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I GRUPPI SANGUIGNI<br />
Dott.ssa Livia Manzella<br />
Dipartimento di Bio-Medicina Clinica e<br />
Molecolare<br />
Università di Catania
Quella dei <strong>gruppi</strong> <strong>sanguigni</strong> è una<br />
classificazione del sangue basata sulla presenza<br />
o l'assenza ereditaria di antigeni sulla superficie<br />
dei globuli rossi. Questi antigeni possono essere<br />
proteine, carboidrati, glicoproteine o glicolipidi e<br />
alcuni di questi antigeni sono presenti anche sulla<br />
superficie di altri tipi di cellule di vari tessuti.
Fino al 1901 si pensava che non esistessero vari<br />
<strong>gruppi</strong> <strong>sanguigni</strong>. Gli studi di Karl Landsteiner<br />
hanno portato dapprima alla suddivisione del<br />
sangue nei vari <strong>gruppi</strong> <strong>sanguigni</strong> del sistema AB0<br />
e, successivamente, alla scoperta di altri fattori<br />
che distinguono i diversi tipi di sangue, quale ad<br />
esempio il fattore Rhesus.
AD oggi, si conoscono 30 sistemi diversi di<br />
classificazione dei <strong>gruppi</strong> <strong>sanguigni</strong>. Quindi, in<br />
aggiunta agli antigeni AB0 e agli antigeni Rhesus, molti<br />
altri antigeni sono espressi sulla membrana<br />
superficiale dei globuli rossi. Per esempio un individuo<br />
può essere AB Rh positivo e allo stesso tempo M e N<br />
positivo (sistema MN), K positivo (sistema Kell), Lea o<br />
Leb negativo (sistema Lewis), e così via, essendo<br />
positivo o negativo per ogni sistema di gruppo<br />
<strong>sanguigni</strong>. Molti dei sistemi di classificazione dei<br />
<strong>gruppi</strong> <strong>sanguigni</strong> furono nominati con il nome dei<br />
pazienti nei quali i corrispondenti anticorpi furono<br />
incontrati per la prima volta.
ALTRI ANTIGENI ERITROCITARI<br />
Antigeni di Lewis antigeni associati a struttura glicidica<br />
Antigeni I ed i antigeni associati a struttura glicidica<br />
Il sistema P antigeni associati a struttura glicidica<br />
Il sistema MNS antigeni associati a struttura proteica<br />
Il sistema Lutheran<br />
Il sistema Kell antigeni associati a struttura proteica<br />
Il sistema Duffy<br />
Il sistema Kidd<br />
Etc.
TIPI DI GRUPPI SANGUIGNI<br />
Nel sistema AB0 esistono quattro diversi <strong>gruppi</strong> <strong>sanguigni</strong><br />
Il gruppo 0 non possiede alcun antigene sulla membrana<br />
dei globuli rossi; mentre il plasma sanguigno possiede<br />
ambedue gli anticorpi detti anche agglutinine<br />
Il gruppo A ha sui globuli rossi la presenza dell'antigene A,<br />
mentre nel plasma si riscontra la presenza dell'agglutinina<br />
beta (o anti-B) ed è diviso in due sotto<strong>gruppi</strong>: A1, il più<br />
numeroso, e A2<br />
Il gruppo B invece è caratterizzato dalla presenza<br />
dell'antigene B sui globuli rossi e dalla presenza<br />
dell'agglutinina alfa (o anti-A) nel plasma<br />
Il gruppo AB presenta entrambi gli antigeni sui globuli rossi,<br />
ma nessuna agglutinina nel plasma
FATTORE RH<br />
Ognuno di questi <strong>gruppi</strong> <strong>sanguigni</strong> viene suddiviso<br />
ulteriormente in due categorie dal fattore Rhesus, che<br />
indica la presenza di un particolare antigene Rh sulla<br />
membrana dei globuli rossi nel sangue. Il fattore<br />
Rhesus può essere positivo (Rh+) o negativo (Rh-).
