Diagnosi delle condizioni trombofiliche congenite ed acquisite - Siset

Diagnosi delle condizioni
trombofiliche congenite e
acquisite
Cristina Legnani
U.O. Angiologia e Malattie della Coagulazione
“Marino Golinelli”
Policlinico S. Orsola - Malpighi

Condizioni trombofiliche congenite e
acquisite
• Deficit inibitori fisiologici (Antitrombina,
Proteina C e S)
• Mutazione Fattore V Leiden (APC resistance)
• Mutazione G20210A Protrombina
• Ipermocisteinemia
• Aumento Fattore VIII
• Lupus anticoagulant, anticorpi antifosfolipidi

Problemi aperti nella diagnostica dei difetti
eredofamiliari degli inibitori fisiologici
In soggetti portatori della mutazione FV
Leiden i metodi coagulativi per il dosaggio
della proteina C ed S producono risultati
variamente sottostimati

UK National External Quality Assessment Scheme
(NEQAS): PC e PS
3 plasmi Plasma normale
Carente di PC o PS
Normale PC e PS con mut. FV Leiden
Laboratori n = 250
Metodi Proteina C = coagulativo/cromogenico
Proteina S = coagulativo/immun. per
frazione libera

% (media e CV)
120
100
80
60
40
20
0
UK National External Quality Assessment Scheme
(NEQAS): PC e PS
PC Chrom PC Coag PS Free PS Act
Plasma normale Plasma carente Mut. FV Leiden
PC Chrom 94 36 97
PC Coag 97 34 76
PS Free 92 19 92
PS Act 96 19 65

Raccomandazioni per il dosaggio degli
inibitori fisiologici
• In presenza di un valore ridotto escludere la
presenza di condizioni associate a una riduzione
acquisita (nel caso ripetere a distanza di tempo)
• Ricontrollare il valore su un campione indipendente
e aggiungere il dosaggio immunologico per la
tipizzazione del difetto
• La diagnosi di difetto eredofamiliare può essere
fatta solo se lo stesso difetto è dimostrato in almeno
un altro familiare

Test coagulativo per APC resistance
Metodo originale (1° generazione)
aPTT in presenza/assenza APC
Metodi modificati (2° generazione)
come metodo originale ma con prediluizione in
carente di FV; altri che non utilizzano l’aPTT ma
basati su sistemi diversi (es. impiego di veleni di
serpenti, FXa, ecc)

APC resistance: interferenze
(metodi 1° generazione)
Allungamento dell’aPTT per:
• Difetto di fattori
• Presenza di LAC
• Terapia eparinica
• TAO
Aumento del Fattore VIII:
• Gravidanza
• Fase acuta
• Assunzione di estroprogestinici

APC Resistance: 1st and 2nd generation methods
1st generation 2nd generation
(Strobl et al, 1998)

Sensibilità e specificità dei test di Resistenza alla
Proteina C attivata per la mutazione FV Leiden
Test originale
Cut-off ≤ 3.10
Test originale
Cut-off ≤ 2.00
Test modificato
Sensibilità
94%
52%
97%
Specificità
47%
93%
94%

APC resistance: quale test scegliere
Metodo originale (1° generazione)
Se interessa il risultato del test indipendentemente
dalla presenza della mutazione Fattore V Leiden
Metodi modificati (2° generazione)
Se impiegati esclusivamente come test di screening
per la presenza della mutazione Fattore V Leiden

ORs for venous thrombosis according to APCR normalized ratio
(reference category APC normalized ratio ≥ 1.18).
Subjects with Factor V Leiden mutation excluded
ORs
12
10
8
6
4
2
0
1.36
(Legnani et al, Thromb Haemost 2004)

Nuova definizione di sindrome da aPL
Criteri di laboratorio (Sydney Novembre 2004)
• Presenza di LAC, determinato secondo le linee
guida proposte dai SSC
e/o
• Medio/alto titolo di anticorpi anticardiolipina ß2
glicoproteina I dipendenti (IgG e/o IgM)
e/o
• Medio/alto titolo di anticorpi anti ß2 Glicoproteina I
(IgG e/o IgM)
Conferma in 2 o più occasioni ad almeno 12
settimane di distanza

Diagnostica del LAC
• Nessun test attualmente disponibile ha il
100% di sensibilità
• Indispensabile utilizzare più di un test
• Possibilmente utilizzare test che si basano su
principi diversi

UK National External Quality Assessment Scheme
(NEQAS )
• Plasma 92/06 = LAC “strong”
• Plasma 94/23 = LAC “weak”
• Plasma 95/26 = LAC negativo (carenza
lieve, 35%, di FIX)
• 220 centri partecipanti
(Jennings et al, Thromb Haemost 1997)

UK National External Quality Assessment Scheme
(NEQAS )
% correct diagnosis
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
96%
LAC Strong
(92/06)
44%
LAC Weak
(94/23)
74%
LAC Absent
(95/26)
(Jennings et al, Thromb Haemost 1997)

UK National External Quality Assessment Scheme
(NEQAS )
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
70.3%
24.4% 5.3%
LAC absent LAC Weak Strong LAC
Sample 98/45 = patient with mild hemophilia A (FVIII = 31%)

Modificazioni acquisite e/o transitorie,
interferenze
• Evento acuto
• Terapia eparinica
• Anticoagulanti orali
• Gravidanza
• Estroprogestinici
Riduzione AT, PC, PS, Omocys
Aumento FVIII
Riduzione AT
Interferenza dosaggio PS, LAC, APCR
Riduzione PC e PS
Interferenza test APCR
Riduzione PS, Omocys; Aumento PC
Alterazione test APCR
Riduzione PS, Omocys
Alterazione test APCR

UK National External Quality Assessment Scheme
(NEQAS)
Incorrect
interpretation
• Normal 2.3 %
(n=43)
• FV Leiden 3.7 %
(n=163)
• G20210A Prothrombin 5.7 %
(n=35)
(Preston et al, 1999)

Italian Commitee for Standardization of
Laboratory Methods (CISMEL)
Incorrect
interpretation
• FV Leiden (hetero) 5 %
• FV Leiden (homo) 3.4 %
• G20210A Prothrombin (hetero) 5.2 %
• G20210A Prothrombin (homo) 17.2 %
Only false negative results, associated more frequently with inhouse
methods (32 participants)
(Tripodi et al, 2002)