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<strong>Lo</strong> <strong>sviluppo</strong> <strong>motorio</strong> <strong>del</strong><br />
<strong>neonato</strong><br />
Dott.ssa Anna Maria<br />
Castellacci<br />
Prato, 26 settembre 2009
LIMITI DELLA SEMEIOTICA<br />
NEUROLOGICA CLASSICA<br />
• Esame <strong>del</strong> tono, ROM e riflessi<br />
difficile esecuzione in neonati patologici<br />
elevato numero di falsi positivi e falsi negativi<br />
(Saint-Anne Dargassies, 1977; Prechtl, 1987; Dubowitz, 1999)<br />
• Diagnostica per immagini<br />
difficoltà a stabilire una correlazione anatomo-clinica<br />
soprattutto per quanto concerne le lesioni cerebrali<br />
considerate minori (Ferrari F. et al., 2003)
LA MOTRICITA’ SPONTANEA<br />
• Ridimensionamento <strong>del</strong> mo<strong>del</strong>lo reflessologico<br />
pattern <strong>motorio</strong> e posturale<br />
esame motoscopico<br />
(Milani Comparetti e Gidoni, 1978)<br />
• Descrizione <strong>del</strong>la motricità spontanea <strong>del</strong><br />
<strong>neonato</strong> a termine e pretermine sano<br />
oggettivata con videoregistrazioni<br />
scarsa invasività, necessità di training<br />
buona correlazione con outcome<br />
(Cioni e Prechtl, 1989; Castellacci et al., 1990)
LA MOTRICITA’ SPONTANEA<br />
Possibilità di seguire in<br />
modo non invasivo nel<br />
tempo neonati, anche in<br />
situazioni critiche<br />
Pattern motori generati in<br />
modo endogeno e quindi<br />
buoni indicatori<br />
<strong>del</strong>l’integrità <strong>del</strong> SNC<br />
Continuità/paragonabilità dei<br />
vari pattern motori a partire<br />
dalla 9°-10° settimana di<br />
gestazione<br />
Tra tutti i patterns <strong>del</strong> repertorio<br />
<strong>motorio</strong> spontaneo <strong>del</strong><br />
<strong>neonato</strong> (movimenti isolati degli arti,<br />
stiramenti e flessioni <strong>del</strong> tronco,<br />
retroflessione <strong>del</strong> capo, flessione <strong>del</strong><br />
capo, tremori, sussulti...) è stato<br />
scelto quello dei movimenti<br />
globali (General Movements)
MOVIMENTI GLOBALI O<br />
GENERAL MOVEMENTS<br />
• I GMs sono movimenti generalizzati che coinvolgono<br />
l'intero corpo, possono durare da pochi secondi ad un<br />
minuto;<br />
• nel <strong>neonato</strong> sano i movimenti cambiano continuamente<br />
in velocità, forza ed ampiezza iniziando ed<br />
esaurendosi in modo graduale;<br />
• la sequenza dei movimenti degli arti superiori ed<br />
inferiori, <strong>del</strong> collo e <strong>del</strong> tronco è continuamente<br />
variabile. Le flessioni ed estensioni degli arti sono<br />
complesse, ricche di rotazione e di continui piccoli<br />
cambiamenti di direzione.<br />
• Queste ultime componenti addizionali rendono il<br />
movimento fluido ed elegante e creano<br />
l'impressione <strong>del</strong>la complessità e <strong>del</strong>la variabilità. La<br />
fluidità e l’eleganza rappresentano l’aspetto<br />
caratteristico e saliente dei GMs nel <strong>neonato</strong> sano.
3 principali quesiti<br />
Esistono <strong>del</strong>le differenze significative nella<br />
motricità spontanea fra neonati sani e<br />
neonati a rischio di danno neurologico?<br />
Si possono enucleare alcuni traccianti che li<br />
distinguano?<br />
La valutazione <strong>del</strong>la motricità spontanea<br />
può avere un valore prognostico, essere<br />
correlata con l’outcome a lungo termine?