Se un individuo è esposto a un gruppo sanguigno che<br />
non è riconosciuto come il proprio, il sistema immutario<br />
produce anticorpi che possono specificatamente<br />
legarsi a quel particolare antigene e viene sviluppata<br />
una memoria immunologica contro quell'antigene.<br />
L'individuo diventà così sensibile a quell'antigene.<br />
Questi anticorpi si possono legare ad antigeni sulla<br />
superficie dei globuli rossi trasfusi (o di altre cellule<br />
tessutali), portando spesso a una distruzione di queste<br />
cellule attraverso l'intervento di altri componenti del<br />
sistema immunitario.
E’ vitale che sia selezionato<br />
sangue compatibile per le<br />
trasfusioni. Reazioni posttrasfusione<br />
che coinvolgano<br />
antigeni minori e antigeni deboli<br />
possono portare a problemi<br />
minimi, incompatibilità più serie<br />
possono portare a una risposta<br />
più vigorosa da parte del sistema<br />
immunitario con una massiccia<br />
distruzione di globuli rossi, bassa<br />
pressione sanguigna e, nei casi<br />
più estremi, morte.
COMPATIBILITA’ DEI GRUPPI SANGUIGNI<br />
Le agglutinine e gli antigeni del sangue pongono delle barriere<br />
alle trasfusioni di sangue tra persone di <strong>gruppi</strong> diversi. In<br />
particolare:<br />
Gruppo 0 Rh-: Data l'assenza di antigeni sui globuli rossi e<br />
l'assenza del fattore Rhesus, questo tipo di sangue può essere<br />
donato a persone di qualunque gruppo sanguigno. La<br />
presenza di ambedue le agglutinine nel siero fa sì che gli<br />
individui con questo gruppo sanguigno possano ricevere<br />
plasma solo di gruppo 0 Rh-.
Gruppo 0 Rh+: Il fattore Rhesus positivo limita la<br />
donazione di questo tipo di sangue solamente a persone<br />
con fattore Rhesus +, indipendentemente dal gruppo<br />
sanguigno. Le persone con questo gruppo sanguigno<br />
possono ricevere sangue solo di gruppo 0 (Rh+ o Rh-).<br />
Gruppo A Rh-: La presenza dell'antigene A rende<br />
possibile la donazione di questo sangue a persone di<br />
gruppo A o AB. Chi avesse questo gruppo sanguigno, data<br />
la presenza dell'agglutinina beta nel plasma, potrà ricevere<br />
sangue solo da persone di gruppo A- o 0-<br />
Gruppo A Rh+: Può donare sangue a persone A+ od<br />
AB+ e riceverne da 0+, 0-, A+ ed A-
Gruppo B Rh-: La presenza dell'antigene B porta questo<br />
sangue ad essere donabile solo a persone di gruppo B ed AB.<br />
La presenza dell'agglutinina alfa nel plasma fa sì che individui<br />
con questo tipo di sangue possano riceverne solo da persone di<br />
gruppo 0- o B-<br />
Gruppo B Rh+: Può donare sangue a B+ ed AB+, e<br />
riceverne da 0 e B indipendentemente dal fattore Rhesus.<br />
Gruppo AB Rh-: Può donare sangue solamente a persone di<br />
gruppo AB, data la presenza di ambo gli antigeni sui globuli<br />
rossi. L'assenza di agglutinine permette a chi possiede sangue<br />
di questo gruppo di riceverne da tutti i <strong>gruppi</strong> con fattore<br />
Rhesus negativo.<br />
Gruppo AB Rh+: Può donare sangue solamente ad individui<br />
con sangue AB+ ma può riceverne da tutti i <strong>gruppi</strong>,<br />
indipendentemente dal fattore Rhesus
COMPATIBILITA’ DEI GRUPPI SANGUIGNI
EREDITARIETA’ DEL GRUPPO SANGUIGNO<br />
Nel sistema AB0 esistono tre alleli che sono responsabili del<br />
gruppo sanguigno. Gli alleli IA e IB sono codominanti, quindi<br />
si esprimono sempre; l'allele i è recessivo. In particolare in<br />
ogni individuo sarà possibile uno solo dei seguenti genotipi:<br />
Gruppo sanguigno Primo allele Secondo allele<br />
0 i i<br />
A IA i<br />
A IA IA<br />
B IB i<br />
B IB IB<br />
AB IA IB
EREDITARIETA’ DEL FATTORE RH<br />
Per quanto riguarda il fattore Rh gli alleli sono<br />
due: D (dominante e responsabile dell'Rh+) e d<br />
(recessivo: Rh-) le combinazioni sono tre:<br />
Fattore Rh Primo allele Secondo allele<br />
Rh+ D D<br />
Rh+ D d<br />
Rh- d d
DISTRIBUZINE NELLA POPOLAZOIONE<br />
La distribuzione nella popolazione varia a seconda delle<br />
diverse zone del mondo. Ad esempio nei nativi<br />
sudamericani si riscontra il 100% di sangue con il gruppo<br />
0. Per quanto riguarda l'Europa e Nordamerica dominano<br />
rispettivamente i <strong>gruppi</strong> A e 0, mentre nell'Asia centrale è<br />
molto abbondante il gruppo B. Per quanto riguarda l'Italia<br />
si attesta attorno al 40% di persone con il gruppo 0, 36%<br />
con il gruppo A, 17% con il gruppo B e 7% con il gruppo<br />
AB.
