in Flebologia - SIF
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S.I.F.<br />
Società Italiana di <strong>Flebologia</strong><br />
U p D a t e S<br />
<strong>in</strong> <strong>Flebologia</strong><br />
Marco Apperti, Gennaro Quarto, Antonio Sellitti<br />
2012
U p D a t e S<br />
<strong>in</strong> <strong>Flebologia</strong><br />
2012<br />
EDIZIONI
ISBN 9788890401961<br />
© Copyright dell’autore<br />
Vietata la riproduzione, anche parziale, con qualsiasi mezzo effettuata, anche da uso <strong>in</strong>terno<br />
e didattico, non autorizzata<br />
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20144 Milano - Alzaia Naviglio Grande, 38<br />
81100 Caserta - C.so Trieste, 214<br />
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Diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento,<br />
totale o parziale con qualsiasi mezzo sono riservati per tutti i paesi
Indice<br />
I. Prefazione ...................................................................................... pag. 1<br />
II. Introduzione ................................................................................... pag. 3<br />
III. Traguardi e nuove frontiere <strong>in</strong> flebologia - G. Genovese .............. pag. 5<br />
1. FISIOPATOLOGIA ED EMODINAMICA<br />
DEL SISTEMA VENOSO .......................................................... pag. 11<br />
1.1. Anatomia del sistema venoso - B. Cardamone ..................... pag. 12<br />
1.2. La mappa emod<strong>in</strong>amica venosa ed il rispetto<br />
dei sistemi drenanti - F. Passariello ...................................... pag. 17<br />
2. MAPPAGGIO MORFO-FUNZIONALE<br />
E TRATTAMENTO DELLE VARICI ....................................... pag. 23<br />
2.1. L’E.S.E.C. nelle <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enze dei grossi<br />
tronchi venosi - E. Bernard<strong>in</strong>i ............................................... pag. 24<br />
2.2. La cura CHIVA: Riflessioni sui criteri di scelta<br />
terapeutica, conservativi o demolitivi, nel trattamento<br />
delle varici degli arti <strong>in</strong>feriori - S. Erm<strong>in</strong>i ............................. pag. 30<br />
2.3. Mappaggio morfo-funzionale e trattamento delle varici:<br />
la chirurgia ablativa - A. Sellitti ............................................ pag. 35<br />
3. I TRATTAMENTI ENDOVASCOLARI ................................... pag. 39<br />
3.1. Il trattamento con Laser e Visioven - L. Goffredi ................. pag. 40<br />
3.2. Il trattamento con Radiofrequenza - B. Bernardo ................. pag. 46<br />
3.3. E.V.L.T e R.F. vs chirurgia tradizionale:<br />
risultati di una metanalisi - G. Quarto .................................. pag. 52
4. LA RECIDIVA VARICOSA ....................................................... pag. 59<br />
4.1. Recidiva post scleroterapia classica - F. Ferrara .................. pag. 60<br />
4.2. Recidiva post trattamento ESEC - S. Castagnoli .................. pag. 71<br />
4.3. Varici recidive da neoangiogenesi - M. Del Guercio ............ pag. 75<br />
5. LA TERAPIA MEDICA E COMPRESSIVA<br />
DELLA MALATTIA VENOSA CRONICA ............................. pag. 79<br />
5.1. Trattamento medico delle flebopatie<br />
con flebotropi - O. Pieroni .................................................... pag. 80<br />
5.2. La riabilitazione flebologica ed<br />
il termalismo - G. Bencivenga............................................... pag. 89<br />
6. VARICI RETICOLARI E TELANGECTASIE ....................... pag. 95<br />
6.1. Emod<strong>in</strong>amica e fisiopatologia delle<br />
teleangectasie - A. Molisso .................................................... pag. 96<br />
6.2. Utilizzo del LASER Nd:YAG 1064 nm per il trattamento<br />
delle varici reticolari degli arti <strong>in</strong>feriori - S. Colaiuda .......... pag. 105<br />
6.3. Trattamento Endoperivenoso con Laser 808 nm:<br />
primi pisultati a distanza - A. Crippa .................................... pag. 115<br />
6.4. Scleroterapia con trans-illum<strong>in</strong>azione: tecnica<br />
ed approccio razionale - P. F. Atelli ....................................... pag. 121<br />
6.5. Scleroterapia e terapia compressiva - R. Moretti .................. pag. 126<br />
6.6. Scleroterapia e complicanze - A. Tori ................................... pag. 130<br />
7. FLEBOTROMBOSI ................................................................... pag. 135<br />
7.1. Flebotrombosi superficiale: diagnosi di laboratorio,<br />
cl<strong>in</strong>ica e strumentale - G. A. Veneruso. ................................. pag. 136<br />
7.2. Trombosi venosa profonda e s<strong>in</strong>drome post<br />
flebo trombotica - R. Greco ................................................... pag. 145<br />
7.3. Malattia Venosa Cronica<br />
ed Embolia Polmonare - A. Di Filippo ................................. pag. 150<br />
8. IL LINFEDEMA .......................................................................... pag. 169<br />
8.1. Le possibilità della terapia medica - G. M. Sp<strong>in</strong>elli .............. pag. 170<br />
8.2. Il l<strong>in</strong>fedema: le possibilità della terapia compressiva<br />
e strategie riabilitative - D. Corda ......................................... pag. 182<br />
8.3. Le possibilità della chirurgia - C. Eretta ............................... pag. 185<br />
9. L’ULCERA VENOSA ................................................................. pag. 191<br />
9.1. La terapia medica e compressiva - F. Topo ........................... pag. 192<br />
9.2. La copertura dell’ulcera - G. Nebbioso ................................. pag. 197<br />
9.3. Il ruolo della radiofrequenza (Pulse Dose) - G. Solimeno ... pag. 206
PREFAZIONE<br />
Quando nell’ormai lontano 1986 un discreto numero di medici, stimolato dai<br />
miei primi <strong>in</strong>segnamenti, decise di fondare la Società Italiana di <strong>Flebologia</strong>,<br />
lo fece perché le Società Angiologiche dell’epoca guardavano alla <strong>Flebologia</strong><br />
con un certo pregiudizio <strong>in</strong>generato probabilmente dai propri limiti culturali <strong>in</strong><br />
materia; si accumulavano pertanto i “perché” senza risposte nelle giovani menti<br />
di chi questa materia la amava con <strong>in</strong>telligenza “curiosa”.<br />
Ed è stato proprio questo il f<strong>in</strong>e che la Società Italiana di <strong>Flebologia</strong> si era<br />
proposto, nel tentativo di ricongiungere il momento della conoscenza empirica<br />
al momento <strong>in</strong> cui questa, ponendosi i “perché” e cercandone razionalmente le<br />
soluzioni, acquisisse così la dignità di Scienza.<br />
Merito di questa Società Scientifica non è stato certo il presuntuoso tentativo di<br />
emanare scienza (politica!) dall’alto, ma di offrirsi come palestra di confronto a<br />
quei giovani dotati di “curiosa” <strong>in</strong>telligenza, offrendo loro l’opportunità di confrontarsi<br />
e s<strong>in</strong>ergizzarsi cosicché fossero i loro stessi sforzi culturali a generare<br />
le “risposte” scientifiche.<br />
Quei giovani, oggi uom<strong>in</strong>i maturi, qualcuno quasi vecchio, hanno contribuito<br />
<strong>in</strong> gran parte alla stesura di questo volume la cui valenza non sta nell’effimero<br />
tentativo di autocelebrazione con schiumose e personali pseudo-novità; il loro<br />
valore sta proprio nello sforzo di approfondire gli argomenti canonici o cercare<br />
un razionale scientifico per le nuove proposte e può essere riassunto nelle parole<br />
di un grande Maestro della Medic<strong>in</strong>a del novecento, il Pazz<strong>in</strong>i :<br />
“ … veder l’oggi nell’ieri, il domani nell’oggi delle “ideuzze” del passato – con<br />
i nostri mezzi attuali – per fonti di ispirazione e progresso. Dallo sforzo creativo<br />
dei Padri il credito ed il conforto alla nostra fatica ed <strong>in</strong>citamento a nuovo<br />
operare”;<br />
ed è proprio collegando quest’ultimo rigo, alle parole di Augusto Murri “… niuno<br />
che pratichi tale discipl<strong>in</strong>a o che <strong>in</strong>tenda ad essa consacrarsi deve ignorare<br />
le personalità che percorsero il vasto campo …”, che sento il bisogno di aggiungere<br />
a tutti gli autori, soprattutto ai molti miei Allievi, una sola parola: grazie!<br />
giuseppe genovese<br />
1
INTRODUZIONE<br />
Rare sono le materie scientifiche complesse e poco codificate come la <strong>Flebologia</strong>.<br />
La patologia che essa tratta è cosi “antica” e diffusa che i primi medici si <strong>in</strong>gegnarono<br />
a curarla e trattarla con le poche, ma spesso “moderne”, risorse a loro<br />
disposizione. Il primo <strong>in</strong>tervento chirurgico descritto nella storia dell’uomo è,<br />
come tutti sanno, proprio un <strong>in</strong>tervento sulla malattia varicosa.<br />
Per anni e anni la cultura flebologica è stata cultura di bottega, fatta di osservazione,<br />
esperienza ed esperimenti.<br />
Oggi gli ultrasuoni stanno cambiando questa cultura, senza modificarne gli<br />
strumenti, bensì le strategie. L’emod<strong>in</strong>amica venosa, ha lanciato una grossa<br />
sfida, raccolta da pochi, che, a fatica, cerca di guadagnare consensi e certezze.<br />
Le nuove tecniche ablative cercano di spodestare la “vecchia” chirurgia venosa<br />
che resiste e resta ancora il punto di paragone per tutte le metodiche.<br />
Anche la scleroterapia si è “modernizzata” con le “bollic<strong>in</strong>e”, ma ancora non<br />
ha conv<strong>in</strong>to molti.<br />
E che dire delle medicazioni presuntuosamente def<strong>in</strong>ite “avanzate”, che tentano<br />
di soppiantare quelle più “povere” che hanno sempre garantito eccellenti risultati<br />
a prezzi discount!<br />
Anche il bendaggio elastico è diventato duplex, triplex,quadruplex…, ma è<br />
sempre la sensibilità della mano che fascia che fa la differenza.<br />
Non voglio, <strong>in</strong> queste poche righe, demonizzare il nuovo a favore del vecchio,<br />
essendo anch’io, ormai, nella schiera dei diversamente giovani e più legato ai<br />
Bassi e ai Müller, che ai “Laser” e alle “Radiofrequenze”. Vorrei però sottol<strong>in</strong>eare<br />
che tante cose, che oggi ci vengono vendute come nuove, tali non sono e<br />
che tante presupposte scoperte sono spesso rifacimenti di vecchi modelli o idee<br />
un pòattempati.<br />
3
Vorrei sottol<strong>in</strong>eare che la flebologia si impara ancora nella bottega artigianale<br />
dove…“molta osservazione e poco ragionamento...” fanno la differenza.<br />
Questo Updates <strong>in</strong> <strong>Flebologia</strong>, raccolto dagli amici della Sezione Sud Italia<br />
della nostra società, è l’esempio concreto di come la cultura flebologica si crei<br />
<strong>in</strong> un cont<strong>in</strong>uo confronto tra il vecchio e il nuovo, il moderno e l’antico, il<br />
giovane e il meno giovane.<br />
Mi auguro che la lettura, lo studio e soprattutto l’applicazione seria e costante<br />
siano le armi <strong>in</strong> possesso di ciascuno di noi per portare avanti, seriamente, il<br />
nostro lavoro di flebologi.<br />
Antonio Tori<br />
TRAGUARDI e NUOVE FRONTIERE<br />
<strong>in</strong> FLEBOLOGIA: PERCORSO STORICO<br />
Genovese G.<br />
Un excursus storico delle supposizioni, delle prove e delle esperienze spesso<br />
negative di cui è tessuto il lontano passato di questa specializzazione, è fondamentale<br />
per l’<strong>in</strong>quadramento dei traguardi raggiunti e di nuove frontiere dagli<br />
stessi proposte.<br />
La medic<strong>in</strong>a dei tempi antichissimi fu essenzialmente empirica e su questo terreno<br />
si sviluppò la medic<strong>in</strong>a “magica” prima e quella “popolare” poi, <strong>in</strong> stretta<br />
connessione con l’osservazione critica della natura.<br />
Anche se l’orig<strong>in</strong>e delle flebopatie sfuma nella leggenda, la malattia venosa<br />
nasce con l’uomo, per il suo <strong>in</strong>cedere bipede, qu<strong>in</strong>di la sua preistoria <strong>in</strong>izia<br />
dalla vita antropoide del periodo oligocenico prima e dell’homo sapiens poi,<br />
f<strong>in</strong>o ai giorni nostri.<br />
Di questa storia così lontana ritroviamo nelle raffigurazioni <strong>in</strong>cise sulle pareti<br />
delle caverne, i primi documenti di <strong>in</strong>estimabile valore che portarono alla<br />
formazione del pensiero medico <strong>in</strong> tempi molto più lontani. Così possiamo considerare<br />
come prova, la più antica dell’esistenza della malattia flebo-l<strong>in</strong>fatica,<br />
il graffito che appare su una rupe dell’Ennedi – deserto del Sahara- ; l’<strong>in</strong>cisione<br />
rupestre rappresenta un cacciatore molto stilizzato ma con l’arto <strong>in</strong>feriore s<strong>in</strong>istro<br />
quasi elefantiasico rispetto al destro.<br />
Ovviamente non si conosce nulla su eventuali terapie effettuate, ma che si<br />
riproducessero gli effetti di una malattia su un graffito rupestre, testimonia<br />
l’importanza attribuita al “fenomeno” per la probabile diffusione. Si può ipotizzare<br />
un genere di “medic<strong>in</strong>a empirica” da cui si sviluppò nei secoli una forma<br />
di “medic<strong>in</strong>a magica” che, grazie ad una osservazione sempre più razionale e<br />
critica, portò alla “medic<strong>in</strong>a popolare” <strong>in</strong> uso nell’antico Egitto.<br />
La prima figura di medico che emerge dalla nebbia dell’antichità risale al 2600<br />
a.C. grazie al primo trattato di chirurgia scritto dall’egiziano Imhotep; <strong>in</strong> questo<br />
trattato, fra l’altro, veniva descritto l’uso corrente di bendaggi a X <strong>in</strong> caso di<br />
4 5
vene varicose o “piaghe” delle gambe.<br />
In seguito, il papiro medico di Ebers risalente alla XVIII d<strong>in</strong>astia dedicò l’ottava<br />
di nove sezioni al cuore e ai vasi, sconsigliando però l’<strong>in</strong>tervento chirurgico<br />
sulle varici, nonostante la chirurgia avesse raggiunto notevoli traguardi.<br />
Dovremo attendere il IV secolo a.C. per trovare nell’antica Grecia una prima<br />
documentazione di “medic<strong>in</strong>a popolare” diffusa: ne è testimonianza un grande<br />
bassorilievo <strong>in</strong> marmo, ex-voto al Dio Asclepio, <strong>in</strong> cui è scolpita una grossa<br />
gamba con una safena varicosa. Questo bassorilievo può essere considerato<br />
come l’antesignano di tante altre testimonianze dip<strong>in</strong>te o <strong>in</strong>cise <strong>in</strong> metalli preziosi<br />
nell’antichità e conservate <strong>in</strong> vari musei.<br />
Mi piace ricordare che l’orig<strong>in</strong>e etimologica di “flebologia” e di “safena” proviene<br />
dal greco: flebes (vene, ma riferito anche alle arterie, senza dist<strong>in</strong>zione<br />
alcuna) e logos (studio) e ancora: safenés, che significa evidente, manifesta;<br />
def<strong>in</strong>ivano così, gli antichi greci, la più grande delle vene superficiali dell’arto<br />
<strong>in</strong>feriore.<br />
Nel 460 a.C. nasceva a Coos il grande medico Ippocrate che, a compendio<br />
di una vita spesa nell’attività di medico, studioso razionale e primo Maestro<br />
ufficiale della Medic<strong>in</strong>a, scrisse, <strong>in</strong>sieme ai suoi figli medici e altri allievi, il<br />
Corpus Hippocraticum.<br />
Nasceva così la “medic<strong>in</strong>a razionale”.<br />
Nel Corpus veniva compendiato tutto il sapere della medic<strong>in</strong>a antica f<strong>in</strong>o al V<br />
secolo a.C.; per quanto concerne la <strong>Flebologia</strong>, Ippocrate rifiutava l’<strong>in</strong>cisione<br />
delle vene varicose nel caso di gambe <strong>in</strong>fiammate o edematose, cosa peraltro<br />
già sconsigliata dall’antica medic<strong>in</strong>a egizia; preconizzava <strong>in</strong>vece punture<br />
ravvic<strong>in</strong>ate della vena, praticate lungo tutto il suo decorso varicoso, così da<br />
conseguirne la totale obliterazione, per effetto di trombosi <strong>in</strong>dotta dalla lesione<br />
dell’endotelio ( o anche per concomitante <strong>in</strong>fezione locale, aggiungeremmo<br />
oggi con le nostre conoscenze sull’asepsi).<br />
Venivano così proposti i primi germi della futura scleroterapia!<br />
Ippocrate aveva <strong>in</strong>oltre notato che gli Sciiti erano affetti da varici per il loro<br />
cont<strong>in</strong>uo stare a cavallo, con le gambe penzoloni e i piedi imbrigliati dalle<br />
staffe: si com<strong>in</strong>ciavano a formare le prime osservazioni sulla stasi.<br />
Nel trattato “de ulceribus”, Ippocrate oltre a dare <strong>in</strong>dicazioni quanto mai attuali<br />
sulle medicazioni (asciutte, non umide!) delle ulcere, sottol<strong>in</strong>ea l’importanza<br />
del bendaggio compressivo.<br />
Nel 150 d.C. Galeno, nativo di Pergamo, si trasferì a Roma e divenne il più<br />
famoso medico dell’epoca per la grande esperienza accumulata nell’assistenza<br />
medica dei gladiatori; tanta esperienza ebbe come frutto la produzione di 400<br />
trattati; <strong>in</strong> alcuni di questi venivano ampiamente descritte le vene e le arterie,<br />
la loro differente struttura di parete, nonché la differente qualità del contenuto,<br />
dist<strong>in</strong>guendo il sangue proveniente dal fegato come creatore di “spiriti naturali”,<br />
quello proveniente dai polmoni creatore di “spiriti vitali”, mentre quello<br />
proveniente dal cervello trasportava gli “spiriti animali”: commise così, il grave<br />
errore di asservire le proprie conoscenze ad un rigido dogmatismo teologico.<br />
Gli studi più importanti dal punto di vista flebologico verranno però descritti<br />
nel 400 da Oribasio di Pergamo che, s<strong>in</strong>tetizzando il sapere medico greco e romano<br />
<strong>in</strong> 70 volumi, descriveva con grande correttezza il suo <strong>in</strong>tervento chirurgico<br />
per le varici, dall’isolamento della vena alla legatura e sezione della stessa<br />
e delle sue collaterali.<br />
Nel VII secolo Aezio D’Amida, medico <strong>in</strong> Bisanzio, scrisse e pubblicò un compendio<br />
medico di 16 libri; <strong>in</strong> uno di questi, il Tetrabiblion, viene descritta con<br />
accuratezza e precisione la legatura delle varici; ed è proprio rifacendosi ad<br />
esso che Paolo di Egh<strong>in</strong>a, nel sesto dei suoi sette libri pubblicati con il titolo<br />
“Epitome medicae” , sottol<strong>in</strong>ea l’importanza del tronco safenico <strong>in</strong> rapporto<br />
alla evoluzione della malattia varicosa.<br />
Paolo praticava legature e resezioni a partire da qualche centimetro al di sotto<br />
della giunzione safeno-femorale e procedeva così:<br />
“ … Il procedimento aveva <strong>in</strong>izio con il lavaggio dell’arto, l’applicazione di<br />
un laccio alla radice della coscia e deambulazione; quando le varici com<strong>in</strong>ciavano<br />
a svuotarsi se ne segnava il percorso con <strong>in</strong>chiostro; poi, posizionando<br />
il paziente con la gamba sollevata, si poneva un altro laccio al g<strong>in</strong>occhio e<br />
si faceva un’<strong>in</strong>cisione con tagliente lungo il disegno precedentemente effettuato;<br />
si faceva attenzione a non praticare un’<strong>in</strong>cisione molto profonda per<br />
non tagliare sbadatamente il vaso; allargate le labbra della ferita con unc<strong>in</strong>i,<br />
con uno specillo curvo si dividevano le membrane apparse alla vista, così da<br />
evidenziare bene la vena e scollarla all’<strong>in</strong>terno. Si poteva sciogliere qu<strong>in</strong>di il<br />
laccio alla coscia e, sollevata la vena con unc<strong>in</strong>o, passarvi sotto un ago con doppio<br />
filo e tagliare poi l’ansa onde avere due fili; aperta la vena con una lancetta<br />
6 7
ed evacuatala di molto sangue, si procedeva con fili ad una legatura a monte <strong>in</strong><br />
un primo tempo, a valle <strong>in</strong> un secondo tempo; quando si fosse svuotato pure il<br />
segmento distale con la compressione della gamba mediante le mani; il tutto era<br />
completato con l’ablazione del tratto <strong>in</strong>termedio o col lasciarlo <strong>in</strong> sito a riassorbirsi……<br />
il trattamento della ferita mediante batuffolo di cotone imbevuto di<br />
v<strong>in</strong>o e d’olio ( come già menzionato per l’ulcera), non si trascurava il bendaggio”.<br />
La descrizione appena esposta, risale al 600 d.C. e bisognerà attendere<br />
altri 1300 anni per ritrovarla pedissequamente riproposta dal Trendelenburg<br />
nel ‘900; non è esagerato affermare che <strong>in</strong> chirurgia (e non solo flebologica)<br />
per oltre un millennio non vi furono novità di rilievo: la religione, supportata<br />
dall’<strong>in</strong>quadramento teologico delle teorie di Galeno, aveva obnubilato la “medic<strong>in</strong>a<br />
razionale” , arrestando così il progredire della scienza.<br />
Dai primi graffiti preistorici che documentavano le flebol<strong>in</strong>fopatie, la lenta<br />
trasformazione delle conoscenze empiriche <strong>in</strong> elaborato razionale di medic<strong>in</strong>a<br />
scientifica ha visto un graduale evolversi del pensiero umano <strong>in</strong> un aff<strong>in</strong>amento<br />
di terapie i cui semi avevano com<strong>in</strong>ciato già a svilupparsi nel 2600 a.C. f<strong>in</strong>o a<br />
fiorire, nel 600 d.C., grazie alla scuola chirurgica bizant<strong>in</strong>a.<br />
A presc<strong>in</strong>dere dai vari tentativi di paludare le mummie con abiti novecenteschi,<br />
la nascita dell’era moderna della <strong>Flebologia</strong> penso vada collocata ai nostri<br />
primi anni ’80, grazie all’evolversi delle moderne tecnologie: lo studio con gli<br />
ultrasuoni del sistema vascolare, <strong>in</strong> generale, e di quello venoso <strong>in</strong> particolare,<br />
ha consentito quel grande salto di qualità che possiamo <strong>in</strong>dubbiamente def<strong>in</strong>ire<br />
un traguardo dell’era moderna.<br />
I traguardi, però, possono diventare una prigione delle idee, se non spostiamo<br />
ancora quegli orizzonti ormai raggiunti, <strong>in</strong>seguendone sempre di nuovi.<br />
Se Trendelenburg, riproponendo la “safenectomia corta” di Paolo di Egh<strong>in</strong>a,<br />
avesse potuto disporre di un Ecocolordoppler, avrebbe potuto <strong>in</strong>terpretare meglio<br />
quella dist<strong>in</strong>zione topografica fra le varie regioni del corpo umano, proponendo<br />
una chirurgia meno radicale. Già nel 1490 il genio di Leonardo da V<strong>in</strong>ci<br />
applicato agli studi anatomici del corpo umano, aveva sottol<strong>in</strong>eato l’importanza<br />
del sistema venoso della regione addom<strong>in</strong>ale che drenava nella vena femorale,<br />
<strong>in</strong>crociando quello dell’arto <strong>in</strong>feriore.<br />
Non mi sembra qu<strong>in</strong>di di esagerare nel def<strong>in</strong>ire geniali gli studi di Claude Franceschi<br />
sull’emod<strong>in</strong>amica venosa dell’arto <strong>in</strong>feriore: l’utilizzo di uno dei tra-<br />
guardi dell’era tecnologica, gli ultrasuoni, gli ha consentito di <strong>in</strong>augurare l’era<br />
della moderna <strong>Flebologia</strong>.<br />
Certamente il superamento delle nuove frontiere sta proprio nel saper superare<br />
alcuni <strong>in</strong>tegralismi derivati da tali studi, anche se giustificati dall’entusiasmo<br />
per le nuove strade aperte: sono questi i traguardi raggiunti, queste devono essere<br />
le nuove frontiere da superare!<br />
Vorrei concludere, così come nella Prefazione a questo volume, con le parole<br />
del Pazz<strong>in</strong>i, considerate alla luce di quanto esposto <strong>in</strong> questo capitolo: “ … veder<br />
l’oggi nell’ieri, il domani nell’oggi delle “ideuzze” del passato – con i nostri<br />
MEZZI ATTUALI – per fonti di ispirazione e progresso. “<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
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FOLIO 8 RECTO. 1490<br />
2. TESTUT-LATARJET “ANATOMIA UMANA.” Vol.II°, pp.992-998.Ed.UTET 1972<br />
3. GENOVESE G. “Superficial Epigastric Ve<strong>in</strong> Spar<strong>in</strong>g <strong>in</strong> Saphenous-Femoral<br />
Crossectomy”. 26th World Congress of the International College of Surgeons,<br />
Milan-Italy. 1988<br />
4. FRANCESCHI C. “Théorie et pratique de la Cure Conservatrice et Hémodynamique<br />
de l’<strong>in</strong>suffisance Ve<strong>in</strong>euse en Ambulatorie”. Editions de l’Armançon. 1988<br />
5. DONADI GC, GENOVESE G. “FLEBOLOGIA”. Nuove Edizioni, Milano 1994<br />
6. GENOVESE G. “CHIRURGIA delle VENE dei LINFATICI”, pp. 18-19,<br />
Masson Editori. 2003<br />
7. GEOVESE G. “News on Crossectomy of Sapheno-Femoral Junction”.<br />
MAIN LECTURE 15th of the I.U.P. WORLD CONGRESS, Rio de Janeiro, Brasil 2005<br />
8. GENOVESE G. “Treatment of Varicose Ve<strong>in</strong>s News” MAIN LECTURE,<br />
WORLD CONGRESS ASIAN CHAPTER of the I.U.P. Kyoto, Japan. 2007<br />
9. GENOVESE G. “News on Crossectomy of Sapheno-Femoral Junction”<br />
International Angiology, Vol. 26, n.2, pp.68. 2007<br />
10. MARIANI F. “SELECTIVE CROSSECTOMY”, of the great saphenous ve<strong>in</strong>:<br />
result at five years, Acta Phlebologica, Vol. 9, n.1, pp. 6. 2008<br />
11. GENOVESE G. “ROL DE LAS COLATERALE EN LA RECIDIVA DE LEV”.<br />
MAIN LECTURE XIV CONGRESO INTERNACIONAL del Colegio<br />
Argent<strong>in</strong>ode Cirugia Venosa y L<strong>in</strong>fatica, Buenos Aires, Argent<strong>in</strong>a. 2010<br />
8 9
1.<br />
FISIOPATOLOGIA<br />
ED EMODINAMICA<br />
DEL SISTEMA VENOSO
1- Fisiopatologia ed emod<strong>in</strong>amica del sistema venoso<br />
12<br />
1.1 - Anatomia del sistema venoso<br />
degli arti <strong>in</strong>feriori.<br />
Cardamone B., Sellitti A., Apperti M., Di Filippo A., Quarto G.<br />
ABSTRACT:<br />
The venous system of the lower limbs is composed by two ma<strong>in</strong> systems: deep<br />
and superficial system, divided by aponeurotic fascia. Valves are presents <strong>in</strong><br />
both systems, but the number decreases, go<strong>in</strong>g to the upper part of the limbs.<br />
There are also perforat<strong>in</strong>g ve<strong>in</strong>s which let communicate the two systems, but<br />
only <strong>in</strong> one direction (from superficial to deep system). Communicat<strong>in</strong>g ve<strong>in</strong>s<br />
connect two different districts <strong>in</strong> the same system. Collateral ve<strong>in</strong>s converge<br />
<strong>in</strong>to ma<strong>in</strong> ve<strong>in</strong>s of the same district. The deep venous system is made by ve<strong>in</strong>s<br />
which are near the deep arteries of the limbs. The most important superficial<br />
ve<strong>in</strong>s are short saphenous and long saphenous ve<strong>in</strong>. They converge respectively<br />
<strong>in</strong>to popliteal ve<strong>in</strong> and femoral ve<strong>in</strong>. Many anatomic variants of these crosses<br />
are possible, and that can be a reason for surgical failure.<br />
INTRODUZIONE:<br />
Il sistema venoso dell’arto <strong>in</strong>feriore è formato da una rete che orig<strong>in</strong>a distalmente<br />
a livello del piede e confluisce nella v. femorale nella regione <strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale.<br />
Può essere dist<strong>in</strong>to <strong>in</strong>:<br />
1. Superficiale<br />
2. Profondo<br />
I due sistemi sono separati dalla fascia aponeurotica, per cui si può anche parlare<br />
rispettivamente di sistema sopra- e sotto-fasciale. Ambedue i sistemi sono<br />
provvisti di valvole, il cui numero dim<strong>in</strong>uisce progressivamente dal basso verso<br />
l’alto, e sono raramente presenti o del tutto assenti nella v. cava <strong>in</strong>feriore. Le<br />
poche valvole della v. femorale e le prime due della g. safena sopportano qu<strong>in</strong>di<br />
tutto il peso della colonna di sangue.<br />
Tra i due sistemi esistono connessioni transfasciali: le vene perforanti, che, <strong>in</strong><br />
1.1 - Anatomia del sistema venoso degli arti <strong>in</strong>feriori<br />
condizioni normali, consentono il flusso del sangue dalla superficie alla profondità,<br />
grazie alla presenza di valvole unidirezionali, tranne che a livello del<br />
piede, dove, per l’assenza di valvole, il flusso ematico dal sistema venoso profondo<br />
si dirige <strong>in</strong> quello superficiale.<br />
Per evitare confusioni term<strong>in</strong>ologiche, è bene ricordare che esistono vene:<br />
1. Perforanti: perforano la fascia muscolare, spesso accompagnate da un rametto<br />
arterioso e talvolta anche da un ramo nervoso sensoriale;<br />
2. Comunicanti: connettono due differenti distretti di uno stesso sistema venoso<br />
(v. anastomotica di Giacom<strong>in</strong>i, v. circonflessa femorale mediale);<br />
3. Collaterali: assieme ad altre simili convergono <strong>in</strong> vene collettrici dello stesso<br />
distretto.<br />
Qualche Autore dist<strong>in</strong>gue le perforanti <strong>in</strong>:<br />
1. Dirette: connettono direttamente il pr<strong>in</strong>cipale collettore di un distretto superficiale<br />
con il circolo profondo;<br />
2. Indirette: la connessione si verifica attraverso un ramo collaterale.<br />
SISTEMA VENOSO PROFONDO:<br />
Orig<strong>in</strong>a a livello della pianta del piede, dall’arco plantare profondo, e dal dorso,<br />
con la confluenza nelle vene tibiali, anteriori e posteriori (vene propulsive, dotate<br />
di valvole) che si accompagnano alle arterie omonime e che, dopo la confluenza<br />
con le vene peroniere, passando al di sotto dell’arco tend<strong>in</strong>eo del soleo,<br />
formano la v. poplitea. Durante il decorso ricevono numerose vene muscolari;<br />
da segnalare una ricca rete venosa, quella del soleo, formata da spazi venosi di<br />
ampio calibro, avalvolati, tortuosi, di tipo s<strong>in</strong>usoidale, <strong>in</strong>terposti tra vene tibiali<br />
posteriori e peroneali.<br />
La vena poplitea passa qu<strong>in</strong>di sulla faccia mediale della coscia, nel canale degli<br />
adduttori, diventando v. femorale superficiale; essa costeggia il marg<strong>in</strong>e mediale<br />
del m. sartorio e si dirige nel triangolo di Scarpa, ove riceve la v. femorale<br />
profonda formando così la v. femorale comune. Quest’ultima passa al di sotto<br />
del legamento <strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale e si cont<strong>in</strong>ua come v. iliaca esterna.<br />
13
1- Fisiopatologia ed emod<strong>in</strong>amica del sistema venoso<br />
SISTEMA VENOSO SUPERFICIALE:<br />
Orig<strong>in</strong>a a livello della pianta del piede, con l’arco venoso superficiale plantare,<br />
che dà vita alle due vene marg<strong>in</strong>ali del piede (mediale e laterale), e dal dorso,<br />
con l’arco venoso superficiale dorsale, da cui partono le vene marg<strong>in</strong>ali mediale<br />
e laterale, che rappresentano l’orig<strong>in</strong>e delle due vene safene.<br />
Dalla vena marg<strong>in</strong>ale laterale si sviluppa la vena piccola safena, che orig<strong>in</strong>a<br />
dietro il malleolo laterale e risale lungo il marg<strong>in</strong>e laterale del tend<strong>in</strong>e calcaneare.<br />
A metà della gamba diventa sottofasciale, posizionandosi tra i due capi del<br />
m. gastrocnemio, e raggiunge il cavo popliteo ove confluisce nella v. poplitea<br />
ad altezza variabile. Essa riceve numerose collaterali della faccia posteriore e<br />
laterale della gamba e una comunicante piuttosto importante, la vena anastomotica<br />
di Giacom<strong>in</strong>i, che, dal cavo popliteo, si dirige sulla faccia mediale di<br />
coscia confluendo nella v. g. safena; talvolta può raggiungere la g. safena direttamente<br />
alla crosse safeno-femorale.<br />
Dalla vena marg<strong>in</strong>ale mediale del piede, 1 cm al davanti del malleolo mediale,<br />
orig<strong>in</strong>a la vena grande safena, che sale verticalmente sulla faccia mediale di<br />
gamba, ricevendo collaterali attraverso le quali si connette a vene perforanti.<br />
A livello del g<strong>in</strong>occhio, circonda il condilo femorale mediale ed è <strong>in</strong> stretta<br />
connessione con il nervo safeno. Alla coscia, segue il marg<strong>in</strong>e mediale del m.<br />
sartorio, da cui si separa nel triangolo di Scarpa: qui, con un decorso ad arco,<br />
perfora la fascia cribriforme <strong>in</strong> corrispondenza della plica di Allan-Burns e confluisce<br />
nella v. femorale.<br />
Essa è dotata di più di 10 valvole, di cui le più importanti funzionalmente sono<br />
quella situata a livello della giunzione con la v. femorale (valvola ostiale) e<br />
quella pre-ostiale, situata circa 3-4 cm al di sotto di essa.<br />
Nel suo decorso riceve numerose collaterali, sia a livello della gamba (vene sottocutanee<br />
anteriori e mediali, tra cui la c.d. vena di Leonardo), che della coscia<br />
(vena di Giacom<strong>in</strong>i).<br />
Alla crosse, confluiscono nella g. safena:<br />
1. Collaterali prossimali o superiori: vene pudende esterne (2), vena circonflessa<br />
iliaca superficiale, vena epigastrica <strong>in</strong>feriore superficiale;<br />
2. Collaterali distali o <strong>in</strong>feriori: safena accessoria mediale e laterale<br />
14<br />
1.1 - Anatomia del sistema venoso degli arti <strong>in</strong>feriori<br />
Il numero, la disposizione, la confluenza delle collaterali è quanto mai variabile:<br />
nel 25% dei casi possono raggiungere direttamente la v. femorale s<strong>in</strong>golarmente<br />
o confluendo <strong>in</strong> un unico tronco. Inoltre si possono trovare variazioni<br />
anatomiche congenite della crosse, quali:<br />
1. Crosse a Y: confluenza di due vene safene nella fossa ovale;<br />
2. Crosse doppia: doppia confluenza safeno-femorale da parte di due safenedist<strong>in</strong>te;<br />
3. crosse ad H: confluenza di due vene safene (di cui una accessoria) immediatamente<br />
prima dello sbocco nella v. femorale;<br />
SAFENE ACCESSORIE:<br />
Possono essere dist<strong>in</strong>te dalle collaterali per la struttura della parete (tunica<br />
media spessa) e per la topografia (le collaterali decorrono <strong>in</strong> prossimità<br />
della safena pr<strong>in</strong>cipale). Possono confluire nella crosse della safena<br />
pr<strong>in</strong>cipale, direttamente nella vena femorale, al di sopra o al di sotto<br />
della crosse, oppure <strong>in</strong> un collaterale della crosse.<br />
PERFORANTI:<br />
Sono numerose, particolarmente a livello della gamba. Tra le più importanti<br />
funzionalmente è bene ricordare:<br />
1. perforanti di Cockett: almeno 3, situate sulla faccia mediale di gamba,<br />
connettono il ramo collaterale postero-mediale della g. safena (v.<br />
di Leonardo) con il sistema profondo;<br />
2. peforante di Boyd: situata al di sotto del condilo mediale tibiale, connette<br />
la g. safena alla rete del soleo;<br />
3. perforante di Dodd: nel canale di Hunter, connette la g. safena alla v.<br />
femorale superficiale.<br />
15
1- Fisiopatologia ed emod<strong>in</strong>amica del sistema venoso<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Testut L, Jacob O. Trattato di Anatomia Topografica. Ed. UTET, Tor<strong>in</strong>o, 1974, pp. 552-<br />
795.<br />
