Trombosi ed emostasi - Dieta della salute

17) Trombosi e emostasi
I meccanismi emostatici permettono l’arresto
delle emorragie mediante la formazione di un
tappo emostatico senza che questi trombi si
formino spontaneamente nelle vene e nelle
arterie.
La coagulazione del sangue si attua con il
meccanismo cellulare delle piastrine (che si
determinano con l’emocromo), e con un
meccanismo molecolare complesso, costituito da proteine solubili detti fattori della
coagulazione (fattore I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII), e dal calcio, che si studiano con il
PT e il PTT (detto anche aPTT). Generalmente, per studio della coagulazione, s’intende questo
secondo meccanismo, integrato dal numero delle piastrine.
La coagulazione del sangue può attivarsi in due
modi diversi (due vie), la cosiddetta via
estrinseca misurata dal PT e la via intrinseca
misurata dal PTT. Entrambe queste vie
convergono poi in una terza via detta comune
dove, alla fine, il fibrinogeno – una molecola
solubile – viene polimerizzato a fibrina,
insolubile, che forma con le piastrine il tappo
emostatico. Questo meccanismo è noto come
cascata coagulativa.
Il processo coagulativo e quello successivo per
la dissoluzione del coagulo una volta ricostruito
il tessuto leso, sono estremamente complessi e
coinvolgono decine di molecole che si attivano a cascata e interagiscono tra loro.
L’interesse per lo stato coagulativo di un
paziente era fino a pochi decenni fa incentrato
solo sullo screening pre-operatorio o in caso di
emofilia o di alcune gravi malattie come la
cirrosi epatica e la coagulopatia intravasale
disseminata (CID). Oggi è di grandissimo
interesse il controllo farmacologico della via
estrinseca con gli anticoagulanti orali (TAO),
per evitare le recidive, l’ictus e l’embolia
polmonare nella trombosi venosa profonda
TVP; inoltre nello screening per individuare le
donne geneticamente predisposte alla trombosi
nel caso dovessero assumere gli
anticoncezionali orali. Esistono, quindi, tre grandi branche d’interesse:
1) classico screening pre-operatorio;
2) screening prima della prescrizione della pillola anticoncezionale;
3) terapia con anticoagulanti orali (TAO), per prevenire la TVP e le sue complicanze.
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[PMID: 12719200], [PMID: 18574273], [PMID: 22372172].
Piastrine
Le piastrine sono dei frammenti cellulari (non
cellule), che si originano nel midollo osseo a opera
dei megacariociti. Gli animali più semplici hanno
solo questo sistema di coagulazione, essendo il
sistema dei fattori sviluppatosi filogeneticamente
dopo.
Le piastrine possono aumentare tipicamente per
un’infezione (5-600.000 µ/L), o per un processo
tumorale del midollo osseo detto piastrinosi o
trombocitemia essenziale (1-2.000.000 µ/L), neoplasia generalmente non grave, che però
espone la persona a un aumentato rischio trombotico, spesso controllato bene con farmaci
antitumorali non impegnativi (idrossiurea), e aspirinetta per ridurre il rischio di trombosi.
Analita Valori di riferimento
Piastrine 150-400 u/L
La diminuzione del numero delle piastrine riconosce molte cause. Può manifestarsi con
petecchie o sanguinamenti dal naso o nelle urine, a volte può essere scoperta casualmente:
• il midollo può produrne poche per aplasia indotta da farmaci (chinidina, sulfamidici, sali
d’oro, antibiotici, alcol, radiazioni, diuretici…);
• come effetto tossico di molte terapie antitumorali (come la perdita dei capelli, il
vomito…);
• per infezioni virali (rosolia, citomegalovirus, Epstein-Barr virus, parvovirus, varicella);
• per gravi carenze di folati e B-12;
• per infiltrazioni neoplastiche (leucemie, linfomi, mielosi), o per forma primitiva;
• per eccessivo consumo e per sequestro splenico, come nella CID e nella cirrosi epatica;
• per un errore nella determinazione in laboratorio (campione coagulato o aggregati
piastrinici), o nella così detta pseudo-piastrinopenia, cioè per una diminuzione paradossa
indotta dall’anticoagulante (EDTA), la prima cosa da sospettare in caso di diminuzione
delle piastrine in una persona asintomatica.
