatti circa l'1% del totale dei tumori e circa il 6% di tutti quelli relativi
all'apparato urogenitale maschile.Purtuttavia costituiscono la principale causa di decesso per neoplasia nella fascia compresa tra i 15
ed i 34 anni.
L'ETG bidimensionale ha certamente assolto in modo ottimale al compito di riconoscere le neoplasie e di contribuire alla stadiazione,
ma non si può dire che ci abbia offerto delle buone possibilità di correlare i reperti con il tipo istologico.
Le cause del tumore al testicolo sono sconosciute, ma esistono vari fattori che possono favorirne l'insorgenza. I principali fattori di
rischio relativi al cancro testicolare sono i seguenti:
criptorchidismo (la mancata discesa di uno dei testicoli nella borsa scrotale)
77

sindrome di Klinefelter (malattia causata da un'anomalia cromosomica)
storia familiare o personale di tumore testicolare
sviluppo testicolare anormale (disgenesia gonadica).
Dei fattori sopracitati, quello che aumenta maggiormente le probabilità di neoplasia testicolare è sicuramente il criptorchidismo;
questa condizione infatti aumenta di circa 40 volte le probabilità di neoplasia testicolare rispetto alla popolazione generale; il rischio
varia a seconda che il testicolo sia ritenuto nell'addome o nell'inguine; nel primo caso il rischio risulta essere più elevato. Se il
criptorchidismo viene corretto entro il sesto anno di età, le probabilità di rischio diminuiscono nettamente.
Anche la sindrome di Klinefelter è considerato un fattore di rischio di una certa importanza. È una patologia causata dalla presenza di
un cromosoma sessuale X in più nei soggetti maschi.
Il rischio di insorgenza aumenta, anche se in modo ridotto, se si ha un fratello o un padre che hanno contratto questo tipo di tumore.
Anche la storia personale aumenta il rischio, infatti chi ha avuto una neoplasia testicolare ha dal 2 al 5% di probabilità di sviluppare
lo stesso tipo di tumore a carico dell'altro testicolo nei 25 anni successivi al momento della diagnosi.
Sussiste un aumento del rischio anche in caso di disgenesia gonadica, una patologia di cui esistono 5 tipi (tra cui la già ci tata
sindrome di Klinefelter) e che è sostanzialmente caratterizzata da un anomalo sviluppo di uno di entrambi i testicoli.
Esistono due tipologie di tumore al testicolo:
germinali
non-germinali.
I tumori germinali rappresentano circa il 95% di tutte le forme di neoplasia testicolare. Vengono generalmente distinti in seminomi e
non-seminomi.
I seminomi sono tumori nei quali si ha una trasformazione maligna delle cellule che producono gli spermatozoi, le cosiddette cellule
germinali. Spesso i seminomi sono associati a varianti che coinvolgono cellule non seminali (tumori germinali misti).
I non-seminomi vengono ulteriormente suddivisi in:
carcinomi embrionali
coriocarcinomi
teratomi
neoplasie del sacco vitellino.
78

Il restante 5% dei tumori testicolari possono svilupparsi nello stroma. I tumori stromali comprendono i tumori delle cellule del Leydig e
i tumori delle cellule del Sertoli. Sono entrambi tumori testicolari generalmente benigni, ma, se maligni, nei rari casi in cui generano
metastasi, la prognosi diventa spesso infausta.
I sintomi principali di un tumore al testicolo sono la presenza di un nodulo (generalmente indolore), l'incremento del volume
testicolare, un rigonfiamento, una modifica della consistenza o un senso di pesantezza al testicolo. Talvolta si avverte un dolore
sordo (ma in altri casi la dolenzia può essere anche di tipo acuto) all'inguine o nella parte bassa dell'addome o si osserva una
raccolta di liquido nella borsa scrotale. Anche quando si apprezza un rimpicciolimento del testicolo si può sospettare la presenza
della malattia.
Il primo approccio diagnostico consiste nell'esame fisico e nella stesura della storia clinica.
Gli accertamenti clinici generalmente richiesti per la formulazione della diagnosi sono l'ecografia scrotale e il dosaggio di alcuni
marcatori (marker) tumorali; solitamente si richiede il dosaggio dell'alfafetoproteina (AFP), della beta gonadotropina corionica umana
(ß-HCG) e del lattato deidrogenasi (LDH). Si deve rilevare però che i marker tumorali possono dare informazioni fuorvianti, non sono
rari infatti i casi in cui il range di tale marker rientra nella normalità pur con la presenza accertata di una neoplasia testicolare.
Se non vi è certezza diagnostica, ma solo il sospetto, è assolutamente sconsigliata la biopsia testicolare attraverso la cute scrotale;
quando vi sia dubbio diagnostico, il testicolo dovrà essere esplorato chirurgicamente dopo esteriorizzazione dalla sede scrotale;
dopo l'esecuzione di un esame istologico intraoperatorio al criocongelatore (su biopsia a cuneo), nel caso il responso sia negativo, si
procederà al riposizionamento del testicolo altrimenti si dovrà procedere con la rimozione totale (orchiectomia). Il motivo per cui non
si deve effettuare una biopsia attraverso lo scroto è dovuto al fatto che, nel caso di presenza di cellule tumorali, esiste il rischio di
una diffusione di queste ultime attraverso i vasi linfatici.
Dopo l'eventuale asportazione del testicolo si dovranno effettuare la valutazione sull'estensione locale della neoplasia e al tri
accertamenti volti a verificare un'eventuale metastasizzazione.
Diagnosi differenziale – La diagnosi differenziale deve essere posta nei confronti di idrocele, linfomi, spermatocele, varicocele,
epididimite e torsione testicolare.
79

