Addome acuto non traumatico

REGIONE SICILIANA
Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione
P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”
PALERMO
DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE “
SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Ospedale Civico e Benfratelli
( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)
Imaging nell’
Addome acuto non Traumatico
Vincenzo Alessi, Francesca Finazzo
Palermo 30 maggio 2006

ADDOME ACUTO
• improvvisa insorgenza di dolore
addominale
• ampio spettro di affezioni
decorso benigno autolimitante
immediato trattamento

Collaborazione clinico – radiologo
•Aumento accuratezza indagini radiologiche
• Riduzione esami radiologici effettuati
Approccio al paziente
con dolore addominale acuto
• Valutazione primaria ed inquadramento clinico
(spesso reperti obiettivi ed esami di laboratorio aspecifici)
• Valutazione radiologica
• Terapia

IMAGING
• RX DIRETTA ADDOME
disponibile,
poco costosa,
spesso poco informativa
• ECOGRAFIA
no rx
no mdc
basso costo,
ripetibile
ridotta definizione per meteorismo e obesità
• TAC MULTISLICE CON MDC
• RM
casi selezionati
differita

ANGIOGRAFIA
• Nel sospetto di lesioni vascolari maggiori
• Emorragia in atto
• STENO-OSTRUZIONI
• A SCOPO TERAPEUTICO:
Embolizzazione-PTA-STENTING

Differenziazione del Dolore
Addominale in base alla Localizzazione
• Ipocondrio destro
• Ipocondrio sinistro
• Epigastrio – mesogastrio
• Fianco
• Pelvi

Dolore Addominale Diffuso
gastroenterocoliti
ostruzioni intestinali
ischemia mesenterica acuta
perforazioni
emorragie gastro-intestinali
aneurismi complicati
Eur Radiol (2002) 12: 2136- 2150

Dolore Ipocondrio Destro
• Colecistite litiasica o alitiasica
(colangite, ostruzione vie biliari)
• Ascesso epatico
• Aneurisma arteria epatica
• Neoplasia epatica sanguinante
(emangioma, adenoma, hcc)

Imaging
Ipocondrio Destro
• Ecografia -> metodica elettiva per una
valutazione iniziale
• TC -> casi selezionati
• Angiografia -> a scopo terapeutico o preintervento
• Colangio RM -> in elezione

ECOGRAFIA
Sludge (fango)
calcoli
colecistite crronica riacutizzata: ispessimento e slaminamento edematoso della parete

Colecistite acuta ( ETG) : aspetti di raccolte pericolecistiche

Colecistite acuta
Ruolo Tc
Tac metodica di seconda istanza
• conferma dei reperti Etg nei casi dubbi
(meteorismo,obesita’ecc…)
• piu’ accurata stadiazione nelle forme
complicate

Colecistite acuta

Colecistite acuta complicata
Colecistite enfisematosa :pz diabetico
Colecistite acuta: emorragica

Ittero
• Etg accuratezza > 95% nella diagnosi di
ittero ostruttivo
• Etg accuratezza = 85% per livello di
ostruzione
• Eziologia -> TC > ColangioRm

ETG : litiasi del coledoco

RM Haste-Stir assiale
DILATAZIONE DELLE VIE BILIARI INTRAEPATICHE

Calcolo incuneato nel coledoco distale con dilatazione delle
vie biliari a monte

Colangiografia RM
Tecnica di risonanza magnetica
che permette la visualizzazione
tridimensionale dell’albero biliare
e dei dotti pancreatici sfruttando
gli effetti di risonanza dei protoni
all’interno dei fluidi statici, senza
impiego di mezzo di contrasto
Esame non in urgenza

Colangio Rm
cistico
calcolo
anatomia calcolo in coledoco-moncone
cistico

Wirsung
Colangio Rm
calcoli nella via biliare principale

W
Colangiopancreatografia : calcolosi del coledoco
e della colecisti; Wirsung normale(W) ; ipertrofia
della papilla duodenale (frecce)

coronale assiale
Neoplasia del tratto iniziale del coledoco (freccia) con dilatazione delle vie
biliari intraepatiche

neoplasie epatiche ETG-TAC
Angioma cavernoso
Sanguinamento in HCC
Sanguinamento in adenoma