Un bassissimo valore delle piastrine espone la persona a un aumentato rischio di
sanguinamento. Il valore minimo normale delle piastrine è 150.000, ma fino a 50.000 non ci
sono, in pratica, problemi di sanguinamento. Tra 50 e 20.000 potrebbero verificarsi dei piccoli
sanguinamenti come sangue dal naso o nelle urine (urine rosse o rosate), clinicamente poco
importanti. Sotto 20.000 possono verificarsi, seppur raramente, importanti sanguinamenti anche
per traumi minori. Solo per valori inferiori a 5.000 il rischio è molto alto.
Sotto 10.000 si può eseguire una trasfusione piastrinica profilattica. In questi casi non va
prescritta l’aspirinetta e analoghi, che aumenterebbero il rischio di sanguinamento. Le piastrine,
infatti, sono il bersaglio della terapia antiaggregante (la più tipica con 100 mg aspirina al
giorno), che blocca una via biochimica di aggregazione, riducendo il rischio di infarto.
Paradossalmente, la piastrinopenia da eparina (5% dei trattati), causa trombosi (nonostante la
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contemporanea presenza di poche piastrine ed eparina!), e deve essere diagnosticata e trattata in
breve tempo.
[PMID: 22160037], [PMID: 21740818], [PMID: 18319394], [PMID: 22160063],
[PMID: 17666283], [PMID: 22160012], [PMID: 19652875], [PMID: 21351120],
[PMID: 22161375], [PMID: 11786451].
ANALISI DI LABORATORIO NEL
NORMALE SCREENING COAGULATIVO
Le provette per le analisi della coagulazione hanno al loro interno un anticoagulante che lega il
calcio, il “citrato di sodio”, che evita la formazione del coagulo prima dell’inizio delle analisi.
A volte però, soprattutto per difficoltà di prelievo, il coagulo si forma lo stesso. Nessuna di
tutte le analisi coagulative potrà più essere eseguita e si dovrà ripetere il prelievo. Lo stesso se
la quantità di sangue che entra nella provetta è troppo scarsa rispetto al minimo consentito. La
provetta per coagulazione deve mantenere un rapporto preciso tra quantità di anticoagulante e
quantità di sangue (1:10).
Analita Valori di riferimento
PT % 75 – 112 %
PT INR 0,88 – 1,13 rapporto
APTT 23 – 37 secondi
Fibrinogeno 1,5 – 4,5 g/L
D-Dimero 0 - 225 microg/L
PT Il PT si dice allungato allorché impiega più secondi a formare il coagulo, anche se i
laboratori non refertano più i secondi (metodo poco ripetibile), ma la percentuale rispetto a una
popolazione sana, definita al 100%. All’aumento dei secondi la percentuale cala; per esempio:
11 secondi = 100%, 15 secondi = 55% e così via. Trattandosi di un calo della percentuale si usa
anche il termine abbassato. Queste variazioni sono quasi sempre dovute a una carenza genetica
del fattore della via estrinseca o della via comune della coagulazione, e spesso senza alcun
problema per la salute. Il PT si può abbassare drammaticamente nella CID per consumo dei
fattori della coagulazione e negli stadi terminali della cirrosi per mancanza di produzione dei
fattori da parte del fegato. Un aumento fisiologico del PT (per esempio 130%), cioè uno stato
ipercoagulativo, si verifica al termine della gravidanza. Il monitoraggio della TAO si effettua
misurando il PT, ma espresso come INR.