• Neonati sani<br />
STUDI CLINICI<br />
(Prechtl, 1984; Prechtl e Hopkins, 1986; Cioni,<br />
Ferrari, Prechtl, 1989; Cioni, Prechtl, 1990)<br />
• Neonati sani patologici<br />
(Prechtl, 1990; Cioni e Prechtl, 1990)<br />
• Neonati con differenti lesioni cerebrali<br />
(De Vries et al., 1987; Dubowitz, 1988;<br />
• Studi di outcome<br />
(Castellacci et al., 1990; Cioni et al., 2000)
Alcune critiche<br />
• Strumento soggettivo<br />
Alta correlazione tra valutatori esperti (78-98 %)<br />
Prechtl Early Hum Dev (1990)<br />
Van Kranen-Mastenbroek et al. Brain Dev (1992)<br />
Geerdink & Hopkins Eur J Ped (1993)<br />
Albers & Jorch Biol Neonat (1994)<br />
Cioni et al. J Pediatr (1997)<br />
Einspieler et al. Early Hum Dev (1997)<br />
Bos et al. Acta Ped (1999)
Alcune critiche<br />
• L’osservazione dei GMs e’ uno strumento<br />
valido per una prognosi precoce?<br />
Buona correlazione <strong>del</strong>la valutazione al 3 mese<br />
PTA con l’outcome neurologico<br />
Ferrari et al Early Hum Dev (1990)<br />
Touwen Dev Med Child Neur (1990)<br />
Geerdink & Hopkins Eur J Ped (1993)<br />
Prechtl et al Early Hum Dev (1993)<br />
Albers & Jorch Biol Neonat (1994)<br />
Cioni et al. J Pediatr (1997)<br />
Prechtl et al. Lancet (1997)<br />
Hadders-Algra et al. Dev Med Child Neur (1998)<br />
Bos et al. Acta Ped (1999)<br />
Cioni et al. Neuropediatrics (2000)
Aspetti metodologici <strong>del</strong>l’osservazione<br />
<strong>del</strong>la motricità spontanea<br />
1. La videoregistrazione<br />
2. La selezione dei GMs<br />
3. Il giudizio globale
La videoregistrazione<br />
Possibilità di effettuare una valutazione<br />
indisturbati da altre impressioni ambientali<br />
Possibilità di rivedere le registrazioni,<br />
anche a diverse velocità, permettendo una<br />
migliore oggettivazione <strong>del</strong>l’analisi degli<br />
aspetti qualitativi.<br />
• Possibilità di conservare la documentazione<br />
video per successive comparazioni<br />
longitudinali.
Durata <strong>del</strong>la<br />
videoregistrazione<br />
La durata <strong>del</strong>la registrazione dipende dall’età.<br />
Nel pretermine, e fino all’età <strong>del</strong> termine, per avere un<br />
numero sufficiente di GMs bisogna registrare per circa<br />
un’ora. Successivamente, 10 minuti di veglia sono<br />
sufficienti.<br />
È consigliabile non registrare i neonati nei primi tre<br />
giorni di vita; durante questo periodo, infatti, ci sono<br />
molte più variabili che non successivamente. C’è<br />
un’iniziale instabilità degli stati comportamentali, in<br />
quanto c’è un rapido passaggio dalla veglia quieta al<br />
pianto, e questo può interferire con una buona<br />
osservazione dei GMs.
<strong>Lo</strong> stato comportamentale<br />
<strong>Lo</strong> stato comportamentale migliore per le registrazioni è<br />
quello di veglia attiva (stato 4 di Prechtl).<br />
E’ controindicato continuare a registrare durante<br />
prolungati episodi di singhiozzo o pianto, se il <strong>neonato</strong> è<br />
agitato o sonnolento, tuttavia occorre tener presente che il<br />
<strong>neonato</strong> con disfunzione cerebrale severa può<br />
frequentemente piangere quando comincia a muoversi.<br />
Non è possibile giudicare la qualità dei GMs in modo<br />
appropriato durante la suzione che evoca la tipica postura<br />
con braccia flesse, pugni chiusi e gambe estese.
La selezione dei GMs<br />
• Per la valutazione vanno selezionati<br />
almeno 3 GMs sufficientemente lunghi.<br />
• Molto importante è includere l’inizio ed<br />
il termine <strong>del</strong> singolo GM.
Il giudizio globale<br />
una valutazione globale <strong>del</strong> movimento, come<br />
normale o anormale, senza prestare eccessiva<br />
attenzione ai singoli dettagli.<br />
una valutazione dei diversi aspetti motori, come<br />
la velocità, l’ampiezza, la sequenzialità, il modo<br />
in cui inizia e si conclude.