2. Blanchemaison P, Greney P. Atlante anatomico delle vene superficiali degli arti <strong>in</strong>feriori.<br />
Ed. M<strong>in</strong>erva Medica, Tor<strong>in</strong>o, 1997.<br />
3. Genovese G. Anatomia venosa dell’arto <strong>in</strong>feriore. In: Chirurgia delle Vene e dei L<strong>in</strong>fatici,<br />
Masson Editore, Milano, 2003.<br />
16<br />
ABSTRACT:<br />
1.2 - La mappa emod<strong>in</strong>amica venosa ed il rispetto dei sistemi drenanti<br />
1.2 - La mappa emod<strong>in</strong>amica venosa<br />
ed il rispetto dei sistemi drenanti.<br />
Passariello F.<br />
PHYSIO-PATHOLOGIC PREMISES: Tissue dra<strong>in</strong>age (TD) is provided<br />
by the <strong>in</strong>put-output pathways (I/O Paths or P I/O ), which transport blood from<br />
micro-circulation to right atrium. A fundamental function for TD is given by<br />
the Trans-Mural Pressure (TMP), a quantity derived from the <strong>in</strong>travascular (iP)<br />
and the extra vascular pressure (eP). A TMP decrease is favourable to TD and<br />
can be achieved through an iP decrease.<br />
THE HEMODYNAMIC VENOUS MAP: The Hemodynamic Venous<br />
Map (HVM) or Cartography is the morphological and functional <strong>in</strong>strument,<br />
which is also the prerequisite of any possible therapeutic strategy based on the<br />
hemod<strong>in</strong>amics of the venous system. The HVM allows the detection of the P I/O ,<br />
the Cycles (Sh) and the global response of the venous system to the functional<br />
manoeuvres. In addition, it’s possible to analyse the network structure (HVM<br />
Analysis) to retrieve several other <strong>in</strong>formation which could be useful to<br />
research, cl<strong>in</strong>ical practice and to the choice of a surgical strategy.<br />
STRATEGY: All P I/O are dra<strong>in</strong><strong>in</strong>g pathways and vice versa all dra<strong>in</strong><strong>in</strong>g<br />
pathways are P I/O . As a consequence, respect<strong>in</strong>g the dra<strong>in</strong><strong>in</strong>g systems is<br />
equivalent to respect<strong>in</strong>g the P I/O . The basic non elementary structure which is<br />
useful to the comprehension of the network hemodynamics is then the P-Shunt<br />
(PSh), composed by a Sh and a P I/O which goes through it. Consider<strong>in</strong>g all the<br />
P I/O go<strong>in</strong>g through the same Sh, we get the P-Shunt Set (PSS). In a PSh the aim<br />
of the hemodynamic therapy is the Sh disconnection, preserv<strong>in</strong>g the lone P I/O .<br />
The cut is effected on a branch which belongs to Sh but not to P I/O . In a PSS<br />
the aim of the hemodynamic therapy is the Sh disconnection, while the strategy<br />
must choose the most conservative cut, respect<strong>in</strong>g the max number of P I/O <strong>in</strong><br />
17
1- Fisiopatologia ed emod<strong>in</strong>amica del sistema venoso<br />
PSS which are useful to DT. These remarks make evident the complexity and<br />
the richness of <strong>in</strong>formation deriv<strong>in</strong>g from the MEV.<br />
PREMESSE DI FISIOPATOLOGIA:<br />
Il Ritorno Venoso (RV) è il flusso netto che giunge all’atrio destro attraverso<br />
il sistema venoso, sistema capacitivo che varia volume e pressione <strong>in</strong> modo<br />
locale e as<strong>in</strong>crono nei s<strong>in</strong>goli distretti.<br />
Man mano che ci si avvic<strong>in</strong>a al cuore destro, sia <strong>in</strong> cava superiore sia <strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>feriore, il flusso venoso è sempre meno dipendente dalle funzioni locali. Il<br />
RV è il risultato della statistica del drenaggio venoso dei s<strong>in</strong>goli distretti, così<br />
come <strong>in</strong> un fiume la portata è dipendente solo dalla statistica del flusso dei suoi<br />
affluenti, mentre risente poco delle loro variazioni locali.<br />
Il drenaggio tissutale (DT) è la somma del drenaggio venoso e l<strong>in</strong>fatico ed è<br />
approssimativamente pari al drenaggio venoso, <strong>in</strong> quanto il drenaggio l<strong>in</strong>fatico<br />
distrettuale è generalmente trascurabile e nei distretti caudali confluisce nel<br />
sistema venoso solo al livello del dotto toracico.<br />
Organi del sistema venoso che assicurano il DT sono:<br />
1. i percorsi <strong>in</strong>gresso-uscita (I/O Paths o P I/O ), che trasportano il<br />
sangue dal microcircolo all’atrio destro<br />
2. le pompe: toraco-addom<strong>in</strong>ale, valvulo-muscolare e plantare 1<br />
Una funzione fondamentale per il DT è svolta dalla Pressione Trans-Murale<br />
(TMP), grandezza derivata dalla pressione <strong>in</strong>tra-vasale (iP) ed extra-vasale<br />
(eP) 1 :<br />
I valori di eP sono variabili nel lungo periodo oppure per cause esterne, ad<br />
es. per variazione della pressione atmosferica o altitud<strong>in</strong>e, per immersione <strong>in</strong><br />
acqua o per uso di un tutore elastico.<br />
All’opposto, i valori di iP possono cambiare molto velocemente. L’organismo<br />
può allora regolare iP per controllare TMP, <strong>in</strong> quanto, a parità di eP nel breve<br />
periodo, le variazioni di iP si riflettono su TMP, hanno la stessa direzione e sono<br />
18<br />
1.2 - La mappa emod<strong>in</strong>amica venosa ed il rispetto dei sistemi drenanti<br />
numericamente identiche.<br />
Una riduzione della TMP è favorevole al DT e può essere ottenuta mediante il<br />
decremento di iP.<br />
La riduzione del drenaggio venoso provoca <strong>in</strong>vece <strong>in</strong>cremento di iP e di TMP.<br />
LA MAPPA EMODINAMICA VENOSA:<br />
La Mappa Emod<strong>in</strong>amica Venosa (MEV) o Cartografia è lo strumento<br />
morfologico e funzionale prerequisito di ogni possibile strategia terapeutica<br />
basata sull’emod<strong>in</strong>amica del sistema venoso. La MEV è il risultato di un<br />
esame EcoDoppler molto più approfondito rispetto all’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e standard<br />
comunemente eseguita 2 .<br />
Molto s<strong>in</strong>teticamente, la MEV permette di riconoscere i P I/O , i Cicli (Sh)<br />
e di rilevare la risposta globale delle rete venosa alle manovre funzionali. Il<br />
valore della MEV tuttavia non si riduce solo a queste <strong>in</strong>formazioni, <strong>in</strong> quanto<br />
è possibile analizzare la struttura della rete (MEV Analysis 3,4,5 ) per trarre<br />
numerose altre <strong>in</strong>formazioni utili per la ricerca, per la pratica cl<strong>in</strong>ica e per la<br />
scelta della strategia chirurgica.<br />
Questi ulteriori approfondimenti richiedono l’elaborazione automatica al<br />
computer (MEV computerizzata o MEVc 6,7,8 ).<br />
STRATEGIA:<br />
Il drenaggio venoso avviene attraverso i P I/O . Tutti i P I/O sono drenanti e viceversa<br />
tutti i percorsi drenanti sono P I/O . Il rispetto dei sistemi drenanti equivale qu<strong>in</strong>di<br />
al rispetto dei P I/O .<br />
Particolare attenzione deve essere rivolta a strutture notevoli della MEV, che<br />
comportano la composizione di flussi di drenaggio (che riducono il volume dei<br />
distretti venosi) e reflussi (che <strong>in</strong>vece li sovraccaricano <strong>in</strong> volume).<br />
19
1- Fisiopatologia ed emod<strong>in</strong>amica del sistema venoso<br />
Sh è una struttura chiusa che riporta il flusso al punto di partenza. Perché sia<br />
attivo, Sh deve essere rifornito e svuotarsi, deve essere cioè attraversato da un<br />
P I/O .<br />
La struttura base non elementare utile per la comprensione dell’emod<strong>in</strong>amica<br />
di una rete è allora il P-Shunt (PSh), composizione di Sh e di un P I/O che lo<br />
attraversa.<br />
Qualora si consider<strong>in</strong>o tutti i P I/O che attraversano uno stesso Sh, si ottiene il<br />
P-Shunt Set (PSS).<br />
In un PSh lo scopo della terapia emod<strong>in</strong>amica è la deconnessione di Sh,<br />
preservando l’unico P I/O . Il taglio si effettua <strong>in</strong> un ramo che appartiene solo allo<br />
Sh.<br />
Il PSS è la struttura della MEV che costituisce la base del ragionamento<br />
emod<strong>in</strong>amico.<br />
Lo scopo della terapia emod<strong>in</strong>amica è la deconnessione di Sh, mentre la strategia<br />
deve scegliere il taglio più conservativo, rispettando il massimo numero di P I/O<br />
<strong>in</strong> PSS utili al DT 9,10,11,12 .<br />
Le osservazioni f<strong>in</strong> qui presentate rendono conto della complessità e della<br />
ricchezza delle <strong>in</strong>formazioni desumibili dalla MEV e dalla MEVc.<br />
L’approfondimento sui metodi di <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e e di calcolo esula comunque<br />
dal contesto cl<strong>in</strong>ico e fisiopatologico trattato <strong>in</strong> questo articolo, con rigore<br />
matematico anche eccessivo.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Franceschi C, Zamboni P. Pr<strong>in</strong>ciples of venous hemodynamics. Nova Science Publishers,<br />
New York, 2009.<br />
2. Franceschi C. Theorie et pratique de la (C)ure (H)emodynamique de l’(I)nsuffisance (V)<br />
e<strong>in</strong>euse en (A)mbulatoire. Éditions de l’Armancon, Precy-sous-Thyl, 1988.<br />
3. Passariello F. Suppression of the sapheno-femoral reflux by pure non-saphenous phlebectomy<br />
and anatomical structure of the reflux. Acta Phlebologica, 2008 December; 9(3): 105-7.<br />
4. Passariello F. MEV analysis and reservoir effect. Acta Phlebologica, 2008 December;<br />
9(3):109-13.<br />
20<br />
1.2 - La mappa emod<strong>in</strong>amica venosa ed il rispetto dei sistemi drenanti<br />
5. Passariello F. Extra-Saphenous Non Pelvic Refluxes. Presented to the “Second International<br />
Days of Phlebology”, Parma, May 30th - 31st 2008. Acta Phlebol, 2008; 9: 89-90.<br />
6. Passariello F. VNET (Rete Venosa). Software di disegno assistito e valutazione diagnostica<br />
della mappa venosa ecografica degli arti <strong>in</strong>feriori. English Translation: VNET (Venous Net).<br />
M<strong>in</strong> Angiol, 1991; 16: 373-4.<br />
7. Passariello F. La Mappa Venosa Ecografica degli Arti Inferiori. Rilevazione, Teoria e<br />
Realizzazione Informatica. M<strong>in</strong> Angiol, 1991; 16; Suppl. 1 al N. 2, 299.<br />
8. Passariello F. The VNet Program. Unerstand<strong>in</strong>g the venous circulation of lower limbs. 21st<br />
World Congress of hte International Union of Angiology, Rome, May 22-26, 2004.<br />
9. Passariello F. Nuove strategie per la chirurgia della safena esterna. In Passariello F. (editor):<br />
“La Chirurgia della Vena Safena Esterna”, Newpr<strong>in</strong>t, Napoli, 1991.<br />
10. Passariello F, Carbone R. Chirurgia dell’arco della Safena Esterna. M<strong>in</strong> Angiol, Ed. M<strong>in</strong>.<br />
Medica, Tor<strong>in</strong>o (Aprile-Giugno 1992); 17 (Suppl. 3 al n. 2): 149-56.<br />
11. Passariello F. Intelligenza artificiale e Chirurgia Vascolare venosa. Elaborazione automatica<br />
della strategia chirurgica. Atti XVI Congr. Naz. SIPV, 1994.<br />
12. Passariello F. Il Modello VNet per la Simulazione Chirurgica Venosa. M<strong>in</strong> Cardioangiol,<br />
2006; 54 (Suppl. 1 al n. 6):132-3<br />
21
2.<br />
MAPPAGGIO<br />
MORFO-FUNZIONALE<br />
E TRATTAMENTO<br />
DELLE VARICI
2 - Mappaggio morfo-funzionale e trattamento delle varici<br />
24<br />
2.1 - L’E.S.E.C. nelle <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enze dei grossi<br />
tronchi venosi<br />
ABSTRACT:<br />
Bernard<strong>in</strong>i E.<br />
OBJECTIVES: Hemodynamic pr<strong>in</strong>ciples suggest that primary venous<br />
<strong>in</strong>sufficiency follows the hydrostatic column of venous pressure of the limbs,<br />
and therefore, venous reflux beg<strong>in</strong>s at the lower po<strong>in</strong>ts and rises upwards. To<br />
test the hypothesis of an ‘‘ascend<strong>in</strong>g development’’of reflux, we carried an<br />
observational study to analyze the natural evolution of lower limb venous<br />
<strong>in</strong>sufficiency.<br />
MATHERIALS AND METHODS: Dur<strong>in</strong>g a 9-year period patients with<br />
primary superficial venous disease, who refused treatment, were followed<br />
prospectively with 6-month scheduled cl<strong>in</strong>ical and duplex ultrasound<br />
exam<strong>in</strong>ations. Localization, stage, and evolution of the venous patterns were<br />
compared.<br />
RESULTS: A total of 104 limbs <strong>in</strong> 99 patients were analyzed (12 males,<br />
92 female; mean age 48.7 years). Prevalence of reflux was ( p < 0.001) more<br />
frequent along great-saphenous and its tributaries (78/104, 75%) than nonsaphenous<br />
ve<strong>in</strong>s. The time of re-exam<strong>in</strong>ation ranged from 1 to 13 years (mean<br />
4 ± 3.1 years). With the exception of six rema<strong>in</strong><strong>in</strong>g stable, all the ve<strong>in</strong>s showed<br />
a progression of <strong>in</strong>sufficiency (94%); 47 <strong>in</strong>volved deep circulation. In all the<br />
worsened refluxes, an extension to reach one or more venous segments at an<br />
upper level, un<strong>in</strong>volved before, was found. There was no downward oriented<br />
pattern of progression. There was no significant difference <strong>in</strong> age, gender, and<br />
type of ve<strong>in</strong> between the stable and progressive diseases.<br />
CONCLUSIONS: Natural history of primary venous <strong>in</strong>sufficiency is that of<br />
a progressive disease, which beg<strong>in</strong>s at lower levels of the limbs and develops <strong>in</strong><br />
an antegrade manner as venous stasis is higher where force of gravity is higher.<br />
2.1 - L’E.S.E.C. nelle <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enze dei grossi tronchi venosi<br />
This data do not support the aggressive and widespread treatment of term<strong>in</strong>al<br />
valve as first approach, but need to be supported by larger studies.<br />
INTRODUZIONE:<br />
F<strong>in</strong> dalla sua nascita la terapia sclerosante si è sempre prefissata di ottenere<br />
l’obliterazione del vaso allo scopo di elim<strong>in</strong>are il reflusso venoso. La tendenza<br />
alla ricanalizzazione, nell’arco di pochi mesi, del vaso sclerosato ci fa essere<br />
pienamente d’accordo con coloro che asseriscono che la tecnica sclerosante<br />
degli assi safenici deve essere considerata solo una alternativa allo stripp<strong>in</strong>g non<br />
avendone la stessa efficacia ablativa. Questo perché la ricanalizzazione della<br />
vena è sempre stata considerata una evoluzione <strong>in</strong>desiderata, un <strong>in</strong>successo,<br />
qu<strong>in</strong>di, una recidiva. Illustri autori hanno pubblicato, a più riprese, numerosi<br />
lavori sulla materia (Wallois, Ouvry, Schadeck), evidenziando però una totale<br />
discordanza tra il risultato cl<strong>in</strong>ico, positivo f<strong>in</strong>o al 95% circa dei casi, e quello<br />
strumentale, solitamente negativo per la evidenziazione ecografica della<br />
pervietà vasale con un flusso che non rientrava negli scopi della metodica. Ma<br />
se il paziente, che è il diretto <strong>in</strong>teressato, dichiara un netto miglioramento, sia<br />
funzionale che estetico, ciò significa che si sono verificate delle modificazioni<br />
emod<strong>in</strong>amiche che hanno <strong>in</strong>fluito positivamente dal punto di vista cl<strong>in</strong>ico<br />
nonostante la ricanalizzazione e presumibilmente anche <strong>in</strong> merito ad essa.<br />
La domanda, a questo punto, nasce spontanea: perché dobbiamo cont<strong>in</strong>uare<br />
a considerare la ricanalizzazione un <strong>in</strong>successo, qu<strong>in</strong>di una recidiva, e non il<br />
contrario, <strong>in</strong>cludendola tra i pr<strong>in</strong>cipali f<strong>in</strong>i della metodica?<br />
FINALITÀ ED EVOLUZIONE DELLA SCLEROSI:<br />
Se andiamo ad analizzare l’evoluzione della sclerosi con un’ottica diversa, non<br />
ablativa, ma emod<strong>in</strong>amica e conservativa, possiamo riscontrare una serie di<br />
modificazioni od effetti evolutivi che giustificano una totale revisione della<br />
metodica sclerosante.<br />
Evoluzione della sclerosi:<br />
25
2 - Mappaggio morfo-funzionale e trattamento delle varici<br />
1. ricanalizzazione;<br />
2. fibrosi parietale;<br />
3. riduzione di calibro;<br />
Di rilevante importanza, dal punto di vista emod<strong>in</strong>amico, la constatazione,<br />
pressoché costante, di una riduzione di calibro, rispetto a quello <strong>in</strong>iziale, del<br />
30-80%, variabile da caso a caso. Questo, di per sé, determ<strong>in</strong>a una riduzione<br />
della portata del reflusso con conseguente dim<strong>in</strong>uzione del diametro delle<br />
varici e riduzione della stasi venosa, rilevabili all’esame cl<strong>in</strong>ico, e con un netto<br />
miglioramento funzionale, dichiarato dal paziente.<br />
Ma altrettanto importanti sono gli effetti evolutivi della sclerosi, analizzabili<br />
con un accurato studio emod<strong>in</strong>amico, seriato, dal momento della formazione<br />
dello sclero f<strong>in</strong>o ad alcuni mesi dopo la ricanalizzazione ed oltre, associati ad<br />
alcuni pr<strong>in</strong>cipi emod<strong>in</strong>amici.<br />
Effetti evolutivi della sclerosi:<br />
1. la sclerosi, effettuata a qualsiasi livello, o direttamente sull’asse<br />
safenico (R2) o sul suo ramo collaterale (R3), sede del reflusso (R2-R3),<br />
determ<strong>in</strong>a un frazionamento della colonna idrostatica con conseguente<br />
riduzione della pressione venosa e della portata del reflusso e con<br />
una netta riduzione del sovraccarico a livello delle vene perforanti di<br />
rientro;<br />
2. la sclerosi, effettuata sul ramo collaterale safenico, sede del reflusso,<br />
determ<strong>in</strong>a una riduzione di diametro sull’asse safenico refluente<br />
soprastante lo sclero, senza che tale segmento safenico sia stato<br />
<strong>in</strong>teressato dalla sclerosi;<br />
3. la ricanalizzazione si è evidenziata, nella totalità dei casi, nell’arco di<br />
1-3 mesi, ma costantemente con una riduzione di diametro del 30-80%,<br />
con un flusso anterogrado nel 54% dei casi, retrogrado nel restante 46%.<br />
Ciò significa che <strong>in</strong> circa metà dei casi si è verificato, per la riduzione<br />
del diametro, un riall<strong>in</strong>eamento valvolare;<br />
4. nei casi ricanalizzati con flusso anterogrado, <strong>in</strong> quelli con valvola<br />
term<strong>in</strong>ale <strong>in</strong>izialmente <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>ente, si è verificata <strong>in</strong> molti casi una<br />
negativizzazione della manovra compressione-rilasciamento e <strong>in</strong> alcuni<br />
anche la negativizzazione della manovra di Valsalva. Ciò significa<br />
26<br />
2.1 - L’E.S.E.C. nelle <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enze dei grossi tronchi venosi<br />
che l’<strong>in</strong>iziale <strong>in</strong>competenza della valvola ostiale, testata con manovra<br />
di compressione-rilasciamento e con la manovra di Valsalva, si è<br />
negativizzata dopo il trattamento <strong>in</strong> gran parte dei casi. Ciò dimostra<br />
che l’<strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza ostiale è regredibile, qu<strong>in</strong>di curabile. La crosse<br />
viene trattata, successivamente, chirurgicamente o con ecosclerosi,<br />
solo quando il frazionamento della colonna idrostatica non sortisce<br />
un sufficiente effetto riduttivo del suo diametro e qu<strong>in</strong>di la patologia<br />
non regredisce. Ciò avviene solitamente nei casi con <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza<br />
dell’<strong>in</strong>tero asse safenico (circa il 3% delle <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enze safeniche) o<br />
con reflusso R1-R2-R3 per lo più a diametro elevato (oltre i 10 mm).<br />
Complessivamente non sono molti.<br />
CONSEGUENZE EMODINAMICHE E CLINICHE POST-<br />
SCLEROTERAPIA:<br />
Conseguenze emod<strong>in</strong>amiche post-ricanalizzazione:<br />
1. conservazione del drenaggio safenico;<br />
2. mantenimento di un flusso:<br />
I. anterogrado attraverso l’ostio safeno-femorale o safeno-<br />
popliteo;<br />
II. retrogrado attraverso una o più vene perforanti di rientro<br />
centrate sull’asse safenico e/o lungo il decorso del ramo<br />
collaterale refluente, con costante riduzione del diametro,<br />
che determ<strong>in</strong>a:<br />
a) la riduzione della portata ematica nel tronco<br />
safenico refluente pre-trattamento;<br />
b) la dim<strong>in</strong>uzione o soppressione dell’ipertensione<br />
venosa per la frammentazione della colonna<br />
di pressione idrostatica determ<strong>in</strong>ata, <strong>in</strong> una<br />
buona parte dei casi, dal riall<strong>in</strong>eamento<br />
valvolare <strong>in</strong> segmenti non <strong>in</strong>teressati dallo<br />
sclero.<br />
27
2 - Mappaggio morfo-funzionale e trattamento delle varici<br />
Conseguenze cl<strong>in</strong>iche:<br />
1. netto miglioramento funzionale per la soppressione della stasi;<br />
2. scomparsa o drastica dim<strong>in</strong>uzione del volume delle varici.<br />
PROTOCOLLO ESEC (Eco-Sclerosi Emod<strong>in</strong>amica Conservativa):<br />
Per ottenere con la ricanalizzazione tutti gli effetti evolutivi favorevoli occorre<br />
che la terapia sclerosante sia f<strong>in</strong>alizzata alla conservazione dei vasi e non<br />
all’obliterazione. Qu<strong>in</strong>di gli agenti sclerosanti devono avere un dosaggio<br />
<strong>in</strong>izialmente molto basso, sia <strong>in</strong> concentrazione che <strong>in</strong> quantità, possono, ma non<br />
devono obbligatoriamente, essere schiumosi (mousse) e devono essere <strong>in</strong>iettati<br />
<strong>in</strong> punti precisi, seguendo una strategia terapeutica stabilita dopo un accurato<br />
studio emod<strong>in</strong>amico effettuato con eco-color-doppler. Dosaggi <strong>in</strong>iziali: 0,3-<br />
0,5% per l’agente sclerosante liquido, 0,1-0,3% per la scleromousse.<br />
L’ESEC, nata 17 anni fa e perfezionata nel tempo, oltre a sfruttare gli effetti<br />
evolutivi della sclerosi, ha come card<strong>in</strong>i due evidenze emod<strong>in</strong>amiche:<br />
1. l’evoluzione per lo più ascendente della malattia varicosa<br />
2. il “lavaggio” dei vasi alle confluenze con altri rami profondi, safenici,<br />
collaterali o perforanti che, di fatto, impedisce la progressione<br />
ascendente dello sclero o del trombo (nel caso di trombosi venosa<br />
spontanea, non provocata dalla sclerosi)<br />
Il protocollo della E.S.E.C. è fondamentalmente diverso da quello della<br />
scleroterapia tradizionale che considera la ricanalizzazione un <strong>in</strong>successo.<br />
A ricanalizzazione avvenuta occorre di nuovo effettuare sempre uno studio<br />
emod<strong>in</strong>amico per verificare se persiste un reflusso, da non confondere col<br />
deflusso, anterogrado o retrogrado nelle perforanti di rientro senza salto di<br />
compartimento, perché <strong>in</strong> quest’ultimo caso abbiamo ottenuto comunque un<br />
sistema drenante. In caso di reflusso possiamo <strong>in</strong>iettare nuovamente il liquido<br />
o mousse sclerosante, ma a dosaggio spesso più basso di quello utilizzato<br />
l’ultima volta perché il diametro del vaso è comunque dim<strong>in</strong>uito. E questo verrà<br />
ripetuto, se necessario, più volte f<strong>in</strong>o a che non abbiamo ottenuto un deflusso<br />
post-ricanalizzazione.<br />
28<br />
CONCLUSIONI:<br />
2.1 - L’E.S.E.C. nelle <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enze dei grossi tronchi venosi<br />
L’evolutività e la cronicità della malattia varicosa rende impossibile la<br />
guarigione, con qualunque metodica si <strong>in</strong>tervenga, ma con l’E.S.E.C. siamo<br />
<strong>in</strong> grado di tenerla sotto controllo quasi <strong>in</strong>cruentamente, soddisfacendo le<br />
attese dei pazienti trattati, che ricordiamo essere soprattutto la scomparsa della<br />
s<strong>in</strong>tomatologia e delle varici compatibilmente al mantenimento, pressoché<br />
totale, del loro sistema venoso primitivo.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Bernard<strong>in</strong>i E, Piccioli R, De Rango P, Bisacci C, Pagliuca V, Bisacci R. Echo-Sclerosis<br />
Hemodynamic Conservative: A New Technique for Varicose Ve<strong>in</strong> Treatment. Ann Vasc<br />
Surg, 2007 Jul; 21(4): 535-43. Epub 2007 May 18.<br />
2. Bernard<strong>in</strong>i E, Piccioli R, De Rango P, Bisacci C, Pagliuca V, Bisacci R. Ambulatory and<br />
Haemodynamic treatment of venous <strong>in</strong>sufficiency by ultrasound-guided sclerotherapy<br />
(ESEC cure). Ann Vasc Surg, Volume 24, Issue 6, August 2010, Pages 709-720.<br />
3. Bernard<strong>in</strong>i E, De Rango P, Piccioli R, Bisacci C, Pagliuca V, Genovese G, Bisacci<br />
R. Development of primary superficial venous <strong>in</strong>sufficiency: the ascend<strong>in</strong>g theory.<br />
Observational and hemodynamic data from a 9-year experience. Ann Vasc Surg, 2010 Aug;<br />
24(6): 709-20.<br />
29
2 - Mappaggio morfo-funzionale e trattamento delle varici<br />
30<br />
2.2 - La cura CHIVA:<br />
Riflessioni sui criteri di scelta<br />
terapeutica, conservativi o demolitivi,<br />
nel trattamento delle varici degli arti <strong>in</strong>feriori.<br />
ABSTRACT:<br />
Erm<strong>in</strong>i S.<br />
CHIVA method is performed <strong>in</strong> Italy <strong>in</strong> a proportion of patients treated for<br />
varicose ve<strong>in</strong>s between the 1% and 2%. However the results of treatment<br />
with CHIVA method are better than any other method, as shown by 4 RCTs<br />
and by a Review of the Cochrane Library be<strong>in</strong>g pr<strong>in</strong>ted. Also the use of the<br />
saphenous ve<strong>in</strong> <strong>in</strong> coronary artery bypass graft and popliteal bypass is validated<br />
by a Review of Cochrane Library. If vascular surgeon decides to implement<br />
procedures other than the CHIVA, he should <strong>in</strong>form patients about the actual<br />
results to 10 years and the loss of possibility to use the saphenous ve<strong>in</strong> for a<br />
life-sav<strong>in</strong>g <strong>in</strong>tervention.<br />
INTRODUZIONE:<br />
La cura CHIVA è il trattamento conservativo emod<strong>in</strong>amico delle varici.<br />
L’emod<strong>in</strong>amicità vàdi pari passo con la conservazione del drenaggio venoso<br />
negli assi safenici ed <strong>in</strong> gran parte delle collaterali; è la caratteristica essenziale<br />
che contraddist<strong>in</strong>gue questa metodica.<br />
La superiorità a 5 e 10 anni dei risultati della cura CHIVA nei confronti dello<br />
stripp<strong>in</strong>g è validata da 4 trials prospettici randomizzati (RCT). Poiché lo<br />
stripp<strong>in</strong>g è considerato il “Gold Standard” delle terapie demolitive, tutto quanto<br />
vale per le altre metodiche demolitive verso lo stripp<strong>in</strong>g, vale, di riflesso, verso<br />
la CHIVA.<br />
2.2 - La cura CHIVA: Riflessioni sui criteri di scelta terapeutica, conservativi o demolitivi, nel trattamento delle varici degli arti <strong>in</strong>feriori<br />
LA METODICA CHIVA:<br />
La cura CHIVA si basa su una rigorosa analisi cartografica delle varici eseguita<br />
<strong>in</strong> orto-d<strong>in</strong>amismo, è estremamente flessibile ed attuabile <strong>in</strong> tutti i casi di IVS<br />
(<strong>in</strong>sufficienza venosa superficiale), <strong>in</strong>dipendentemente dal calibro degli assi<br />
safenici e dalla taglia delle varici che non condizionano i risultati della metodica.<br />
In considerazione di ciò e dei citati RCT, la cura CHIVA è per l’IVS il trattamento<br />
di prima scelta.<br />
Tuttavia esistono oggi numerose metodiche per trattare le varici ed è luogo<br />
comune affermare che il flebologo moderno deve selezionare i pazienti scegliendo<br />
quella più appropriata.<br />
In relazione a questa realtà ci sono varie considerazioni che non possono essere<br />
trascurate:<br />
1. le varici sono state suddivise da C. Franceschi nel 1988 <strong>in</strong> vari tipi di<br />
circolazioni private (shunts) che tengono conto della presenza o meno<br />
di un punto di fuga e della sede del rientro del flusso retrogrado safenico.<br />
Le modalità del rientro non <strong>in</strong>fluiscono sulle scelte demolitive; al<br />
contrario, la tipologia del punto di fuga dovrebbe essere sempre valutata<br />
<strong>in</strong> una prospettiva terapeutica sia demolitiva che conservativa;<br />
2. le metodiche per trattare le varici si possono raggruppare <strong>in</strong> demolitive<br />
e conservative emod<strong>in</strong>amiche (CHIVA). Le cure demolitive comprendono<br />
i vari tipi di stripp<strong>in</strong>g e le tecniche di occlusione vasale quali il<br />
laser endovenoso, la radiofrequenza, la scleromousse. La f<strong>in</strong>alità è comunque<br />
sempre quella di sopprimere il tronco safenico e le collaterali;<br />
i criteri di scelta dovrebbero rispondere oggi alla Evidence Based Medic<strong>in</strong>e.<br />
La EBM tiene conto dei risultati cl<strong>in</strong>ici, e cioè di quanto validato dai RCTs.<br />
Le decisioni cl<strong>in</strong>iche secondo EBM dipenderanno qu<strong>in</strong>di dall’<strong>in</strong>terazione fra<br />
l’utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili (RCTs) e l’esperienza<br />
del medico, che però non è esonerato da un aggiornamento professionale cont<strong>in</strong>uo.<br />
31
2 - Mappaggio morfo-funzionale e trattamento delle varici<br />
STRATEGIE TERAPEUTICHE:<br />
Per quanto detto, l’etica professionale nel trattamento delle varici si dovrebbe<br />
estr<strong>in</strong>secare <strong>in</strong>:<br />
1. conservare ciò che è sano e cercare di recuperare ciò che può essere<br />
compromesso solo <strong>in</strong> modo reversibile;<br />
2. <strong>in</strong>formare il paziente sulla possibilità di usare la safena per un eventuale<br />
by pass;<br />
3. <strong>in</strong>formare il paziente sui risultati a distanza delle varie metodiche<br />
(RCTs).<br />
La tipologia del punto di fuga è l’elemento a comune dei vari trattamenti, demolitivi<br />
e conservativi. Analizzeremo con vari esempi come la chirurgia demolitiva<br />
non si rapporta con i patterns emod<strong>in</strong>amici dei punti di fuga, ma bensì quasi<br />
tutti li trascura.<br />
Vediamo alcuni esempi e riflettiamo sulla scelta terapeutica:<br />
32<br />
1. Varici safeniche ad orig<strong>in</strong>e ostiale con valvola term<strong>in</strong>ale <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>ente. I<br />
fattori da prendere <strong>in</strong> esame per la scelta terapeutica scaturiscono dalle<br />
seguenti considerazioni:<br />
I. è etico demolire una safena solo perché la cross è refluente,<br />
associandosi o meno all’<strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza di altri tratti? La maggior<br />
parte delle safene che oggi operiamo hanno un calibro <strong>in</strong>feriore<br />
ai 7 mm., non hanno gozzi, sono <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enti <strong>in</strong> media<br />
per 3-4/6 della loro lunghezza, il loro calibro si riduce del 30-<br />
40 % dopo correzione emod<strong>in</strong>amica. Le safene tortuose sono<br />
< 1‰;<br />
II. la prospettiva dei risultati a distanza (RCTs).<br />
2. Varici safeniche con <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza dell’arco safenico e cont<strong>in</strong>enza della<br />
valvola term<strong>in</strong>ale. Riguardano il 45% delle <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enze safeniche. Si<br />
associano nell’80% a safene che hanno un diametro < 5 mm. I fattori da<br />
prendere <strong>in</strong> esame per la scelta terapeutica scaturiscono dalle seguenti<br />
considerazioni:<br />
2.2 - La cura CHIVA: Riflessioni sui criteri di scelta terapeutica, conservativi o demolitivi, nel trattamento delle varici degli arti <strong>in</strong>feriori<br />
I. è etico <strong>in</strong>tervenire sulla cross safeno-femorale anche se cont<strong>in</strong>ente?<br />
II. è etico demolire safene così piccole?<br />
3. Punti di fuga di orig<strong>in</strong>e pelvica: rappresentano punti di fuga che possono<br />
con facilità recidivare dopo il trattamento. La recidiva di un punto<br />
di fuga post-stripp<strong>in</strong>g può dar luogo a recidiva di varici anche <strong>in</strong> distretti<br />
dove prima del trattamento non erano presenti vasi dilatati. In<br />
presenza della safena la recidiva varicosa da un punto di fuga è legata<br />
alla capacità aspirativa del punto di rientro e f<strong>in</strong>tanto che permane un<br />
equilibrio emod<strong>in</strong>amico non si hanno nuove varici. Quali sono qu<strong>in</strong>di<br />
le tecniche demolitive che trovano una <strong>in</strong>dicazione logica nel trattamento<br />
di questo tipo di varici?<br />
4. Shunts (circolazioni private) sistolici (che compaiono durante la fase<br />
di contrazione muscolare): si ritrovano spesso sulla cross safeno - poplitea.<br />
Sono caratterizzati dalla presenza di un reflusso non solo diastolico<br />
(che compare durante la fase di rilasciamento muscolare), ma<br />
anche sistolico-diastolico. Talvolta danno luogo ad un reflusso sistolico<br />
anterogrado (diretto verso l’alto) sulla vena di Giacom<strong>in</strong>i. Il reflusso<br />
sistolico è dovuto ad un ostacolo al flusso nella rete profonda che determ<strong>in</strong>a<br />
un aumento della pressione laterale a livello popliteo. Non esistono,<br />
a mio parere, possibilità di trattamento per questa tipologia di<br />
varici nell’ambito della chirurgia demolitiva, <strong>in</strong> quanto uno shunt sistolico<br />
è equiparabile ad uno shunt vicariante e dunque non può essere<br />
soppresso.<br />
CONCLUSIONI:<br />
In conclusione il flebologo moderno dovrebbe adattare la sua scelta terapeutica<br />
ai pattern emod<strong>in</strong>amici sopra enunciati ed agli RCTs, rispondendo così ai criteri<br />
che caratterizzano la EBM.<br />
Nell’esperienza di chi scrive, <strong>in</strong> questa logica non trova spazio l’<strong>in</strong>dicazione<br />
alle scelte demolitive.<br />
33
2 - Mappaggio morfo-funzionale e trattamento delle varici<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Franceschi C, Zamboni P. Pr<strong>in</strong>ciples of hemodynamics - Nova Publishers, 2009.<br />
2. Josep Oriol Pares et al. Varicose Ve<strong>in</strong> Surgery. Stripp<strong>in</strong>g versus the CHIVA method:<br />
a Randomized Controlled Trial. Ann Surg, April 2010; 251: 4 [ISRCTN52861672].<br />
(<strong>in</strong>ternational standard randomised controlled trial number) www.controlled-trials.com.<br />
3. Zamboni P et al. M<strong>in</strong>imally Invasive Surgical management of primary venous ulcer vs.<br />
Compression Treatment: a Randomized Cl<strong>in</strong>ical Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003; 00:<br />
1-6.<br />
4. Iborra et al. Cl<strong>in</strong>ical and random study compar<strong>in</strong>g two surgical techniques for varicose ve<strong>in</strong><br />
treatment : immediate results. Angiologia, 2000; 6: 253-258.<br />
5. Carand<strong>in</strong>a, C. et al. Varicose Ve<strong>in</strong> Stripp<strong>in</strong>g vs Haemodynamic Correction (CHIVA): a<br />