PTT Si riscontra un PTT allungato (aumento dei secondi per ottenere il coagulo, per esempio
39, 41 secondi), in caso di carenza genetica di uno o più dei fattori della coagulazione della via
intrinseca o della via comune e non espone a problemi si salute, tranne nel caso di emofilia.
Il PTT è usato nel monitoraggio della terapia con eparina in situazioni acute, come nell’infarto
miocardico, nella dialisi, nell’embolia polmonare. L’eparina, infatti, agisce come entra in
circolo e scoagula immediatamente il paziente. Esistono diversi tipi di eparine. Accanto alla
classica eparina non frazionata sono state immesse nel mercato diverse eparine a basso peso
molecolare che hanno soppiantato, in molti casi, quelle non frazionate e non abbisognano del
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controllo con il PTT. Sono usate anche nella prevenzione trombotica ospedaliera e domiciliare
in molte situazioni a rischio, come il preoperatorio.
Con il PTT si scoprono più facilmente le emofilie A e B, dovute a un problema genetico nel
cromosoma X (colpisce solo i maschi), dei fattori rispettivamente VIII e IX della coagulazione,
anche se, per la diagnosi di emofilia, si usa il dosaggio specifico del fattore interessato.
La riduzione dei secondi per ottenere il coagulo rispetto ai valori di riferimento (per esempio
18, 15 secondi), denota spesso la presenza di un coagulo formatosi durante il prelievo e quindi
la necessità di ripetere l’esame. Il PTT si esprime ancora frequentemente in secondi (sta
prendendo piede l’uso del rapporto).
FIBRINOGENO Il fibrinogeno è la proteina coagulativa presente in maggior quantità
ed è quella che forma il coagulo di fibrina alla fine del processo coagulativo. È indotta a
passare, cioè, da molecola monomero solubile a polimero insolubile. È una proteina della fase
acuta e aumenta nei fenomeni infiammatori. Anzi, se costantemente alta è un fattore di rischio
cardiovascolare, in analogia alla PCR, ma più importante. Valori diminuiti si hanno tipicamente
nelle fasi terminali di cirrosi epatica e nella CID.
D-DIMERO Il D-Dimero è un frammento della degradazione della “fibrina stabilizzata” e
quindi indica la presenza di un trombo, tipicamente per una trombosi venosa profonda (TVP), o
embolia polmonare (le embolie polmonari si originano quasi esclusivamente da una TVP). In
realtà il D-Dimero aumenta in mille condizioni diverse, anche in persone tutto sommato sane,
per cui è usatissimo solo “al contrario”, cioè, se basso “non ci sono trombi” e la cosa finisce lì,
non ci sono preoccupazioni di TVP o embolie polmonari e il paziente può essere dimesso (o ci
si può concentrare su altre diagnosi), mentre se è alto non significa niente di per sé, occorrono
altre analisi più specifiche, costose o invasive, tipo eco-doppler o scintigrafia, per sciogliere il
dubbio diagnostico.
[PMID: 12729425], [PMID: 17427618], [PMID: 22032435], [PMID: 15224764],
[PMID: 18302083], [PMID: 18158080], [PMID: 16674999].
ANALISI DI LABORATORIO
NELLO SCREENING PRE PILLOLA
L’uso della pillola anticoncezionale aumenta leggermente il
rischio di fenomeni trombotici, infarto e ictus compresi. La
terapia estroprogestinica sostitutiva dopo la menopausa è ora
quasi sempre fortemente controindicata, in particolar modo nelle
donne con familiarità per tromboembolismo venoso (TVP).