MOVIMENTI GLOBALI O<br />
GENERAL MOVEMENTS<br />
• I GMs sono movimenti generalizzati che coinvolgono<br />
l'intero corpo, possono durare da pochi secondi ad un<br />
minuto;<br />
• nel <strong>neonato</strong> sano i movimenti cambiano continuamente<br />
in velocità, forza ed ampiezza iniziando ed<br />
esaurendosi in modo graduale;<br />
• la sequenza dei movimenti degli arti superiori ed<br />
inferiori, <strong>del</strong> collo e <strong>del</strong> tronco è continuamente<br />
variabile. Le flessioni ed estensioni degli arti sono<br />
complesse, ricche di rotazione e di continui piccoli<br />
cambiamenti di direzione.<br />
• Queste ultime componenti addizionali rendono il<br />
movimento fluido ed elegante e creano<br />
l'impressione <strong>del</strong>la complessità e <strong>del</strong>la variabilità. La<br />
fluidità e l’eleganza rappresentano l’aspetto<br />
caratteristico e saliente dei GMs nel <strong>neonato</strong> sano.
MOTRICITA’ SPONTANEA NORMALE<br />
MOVIMENTI DI TIPO WRITHING<br />
Tipici dei primi due mesi dopo il termine<br />
Movimenti globali caratterizzati da ampiezza<br />
e velocità variabile, talora interrotti da<br />
movimenti più bruschi.<br />
La forma <strong>del</strong> movimento è ellittica per cui<br />
assomiglia ad una contorsione.
MOTRICITA’ SPONTANEA NORMALE<br />
MOVIMENTI DI TIPO FIDGETY<br />
Compaiono dalla 6° alla 9° settimana dopo<br />
il termine<br />
Movimenti di piccola ampiezza e di<br />
moderata velocità con numerose<br />
componenti rotazionali ed oscillatorie.<br />
Tale movimento persiste per lungo tempo<br />
quando il lattante non succhia o non<br />
presenta fissazione oculare.
Quando valutare la<br />
motricità spontanea?<br />
nel periodo pretermine, preferibilmente<br />
una volta a settimana<br />
intorno all’età <strong>del</strong> termine<br />
tra le 3 e le 6 settimane post-termine<br />
infine quando la fidgety è in piena<br />
espressione (tra la 9 e la 15 settimana<br />
post-termine)
MOTRICITA’ SPONTANEA<br />
ANORMALE<br />
• REPERTORIO POVERO (PR)<br />
Sequenze di movimenti globali monotone, che<br />
non coinvolgono tutte le parti <strong>del</strong> corpo e i piani<br />
<strong>del</strong> movimento<br />
• MOVIMENTO CRAMPIFORME-SINCRONIZZATO<br />
(CS)<br />
Movimento rigido, poco fluente con attivazione<br />
simultanea di tutte le parti <strong>del</strong> corpo<br />
• MOVIMENTO CAOTICO (Ch)<br />
Movimento di grande ampiezza in cui sono<br />
attivati prevalentemente gli arti in modo<br />
anarchico
MOTRICITA’ SPONTANEA<br />
ANORMALE<br />
• FIDGETY ASSENTE<br />
La normale Fidgety non si<br />
evidenzia mai dalla 6° alla 20°<br />
settimana dopo il termine<br />
• FIDGETY ANORMALE<br />
Assomigliano ai movimenti FDG<br />
ma sono molto più ampi e bruschi
LE TRAIETTORIE MOTORIE<br />
• <strong>Lo</strong> <strong>sviluppo</strong> e la modificazione dei GMs nel<br />
corso dei primi mesi di vita permette di<br />
costruire le traiettorie motorie<br />
• Le traiettorie motorie identificano<br />
precocemente (entro i primi 3 mesi di vita) i<br />
soggetti che svilupperanno paralisi cerebrali<br />
infantili ed i lattanti destinati a soffrire di<br />
disturbi neurologici transitori o ad avere invece<br />
uno <strong>sviluppo</strong> normale.
LE TRAIETTORIE MOTORIE
OUTCOME<br />
• A prescindere dalla eventuale<br />
lesione evidenziata agli ultrasuoni<br />
e alla TC e/o RM cerebrale,<br />
traiettorie <strong>del</strong> tipo GMs<br />
costantemente normali si correlano<br />
a <strong>sviluppo</strong> normale.