SANGUE UNIVERSALE<br />
La presenza dei vari <strong>gruppi</strong> <strong>sanguigni</strong> rappresenta<br />
ovviamente un grosso ostacolo nel caso di trasfusioni. Gli<br />
ospedali devono mantenere scorte dei vari <strong>gruppi</strong><br />
<strong>sanguigni</strong> e una ingente scorta di gruppo 0 Rh- da<br />
utilizzare quando non si conosce il gruppo del paziente e<br />
non si ha tempo di effettuare le analisi.
TEST DI COOMBS<br />
Il Test di Coombs è un test chiamato anche test dell’<br />
antiglobulina. Il Test di Coombs è un test di laboratorio<br />
utilizzato per rilevare la presenza di anticorpi fissati alla<br />
superficie dei globuli rossi oppure anticorpi circolanti che<br />
possono in determinate circostanze causare la distruzione<br />
dei globuli rossi. In base al tipo di anticorpi da misurare vi<br />
sono due tipi di analisi: il test di Coombs indiretto e il test<br />
di Coombs diretto.
PRINCIPI DI FUNZIONAMENTO<br />
Il principio che questo test utilizza per produrre un risultato<br />
è il fenomeno dell’agglutinazione. Per far sì che dei globuli<br />
rossi agglutinino, quindi, è necessario che tra un globulo<br />
rosso e gli altri si creino dei ponti abbastanza lunghi tali da<br />
poter vincere la forza di repulsione delle cariche negative:<br />
questi ponti sono degli anticorpi, specialmente le<br />
immunoglobuline della classe IgM che sono<br />
sufficientemente lunghe. Anche le IgG sono molto<br />
importanti per stabilire fenomeni di imponente<br />
immunizzazione ma sono troppo corte per provocare<br />
agglutinazione. Coombs scoprì nel 1945 che aggiungendo<br />
un antiglobulina questa si interpone tra due IgG che si<br />
trovano sulle membrane dei globuli rossi legandoli ad una<br />
distanza maggiore a quella del raggio d'azione della<br />
repulsione che questi hanno tra loro.
TEST DI COOMBS<br />
DIRETTO Viene usato per mettere in evidenza la<br />
presenza di anticorpi adesi ad antigeni dei globuli rossi.<br />
Se aggiungendo alle emazie del paziente il siero di<br />
Coombs si osserva il fenomeno dell'agglutinazione, il test<br />
è positivo; se non agglutinano, il test è negativo.<br />
La positività del test è data dalla presenza dell'anticorpo<br />
sulla superficie delle emazie, la negatività dall'assenza.<br />
La modalità diretta è utilizzata nella diagnosi della MEN<br />
(Malattia emolitica del neonato), delle MEA (Malattie<br />
emolitiche autoimmuni).