Sono state di recente rese disponibili delle analisi su alcuni fattori
della coagulazione in grado di rilevare una cospicua percentuale
di donne a maggior rischio trombotico nel caso volessero
utilizzare la pillola. Si tratta dell’antitrombina terza (AT3), della
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proteina C coagulativa (PC, da non confondere con la proteina C reattiva dell’infiammazione),
della proteina S coagulativa (PS), della mutazione del gene G-A20210 della protrombina e della
resistenza alla proteina C attivata (APC-R, più nota come fattore quinto di Leiden),
probabilmente l’analisi più importante. I due termini sono diventati quasi sinonimi in quanto più
del 90% della resistenza della proteina C è data da una mutazione genetica di questo fattore,
detto di Leiden.
Analita Valori di riferimento
APCr (F V Leiden) Assente
AT3 80 – 120 %
PC 71 – 142 %
PS 50 - 150 % (maschi 70-160)
Mutazione 20210 protrombina Assente
Nel caso anche solo un’analisi fosse alterata occorre sconsigliare questo metodo
anticoncezionale. Queste determinazioni (PC, PS e AT3), NON possono essere eseguite durante
l’uso della pillola. Eventualmente sospendere la somministrazione per almeno tre mesi.
Questo screening è importante in tutti i casi di embolismo, nei parenti stretti di pazienti con TVP,
non solo nelle donne quindi, ma anche negli uomini e dove, magari, può essere presa in
considerazione una TAO, soprattutto in caso d’immobilità. Importante anche in caso di aborti
spontanei ricorrenti.
[PMID: 20136607], [PMID: 21186550], [PMID: 22161466], [PMID: 19160241].
ANALISI DI LABORATORIO NELLA TAO
Gettonatissima è la terapia anticoagulante
orale (TAO), che ha dimostrato di ridurre
sensibilmente fenomeni trombotici,
embolia polmonare e l’ictus trombotico nei
pazienti con TVP o fibrillazione atriale o
nella sostituzione delle valvole cardiache.
Sono quasi mezzo milione le persone in
trattamento TAO in Italia, spesso per
lunghi periodi o per tutta la vita.
La TAO ha un meccanismo d’azione del
tutto simile al “veleno per topi”, che
scoagula il roditore, il quale va incontro a
emorragie fatali dopo circa una settimana dall’ingestione dell’esca, il tempo cioè, che il veleno
impedisca competitivamente la formazione dei fattori della coagulazione vitamina K dipendenti
(II, VII, IX e X), da parte del fegato. Al di là del controllo murinico, si tratta di una terapia
sicura e di grande efficacia se ben controllata.
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La terapia TAO dev’essere monitorata per evitare i sovradosaggi che rischiano di far sanguinare
i pazienti, e i sottodosaggi, che rendono la terapia inutile. L’effetto del farmaco, quasi sempre il
Warfarin (noto col nome commerciale di Coumadin), si controlla attraverso il suo effetto sulla
via estrinseca della coagulazione con un’analisi detta tempo di protrombina (PT) o tempo di
Quick. Questo dato può essere espresso in percentuale (PT%) rispetto a una popolazione sana,
ma nella TAO – per standardizzare a livello internazionale la risposta – si adotta un rapporto
detto INR. I valori da mantenere nel range terapeutico almeno per il 75% del tempo cambiano a
secondo della malattia da trattare. C’è un generale consenso in caso di TVP di mantenere i
valori di INR attorno a 2,5 (tra 2 e 3), ma molto meno consenso per infarto miocardico e protesi
valvolare, soprattutto la mitralica meccanica. A seconda degli studi e della patologia, si aggira
tra 2,5 e 5,0.
Analita Valori di riferimento
(PT) INR in persone non in terapia 0,88 – 1,13
(PT) INR TVP 2 - 3
(PT) INR fibrillazione atriale 2 - 3
(PT) INR valvola cardiaca
mitralica meccanica, infarto
miocardico
2,5 -5,0
Il Coumadin funziona sia sul versante venoso sia su quello arterioso, ma impiega circa cinque
giorni per ottenere l’effetto terapeutico. Nelle emergenze cardiovascolari (infarto, embolia) si
usa l’eparina, che ha lo stesso effetto del Coumadin, ma immediato, giusto il tempo di entrare in
circolo. Sfortunatamente deve essere somministrata in vena, prima con un bolo poi con una
pompa che ne dosa precisamente la quantità. Poi si embrica la terapia con la TAO, e appena
l’INR è nel range terapeutico si sospende l’eparina, in modo che alle dimissioni il paziente
possa continuare la terapia a casa senza particolari problemi usando una “semplice” pastiglia.