Long Term Randomised Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg, 10.1016/j.ejvs.2007.09.011.<br />
6. Li J et al. The patency of sequential and <strong>in</strong>dividual ve<strong>in</strong> coronary bypass grafts: a systematic<br />
review. Ann Thorac Surg, 2011; 92: 12920<br />
7. McLa<strong>in</strong> CP, Tw<strong>in</strong>e AD. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery. Cochrane review<br />
abstract. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 10, Copyright © 2011 The<br />
Cochrane Collaboration.<br />
8. Franceschi C. La Cure CHIVA - Editions de L’Armançon, 1988.<br />
34<br />
2.3 - Mappaggio morfo-funzionale e trattamento delle varici: la chirurgia ablativa<br />
2.3 - Mappaggio morfo-funzionale<br />
e trattamento delle varici: la chirurgia ablativa.<br />
ABSTRACT:<br />
Sellitti A., Cardamone B., Di Filippo A., Goffredi L.,<br />
Sellitti M. E., Quarto G, Apperti M.<br />
Ablative surgery is considered the gold standard for the treatment of varicose ve<strong>in</strong>s. It<br />
is important to precede ablative operations by an accurate Echo-Color-Doppler study to<br />
prevent or reduce technical errors. In fact hemodynamic assessment of varicose ve<strong>in</strong>s<br />
determ<strong>in</strong>es the k<strong>in</strong>d of operation (long strip, short, ultra-short or simply varicectomy).<br />
This research has reduced considerably the classic operations of stripp<strong>in</strong>g.<br />
INTRODUZIONE:<br />
La chirurgia ablativa, alla luce delle consolidate acquisizioni di emod<strong>in</strong>amica ed<br />
effettuata con accuratezza e precisione, resta, a nostro avviso, il pilastro della chirurgia<br />
delle varici. L’obiettivo è quello di ottenere un risultato funzionale ed estetico<br />
soddisfacente e duraturo nel tempo.<br />
Prevede:<br />
1. Tempo di crosse;<br />
2. Stripp<strong>in</strong>g lungo della safena <strong>in</strong>terna, dalla giunzione safeno-femorale al<br />
malleolo mediale (nel 10% circa dei casi);<br />
3. Stripp<strong>in</strong>g corto della safena <strong>in</strong>terna, dalla giunzione safeno-femorale f<strong>in</strong>o al<br />
terzo superiore di gamba;<br />
4. Stripp<strong>in</strong>g ultra-corto della safena <strong>in</strong>terna, dalla giunzione safeno-femorale<br />
f<strong>in</strong>o al terzo medio-<strong>in</strong>feriore di coscia;<br />
5. Stripp<strong>in</strong>g della safena esterna, dalla giunzione safeno-poplitea al malleolo<br />
laterale (meno dell’1%) o, più frequentemente, a metà polpaccio (stripp<strong>in</strong>g<br />
corto);<br />
6. Stripp<strong>in</strong>g dei sistemi safenici accessori;<br />
7. Varicectomia.<br />
L’ablazione dei tronchi safenici viene completata, <strong>in</strong> genere, dalla legatura-<strong>in</strong>terruzione<br />
delle perforanti <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enti e dalla varicectomia, raggiungendo così anche una f<strong>in</strong>alità<br />
emod<strong>in</strong>amica attraverso l’exeresi delle vie di reflusso.<br />
35
2 - Mappaggio morfo-funzionale e trattamento delle varici<br />
MATERIALI E METODI:<br />
È importante fare precedere gli <strong>in</strong>terventi ablativi da un accurato studio Eco-<br />
ColorDoppler per evitare o ridurre gli errori tecnici. Il mappaggio morfo-funzionale<br />
pre-operatorio ha notevolmente ridimensionato il classico <strong>in</strong>tervento di stripp<strong>in</strong>g.<br />
Infatti con l’Eco-Color-Doppler si valuta:<br />
1. Variabilitàanatomica del sistema;<br />
2. Valutazione degli apparati valvolari;<br />
3. Accurato studio dei punti di fuga e di rientro;<br />
4. Interpretazione della direzione dei flussi;<br />
5. Giusta esecuzione ed <strong>in</strong>terpretazione delle manovre statiche e d<strong>in</strong>amiche.<br />
Le moderne acquisizioni di emod<strong>in</strong>amica hanno rivalutato la varicectomia considerata<br />
<strong>in</strong> passato un trattamento estetico (“elim<strong>in</strong>azione del visibile”). Essa è <strong>in</strong>dicata:<br />
1. A completamento di stripp<strong>in</strong>g ultra-corto, corto o lungo e nella recidiva;<br />
2. Asse safenico non dilatato, con valvola preterm<strong>in</strong>ale <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>ente e valvola<br />
term<strong>in</strong>ale cont<strong>in</strong>ente;<br />
3. Reflusso N2 > N3 alto (con <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza breve safeno-femorale) e con safena<br />
sottostante cont<strong>in</strong>ente;<br />
4. Reflusso N1 > N3;<br />
5. Reflusso di N3 a partenza dal golfo safenico con tronco safenico cont<strong>in</strong>ente;<br />
6. Presenza di perforanti di rientro sulla safena (<strong>in</strong> genere sotto il g<strong>in</strong>occhio),<br />
capaci di svuotare la quota refluente una volta elim<strong>in</strong>ate le varici di N3;<br />
7. Pazienti molto giovani o anziani, dove una chirurgia di m<strong>in</strong>ima puòessere<br />
giustificata (difficile stabilire l’evoluzione nel primo caso, risultati<br />
funzionalmente adeguati nel secondo caso);<br />
8. Varici di piccolo calibro <strong>in</strong> pazienti che rifiutano la scleroterapia;<br />
9. Altre situazioni: malattia ischemica cardiaca o periferica, artropatia, epatopatia,<br />
cause psicologiche, ecc.<br />
Nel periodo dicembre 1997 - aprile 2011 abbiamo trattato 1528 arti <strong>in</strong>feriori, <strong>in</strong> 913<br />
casi (59,7%) abbiamo effettuato varicectomie senza <strong>in</strong>terventi sul sistema safenico<br />
<strong>in</strong>terno o esterno, <strong>in</strong> 615 casi (49,3%) siamo <strong>in</strong>tervenuti sul sistema safenico <strong>in</strong>terno o<br />
esterno con varicectomie associate. Tali <strong>in</strong>terventi sono stati eseguiti <strong>in</strong> regime di Day-<br />
Hospital, <strong>in</strong> anestesia locale o sp<strong>in</strong>ale.<br />
RISULTATI:<br />
Il 100% dei pazienti trattati chirurgicamente secondo tali protocolli hanno riferito nel<br />
tempo un miglioramento estetico e cl<strong>in</strong>ico più che soddisfacente; non abbiamo mai<br />
rilevato, nei controlli Eco-Color-Doppler che sistematicamente effettuiamo ad un mese,<br />
tre mesi, sei mesi ed un anno dall’atto operatorio, recidive di crosse, laddove è stato<br />
necessario <strong>in</strong>tervenire anche sul sistema delle safene; le varici residue ed evolutive<br />
36<br />
2.3 - Mappaggio morfo-funzionale e trattamento delle varici: la chirurgia ablativa<br />
post-operatorie hanno sempre trovato giovamento con il trattamento scleroterapico.<br />
CONCLUSIONI:<br />
1. La varicectomia può essere ritenuta <strong>in</strong>tervento di scelta e non “palliativo” <strong>in</strong><br />
circa il 60% dei pazienti varicosi; l’’atto operatorio (varicectomia isolata e/o a<br />
completamento di <strong>in</strong>terventi sul sistema delle safene <strong>in</strong>terne o esterne) viene<br />
eseguito <strong>in</strong> regime di Day-Surgery, generalmente <strong>in</strong> anestesia locale o sp<strong>in</strong>ale,<br />
effettuando m<strong>in</strong>i <strong>in</strong>cisioni cutanee che praticamente non alterano il profilo<br />
estetico;<br />
2. Le collaterali varicose, quando non sono molto tortuose, anziché “mullerizzate”<br />
possono essere <strong>in</strong>cannulate ed elim<strong>in</strong>ate con m<strong>in</strong>istripp<strong>in</strong>g;<br />
3. In caso di stripp<strong>in</strong>g corto o ultra-corto safenico, previo un corretto marcaggio<br />
preoperatorio, si può orientare la sonda per un “<strong>in</strong>cannulamento <strong>in</strong> blocco”<br />
safenico + collaterale (N2+N3);<br />
4. Dopo l’<strong>in</strong>tervento viene effettuato un bendaggio elastocompressivo, sostituito<br />
il giorno successivo da una calza elastica post-operatoria;<br />
5. I pazienti possono essere dimessi dopo poche ore dall’<strong>in</strong>tervento o al massimo<br />
il giorno dopo perfettamente deambulanti, riprendendo, <strong>in</strong> casi di necessità,<br />
anche l’attività lavorativa.<br />
In conclusione, nella chirurgia delle varici il trattamento ablativo rappresenta il gold<br />
standard. Esso deve essere necessariamente preceduto da un accurato studio Eco-Color-<br />
Doppler per evitare e/o ridurre gli errori tecnici, al f<strong>in</strong>e di ottenere un soddisfacente<br />
risultato estetico e funzionale, duraturo nel tempo.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Andreozzi GM. <strong>Flebologia</strong> per il medico pratico. Ed. M<strong>in</strong>erva Medica, 1994<br />
2. Antignani PL. Diagnostica vascolare ultrasonografica. Ed. S.E.U., 2007<br />
3. C.I.F L<strong>in</strong>ee Guida diagnostiche-terapeutiche delle malattie delle vene e dei l<strong>in</strong>fatici,<br />
Acta Phleb. - Rev. 2003- Vol.4, n° 1-2 - Aug. 2003 - M<strong>in</strong>erva Medica; 3-5: 79-80<br />
4. Delfrate R. Manuale di emod<strong>in</strong>amica venosa degli arti <strong>in</strong>feriori. Ed. Ass.<br />
Umanizzazione della Chirurgia, Parma, 2011.<br />
5. Franceschi C.Théorie et pratique de la cure CHIVA. Ed. de l’Armanoçon, Prècysous-Thil,<br />
1988<br />
6. Genovese G. Chirurgia delle vene e dei l<strong>in</strong>fatici. Ed. Masson, Milano, 2003.<br />
7. Manc<strong>in</strong>i S. Trattato di <strong>Flebologia</strong> e L<strong>in</strong>fologia. Ed. U.T.E.T., Tor<strong>in</strong>o, 2001.<br />
8. Manc<strong>in</strong>i S. Manuale di <strong>Flebologia</strong>. Laris editrice, Colle Val D’Elsa (Si), 2009.<br />
9. Ricci S, Georgiev M. Flebectomia ambulatoriale. Ed. P.R., Bologna, 1999.<br />
37
3.<br />
I TRATTAMENTI<br />
ENDOVASCOLARI
3 - I trattamenti endovascolari<br />
40<br />
3.1 - I trattamenti endovascolari:<br />
trattamento con Laser e Visioven<br />
Goffredi L, Atelli P.F, Solimeno G., Quarto G., Apperti M.<br />
ABSTRACT:<br />
OBJECTIVES: The method of treatment of varicose ve<strong>in</strong>s with endovascular<br />
technique (EVLT) today is extremely successful. In fact, this method is<br />
particularly appreciated by patients thanks to its technical characteristics and,<br />
especially for functional and aesthetic results.<br />
METHODS: From November 2006 to date, we enrolled approximately 150<br />
patients with varicose dilation of saphenous and extrasaphenous sides <strong>in</strong> which,<br />
<strong>in</strong>stead of practic<strong>in</strong>g numerous phlebectomy, we considered most suitable laser<br />
treatment with direct cannulation of the ve<strong>in</strong> with a needle of 16G or of 18G and<br />
subsequent <strong>in</strong>troduction of the probe, typically, of 600 microns. To ensure that<br />
the maneuver was not “bl<strong>in</strong>d”, but could be targeted, we have used, <strong>in</strong>itially,<br />
a cold light source that we have already experienced (Epiven). For about two<br />
years we <strong>in</strong>troduced a new system “Visioven®” patented by us, consist<strong>in</strong>g of<br />
a defocused laser light source which, <strong>in</strong> contact with the sk<strong>in</strong> surface, allows<br />
detection of saphenous and extrasafenous sides, difficult to detect accurately<br />
with the naked eye, especially dur<strong>in</strong>g surgery with the patient sup<strong>in</strong>e and the<br />
circle emptied.<br />
RESULTS: In this way we were able to highlight the ve<strong>in</strong> to be treated and<br />
then cannulated with a needle first and then with the laser probe <strong>in</strong> a precise<br />
and simple way. We obta<strong>in</strong>ed <strong>in</strong> this way, satisfactory results <strong>in</strong> terms of the<br />
effectiveness of therapy, because the safety of the correct position of the probe<br />
has given us the opportunity to apply the most appropriate laser energy without<br />
fear of failure to close the ve<strong>in</strong> because of the <strong>in</strong>congruous extravascular<br />
3.1 - I trattamenti endovascolari: trattamento con Laser e Visioven<br />
application. This treatment has proved very effective also under aesthetic<br />
profile, allow<strong>in</strong>g us to avoid numerous sk<strong>in</strong> <strong>in</strong>cisions, the risk of thermal <strong>in</strong>jury<br />
due to <strong>in</strong>congruous exposure to laser light outside of the venous lumen.<br />
CONCLUSIONS: After subsequent checks, no patient showed signs of<br />
recanalization of the treated vessels, although, of course, the follow-up is too<br />
short to enable a f<strong>in</strong>al decision, while the aesthetic results are fully evaluated<br />
and were shown to have a great appreciation especially <strong>in</strong> patients of female<br />
sex. The transillum<strong>in</strong>ation laser with Visioven® (TILV) represents a non<strong>in</strong>vasive<br />
diagnostic method that, we believe, is essential <strong>in</strong> the endovascular<br />
laser treatment of saphenous and extrasaphenous sides. In fact, the use of<br />
endovascular laser without the possibility to p<strong>in</strong>po<strong>in</strong>t the location of the blood<br />
vessel would be impossible. Our method is easy to learn and to apply, and once<br />
acquired, it will become an <strong>in</strong>dispensable tool <strong>in</strong> the hands of whom is us<strong>in</strong>g it.<br />
OBIETTIVI:<br />
Il trattamento delle varici degli arti <strong>in</strong>feriori con tecnica endovascolare (EVLT)<br />
è una metodica che, oggigiorno, riscuote molto successo.<br />
Infatti, per le sue caratteristiche tecniche e, soprattutto per i risultati funzionali<br />
ed estetici che riesce ad ottenere, è particolarmente apprezzata dai pazienti.<br />
Da circa sei anni anche noi ci siamo “convertiti” a questa metodica, anche<br />
se siamo conv<strong>in</strong>ti che le <strong>in</strong>dicazioni e le modalità tecniche vadano ancora<br />
perfezionate e condivise dopo un uso cauto e ragionato.<br />
Proprio nell’ottica di ricercare nuove soluzioni ed aggiornamenti di tecnica,<br />
che rendessero la metodica più flessibile ed adeguata all’obbiettivo di ottenere<br />
un buon risultato terapeutico con il m<strong>in</strong>imo di <strong>in</strong>vasività, abbiamo messo a<br />
punto una tecnica orig<strong>in</strong>ale per il trattamento laser delle collaterali safeniche ed<br />
extrasafeniche utilizzando uno strumento da noi ideato e brevettato che ci ha<br />
permesso di ottenere ottimi risultati funzionali ed estetici.<br />
41
3 - I trattamenti endovascolari<br />
METODI:<br />
Abbiamo arruolato, da Novembre 2006 ad oggi, circa 150 pazienti affetti da<br />
dilatazione varicosa di collaterali safeniche ed extrasafeniche nei quali, <strong>in</strong>vece<br />
di praticare numerose flebectomie, abbiamo ritenuto più <strong>in</strong>dicato il trattamento<br />
laser con <strong>in</strong>cannulamento diretto della vena con ago 16G, o 18G e successiva<br />
<strong>in</strong>troduzione della sonda, <strong>in</strong> genere, da 600 µm.<br />
Per far sì che la manovra non fosse “cieca” ma potesse avvenire <strong>in</strong> maniera<br />
mirata, ci siamo avvalsi, <strong>in</strong>izialmente, di una sorgente di luce fredda da noi<br />
già sperimentata (Epiven) e, da circa due anni, di un nuovo sistema da noi<br />
brevettato, “Visioven®” (Fig. 1), costituito da una sorgente di luce laser<br />
defocalizzata che, a contatto con la superficie cutanea, permette di <strong>in</strong>dividuare<br />
collaterali safeniche ed extrasafeniche difficilmente <strong>in</strong>dividuabili con<br />
precisione ad occhio nudo, soprattutto durante l’atto chirurgico, a paziente <strong>in</strong><br />
posizione sup<strong>in</strong>a e a circolo svuotato (Fig. 2).<br />
Fig. 1 - L’apparecchiatura Visioven®<br />
42<br />
3.1 - I trattamenti endovascolari: trattamento con Laser e Visioven<br />
Fig. 2 - Collaterali extrasafeniche visualizzate con Visioven®<br />
RISULTATI:<br />
In tal modo siamo riusciti ad evidenziare la vena da trattare e qu<strong>in</strong>di ad<br />
<strong>in</strong>cannularla prima con l’ago e poi con la sonda laser <strong>in</strong> maniera precisa e<br />
semplice (Fig. 3). Abbiamo ottenuto, <strong>in</strong> tal modo, risultati soddisfacenti sotto<br />
il profilo dell’efficacia terapeutica, poiché la sicurezza della posizione corretta<br />
della sonda ci ha dato la possibilità di applicare l’energia laser più idonea senza<br />
temere la mancata chiusura della vena per l’<strong>in</strong>congrua applicazione extravasale.<br />
Ma anche sotto il profilo estetico il trattamento si è dimostrato di notevole<br />
efficacia, poiché, se da un lato abbiamo evitato di dover praticare numerose<br />
<strong>in</strong>cisioni cutanee, dall’altro abbiamo evitato il rischio di lesioni termiche dovute<br />
ad <strong>in</strong>congrua esposizione alla luce laser al di fuori del lume venoso.<br />
43
3 - I trattamenti endovascolari<br />
Fig. 3 – Transillum<strong>in</strong>azione Laser con Visioven® (T.I.L.V.)<br />
CONCLUSIONI:<br />
Ai controlli successivi nessun paziente ha mostrato segni di ricanalizzazione<br />
dei vasi trattati, anche se, ovviamente, il follow-up è stato troppo breve per<br />
poter esprimere un giudizio def<strong>in</strong>itivo, mentre i risultati estetici sono valutabili<br />
appieno ed hanno mostrato di avere un notevole apprezzamento, soprattutto<br />
nei pazienti di sesso femm<strong>in</strong>ile. La transillum<strong>in</strong>azione laser con il Visioven<br />
(T.I.L.V.) rappresenta, qu<strong>in</strong>di, una metodica diagnostica non <strong>in</strong>vasiva che<br />
riteniamo <strong>in</strong>dispensabile nel trattamento endovascolare laser delle collaterali<br />
safeniche ed extrasafeniche.<br />
Sarebbe, <strong>in</strong>fatti, improponibile l’uso del laser endovascolare senza la possibilità<br />
di poter <strong>in</strong>dividuare con precisione il percorso del vaso venoso; solo <strong>in</strong> tal<br />
modo, <strong>in</strong>fatti, possiamo adoperare il laser senza <strong>in</strong>correre nel rischio di ottenere<br />
più danni che benefici. La metodica è di facile applicazione, consente un rapido<br />
apprendimento, per cui possiamo ritenere che, una volta acquisita, divenga uno<br />
strumento <strong>in</strong>dispensabile nelle mani di che lo adopera.<br />
44<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
3.1 - I trattamenti endovascolari: trattamento con Laser e Visioven<br />
1. Apperti M. Insufficienza venosa cronica ed ulcere flebostatiche: criteri di scelta della<br />
terapia chirurgica. ActaVulnologica, 2006; Vol 4, 1 n.3.<br />
2. Apperti M. La epiillumnazione nel mappaggio e nel trattamento delle varici. Relazione al<br />
Simposio: Ricerche e novità <strong>in</strong> flebologia. Congr. Naz. C.I.F. – 2004.<br />
3. Canonico S, Campitiello F, Santoriello A, Apperti M, De Bellis W, Califano U. Il<br />
trattamento della malattia varicosa del paziente anziano <strong>in</strong> regime di Day Surgery. Dieci<br />
anni di esperienza. Chir Ital, Jul-Aug 2003; 55(4): 555-60. PMID: 12938602.<br />
45
3 - I trattamenti endovascolari<br />
ABSTRACT:<br />
46<br />
3.2 - Trattamento endovascolare<br />
delle varici con radiofrequenza<br />
Bernardo B., Mastrangelo D., Bruno A., Civitillo F.<br />
Endovascular thermal occlusion of <strong>in</strong>ternal saphenous ve<strong>in</strong> by radiofrequency<br />
is a new procedure for treatment of varicous ve<strong>in</strong>s of lower limbs.<br />
We report our prelim<strong>in</strong>ary experience on 40 patients treated by Closure Fast<br />
technique. Closure Fast causes the endovenous coagulation of the ve<strong>in</strong> by<br />
conductive warm<strong>in</strong>g <strong>in</strong>duced by the direct contact of a catheher percutaneously<br />
<strong>in</strong>serted activated by a generator. The f<strong>in</strong>al effect is the fibrotic occlusion of the<br />
ve<strong>in</strong>.<br />
The advantages of this technique are:<br />
• Ambulatory surgery.<br />
• Local anesthesia.<br />
• Less <strong>in</strong>vasivity.<br />
• Low <strong>in</strong>cidence of emathomas.<br />
• Nerve and lymphatic fibers spar<strong>in</strong>g.<br />
No major complications have been observed <strong>in</strong> our cl<strong>in</strong>ical series. Full good<br />
results were achieved <strong>in</strong> 70%; partial occlusion <strong>in</strong> 30%, but not requir<strong>in</strong>g redo<br />
-surgery.<br />
OBIETTIVI:<br />
Il trattamento attuale delle varici degli arti <strong>in</strong>feriori si avvale di una serie di<br />
metodiche eterogenee che vanno da quelle conservative (sclerosi classica,<br />
ecosclerosi, sclerosi con mousse), a quelle chirurgiche non ablative (correzione<br />
emod<strong>in</strong>amica secondo tecnica Chiva), chirurgiche ablative (stripp<strong>in</strong>g,<br />
flebectomie con tecnica di Muller) o, <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e, endovascolari (termoablazione con<br />
sistema laser o con sistema a radiofrequenza). Sottol<strong>in</strong>eando che nessuna delle<br />
suddette procedure è stata standardizzata e validata, <strong>in</strong> aderenza alla tendenza<br />
3.2 - Trattamento endovascolare delle varici con radiofrequenza<br />
ad eseguire trattamenti sempre meno <strong>in</strong>vasivi e destruenti, abbiamo centrato<br />
la nostra attenzione su una tecnica di recente <strong>in</strong>troduzione <strong>in</strong> Italia (ma molto<br />
praticata <strong>in</strong> Francia): la termo-occlusione della vena safena <strong>in</strong>terna con sistema<br />
a radiofrequenza.<br />
METODI:<br />
Dal novembre 2010 al novembre 2011 presso l’Unità Dipartimentale di<br />
Chirurgia Vascolare ed Endovascolare della Casa di Cura “GEPOS” di Telese<br />
Terme (BN), sono stati eseguiti per patologia varicosa degli arti <strong>in</strong>feriori 220<br />
<strong>in</strong>terventi su 195 pazienti. Le tecniche eseguite sono state:<br />
• chirurgia ablativa (stripp<strong>in</strong>g, flebectomie, crossectomia): 160<br />
• termoocclusione con radiofrequenza: 40<br />
• ecosclerosi con mousse: 15<br />
• correzione emod<strong>in</strong>amica sec. Chiva: 5<br />
La scelta del tipo di trattamento più idoneo è stata selezionata caso per caso<br />
<strong>in</strong> base alle caratteristiche anatomiche e cl<strong>in</strong>iche del paziente e alle preferenze<br />
<strong>in</strong>dividuali sia del chirurgo operatore che del paziente.<br />
In questa sede vogliamo riportare la nostra esperienza prelim<strong>in</strong>are su 40 pazienti<br />
trattati con la tecnica di occlusione termica con catetere a radiofrequenza.<br />
Abbiamo impiegato <strong>in</strong> tutti i casi il sistema Closure Fast (Covidien ).<br />
Il sistema Closure Fast è concepito per la coagulazione endovenosa di vasi<br />
sanguigni <strong>in</strong> paziente con reflusso venoso superficiale: esso utilizza il pr<strong>in</strong>cipio<br />
fisico del riscaldamento conduttivo, ovvero del calore trasmesso attraverso il<br />
contatto diretto di un catetere <strong>in</strong>trodotto per via percutanea nella vena safena<br />
<strong>in</strong>terna opportunamente attivato attraverso l’energia di radiofrequenza fornita<br />
da un generatore per <strong>in</strong>durre la contrazione del collagene e <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e l’occlusione<br />
fibrotica della vena.<br />
Il sistema si compone del catetere (4 Fr, lunghezza da 60 o 100 cm., monouso,<br />
compatibile con guida.0025) e di un generatore di radiofrequenza. Il catetere è<br />
provvisto alla sua estremità di una termocoppia lunga 7 cm. ed è contrassegnata<br />
sullo stelo da markers di 6,5 cm. <strong>in</strong> modo da consentire durante la fase di<br />
retrazione un opportuno “overlapp<strong>in</strong>g” delle zone trattate.<br />
47
3 - I trattamenti endovascolari<br />
Durante il riposizionamento (ovvero durante la fase di retrazione) non avviene<br />
nessuna erogazione di energia da parte dell’apparato e, soprattutto, l’erogazione<br />
di energia non varia <strong>in</strong> base alla velocità di retrazione <strong>in</strong> quanto ogni segmento<br />
di 6,5 cm. viene trattato con un s<strong>in</strong>golo ciclo on-off. Ogni ciclo è completamente<br />
e automaticamente standardizzato e gestito dal generatore che imposta durata,<br />
temperatura (120°) e potenza massima senza possibilità di “contam<strong>in</strong>azioni”<br />
<strong>in</strong>dividuali e senza necessità di impostare alcun parametro fisico (come accade<br />
<strong>in</strong>vece per i sistemi laser a retrazione manuale cont<strong>in</strong>ua).<br />
L’<strong>in</strong>tervento viene eseguito <strong>in</strong> anestesia locale mediante <strong>in</strong>filtrazione manuale<br />
o, meglio, con l’ausilio di una pompa peristaltica di una soluzione anestetica<br />
per tumescenza fredda (4°) a base di soluzione sal<strong>in</strong>a fisiologica + lidoca<strong>in</strong>a<br />
con ep<strong>in</strong>efr<strong>in</strong>a all’1% + bicarbonato sodio <strong>in</strong> concentrazione 8.4% che ha lo<br />
scopo di:<br />
1. comprimere la vena trattata per favorire il contatto della parete venosa<br />
con l’elemento riscaldante del catetere;<br />
2. creare una barriera liquida per proteggere la cute ed i tessuti molli dai<br />
danni termici (è necessario creare uno spessore di almeno 10 mm. tra<br />
la superficie cutanea e la vena),<br />
3. consentire l’effetto analgesico sia durante che dopo il trattamento per<br />
almeno 4 ore;<br />
4. ridurre <strong>in</strong> maniera significativa gli ematomi.<br />
Per quanto riguarda le <strong>in</strong>dicazioni alla tecnica Closure Fast, possiamo affermare<br />
che, esaurita la prima fase di learn<strong>in</strong>g curve, essa può essere applicata alla<br />
maggior parte dei paziente affetti da varicosi della vena safena <strong>in</strong>terna, evitando<br />
i seguenti casi:<br />
• tortuosità significativa.<br />
• segmenti di calibro > 14 mm.<br />
• anomalie di decorso (segmenti sottofasciali).<br />
• anomalie di calibro (segmenti esili post-flebitici alternati a segmenti<br />
varicosi).<br />
• anomalie numero (VSI duplici e triplici).<br />
• paziente estremamente magri.<br />
• presenza di materiale trombotico nella vena safena <strong>in</strong>terna.<br />
48<br />
3.2 - Trattamento endovascolare delle varici con radiofrequenza<br />
La perfetta conoscenza dell’anatomia e dell’emod<strong>in</strong>amica venosa mediante<br />
ecocolorDoppler è presupposto <strong>in</strong>dispensabile e fondamentale per la buona<br />
riuscita della tecnica.<br />
DESCRIZIONE DELLA METODICA:<br />
La tecnica Closure Fast prevede i seguenti steps:<br />
1. Accurato mappaggio emod<strong>in</strong>amico e morfologico dell’arto con<br />
ecocolorDoppler.<br />
2. Puntura ecoguidata <strong>in</strong> Trendelenburg della vena safena <strong>in</strong>terna (di regola<br />
al III superiore della gamba o al III <strong>in</strong>feriore della coscia); <strong>in</strong> alternativa si<br />
esegue un accesso chirurgico con m<strong>in</strong>i <strong>in</strong>cisione di 3 cm.<br />
3. Posizionamento nella VSI di un <strong>in</strong>troduttore 7F da 11 cm. (secondo tecnica<br />
standard di Seld<strong>in</strong>ger).<br />
4. Introduzione del catetere operativo che viene fatto progredire verso l’alto<br />
sotto controllo ecografico.<br />
5. Identificazione anatomica precisa della crosse safeno-femorale, avendo<br />
cura che la punta del catetere va posizionata esattamente 2 cm. al di sotto<br />
della confluenza del ramo epigastrico che deve essere lasciato pervio <strong>in</strong><br />
modo da consentire un buon “lavaggio” della vena (va sottol<strong>in</strong>eato che<br />
l’effetto di riscaldamento e qu<strong>in</strong>di di trombosi della vena si prolunga <strong>in</strong><br />
alcuni casi di 1.75 cm. oltre la punta del catetere).<br />
6. Anestesia per tumescenza della vena, <strong>in</strong> particolare della regione <strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale.<br />
7. Inizio del trattamento mediante cicli di riscaldamento della durata di 20<br />
secondi a 120° ritirando il catetere step-by-step sulla guida dei markers<br />
centimetrati (è consigliabile eseguire 2 cicli alla crosse <strong>in</strong> caso di VSI di Ø<br />
> 8 mm.) e applicando una efficace compressione esterna.<br />
8. Al term<strong>in</strong>e del trattamento è possibile eseguire flebectomie secondo tecnica<br />
standard di Muller.<br />
9. In caso di accesso percutaneo non è necessario applicare punti di sutura ma<br />
solo degli strips.<br />
10. Viene applicato un bendaggio elastico o una calza di II classe di<br />
compressione.<br />
49
3 - I trattamenti endovascolari<br />
Il paziente può deambulare immediatamente e viene dimesso dopo 2-3 ore con<br />
la consueta terapia flebotonica e antitrombotica (EBPM a basso dosaggio).<br />
RISULTATI:<br />
Nella serie di 40 pazienti trattati non abbiamo riscontrato alcuna complicazione<br />
maggiore (tromboflebiti superficiali, TVP). Complicazioni m<strong>in</strong>ori (ecchimosi) si<br />
sono verificate nel 10% dei casi. Il follow-up, eseguito mediante ecolorDoppler,<br />
ha mostrato la completa occlusione della VSI nel 70% dei casi; una occlusione<br />
<strong>in</strong>completa (ovvero segmentaria) è stata osservata nel 30% dei casi, tuttavia non<br />
emod<strong>in</strong>amicamente significativa e, qu<strong>in</strong>di, non trattata. In 1 caso (paziente n°3)<br />
abbiamo registrato la persistenza di fastidiose parestesie della coscia <strong>in</strong> una<br />
paziente molto magra (da riferire verosimilmente a <strong>in</strong>sufficiente tumescenza e<br />
a danno termico).<br />
CONCLUSIONI:<br />
La termoablazione della vena safena <strong>in</strong>terna con sistema Closure Fast è una<br />
metodica efficace, sicura e di semplice esecuzione a patto che si abbia una buona<br />
conoscenza della diagnostica ecocolorDoppler e delle tecniche endovascolari.<br />
È <strong>in</strong>dispensabile un periodo di tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g “tutorato” per ottimizzare i risultati e<br />
prevenire possibili complicazioni anche gravi (TVP) legate ad errori procedurali.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Tawes RL, Barron ML, Coello AA, Joyce DH, Kolvenbach R. Optimal therapy for advanced<br />
chronic venous <strong>in</strong>sufficiency. J Vasc Surg 2003; 37: 545-51.<br />
2. Nicolaides AN. Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; European Society<br />
of Vascular Surgery; The International Angiology Scientific Activity Congress Organization;<br />
International Union of Angiology; Union Internationale de Phlebologie at the Abbaye des<br />
Vaux de Cernay. Investigation of chronic venous <strong>in</strong>sufficiency: A consensus statement<br />
(France, March 5-9, 1997). Circulation. 2000; 102: E126-63.<br />
3. Lurie F, et al. Prospective Randomized Study of Endovenous Radiofrequency Obliteration<br />
50<br />
3.2 - Trattamento endovascolare delle varici con radiofrequenza<br />
(Closure) Versus Ligation and Ve<strong>in</strong> Stripp<strong>in</strong>g (EVOLVeS): Two-year Follow-up. Eur J Vasc<br />
Endovasc Surg. 2005; 29: 67-73.<br />
4. Dietzek A. Two-Year Follow-Up Data from a Prospective, Multicenter Study of the Efficacy<br />
of the Closure FAST Catheter. Veith Symposium 2008, New York, NY.<br />
5. Almeida J et al. Radiofrequency Endovenous ClosureFAST® versus Laser Ablation for the<br />
Treatment of Great Saphenous Reflux: A Multicenter, S<strong>in</strong>gle-bl<strong>in</strong>ded, Randomized Study<br />
(RECOVERY). J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 752-759.<br />
6. Proebstle et al. Three-year European follow-up of endovenous radiofrequency-powered<br />
segmental thermal ablation of the great saphenous ve<strong>in</strong> with or without treatment of calf<br />
varicosities. J Vasc Surg 2011; 54: 146-52.<br />
51
3 - I trattamenti endovascolari<br />
52<br />
3.3 - Confronto tra Chirurgia Tradizionale<br />
e Trattamento LASER endovenoso<br />
della Vena Safena Interna <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>ente.<br />
Risultati prelim<strong>in</strong>ari di una meta-analisi.<br />
Quarto G., Casillo N., Di Palma S., Fur<strong>in</strong>o E., Solimeno G.,<br />
Apperti M., Sellitti A., Benassai G.<br />
ABSTRACT:<br />
OBJECTIVE: To determ<strong>in</strong>e <strong>in</strong> a meta-analysis if endovenous laser ablation<br />
(EVLA) has some advantages or disadvantages <strong>in</strong> comparison with conventional<br />
surgical ligation and stripp<strong>in</strong>g of great saphenous ve<strong>in</strong> (GSV) <strong>in</strong>competent.<br />
METHODS: 8 studies were enrolled (Beetwen March 2008 and September<br />
2011), with a total of a 1515 limbs. Follow - Up: m<strong>in</strong>imum 6 months, maximum<br />
24 months. Search Eng<strong>in</strong>e: PUBMED, EMBASE, MEDLINE, DARE. No<br />
Publication Bias evaluated. Indef<strong>in</strong>ed CEAP classification. Retrospective and<br />
RCT studies. In one study were utilized local tumescent anaesthesia. OR -<br />
based meta - analysis.<br />
RESULTS: Group A : 547 EVLA procedures (36%), 94 recurrencies (35%),<br />
Group B: 551 Surgery procedures (36%), 176 recurrencies (65%), Group C<br />
(double- bl<strong>in</strong>ded studies): 417 limbs (28%). Average OR: 0,8, m<strong>in</strong>imum OR:<br />
0,2, maximum OR: 2.<br />
CONCLUSIONS: Endovenous LASER ablation (EVLA) seems a safe and<br />
at this time a valid therapeutic option <strong>in</strong> patients with Great Saphenous Ve<strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>sufficiency <strong>in</strong> reduction of symptomatology and recurrencies at the follow -<br />
up. More Evaluation of our study will be around more studies to enrole, and a<br />
comparison with RadioFrequency (RF) technique to reach more significance of<br />
this prelim<strong>in</strong>ary results.<br />
3.3 - Confronto tra Chirurgia Tradizionale e Trattamento LASER endovenoso della Vena Safena Interna <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>ente. Risultati prelim<strong>in</strong>ari di una meta-analisi<br />
OBIETTIVI:<br />
Obiettivo del presente studio è valutare il tasso di recidiva riportato nella<br />
letteratura più recente (2008 ad oggi) del trattamento laser endovascolare della<br />
vena safena <strong>in</strong>terna <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>ente e confrontarlo con il trattamento chirurgico<br />
tradizionale, deducendone una stima matematica tramite tecnica statistica e di<br />
revisione sistematica delle pubblicazioni correnti di tipo meta-analitico.<br />
METODI:<br />
Il lavoro meta-analitico è stato svolto e scaglionato secondo i seguenti step:<br />
• Ricerca bibliografica: tramite i motori di ricerca PUBMED, EMBASE,<br />
MEDLINE e DARE, il publication bias è stato trascurato. Le KeyWords<br />
utilizzate come parametri di ricerca sono state le seguenti: GSV, EVLA,<br />
EVLT, Laser, HL/S, Stripp<strong>in</strong>g, Surgery.<br />
• Def<strong>in</strong>izione del Trial Cl<strong>in</strong>ico di confronto: cut-off temporale: dal 2008<br />