TEST DI COOMBS<br />
INDIRETTO: consente di visualizzare anticorpi, incompleti o<br />
irregolari contro eventuali antigeni eritrocitari, presenti nel<br />
siero del ricevente. L'esame avviene prendendo del siero<br />
del paziente e viene messo a contatto con globuli rossi in<br />
cui siano noti gli antigeni presenti sulla membrana. A questo<br />
punto abbiamo ottenuto dei globuli rossi sensibilizzati a cui<br />
aggiungendo il siero di Coombs può avvenire il fenomeno<br />
dell'agglutinazione o meno. Se avviene la reazione di<br />
agglutinazione si otterrà il test positivo cioè che nel siero<br />
sono presenti anticorpi in esame. Se la reazione non<br />
avviene l'esito è negativo perché non ci sono gli anticorpi<br />
ricercati nel siero, quindi di conseguenza non si sono legati<br />
ai globuli rossi non provocando agglutinazione. Questo test<br />
trova impiego in prove di compatibilità e ricerca di anticorpi<br />
antieritrociti, antipiastrinci e antileucocitari. Es politrasfusi<br />
possono avere sviluppato anticorpi
TIPIZZAZIONE ABO<br />
La tipizzazione AB0 prevede che le emazie del<br />
paziente siano testate con siero anti-A ed anti-B.<br />
Dal momento che nel siero sono sempre presenti<br />
gli anticorpi del sistema AB0 relativi all'antigene<br />
assente sulla membrana eritrocitaria di<br />
quell'individuo (anticorpi "naturali"), la tipizzazione<br />
AB0 rappresenta l'esame propedeutico<br />
all'assegnazione ed alla trasfusione di qualsiasi<br />
componente ematica.
TIPIZZAZIONE RH<br />
La presenza o l'assenza dell'antigene D nel sistema<br />
gruppo ematico Rh definisce la positività o la<br />
negatività Rh di quell'individuo. Contrariamente a<br />
quanto avviene per il sistema AB0, i pazienti Rh<br />
negativi non possiedono anticorpi anti-Rh in assenza<br />
di una qualche esposizione all'antigene (fetomaterna,<br />
post-trasfusione, per gravidanza etc.). I<br />
pazienti Rh-positivi possono pertanto ricevere<br />
componenti eritrocitarie sia Rh positive che negative<br />
mentre quelli Rh negativi dovrebbero ricevere<br />
soltanto componenti eritrocitarie negative, per non<br />
incorrere nel rischio di sviluppare anticorpi anti-Rh
SREENING ANTICORPALE<br />
Lo screening anticorpale è il test che permette di identificare<br />
la maggior parte di anticorpi inattesi ( o "irregolari") contro gli<br />
antigeni eritrocitari, che non siano l'anti-A e l'anti-B. Uno<br />
screening anticorpale viene effettuato testando il siero del<br />
paziente con una miscela di emazie provenienti da numerosi<br />
donatori di gruppo 0, le cui membrane siano state in<br />
precedenza già completamente tipizzate al fine di<br />
conoscerne perfettamente i caratteri fenotipici. La specificità<br />
dell'anticorpo viene identificata provando il siero contro un<br />
"pannello" di 8-12 campioni di eritrociti a fenotipo variabile<br />
noto. Il test deve essere effettuato nelle condizioni che<br />
permettono di svelare un anticorpo clinicamente significativo<br />
(a 37°C e con l'ausilio del test all'antiglobulina).
VERIFICA DELLA COMPATIBILITÀ IN ROUTINE<br />
Ogni volta che vengano richieste delle unità di eritrociti,<br />
vengono eseguiti di routine: tipizzazione AB0 ed Rh,<br />
screening anticorpale e crossmatch.<br />
Se lo screening anticorpale è negativo ed eventuali<br />
registrazioni relative al paziente non mostrano alcuna<br />
precedente positività, il paziente può essere trasfuso con<br />
qualsiasi unità del tipo appropriato AB0/Rh.<br />
Se lo screening anticorpale è positivo, il paziente puo’<br />
essere trasfuso con una unità che non contega gli antigeni<br />
verso cui è sensibile.