OUTCOME<br />
• Traiettorie con prevalente<br />
carattere CS dei GMs preludono ad<br />
una paralisi cerebrale infantile.<br />
• Traiettorie con GMs <strong>del</strong> tipo PR<br />
precedono una evoluzione normale<br />
quando i GMs si normalizzano<br />
all’età <strong>del</strong>la fidgety (8-20<br />
settimane PTA)
OUTCOME<br />
• se viceversa i GMs di tipo PR sono<br />
ancora patologici a 15-18 settimane<br />
post termine od oltre i lattanti possono<br />
presentare sequele minori o uno<br />
<strong>sviluppo</strong> neuropsichico normale.<br />
• In particolare, l’assenza o l’anormalità<br />
dei fidgety movements sembra essere<br />
un marker precoce di disfunzione<br />
cerebrale.
RICADUTE CLINICHE E<br />
ORGANIZZATICE<br />
• LA CARE NEONATALE<br />
• IL FOLLOW-UP NEUROPSICHICO<br />
• IMPORTANZA DI UN APPROCCIO<br />
INTEGRATO
L’INTERVENTO ABILITATIVO<br />
AL NEONATO A RISCHIO<br />
Perché “abilitativo”?<br />
Il termine “riabilitazione”, che significa “favorire il<br />
ripristino di funzioni perdute, precedentemente<br />
acquisite”, si riferisce prevalentemente alle<br />
situazioni nell’adulto<br />
Il termine “ABILITAZIONE”, cioè<br />
“favorire l’acquisizione di funzioni”, è più<br />
adeguato a descrivere l’intervento<br />
tempestivo svolto in ottica preventiva e<br />
curativa mirato a favorire la massima<br />
realizzazione <strong>del</strong> potenziale di <strong>sviluppo</strong> di<br />
ogni bambino
uso <strong>del</strong>la postura<br />
corporea come<br />
CURA POSTURALE<br />
prevenzione<br />
abilitazione<br />
cura
CURA POSTURALE : PERCHE’ ?<br />
Un <strong>neonato</strong> molto pretermine,<br />
se non assistito con cura posturale, assume<br />
una postura tipica :<br />
Testa estesa e ruotata da un lato<br />
Apertura dei cingoli con gli arti in<br />
abduzione-extrarotazione<br />
Piedi in talo-valgismo
CURA POSTURALE:è un intervento …(2)<br />
Abilitativo e preventivo, perché è un<br />
organismo fragile, con limitate capacità di<br />
autoregolazione, le cui funzioni si<br />
disorganizzano facilmente in seguito agli<br />
eventi quotidiani più o meno stressanti<br />
Riabilitativo precoce, perché a volte si<br />
tratta di un bambino affetto da lesioni<br />
cerebrali importanti
CURA POSTURALE : gli obiettivi<br />
Riproporre un confine che aiuti il <strong>neonato</strong> ad<br />
orientarsi nello spazio ed a sviluppare il proprio schema<br />
corporeo<br />
Stabilizzare il sottosistema <strong>motorio</strong> per<br />
promuovere l’organizzazione e la maturazione degli<br />
altri sottosistemi<br />
Promuovere la peculiare flessione<br />
fisiologica <strong>del</strong> <strong>neonato</strong> a termine come base di uno<br />
<strong>sviluppo</strong> psico<strong>motorio</strong> armonico<br />
Migliorare la coordinazione ed il controllo <strong>del</strong><br />
movimento, mediante un “contenimento”, riducendo così<br />
le influenze disorganizzanti <strong>del</strong>l’ambiente extrauterino
CURA POSTURALE : gli obiettivi (2)<br />
Promuovere esperienze sensoriali, tattili<br />
e propriocettive<br />
Facilitare la simmetria <strong>del</strong> <strong>neonato</strong> (capotronco,<br />
arti-tronco)<br />
Promuovere l’attività mano-bocca<br />
(autoconsolazione, suzione non nutritiva), occhimano,<br />
di esplorazione corporea, posizionando gli<br />
arti superiori sulla linea mediana<br />
Evitare il rafforzamento di schemi<br />
patologici o vizi di posizione (iperestensione <strong>del</strong><br />
capo e tronco, abduzione ed extrarotazione degli<br />
arti)
CURA POSTURALE : gli obiettivi (3)<br />
Facilitare le prime competenze<br />