ad oggi; n° m<strong>in</strong>imo di pazienti arruolati per ciascuno studio: 100;<br />
follow up m<strong>in</strong>imo: 6 mesi; variabile di outcome: ricanalizzazione -<br />
semiricanalizzazione vs. completa obliterazione; patologia: pazienti<br />
affetti da <strong>in</strong>sufficienza venosa cronica degli arti <strong>in</strong>feriori, cl<strong>in</strong>icamente<br />
conclamata, classificazione CEAP <strong>in</strong>def<strong>in</strong>ita, ma con <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza<br />
della vena safena <strong>in</strong>terna suscettibile di terapia chirurgica. Età<br />
variabile e razza <strong>in</strong>def<strong>in</strong>ita. Lavori provenienti dall’<strong>in</strong>tero panorama<br />
<strong>in</strong>ternazionale. Studi Restrospettivi, RCT (Randomized Control Trial)<br />
di tipo “double - bl<strong>in</strong>ded” e non.<br />
• Elaborazione ed Organizzazione Dati: Dopo il calcolo degli OR<br />
(Odds Ratio) per ciascuno dei Lavori presi <strong>in</strong> esame mediante tabella<br />
di cont<strong>in</strong>genza classica, abbiamo provveduto a calcolarne il valore<br />
medio per il seguenti gruppi: LASER vs. Chirurgia, LASER vs.<br />
Radiofrequenza, Laser vs. Chirurgia vs. Radiofrequenza.<br />
Per ciascuno di questi gruppi abbiamo calcolato il valore medio di OR,<br />
e di conseguenza tratto le nostre conclusioni. Come si può ev<strong>in</strong>cere<br />
dalla nostra ricerca bibliografica, gli autori, <strong>in</strong> specie Statunitensi,<br />
tendono a considerare come “chirurgico”, salvo poche eccezioni,<br />
53
3 - I trattamenti endovascolari<br />
l’<strong>in</strong>tero repertorio di tecniche a disposizione, quali Cryostripp<strong>in</strong>g,<br />
Radiofrequenza, Foam Surgery, Legatura semplice o comb<strong>in</strong>ata<br />
secondo la tecnica CHIVA, Stripp<strong>in</strong>g classico.<br />
Di conseguenza, <strong>in</strong> Letteratura, sono molto rari i Lavori che ci danno<br />
una comparazione s<strong>in</strong>gola LASER vs. s<strong>in</strong>gola procedura Chirurgica.<br />
Nei risultati prelim<strong>in</strong>ari oggetto del presente lavoro, riportiamo esclusivamente<br />
i dati relativi al solo gruppo LASER vs. Chirurgia<br />
RISULTATI:<br />
Nello specifico sono stati analizzati n.8 Lavori, con un numero complessivo di arti<br />
pari a 1515, di cui 547 sottoposti a LASER terapia, e 551 sottoposti a Chirurgia, 417<br />
sottoposti a trattamento non riportato (relativi ai due studi double - bl<strong>in</strong>ded randomizzati<br />
di Carradice e di Rasmussen).<br />
Le recidive LASER osservate sono state <strong>in</strong> totale 94, mentre le recidive Chirurgiche<br />
sono state <strong>in</strong> totale 176.<br />
La gamma degli OR va dallo 0,2 dello studio di Carradice (2011) al 2 di Christenson<br />
(2010), con un valore medio di 0,8. Abbiamo qu<strong>in</strong>di provveduto a tabellare tutti i dati<br />
che abbiamo raccolto, ord<strong>in</strong>andoli per autore, e calcolando i loro valori complessivi.<br />
Autore Arti Tot. Laser Chirurgia R Laser R Surg. OR Anno<br />
Rasmussen (DB) 137 --- --- 18 25 0,7 2010<br />
Van Groenendael 216 67 149 13 43 0,6 2009<br />
Darwood 103 71 32 4 4 0,4 2008<br />
Rass 346 185 161 30 37 0,8 2011<br />
Christenson 199 99 100 2 1 2 2010<br />
Theivacumar 129 69 60 5 5 1,1 2009<br />
Carradice (DB) 280 --- --- 11 56 0,2 2011<br />
Pronk 105 56 49 5 5 0,9 2010<br />
Totale 1515 547 551 94 176 0,8<br />
Legenda:<br />
Arti Tot.: <strong>in</strong>differenti se sx o dx;<br />
Laser: procedura Laser<br />
Chirurgia: stripp<strong>in</strong>g classico breve o lungo abb<strong>in</strong>ato meno a legatura alta (HL/S)<br />
R Laser: Recidiva dopo trattamento laser<br />
R Surg.: Recidiva dopo chirurgia tradizionale<br />
OR: Odds Ratio, o Rischio Relativo<br />
Anno: anno di pubblicazione del lavoro<br />
Tabella I.<br />
54<br />
3.3 - Confronto tra Chirurgia Tradizionale e Trattamento LASER endovenoso della Vena Safena Interna <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>ente. Risultati prelim<strong>in</strong>ari di una meta-analisi<br />
Dopo la tabellazione dei dati relativi alle pubblicazioni da noi analizzate,<br />
abbiamo deciso di realizzare un Forrest Plot che s<strong>in</strong>tetizza così la media degli<br />
OR da noi ricavati:<br />
Tabella II. Forrest Plot<br />
Procedure LASER: 36% del Totale, 94 recidive: 35% del Totale<br />
Recidive LASER: 36% del Totale, 176 recidive: 65% del Totale<br />
(Double Bl<strong>in</strong>ded: 28% del Totale)<br />
Dalla Tabella 2. si ev<strong>in</strong>ce il valore medio di OR di 0,8, con un valore mediano<br />
di 1,5, <strong>in</strong>ficiato tuttavia dallo scarso follow-up del lavoro di Christenson, che<br />
pur comportando una marcata variazione alla destra della tabella degli OR,<br />
cont<strong>in</strong>ua a mantenere un valore <strong>in</strong>feriore ad 1, deponendo qu<strong>in</strong>di a favore<br />
della procedura LASER.<br />
55
3 - I trattamenti endovascolari<br />
CONCLUSIONI:<br />
Lo scarso follow-up della pubblicazione di Christenson comporta una<br />
deviazione a destra del diamante meta analitico, che, tuttavia, non determ<strong>in</strong>a,<br />
nella valutazione matematica, una dim<strong>in</strong>uzione dell’efficacia del trattamento<br />
LASER rispetto al trattamento chirurgico.<br />
Il trattamento LASER, da questi dati prelim<strong>in</strong>ari meta analitici, appare una<br />
procedura più efficace del trattamento chirurgico nel ridurre la s<strong>in</strong>tomatologia<br />
connessa alla <strong>in</strong>sufficienza venosa cronica degli arti <strong>in</strong>feriori con <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza<br />
della Vena Grande Safena.<br />
I dati potrebbero essere <strong>in</strong>ficiati dal breve follow-up, dovuto al fatto che il<br />
trattamento LASER endovenoso è di più recente <strong>in</strong>troduzione nel bagaglio<br />
terapeutico per il trattamento della <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza della vena grande safena.<br />
Considerando che recidive (cl<strong>in</strong>iche, morfo-funzionali, strumentali) dopo<br />
trattamento della <strong>in</strong>sufficienza venosa cronica degli arti <strong>in</strong>feriori con tecnica<br />
chirurgica possono presentarsi anche a distanza di molti anni dalla procedura<br />
stessa, è evidente che più prolungati follow-up (almeno di 5 anni) sono<br />
necessari per poter operare una stima matematica più attendibile del confronto<br />
tra le citate tecniche.<br />
In aggiunta, i lavori analizzati, seppure risultano essere, per impostazione e<br />
numero di pazienti confrontati, i più significativi ed utili ai f<strong>in</strong>i di una valutazione<br />
meta-analitica, sono comunque <strong>in</strong>ficiati dal fatto di non considerare, almeno<br />
nella gran parte di essi, un confronto tra trattamento LASER e s<strong>in</strong>gola metodica<br />
chirurgica. Poichè esistono differenze tra i risultati ottenibili a breve, medio<br />
e lungo term<strong>in</strong>e tra differenti procedure chirurgiche, oggetto di altri lavori<br />
e valutazioni meta-analitiche pubblicate ed <strong>in</strong> considerazione del fatto che<br />
<strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enze valvolari ostiali, preostiali, tronculari o comb<strong>in</strong>ate della vena<br />
grande safena potrebbero comportare differenti <strong>in</strong>cidenze di recidive cl<strong>in</strong>icostrumentali<br />
della <strong>in</strong>sufficienza venosa cronica con <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza della vena<br />
grande safena a secondo della associazione con <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza del circolo venoso<br />
profondo del tipo di trattamento chirurgico eseguito, è evidente che sono molte<br />
le variabili che andrebbero considerate nei lavori concernenti i risultati di un<br />
trattamento della <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza della vena grande safena e che la valutazione<br />
56<br />
3.3 - Confronto tra Chirurgia Tradizionale e Trattamento LASER endovenoso della Vena Safena Interna <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>ente. Risultati prelim<strong>in</strong>ari di una meta-analisi<br />
di queste variabili potrebbe comportare differenti conclusioni meta-analitiche.<br />
Successive valutazioni del nostro studio riguarderanno il confronto con altre<br />
tecniche endovenose (RF vs. LASER vs. Chirurgia).<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
Ognuno dei Lavori da noi analizzati e Plottizzati nel grafico segue un ord<strong>in</strong>e di numerazione a<br />
pedice (tab.1)che riportiamo nella ns. bibliografia:<br />
1. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Lawaetz B, Blem<strong>in</strong>gs A, Eklöf B. Randomised cl<strong>in</strong>ical<br />
trial compar<strong>in</strong>g endovenous laser ablation with stripp<strong>in</strong>g of the great saphenous ve<strong>in</strong>: cl<strong>in</strong>ical<br />
outcome and recurrence after 2 years. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010 May; 39(5): 630-5.<br />
Epub 2010 Jan 12.<br />
2. Van Groenendael L, van der Vliet JA, Fl<strong>in</strong>kenflögel L, Roovers EA, van Sterkenburg<br />
SM, Reijnen MM. Treatment of recurrent varicose ve<strong>in</strong> s of the great saphenous ve<strong>in</strong> by<br />
conventional surgery and endovenous laser ablation. J Vasc Surg, 2009 Nov; 50(5): 1106-13.<br />
3. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D, Mavor AI, Gough MJ. Randomized<br />
cl<strong>in</strong>ical trial compar<strong>in</strong>g endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary<br />
great saphenous varicose ve<strong>in</strong>s. Br J Surg, 2008 Mar; 95(3): 294-301.<br />
4. Rass K, Fr<strong>in</strong>gs N, Glowacki P, Hamsch C, Gräber S, Vogt T, Tilgen W. Comparable<br />
Effectiveness of Endovenous Laser Ablation and High Ligation With Stripp<strong>in</strong>g of the Great<br />
Saphenous Ve<strong>in</strong>: Two-Year Results of a Randomized Cl<strong>in</strong>ical Trial (RELACS Study). Arch<br />
Dermatol, 2011 Sep 19; [Epub ahead of pr<strong>in</strong>t]<br />
5. Christenson JT, Gueddi S, Gemayel G, Bounameaux H. Prospective randomized trial<br />
compar<strong>in</strong>g endovenous laser ablation and surgery for treatment of primary great saphenous<br />
varicose ve<strong>in</strong>s with a 2-year follow-up. J Vasc Surg, 2010 Nov; 52(5): 1234-41.<br />
6. Theivacumar NS, Darwood R, Gough MJ. Neovascularisation and recurrence 2 years after<br />
varicose ve<strong>in</strong> treatment for sapheno-femoral and great saphenous ve<strong>in</strong> reflux: a comparison<br />
of surgery and endovenous laser ablation. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009 Aug; 38(2): 203-<br />
7. Epub 2009 Jun 12.<br />
7. Carradice D, Mekako AI, Mazari FA, Samuel N, Hatfield J, Chetter IC. Cl<strong>in</strong>ical and technical<br />
outcomes from a randomized cl<strong>in</strong>ical trial of endovenous laser ablation compared with<br />
conventional surgery for great saphenous varicose ve<strong>in</strong>s. Br J Surg, 2011 Aug; 98(8): 1117-<br />
23. doi: 10.1002/bjs.7615. Epub 2011 Jun 3.<br />
8. Pronk P, Gauw SA, Mooij MC, Gaastra MT, Lawson JA, van Goethem AR, van Vlijmen-van<br />
Keulen CJ. Randomised controlled trial compar<strong>in</strong>g sapheno-femoral ligation and stripp<strong>in</strong>g<br />
of the great saphenous ve<strong>in</strong> with endovenous laser ablation (980 nm) us<strong>in</strong>g local tumescent<br />
anaesthesia: one year results. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010 Nov; 40(5): 649-56.<br />
57
4.<br />
LA RECIDIVA<br />
VARICOSA
4 - La recidiva varicosa<br />
60<br />
4.1 - Le recidive della scleroterapia classica.<br />
ABSTRACT:<br />
Ferrara F.<br />
OBJECTIVES: The aim of our work has been to evaluate, cl<strong>in</strong>ically and<br />
with duplex-exam<strong>in</strong>ation, the results of compression-sclerotherapy of the<br />
sapheno-femoral junction (SFJ). This has been compared to its diameter and<br />
the possibility to apply a com pression bandage.<br />
MATHERIALS AND METHODS: 1500 SFJs treated with Sigg’s<br />
method have been divided <strong>in</strong>to three groups (A, B, C) depend<strong>in</strong>g on thighcir<br />
cumference. Each of these groups has been divided <strong>in</strong>to two equal<br />
subgroups (I, II) accurat<strong>in</strong>g to SFJ-diameter, more or less than 8 mm.<br />
Cl<strong>in</strong>ical and duplex-exam<strong>in</strong>ation (7,5 MHz probe) have been done at 6, 8,<br />
12 months and at 2 years (stage 1) for all cases, at 3 years (stage 2) for 1034<br />
cases, at 5 years (stage 3) for 870 cases, at 8 years (stage 4) for 600 cases,<br />
at 11 years (stage 5) for 440 cases, and at 15 years (stage 7) for 260 cases.<br />
A new venous mapp<strong>in</strong>g, called VCG (Venous Cartesian Graph), has been<br />
proposed, us<strong>in</strong>g a Cartesian coord<strong>in</strong>ate system of venous network explored by<br />
cl<strong>in</strong>ical and duplex exam<strong>in</strong>ation, <strong>in</strong> the follow-up.<br />
RESULTS: Globally we have had 180 cl<strong>in</strong>ical failures (12%) and 346<br />
duplex- failures (23%).<br />
CONCLUSIONS: We have shown that the SFJ can be successfully<br />
sclerosed without consider<strong>in</strong>g its diameter, but depend<strong>in</strong>g on its compression<br />
with a compression bandage.<br />
Positive results at 2 years will most probably be so up to 15 years.<br />
OBIETTIVI:<br />
4.1 - Le recidive della scleroterapia classica<br />
Lo scopo di questo lavoro è valutare con esame cl<strong>in</strong>ico ed ecoDoppler i<br />
risultati della scleroterapia della term<strong>in</strong>azione della GVS, ovvero, giunzione<br />
safeno-femorale (SFJ), <strong>in</strong> relazione al suo diametro ed alla possibilità di<br />
bendare con efficacia l’arto.<br />
MATERIALI E METODI:<br />
1500 SFJ con diametro compreso tra 6 e 18mm (misurato a 3 cm dalla<br />
giunzione) sono state sclerosate <strong>in</strong> unica seduta con Soluzione Iodata al<br />
4 - 6% e con compressione immediata: eccentrica positiva (tamponi di<br />
ovatta a nucleo duro di 4 cm di spessore, tenuti <strong>in</strong> sede con bende adesive<br />
per 7 giorni) 1 e compressione concentrica (bendaggio ad elasticità corta -<br />
estensione 35% - ad applicazione diurna - per 21 giorni) 2 . Una calza elastica<br />
(II o III classe) veniva poi <strong>in</strong>dossata per altri 30 giorni.<br />
I 1.500 arti trattati (casi) sono sati divisi <strong>in</strong> tre Gruppi (A,B,C) a seconda<br />
della circonferenza di coscia (misurata a 5 cm dall’<strong>in</strong>gu<strong>in</strong>e - punto “g”):<br />
Gruppo A g 64 cm. Ogni<br />
Gruppo è stato, a sua volta, diviso <strong>in</strong> due Sotto-Gruppi di egual numero di<br />
casi, a seconda se il diametro della SFJ era maggiore (Sotto-Gruppo I) o<br />
m<strong>in</strong>ore (Sotto-Gruppo II) di 8 mm.<br />
I controlli cl<strong>in</strong>ici ed ecoDoppler (sonda da7,5 MHz) furono effettuati a 6, 8,<br />
12 mesi e a 2 anni (Stadio 1) <strong>in</strong> tutti i casi, a 3 anni (Stadio 2) <strong>in</strong> 1034 casi,<br />
a 5 anni (Stadio 3) <strong>in</strong> 870 casi, a 8 anni (Stadio 4) <strong>in</strong> 600 casi, a 11 anni<br />
(Stadio 5) <strong>in</strong> 440 casi, and a 15 anni (Stadio 7) <strong>in</strong> 260 casi (Fig.1).<br />
Nella valutazione delle recidive, un nuovo mappaggio delle varici è stato<br />
proposto: il VCG (Venous Cartesian Graph). Esso si basa sulla registrazione<br />
cartacea della distribuzione delle varici, così come rilevabile metricamente<br />
sul paziente, a mezzo di uno strumento (SMS), utilizzato per misurare la<br />
circonferenza e la lunghezza della gamba nelle prescrizioni di calza compressiva.<br />
All’esame cl<strong>in</strong>ico gli <strong>in</strong>successi terapeutici (fallimenti) erano caratterizzati<br />
dalla presenza di varici <strong>in</strong> quantità >50% di quella della varicosi precedente<br />
61
4 - La recidiva varicosa<br />
e dalla presenza dei segni di Insufficienza Venosa Cronica.<br />
All’esame eco-Doppler gli <strong>in</strong>successi terapeutici (fallimenti) erano<br />
caratterizzati dall’assenza dei seguenti segni 5,6 .<br />
1. Segni morfologici (ecografici): <strong>in</strong>compressibilità della vena;<br />
modifiche a carico della parete vascolare, come addensamento di<br />
versante endoteliale, ma anche come sfocatura o frammentazione<br />
della parete; modifiche lum<strong>in</strong>ali quali iperecogenicità del lume e<br />
riduzione del calibro f<strong>in</strong>o alla trasformazione della vena a cordone,<br />
s<strong>in</strong>onimo di risultato ideale.<br />
2. Segni emod<strong>in</strong>amici (Doppler-analisi): assenza del flusso o del solo<br />
reflusso 7,8 .<br />
62<br />
SCLEROTERAPIA della SFJ<br />
FOLLOW-UP: 1500 CASI (globalmente considerati)<br />
1 ° STADIO<br />
2 ANNI<br />
2 ° STADIO<br />
3 ANNI<br />
3° STADIO<br />
5 ANNI<br />
4 ° STADIO<br />
8 ANNI<br />
5 ° STADIO<br />
11 ANNI<br />
6 ° STADIO<br />
15 ANNI<br />
1500 CASI<br />
1034 CASI<br />
870 CASI<br />
600 CASI<br />
400 CASI<br />
260 CASI<br />
GRUPPI<br />
A 436 B 624 C 440<br />
GRUPPI<br />
A 318 B 402 C 314<br />
GRUPPI<br />
A 270 B 330 C 270<br />
GRUPPI<br />
A 192 B 210 C 198<br />
GRUPPI<br />
A 130 B 140 C 130<br />
GRUPPI<br />
A 80 B 100 C 80<br />
Fig. 1 - I controlli sono stati effettuati al 1° Stadio <strong>in</strong> tutti i 1500 casi; di essi<br />
solo 250 sono giunti ad un follow-up di 15 anni. Per ogni Stadio è riportata la<br />
popolazione studiata e divisa <strong>in</strong> Gruppi a destra, e <strong>in</strong> Sotto-Gruppi a s<strong>in</strong>istra.<br />
Ogni Stadio è riconoscibile sempre con lo stesso colore <strong>in</strong> tutta la esposizione<br />
RISULTATI:<br />
4.1 - Le recidive della scleroterapia classica<br />
Globalmente abbiamo rilevato 180 fallimenti (recidive) cl<strong>in</strong>ici (12%) (Fig.<br />
2) e 346 (23%) fallimenti (recidive) ecoDoppler (Fig 3).<br />
1. DIAMETRO DELLA SFJ (rilievi comparati tra Sotto-Gruppi)<br />
Dai dati rilevati non si ev<strong>in</strong>ce alcuna differenza di fallimenti a seconda<br />
che il diametro della SFJ fosse stato superiore (Sotto-Gruppo I) o<br />
<strong>in</strong>feriore (Sotto-Gruppo II) al valore di 8 mm<br />
I. LIVELLO CLINICO: 93 recidive su 750 casi nel Sotto-<br />
Gruppo I ed 87 recidive su 750 casi nel Sotto-Gruppo II<br />
(χ 2 : 0,16 p : 0,6912 -Yates correction- odds ratio: 1,08)<br />
II. LIVELLO ECODOPPLER: 177 recidive su 750 casi nel<br />
Sotto-Gruppo I e 168 recidive su 750 casi nel Sotto-<br />
Gruppo II (χ 2: 0,24 p: 0,6235 - Yates correction - odds<br />
ratio: 1,07).<br />
2. CIRCONFERENZA DI COSCIA (rilievi comparati tra Gruppi)<br />
Importanti differenze nell’<strong>in</strong>sorgenza di recidive sono state riscontrate a<br />
seconda della circonferenza di coscia. Sono state riscontrate più recidive<br />
a carico del Gruppo C rispetto ai Gruppi A e B <strong>in</strong>sieme accorpati, così<br />
come evidenziato <strong>in</strong> dettaglio qui di seguito.<br />
I. LIVELLO CLINICO: la prevalenza dei fallimenti è stata<br />
dell’1,8% nel Gruppo A (8 casi), 9,2% nel Gruppo B (58<br />
casi), 26% nel Gruppo C (114 casi); l’analisi statistica<br />
è effettuata rapportando le 114 recidive (su 440 casi del<br />
Gruppo C) con le 66 recidive su 1060 casi dei Gruppi A<br />
e B sommati (χ 2 : 111,62 p < 0,01 - Yates correction -<br />
odds ratio : 5,25).<br />
II. LIVELLO ECODOPPLER: la prevalenza dei fallimenti è<br />
stata del 5% nel Gruppo A (19 casi), 20,9% nel Gruppo<br />
B (146 casi), 43,5% nel Gruppo C (179 casi); l’analisi<br />
statistica è effettuata rapportando le 179 recidive (su<br />
63
4 - La recidiva varicosa<br />
64<br />
440 casi del Gruppo C) con le 166 recidive su 1060 casi<br />
dei Gruppi A e B sommati (χ 2: 111,62 p < 0,01 - Yates<br />
correction - odds ratio: 5,25)<br />
3. INCIDENZA DELLE RECIDIVE NEL TEMPO<br />
Sia a livello cl<strong>in</strong>ico che ecografico il picco più alto dell’<strong>in</strong>cidenza<br />
di recidive si registra dopo 2 anni dalla scleroterapia, al 1° Stadio<br />
(fig. 2 e 3): con 294 fallimenti ecografici (19,6%) e 140 fallimenti<br />
cl<strong>in</strong>ici (9,3%). Negli Stadi successivi, f<strong>in</strong>o ad un follow-up di 15<br />
anni, si aggiungono sul piano cl<strong>in</strong>ico altre 40 recidive e, sul piano<br />
strumentale, altre 52; con una <strong>in</strong>cidenza variabile tra 1,3 ed 1,7% sul<br />
piano ecografico e tra l’1 e l’1,5% sul piano cl<strong>in</strong>ico.<br />
4. PREVALENZA DEI SEGNI ECOGRAFICI<br />
Le figg. 4 e 5 mostrano la percentuale di rilevamento globale, <strong>in</strong><br />
ogni Stadio, dei segni strumentali ecoDoppler, da noi considerati<br />
fondamentali nella valutazione dei risultati della scleroterapia. La<br />
Fig. 4 mostra la distribuzione dei tre fondamentali segni emod<strong>in</strong>amici<br />
(assenza del flusso, assenza del solo reflusso e persistenza del<br />
reflusso). La Fig. 5 mostra la distribuzione dei tre fondamentali segni<br />
morfologici rilevati con eco B-mode (modifiche della parete venosa,<br />
riduzione del calibro, modifiche del lume e compressibilità della<br />
vena). Tutte le percentuali si riferiscono alla globalità dei casi divisi<br />
per Gruppi (A, B e C).<br />
DISCUSSIONE:<br />
Il limite di una efficace scleroterapia non è rappresentato dal diametro<br />
della SFJ, ma dalle dimensioni dell’arto. Questo limite è segnato dal<br />
valore di 64 cm di circonferenza di coscia. In base alla legge di Laplace,<br />
è più efficace la compressione esercitata da un bendaggio su di un arto<br />
magro, anziché quello applicato su un arto grasso. In quest’ultimo caso è<br />
consigliata l’applicazione di due bende sovrapposte. Infatti, abbiamo testato<br />
4.1 - Le recidive della scleroterapia classica<br />
la compressione esercitata da due bende sovrapposte alla loro massima<br />
estensione: l’<strong>in</strong>cremento di pressione è pari al 50%, anche a fronte di un<br />
<strong>in</strong>cremento di 1 cm del raggio, del punto “g” di coscia. Si può rilevare, al<br />
livello ecoDoppler, che la presenza del tracciato piatto, Fig. 4-1° grafico, è<br />
elevata nel Gruppo “A” (arti magri), la persistenza del reflusso, Fig. 4-3°<br />
grafico, è alta nel Gruppo “C” (arti volum<strong>in</strong>osi). La scomparsa del reflusso è<br />
elevata nel Gruppo B e rappresenta sempre la caratteristica dei successi del<br />
Gruppo C. L’<strong>in</strong>cidenza dei segni di buona sclerosi (assenza del flusso e del<br />
reflusso) <strong>in</strong> tutti gli Stadi dei controlli, si mostra duratura. La persistenza<br />
del reflusso, al contrario, aumenta del 1° al 7° Stadio <strong>in</strong> proporzione diretta<br />
con l’<strong>in</strong>cidenza dei fallimenti.<br />
La percentuale delle modifiche morfologiche della parete e del calibro (Fig.<br />
5) aumenta <strong>in</strong> proporzione <strong>in</strong>versa con la circonferenza “g”. L’<strong>in</strong>cidenza<br />
delle modifiche del lume dim<strong>in</strong>uisce sensibilmente dal 1° al 7° Stadio,<br />
soprattutto nel Gruppo C.<br />
Le <strong>in</strong>cidenze più elevate sono a carico delle modifiche del calibro, e<br />
persistono più a lungo.<br />
65
4 - La recidiva varicosa<br />
Fig. 2 - Le recidive subcl<strong>in</strong>iche: i fallimenti rilevati all’ecoDoppler sono suddivisi<br />
secondo i Gruppi e i Sotto-Gruppi, per ogni Stadio, con i loro differenti colori.<br />
L’<strong>in</strong>cidenza di recidive per ogni Stadio è riportata nella colonna centrale<br />
CONCLUSIONI:<br />
Dai risultati della nostra casistica si può concludere che:<br />
1. è possibile sclerosare una vena, <strong>in</strong>dipendentemente dal suo diametro,<br />
a condizione che essa possa essere efficacemente compressa;<br />
2. i segni di sclerosi efficace più importanti sul piano ecodoppler sono:<br />
l’assenza di reflusso e la riduzione del calibro del vaso;<br />
3. la metà dei reflussi persistenti (fallimenti ecodoppler) non sviluppa<br />
una recidiva cl<strong>in</strong>ica delle varici, se si associa ad una importante<br />
riduzione del calibro venoso;<br />
66<br />
4.1 - Le recidive della scleroterapia classica<br />
4. la massima <strong>in</strong>cidenza di recidive si riscontra entro i 2 anni dalla<br />
sclerosi.<br />
Fig. 3 - Le recidive cl<strong>in</strong>iche: i fallimenti rilevati all’es. cl<strong>in</strong>ico sono suddivisi<br />
secondo i Gruppi e i Sotto-Gruppi, per ogni Stadio, con i loro differenti colori.<br />
L’<strong>in</strong>cidenza di recidive per ogni Stadio è riportata nella colonna centrale.<br />
67
4 - La recidiva varicosa<br />
Fig. 4 - Prevalenza percentuale dei diversi segni strumentali emod<strong>in</strong>amici<br />
(Doppler) per ogni Stadio e distribuiti a seconda dei diversi Gruppi: il tracciato<br />
piatto è più frequente nel Gruppo A (arti magri), ma la persistenza del reflusso è<br />
più frequente nel Gruppo C (arti grassi)<br />
68<br />
4.1 - Le recidive della scleroterapia classica<br />
Fig. 5 - Prevalenza percentuale dei diversi segni strumentali morfologici (Eco)<br />
per ogni Stadio e distribuiti a seconda dei diversi Gruppi: con l’aumentare<br />
della circonferenza “g” si riduce la frequenza del rilievo dei segni di parete e di<br />
calibro di buona sclerosi<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
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5. V<strong>in</strong> F, Schadeck M. La Maladie ve<strong>in</strong>euse superficelle. Masson, Paris, 1991.<br />
6. Schadeck M, Allaert F.A. Résultats à long terme de la sclérothérapie des saphènes<br />
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69
4 - La recidiva varicosa<br />
7. Zummo M. Sclérose versus chirurgie de la saphène <strong>in</strong>terne. Critères selon le reflux au<br />
doppler. Phlébologie 89, A. Davy, R.Stemmer, éds. John Libbey. Eurotext Ltd 89: 791-<br />
3<br />
8. Bernbach H.R., Ferrara F. Die Sklerosierung der sapheno-femoralen Krosse mit Duplex<br />
kontrolle. European congress of the UIP. 26/09-01/10/99 Bremen/Germany.Vasomed,<br />
Supplement 1/1999: 21.<br />
70<br />
ABSTRACT:<br />
4.2 - Le recidive post-trattamento ESEC<br />
4.2 - Le recidive post-trattamento ESEC<br />
Castagnoli S., Bernard<strong>in</strong>i E.<br />
INTRODUCTION: Recanalization post-sclerotherapy of the ve<strong>in</strong>s has<br />
always been considered an undesirable development, a failure, then a relapse.<br />
Dist<strong>in</strong>guished Authors have published, several times, several items about<br />
(Wallois, Ouvry, Schadeck), but it underscored a total discrepancy between the<br />
cl<strong>in</strong>ical outcome, positive up to 95% of cases, and the <strong>in</strong>strumental one, usually<br />
negative for the ultrasonographic evidence.<br />
ESEC TECHNIQUE: With the ESEC, recanalization is not a recurrence,<br />
but one of the ma<strong>in</strong> purposes of the method, represent<strong>in</strong>g the beg<strong>in</strong>n<strong>in</strong>g of a<br />
series of events that will lead to a reduction of the vessel caliber, reduced flow<br />
and, <strong>in</strong> cases where it made valve realignment tube (up to 56%), also the total<br />
functional recovery dur<strong>in</strong>g walk<strong>in</strong>g. The occurrence of retrograde flow does not<br />
necessarily mean that there is a reflux. Often the hemodynamic study showes<br />
a persistence of retrograde flow through one or more perforators without valve<br />
jump, or with a jump of a valve but without symptoms or varicose shoot<strong>in</strong>g<br />
events. Let us keep <strong>in</strong> m<strong>in</strong>d that the varicose disease does not restore, primitive<br />
varicose be<strong>in</strong>g constitutional, chronic and progressive.<br />
DISCUSSION: We talk about relapse <strong>in</strong> general when, after the apparent<br />
success of a treatment, reappears <strong>in</strong> all, or <strong>in</strong> part, the previous pathological<br />
picture.<br />
The ESEC therapy aims, preserv<strong>in</strong>g the heritage saphenous pattern with its<br />
dra<strong>in</strong>age, to the disappearance of symptoms, to a significant reduction of<br />
varicose ve<strong>in</strong>s with aesthetic improvement, to the evolution of the hemodynamic<br />
<strong>in</strong>itial picture to a more stable and more easily retractable one: <strong>in</strong> summary, to<br />
the suppression of stasis and of CVI framework, without suppress<strong>in</strong>g the ve<strong>in</strong>s.<br />
The treatment protocols require 2-6 sessions of ESEC <strong>in</strong> the first year, and<br />
there after 1-2 controls, with time to time necessary shoot<strong>in</strong>g sclerotherapy<br />
71
4 - La recidiva varicosa<br />
traitments (0.52 times / year on average). In the most of cases, over time, the<br />
pathologic pattern tends to stabilize both <strong>in</strong> terms of symptoms and <strong>in</strong>strumental,<br />
as witnessed by the progressive reduction of the caliber of the varices.<br />
The relapse may occur with the early reappearance of symptoms, of course,<br />
<strong>in</strong> the absence of negative externalities, such as: a complicated pregnancy, a<br />
sudden weight ga<strong>in</strong>, or other factors of a general nature; or it can manifest itself<br />
with an unexpected <strong>in</strong>crease <strong>in</strong> the caliber of treated vessels and the need for<br />
early and challeng<strong>in</strong>g shots of sclerotherapy.<br />
All this accompanied by more or less apparent reappearance of varices and no<br />
positive evolution of hemodynamic cartographic f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs.<br />
These pa<strong>in</strong>t<strong>in</strong>gs can happen and comb<strong>in</strong>ed over time <strong>in</strong> various ways.<br />
CONCLUSIONS: The most common causes that may lead to recurrence<br />
have to be ascribed to the errors of the <strong>in</strong>itial mapp<strong>in</strong>g, or to the treatment<br />
strategy <strong>in</strong> which was poorly set the size and cronology of the operations or,<br />
lastly, to errors <strong>in</strong> the choice of sclerotherapy liquid doses.<br />
Certa<strong>in</strong>ly, the variability among patients is very large and physicians should<br />
evaluate it, as a whole, car<strong>in</strong>g patients expectations and their lifestyle. It is not<br />
sufficient to be a super-technician who reviews abstract <strong>in</strong>strumental pa<strong>in</strong>t<strong>in</strong>gs,<br />
but carefully consider the patient <strong>in</strong> all aspects of his life and his pathology.<br />
INTRODUZIONE:<br />
La ricanalizzazione delle vene post-scleroterapia è sempre stata considerata<br />
una evoluzione <strong>in</strong>desiderata, un <strong>in</strong>successo, qu<strong>in</strong>di una recidiva. Illustri Autori<br />
hanno pubblicato, a più riprese, numerosi lavori sulla materia (Wallois, Ouvry,<br />
Schadeck), evidenziando però una totale discordanza tra il risultato cl<strong>in</strong>ico,<br />
positivo f<strong>in</strong>o al 95% circa dei casi, e quello strumentale, solitamente negativo<br />
per la evidenza ecografica della pervietà vasale.<br />
72<br />
TECNICA ESEC:<br />
4.2 - Le recidive post-trattamento ESEC<br />
Con l’ESEC (eco-sclerosi erod<strong>in</strong>amica conservativa) la ricanalizzazione non è<br />
una recidiva, ma uno dei pr<strong>in</strong>cipali f<strong>in</strong>i della metodica, rappresentando l’<strong>in</strong>izio<br />
di una serie di eventi che porteranno il vaso ad una riduzione di calibro, riduzione<br />
di portata e, nei casi <strong>in</strong> cui si è realizzato il riall<strong>in</strong>eamento valvolare (f<strong>in</strong>o al<br />
56%), anche al recupero funzionale totale durante la deambulazione.<br />
Il riscontro di un flusso retrogrado non significa obbligatoriamente che ci<br />
sia un reflusso. Spesso lo studio emod<strong>in</strong>amico evidenzia una persistenza di<br />
un flusso retrogrado con rientro attraverso una o più perforanti senza salto<br />
di valvola, oppure con un salto di una valvola, ma senza manifestazioni di<br />
ripresa s<strong>in</strong>tomatologica o varicosa. Teniamo comunque presente che la malattia<br />
varicosa primitiva non guarisce, essendo costituzionale, cronica ed evolutiva.<br />
DISCUSSIONE:<br />
Si parla di recidiva <strong>in</strong> generale quando, dopo l’apparente buon esito di un<br />
trattamento terapeutico, ricompare <strong>in</strong> tutto, o <strong>in</strong> parte, il quadro patologico<br />
precedente.<br />
La terapia ESEC mira, conservando il patrimonio safenico con il relativo<br />
drenaggio, alla scomparsa dei s<strong>in</strong>tomi, ad una sensibile riduzione delle varici<br />
con miglioramento estetico, all’evoluzione del quadro emod<strong>in</strong>amico <strong>in</strong>iziale <strong>in</strong><br />
uno più stabile e più facilmente ritrattabile: <strong>in</strong> s<strong>in</strong>tesi, alla soppressione della<br />
stasi e del quadro di IVC, senza sopprimere le vene.<br />
I protocolli di trattamento ESEC prevedono 2-6 sedute di assestamento nel<br />
primo anno e, negli anni successivi, 1-2 controlli, con le riprese scleroterapiche<br />
di volta <strong>in</strong> volta necessarie (0,52 riprese/anno di media). Nella maggior parte<br />
dei casi, nel tempo, il quadro tende alla stabilizzazione sia dal punto di vista<br />
s<strong>in</strong>tomatologico che strumentale, testimoniato dalla riduzione progressiva del<br />
calibro delle varici.<br />
La recidiva si può manifestare con la ricomparsa precoce dei s<strong>in</strong>tomi,<br />
ovviamente <strong>in</strong> assenza di fattori esterni negativi quali, ad esempio: una<br />
gravidanza complicata, un brusco aumento di peso, o altri fattori di carattere<br />
73
4 - La recidiva varicosa<br />
generale; oppure può manifestarsi con <strong>in</strong>atteso aumento del calibro dei vasi<br />
trattati e conseguente necessità di riprese scleroterapiche precoci e impegnative.<br />
Tutto ciò accompagnato più o meno dalla ricomparsa di varici evidenti ed<br />
evoluzione non positiva dei reperti cartografici emod<strong>in</strong>amici.<br />
Questi quadri si possono succedere e comb<strong>in</strong>are variamente nel tempo.<br />
CONCLUSIONI:<br />
Le cause più frequenti che possono <strong>in</strong>generare le recidive vanno imputate a<br />
errori della cartografia <strong>in</strong>iziale, oppure alla strategia del trattamento <strong>in</strong> cui è<br />
stata mal impostata l’entità e la cronologia degli <strong>in</strong>terventi o, <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e, a errori<br />
nella scelta dei dosaggi dei liquidi sclerosanti.<br />
Certamente la variabilità personale dei pazienti è molto vasta ed il Medico deve<br />
valutarla nel suo complesso, attento alle aspettative e allo stile di vita. Non<br />
basta mai essere un super-tecnico che meramente esam<strong>in</strong>a quadri strumentali<br />