CISTI DIDIMARIE SEMPLICI
Cisti didimarie : vuoto acustico (freccia bianca) e rinforzo di parete posteriore (freccia vuota)
80

Cisti didimaria (freccia) ed ectasia tubulare (ETG). Quest’ultima è rappresentata dalla presenza di numerose piccole aree di vuoto
acustico (frecce rosse), di forma rotondeggiante od allungata. La D.D. si pone con il varicocele intradidimario, che va escluso con il
Color Doppler.
81

CISTI EPIDERMOIDE
Cisti epidermoide. L’aspetto ETG è quello tipico “a buccia di cipolla” (onion ring), ossia di quello di una cisti che presenta
componenti ecogene pluristratificate a partenza dalle pareti (frecce)
82

TUMORI BENIGNI A COMPONENTE STROMALE
A sn formazione rotondeggiante iperecogena ( angioma ): a dx. formazione rotondeggiante moderatamente iperecogena con spots
ecogeni(frecce bianche) determinanti ombre acustiche,da riferire a calcificazioni ( fibroma ). Notare la scarsa insonazione delle
strutture profonde del didimo a dx. per la presenza di componenti fibrocalcifiche assorbenti gli US.
83

Leiomioma della testa dell’epedidimo (M)
84

Tumore adenomatoide della testa dell’epididimo
85

Tumore adenomatoide della testa dell’epididimo (varietà pluricistica)
C
86

Lipoma della testa dell’epididimo : è un esempio di come talvolta il grasso all’ETG,
anziché essere iperecogeno, è invece ipoecogeno. La massa (frecce rosse) si
presenta a limiti netti. Il corrispettivo RM è dato da una formazione iperintensa sia in
T1 che in T2, con modesta riduzione dell’intensità del segnale in T2, tipica del grasso.
La prova della natura della massa si ha con la sequenza T2 con soppressione del
grasso che dimostra in essa un vuoto di segnale. In T2 si mette meglio in evidenza la
presenza di idrocele.
87

Pseudotumore fibroso. ETG ed RNM. All’ETG si evidenzia una formazione anecogena (liquida) (freccia rossa) con all’interno una
componente ecogena (solida) (freccia bianca) provvista di parete propria, che occupa il cavo vaginale in sede
paraepididimodidimaria. Alla RM T2 si dimostra che la componente solida è notevolmente ipointensa, il che depone per la natura
fibrosa.
88

Residuo adrenale intratesticolare in soggetto con iperplasia surrenalica congenita. ETG ed RNM. All’ETG una formazione
debolmente ipoecogena, a contorni irregolari e limiti poco netti. Alla RM T2 la formazione è ipointensa, a denotare la presenza di una
importante componente fibrosa.
T2
89