Traumi, operazioni chirurgiche: prima di procedure che espongano a emorragie, come
un’estrazione dentaria, occorre generalmente sospendere la terapia per 5 giorni e riprenderla
successivamente. Prima dell’intervento verificare sempre l’INR. Cercare di evitare anche le
iniezioni intramuscolari. Portare sempre con sé la documentazione della terapia TAO, in modo
che il personale sanitario sia a conoscenza in caso d’incidenti stradali o simili. Avvertire sempre
tutti i medici di essere in trattamento anticoagulante.
Malattie: avvertire sempre il medico in caso di malattie. Anche una semplice diarrea o una
inappetenza possono far variare molto l’INR per perdita del farmaco con le feci o per mancato
introito della consueta quantità di vitamina K con gli alimenti. Le malattie sono i più importanti
fattori che possono modificare l’INR, più dell’alimentazione
Viaggi: durante le vacanze mantenere costante l’introito degli alimenti ad alto tenore di
vitamina K. È possibile misurare l’INR in qualsiasi ospedale del mondo.
Farmaci: chiedere sempre al medico in caso si utilizzino nuovi farmaci, soprattutto l’aspirina,
altri antidolorifici, anti-infiammatori e gli antibiotici. Evitare l’uso di purganti e lassativi.
Assumere farmaci (oltre al Warfarin), è un fattore che può modificare l’INR più importante
dell’alimentazione.
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Integratori, fitoterapici: meglio non utilizzarli. Eventualmente chiedere al medico. Tra quelli
che modificano l’INR i più noti sono il Ginseng, il Ginkgo biloba, il Coenzima Q-10, i
multivitaminici con vitamina K, l’aglio, l’iperico, l’ippocastano, la papaya, l’artiglio del
diavolo.
Sport: evitare gli sport violenti, che espongono a traumi o solitari (immersioni, boxe,
scalate…).
Ora assunzione del farmaco. La terapia TAO va presa alla stessa ora del giorno tutti i giorni,
preferibilmente due ore prima della cena. Programmare la sveglia sul cellulare.
Sanguinamenti: i più frequenti sono sangue al naso (escludere l’ipertensione), nelle urine, che
diventano rosse (escludere una cistite), gastrointestinale con le feci che diventano nere come
fondi di caffè, dalle gengive, da ferite occasionali come con il rasoio da barba, macchie scure
sulla pelle anche per traumi banali o addirittura spontanee, mestruazioni più abbondanti del
solito. Generalmente non sono pericolose. Avvertire il medico e controllare l’INR.
Possono verificarsi sanguinamenti gravi fino all’ictus emorragico, evenienza gravissima e non
evitabile neanche stando accuratamente nel range terapeutico, ma il cui rischio aumenta
esponenzialmente all’aumentare dell’INR. Per valori tra 3 e 5 di INR è sufficiente ridurre o
sospendere momentaneamente il farmaco; tra 5 e 9 di INR occorre sospendere e a volte istaurare
una terapia con vitamina K; oltre 9 di INR, oltre alla vitamina K a volte sono necessari anche
fattori plasmatici freschi della coagulazione.
[PMID: 20842179], [PMID: 12729425], [PMID: 15383473], [PMID: 22372172],
[PMID: 16766793], [PMID: 22093613], [PMID: 12435257], [PMID: 17636831],
[PMID: 20965952], [PMID: 20127214], [PMID: 21892216], [PMID: 16080660],
[PMID: 22247055], [PMID: 22372172], [PMID: 22108685], [PMID: 16849000].