• Raro.
Aneurisma a.epatica primitivo
• Reperto occasionale in pz asintomatico o puo’ manifestarsi
con ittero e/o dolore addominale acuto
• IMAGING ECO-DOPPLER. ANGIOTC

TERAPIA
• Chirurgica (legatura dell’a.epatica)
• Endovascolare:Embolizzazione(coil,microparticelle)
a.di un ramo segmentario dell’a.epatica dx

Fistola artero-portale trattata con spirali

ASCESSO EPATICO
• Clinica(febbre,dolore,tenderness nel
quadrante add.sup.dx)
• Ecografia diagnostica nel 90% dei casi,
(aspetto fluido-corpuscolato, setti,o aspetto solido)
• Tac complementare
Radiographics 2004 agosto

Etg:neoformazione ad ecostruttura complex
Tc con mdc :neoformazione ipodensa,con
areole gassose,multiloculata e con setti

Terapia:Drenaggio Eco-Tc
guidato

Quadrante Addom.Sup.Sn
• Infarto splenico.
• Ascesso splenico
• Aneurisma a.splenica
• neoplasia complicata

Imaging
• Ecografia:metodica di prima istanza
• Tac:metodica di seconda istanza (per una
piu’ accurata valutazione).
• Angiografia :casi selezionati (ruolo
prevalentemenete terapeutico)

Aneurisma a. splenica
• Cause: ipertensione portale, gravidanze, infezione,
displasia fibromuscolare
• Pseudoaneurisma da pancreatite acuta
• Imaging: Etg/TC/ANGIOGRAFIA per
embolizzazione
• Terapia:
Chirurgica: legatura dell’a. splenica
Endovascolare: spirali, stent ricoperto ecc.

Aneurisma arteria splenica
Angio-TC

Modalita’ di trattamento endovascolare con spirali
o con stent ricoperto

Embolizzazione con spirali di
aneurisma dell’a.splenica

Infarto Splenico
Imaging Tc
Cause:endocardite batterica,ipertensione
portale,splenomegalia

Emorragia spontanea in angiosarcoma splenico
Imaging Eco >Tc

ASCESSO SPLENICO
Imaging:eco-Tac
DD con infarto:essenziale la correlazione con la clinica

Ascesso splenico dopo embolizzazione di a.splenica

Terapia Ascesso splenico
• Splenectomia
• Drenaggio eco-tac guidato
Drenaggio complicato da emoperitoneo

Dolore Epigastrico
Pancreatite Acuta
• Etg :valutazione della colecisti e delle vie biliari
e monitoraggio raccolte.
• TC con mdc: stadiazione malattia e eventuali
complicanze.

Pancreatite acuta (ETG) : aumento di volume del pancreas
con raccolta liquida nella borsa omentale (freccia)

TC dopo mdc : 2 quadri di pancreatite acuta necrotica .
Notevole aumento di volume con notevole sovvertimento della struttura
ghiandolare per presenza di aree che non presentano accentuazione
dopo bolo di mezzo di contrasto (necrosi). A dx versamento nello spazop
pararenale (freccia).

Estesa necrosi di tessuto pancreatico Raccolta occupante la loggia pancreatica
Pseudocisti pancreatica Raccolta ascessualizzata

Pseudocisti complicate da pseudo aneurismi

Embolizzazione del pseudoaneurisma

PC
PC
TC : pseudocisti pancreatiche con estensione
sottodiaframmatica dx.
PC

Drenaggio di raccolte sotto guida
Tc o Etg

Drenaggio di pseudocisti

Dolore acuto al fianco
Patologia dell’apparato urinario:
Litiasi renale(causa piu’frequente di dolore al
fianco),pielonefrite,urotelioma,patologia del
giunto,cistite ecc.
Affezioni extraurinarie: muscolo
scheletriche,ginecologiche,gastrointestinali,

Radiologia medica 101;466-467 Alessi e coll.