TUMORI MALIGNI : classificazione
•
•
FORME
FORME
GERMINALI
GERMINALI
-
-
pure
pure
:
:
SEMINOMA
SEMINOMA
CA
CA
EMBRIONARIO
EMBRIONARIO
TERATOMA
TERATOMA
CORION-CA
CORION-CA
- miste : associazione dei precedenti istotipi
- miste : associazione dei precedenti istotipi
•
•
FORME
FORME
NON
NON
GERMINALI
GERMINALI
:
:
-
-
T.
T.
a
a
cellule
cellule
di
di
Leydig
Leydig
-
-
T.
T.
a
a
c
c
ellule
ellule
di
di
Sertoli
Sertoli
•
•
FORME
FORME
SECONDARI
SECONDARIE
(
(
linfoma
linfoma
,
,
leucemia,
leucemia,
t.genito-urinari)
t.genito-urinari, MTS)
TUMORI MALIGNI : aspetti ETG
• LESIONE FOCALE IPOECOGENA,
( margini netti , sfumati o irregolari )
• LESIONE FOCALE IPERECOGENA
( “ BURNED- OUT TUMORS”
“TUMORI ENDOCRINI”)
• COMPLEX MASS
• SEGNI CD DI VASCOLARIZZAZIONE
INTRALESIONALE ( linfomi, tumori > 1,5 cm )
Le alterazioni strutturali nel caso dei tumori, tranne che per i seminomi tipici, non consentono di solito una diagnosi circa il tipo di
neoplasia. L’ecografia quindi ha soltanto l’importante ruolo di riconoscere le lesioni.
90

PATTERN ETG DEI SEMINOMI
C
A
Seminoma. Aspetti tipici in A,B e C : lesione ipo-anecogena a margini lobulati. In D una lesione multifocale non differenziabile da
una orchite multifocale.
B
Semi
noma
D
91

Seminoma di piccole dimensioni e ben circoscritto. Aspetto ipoecogeno all’ETG.
Disomogenea ipointensità in RMT2.
92

A
Seminomi atipici. A : massa voluminosa con aspetto isoecogeno ; B : massa eterogenea.
B
93

PATTERN DEI TUMORI NON SEMINOMATOSI
Quadri ETG di Teratoma : ipoecogeno (ecogenicità superiore al seminoma ), a margini netti. Si tratta dell’unico tumore benigno
94

Teratomi. A sn. Ampia area di alterata ecogenicità con presenza di qualche piccola area cistica (teratoma maturo); a dx.massa
cictica pluriloculare con presenza di componenti solide (teratoma immaturo).
95

Teratoma immaturo. Massa complessa con componenti solide emorragiche (frecce rosse) e componenti cistiche (frecce bianche).
96

Quadri ETG di carcinoma embrionario
97

Choriocarcinoma : massa ad ecogenicità eterogenea, in sede polare inferiore
98

Linfoma : pattern similseminoma . All’ETG massa ipoecogena spesso multicentrica
99

Metastasi da tumore renale. Massa intradidimaria a limiti poco netti ad ecogenicità disomogenea
100

TUMORI SECERNENTI
A sn. Tumore a cellule di Leydig (leydigioma) , a dx. Tumore a cellule del Sertoli, Entrambe i tumori sono benigni e si presentano
spiccatamente iperecogeni con ombra acustica per presenza di calcificazioni.
101

TUMORE SPENTO
Burned-out tumor (Regressed cell germ tumor ) : trattasi di tumori primitivi spenti, spesso
trovati nel corso della ricerca di un tumore primitivo metastatizzato. Ai reperti di piccole aree di
iperecogenicità, talvolta calcifiche (come a sn) corrisponde una istologia negativa.
102

Horstman WG : Testicular Tumors Findings with CD US, Radiology 1992 : 155, 735-737
Il Color Dopller consente di ipotizzare una benignità o una malignità in base al riscontro di vascolarizzazione intralesional e. Ciò vale
tuttavia soltanto per le lesioni di diametro superiore ad 1,5 cm. Nelle lesioni ipervascolarizzate resta il problema di differenziare i
tumori dalle aree di orchite focale, per risolvere il quale bisogna basarsi sui dati clinici e laboratoristici.
103

Lesione ipervascolare : tumore maligno o orchite focale
104

Lesione avascolare di diametro < 1,5 cm : impossibilità di
affermare la benignità del reperto.
Lesione > 1,5 cm : si può ipotizzarne la natura benigna
105

RUOLO DELL’ETG NEI TUMORI TESTICOLARI
Necessità di :
Riconoscimento
Bilancio di estensione locale
Contributo alla stadiazione
Contributo alla Follw-up
Integrazione con la RM per la caratterizzazione
Integrazione con la TC per la stadiazione
………ma per la maggior parte dei casi per la tipizzazione non
è possibile fare a meno dell’istologia !!!!!!!
106