astratti, bensì considerare attentamente tutte le risultanze del b<strong>in</strong>omio visita<strong>in</strong>tervento<br />
terapeutico, al f<strong>in</strong>e di avere una visione quanto più completa e chiara<br />
del paziente e della patologia trattata o da trattare.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Bernard<strong>in</strong>i E, Piccioli R, De Rango P, Bisacci C, Pagliuca V, Bisacci R. Echo-sclerosis<br />
hemodynamic conservative (ESEC): a new technique for varicose ve<strong>in</strong> treatment. Ann Vasc<br />
Surg, July-August 2007; 21(4): 535-43.<br />
2. Bernard<strong>in</strong>i E, Piccioli R, De Rango P, Bisacci C, Pagliuca V, Bisacci R. Ambulatory and<br />
haemodynamic treatment of venous <strong>in</strong>sufficiency by ultrasound-guidedscleroterapy (ESEC<br />
cure) - 14 years results. Phlebologie, 2007; 36(4): 186-95.<br />
74<br />
ABSTRACT:<br />
4.3 - Varici recidive da neoangiogenesi<br />
4.3 - Varici recidive da neoangiogenesi<br />
M. Del Guercio<br />
Surgical treatment of lower limbs venous <strong>in</strong>sufficiency, <strong>in</strong> the last years, has<br />
experienced an important development. In the same time, new varicose ve<strong>in</strong>s<br />
have been observed <strong>in</strong> an <strong>in</strong>creas<strong>in</strong>g number of operated limbs. Case studies<br />
about recurrent varices after surgery (REVAS) vary and come up to 65% <strong>in</strong><br />
some of them. The causes of surgery failure may be ascribed to malpractice,<br />
evolution of varicose ve<strong>in</strong>s and new-angiogenesis; we could th<strong>in</strong>k to sex differences,<br />
hormonal levels, diet, job, but the real mechanisms are still not known.<br />
LA RECIDIVA POST-CHIRURGICA:<br />
La terapia chirurgica delle varici ha avuto un grande sviluppo sia per l’evidente<br />
<strong>in</strong>cremento della malattia varicosa nelle società occidentali, che per un perfezionamento<br />
delle tecniche chirurgiche <strong>in</strong> tema di efficacia fisiopatologica ed<br />
estetica.<br />
Contemporaneamente, è stata osservata, nel corso di questi anni, la presenza<br />
negli arti operati di nuove vene varicose def<strong>in</strong>ite come varici recidive. Secondo<br />
Perr<strong>in</strong>, una recidiva viene def<strong>in</strong>ita come la presenza di vena varicosa <strong>in</strong> un arto<br />
operato precedentemente per varici, ovvero, Recurrent varices after surgery<br />
(REVAS) 1<br />
Per recidiva varicosa si <strong>in</strong>tende la ricomparsa di vene varicose <strong>in</strong> un territorio precedentemente trattato (IFC GUIDELINES, Intern. Ang. 2005).<br />
Secondo le varie casistiche, l’<strong>in</strong>cidenza di recidive post-chirurgiche possono arrivare f<strong>in</strong>o al 65% a 5 anni dall’<strong>in</strong>tervento, ma la letteratura fornisce<br />
dati quanto mai vari circa la percentuale di recidive dopo chirurgia2, 3.<br />
75
4 - La recidiva varicosa<br />
76<br />
RECIDIVE DELLA CROSSECTOMIA + STRIPPING<br />
Tasso: 20 – 80 % (20-50 a 5 aa → 50-80 a 20 aa) M. Lauseker 2008<br />
AUTORE ANNO CASI FOLLOW-UP METODO TASSO<br />
Rivl<strong>in</strong> S. 1975 1708 5-10 aa cl<strong>in</strong>ico 6 %<br />
Royle J.P. 1986 367 5 aa cl<strong>in</strong>ico 18 %<br />
Fischer R. 2001 125 34 aa Cl<strong>in</strong>./ EcoD 48-60 %<br />
Van Rij A M 2003 137 5 aa Cl<strong>in</strong>./ EcoD 47-93 %<br />
Kostas T. 2004 113 5 aa cl<strong>in</strong>ico 25 %<br />
W<strong>in</strong>terborn<br />
J<br />
2004 133 11 aa cl<strong>in</strong>ico 62 %<br />
Allegra C. 2007 1326 5 aa EcoD 25 %<br />
Tabella I - Lauseker M. 2008. Percentuali di recidive post stripp<strong>in</strong>g.<br />
FISIOPATOGENESI DELLA RECIDIVA<br />
Secondo quanto pubblicato da M. Perr<strong>in</strong> su Phebologie, 1996 (4) le cause delle<br />
varici recidive possono essere classificate <strong>in</strong> 6 gruppi:<br />
• Gruppo 1: crossectomia della safena <strong>in</strong>terna e della safena esterna o<br />
legatura perforante non corretta<br />
• Gruppo 2: errore di tattica: <strong>in</strong>successo nella corretta identificazione<br />
della patologia <strong>in</strong>iziale<br />
• Gruppo 3: evoluzione della malattia<br />
• Gruppo 4: varici residue<br />
• Gruppo 5: chirurgia non convenzionale<br />
• Gruppo 6: <strong>in</strong>sufficienza venosa profonda.<br />
4.3 - Varici recidive da neoangiogenesi<br />
Le cause da ricondurre alle varici recidive possono essere ricondotte ad errori<br />
di tattica, errori di tecnica, ad evoluzione della malattia varicosa ed alla neovascolarizzazione.<br />
CONCLUSIONI:<br />
Per quanto riguarda l’ipotesi di una evoluzione della malattia varicosa, secondo<br />
W<strong>in</strong>terborn5, non si riconoscono dati scientifici certi concernenti i meccanismi<br />
responsabili di tale evoluzione ma le osservazioni cl<strong>in</strong>iche suggeriscono come<br />
fattori predisponenti: sesso, ereditarietà, fattori ormonali (gravidanza e terapia<br />
estro-progest<strong>in</strong>ica), attività occupazionale e sportiva, abito nutrizionale, <strong>in</strong>sufficienza<br />
venosa profonda. Ma, <strong>in</strong> effetti, gli autori concludono che le cause<br />
relative all’evoluzione della malattia varicosa rimangono ancora un mistero.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Perr<strong>in</strong> M. Recurrent varices after surgery (REVAS): a consensus document. Cardiovasc<br />
Surg, 2000; 8: 233-245.<br />
2. Wong J.K.F. Whole-leg Duplex Mapp<strong>in</strong>g for Varicose Ve<strong>in</strong>s: Observations on Patterns of<br />
Reflux <strong>in</strong> Recurrent and Primary Legs, with Cl<strong>in</strong>ical Correlation Eur. J. Endovasc. Surg,<br />
2003.<br />
3. Kostas T., Ioannou C.V., Touloupakis E., E Daskalaki, Giannoukas A.D., Tsetis D., Katsamouris<br />
A.N.. Recurrent varicose ve<strong>in</strong>s after surgery: a new appraisal of a common and<br />
complex problem <strong>in</strong> vascular surgery. European journal of vascular and endovascular surgery<br />
: the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 04/2004; 27(3):275-<br />
82.<br />
4. Perr<strong>in</strong> M. Surgical repair of varicose ve<strong>in</strong>s of the lower limbs by saphenous ve<strong>in</strong> stripp<strong>in</strong>g.<br />
Phlebologie, 1996; 49 (4): 453-460.<br />
5. W<strong>in</strong>terborn RJ., Foy C. et al. Causes of varicose ve<strong>in</strong> recurrence: late results of a randomized<br />
controlled trial of stripp<strong>in</strong>g the long saphenous ve<strong>in</strong>. J Vasc Surg 2004; 40:634-9.<br />
77
5.<br />
LA TERAPIA MEDICA<br />
E COMPRESSIVA<br />
DELLA MALATTIA<br />
VENOSA CRONICA
5 - La terapia medica e compressiva della malattia venosa cronica<br />
80<br />
5.1 - Trattamento medico delle flebopatie<br />
con flebotropi.<br />
ABSTRACT:<br />
Pieroni O.<br />
The venous disease, today, is widespread, <strong>in</strong>volv<strong>in</strong>g almost 50% of the<br />
population and as a result of lifestyle, diet, posture, little movement, etc., tends<br />
to <strong>in</strong>crease more and more. The attention of the physician to the patient’s venous<br />
disease must be high, ma<strong>in</strong>ly <strong>in</strong> the early stages of venous disease onset, when<br />
the classic symptoms specific to that morbid state, are still hazy: heav<strong>in</strong>ess,<br />
especially at night, t<strong>in</strong>gl<strong>in</strong>g, slight edema, etc. In such a state preventive therapy<br />
plays a vital role <strong>in</strong> reduc<strong>in</strong>g the risk of chronic venous hypertension and its<br />
serious consequences. Current knowledge of pathophysiology of this disease,<br />
especially of the microcirculatory system and <strong>in</strong>terstitial matrix, have enabled<br />
the availability of a wide range of drugs, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g those most commonly used<br />
known as Phlebothropic preparations, to which you recognize a remarkable<br />
capacity for improvement of cl<strong>in</strong>ical symptoms of CVI.<br />
INTRODUZIONE:<br />
I farmaci cosiddetti “flebotropi” sono sostanze d’orig<strong>in</strong>e naturale, estrattiva o<br />
s<strong>in</strong>tetica ed alcuni di essi sono complessi di più sostanze attive, tra di loro<br />
associate per migliorarne l’efficacia d’azione 1,2.<br />
L’uso di tali farmaci trova la sua <strong>in</strong>dicazione cl<strong>in</strong>ica sui s<strong>in</strong>tomi soggettivi<br />
e funzionali dell’IVC (stancabilità, crampi notturni, gambe irrequiete,<br />
pesantezza, tensione) e sull’edema. L’<strong>in</strong>sufficienza venosa cronica (IVC) è<br />
l’<strong>in</strong>capacità di una vena di assicurare un flusso unidirezionale e diretto verso il<br />
cuore, a pressione e portata adeguata alle necessità di drenaggio dei tessuti, di<br />
termoregolazione e di riempimento del cuore <strong>in</strong>dipendentemente dalla postura<br />
e dall’attività fisica del soggetto (C. Franceschi).<br />
FISIOPATOLOGIA DELLA IVC:<br />
5.1 - Trattamento medico delle flebopatie con flebotropi<br />
L’IVC è una patologia evolutiva ad eziologia multifattoriale e può manifestarsi<br />
con s<strong>in</strong>tomi e segni variabili che vanno da un modesto edema malleolare f<strong>in</strong>o a<br />
quadri gravi caratterizzati da ulcere distrofiche.<br />
Ricordiamo che alla base di una corretta funzionalità della parete venosa<br />
concorrono tre elementi fondamentali:<br />
1. la resistenza: cioè la capacità della parete di un vaso di non lesionarsi<br />
<strong>in</strong> risposta agli stimoli pressori (come nella stasi venosa) e al passaggio<br />
degli elementi figurati del sangue;<br />
2. la permeabilità: la capacità della parete di un vaso di lasciarsi<br />
attraversare <strong>in</strong> maniera selettiva da liquidi e sostanze organiche;<br />
3. l’elasticità: la capacità della parete di un vaso di rispondere <strong>in</strong> maniera<br />
reversibile alle sollecitazioni pressorie.<br />
La resistenza, la permeabilità e l’elasticità del vaso sono garantite dall’<strong>in</strong>tegrità<br />
strutturale e fisiologica delle prote<strong>in</strong>e strutturali (collagene, elast<strong>in</strong>a) che<br />
costituiscono la parete vascolare e dalla <strong>in</strong>tegrità strutturale e fisiologica dei<br />
glicosamm<strong>in</strong>oglicani che esplicano un ruolo essenziale nella fisiologia della<br />
sostanza fondamentale della parete vascolare. L’alterazione della resistenza,<br />
della permeabilità e della elasticità del vaso porta ad uno sfiancamento della<br />
parete vascolare e alla comparsa dell’ipertensione venosa. Con l’ipertensione<br />
venosa si verifica un rallentamento del flusso ed una marg<strong>in</strong>azione dei leucociti.<br />
Nella corrente di sangue rallentata i globuli rossi formano ammassi a forma di<br />
pile detti rouleaux. I rouleaux sono più grandi dei leucociti ed occupano la parte<br />
centrale della corrente (quella dove il movimento è più veloce), mentre i leucociti<br />
e le piastr<strong>in</strong>e tendono a disporsi alla periferia. La formazione di tali ammassi<br />
eritrocitari (rouleaux) spiega l’aumento della viscosità del sangue (fenomeno<br />
dello sludg<strong>in</strong>g). La periferizzazione leucocitaria con l’<strong>in</strong>termediazione di<br />
alcune <strong>in</strong>tegr<strong>in</strong>e (ICAM-1, ICAM-2, ecc.) determ<strong>in</strong>ano la <strong>in</strong>terazione leucocitiendotelio.<br />
I leucociti aderenti all’endotelio emettono degli pseudopodi<br />
che, <strong>in</strong>serendosi nelle giunzioni <strong>in</strong>tercellulari, <strong>in</strong>iziano la trasmigrazione. I<br />
leucociti migrati vanno <strong>in</strong>contro a degranulazione per cui liberano, a livello<br />
della parete vascolare, enzimi proteolitici (elastasi, collagenasi, jaluronidasi)<br />
81
5 - La terapia medica e compressiva della malattia venosa cronica<br />
che danneggiano il collagene, l’elast<strong>in</strong>a, l’acido ialuronico e predispongono<br />
all’aumento della permeabilità vasale con formazione di edema 3 .<br />
OPZIONI TERAPEUTICHE:<br />
In queste situazioni patologiche trova <strong>in</strong>dicazione, oltre ai ben noti trattamenti<br />
elastocompressivi, chirurgici, scleroterapici, ecc., il trattamento farmacologico,<br />
che deve essere f<strong>in</strong>alizzato a:<br />
1. prevenire la patologia venosa;<br />
2. ridurre la s<strong>in</strong>tomatologia cl<strong>in</strong>ica;<br />
3. ridurre la recidiva;<br />
(pur potendo essere, <strong>in</strong> ogni caso, vario e, soprattutto, dipendente dallo stadio<br />
cl<strong>in</strong>ico della flebopatia).<br />
La fase di prevenzione rappresenta il momento più importante del trattamento<br />
e deve essere messa <strong>in</strong> atto quando i s<strong>in</strong>tomi cl<strong>in</strong>ici sono appena comparsi. In<br />
questa fase spesso il paziente riferisce senso di tensione, formicolii, lieve edema,<br />
pesantezza, s<strong>in</strong>tomi che si accentuano nelle ore serot<strong>in</strong>e e/o quando il paziente<br />
rimane a lungo <strong>in</strong> ortostatismo o nelle giornate di grande caldo o, nelle donne, la<br />
settimana che precede il ciclo mestruale. Spesso, nel momento dell’osservazione<br />
del paziente, è già presente una condizione di stasi microcircolatoria con<br />
alterazione della funzione di drenaggio venoso e l<strong>in</strong>fatico, ristagno dei liquidi<br />
<strong>in</strong>terstiziali e alterazione funzionale della matrice extracellulare. La matrice<br />
extracellulare gioca un ruolo importante nel mantenimento della funzione di<br />
drenaggio vascolare venoso e l<strong>in</strong>fatico. Essa è costituita da una <strong>in</strong>tricata rete<br />
di macromolecole che riempie lo spazio extracellulare collegandosi, mediante<br />
strutture specifiche (glicocalice), alle varie cellule, regolando, cosi, gli scambi<br />
tra lo spazio <strong>in</strong>terstiziale e le cellule stesse.<br />
Ciò garantisce il normale apporto di sostanze nutritizie alle cellule e<br />
l’allontanamento da queste di cataboliti e toss<strong>in</strong>e. In tal modo si mantengono<br />
attivi i meccanismi di drenaggio da parte dei piccoli capillari venosi e l<strong>in</strong>fatici<br />
evitando la stasi del microcircolo.<br />
Possiamo affermare che <strong>in</strong> questa fase il trattamento medico assume un ruolo<br />
importante per evitare o, perlomeno, ritardare la cronica evoluzione di una<br />
flebopatia verso la I.V.C.<br />
82<br />
FLEBOTROPI:<br />
5.1 - Trattamento medico delle flebopatie con flebotropi<br />
Tra i vari farmaci <strong>in</strong> uso ricordiamo i FLEBOTROPI. La maggior parte di questi<br />
farmaci appartiene alla famiglia dei flavonoidi, che sono dei polifenoli vegetali<br />
con la struttura chimica del flavone. In quanto attivi sui tessuti degli esseri<br />
viventi, nel 1955 per decisione della Accademia delle Scienze di New York fu<br />
dato ad essi più propriamente il nome di “bioflavonoidi”. Tra i bioflavonoidi<br />
annoveriamo i benzopironi, i flavoni, flavani, rut<strong>in</strong>a, rutosidee, esc<strong>in</strong>a, ruscus<br />
aculeatus, centella asiatica, anticianosidi, diosm<strong>in</strong>a, esperid<strong>in</strong>a, dobesilato di<br />
calcio, g<strong>in</strong>kgo biloba 3 .<br />
1. Flavonoidi: sono un ampio gruppo di pigmenti naturali che<br />
condividono una comune struttura chimica: una molecola a tre anelli<br />
e gruppi ossidrilici ad essa legati (C 28 H 32 O 15 ). Hanno una azione<br />
prevalentemente venotonica, antiedemigena, riducente la permeabilità<br />
capillare, e ant<strong>in</strong>fiammatoria. Inoltre stimolano la bios<strong>in</strong>tesi del<br />
collagene, stabilizzano le fibre del collagene, <strong>in</strong>teragiscono con<br />
l’elast<strong>in</strong>a stabilendo un complesso flavonoidi-elast<strong>in</strong>a che protegge<br />
l’elast<strong>in</strong>a della parete vascolare dall’attività proteolitica dell’enzima<br />
elastasi che viene liberata <strong>in</strong> condizioni di stasi veno-l<strong>in</strong>fatica,<br />
migliorano l’adesività delle fibre elastiche ai fibroblasti e alle cellule<br />
muscolari lisce, esplicano un’azione estrogeno-agonista ed estrogenoantagonista<br />
ed ancora esplicano un’azione antiossidante. La diosm<strong>in</strong>a<br />
rappresenta la sostanza più efficace nel processo di normalizzazione<br />
della permeabilità venulocapillare mediante l’aumento del tono venoso,<br />
la riduzione della risposta dei recettori venulari alle catecolam<strong>in</strong>e,<br />
<strong>in</strong>ibendo l’aumento della permeabilità <strong>in</strong>dotta dall’istam<strong>in</strong>a e dalla<br />
bradich<strong>in</strong><strong>in</strong>a, riprist<strong>in</strong>ando l’<strong>in</strong>tegrità del film endoteliale di fibr<strong>in</strong>a.<br />
Gli studi farmacoc<strong>in</strong>etici hanno dimostrato che la diosm<strong>in</strong>a, come<br />
tale, non è assorbita. Infatti <strong>in</strong> seguito a somm<strong>in</strong>istrazione orale, la<br />
diosm<strong>in</strong>a è trasformata dalla flora batterica <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale nel suo aglicone,<br />
diosmet<strong>in</strong>a, più liposolubile, e come tale è assorbita a livello <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale.<br />
Una volta <strong>in</strong> circolo, la diosmet<strong>in</strong>a, svolge le note attività di riduzione<br />
sulla permeabilità capillare, di aumento del tono venoso e sulla portata<br />
l<strong>in</strong>fatica e di riduzione dell’<strong>in</strong>fiammazione mediante l’<strong>in</strong>ibizione della<br />
83
5 - La terapia medica e compressiva della malattia venosa cronica<br />
84<br />
s<strong>in</strong>tesi di lipossigenasi.<br />
2. Benzopironi: Si dist<strong>in</strong>guono <strong>in</strong> alfa e gamma.<br />
I. Alfa: determ<strong>in</strong>ano una proteolisi delle prote<strong>in</strong>e ad alto peso<br />
molecolare che si riscontrano nel l<strong>in</strong>fedema, così da facilitare il<br />
drenaggio dell’edema grazie anche alla riduzione della pressione<br />
oncotica. Non hanno azione sulla coagulazione, a differenza<br />
dei dicumarolici che, pur essendo degli alfa-benzopironi,<br />
sono anticoagulanti orali. Sono estratti dal MELILOTO e<br />
sono spesso associati ai flavonoidi cumar<strong>in</strong>a e esculet<strong>in</strong>a.<br />
Il Meliloto è un efficace tonico, potente antiedemigeno e<br />
leggero anticoagulante. Contiene bioflavonoidi ed eterosidi<br />
cumar<strong>in</strong>ici. A questi ultimi viene attribuita una notevole attività<br />
l<strong>in</strong>foc<strong>in</strong>etica, con azione di drenaggio del liquido <strong>in</strong>terstiziale.<br />
Ha azione diretta sulla muscolatura liscia dei vasi l<strong>in</strong>fatici e<br />
stimola l’attività proteolitica dei macrofagi.<br />
II. Gamma: sono i cosiddetti flavonoidi ed erano noti come vit.P.<br />
Sono utilizzati sotto forma di estratti <strong>in</strong> preparazioni s<strong>in</strong>tetiche<br />
o semis<strong>in</strong>tetiche e si dist<strong>in</strong>guono <strong>in</strong>:<br />
a) Flavoni: diosm<strong>in</strong>a, quercet<strong>in</strong>a, rut<strong>in</strong>a e derivati, rutosidi;<br />
b) Flavani: esperid<strong>in</strong>a.<br />
3. Flebotropi: Il dobesilato di calcio riduce la permeabilità capillare,<br />
la viscosità ematica e migliora il drenaggio l<strong>in</strong>fatico. L’esc<strong>in</strong>a,<br />
estratta dall’AESCULUS HIPPOCASTANUM, aumenta il tono<br />
della parete venosa e possiede un effetto antiedemigeno. L’esc<strong>in</strong>a,<br />
triterpene pentaciclico, aumenta la resistenza capillare, dim<strong>in</strong>uisce<br />
la permeabilità ed ha un modesto effetto vasocostrittore: ne deriva<br />
un’azione antiedemigena, anti<strong>in</strong>fiammatoria e venotonica L’azione<br />
ant<strong>in</strong>fiammatoria ed antiedemigena è dovuta alla esculet<strong>in</strong>a, gen<strong>in</strong>a<br />
contenuta nell’esculoside,che risulta un potente <strong>in</strong>ibitore della<br />
lipossigenasi e delle ciclossigenasi (COX-1 e COX-2).Contiene anche<br />
derivati cumar<strong>in</strong>ici.<br />
4. G<strong>in</strong>kgo biloba che esplica attività simile ai flavonoidi:<br />
I. regola il tono venoso;<br />
5.1 - Trattamento medico delle flebopatie con flebotropi<br />
II. riduce la permeabilità capillare e l’aggregazione piastr<strong>in</strong>ica.<br />
5. Centella asiatica: Il suo estratto triterpenico è <strong>in</strong> grado di <strong>in</strong>tervenire<br />
sul metabolismo del tessuto connettivo <strong>in</strong>ducendo una <strong>in</strong>ibizione della<br />
crescita cellulare e della produzione di fibre collagene; tale sostanza è<br />
anche capace di stimolare la s<strong>in</strong>tesi dei mesoglicani e di determ<strong>in</strong>are<br />
un riprist<strong>in</strong>o delle attività funzionali del periangio, particolarmente<br />
compromesse <strong>in</strong> presenza di lesioni di tipo sclerodermico, che<br />
accompagnano e favoriscono le lesioni ulcerative.<br />
6. Amamelide: Ricca di vitam<strong>in</strong>a P, tann<strong>in</strong>i gallici, flavonoidi, col<strong>in</strong>a, acidi<br />
fenolici e sali m<strong>in</strong>erali, agisce soprattutto riducendo la permeabilità<br />
capillare.<br />
7. Gambo d’ananas: Ricco di bromel<strong>in</strong>a che, come noto, è un enzima<br />
proteolitico, aumenta la lisi dei depositi di fibr<strong>in</strong>a nella zona di<br />
<strong>in</strong>fiammazione, depositi che altrimenti bloccherebbero sia i capillari<br />
sanguigni che l<strong>in</strong>fatici: l’azione si esplica pr<strong>in</strong>cipalmente attraverso il<br />
miglioramento del microcircolo.<br />
8. Vitis v<strong>in</strong>ifera: Pr<strong>in</strong>cipi attivi: flavonoidi (quercet<strong>in</strong>a, rut<strong>in</strong>a, kaempferolo),<br />
tann<strong>in</strong>i, antocianid<strong>in</strong>e, OPC e resveratrolo. Gli OPC <strong>in</strong>teragiscono<br />
con l’elast<strong>in</strong>a tissutale che nonostante venga ancora riconosciuta<br />
dall’elastasi viene idrolizzata con una velocità significativamente<br />
<strong>in</strong>feriore. È stato, <strong>in</strong>oltre, dimostrato sperimentalmente che gli OPC<br />
stabilizzano le fibre collagene. Il resveratrolo è uno stilbene che eplica<br />
azioni antiossidanti, estrogeniche, miorilassanti sulla muscolatura<br />
liscia vascolare. Altri effetti del resveratrolo: sembrerebbero esplicarsi<br />
a livello della placca aterosclerotica: si comporterebbe come una sorta<br />
di solvente (azione antiaggregante piastr<strong>in</strong>ica).<br />
9. Antocianosidi da Vacc<strong>in</strong>um Myrtillus: L’effetto capillaro-protettore di<br />
queste sostanze è noto da tempo ma il loro impiego è entrato nella<br />
pratica cl<strong>in</strong>ica solo da quando si è potuto disporre di antocianosidi<br />
ad alto dosaggio con rapporti costanti tra le diverse antocianid<strong>in</strong>e.<br />
Secondo quanto pubblicato <strong>in</strong> letteratura, l’efficacia terapeutica degli<br />
antocianosidi sulla permeabilità capillare si esplicherebbe attraverso<br />
un duplice meccanismo d’azione: il primo, di carattere fisico-chimico,<br />
85
5 - La terapia medica e compressiva della malattia venosa cronica<br />
86<br />
basato sulla formazione di complessi liposolubili tra le antocianid<strong>in</strong>e<br />
(agliconi degli antocianosidi) ed i fosfolipidi delle membrane<br />
endoteliali; il secondo, di tipo extra-parietale, legato all’attività sulla<br />
bios<strong>in</strong>tesi dei glicosam<strong>in</strong>oglicani (<strong>in</strong> particolare acido jaluronico) della<br />
sostanza fondamentale del connettivo e, <strong>in</strong> def<strong>in</strong>itiva, sul manicotto<br />
mucopolisaccaridico peri-capillare.<br />
10. Diosm<strong>in</strong>a: viene usata da molti decenni per le sue proprietà capillarotrope<br />
e vasotoniche. Agisce come potente <strong>in</strong>ibitore delle prostagland<strong>in</strong>e e<br />
del trombossano A2 e, <strong>in</strong>terferendo con l’attivazione dei Leucociti,<br />
<strong>in</strong>ibisce la attivazione della cascata <strong>in</strong>fiammatoria, provocando una<br />
forte dim<strong>in</strong>uzione della permeabilità capillare. La protezione contro il<br />
danno vascolare è mediata anche dall’<strong>in</strong>ibizione dell’attivazione dei<br />
neutrofili e dalla dim<strong>in</strong>uzione dei livelli serici delle prote<strong>in</strong>e d’adesione<br />
endoteliale. La diosm<strong>in</strong>a migliora diversi parametri compromessi nella<br />
patologia diabetica, grazie alla potente azione antiossidante: è molto<br />
importante la dim<strong>in</strong>uzione del livello di glicosilazione delle prote<strong>in</strong>e e<br />
l’aumento d’attività della glutatione perossidasi. Di rilievo è anche la<br />
capacità di normalizzare la velocità di filtrazione capillare e dim<strong>in</strong>uire<br />
le resistenze al flusso ematico migliorandone la reologia. La diosm<strong>in</strong>a<br />
prolunga l’effetto vasocostrittore della noradrenal<strong>in</strong>a a livello delle<br />
pareti venose, per poi qu<strong>in</strong>di ridurre la capacitanza, la distensibilità e<br />
la stasi. Questo <strong>in</strong>crementa il ritorno venoso e ciò riduce l’ipertensione<br />
venosa. Inf<strong>in</strong>e, la diosm<strong>in</strong>a aumenta il drenaggio l<strong>in</strong>fatico mediante<br />
l’<strong>in</strong>cremento della frequenza e dell’<strong>in</strong>tensità delle contrazioni l<strong>in</strong>fatiche,<br />
aumentando la funzionalità della rete capillare l<strong>in</strong>fatica.<br />
IL FITOSOMA®<br />
I pr<strong>in</strong>cipi attivi estratti dalle piante sono soprattutto <strong>in</strong> forma di t<strong>in</strong>tura (dalla<br />
droga secca), t<strong>in</strong>tura madre (dalla droga fresca), macerato glicer<strong>in</strong>ato, estratto<br />
fluido, estratto secco titolato o, ancora, <strong>in</strong> forma micronizzata, complesso<br />
fitosomale, ecc.<br />
Spesso, però, il processo di purificazione a cui sono sottoposte le parti delle<br />
5.1 - Trattamento medico delle flebopatie con flebotropi<br />
piante, riduce fortemente o priva le sostanze della loro naturale veicolazione per<br />
cui, da composti farmacologicamente attivi, si trasformano <strong>in</strong> <strong>in</strong>gredienti poco<br />
attivi, utili solo se somm<strong>in</strong>istrati ad alte dosi. Per questo problema non di poco<br />
conto, tra le varie formulazioni, appena lette, che abbiamo a nostra disposizione,<br />
ne è presente una che si basa su un concetto nuovo: il FITOSOMA®.<br />
Stiamo parlando di una struttura chimica brevettata determ<strong>in</strong>ata dall’<strong>in</strong>terazione<br />
stechiometrica, <strong>in</strong> solvente aprotico, di una frazione polifenolica pura, o<br />
standardizzata, con una matrice fosfolipidica estratta dalla soia. Sulla base delle<br />
sue caratteristiche (chimico-fisiche, spettroscopiche e biologiche), il complesso<br />
sostanzialmente migliora la biodisponibilità orale del pr<strong>in</strong>cipio attivo. A parità<br />
di dosaggio <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cìpi attivi, la biodisponibilità orale della forma fitosomale<br />
è almeno 3 volte superiore rispetto alla forma libera. Dopo somm<strong>in</strong>istrazione<br />
orale, <strong>in</strong>fatti, il complesso fitosomale, superata la barriera gastrica, raggiunge<br />
l’<strong>in</strong>test<strong>in</strong>o tenue dove è sottoposto ad un processo di emulsificazione<br />
e micellazione dovuto all’<strong>in</strong>terazione con i sali biliari. In tale forma il<br />
FITOSOMA®, penetrato attraverso la mucosa <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale, viene <strong>in</strong>corporato<br />
nei chilomicroni per mezzo dei quali, attraverso il sistema l<strong>in</strong>fatico e il torrente<br />
ematico, raggiunge i tessuti bersaglio dove i pr<strong>in</strong>cipi attivi vengono rilasciati<br />
<strong>in</strong> forma praticamente pura. L’ottimizzazione della “resa” farmacologica del<br />
pr<strong>in</strong>cipio attivo viene poi permessa dallo sviluppo di tecnologie che hanno reso<br />
possibile la realizzazione del cosiddetto “rilascio controllato”.<br />
CONCLUSIONI:<br />
Il flebologo moderno dispone di un vasta gamma di sostanze ognuna delle quali<br />
ha una specifica caratteristica terapeutica che sarà adattata di volta <strong>in</strong> volta<br />
alla situazione patologica, e questo sia <strong>in</strong> fase preventiva, sia quando non è<br />
possibile eseguire un atto chirurgico, o, dopo la chirurgia stessa, come terapia<br />
di supporto. La documentazione scientifica è abbastanza ricca di dimostrazioni<br />
del beneficio di tale terapia per la riduzione della s<strong>in</strong>tomatologia cl<strong>in</strong>ica e del<br />
miglioramento della qualità della vita del paziente flebopatico.<br />
87
5 - La terapia medica e compressiva della malattia venosa cronica<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Allegra C. Guida alla terapia con antocianosidi nelle Flebopatie degli arti <strong>in</strong>feriori. Il Polso<br />
Ed., Milano, 1986.<br />
2. L<strong>in</strong>ee guida diagnostico-terapeutiche delle malattie delle vene e dei l<strong>in</strong>fatici. Acta Phleb<br />
Rev, 2003; Vol.4 n° 1-2.<br />
3. Allegra C, Antonimi V, Carlizza A, Tonelli V. L’estratto titolato triterpenico di Centella<br />
asiatica nella I.V. M<strong>in</strong> Angiol, 12,107 -16.<br />
4. Varlaro V. Fitoterapia. Aeffe Edizioni, Ottobre 2004.<br />
5. Manc<strong>in</strong>i S. Manuale di <strong>Flebologia</strong>. Laris Editrice, Settembre 2009.<br />
6. Bombardelli E. Phytosome: new delivery system. Boll Chim Farm, 1991; 130(11): 431-438.<br />
88<br />
5.2 - La riabilitazione flebologica ed il termalismo<br />
5.2 - La riabilitazione flebologica ed il termalismo<br />
ABSTRACT:<br />
Bencivenga G., Cardamone B., De Simone A.,<br />
Fur<strong>in</strong>o E., Di Filippo A., Quarto G.<br />
Chronic Venous Insufficiency affects a wide range of population, caus<strong>in</strong>g high<br />
social costs due to days of hospitalization and sick leave. In this pathological<br />
pattern leg venous vessels lose their elasticity and their tens<strong>in</strong>g strength, thus,<br />
the capacity to push blood to the cardiac pump; for this reason blood congests<br />
leg ve<strong>in</strong>s and weakens their walls develop<strong>in</strong>g, successively, the varicose ve<strong>in</strong>s.<br />
Thermal cares play, together elastic compressive therapy, an effective role <strong>in</strong><br />
the prevention of this <strong>in</strong>sufficiency.<br />
Kneipp cure is one of the most important thermal treatment, used for this purpose.<br />
It consists <strong>in</strong> do<strong>in</strong>g a subsequent passage <strong>in</strong> two swimm<strong>in</strong>g pool, filled, respectively,<br />
with cold and moderately hot water (the passage from a swimm<strong>in</strong>g pool<br />
to another occurs by steps). This “vascular gymnastic” is effective, accord<strong>in</strong>g<br />
to three mechanisms: chemical (sulfuric waters have anti-<strong>in</strong>flammatory and relax<strong>in</strong>g<br />
properties), thermic (the sequence of vasoconstriction - cold water - and<br />
vasodilatation – light hot water - stimulate ve<strong>in</strong>s wall) and mechanical (the passage<br />
from a swimm<strong>in</strong>g pool to another makes leg muscles to contract, activat<strong>in</strong>g<br />
the so called “muscular pump”).<br />
INTRODUZIONE:<br />
La patologia da <strong>in</strong>sufficienza veno-l<strong>in</strong>fatica degli arti <strong>in</strong>feriori <strong>in</strong>teressa ampi<br />
strati della popolazione nelle differenti fasce d’età. Essa comporta elevati costi<br />
sociali per assenza dal lavoro con perdita di produttività, giornate di ricovero<br />
89
1- Fisiopatologia ed emod<strong>in</strong>amica del sistema venoso<br />
ospedaliero, <strong>in</strong>terventi chirurgici ed <strong>in</strong>validità causata dalle gravi, seppur rare,<br />
complicanze trombo-emboliche e dalla presenza di ulcere negli stadi più avanzati.<br />
La flebopatia è il risultato della perdita di efficienza delle vene degli arti <strong>in</strong>feriori.<br />
Trattandosi di un percorso antigravitazionale, la circolazione venosa è strutturata<br />
<strong>in</strong> modo tale da permettere il ritorno del sangue al cuore, evitandone il<br />
reflusso ed il ristagno negli arti <strong>in</strong>feriori. Un importante meccanismo co<strong>in</strong>volto<br />
<strong>in</strong> questa ascesa è l’elasticità delle vene. Quando le pareti venose perdono<br />
il proprio tono, cioè la capacità di variare lo stato di contrazione parietale <strong>in</strong><br />
relazione a vari stimoli, le vene si dilatano, <strong>in</strong>crementando il ruolo di capacitanza,<br />
ma ostacolando il ritorno al cuore. Il sangue rallenta la propria velocità<br />
di scarico antigravitazionale e tende a refluire <strong>in</strong> senso cardiofugo, si crea, <strong>in</strong><br />
questo modo, un ristagno ematico che aumenta la pressione nelle vene, “sfiancandole”:<br />
un circolo vizioso che si manifesta con edema, <strong>in</strong>izialmente malleolare,<br />
senso di pesantezza e affaticamento, corona flebectasica perimalleolare,<br />
s<strong>in</strong>o ad arrivare alla comparsa di vere e proprie “vene varicose”, compromissione<br />
del microcircolo, lesioni ulcerative e, <strong>in</strong> ossequio alla triade di Virchow,<br />
<strong>in</strong>crementato rischio di trombosi venosa superficiale e profonda.<br />
IL PERCORSO KNEIPP:<br />
L’<strong>in</strong>sufficienza venosa cronica ai primi stadi non rappresenta un problema<br />
grave; tuttavia, trattandosi di una malattia potenzialmente progressiva, è importante<br />
<strong>in</strong>tervenire tempestivamente al f<strong>in</strong>e di prevenire o, per lo meno, rallentare<br />
l’evoluzione dei segni e dei s<strong>in</strong>tomi, attuando misure la cui efficacia è<br />
direttamente proporzionale alla tempestività con la quale vengono <strong>in</strong>traprese.<br />
La strategia messa <strong>in</strong> alto è volta, da un lato, a supplire alla perdita di tono delle<br />
pareti venose e dall’altro a creare una forza propulsiva ascendente, <strong>in</strong> modo da<br />
prevenire il ristagno ematico nel sistema venoso distale. L’elastocompressione<br />
rappresenta una delle misure più adottate <strong>in</strong> questo senso, ma il nostro scopo è<br />
quello di illustrare i vantaggi della medic<strong>in</strong>a termale e, nella fattispecie, di una<br />
pratica che negli anni si è diffusa f<strong>in</strong>o a diventare una parte impresc<strong>in</strong>dibile di<br />
90<br />
5.2 - La riabilitazione flebologica ed il termalismo<br />
ogni percorso termale, il percorso Kneipp; esso a buon titolo si affianca, senza<br />