Imaging
• Rx Diretta Renale ??? (UNICA CERTEZZA: IL
CALCIO)
• Etg: metodica di prima istanza, efficace soltanto per i
calcoli renali e della giunzione uretero-vescicale
• TC spirale : in caso di ETG negativa, o in sostituzione
della ETG ( accuratezza diagnostica del 98%
indipendentemente dalla sede e dalle dimensioni)
• Urografia : ormai del tutto sostituita dalla UroTc.
• Tc multistrato : metodica di II° livello, da utilizzare
soltanto nel bilancio prelitotrisia, in caso di iperdensità in
sede atipica e nel sospetto di complicanze della litiasi.
• Angiografia (solo ruolo terapeutico)

UroTc

P.O “CIVICO E BENFRATELLI” PALERMO
UroTc
UroTc : litiasi renale ed ureterale

UroRm
T1 3D TOF BH mdc -MIP MIP

Haste-stir
PieloRm (smdc)
T.Acq: 4”

Dolore al fianco:protocollo
diagnostico
• TC spirale senza mdc e in casi selezionati con
mdc : gold standard
• individua nel 98% dei casi la presenza di
calcoli(sede e dimensioni,outcome)
• non e’operatore dipendente e non richiede nessuna
preparazione preliminare.
• elevata accuratezza nella diagnosi differenziale
(mdc).

Tc smdc dimostra piccolo calcolo incuneato nella giunzione ureterovescicale ,
idronefrosi secondaria ed edema perirenale
Tc smdc obliqua dimostra:calcolo nel tratto intermedio dell’uretere con idroureteronefrosi

•In Italia per la disomogenea
distribuzione delle apparecchi Tac
spirale
ETG –Diretta Addome > Tac

Etg:idronefrosi per calcolo incuneato nell’uretere distale
Pz con dolore al fianco dx ,esegue in urgenza ecografia
apparato urinario

Ruolo della Tac
• Tac spirale , senza o con mdc,differita
nelle 24 ore quando:
• l’etg non stabilisce la causa
dell’idronefrosi
• quando l’etg e’ dubbia(dilatazione?idronefrosi?)
o negativa e la sintomatologia persiste .

Tcmdc dimostra delle aree di ipoperfusione
(nefro-gramma striato)
Pielonefrite acuta

Tc smdc dimostra aumento di di volume
del rene,calcolo e aree ipodense
Tc con mdc dimostra enhacement alla periferie
delle raccolte e assenza di escrezione del mdc
Pielonefrite xantogranulomatosa

Aneurisma a. Renale
• Eziolozia:aterosclerosi,distrofia fibromuscolare,post-trauma,
infezione,poliarterite nodosa, etc.
• Clinica:ipertensione,ematuria ,dolore
• Diagnosi:ecocolor-doppler,angio-Tc
• Terapia:chirurgica-endovascolare

Angio-tc dimostra A.del ramo principale
dell’a.renale
L’aorto-gramma mostra aneurisma di circa
3 cm,con piccolo colletto, del ramo
principale dell’a.renale
Occlusione dell’aneurisma mediante posizionamento di spirali.

Neoplasia della via escretrice
Uomo di 43 a. con dolore al fianco ed ematuria.TC smdc mostra:neoform.iperdensa nella pelvi
Tc con mdc(fase nefrog) mostra neoformazione disomogenea nella pelvi

Dolore nello pelvico
• Patologia gastro intestinale
• Patologia ginecologica
• Patologia dell’apparato urinario
• Patologia vascolare

Imaging Scavo Pelvico
• Rx Diretta Addome: per sospetta patologia apparato gastroenterico
(occlusione , perforazione) dimostra eventuali calcificazioni patologiche (appendicolita,calcolo)
• Ecografia: non invasiva e ripetibile;
metodica di prima istanza nell’approccio al dolore
pelvico;
• Tac : segue l’ecografia nell’iter diagnostico
• Rm : non in urgenza (affezioni ginecologiche e vascolari)
• Angiografia :ruolo terapeutico

Patologia gastro-intestinale

Appendicite acuta
• L’imaging nei casi con presentazione clinico-
laboratoristica atipica
• Ecografia e nei casi dubbi o complicatiTac
Struttura tubulare,aperistaltica con spessore parietale sup a 6mm

Tc smdc mostra:ispessimento dell’appendice,appendicolita e flogosi del mesentere.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
• Infarto dell’omento
• Acute epiploic appendagitis
• Panniculite mesenterica
• Diverticolite
• M.di Crohn
• Torsione di cisti ovarica,cisti emorragic(RM)
• ECOGRAFIA > TAC