PROVE DI COMPATIBILITA’(CROSSMATCH)<br />
Una prova di compatibilità crociata consiste nel testare il siero<br />
del paziente con emazie dell'unità di concentrato eritrocitario a<br />
lui destinata. Si possono effettuare due tipi di crossmatch:<br />
La prova con centrifugazione immediata (“immediate spin”) è<br />
compiuta mescolando il siero del paziente con un campione di<br />
eritrociti dell'unità scelta per la trasfusione e osservando se<br />
avvenga un'agglutinazione e/o un'emolisi immediate<br />
(certamente causate da anticorpi AB0). L’ ”immediate spin”<br />
richiede circa 5 minuti.<br />
La prova di compatibilità completa (“full crossmatch” o<br />
“crossmatch in Coombs”) è eseguito incubando il siero del<br />
paziente con le cellule da trasfondere per 15 minuti, osservando<br />
se avvenga un'agglutinazione ed eseguendo una prova con<br />
siero antiglobulina (siero di Coombs). La prova di compatibilità<br />
completa richiede circa 30 minuti.
CHIRURGIA SENZA RICHIESTA DI SANGUE<br />
Per molti interventi, la probabilità di richiedere sangue è<br />
così bassa da non rendere necessario nemmeno richiedere<br />
uno screening anticorpale.
TYPE AND SCREEN<br />
Come direttiva, se una procedura chirurgica richiede<br />
trasfusione in meno del 10% dei casi, appare più<br />
appropriato un type&screen.<br />
Qualora il paziente richieda sangue durante l'atto<br />
chirurgico e lo screening anticorpale sia negativo, le unità<br />
possono essere consegnate dopo un “immediate spin”. Ciò<br />
può avvenire in circa 5-10 minuti.
TRASFUSIONE IN CONDIZIONE D’EMERGENZA<br />
Per una trasfusione in condizioni di emergenza si<br />
possono delineare la seguente possibilità:<br />
1. EMAZIE DI GRUPPO 0, Rh-NEGATIVO, NON<br />
CROCIATE Per le trasfusioni urgentissime o<br />
immediate, sono indicate per tutti i pazienti emazie<br />
di gruppo 0 negativo; esse dovrebbero tuttavia<br />
essere usate soltanto per pazienti di cui non ci sia<br />
stato il tempo di determinare il gruppo sanguigno ed<br />
essere comunque applicata soltanto alle prime unità<br />
consegnate. Questa situazione può verificarsi, ad<br />
esempio, nei gravi traumi.
TRASFUSIONE IN CONDIZIONE D’EMERGENZA<br />
2. PROVA DI COMPATIBILITA’ IN VIVO<br />
La presenza nel siero di un paziente di un anticorpo non<br />
implica necessariamente che la trasfusione di emazie<br />
incompatibili esiterà in una ridotta sopravvivenza degli<br />
eritrociti trasfusi.<br />
Può essere preferibile, in alcuni pazienti, trasfondere<br />
emazie incompatibili per ottenere un beneficio temporaneo<br />
anche se si ha la pressoché totale certezza che quelle<br />
emazie non sopravviveranno normalmente. Un metodo di<br />
valutare la futura riuscita di una trasfusione quando sia<br />
impossibile reperire sangue compatibile è la cosiddetta<br />
"prova di compatibilità in vivo".
Un metodo è quello di infondere un'aliquota di 40-50 mL di<br />
eritrociti in un periodo di tempo di circa 20-30 minuti. In<br />
questo tempo, il paziente deve essere continuamente<br />
sorvegliato alla ricerca della comparsa dei segni di una<br />
reazione trasfusionale emolitica; dopo l'infusione della "dose<br />
test" deve essere raccolto un campione di sangue per<br />
studiare eventuali segni di emolisi, tenendo presente che la<br />
lisi intravascolare di meno di 5 mL di eritrociti fa aumentare la<br />
concentrazione di emoglobina plasmatica in un adulto di<br />
circa 50 mg/100 mL, una quantità facilmente visibile anche<br />
ad occhio nudo.<br />
La mancanza di emoglobina libera nel plasma suggerisce<br />
che la trasfusione può essere tollerata e permette di<br />
trasfondere l'intera unità.