posturali antigravitarie (allineamento<br />
<strong>del</strong> capo, equilibrio su un fianco)<br />
Promuovere la maturazione <strong>del</strong>le<br />
competenze comportamentali e relazionali,<br />
offrendo esperienze visive, uditive ed<br />
interattive adeguate alla fase di <strong>sviluppo</strong><br />
<strong>del</strong> <strong>neonato</strong>
FOLLOW UP NEONATALE<br />
SCOPI<br />
1. DIAGNOSI PRECOCE di gravi<br />
patologie, come<br />
- P.C.I.<br />
- Ritardo mentale<br />
- disturbi <strong>del</strong>lo <strong>sviluppo</strong><br />
2. CONCRETO SOSTEGNO ALLA<br />
FAMIGLIA
FOLLOW UP NEONATALE<br />
il calendario degli incontri<br />
Età <strong>del</strong> termine, 1 mese di età corretta<br />
Circa 3 mesi di età corretta<br />
Circa 6 mesi di età corretta<br />
Circa 9 mesi di età corretta<br />
Circa 12 mesi di età corretta<br />
Eventuali controlli successivi
FOLLOW UP NEONATALE<br />
Età <strong>del</strong> termine, 1 mese di età corretta<br />
Conoscenza <strong>del</strong> bambino e dei suoi<br />
genitori<br />
Osservazione :<br />
1. <strong>del</strong>la motricità spontanea<br />
2. Della fissazione e<br />
<strong>del</strong>l’inseguimento oculari<br />
3. Dei primi aspetti relazionali<br />
(sorriso)
FOLLOW UP NEONATALE<br />
Età <strong>del</strong> termine, 1 mese di età corretta<br />
Consigli posturali :<br />
1. Posizioni raccolte e in flessione<br />
2. Posizioni per la nanna<br />
3. Alternare i lati per evitare<br />
asimmetrie<br />
4. Ausilii appropriati
FOLLOW UP NEONATALE<br />
Circa 3 mesi di età corretta<br />
Osservazione :<br />
1. Della motricità spontanea (FDG e<br />
comparsa movimenti distali volontari)<br />
2. Del controllo <strong>del</strong> capo<br />
3. Della fissazione ed inseguimento<br />
oculari<br />
4. Degli aspetti relazionali (sorriso,<br />
vocalizzi
FOLLOW UP NEONATALE<br />
Circa 3 mesi di età corretta<br />
Consigli posturali :<br />
1. Posizione raccolta e contenimento<br />
<strong>del</strong> cingolo scapolare per facilitare<br />
l’afferramento<br />
2. Posizione prona nei momenti di<br />
veglia<br />
3. Ausilii appropriati
FOLLOW UP NEONATALE<br />
Circa 6 mesi di età corretta<br />
Osservazione :<br />
1. Della motricità finalizzata degli<br />
arti superiori : afferramento,<br />
bimanualità<br />
2. Delle competenze posturali <strong>del</strong><br />
capo e <strong>del</strong> tronco<br />
3. Dell’interesse alla relazione :<br />
vocalizzi, lallazione
FOLLOW UP NEONATALE<br />
Circa 6 mesi di età corretta<br />
Consigli posturali:<br />
1. Posizioni a tappeto<br />
2. Ausilii e giocattoli appropriati
FOLLOW UP NEONATALE<br />
Circa 9 mesi di età corretta<br />
Osservazione :<br />
1. Della manipolazione<br />
2. Della posizione seduta<br />
3. Dei passaggi posturali<br />
4. Degli spostamenti orizzontali<br />
5. Dell’evoluzione <strong>del</strong>la comunicazione<br />
6. Degli aspetti relazionali : l”angoscia<br />
<strong>del</strong>l’estraneo”
FOLLOW UP NEONATALE<br />
Circa 9 mesi di età corretta<br />
Consigli posturali :<br />
1. Posizioni a tappeto<br />
2. Ausilii e giocattoli appropriati
FOLLOW UP NEONATALE<br />
Circa 12 mesi di età corretta<br />
Verifica finale degli aspetti motori<br />
(deambulazione, passaggi posturali ,<br />
etc.), relazionali e comunicativi<br />
Eventuale valutazione cognitiva e<br />
controlli nel medio-lungo termine
34<br />
13<br />
Follow-up area pratese<br />
follow-up 2000: 103 soggetti<br />
7<br />
50
11<br />
Follow-up area pratese<br />
29<br />
follow-up 2001: 107 soggetti<br />
15<br />
51
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