Appendici Epiploiche
• Tasche peritoneali che originano dalla superficie peritoneale del
colon(retto escluso).
• Sono costituite da tessuto adiposo e da vasi,di lunghezza variabile da
0,5-5cm(sigma).
• La flogosi della plica si verifica per torsione con conseguente
occlusione o congestione vascolare(dolore piu’ freq nel q.a.sn,reperti
di laboratorio normali)
• Eta’ 4-5 decade di vita.
Appendicite epiploica contigua al ceco:Tc mostra lesione di densita’ adiposa con iperdensita’ alla periferia

Etg mostra una formazione ovale
non comprimibile
Appendicite epiploica
corrispettivo Tc:appendice epiploica
infiammata

Infarto dell’Omento
• Simula l’appendicite acuta.
• Consegue a trombosi delle vene omentali,o a insufficienza
venosa da trauma.
• Imaging:Tc
INFARTO OMENTALE INFARTO OMENTALE

Malattia di Crohn
Ispessimento circonferenziale dell’ultima ansa

Mesenterite Sclerosante
• Flogosi e Fibrosi del tesuto adiposo del mesentere.
• Predilige il sesso maschile,adulti e anziani.
• Imaging Tc:aspetto iperdenso del tess. adiposo del
mesentere, “massa”,intorno ai vasi mesenetrici senza
dislocarli.
Iperdensita’ del tesssuto adiposo e microadenopatia

Torsione dell’ovaio
Imaging etg(transvaginale) TC
Reperti Tc:espanso nella sede dell’ovaio cistico,solido o misto, di
dimensioni da 4 a 10 cm.
Le cisti rappresentano follicoli sovradistesi da fluido per stasi venosa

Diverticolite -ceco
Ispessimento asimmetrico del ceco,flogosi e diverticoli

Affezioni Ginecologiche
• A partenza dall’utero :fibroma
colliquato,mioma peduncolato,torto, etc
• A partenza dall’ovaio:torsione di
cisti,rottura di cisti,cisti emorragia etc.
• A partenza dalle Tube:salpingite etc.

Affezioni Ginecologiche
• Inquadramento clinico:
• Eta’ della pz ,fase del ciclo
mestruale,assunzione di farmaci
• Segni clinici:amenorrea metroraggia:
• Caratteristiche della sintomatologia
dolorosa : ELEMENTI
• SOSPETTO DIAGNOSTICO

Imaging
• Etg –transvaginale con color doppler
(ruolo del ginecologo)
• TC metodica di seconda istanza (nei casi
dubbi)
• Rm in elezione
• Angiografia(ruolo terapeutico)

Cisti ovarica emorragica
• Imaging:Ecografia>RM
• Pattern variabile
• Espanso solido o
liquidocorpuscolato, con setti.
• Modesto versamento.

Sindrome da congestione pelvica
• Dolore pelvico per lo piu’ cronico
• Varici pelviche conseguenti
all’incontinenza valvolare della vene
ovariche.
• Patogenesi:su base anatomica(vena renale Sn retroaortica
o compressione della v.renale sn da parte della a.mesenterica
sup.,incontinenza valvolare),o secondaria ipertensione portale.

Congestione pelvica
Etg color doppler –Tc Rm vasi dilatati e tortuosi

Terapia
• Chirurgica (legatura delle v.ovariche)
• Endovascolare:sclerosante e/o embolizzazione con spirali.
Flebografia:varici pelviche –dilatazione della v.ovarica
Embolizzazione

Pelvi peritonite
• Imaging: Etg versus Tc
• Tc consente una migliore valutazione
del’estensione della malattia , e di eventuali
complicanze.

Aspetti Tc
• Annessi aumentati di
volume,ipodensi,ispessiti
• Strutture serpiginose, tube
dilatate,distese da
fluidocorpuscolato
• Ispessimento dei legamenti
utero-sacrali,versamento,
iperdensita’ dell’adipe,
idronefrosi

Patologia Vascolare
• Aneurisma dell’Aorta addominale
• Aneurisma asse iliaco.
• Leaking aneurism.
• Patologia steno-ostruttiva(angina
abdominis)

Imaging
• Etg consente una accurata valutazione
dell’aorta addominale(lume e parete leak?).
• Nel sospetto di rottura :nei pz emodinamicamente
stabili TC spirale (multistrato ).
• Angiografia ruolo diagnostico?
TERAPEUTICO