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RACCOMANDAZIONI DIETETICHE E DI STILE DI VITA
Per la popolazione generale che NON prende gli anticoagulanti e per le donne che usano la pillola
come anticoncezionale, valgono le indicazioni alimentari generali del secondo capitolo.
Le persone in TAO devono invece seguire un’alimentazione che sia abbastanza stabile nella
quantità di vitamina K, e alcol. Per il resto valgono le indicazioni della dieta base.
Non è per nulla importante prendere solo i cibi senza vitamina K, anzi, molti Autori riscontrano
meno problemi in chi utilizza cibi ricchi di vitamina K, e consigliano addirittura una
supplementazione in chi ne mangia poca. L’importante è una certa uniformità nell’assunzione
settimanale di vitamina K e in certo qual modo anche giornaliera.
Lo stesso per alcol, che interferisce nella metabolizzazione del Warfarin: siete astemi? Bene. Bevete
uno o due bicchieri di vino al giorno? Bene. L’importante è non fare gli astemi per 364 giorni
all’anno e il 365° bersi due litri di spumante per festeggiare il nuovo anno.
Non variare eccessivamente neanche la caffeina (caffè, cole, Red Bull, té).
Di seguito i valori di vitamina K per porzione redatti dalla “USDA National Nutrient Database for
Standard Reference”, release 20 (disponibile in rete).
Cibi a ALTISSIMO tenore di vitamina K. Questi alimenti devono essere consumati abbastanza
stabilmente ogni giorno. Contengono da 500 a 1200 micro grammi di vitamina K per porzione.
• I componenti della famiglia del cavolo (brassicacee), a foglia larga e verde, come il
cavolo nero (molto usato in toscana) e il ravizzone verde;
• spinaci;
• bieta, barbabietola, costa;
• dente di leone;
• rapa e rapa verde.
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Cibi a ALTO contenuto di vitamina K. Questi alimenti devono essere consumati abbastanza
stabilmente ogni settimana. Non importa se mai o un chilo, basta che sia all’incirca la stessa
quantità, cambiando pure da un tipo all’altro. Contengono da 300 a 90 micro grammi di vitamina K
per porzione.
• Altri componenti della famiglia del cavolo (brassicacee), molto utilizzati in Italia, come
i broccoli e i cavoletti di bruxelles);
• Cipolla e scalogno;
• Lattuga varia;
• Prezzemolo;
• Indivia.
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Cibi a MODESTO contenuto di vitamina K. Questi alimenti possono essere consumati
tranquillamente in qualsiasi quantità senza alcun problema per l’INR. Contengono da 60 a 1 micro
grammi di vitamina K per porzione.
• Fagiolini;
• Asparago;
• Zucchine;
• Sedano;
• Pomodoro,
• Piselli;
• Cavolfiore (sia bianco che verde);
• Frutta fresca;
• Frutta secca;
• Alfa-alfa;
• Olii;
• Soia;
• Patate.
Cibi a BASSO o NULLO contenuto di vitamina K. Ovviamene, anche questi alimenti possono
essere consumati tranquillamente in qualsiasi quantità senza alcun problema per l’INR. Contengono
da 1 a zero micro grammi di vitamina K per porzione.
• Carni bianche e rosse, pesce, crostacei, molluschi;
• latte e latticini;
• uova;
• riso, pane e pasta, sfarinati;
• gelati, caffè, miele, zucchero, cioccolata;
• bibite.
[PMID: 20384848], [PMID: 10102468], [PMID: 20151978], [PMID: 16610971],
[PMID: 10568341], [PMID: 20664899], [PMID: 15886802], [PMID: 18406992],
[PMID: 14717783], [PMID: 14647095], [PMID: 14967065], [PMID: 15121490],
[PMID: 15825811], [PMID: 17964322], [PMID: 17143047].
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