sostituirlo, al trattamento elastocompressivo, di cui rappresenta una utile, ed a<br />
nostro avviso, <strong>in</strong>dispensabile <strong>in</strong>tegrazione.<br />
Questa pratica è nota come percorso Kneipp, <strong>in</strong> onore dell’ Abate tedesco Sebastian<br />
Kneipp (1821-1897), il quale comprese gli effetti benefici dell’immersione<br />
alternata <strong>in</strong> acqua calda e fredda.<br />
Kneipp nel 1848, affetto dalla tubercolosi, scoprì casualmente il libro “Lezione<br />
sulla forza guaritrice dell’acqua fresca” di J. S. Hahn; non trovando giovamento<br />
nelle cure del tempo, Kneipp decise di applicare ciò che aveva letto: dopo essersi<br />
spogliato nudo, si tuffava nel Danubio e subito si rivestiva, contrastando il<br />
rapido raffreddamento correndo verso casa.<br />
Dopo soli 6 mesi di questo trattamento la TBC era sparita. Benché Kneipp attribuisse<br />
alla sua idroterapia benefici di vario genere, l’unico effetto scientificamente<br />
certo delle applicazioni di acqua calda e fredda è l’effetto vasomotorio.<br />
Il percorso vascolare rappresenta una forma di “g<strong>in</strong>nastica vascolare” .<br />
Si tratta di due vasche, a diversa temperatura, profonde circa 80 cm. La cura<br />
prevede sedute di 20 m<strong>in</strong>uti camm<strong>in</strong>ando a media velocità prima <strong>in</strong> una vasca e<br />
poi nell’altra. Per passare dalla prima alla seconda si devono salire e poi scendere<br />
alcuni scal<strong>in</strong>i (Fig. 1).<br />
Fig. 1 - Percorso Kneipp<br />
91
1- Fisiopatologia ed emod<strong>in</strong>amica del sistema venoso<br />
MECCANISMI DI AZIONE:<br />
92<br />
1. Chimico: le acque sulfureo-salsobromoiodiche (Fig. 2), utilizzate nella<br />
terapia dei percorsi vascolari, sono notoriamente rilassanti, defaticanti<br />
ed <strong>in</strong>oltre coadiuvanti nel trattamento antiflogistico.<br />
Fig. 2 - Terme di Agnano (NA)<br />
2. Termico: l’acqua calda determ<strong>in</strong>a dilatazione dei vasi sanguigni (“vasodilatazione”),<br />
mentre l’acqua fredda causa un restr<strong>in</strong>gimento dei vasi<br />
(“vasocostrizione”). L’alternanza di vasodilatazione e vasocostrizione<br />
costituisce una vera e propria “g<strong>in</strong>nastica” per i vasi, che migliora la<br />
funzionalità vasomotoria 1,2. La temperatura dell’acqua varia di 10°C tra<br />
una vasca e l’altra (rispettivamente 22°C e 32°C circa).<br />
3. Meccanico: camm<strong>in</strong>are da una vasca all’altra ed il salire i grad<strong>in</strong>i mette<br />
<strong>in</strong> moto la cosiddetta “pompa muscolare”: i muscoli degli arti <strong>in</strong>feriori,<br />
contraendosi e rilasciandosi, “spremono” i vasi facilitando il ritorno<br />
venoso e riattivando così la circolazione. Inoltre, un ulteriore effetto<br />
meccanico che favorisce il ritorno venoso è ad opera degli idromassaggi<br />
laterali a pressione differenziata (massima a livello del piede,<br />
ridotta nella regione prossimale della coscia).<br />
CONCLUSIONI:<br />
5.2 - La riabilitazione flebologica ed il termalismo<br />
Il sistema nervoso porta gli stimoli percepiti a livello cutaneo all’<strong>in</strong>terno del<br />
corpo1, stimolando il sistema immunitario, <strong>in</strong>fluenzando la secrezione gastrica<br />
e ormonale e r<strong>in</strong>forzando il sistema cardiovascolare3. Il calore calma e addolcisce<br />
il corpo, rallentando l’attività funzionale degli organi <strong>in</strong>terni. Il freddo, al<br />
contrario, stimola e r<strong>in</strong>vigorisce aumentando l’attività <strong>in</strong>terna. L’alternanza di<br />
caldo e freddo dim<strong>in</strong>uisce lo stress e stimola “corpo e mente”.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Senn<strong>in</strong>ger A, Von Weckbecker E. Changes of the neurovegetative sk<strong>in</strong> tonus by the effect of<br />
the Kneipp cure. Munch Med Wochenschr, Mar 13 1953; 95(11): 308-11.<br />
2. Frex<strong>in</strong>os J. The cold water cure of the parish priest Kneipp and the development of natural<br />
medic<strong>in</strong>e <strong>in</strong> the n<strong>in</strong>eteenth century. Rev Soc Fr Hist Hop, 2006 Dec; (123-124): 64-7.<br />
3. Franke K. Physiological reactivity <strong>in</strong> the Kneipp cure, exemplified by reaction of blood<br />
pressure.<br />
4. Mediz<strong>in</strong>ische, 1954 Jan 23; 4: 122-3.<br />
93
6.<br />
VARICI RETICOLARI<br />
E TELANGECTASIE
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
ABSTRACT:<br />
96<br />
6.1 - Emod<strong>in</strong>amica e Fisiopatologia<br />
delle Telangectasie<br />
Molisso A., Apperti M., Goffredi L., Quarto G.<br />
The work aims to analyze the hemod<strong>in</strong>amic features related to telagectasic<br />
expressions. These characteristics are completely orig<strong>in</strong>al and their<br />
specifications are traceable through the underly<strong>in</strong>g pathophysiological<br />
aspects rather complex, and through the pathophysiological structure the<br />
different morphological aspects can be traced. The aim is to rationalize<br />
the therapeutic approach that historically produces cl<strong>in</strong>ical results not<br />
always decisive and stable. Conversely, a more thorough understand<strong>in</strong>g<br />
of morphp-functional aspect and of different pathophysiological<br />
mechanisms can lead to more appropriate.approach.<br />
INTRODUZIONE:<br />
Il term<strong>in</strong>e “telangectasia” <strong>in</strong>dica una serie di manifestazioni cl<strong>in</strong>iche<br />
collegate alla malattia varicosa e connotate da diverse varietà morfologiche.<br />
È ipotizzabile tuttavia che ad esse sia sotteso un meccanismo emod<strong>in</strong>amico<br />
assimilabile, anche se orig<strong>in</strong>ale e specifico, ed <strong>in</strong> qualche modo<br />
sovrapponibile a quello delle varicosità di calibro maggiore.<br />
Network dermico: ad ogni tipo di patologia venosa dilatativa è sotteso<br />
un meccanismo emod<strong>in</strong>amico che s<strong>in</strong>teticamente possiamo chiamare<br />
“reflusso”. Lo spessore dell’epidermide oscilla tra 0,05 mm ed 0,1 mm,<br />
mentre il derma ha uno spessore di 1,1 mm ed il grasso sottocutaneo 1,2<br />
mm per un totale di 3 mm circa. Le vene dermiche sono disposte <strong>in</strong> 2 plessi<br />
orizzontali, di cui il più superficiale è quello sub-papillare, connessi tra loro<br />
e comunicanti col network venoso ipodermico.<br />
6.1 - Emod<strong>in</strong>amica e Fisiopatologia delle Telangectasie<br />
ORGANIZZAZIONE E MORFOLOGIA DEL NETWORK:<br />
Si è sempre ritenuto che <strong>in</strong> queste strutture la l<strong>in</strong>ea di drenaggio, a partire<br />
dal plesso sub-papillare, fosse diretta dalla superficie <strong>in</strong> profondità verso il<br />
plesso sotto dermico, senza prevedere l<strong>in</strong>ee di flusso orizzontali. Gli studi<br />
condotti da Nobuaki Imanishi et al. (J Anat. 2008 May; 212(5): 669-673)<br />
su cadaveri col metodo stereografico (<strong>in</strong>iezione di mezzo di contrasto)<br />
hanno evidenziato che il network venoso dermico e sottodermico ha una<br />
struttura poligonale costituita da vene perimetrali che delimitano l’area<br />
poligonale e da numerose vene di calibro più piccolo <strong>in</strong>cluse nell’area, il<br />
più delle volte a decorso ascendente, riccamente anastomizzate tra loro e<br />
con i rami che contornano il poligono. I Network sub-papillare e dermico<br />
sono costituiti qu<strong>in</strong>di da strutture venose poligonali contigue, ma con<br />
un flusso preferenziale che non connette poligoni adiacenti, ma è diretto<br />
verso gli strati più profondi. In sede ipodermica si ritrovano ugualmente<br />
plessi venosi strutturati come poligoni di varia grandezza ed è verosimile<br />
che raccolgano il flusso dalle strutture sovrastanti. La conseguenza è<br />
che la l<strong>in</strong>ea emod<strong>in</strong>amica prevalente è orientata dalla superficie verso il<br />
profondo. Alcuni studi effettuati con l’ausilio di immag<strong>in</strong>i stereoscopiche<br />
contrastate mostrano immag<strong>in</strong>i di accumulo di contrasto alla base dei<br />
rami delle vene ascendenti, immag<strong>in</strong>i riferibili a strutture valvolari, tra<br />
l’altro già descritte 1,2 . Questo dato è stato confermato anche utilizzando la<br />
microscopia elettronica a scansione (Murakami, 1971) che ha <strong>in</strong>dividuato<br />
sistemi valvolari <strong>in</strong> vene con diametro di 20 µm (Philips, 2004) 3 . Si tratta<br />
di valvole bicuspidi che nei punti di raccordo presentano il bordo libero<br />
orientato dal vaso più piccolo verso quello di maggior calibro. Questo fa<br />
pensare ad un meccanismo co<strong>in</strong>volto nella direzionalità del flusso, anche<br />
perché le valvole delle “collect<strong>in</strong>g ve<strong>in</strong>s” a livello dell’<strong>in</strong>terfaccia tra il<br />
derma ed il grasso sottocutaneo hanno una disposizione che lascia supporre<br />
un’eguale direzionalità del flusso dall’alto verso il basso.<br />
97
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
NETWORK SUB DERMICO:<br />
Il grasso ipodermico, strutturato <strong>in</strong> lobuli, è delimitato da bande di fibre<br />
collagene che derivano dal derma e che formano dei setti <strong>in</strong>terlobulari.<br />
Queste fibre sono dei veri e propri ancoraggi fissati alla fascia sottostante<br />
conosciuta anche come fascia sottocutanea di Scarpa. Le vene che provengono<br />
dai plessi sovrastanti non penetrano nei lobi, ma transitano attraverso i setti<br />
<strong>in</strong>terlobulari (Curri) 4 , oltrepassano, poi, la fascia sottocutanea e si collegano<br />
al circolo sottostante. La collocazione anatomica dei plessi dermoipodermici<br />
configura un sistema strutturalmente completo disposto <strong>in</strong> 3 piani<br />
sovrapposti e collocato al di sopra della lam<strong>in</strong>a fibroelastica superficiale, al<br />
di sotto della quale ritroviamo quello che conosciamo come sistema venoso<br />
superficiale sopra-fasciale. Questa struttura morfologica nel suo complesso<br />
consente di prospettare i meccanismi mediante i quali possono realizzarsi<br />
reflussi e dilatazioni venose assiali e tronculari che rappresentano la vasta<br />
gamma delle teleangectasie (Figg. 1 e 2).<br />
Fig. 1 - Organizzazione e Morfologia del Network<br />
98<br />
Fig. 2 - Struttura poligonale del Network<br />
et al. )<br />
(da Nobuaki Imanishi<br />
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI:<br />
6.1 - Emod<strong>in</strong>amica e Fisiopatologia delle Telangectasie<br />
Si può ipotizzare che i meccanismi fisiopatologici sottesi alle dilatazioni<br />
telangectasiche possono essere di 3 tipi:<br />
1. reflusso proveniente dai segmenti venosi sotto-ipodermici<br />
(meccanismo estr<strong>in</strong>seco);<br />
2. reflusso generato da alterazione dello strato adiposo ipodermico<br />
(meccanismo <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>seco);<br />
3. reflusso generato da alterazione delle strutture di sostegno dermoipodermiche<br />
(meccanismo <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>seco).<br />
Nel network descritto vi sono tutte le potenzialità aff<strong>in</strong>chè si verifichi un reflusso<br />
o una serie di reflussi, anche se l’impianto della struttura offre un’ampia<br />
possibilità di compenso ai reflussi e spiega, almeno <strong>in</strong> parte, le diverse morfologie<br />
telangectasiche.<br />
Una vecchia classificazione faceva una dist<strong>in</strong>zione tra reflusso compensato e<br />
99
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
non compensato, o, se vogliamo, stabile ed <strong>in</strong>stabile, dist<strong>in</strong>zione che condividiamo<br />
pienamente: il reflusso è un fenomeno d<strong>in</strong>amico ed <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>ua evoluzione,<br />
e come tale per def<strong>in</strong>izione è <strong>in</strong>stabile e discont<strong>in</strong>uo.<br />
Tipo 1 - Reflusso dai segmenti venosi sotto ipodermici - Meccanismo Estr<strong>in</strong>seco<br />
L’ipoderma poggia sulla fascia sottocutanea fibroelastica al di sotto della quale<br />
giace il sistema venoso superficiale rappresentato pr<strong>in</strong>cipalmente dai circoli<br />
safenici ed extra safenici che, quando si <strong>in</strong>terfacciano con i piani più superficiali,<br />
realizzano una ricca rete venosa. Sotto il profilo terapeutico è cruciale<br />
<strong>in</strong>dividuare i reflussi più prossimali collegati <strong>in</strong> maniera diretta alle espressioni<br />
dilatative e la loro direzione ed orig<strong>in</strong>e, anche perché eventuali reflussi situati<br />
più a monte sono di pert<strong>in</strong>enza di assi venosi di maggior calibro suscettibili<br />
di una strategia terapeutica diversa. Un reflusso residente <strong>in</strong> un segmento del<br />
circolo superficiale, safenico o non safenico, può sicuramente forzare i rami<br />
venosi <strong>in</strong>terlobulari e poi espandersi nei plessi dermici e papillari, dando luogo<br />
alle telangectasie ed <strong>in</strong> questo caso si può supporre che l’effetto retrogrado si<br />
rifletta sia sulle strutture poligonali che su quelle <strong>in</strong>tra-poligonali. Il risultato<br />
è una telangectasia complessa <strong>in</strong> cui si ritrovano segmenti dilatatati di vario<br />
calibro che tendono ad assumere una configurazione che riproduce l’impianto<br />
orig<strong>in</strong>ario di tipo concentrico, e che talora è associata ad uno o più segmenti<br />
venosi rettil<strong>in</strong>ei di maggior calibro, situati <strong>in</strong> un piano più profondo. Questa<br />
descrizione è solo schematica perché una volta che un reflusso approda al piano<br />
dermo-ipodermico possono realizzarsi più soluzioni di eventi dilatativi dovuti<br />
a reflussi secondari. Non dobbiamo dimenticare <strong>in</strong>fatti che nei plessi sub papillari<br />
e dermici vi è un flusso pulsatile con valori pressori oscillanti tra gli 11 ed i<br />
50 mmHg che rappresentano un valido sbarramento a reflussi che provengono<br />
dai plessi più profondi, ma nello stesso momento questo sbarramento se da una<br />
parte può <strong>in</strong>dirizzare l’onda di reflusso <strong>in</strong> vario modo dall’altra può causare<br />
reflussi secondari che si ripercuotono sui plessi dermici.<br />
100<br />
6.1 - Emod<strong>in</strong>amica e Fisiopatologia delle Telangectasie<br />
Tipo 2 - Reflusso generato da alterazione dello strato adiposo ipodermico<br />
- Meccanismo Intr<strong>in</strong>seco<br />
Si può dire che le vene per oltrepassare i lobuli devono percorrere una strettoia<br />
delimitata, oltre che dal grasso, dalle fibre collagene. È <strong>in</strong>tuitivo che una patologia<br />
strutturale dei lobuli adiposi può riflettersi sulle vene che li attraversano.<br />
Una patologia o una condizione degenerativa dei lobuli adiposi si può realizzare<br />
sia con un aspetto lipedematoso che lipodistrofico (fibro-sclerosi), o anche<br />
con un’associazione di entrambe. Il risultato è che la strettoia naturale dei setti<br />
<strong>in</strong>terlobulari si irrigidisce e/o si ipertrofizza causando uno stiramento ed una<br />
compressione sui segmenti venosi che li attraversano, e questo rappresenta una<br />
sorta di relativo ostacolo al naturale deflusso verso i piani profondi, cioè la premessa<br />
per un reflusso verso il piano dermico; può, <strong>in</strong>oltre, <strong>in</strong>fluenzare anche la<br />
rete venosa sottostante a cui viene a mancare la sp<strong>in</strong>ta di un flusso ortodromico,<br />
potendo sviluppare a sua volta un reflusso.<br />
Tipo 3 - Reflusso generato da alterazione delle strutture di sostegno dermoipodermiche<br />
- Meccanismo Intr<strong>in</strong>seco<br />
Le strutture di sostegno del complesso dermico ed ipodermico sono rappresentate<br />
sostanzialmente da fibre collagene. Ogni network venoso è dipendente,<br />
sotto il profilo c<strong>in</strong>etico, dalle strutture che lo circondano, e questo vale ad esempio<br />
per tutti i sistemi che si avvalgono di un impianto di pompa di tipo muscolofasciale:<br />
isolare il network venoso dal suo contesto c<strong>in</strong>etico equivale a sottrargli<br />
sia la sp<strong>in</strong>ta emod<strong>in</strong>amica sia il sistema di sostegno. Tra epiderma e derma vi<br />
sono due lam<strong>in</strong>e sovrapposte: la lam<strong>in</strong>a Lucida e la lam<strong>in</strong>a Densa o Reticolare,<br />
al di sotto delle quali si sviluppa la rete di sostegno rappresentata da Collagene<br />
di vario tipo. Il network venoso attraversa questa rete nel suo percorso dermico<br />
e a sua volta è la rete stessa a fungere da sostegno al network.<br />
Tuttavia la degradazione delle fibre collagene e delle fibre elastiche, turn over<br />
a parte, è un fenomeno consueto. In tal modo viene a dim<strong>in</strong>uire, <strong>in</strong> modo<br />
più o meno esteso, la funzione di sostegno producendo anche una riduzione<br />
dell’elasticità del tessuto. C’è da aggiungere che le vene dermiche sono ancorate<br />
all’ambiente circostante da fibrille collagene che hanno la funzione di<br />
101
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
stabilizzare le strutture vasali e proteggerle dalle “shear<strong>in</strong>g forces” (forze di<br />
frizione) a cui sono soggette (Braveman e Keh-Yen) 5 . In sostanza un impoverimento<br />
del patrimonio di sostegno f<strong>in</strong>isce col provocare un collasso segmentario<br />
di alcuni segmenti della rete venosa del network dermico col risultato che le<br />
strutture di sbarramento, <strong>in</strong> primo luogo le valvole, perdono la loro funzione.<br />
La conseguenza è che possono verificarsi una serie complessa di reflussi regionali<br />
che a loro volta esprimono le teleangiectasie. A tutto questo bisogna<br />
aggiungere un aspetto patogenetico subord<strong>in</strong>ato più direttamente ad un patologia<br />
vascolare, patologia che può contribuire ad un quadro lipedematoso o<br />
lipodistrofico. Ci riferiamo <strong>in</strong> questo caso all’edema <strong>in</strong> cui vi è una componente<br />
l<strong>in</strong>fatica marcata: <strong>in</strong> queste circostanze abbiamo da una parte l’imbibizione del<br />
tessuto adiposo e dall’altra la raccolta edematosa che esercita di per sé uno stimolo<br />
<strong>in</strong>fiammatorio capace di <strong>in</strong>durre una sovraespressione delle MMP (Matrix<br />
Metallo Prote<strong>in</strong>ase) con conseguente rimodellamento della matrice.<br />
ESPRESSIONI MORFOLOGICHE DELLE<br />
TELEANGECTASIE:<br />
Le espressioni morfologiche delle teleangectasie sono numerose e dotate<br />
di ampia variabilità. Per elaborare una sistematizzazione <strong>in</strong> tutti i casi si<br />
deve tener conto dei 3 aspetti pr<strong>in</strong>cipali delle teleangectasie: vale a dire<br />
il colorito, o il colorito predom<strong>in</strong>ante, il loro diametro medio, e l’aspetto<br />
morfologico del complesso teleangectasico. Le proposte classificative sono<br />
state numerose (Redisch e Peltzer, Ouvry, Duffy et al.), anche se si rifanno<br />
sostanzialmente alla morfologia della lesione, dist<strong>in</strong>guendo 4 tipologie:<br />
1) Teleangectasie l<strong>in</strong>eari e s<strong>in</strong>uose.<br />
2) Teleangectasie arborescenti.<br />
3) Teleangectasie stellate.<br />
4) Teleangectasie puntiformi.<br />
Una classificazione efficace delle telangectasie non può non tenere <strong>in</strong> considerazione<br />
la fisiopatologia. A questo scopo <strong>in</strong>troduciamo il concetto di “compenso”.<br />
Per “compenso” dobbiamo <strong>in</strong>tendere la capacità da parte delle strutture valvolari<br />
e c<strong>in</strong>etiche di rendere il flusso omogeneo e f<strong>in</strong>alizzato. Qu<strong>in</strong>di il “com-<br />
102<br />
6.1 - Emod<strong>in</strong>amica e Fisiopatologia delle Telangectasie<br />
penso” è un fenomeno del tutto fisiologico. Esso si <strong>in</strong>terfaccia da una parte col<br />
flusso fisiologico e dall’altra col reflusso patologico. Per cui è lecito presumere<br />
che i reflussi fanno parte della normale d<strong>in</strong>amica e che nella maggior parte dei<br />
casi essi sono compensati: <strong>in</strong> realtà è dall’equilibrio, o dal mancato equilibrio,<br />
tra reflusso e compenso che si generano circostanze ipertensive ed anche ectasie<br />
canalicolari. Nel caso di un reflusso che proviene dalle vene sotto ipodermiche<br />
(Tipo 1) bisogna presumere che, nella maggioranza dei casi, esso è collegato ad<br />
una orig<strong>in</strong>e situata tra la fascia sottocutanea e quella superficiale. Abbiamo anche<br />
visto che esso si espande alle strutture venose poligonali. Queste strutture<br />
si trovano alla base delle vene <strong>in</strong>tra-poligonali e sono connesse con loro attraverso<br />
valvole. In questo caso il compenso è rappresentato esclusivamente dallo<br />
sbarramento valvolare. Il reflusso, forzando le valvole, dà un risultato dilatativo<br />
che è verosimilmente una telangectasia stellata, che, <strong>in</strong> sostanza, riproduce il<br />
network <strong>in</strong>tra-poligonale. Quando il reflusso è orig<strong>in</strong>ato da un’alterazione dello<br />
strato adiposo, il reflusso orig<strong>in</strong>a da una sorta di stenosi term<strong>in</strong>ale del network<br />
dermico, che rappresenta un ostacolo al deflusso. Il compenso, <strong>in</strong> questo caso,<br />
deve essere duplice, a monte e a valle della strettoia adiposa, ed agire contemporaneamente<br />
sulle strutture dermiche e su quelle sottodermiche. Considerato<br />
che l’ostacolo ed il reflusso che ne deriva è orig<strong>in</strong>ariamente a bassa pressione,<br />
tutto si riduce ad un gioco di resistenza valvolare. Così ci dobbiamo aspettare<br />
un’espressione teleangectasica di tipo “arborescente”, considerando il tronco<br />
pr<strong>in</strong>cipale rappresentato dal segmento venoso che emerge dai lobuli adiposi.<br />
Quando il reflusso è causato da un’alterazione delle strutture di sostegno, si<br />
può parlare di una condizione di stasi nei loops venosi, che a causa della perdita<br />
di sostegno, divengono sede di dilatazione ed a lungo andare possono creare le<br />
premesse di uno stato ipertensivo segmentario che può produrre le condizioni,<br />
o le pre-condizioni, per una forzatura delle valvole a monte ed a valle. Restano<br />
<strong>in</strong> ultimo le “red spider” ovvero le teleangectasie rosse l<strong>in</strong>eari. Ci sembra che<br />
l’ipotesi più avvalorata è quella della neo-angiogenesi. Ad ogni modo vogliamo<br />
proporre anche la possibilità di un meccanismo, che può contribuire alla<br />
formazione delle teleangectasie “rosse”. Ci vogliamo riferire ad un meccanismo<br />
a ritroso venulo-arteriolare a cui potrebbero partecipare le AVA (Artero-<br />
Venous Anastrosis) pre- e post-capillari.<br />
103
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
CONCLUSIONI:<br />
Questa esposizione dimostra, <strong>in</strong> estrema s<strong>in</strong>tesi, la obbiettiva difficoltà di<br />
<strong>in</strong>quadramento def<strong>in</strong>itivo delle lesioni teleangectasiche che sono il risultato<br />
di una complessa ed estesa serie di collegamenti, <strong>in</strong>terazioni e contatti di<br />
una vasta rete venosa. Proprio questa complessità è alla base dei risultati<br />
terapeutici non sempre brillanti; è evidente come una compressione accurata<br />
e profonda della organizzazione morfo-funzionale delle teleangectasie sia<br />
alla base di modalità di trattamento più efficaci.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Imanishi N, Nakajima H, Aiso S. Anatomical study of the venous dra<strong>in</strong>age architecture<br />
of the forearm sk<strong>in</strong> and subcutaneous tissue. Plast Reconstr Surg, 2000; 106: 1287-94.<br />
2. Imanishi N, Nakajima H, Aiso S. Anatomical study of the venous dra<strong>in</strong>age architecture<br />
of the scapular sk<strong>in</strong> and subcutaneous tissue. Plast Reconstr Surg, 2001; 108:656-63.<br />
3. Phillips MN, Jones GT, van Rij AM, Zhang M. Micro-venous valves <strong>in</strong> the superficial<br />
ve<strong>in</strong>s of the human lower limb. Cl<strong>in</strong> Anat, 2004; 17: 55-60.<br />
4. Curri SB, Annoni F, Montorsi W, Microvalves <strong>in</strong> microve<strong>in</strong>s, 9eme Congres Mondial de<br />
Phlebologie, 1986.<br />
5. Braverman IM, Keh-Yen A. Ultrastructure of the human dermal microcirculation. III.<br />
The vessels <strong>in</strong> the mid- and lower dermis and subcutaneous fat. J Invest Dermatol, 1981;<br />
77: 297<br />
104<br />
6.2 - Utilizzo del LASER Nd: YAG 1064 nm per il trattamento delle varici reticolari degli arti <strong>in</strong>feriori<br />
6.2 - Utilizzo del LASER Nd:<br />
YAG 1064 nm per il trattamento<br />
delle varici reticolari degli arti <strong>in</strong>feriori.<br />
Colaiuda S., Colaiuda F., Brandi C., Grimaldi L., D’Aniello C.<br />
OBJECTIVES: This paper aims to evaluate the efficacy of Nd:YAG laser<br />
1064 nm treatment for lower extremity reticular ve<strong>in</strong>s.<br />
METHODS: 50 female patients affected by lower limbs reticular ve<strong>in</strong>s,<br />
aged between 25 and 65 years, were treated. We conducted a cl<strong>in</strong>ical<br />
preventive screen<strong>in</strong>g to identify and evaluate possible bleed<strong>in</strong>g disorders or<br />
other cardiovascular pathologies, and Doppler exam<strong>in</strong>ation of lower limbs to<br />
exclude <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>ent saphenous ve<strong>in</strong> disorders. Five outpatient treatments were<br />
performed every 30 days us<strong>in</strong>g Nd:YAG laser 1064 nm. In the first session of<br />
treatment a 6 mm diameter spot was used with 140 J/cm 2 of energy and a pulse<br />
duration of 40 msec; <strong>in</strong> the second and third sessions a 3 mm diameter spot was<br />
used with 350 J/cm 2 of energy and a pulse duration of 30 msec; <strong>in</strong> the fourth and<br />
fifth sessions a 1.5 mm diameter spot was used with 550 J/cm 2 of energy and a<br />
pulse duration of 20 msec.<br />
RESULTS:In 36 cases an 80% reduction <strong>in</strong> the extent of the venous network<br />
compared to the <strong>in</strong>itial state was observed after 3 treatment sessions, and <strong>in</strong><br />
32 cases a 90% reduction compared to the <strong>in</strong>itial state was observed after 5<br />
sessions.<br />
CONCLUSIONS: The action of Nd:YAG laser 1064 nm has been particularly<br />
effective <strong>in</strong> non-<strong>in</strong>vasive treatment of reticular ve<strong>in</strong>s <strong>in</strong> the legs, allow<strong>in</strong>g an<br />
outpatient surgery technique that is well tolerated by patients. However, further<br />
studies are needed to confirm the results.<br />
105
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
INTRODUZIONE:<br />
La nuova classificazione CEAP 1 def<strong>in</strong>isce le vene reticolari come vene<br />
<strong>in</strong>tradermiche bluastre permanentemente dilatate solitamente di diametro da 1<br />
mm a meno di 3 mm. La varicosità del vaso è conseguenza di una modificazione<br />
della parete che comporta alterazioni della funzione delle valvole e, di<br />
conseguenza, <strong>in</strong>versione della normale direzione del flusso ematico venoso<br />
(reflusso), causando dilatazione e stasi con progressiva ripercussione sulla<br />
microcircolazione cutanea. Si assiste così, negli stadi più avanzati, ad una<br />
progressiva alterazione degli scambi fra capillari e tessuti, a cont<strong>in</strong>ui e ripetuti<br />
microstravasi ematici, che portano ad alterazioni cromatiche (dermatite ocra),<br />
f<strong>in</strong>o a vere e proprie difficoltà di irrorazione microcircolatoria, responsabili, <strong>in</strong><br />
ultimo, di ulcerazioni della cute. La frequenza delle varici degli arti <strong>in</strong>feriori,<br />
scarsa nei bamb<strong>in</strong>i e negli adolescenti, aumenta con l’età e raggiunge il<br />
massimo tra la qu<strong>in</strong>ta e la sesta decade di vita con un maggior <strong>in</strong>teressamento<br />
del sesso femm<strong>in</strong>ile rispetto a quello maschile (rapporto 3:1); sono presenti<br />
con forme cl<strong>in</strong>icamente manifeste dal 15 al 55% degli uom<strong>in</strong>i e dal 40 al 78%<br />
delle donne oltre i 60 anni 1 . La malattia varicosa riconosce una eziopatogenesi<br />
multifattoriale <strong>in</strong> cui diversi fattori concomitano <strong>in</strong> maniera variabile: vita<br />
sedentaria, anomalie della parete venosa o del sistema valvolare, alterazione<br />
del sistema di “pompa muscolare”, fattori ormonali, aumento della pressione<br />
<strong>in</strong>tra-addom<strong>in</strong>ale <strong>in</strong>dotta da neoplasie, gravidanze, obesità. La trasmissibilità<br />
ereditaria è controversa, ma una predisposizione familiare coesiste nell’85%<br />
dei pazienti affetti da varici 2 . L’approccio terapeutico alle varici degli arti<br />
<strong>in</strong>feriori è molteplice 1 . Negli stadi <strong>in</strong>iziali della malattia può essere sufficiente<br />
la terapia medica associata all’elastocompressione per il controllo dei s<strong>in</strong>tomi.<br />
Nei pazienti con varici conclamate e con <strong>in</strong>teressamento del sistema safenico<br />
è <strong>in</strong>dicata <strong>in</strong>vece la terapia chirurgica. Nei casi <strong>in</strong> cui l’approccio chirurgico<br />
non sia possibile per difficoltà tecnica, per <strong>in</strong>certezza di risultato o per elevato<br />
rischio, ovvero a seguito di richiesta specifica del paziente, si ricorre a trattamenti<br />
obliterativi endovascolari per ottenere l’obliterazione del lume del vaso,<br />
ottenibile sia con mezzi chimici che con mezzi fisici. Nel primo caso si parla<br />
più propriamente di scleroterapia; nel secondo caso di procedure obliterative<br />
106<br />
6.2 - Utilizzo del LASER Nd: YAG 1064 nm per il trattamento delle varici reticolari degli arti <strong>in</strong>feriori<br />
endovascolari: radiofrequenza e tecnologia laser. Nell’ambito dei trattamenti<br />
con sistemi laser, negli ultimi anni si sono perfezionate nuove metodiche di<br />
<strong>in</strong>tervento non <strong>in</strong>vasive, nel tentativo di raggiungere un buon livello di efficacia<br />
funzionale e di effetto estetico 3 .<br />
Sulla base di queste considerazioni, è stato condotto uno studio cl<strong>in</strong>ico su<br />
50 pazienti di sesso femm<strong>in</strong>ile affette da varici reticolari degli arti <strong>in</strong>feriori<br />
per verificare l’efficacia del laser Nd:YAG 1064 nm. L’obiettivo prefissato è<br />
stato quello di ottenere l’obliterazione del lume dei vasi <strong>in</strong>teressati al f<strong>in</strong>e di<br />
migliorare la patologia varicosa.<br />
MATERIALI E METODI:<br />
Sono state arruolate e sottoposte a trattamento 50 pazienti di sesso femm<strong>in</strong>ile<br />
con età compresa tra 25 e 65 anni (età media 49,6 anni) affette da varici reticolari<br />
degli arti <strong>in</strong>feriori con diametro massimo del vaso compreso tra 1 mm e 3 mm.<br />
Le pazienti sono state preventivamente sottoposte ad uno screen<strong>in</strong>g cl<strong>in</strong>ico, al<br />
f<strong>in</strong>e di <strong>in</strong>dividuare disord<strong>in</strong>i della coagulazione o altre patologie di <strong>in</strong>teresse<br />
cardiovascolare che potessero rendere <strong>in</strong>efficace il trattamento, e ad esame<br />
Eco-Color Doppler degli arti <strong>in</strong>feriori per la valutazione delle peculiarità della<br />
patologia varicosa sia da un punto di vista morfologico (diametro, profondità,<br />
sede, caratteristiche della parete vascolare e degli apparati valvolari), che<br />
emod<strong>in</strong>amico (entità, lunghezza del reflusso). Per l’<strong>in</strong>quadramento nosografico<br />
della patologia varicosa è stata utilizzata la classificazione CEAP 4 . Tutte le<br />
lesioni sono state documentate fotograficamente. Prima di essere reclutate<br />
per lo studio, le pazienti hanno sottoscritto il consenso <strong>in</strong>formato. Sono state<br />
effettuate 5 sedute di trattamento <strong>in</strong> regime ambulatoriale ogni 30 giorni<br />
utilizzando un sistema laser Nd:Yag con lunghezza d’onda 1064 nm (Palomar<br />
Lux 1064, Palomar Medical Technologies, Inc., Burl<strong>in</strong>gton, MA) dotato di<br />
un sistema di raffreddamento a contatto a due livelli: durante l’accensione il<br />
manipolo si raffredda f<strong>in</strong>o a 12 °C e nel momento dell’impulso il sistema di<br />
raffreddamento, di cui il sistema è dotato, abbassa ulteriormente la temperatura<br />
f<strong>in</strong>o a 4 °C. Nella prima seduta di trattamento è stato utilizzato uno spot di 6<br />
mm di diametro con energia 140 J/cm 2 e una durata dell’impulso di 40 msec;<br />
107
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
il manipolo è stato posizionato a contatto con la cute esercitando una leggera<br />
pressione e sono stati effettuati 3 colpi <strong>in</strong> sequenza: un colpo con manipolo<br />
perpendicolare al vaso e due colpi contrapposti con una <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>azione del<br />
manipolo di 45° rispetto al piano di trattamento, a destra e a s<strong>in</strong>istra del vaso.<br />
La sequenza successiva di colpi veniva distanziata di 2 cm lungo il decorso del<br />
vaso, rispetto alla precedente. Nella seconda e terza seduta è stato utilizzato<br />
uno spot di 3 mm di diametro con energia 350 J/cm 2 e una durata dell’impulso<br />
di 30 msec; il manipolo è stato posizionato a contatto con la cute esercitando<br />
una leggera pressione e sono stati effettuati 3 colpi <strong>in</strong> sequenza: un colpo con<br />
manipolo perpendicolare al vaso e due colpi contrapposti con una <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>azione<br />
del manipolo di 45° rispetto al piano di trattamento, a destra e a s<strong>in</strong>istra del vaso.<br />
La sequenza successiva di colpi veniva distanziata di 1 cm lungo il decorso del<br />
vaso, rispetto alla precedente. Nella quarta e qu<strong>in</strong>ta seduta è stato utilizzato uno<br />
spot di 1,5 mm di diametro con energia 550 J/cm 2 e una durata dell’impulso di<br />
20 msec; il manipolo è stato posizionato a contatto con la cute, perpendicolare<br />
al vaso ed è stato effettuato un colpo. Il colpo successivo veniva distanziato di<br />
0,5 cm lungo il decorso del vaso, rispetto al precedente (Tabella I).<br />
Al term<strong>in</strong>e di ogni seduta sulla zona trattata è stato applicato un gel a base<br />
di phenylpropanoidi, epar<strong>in</strong>a sodica e fitosoma di esc<strong>in</strong>a (Angiokrym®,<br />
Lab. Farm. Krymi, Roma), 2 volte al giorno per i 30 giorni successivi, per<br />
ottenere un’azione antiossidante, favorente la funzionalità del microcircolo ed<br />
antiedemigena superficiale, tesa a ridurre il gonfiore post trattamento. Nei 3<br />
giorni seguenti ciascuna seduta di trattamento le pazienti hanno <strong>in</strong>dossato una<br />
calza terapeutica classe I a compressione graduale 18/20 mmHg <strong>in</strong> caviglia.<br />