A.A.A. COMPLICATO

A.A.A. COMPLICATO

A.Asse Iliaco
• Piu’ frequenti a carico dell’iliaca comune ed
interna.
• Anziani.
• Patogenesi:aterosclerosi,traumi,infezioni
dissezioni.
• Possono essere sintomatici per effetto
compressivo(sint neurologica,genitourinaria,gastrointestinale)
• Terapia chirurgica o Endovascolare

A.Iliaca Comune
Posizionamento di stent ricoperto

A.Ipogastrica
Embolizzazione con spirali

Angina Abdominis
• Stenosi o ostruzione del tronco celiaco,a.mesenterica sup e
inf.
• Predilige gli anziani.
• L’angina Abdomins insorge quando almeno due dei tre
vasi sono ostruiti.
• Clinica :dolore sordo,intermittente15 -60 minuti dopo il
pasto,stipsi diarrea melena.
• Imaging :Tac Multidetettore.
• Terapia chirurgica-Endovascolare
• Complicanze : mal nutrizione ,infarto intestinale.

Stenosi sub-occlusiva dell’a.mesenterica superiore
Controllo Tac dopo posizionamento di Stent

Patologia Occlusiva
Occlusione del tratto intermedio e distale dell’A.A.

Emorragia gastro-intestinale
• Inquadramento diagnostico (upper o lower
g.i.bleeding).
• Stabilizzazione emodinamica del pz con
terapia medica
• Endoscopia (scleroterapia)
• Angiografia se il trattamento endoscopico
non e’ efficace.

Ruolo dell’Angiografia
• Identificazione e localizzazione della sede del
sanguinamento.
• Corretto Trattamento ,quando possibile ,della lesione
vascolare con materiale embolizzante (spirali,particelle o
gelfoam).
• Complicanze :ischemia del territorio a valle (cateterismo
super selettivo)

L’A. mesenterica sup.mostra stravaso
di mdc da un ramo colico.
Embolizzazione con Gelfoam

Ischemia Mesenterica
• Arteriosa -Venosa:
• trombosi o embolia dei vasi mesenterici e/o
per ipoperfusione.
• compromissione vascolare secondaria ad
occlusione intestinale,ernia,invaginazione
ecc.
• Imaging:Tc mdc

Tc smdc dimostra aria nei rami portali intraepatici e nelle pareti delle anse intestinali

COLITE ISCHEMICA:ISPESSIMENTO CIRCONFERENZIALE DELLA
PARETE DEL COLOSN SN CON TIPICO ASPETTO A BERSAGLIO.

Occlusione Intestinale
• Il tenue e’ interessato nel 70% dei casi (aderenze
ernie,e neoplasie).
• Il colon nel rimanente 30% dei casi (diverticolite ,
carcinomi).
• Diagnosi:quadro clinico,anamnesi e reperti
radiografici Rx Diretta(?) –Tc
• Transito ??????????

Imaging
• Stabilire sede e causa dell’occlusione ,
eventuale compromissione vascolare.
• Tc con mdc: high-grade obstruction,
accuratezza 96%; specificita 90%
accuratezza minore for low-grade o intermittent
obstruction 60%.
Eur Radiol (2005)15;2435-2447

Rx supino:marcata distensione meteorica del colon

Rx diretta dimostra anse dstese da gas
a livello della branca pubica di dx Tc con mdc dimostra anse del etnue dilatate conseguente
ad incarceramento di un’ansa nel forame otturatorio

Aderenze

Ileo meccanico per k ceco

Ileo meccanico per k colon trasverso

Diverticolite

Perforazione Intestinale
• Spontanea:malattia peptica,neoplasia
necrotizzante,affezioni flogistiche(diverticolite,
appendicite ecc).
• Traumatica,perforazione endoscopica
laparoscopia ecc.

Diagnosi
• Quadro clinico,anamnesi ,reperti
Radiologici
Rx diretta ddome:Pneumoperitoneo
Quando la Tc? nei casi di perforazione
coperta, quando Rx dubbio o negativo ecc.

PZ CON ANAMNESI DI ULCERA DUODENALE. Alla Rx P-A e LL : aria libera
sottodiaframmatica dx. La TC conferma la presenza di pneumoperitoneo

Febbre e dolore addominale insorti 24 ore dal posizionamento di stent biliare per via endoscoppica
Esegue rx diretta addome neg e Tc mdc che dimostra perforazione del duodeno con migrazione dello stent