Per l’<strong>in</strong>tera durata dello studio le pazienti hanno applicato quotidianamente un<br />
filtro solare ad alta protezione SPF 50+. A f<strong>in</strong>e trattamento è stato effettuato il<br />
controllo mediante confronto fotografico.<br />
108<br />
6.2 - Utilizzo del LASER Nd: YAG 1064 nm per il trattamento delle varici reticolari degli arti <strong>in</strong>feriori<br />
Tabella I - Parametri operativi.<br />
Spot Energia Impulso Manipolo<br />
diametro<br />
durata<br />
1ª seduta 6 mm 140 J/cm2 40 msec A contatto della cute<br />
3 colpi <strong>in</strong> sequenza:<br />
- 1 colpo perpendicolare<br />
- 2 colpi <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>ati di 45°,<br />
contrapposti<br />
2ª seduta 3 mm 350 J/cm<br />
Distanza tra le sequenze: 2 cm lungo<br />
il decorso del vaso<br />
2 30 A contatto della cute<br />
msec 3 colpi <strong>in</strong> sequenza:<br />
- 1 colpo perpendicolare<br />
- 2 colpi <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>ati di 45°,<br />
contrapposti<br />
3ª seduta 3 mm 350 J/cm<br />
Distanza tra le sequenze: 1 cm lungo<br />
il decorso del vaso<br />
2 30 msec A contatto della cute<br />
3 colpi <strong>in</strong> sequenza:<br />
- 1 colpo perpendicolare<br />
- 2 colpi <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>ati di 45°<br />
contrapposti<br />
4ª seduta 1,5 mm 550 J/cm<br />
Distanza tra le sequenze: 1 cm lungo<br />
il decorso del vaso<br />
2 20 msec A contatto della cute<br />
1 colpo perpendicolare<br />
Distanza tra i colpi: 0,5 cm lungo il<br />
decorso del vaso<br />
5ª seduta 1,5 mm 550 J/cm2 20 msec A contatto della cute<br />
1 colpo perpendicolare<br />
Distanza tra i colpi: 0,5 cm lungo il<br />
decorso del vaso<br />
RISULTATI:<br />
Il trattamento è stato ben tollerato da tutte le pazienti e non si sono verificati<br />
effetti <strong>in</strong>desiderati permanenti. I risultati sono stati valutati mediante confronto<br />
fotografico (Foto 1 e 2). Si è osservata una riduzione dell’estensione del reticolo<br />
venoso pari al 80% circa rispetto a quella <strong>in</strong>iziale dopo 3 sedute di trattamento<br />
<strong>in</strong> 36 casi, ed una riduzione pari al 90% circa rispetto a quella <strong>in</strong>iziale dopo 5<br />
sedute <strong>in</strong> 32 casi. In 6 pazienti è stata osservata, nell’area trattata, la formazione<br />
109
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
di zone di coagulo a tipo cordone, lungo l’asse del vaso, o a tipo nodulare,<br />
limitate alla grandezza dello spot, trattate mediante spremitura del materiale<br />
trombotico <strong>in</strong> essi contenuto, dopo 10 giorni dalla comparsa (Tabella II).<br />
Tutte le pazienti hanno riferito una sensazione di fastidio/dolore <strong>in</strong> corso di<br />
trattamento, scomparsa entro pochi m<strong>in</strong>uti dal term<strong>in</strong>e della seduta. Inf<strong>in</strong>e, non<br />
è stata riscontrata nessuna correlazione tra l’età delle pazienti e l’entità del<br />
miglioramento cl<strong>in</strong>ico ottenuto.<br />
Foto 1 - Pre-trattamento<br />
Foto 2 - Post-trattamento<br />
110<br />
6.2 - Utilizzo del LASER Nd: YAG 1064 nm per il trattamento delle varici reticolari degli arti <strong>in</strong>feriori<br />
Tabella II - Risultati dello studio cl<strong>in</strong>ico.<br />
Paziente Diametro max Riduzione estensione Effetti <strong>in</strong>desiderati<br />
del vaso <strong>in</strong> mm<br />
2,7<br />
3<br />
3<br />
2,5<br />
3<br />
3<br />
2,5<br />
2,5<br />
3<br />
1<br />
2,7<br />
3<br />
2,5<br />
2<br />
3<br />
1<br />
2,3<br />
2<br />
2.5<br />
3<br />
1<br />
3<br />
2<br />
2,2<br />
2<br />
2,5<br />
1,5<br />
3<br />
1,5<br />
2<br />
3<br />
1,5<br />
2<br />
2,3<br />
2<br />
2,5<br />
1<br />
2<br />
2,5<br />
2<br />
2,5<br />
3<br />
1<br />
1,5<br />
3<br />
2<br />
2,5<br />
1,5<br />
3<br />
2,8<br />
reticolo venoso<br />
3 sedute 5 sedute<br />
80% 90%<br />
80% 90%<br />
80% 80%<br />
80% 90%<br />
80% 80%<br />
80% 90%<br />
80% 80%<br />
80% 90%<br />
50% 90%<br />
50% 80%<br />
80% 90%<br />
80% 80%<br />
80% 90%<br />
80% 90%<br />
80% 90%<br />
50% 80%<br />
80% 80%<br />
80% 90%<br />
80% 90%<br />
80% 90%<br />
50% 80%<br />
50% 90%<br />
80% 80%<br />
80% 90%<br />
80% 90%<br />
80% 80%<br />
80% 90%<br />
80% 80%<br />
80% 90%<br />
80% 90%<br />
80% 90%<br />
80% 80%<br />
80% 90%<br />
80% 90%<br />
80% 80%<br />
50% 90%<br />
50% 80%<br />
80% 80%<br />
80% 90%<br />
80% 90%<br />
80% 80%<br />
80% 90%<br />
50% 80%<br />
80% 80%<br />
50% 90%<br />
50% 90%<br />
50% 90%<br />
50% 90%<br />
50% 90%<br />
50% 90%<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Coagulo<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Coagulo<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Coagulo<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Coagulo<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Nessuno<br />
Coagulo<br />
Coagulo<br />
111
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
DISCUSSIONE:<br />
Il laser Nd-Yag 1064 nm permette di ottenere una efficace fotocoagulazione dei<br />
vasi con diametro massimo 3 mm attraverso la fototermolisi selettiva, processo<br />
<strong>in</strong> cui l’energia lum<strong>in</strong>osa viene assorbita <strong>in</strong> maniera selettiva dal sangue del<br />
vaso da trattare e poi trasformata <strong>in</strong> energia sotto forma di calore, portando la<br />
temperatura del sangue ad un livello sufficientemente elevato da provocare la<br />
distruzione def<strong>in</strong>itiva della parete del vaso sanguigno senza danno alle strutture<br />
anatomiche adiacenti. Studi condotti sugli effetti cl<strong>in</strong>ici e istologici del laser<br />
Nd-Yag 1064 nm su teleangectasie e varici reticolari hanno dimostrato come<br />
questo effetto venga realizzato mediante l’<strong>in</strong>duzione di trombosi vascolare<br />
con danno alla parete del vaso 5-10 . È stato studiato il TGF-β (Transform<strong>in</strong>g<br />
Growth Factor-β) e i recettori tipo 1 e tipo 2 richiesti per la sua espressione:<br />
si è visto come la maggior parte delle radiazioni, compresa la luce laser, sia<br />
<strong>in</strong> grado di attivare il TGF-β, e l’attivazione simultanea dei recettori tipo 1 e<br />
tipo 2 è probabilmente sufficiente per l’avvio del processo fibrotico. Nessun<br />
ruolo sembra <strong>in</strong>vece potere essere attribuito all’apoptosi nell’ambito del danno<br />
vascolare laser-<strong>in</strong>dotto. Nell’esecuzione della tecnica è stata considerata la<br />
peculiarità dei fotoni di <strong>in</strong>teragire con il tessuto-bersaglio per assorbimento<br />
e diffusione. Tenendo presente che l’assorbimento determ<strong>in</strong>a la f<strong>in</strong>e della<br />
propagazione e che la maggior parte della luce assorbita è convertita <strong>in</strong> calore,<br />
con conseguente aumento della temperatura del bersaglio, sono stati eseguiti<br />
3 colpi con diversa angolazione rispetto al piano di trattamento per ottenere<br />
una maggiore e progressiva coagulazione termo-<strong>in</strong>dotta all’<strong>in</strong>terno del vaso.<br />
Ciascun colpo determ<strong>in</strong>a un’area di coagulo che riduce l’estensione <strong>in</strong>iziale<br />
del bersaglio; i colpi successivi vengono assorbiti a livello delle zone ancora<br />
<strong>in</strong>denni, determ<strong>in</strong>ando una progressiva coagulazione del vaso. La possibilità<br />
di modificare i parametri operativi del sistema laser utilizzato (potenza,<br />
durata dell’impulso, diametro dello spot) e la disponibilità di nuove e migliori<br />
tecnologie di raffreddamento del manipolo hanno permesso, <strong>in</strong>oltre, di<br />
migliorare i risultati ed ottenere un maggior comfort per il paziente <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i<br />
di fastidio/dolore, riducendo al m<strong>in</strong>imo gli effetti <strong>in</strong>desiderati. È stato <strong>in</strong>fatti<br />
possibile ottenere, nelle pazienti sottoposte a trattamento, una distruzione dei<br />
112<br />
6.2 - Utilizzo del LASER Nd: YAG 1064 nm per il trattamento delle varici reticolari degli arti <strong>in</strong>feriori<br />
vasi più efficiente, <strong>in</strong> assenza di iperpigmentazioni e di danno da calore alla<br />
cute circostante.<br />
CONCLUSIONI:<br />
L’azione del laser Nd-Yag 1064 nm si è dimostrata particolarmente efficace<br />
nel trattamento non <strong>in</strong>vasivo delle varici reticolari degli arti <strong>in</strong>feriori. La<br />
tecnica di <strong>in</strong>tervento utilizzata, assolutamente non <strong>in</strong>vasiva, <strong>in</strong>dolore e priva<br />
di effetti <strong>in</strong>desiderati permanenti, non richiede anestesia e può essere condotta<br />
rout<strong>in</strong>ariamente <strong>in</strong> ambulatorio. I risultati osservati nel nostro studio mostrano<br />
una buona attenuazione delle lesioni vascolari rispetto alle lesioni <strong>in</strong>iziali. La<br />
possibilità di variare i parametri operativi <strong>in</strong> funzione delle caratteristiche dei<br />
vasi da trattare ha permesso trattamenti più sicuri e confortevoli per le pazienti.<br />
È opportuno sottol<strong>in</strong>eare che l’esecuzione di tale tecnica richiede personale<br />
istruito circa i protocolli da utilizzare nei vari trattamenti medici. Sono tuttavia<br />
necessari ulteriori studi per la conferma dei risultati ottenuti.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
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2003. Acta Phlebologica agosto 2003; vol. 4 - n. 1-2.<br />
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3. Jones RH, Carek PJ. Management of varicose ve<strong>in</strong>s. Am Fam Physician, 2008 Dec 1;<br />
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6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
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10. Raghow R. Role of transform<strong>in</strong>g growth factor β <strong>in</strong> repair and fibrosis. Chest, 1991; 99:<br />
615-655.<br />
114<br />
6.3 - Trattamento Endoperivenoso con Laser 808 nm: primi pisultati a distanza<br />
6.3 - Trattamento Endoperivenoso<br />
con Laser 808 nm: primi pisultati a distanza<br />
ABSTRACT:<br />
Crippa A.<br />
OBJECTIVES: In comb<strong>in</strong>ation with usual transdermal therapy at 532 nm<br />
treatment, we have evaluated also 808 nm wave-length laser <strong>in</strong> <strong>in</strong>tra-extra lum<strong>in</strong>al<br />
procedure for the treatment of teleangectasias. Endolaser<strong>in</strong>g with 100 or<br />
200 µm micro optical fibres can cause photothermocoagulation of the vessel<br />
wall thanks to the direct <strong>in</strong>tra-extra venous contact.<br />
In fact, 808 nm be<strong>in</strong>g scarcely absorbed by both water and fat tissue, does not<br />
harm surround<strong>in</strong>g perivenous tissues dur<strong>in</strong>g photocoagulation. When the fir<strong>in</strong>g<br />
becomes from the extravasal side, the first target is the adventitial vasa venarum.<br />
MATERIALS AND METHODS: S<strong>in</strong>ce march 2008, 300 patients (270<br />
female, 30 male) present<strong>in</strong>g tortuous teleangectasias are treated with <strong>in</strong>tra-extra<br />
lum<strong>in</strong>al 808 nm diode Laser (Eufoton, Trieste, Italy). After topical anaesthesia<br />
(EMLA Cream or cryogenic local therapy), a special micro fiber of 100 or<br />
200µm <strong>in</strong> teleangectasias are <strong>in</strong>serted <strong>in</strong>tra - extra near the ve<strong>in</strong>s wall, us<strong>in</strong>g at<br />
the same time a comb<strong>in</strong>ed sk<strong>in</strong> cool<strong>in</strong>g system dur<strong>in</strong>g and after treatment. We<br />
differentiate 2 types of teleangectasias treatments.<br />
a. Telangectasias sized from 0,5 mm to 1 mm (blue, violet).<br />
We used a special titanium <strong>in</strong>troducer for 25 G needle to <strong>in</strong>troduce<br />
easily the fiber <strong>in</strong>to the needle. Sk<strong>in</strong> temperature must be controlled<br />
by palpation. The fiber is pushed up where the reflux orig<strong>in</strong>ates and<br />
115
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
116<br />
the optical tip is <strong>in</strong>dicated by the pilot red light at 635 nm. Once it has<br />
reached the reflux po<strong>in</strong>t, it is gently withdrawn under variable pullback<br />
speed and power laser sett<strong>in</strong>g. The end po<strong>in</strong>t is photocoagulation of the<br />
varicose blood content and wall, which immediately becomes shrunk<br />
as soon as it gets touched. The treatment of these telangectasias requires<br />
pressure applied with a cyl<strong>in</strong>der of cotton, and elastic stock<strong>in</strong>g<br />
20-30 mmHg. Treatment was well tolerated.<br />
b. Teleangectasias sized less than 0,5 mm (red).<br />
We used the direct transcutaneous impact of the naked bare micro optical<br />
fiber of 100 or 200 µm.The laser emission enables us to puncture the<br />
sk<strong>in</strong> penetrat<strong>in</strong>g the vessel wall structure and caus<strong>in</strong>g a photothermic<br />
damage to the vessel and connected perivenium vasa vasorum. Comb<strong>in</strong>ed<br />
sk<strong>in</strong> cool<strong>in</strong>g is recommended. The immediate vessel bleach<strong>in</strong>g is<br />
followed by micro sk<strong>in</strong> burns sized 200/300 microns that disappear on<br />
approx 14 days.<br />
CONCLUSIONS: Effective treatment of teleangectasias was achieved with<br />
<strong>in</strong>tra-extra lum<strong>in</strong>al 808 nm laser with acceptable side effects. The vessel shr<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g<br />
was achieved for:<br />
1. the selective photothermolysis of <strong>in</strong>tralum<strong>in</strong>al Hb, <strong>in</strong> extralum<strong>in</strong>al procedure<br />
on vasa venarum Hb;<br />
2. direct contact of the optical fiber on collagen of the vessel wall.<br />
The treatment is cost effective because the low cost of the disposable micro<br />
optical fibers (Eufoton -FTF system).<br />
INTRODUZIONE:<br />
Le nuove tecniche endovascolari mediante laser endovenoso (L.E.V.) hanno<br />
trovato un prem<strong>in</strong>ente <strong>in</strong>serimento nei trattamenti delle grandi safene, delle col-<br />
6.3 - Trattamento Endoperivenoso con Laser 808 nm: primi pisultati a distanza<br />
laterali safeniche, ma anche delle vene reticolari, delle piccole TeleAngectasie<br />
Inferiori (TAI).<br />
Molto frequenti, le telangectasie degli arti <strong>in</strong>feriori non sono ben accettate<br />
dalle donne, essendo antiestetiche.<br />
Le telangectasie non pongono però solo un problema estetico. Esse rivelano,<br />
spesso, una lesione ancora misconosciuta del sistema venoso superficiale o profondo.<br />
Questi vasi sono espressione di una stasi circolatoria e rappresentano il<br />
danno distrettuale provocato da un macroreflusso varicoso o da un microreflusso<br />
venulare superficiale o profondo.<br />
È dimostrato che dal 15 al 50% degli <strong>in</strong>dividui <strong>in</strong> apparenza portatori di varici<br />
superficiali ha già sviluppato un’<strong>in</strong>sufficienza venosa profonda.<br />
MATERIALI E METODI:<br />
Uno studio istologico <strong>in</strong>oltre ha dimostrato che <strong>in</strong> circa l’80% delle varici reticolari<br />
e delle TA ha già sviluppato la caratteristica displasia della parete e delle<br />
valvole che predispone allo sviluppo della malattia venosa cronica.<br />
Il trattamento laser endo-perivenoso è <strong>in</strong>dicato per le sotto <strong>in</strong>dicate classi di<br />
telangectasie:<br />
1. Chiazze teleangectasiche.<br />
2. Varici teleangectasiche.<br />
3. Teleangectasie scarlatte essenziali.<br />
4. Teleangectasie secondarie.<br />
Da settembre 2006 ad oggi abbiamo trattato 300 pazienti (98% femm<strong>in</strong>e) con<br />
telangectasie e vene reticolari degli arti <strong>in</strong>feriori con tecnica laser endo-perivenoso<br />
808 nm e con fibra monouso e low cost da 150 - 200 micron. Tutte le<br />
pazienti cont<strong>in</strong>uano ad essere sottoposte a controlli periodici e trattamenti come<br />
<strong>in</strong>dicato <strong>in</strong> questa patologia.<br />
La chiusura permanente delle vene con tecnica endo-perivenosa avviene pr<strong>in</strong>-<br />
117
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
cipalmente tramite un processo ad alta temperatura di contatto tra il laser e la<br />
parete venosa.<br />
DISCUSSIONE DEI RISULTATI E CONCLUSIONI:<br />
I risultati dei trattamenti laser 808 nm endo-perivenoso sono buoni con sbiancamento<br />
delle teleangectasie a tre mesi del 70% e a 6 mesi del 90%.<br />
Non si sono osservate <strong>in</strong>fezioni, matt<strong>in</strong>g o esiti cicatriziali. Tutte le pazienti<br />
hanno dimostrato gradimento per il trattamento endo-perivenoso (le più sensibili<br />
sono state pretrattate con sistema criogeno a contatto - cella di Peltier).<br />
Non ci sono limiti di dosaggio come nella sclerosi chimica; unico limite tempo<br />
operatore - paziente.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Marangoni O. Teleangiectasie essenziali. Gazz Med Ital – Arch Sc Med, 1994; 153-6: 243-<br />
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118<br />
6.3 - Trattamento Endoperivenoso con Laser 808 nm: primi pisultati a distanza<br />
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Cong Int SIES, Bologna, 2004; A41-42.<br />
16. Lonardi R, Crippa A. Endoperivenous Laser Procedures for Teleangectasies Treatment. XVI<br />
World Meet<strong>in</strong>g of the Union Internationale De Phlebologie.<br />
119
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
120<br />
6.4 - Scleroterapia con trans-illum<strong>in</strong>azione:<br />
tecnica ed approccio razionale.<br />
ABSTRACT:<br />
Atelli P. F., Goffredi L., Della Rocca M. D.,<br />
Fur<strong>in</strong>o E., Quarto G., Apperti M.<br />
The actual experience come out from a practical need which has been made<br />
evident dur<strong>in</strong>g scleros<strong>in</strong>g therapy of reticular ve<strong>in</strong>s and of the spider ve<strong>in</strong>s (or<br />
telangectasias): look<strong>in</strong>g at blood vessel <strong>in</strong> a more evident way, <strong>in</strong> order to use<br />
the needle <strong>in</strong> a more precise and safe way.<br />
The idea of us<strong>in</strong>g <strong>in</strong>struments which should allow to have a better vision than<br />
eyesight or magnify<strong>in</strong>g glass, come out from the need to see “more and better”.<br />
In fact the technique of trans-illum<strong>in</strong>ation has been us<strong>in</strong>g for ten years.<br />
For this purpose different <strong>in</strong>struments have been used, which only <strong>in</strong> part met<br />
our needs: a first <strong>in</strong>strument (figment of our test<strong>in</strong>g!) had a strong lum<strong>in</strong>ous<br />
<strong>in</strong>tensity, but a wavelength which didn’t detect <strong>in</strong> a more clear way the blood<br />
vessel to be sclerosed; <strong>in</strong> addiction, manipulation was still not ergonomic. A<br />
second tool used, worked with a complex system of <strong>in</strong>frared rays with digital<br />
elaboration of pictures which made usage not pratical; however this <strong>in</strong>strument<br />
was too much expensive. A third <strong>in</strong>strument used a led light and was very easy<br />
for the usage, but had a wavelength and a lum<strong>in</strong>ous <strong>in</strong>tensity still not perfect.<br />
A fourth <strong>in</strong>strument lighted up blood vessels <strong>in</strong> a more evident way; bas<strong>in</strong>g on<br />
this, one, it was considered perfect for <strong>in</strong>troduc<strong>in</strong>g the needle with more precision,<br />
but the particular shape obstructed a complete view of ve<strong>in</strong>s picture, made<br />
of reticular ve<strong>in</strong>s and telangectasias.<br />
Therefore, the need to f<strong>in</strong>d a system, which should overcame the difficulties,<br />
brought us day by day to create a new <strong>in</strong>strument, the VISIOVEN®, which is,<br />
<strong>in</strong> our op<strong>in</strong>ion, the most efficient and suitable for our goals. These characteristics<br />
are ma<strong>in</strong>ly due to:<br />
6.4 - Scleroterapia con trans-illum<strong>in</strong>azione: tecnica ed approccio razionale<br />
• the particular wavelength of laser light, which easier passes <strong>in</strong>to subcutaneous<br />
tissue and then glance also versus the surface, like a mirror;<br />
• the extreme manageability of handl<strong>in</strong>g, which allowed us to have a<br />
complete view of the system of reticular varices and of telangectasias,<br />
sometimes a wonderful vision!<br />
However, dur<strong>in</strong>g our experience, we found that the trans-illum<strong>in</strong>ation could be<br />
used not only as an <strong>in</strong>strument for more precise detectability of an high number<br />
of ve<strong>in</strong>s, with<strong>in</strong> the scope to proceed “from big to little”, from up versus down,<br />
first “mother ve<strong>in</strong>”, then telangectasias. This procedure, of course, is correct,<br />
but could be changed <strong>in</strong>to a sort of scleros<strong>in</strong>g therapy “a la demand” , prick<strong>in</strong>g<br />
what is possible and visible, based ma<strong>in</strong>ly on morphologic <strong>in</strong>terpretations,<br />
without understand<strong>in</strong>g why scleros<strong>in</strong>g some blood vessel or others.<br />
Otherwise there are not many studies which help us to understand the flows<br />
and refluxes of ve<strong>in</strong> system, which rema<strong>in</strong>s often not visible also at ultrasonography.<br />
This th<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g pushed us to beg<strong>in</strong> a speculative way which could br<strong>in</strong>g to give an<br />
hemodynamic mean<strong>in</strong>g to telangiectasias and the reticular system too. First<br />
results are very encourag<strong>in</strong>g and, if they will be confirmed by test<strong>in</strong>g experience<br />
of the <strong>in</strong>volved colleagues, this could represent an unexpected success.<br />
We believe that the pictures have a more strength than speculative reflections<br />
<strong>in</strong>to show<strong>in</strong>g our idea and the results of an easy technique for the execution of<br />
a technique of irreplaceable helpfulness dur<strong>in</strong>g our cl<strong>in</strong>ical practice.<br />
Not only for see more, but for see better!<br />
Not only for see, but ma<strong>in</strong>ly for understand!<br />
OBIETTIVI:<br />
Il nostro lavoro nasce dall’esigenza di rendere più agevole e più razionale la<br />
scleroterapia delle varici di piccolo calibro, <strong>in</strong> particolare Teleangectasie e<br />
121
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
Reticolari. Il sistema venoso superficiale sottocutaneo è un sistema complesso<br />
<strong>in</strong> cui le vene dermiche sono disposte <strong>in</strong> due plessi orizzontali, uno più<br />
superficiale, detto sub-papillare, e l’altro profondo 1 . Questi due plessi sono<br />
<strong>in</strong>terconnessi e comunicano con il circolo venoso ipodermico che è costituito<br />
da venule che decorrono parallelamente alla superficie cutanea al di sopra<br />
della fascia superficiale. Queste vene sono <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e <strong>in</strong> comunicazione con le vene<br />
profonde attraverso il circolo safenico, ma anche direttamente attraverso vene<br />
perforanti o comunicanti 2,3 . In condizioni patologiche la dilatazione del circolo<br />
venoso ipodermico si manifesta con la comparsa di varici reticolari e quella<br />
del plesso sub papillare con l’evidenza di telangectasie. È ormai un concetto<br />
acquisito che una corretta <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e morfo-funzionale del sistema profondo e<br />
safenico è <strong>in</strong>dispensabile per una corretta condotta terapeutica, ma un identico<br />
approccio sul sistema dermo-ipodermico, non solo non è praticato di rout<strong>in</strong>e,<br />
ma oggettivamente presenta alcuni ostacoli nella sua esecuzione. Scopo di<br />
questo lavoro è di contribuire a chiarire alcuni aspetti ancora oscuri nel campo<br />
della scleroterapia del sistema dermo-ipodermico. La nostra esperienza si è<br />
avvalsa dell’utilizzo di un apparecchio da noi ideato e brevettato, il Visioven®.<br />
Lo strumento consiste <strong>in</strong> una “scatola di comando” contenente il driver per la<br />
fonte laser, collegato a quest’ultimo mediante un cavo di trasmissione resistente<br />
ai comuni antisettici e all’usura. Il cavo del manipolo LASER è scollegabile dal<br />
driver mediante uno sp<strong>in</strong>otto rapido anti-sgancio. Il LASER consta di un diodo<br />
con lunghezza d’onda pari a circa 500nm, di potenza di 150mW, raffreddato<br />
tramite l’utilizzo di alette passive, senza ventilazione forzata. Il LASER è<br />
dotato, a valle del diodo emettitore, di una lente alloggiata <strong>in</strong> una ghiera, <strong>in</strong><br />
modo da poterla regolare e defocalizzare il raggio lum<strong>in</strong>oso al f<strong>in</strong>e di ottenere<br />
miglior sicurezza per gli operatori. È stato messo a punto anche un manipolo<br />
idoneo ad essere adoperato durante l’<strong>in</strong>tervento chirurgico, autoclavabile e<br />
termoresistente. È provvisto, sulla culatta, di idoneo alloggiamento e blocco<br />
del diodo laser, mentre alla sua estremità è provvisto di un’ulteriore lente<br />
defocalizzante che consente di ottenere il massimo di <strong>in</strong>tensità lum<strong>in</strong>osa<br />
per contatto, e un’idonea dispersione già a distanze superiori a 10cm, per<br />
un’ulteriore sicurezza degli utilizzatori. Il manipolo prevede alla sua estremità<br />
distale una ghiera filettata per l’utilizzo di accessori tagliati a 45°.<br />
122<br />
METODI:<br />
6.4 - Scleroterapia con trans-illum<strong>in</strong>azione: tecnica ed approccio razionale<br />
Abbiamo trattato circa 200 pazienti affetti da malattia cronica venosa degli<br />
arti <strong>in</strong>feriori che presentavano teleangectasie e varici reticolari. Abbiamo<br />
utilizzato il Visioven® come sistema di mappaggio del sistema venoso dermoipodermico,<br />
sia <strong>in</strong> fase diagnostica che <strong>in</strong> fase di trattamento scleroterapico, e<br />
per la valutazione dei risultati (Fig. 1; Fig. 2).<br />
Fig. 1 - Utilizzo del Visioven®<br />
Fig. 2 - Utilizzo del Visioven®<br />
123
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
RISULTATI:<br />
I pazienti sono stati rivalutati a 7, 30, 180 giorni, nonché a distanza di 2 anni.<br />
La chiusura completa delle varici reticolari a volte era evidenziata, nei controlli<br />
precoci, dalla presenza di un cordone senza segnali di flusso. Talora, <strong>in</strong>vece,<br />
la vena “spariva“ letteralmente senza che potesse essere rilevata nessuna<br />
reazione, né <strong>in</strong>fiammatoria né cromatica. Il dato è di più facile rilievo se, prima<br />
della scleroterapia, si documenta la mappatura fotograficamente o riportando il<br />
disegno su supporto cartaceo.<br />
CONCLUSIONI:<br />
L’esigenza di ideare un apparecchio che permettesse la visualizzazione di un<br />
sistema venoso spesso “<strong>in</strong>visibile” alla ultrasonografia è nata dall’esigenza<br />
di rendere la scleroterapia non più una manovra “alla cieca” e “on demand”,<br />
bensì un trattamento f<strong>in</strong>alizzato alla correzione di flussi patologici sulla base<br />
dei concetti di emod<strong>in</strong>amica 4 . Siamo conv<strong>in</strong>ti che con questo sistema al di là<br />
di un <strong>in</strong>quadramento sistematico che, per la verità riteniamo ancora lontano<br />
da raggiungere, possiamo, f<strong>in</strong> da subito, <strong>in</strong>iziare ad avere un approccio più<br />
razionale alla scleroterapia delle teleangesctasie e delle reticolari, non fosse<br />
altro per il fatto che possiamo verificare e confrontare il risultato del nostro<br />
gesto terapeutico, che potrà essere adattato e modificato <strong>in</strong> funzione degli effetti<br />
raggiunti.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Tretbar LL. The orig<strong>in</strong> of reflux <strong>in</strong> <strong>in</strong>competent blue reticular Telengiectatic<br />
ve<strong>in</strong>s. In, Davy A, Stemmer R, (eds) Phlebology 89, Montrogue, France,<br />
John Libbey Eurotext, 1989; p. 95.<br />
2. Braverman IM, Keh-Yen A. Ultrastructure of the human dermal<br />
microcirculation. III. The vessels <strong>in</strong> the mid- and lower dermis and<br />
subcutaneous fat. J Invest Dermatol, 1981;77:297-304.<br />
124<br />
6.4 - Scleroterapia con trans-illum<strong>in</strong>azione: tecnica ed approccio razionale<br />
3. Imanishi N, Nakajima H, Aiso S. Anatomical study of the venous dra<strong>in</strong>age<br />
architecture of the forearm sk<strong>in</strong> and subcutaneous tissue. Plast Reconstr<br />
Surg, 2000;106:1287-1294.<br />
4. Apperti M. La epiillumnazione nel mappaggio e nel trattamento delle<br />
varici. Relazione al Simposio: “Ricerche e novità <strong>in</strong> flebologia”. Congr.<br />
Naz. C.I.F. 2004.<br />
125
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
126<br />
6.5 - Scleroterapia e terapia compressiva.<br />
ABSTRACT:<br />
Moretti R.<br />
The use of compression <strong>in</strong> sclerotherapy is an heavily discussed topic ever<br />
s<strong>in</strong>ce. Positions <strong>in</strong> literature are the most various: some suggest to do a selective<br />
compression only on the treated vessels for short periods, others believe that<br />
compression should be modulated accord<strong>in</strong>g to the size of the vessel and type<br />
of treatment, f<strong>in</strong>ally others recommend to use <strong>in</strong> every case fixed bandages<br />
with short lengthen<strong>in</strong>g bandages for long periods. We believe that compression<br />
prevents the formation of large thrombi, makes the treatment pa<strong>in</strong>less, is useful<br />
for aesthetic results, treat every the microcirculation, protects from thrombotic<br />
<strong>in</strong>cidents and keeps quiet the sick, who cannot see the manifestations of heal<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong>flammation. No less important topics may be: the possibility to control the<br />
<strong>in</strong>experience of newbies and possible errors of the most experienced people,<br />
protection from legal medical problems.<br />
INTRODUZIONE:<br />
L’uso dell’elastocompressione nella terapia sclerosante è argomento fortemente<br />
discusso da sempre. Le posizioni <strong>in</strong> letteratura sono le più varie: alcuni<br />
consigliano di fare una compressione selettiva solo sul vaso trattato e per periodi<br />
brevi (Stemmer, Wallois), altri ritengono che la compressione debba essere<br />
modulata a seconda delle dimensioni del vaso e del tipo di trattamento, usando<br />
bendaggi fissi o tutori elastici ad ogni seduta e per tempi variabili dipendenti<br />
dall’importanza del trattamento (Genovese, Goldman, Mariani), <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e altri<br />
ancora, che trattano pr<strong>in</strong>cipalmente vasi di notevoli dimensioni, consigliano di<br />
usare <strong>in</strong> ogni caso bendaggi fissi con bende a ridotto allungamento per periodi<br />
piuttosto lunghi (Fegan, Haid e Sigg).<br />
È molto <strong>in</strong>teressante il parere espresso da M.P.Goldman a questo proposito:<br />
“raramente il medico si può permettere il lusso di somm<strong>in</strong>istrare una terapia<br />
6.5 - Scleroterapia e terapia compressiva<br />
completamente <strong>in</strong>nocua nel trattamento di una qualsiasi malattia”. Parere<br />
che si adatta perfettamente alla scleroterapia e che già nel 1962 era stato<br />
chiarito da Glauco Bassi: “l’elastocompressione impedisce la formazione di<br />
grossi trombi…rende il trattamento <strong>in</strong>dolore, giova al risultato estetico, cura<br />
lo scompenso istangico, mette al riparo da <strong>in</strong>cidenti trombotici…e mantiene<br />
tranquillo il malato che non vede le manifestazioni della flogosi curativa”.<br />
Sulla scorta di quanto detto da Bassi e da quanto ognuno di noi verifica nella<br />
pratica quotidiana, le motivazioni che <strong>in</strong>ducono ad usare l’elastocompressione<br />
nella scleroterapia sono le più varie: la prevenzione delle complicanze, il<br />
miglioramento del microcircolo, il miglioramento dei risultati; argomenti non<br />
meno importanti possono essere la possibilità di tamponare l’<strong>in</strong>esperienza dei<br />
neofiti e qualche possibile errore dei più esperti e, cosa decisamente importante,<br />
può mettere a riparo da problemi medico legali che oggigiorno, purtroppo, sono<br />
sempre <strong>in</strong> agguato.<br />
Il RUOLO DELL’ELASTOCOMPRESSIONE:<br />
Il meccanismo d’azione che si suppone sia alla base dell’elastocompressione<br />
nella scleroterapia non è diverso da quello che si riscontra <strong>in</strong> ogni altra<br />
patologia che risente positivamente del trattamento elastocompressivo, ovvero<br />
la riduzione del calibro vasale che aumentando la velocità di flusso previene<br />
l’edema, migliora il microcircolo e rende più rapidi i processi riparatori tissutali.<br />
Su queste basi possiamo ipotizzare che l’elastocompressione sia <strong>in</strong> grado di<br />
prevenire molti piccoli e grandi problemi che occorrono dopo una seduta di<br />
scleroterapia anche se ben condotta: la riduzione del numero e dell’estensione<br />
degli ematomi, il controllo dell’edema localizzato e anche diffuso, l’orticaria<br />
localizzata, i piccoli trombi che poi lasciano una iperpigmentazione, il matt<strong>in</strong>g,<br />
l’escara, la varicoflebite e, più importante di tutti, il tromboembolismo.<br />
I mezzi a nostra disposizione sono tra i più vari: bendaggio fisso e rimuovibile,<br />
tutore elastico terapeutico e/o preventivo; i tempi di applicazione consigliata<br />
sono altrettanto vari, si passa da poche ore f<strong>in</strong>o ad un mese dopo la seduta. Chi<br />
usa il bendaggio rimuovibile consiglia solitamente di <strong>in</strong>dossarlo solo durante il<br />
127
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
giorno, ma alcuni autori prescrivono il tutore elastico terapeutico da <strong>in</strong>dossare<br />
<strong>in</strong><strong>in</strong>terrottamente giorno e notte per circa un mese (Goldman, comunicazione<br />
personale).<br />
Varie sono le critiche, spesso condivisibili, a proposito dell’uso<br />
dell’elastocompressione <strong>in</strong> alcuni casi: nelle teleangectasie, nelle varici di<br />
coscia e nelle varici a canyon si ritiene che non siano <strong>in</strong> grado di esercitare un<br />
valido schiacciamento sul vaso trattato, <strong>in</strong> ogni caso agiscono sicuramente sul<br />
circolo superficiale e profondo della zona trattata riducendo alcune complicanze<br />
m<strong>in</strong>ori e maggiori come precedentemente illustrato.<br />
Altre critiche sono causate dalla difficoltà di realizzazione di alcuni bendaggi<br />
che dovrebbero arrivare f<strong>in</strong>o all’<strong>in</strong>gu<strong>in</strong>e e anche per i costi che <strong>in</strong>cidono sul<br />
trattamento.<br />
CONCLUSIONI:<br />
Le mie op<strong>in</strong>ioni personali e le <strong>in</strong>dicazioni a cui mi attengo sono le seguenti:<br />
1. Safena <strong>in</strong>terna, safena esterna, grosse varici ad orig<strong>in</strong>e safenica o dal<br />
profondo, specialmente se trattate con mousse: bendaggio fisso per tre<br />
settimane.<br />
2. Varici extrasafeniche, non collegate al sistema profondo: bendaggio fisso<br />
per dieci giorni<br />
3. Teleangectasie e varicosità reticolari: tamponi per alcune ore e collant 18<br />
mmHg per sette giorni.<br />
In tutte le situazioni <strong>in</strong>termedie o miste è bene decidere <strong>in</strong> base ai pr<strong>in</strong>cipi sopra<br />
esposti caso per caso.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Stemmer R. Sclerose des variceset compression. Phlebologie, 1991; 44(1): 45-8.<br />
2. Wallois P. La sclerose des varices, base set technique du traitment. In Caille J.P. (eds):<br />
Phlebologie en pratique quotidienne, L’Exspansion Scientifique Francaisem, Paris, 1982;<br />
113-30.<br />
128<br />
6.5 - Scleroterapia e terapia compressiva<br />
3. Mariani F. Scleroterapia e trattamento compressivo, pp. 103-104.<br />
4. Fegan G. Varicose ve<strong>in</strong>s - Compression Sclerotherapy. He<strong>in</strong>emann Medical.Berr<strong>in</strong>gton<br />
Press, Hereford (England), London, 1967, ristampa 1990.<br />
5. Aid-Fisher F. Haid H.: Malattie delle vene. Il pensiero scientifico ed., Roma, 1988.<br />
6. Sigg K.. Varizen, ulcus cruris und thrombose. Spr<strong>in</strong>ger Verlag, Berl<strong>in</strong>-Heidelberg, New<br />
York, 1968.<br />
7. Bassi G, Stemmer R. Raitements mecaniques fonctionnels en phlebologie. Picc<strong>in</strong> Ed.,<br />
Padova, 1983.<br />
129
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
ABSTRACT:<br />
130<br />
6.6 - Scleroterapia e complicanze<br />
Tori A.<br />
Sclerotherapy is an easy and safe medical procedure; however, it is charged<br />
by some complications accord<strong>in</strong>g to every medical and surgical procedure.<br />
These complications can be divided <strong>in</strong> two categories: general and local<br />
complications, which, <strong>in</strong> turn, can be dist<strong>in</strong>guished <strong>in</strong> major and m<strong>in</strong>or. M<strong>in</strong>or<br />
general complications (such as syncope, nausea and vomit, sense of uneas<strong>in</strong>ess,<br />
fever and ocular discomfort) are unusual, but, they can make patient be worried,<br />
so it’s a good th<strong>in</strong>g to <strong>in</strong>form patients about these complications; major<br />
general complications (such as allergic reactions and deep ve<strong>in</strong> thrombosis<br />
– pulmonary embolism) are very rare, but potentially life threaten<strong>in</strong>g. Local<br />
complications (such as superficial phlebitis, arterial <strong>in</strong>jection, scar), not less<br />
important than the general ones, are possible, but they depend on the capacity<br />
to perform the procedure <strong>in</strong> the right way or on the type of used drugs to carry<br />
out sclerotherapy; <strong>in</strong> addiction, these complications create serious aesthetical<br />
problems (bouquets of telangectasies, sk<strong>in</strong> pigmentation) which <strong>in</strong>validate the<br />
results of the treatment. Thus, we can say that sclerotherapy is not a dangerous<br />
procedure, but, both patients and operators have to be aware of the l<strong>in</strong>ked risks<br />
and complications and assume the necessary safeguards to avoid them.<br />
INTRODUZIONE:<br />
Come tutti i trattamenti medico-chirurgici, anche quello sclerosante può essere<br />
gravato da complicanze, generalmente di modesta entità ma, <strong>in</strong> qualche raro<br />
caso, anche estremamente gravi.<br />
Dist<strong>in</strong>guiamo Complicanze Generali e Complicanze Locali.<br />
6.6 - Scleroterapia e complicanze<br />
COMPLICANZE GENERALI:<br />
Le Complicanze Generali vengono suddivise <strong>in</strong>: M<strong>in</strong>ori e Maggiori.<br />
COMPLICANZE GENERALI MINORI:<br />
Decisamente rare, di poca importanza cl<strong>in</strong>ica, si risolvono nel giro<br />
di breve tempo, ma hanno la capacità di “spaventare” il paziente, per<br />
cui è sempre prudente avvisarlo della possibile comparsa di questi<br />
eventi, spiegando che sono transitori e di nessuna gravità. Tra queste<br />
ricordiamo:<br />
1. Episodi pres<strong>in</strong>copali e s<strong>in</strong>copali: compaiono soprattutto nei<br />
pazienti neurolabili, generalmente alla prima seduta, e sono<br />
legati a tensione emotiva, alla sensazione di dolore-bruciore.<br />
Passano <strong>in</strong> pochi m<strong>in</strong>uti, ma possono arrivare alla completa<br />
perdita di coscienza con s<strong>in</strong>cope respiratoria, crisi tetanica,<br />
vomito. Non sono legati al tipo di prodotto sclerosante<br />
utilizzato. Non necessitano di alcun trattamento <strong>in</strong> quanto si<br />
risolvono spontaneamente <strong>in</strong> qualche m<strong>in</strong>uto tranquillizzando<br />
il paziente dopo averlo posto <strong>in</strong> posizione cl<strong>in</strong>ostatica.<br />
2. Nausea, vomito, malessere generale: sono fenomeni legati ad<br />
una <strong>in</strong>tolleranza immediata al prodotto. Sono estremamente<br />
rari, non legati ad uno specifico prodotto, si risolvono,<br />
anch’essi, <strong>in</strong> modo rapido e favorevole.<br />
3. Febbre: compare dopo circa 12-24 ore, può essere anche alta<br />
e recede <strong>in</strong> brevissimo tempo. Rappresenta una <strong>in</strong>tolleranza<br />
tardiva al prodotto utilizzato. Lo scarso numero degli episodi<br />
non permette di correlarli ad un prodotto specifico.<br />
4. Disturbi oculari: abbagliamenti, perdita parziale del visus;<br />
scompaiono <strong>in</strong> 30 m<strong>in</strong>uti e, generalmente, seguono di 10-<br />
20 m<strong>in</strong>uti il trattamento. Controlli oculistici eseguiti a breve<br />
131
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
132<br />
distanza di tempo non hanno mai evidenziato alcuna patologia<br />
organica.<br />
Cefalea, senso di sapore metallico <strong>in</strong> bocca, dolore epatico sono tutte<br />
complicanze rarissime, però riferite <strong>in</strong> letteratura, come possibili eventi<br />
avversi.<br />
COMPLICANZE GENERALI MAGGIORI:<br />
Ancora più rare di quelle m<strong>in</strong>ori, ma tali da poter mettere <strong>in</strong> pericolo<br />
di vita il paziente.<br />
1. Reazione Allergica: benigna e locale (orticaria) che si<br />
manifesta, generalmente, nei giorni successivi. Generale e<br />
immediata come lo shock anafilattico, violento e di non facile<br />
risoluzione.<br />
2. Trombosi Venosa Profonda – Embolia polmonare: rarissimi<br />
eventi legati, certamente, ad una serie di cofattori avversi<br />
come la possibilità di una misconosciuta trombofilia, o un<br />
improvviso prolungato allettamento per cause non legate<br />
alla scleroterapia, oppure un <strong>in</strong>adeguato bendaggio, qualora<br />
vengano trattati grossi rami varicosi con mezzi aggressivi ed<br />
ad altissimo dosaggio (uso di Schiuma?).<br />
COMPLICANZE LOCALI:<br />
Anche le Complicanze Locali vengono, solitamente dist<strong>in</strong>te <strong>in</strong> Maggiori e<br />
M<strong>in</strong>ori.<br />
COMPLICANZE LOCALI MAGGIORI:<br />
1. Iniezione Endoarteriosa: ormai “quasi” scomparsa con l’utilizzo<br />
dell’eco-sclerosi è stata, negli anni passati, un <strong>in</strong>cidente non raro<br />
6.6 - Scleroterapia e complicanze<br />
e con gravissime conseguenze, i cui danni sono rappresentati<br />
da lesioni neurologiche e cutaneo-muscolari per l’immediato<br />
diffondersi del farmaco all’estrema periferia dei tessuti.<br />
2. Lesioni dei nervi: più rare, possono comparire nel trattamento di<br />
tratti venosi vic<strong>in</strong>i ai grossi nervi (sciatico - polplitei) o per uno<br />
stravaso vic<strong>in</strong>o ad essi o, piuttosto, un passaggio dello sclerosante<br />
nei vasa nervorum.<br />
3. Flebite superficiale: non rara, talvolta compare anche durante il<br />
trattamento di teleangiectasie drenate <strong>in</strong> un tronco più grosso o<br />
<strong>in</strong> safena, si risolvono con elastocompressione, ma lasciano quasi<br />
sempre discromie cutanee.<br />
4. Escara: non è legata ad uno stravaso (se non massivo!), ma ad un<br />
danno ischemico locale della parte arteriosa del microcircolo.<br />
COMPLICANZE LOCALI MINORI:<br />
Apparentemente benigne per la loro modesta gravità cl<strong>in</strong>ica, spesso<br />
drammaticamente gravi dal punto di vista estetico.<br />
1. Pigmentazione Residua: più frequenti con alcuni farmaci,<br />
legata soprattutto ad un errato dosaggio o ad una ipersensibilità<br />
<strong>in</strong>dividuale. Si attenua col tempo, ma può essere fonte di gravi<br />
<strong>in</strong>estetismi.<br />
2. Bouquets di Teleangectasie post-sclerosi: (Matt<strong>in</strong>g) non legato<br />
al prodotto, ma probabilmente alla tattica sclerosante, compare<br />
prevalentemente nella regione <strong>in</strong>terna del g<strong>in</strong>occhio, difficile da<br />
trattare.<br />
3. Edema del piede: compare <strong>in</strong> seguito ad un trattamento troppo<br />
133
6 - Varici reticolari e telangectasie<br />
134<br />
“forte” e troppo basso. Si risolve, molto lentamente, solo con<br />
l’elastocompressione.<br />
La terapia con scleromousse e nata da pochi anni, non ha ancora uno standard<br />
def<strong>in</strong>ito, molti sono coloro che hanno modificato il metodo di produzione della<br />
schiuma, i dosaggi, la tecnica.<br />
Di certo sappiamo che ha un azione più efficace, necessita di m<strong>in</strong>or quantità di<br />
prodotto, con essa si può <strong>in</strong>correre nelle medesime complicanze f<strong>in</strong>ora descritte.<br />
Alcuni lavori parlano, però, di episodi di Embolia Cerebrale, di un maggior<br />
numero di TVP ed EP.<br />
La terapia Sclerosante non è una terapia pericolosa se si è pienamente coscienti<br />
dei rischi e delle complicanze che può provocare e se si è attenti a porre <strong>in</strong> atto<br />
tutti gli accorgimenti per evitarle.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Agrifoglio G, Montorsi W, Donadi GC. <strong>Flebologia</strong>. Masson ed., Milano, 1983.<br />
2. Bacci PA, Mariani F. La flebologia <strong>in</strong> Pratica. Alberti &C ed., Arezzo, 2003.<br />
3. Genovese G. Chirurgia delle vene e dei L<strong>in</strong>fatici. Masson ed., Milano, 2003.<br />
4. Manc<strong>in</strong>i S. Trattato di <strong>Flebologia</strong> e L<strong>in</strong>fologia. Ed. UTET, Tor<strong>in</strong>o, 2001.<br />
5. Mariani F. Sieroterapia. Ed. M<strong>in</strong>erva Medica, Tor<strong>in</strong>o, 2006.<br />
6. Ouvry P. Sclerotherapie et thrombophilie. Phlebologie, 2003; 56(2) : 171-2<br />
7. Tournay R e coll. Terapia Sclerosante delle varici. Cort<strong>in</strong>a Ed., Milano, 1984.<br />
8. V<strong>in</strong> F. Complication de la sclerotherapie des varices des membres <strong>in</strong>ferieurs. Phlebologie,<br />
1999; 52(1): 53-9.<br />
7.<br />
FLEBOTROMBOSI
7 - Flebotrombosi<br />
136<br />
7.1 - Flebotrombosi superficiale:<br />
diagnosi di laboratorio, cl<strong>in</strong>ica e strumentale.<br />
ABSTRACT:<br />
Veneruso G.A., D’Amodio A.S.<br />
The term Thrombophlebitis denotes an <strong>in</strong>flammatory and obstructive<br />
(thrombotic) disease affect<strong>in</strong>g the superficial venous system. It is generally<br />
divided <strong>in</strong>to two groups: primitive and secondary Thrombophlebitis. Whatever<br />
the etiology might be, and similarly to what happens <strong>in</strong> the deep circle, the<br />
thrombotic processes concern<strong>in</strong>g superficial circle are directly ascribable to an<br />
alteration of one or more factors of the well known “Virchow’s triad” (1856).<br />
Thrombophlebitis are essentially divided <strong>in</strong>to:<br />
Primitive Thrombophlebitis that occur isolately, usually <strong>in</strong> those subjects<br />
show<strong>in</strong>g a base thrombophilia;<br />
Secondary Thrombophlebitis deriv<strong>in</strong>g from other pathologies that provoke a<br />
parietal damage.<br />
Usually a m<strong>in</strong>or issue, the rout<strong>in</strong>e chemical-cl<strong>in</strong>ical laboratory becomes<br />
fundamental when applied to the diagnosis<br />
of congenital and acquired thrombophilic conditions.<br />
The superficial thrombophlebitis have a very clear cl<strong>in</strong>ical manifestation <strong>in</strong><br />
terms of disease expression and anatomical position, which makes them easily<br />
recognizable at a first diagnosis. The <strong>in</strong>strumental evaluation of the disease<br />
is performed by EchocolorDoppler, which allows to evaluate the presence of<br />
thrombosis both qualitatively and quantitatively, and eventually to assess the<br />
<strong>in</strong>volvement of the deep venous circle.<br />
DEFINIZIONE:<br />
Il term<strong>in</strong>e Tromboflebite <strong>in</strong>dica un’affezione a carico del sistema venoso<br />
7.1 - Flebotrombosi superficiale: diagnosi di laboratorio, cl<strong>in</strong>ica e strumentale<br />
superficiale di natura <strong>in</strong>fiammatoria ed ostruttiva (trombotica). Esse vengono<br />
essenzialmente dist<strong>in</strong>te <strong>in</strong> Tromboflebiti primitive e secondarie.<br />
Quale che sia l’etiologia, come per i processi trombotici venosi <strong>in</strong>erenti il<br />
circolo profondo, anche per il circolo superficiale tali eventi sono comunque<br />
riconducibili <strong>in</strong> ultima analisi all’alterazione di uno o più fattori della famosa<br />
“Triade di Virchow” (1856).<br />
Infatti nella classificazione eziologica riscontriamo Tromboflebiti superficiali<br />
da:<br />
1. Danno parietale.<br />
2. Prevalente stasi venosa.<br />
3. Prevalente ipercoagulabilità.<br />
Numerose evidenze <strong>in</strong> letteratura confermano lo stretto rapporto tra meccanismi<br />
trombogenici <strong>in</strong>nescati da una flogosi acuta con l’attivazione dei monocitimacrofagi<br />
ed il conseguente rilascio di citoch<strong>in</strong>e (TNF - Tumor Necrosis Factor<br />
ed IL1 - Interleuk<strong>in</strong>a 1), che agiscono sulle cellule endoteliali sia riducendo<br />
le attività anti-trombotiche, sia aumentando la trombofilia (s<strong>in</strong>tesi di Tissue<br />
-Factor o di PAI 1 - <strong>in</strong>ibitore dell’attivatore del Plasm<strong>in</strong>ogeno).<br />
Inoltre, l’attivazione della coagulazione ematica genera molte sostanze<br />
enzimatiche fortemente flogogene (Fattore<br />
XII, PreCallicre<strong>in</strong>a, Ch<strong>in</strong><strong>in</strong>ogeno ad alto p.m.).<br />
Appare evidente come l’<strong>in</strong>terazione tra tutti questi elementi possa giocare un<br />
ruolo chiave nell’<strong>in</strong>nescare i complessi processi<br />
che <strong>in</strong>tervengono nel meccanismo flogosi/coagulazione.<br />
FORME CLINICHE:<br />
• Primitive o idiopatiche<br />
• Migranti<br />
• Forme secondarie<br />
Le forme cl<strong>in</strong>iche primitive od idiopatiche sono caratterizzate da processi<br />
flogistici primitivi localizzati <strong>in</strong> un segmento della parete venosa determ<strong>in</strong>anti<br />
una trombosi secondaria, senza apparente causa scatenante. Raramente<br />
137
7 - Flebotrombosi<br />
recidivanti.<br />
Forme cl<strong>in</strong>iche migranti<br />
Prevalentemente localizzate agli arti <strong>in</strong>feriori, <strong>in</strong>teressano più segmenti venosi di<br />
uno stesso arto. Sono spesso a genesi immunitaria, e sostenute da concomitanti<br />
processi neoplastici maligni (scavo pelvico, addome, polmone). Riscontrate<br />
anche <strong>in</strong> corso di malattie <strong>in</strong>fettive (tifo e tubercolosi) e di Mesenchimopatie<br />
reattive (Dermatomiosite, Lupus, Artrite Reumatoide), nelle gravi iperuricemie<br />
e anche come quadro prodromico nelle vasculiti (M. di Buerger, Poliarterite<br />
nodosa), a volte precedendole anche di anni.<br />
Forme cl<strong>in</strong>iche secondarie<br />
Traumi (di qualsiasi natura, tali da <strong>in</strong>durre danno parietale; iatrogenici, da<br />
farmaci <strong>in</strong>iettati ev, da uso di cateteri venosi, con possibile sepsi del trombo)<br />
Neoplasie (anche da semplice compressione ab estr<strong>in</strong>seco oltre che da <strong>in</strong>vasione<br />
parietale)<br />
Deficit emocoagulativi (deficit ATIII, aumento Fattore VIII, policitemia e<br />
trombocitemia)<br />
Infezioni<br />
Immobilità<br />
Gravidanza<br />
Farmaci (estroprogest<strong>in</strong>ici)<br />
Forme particolari di tromboflebiti<br />
Periflebiti<br />
Propagazione del processo flogistico ai tessuti adiacenti; <strong>in</strong> tali casi,<br />
l’<strong>in</strong>teressamento del sistema l<strong>in</strong>fatico può<br />
risultare anche severo, con edema distrettuale importante, piodermite e<br />
l<strong>in</strong>foadenopatia consensuale.<br />
Nei casi di co<strong>in</strong>volgimento dell’arteria vic<strong>in</strong>a e del connettivo periavventiziale,<br />
si parla di “flebite a b<strong>in</strong>ocolo”.<br />
138<br />
7.1 - Flebotrombosi superficiale: diagnosi di laboratorio, cl<strong>in</strong>ica e strumentale<br />
Flebite settica<br />
Rappresenta la complicanza più drammatica delle tromboflebiti superficiali da<br />
catetere ed è conseguente a fenomeni di contam<strong>in</strong>azione; si osserva con maggior<br />
frequenza quando si utilizzano dispositivi di materiale plastico da perfusione<br />
long-term. Tra i soggetti a maggior rischio vanno ricordati anche gli utilizzatori<br />
di sostanze da abuso per via <strong>in</strong>iettiva. Il quadro cl<strong>in</strong>ico è caratterizzato dallo<br />
stato febbrile di tipo settico e la complicanza più grave è l’embolia polmonare<br />
settica da migrazione di coaguli <strong>in</strong>fetti.<br />
Flebite a “bottone di camicia”<br />
Particolarmente nel post partum, si può avere l’<strong>in</strong>teressamento delle vv.<br />
perforanti di gamba nel comparto delle vv. gemellari, configurando un peculiare<br />
aspetto cl<strong>in</strong>ico detto Flebite “a bottone di camicia”. La peculiarità è <strong>in</strong>sita nel<br />
rischio abbastanza elevato di TVP ed EP.<br />
Flebite subacuta reattiva di Mondor<br />
Trombosi Venosa con o senza periflebite <strong>in</strong>teressante nella gran parte dei casi<br />
(50-90%) la vena toraco-epigastrica o la mammaria esterna o l’epigastrica<br />
superiore, con possibili fenomeni di irradiazione craniale (ascella e braccio) o<br />
caudale. La genesi è riconducibile a varie cause: traumi, lacerazioni muscolari,<br />
chirurgia (mastectomie), s<strong>in</strong>dromi paraneoplastiche, <strong>in</strong>fezioni, malattie<br />
sistemiche (artrite, Lupus, etc.). Il suo riscontro è abbastanza raro. Frequenti le<br />
recidive.<br />
Varicoflebite e varicotromboflebite<br />
Si verifica quando il processo flebitico colpisce un territorio venoso varicoso.<br />
È un evento abbastanza frequente causato molto spesso dai soli fenomeni di<br />
stasi venosa. Può complicarsi come “varicotromboflebite” nel qual caso i gozzi<br />
varicosi appaiono turgidi, dolenti e non svuotabili <strong>in</strong> posizione antideclive<br />
dell’arto.<br />
VaricoTromboflebite ascendente<br />
Un particolare caso di TFS è rappresentato dalla Varico-Tromboflebite<br />
ascendente della vena Safena. La pericolosità deriva dal co<strong>in</strong>volgimento, nel<br />
processo trombotico, della giunzione safeno-femorale (o safeno-poplitea):<br />
<strong>in</strong> tali casi la presenza di un “trombo flottante” aggettante il lume della vena<br />
profonda, costituisce un emergenza chirurgica (<strong>in</strong>terruzione della GSF o della<br />
139
7 - Flebotrombosi<br />
GSP).<br />
Flebite “a fil di ferro” o di Favre<br />
Caratterizzata dalla presenza di un piccolo cordone venoso, liscio, teso e rigido,<br />
con piccole nodosità senza aderenze<br />
con i tessuti circostanti (da cui la denom<strong>in</strong>azione alternativa di TFS “a fil di<br />
ferro”). Si manifesta nella malattia Tubercolare.<br />
DIAGNOSI CLINICA:<br />
Il quadro cl<strong>in</strong>ico è rappresentato essenzialmente dai segni card<strong>in</strong>ali<br />
dell’<strong>in</strong>fiammazione acuta.<br />
Rubor<br />
Color<br />
Dolor<br />
Tumor<br />
In tutte le forme di flebotrombosi superficiale si apprezza un cordone rilevato<br />
e dolente sovrastato da cute iperemica, a volte discromica (Fig. 1). I cordoni<br />
possono confluire a formare veri e propri “piastroni”. Edema dei tessuti limitrofi<br />
ma non dell’<strong>in</strong>tero arto. Rara l’iperpiressia (a meno di fatti settici) e la flogosi<br />
l<strong>in</strong>fonodale.<br />
TVP ed EP: difficile il co<strong>in</strong>volgimento del circolo profondo (tramite le<br />
perforanti), ma alterazioni serot<strong>in</strong>e della temperatura, comparsa di edema<br />
dell’arto ed una sua impotenza funzionale dovrebbero <strong>in</strong>durre a sospettare<br />
l’evento TVP.<br />
140<br />
7.1 - Flebotrombosi superficiale: diagnosi di laboratorio, cl<strong>in</strong>ica e strumentale<br />
Fig. 1 - Caso cl<strong>in</strong>ico di flebotrombosi di N3 <strong>in</strong> territorio safenico <strong>in</strong>terno<br />
DIAGNOSTICA STRUMENTALE:<br />
Essenzialmente basata sula valutazione cl<strong>in</strong>ica, certamente si giova non poco<br />
della valutazione strumentale basata<br />
sulla metodica EchocolorDoppler, che permette la valutazione quantitativa e<br />
qualitativa della trombosi, della sua<br />
estensione ed eventuale co<strong>in</strong>volgimento del venoso profonda e, perché no,<br />
dell’arterioso.<br />
141
7 - Flebotrombosi<br />
Foto 1 - Trombo <strong>in</strong> XV giornata con <strong>in</strong>teressamento l<strong>in</strong>fatico periflebitico<br />
Foto 2 - Trombo <strong>in</strong> XV giornata che occupa l’<strong>in</strong>tero lume vasale con nucleo centrale<br />
organizzato<br />
142<br />
7.1 - Flebotrombosi superficiale: diagnosi di laboratorio, cl<strong>in</strong>ica e strumentale<br />
Foto 3 - Trombo <strong>in</strong> XV giornata parzialmente adeso alle pareti con <strong>in</strong>iziali fenomeni di<br />
ricanalizzazione<br />
Foto 4 - Trombo <strong>in</strong> XXVI giornata con cattaeri di irregolarità parzialmente adeso alle<br />
pareti<br />
143
7 - Flebotrombosi<br />
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO:<br />
In relazione al tipo di evento, la valutazione laboratoristica (emocromo con<br />
formula e piastr<strong>in</strong>e, assetto coagulativo e<br />
D-dimero) potranno certamente essere di ausilio. Valutazioni più approfondite<br />
(Prote<strong>in</strong>a C ed S, AT-III, Fattori coagulazione, Markers tumorali) saranno<br />
riservati a casi particolari.<br />
TERAPIA:<br />
• Anti-<strong>in</strong>fiammatori (generalmente FANS)<br />
• Bendaggio elasto-compressivo o tutore elastico<br />
• Epar<strong>in</strong>a a basso peso molecolare (EBPM)<br />
• Eparanolfato e/o steroidei per uso topico.<br />
• Eventuale Antibiotico-Terapia<br />
• Chirurgia (Varicotromboflebite ascendente safenica)<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Manc<strong>in</strong>i S. Trattato di flebologie e l<strong>in</strong>fologia. Ed. Utet, Tor<strong>in</strong>o, 2001.<br />
2. Cavallaro A. La Tromboflebite. Aggiornamento medico, 1997: 16, 9.<br />
3. Mannucci PM. Trombofilie congenite ed acquisite, Dipartimento di Medic<strong>in</strong>a <strong>in</strong>terna,<br />
Università degli Studi di Milano e Centro Emofilia e Trombosi A. Bianchi Bonomi, IRCCS<br />
Ospedale Maggiore di Milano.<br />
4. Antignani PL, Poli L, Amato B, Riba U. Il Duplexscanner e il Color Doppler nella Patologia<br />
Vascolare, Metodologia e Diagnostica. II Edizione. Centro<br />
Scientifico Editore, Tor<strong>in</strong>o,1998.<br />
5. Rabbia C, De Lucchi R, Cirillo R. Eco-Color-Doppler Vascolare. II Edizione. M<strong>in</strong>erva<br />
Medica, Tor<strong>in</strong>o, 1997.<br />
144<br />
ABSTRACT:<br />
7.2 - Trombosi Venosa Profonda e S<strong>in</strong>drome Post-Flebitica<br />
7.2 - Trombosi Venosa Profonda<br />
e S<strong>in</strong>drome Post-Flebitica<br />
Greco R., Far<strong>in</strong>a B. L., Prisco V.<br />
Deep ve<strong>in</strong> thrombosis is the obstruction of a deep ve<strong>in</strong>, which may be<br />
complicated by pulmonary embolism and, belatedly, with the drip-postthrombotic<br />
syndrome. The Post-flebothrombotic Syndrome (PFTS), which<br />
cl<strong>in</strong>ically may present with pa<strong>in</strong>, feel<strong>in</strong>g of heav<strong>in</strong>ess <strong>in</strong> the limb affected,<br />
edema, cramps, itch<strong>in</strong>g or t<strong>in</strong>gl<strong>in</strong>g, which may result <strong>in</strong> sk<strong>in</strong> ulcers, can<br />
be highly debilitat<strong>in</strong>g. It is necessary to prevent such event. The ideal prevention<br />
of PFTS is to avoid the occurrence of deep venous thrombosis (DVT), and this<br />
can be done through a correct antithrombotic prophylaxis accord<strong>in</strong>g the most<br />
recent Guide-L<strong>in</strong>es <strong>in</strong> patients at risk, and establish<strong>in</strong>g a correct compression and<br />
an adequate anticoagulant therapy <strong>in</strong> DVT.<br />
EPIDEMIOLOGIA DELLA TVP:<br />
È difficile fornire stime precise sull’<strong>in</strong>cidenza della trombosi venosa profonda<br />
(TVP) nella popolazione, poiché essa è spesso misconosciuta, per la scarsa<br />
applicazione di criteri diagnostici attendibili.<br />
Secondo uno studio svedese, il 2-3% della popolazione va <strong>in</strong>contro, nel corso<br />
della vita, ad un episodio di TVP (oltre 700.000 casi/anno <strong>in</strong> Europa).<br />
La TVP può <strong>in</strong>sorgere a ciel sereno ma, più spesso, colpisce <strong>in</strong> situazioni<br />
cosiddette a rischio:<br />
• Età<br />
• Obesità grave<br />
• Vene varicose<br />
• Disidratazione<br />
• Immobilizzazione<br />
145
7 - Flebotrombosi<br />
• Infezioni gravi<br />
• Gravidanza e post-parto<br />
• Contraccettivi ormonali<br />
• Terapia sostitutiva ormonale<br />
• Malattia <strong>in</strong>fiammatoria <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale<br />
• S<strong>in</strong>drome nefrosica<br />
• Malattie mieloproliferative<br />
• Insufficienza respiratoria o cardiaca cronica<br />
• Storia di TVP o EP<br />
• Neoplasia<br />
• Paralisi arti <strong>in</strong>feriori<br />
• LAC, anticorpi anticardiolip<strong>in</strong>a<br />
• Condizioni trombofiliche congenite<br />
• Trauma o chirurgia attuali o negli ultimi 3 mesi<br />
DIAGNOSI E COMPLICANZE DELLA TVP:<br />
La diagnosi di TVP si effettua grazie ad esami strumentali non <strong>in</strong>vasivi<br />
(ecocolordoppler) e ad esami di laboratorio (D-dimeri), questi ultimi utili<br />
soprattutto per escludere un evento trombotico.<br />
La diagnosi strumentale deve essere preceduta da un sospetto cl<strong>in</strong>ico e qu<strong>in</strong>di<br />
da una raccolta anamnestica accurata e dalla visita.<br />
Il sospetto cl<strong>in</strong>ico di TVP (che può essere stratificato secondo uno score<br />
specifico) obbliga ad <strong>in</strong>iziare immediatamente la terapia anticoagulante, se<br />
sospetto di TVP medio-alto, <strong>in</strong> attesa della conferma con ecocolordoppler,<br />
che deve essere eseguito naturalmente <strong>in</strong> tempi brevissimi se non è possibile<br />
farlo immediatamente, così da ridurre l’<strong>in</strong>cidenza delle complicanze immediate<br />
(embolia polmonare) e tardive (SPFT).<br />
FISIOPATOLOGIA SINDROME POST-FLEBOTROMBOTICA:<br />
La fisiopatologia della SPFT (S<strong>in</strong>drome Post-Flebotrombotica) non è ancora<br />
completamente nota.<br />
146<br />
7.2 - Trombosi Venosa Profonda e S<strong>in</strong>drome Post-Flebitica<br />
Fattori che concorrono al suo sviluppo sono l’ostruzione venosa, il reflusso<br />
valvolare, la disfunzione dei muscoli del polpaccio secondaria a ridotta<br />
perfusione, l’alterazione del microcircolo e del sistema l<strong>in</strong>fatico.<br />
Nella fase acuta di una TVP il materiale trombotico fresco determ<strong>in</strong>a l’ostruzione<br />
della vena <strong>in</strong>teressata.<br />
Nei primi mesi che seguono l’evento acuto si verifica un rimodellamento del<br />
trombo, che porta alla ricanalizzazione o comunque alla organizzazione del<br />
trombo stesso.<br />
Questo processo può esitare <strong>in</strong> un danno valvolare irreversibile, la cui<br />
conseguenza f<strong>in</strong>ale è la comparsa di ipertensione venosa che a sua volta<br />
provoca stasi e <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza delle vene perforanti distali, causando qu<strong>in</strong>di<br />
edema perimalleolare, lipodermatosclerosi, atrofia cutanea, ulcere (Fig. 1 e 2).<br />
Fig. 1 - Ulcera perimalleolare da SPFT<br />
147
7 - Flebotrombosi<br />
Fig. 2 - Ulcera di gamba s<strong>in</strong>. <strong>in</strong> SPFT<br />
PREVENZIONE DELLA SPFT:<br />
Dato l’alto grado di <strong>in</strong>validità connesso alla SPFT e l’alto costo sociale, sarebbe<br />
opportuno prevenire tale manifestazione.<br />
La prevenzione ideale della SPFT è evitare l’<strong>in</strong>sorgenza della TVP, e questo<br />
può essere effettuato attraverso la profilassi antitrombotica, almeno nei soggetti<br />
a rischio.<br />
Purtroppo, <strong>in</strong> oltre il 50% dei casi, gli eventi tromboembolici venosi compaiono<br />
improvvisamente, <strong>in</strong> soggetti senza alcun precedente fattore di rischio<br />
identificabile.<br />
Pertanto la profilassi antitrombotica, per quanto raccomandabile, non costituisce<br />
da sola una misura sufficiente a prevenire la SPFT.<br />
Bisogna qu<strong>in</strong>di cercare di prevenire la SPFT dopo una TVP, <strong>in</strong>nanzitutto<br />
attraverso una corretta e tempestiva terapia anticoagulante della TVP stessa,<br />
e attraverso l’educazione del paziente e la sua collaborazione nella osservanza<br />
di alcune norme comportamentali, della terapia medica ed elastocompressiva.<br />
148<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
7.2 - Trombosi Venosa Profonda e S<strong>in</strong>drome Post-Flebitica<br />
1. Prandoni P. Il tromboembolismo venoso. Attualità e prospettive. Picc<strong>in</strong>, Padova, 2008, pp.<br />
155-68.<br />
2. Botta G. La malattia post-trombotica.Centro di Flebol<strong>in</strong>fologia.Università degli Studi di<br />
Siena.<br />
3. Kahan SR, Hirsch A, Shrier I. Effect of postthrombotic s<strong>in</strong>drome on health-related qualità<br />
of life after deep venous thrombois. Arch Intern Med, 2002; 162: 1144-8.<br />
4. Kurz X, Hahn SR, Abenhaim L, et al. Chronic venous disorders of leg: epidemiology,<br />
outcomes diagnosis and management. Int Angiol, 1999; 18: 83-102.<br />
149
7 - Flebotrombosi<br />
150<br />
7.3 - Malattia Venosa Cronica<br />
ed Embolia Polmonare<br />
Di Filippo A., Riccio I., Sellitti M.E.,<br />
Cardamone B., Sellitti A., Quarto G.<br />
ABSTRACT:<br />
Thrombohembolic disease <strong>in</strong>cludes two different cl<strong>in</strong>ical aspects: deep-ve<strong>in</strong><br />
thrombosis and pulmonary trombohembolism. DVT results from blood clot<br />
formation, usually, with<strong>in</strong> large ve<strong>in</strong>s <strong>in</strong> proximal leg circulation (90% of cases);<br />
PTE happens when these clots broke off and travel to the pulmonary arterial<br />
circulation, creat<strong>in</strong>g a not perfused pulmonary area, which cannot perform<br />
the normal gas exchange. There is not PTE without DVT. For this reason, the<br />
prevention of a potentially mortal pathology, such as PTE, can be done with the<br />
adoption of a systematic DVT prophylaxis, with anticoagulants (i.e. LMWH).<br />
DVT, <strong>in</strong> itself, does not represent an immediate life threaten<strong>in</strong>g disease. In<br />
order to perform a DVT prophylaxis, accord<strong>in</strong>g to more recent guidel<strong>in</strong>es,<br />
categories of potentially at risk patients have to be detected. These categories<br />
<strong>in</strong>clude: chronic heart failure, acute respiratory <strong>in</strong>sufficiency, lower limb<br />
immobility, orthopedical patients, general surgery and onchological patients.<br />
INTRODUZIONE:<br />
Le malattie delle vene colpiscono nel mondo occidentale più del 50% della<br />
popolazione femm<strong>in</strong>ile e circa il 30 % di quella maschile.<br />
Le manifestazioni cl<strong>in</strong>iche vanno dalla <strong>in</strong>sufficienza venosa cronica cosiddetta<br />
funzionale che presenta s<strong>in</strong>tomi, ma non segni cl<strong>in</strong>ici di malattia, ai quadri<br />
cl<strong>in</strong>ici più gravi di ulcera venosa e trombosi venosa profonda, quest’ultima<br />
potenzialmente fatale quando si complica con il quadro dell’embolia polmonare.<br />
La TVP consiste <strong>in</strong> una occlusione completa o parziale del sistema venoso<br />
profondo degli arti più frequentemente quelli <strong>in</strong>feriori, le complicanze<br />
7.3 - Malattia Venosa Cronica ed Embolia Polmonare<br />
emboliche sono sostenute nella maggior parte dei casi da TVP prossimali (vene<br />
al di sopra del g<strong>in</strong>occhio), <strong>in</strong> percentuali molto basse l’embolo proviene dal<br />
cuore destra o dai distretti venosi della cava superiore.<br />
Data la sua alta <strong>in</strong>cidenza la TVP/TEP ha importanza non solo dal punto di vista<br />
socio-economico, ma anche per le implicazioni medico legali.<br />
Si calcola che il 50% dei pazienti con TVP sviluppa una TEP e che il 70-80%<br />
dei pazienti con TEP abbia anche una TVP, nel restante 30% dei casi di TEP non<br />
viene rilevato alcun trombo livello delle vene profonde, perché il preesistente<br />
trombo che ha dato luogo all’embolia è stato completamente mobilizzato dalle<br />
vene profonde degli arti <strong>in</strong>feriori.<br />
La malattia tromboembolica venosa comprende due aspetti cl<strong>in</strong>ici differenti:<br />
la trombosi venosa profonda (TVP) e la tromboembolia polmonare (TEP),<br />
espressioni della stessa entità anatomopatologica. La TEP non è una malattia di<br />
per sé, ma una complicanza assai temibile della TVP.<br />
La TEP non si verifica se non vi è TVP!<br />
La <strong>in</strong>cidenza di TVP/TEP e decessi per TEP possono ridursi significativamente<br />
se nei gruppi di pazienti a rischio si adotta una strategia di tromboprofilassi<br />
opportuna ed adeguata, anche se attualmente sottoutilizzata (studio GEMINI,<br />
studio ENDORSE, registro IMPROVE, studio MEDINOX), soprattutto nei<br />
reparti di medic<strong>in</strong>a.<br />
Tutti i pazienti devono essere sottoposti alla stratificazione del rischio di TEV<br />
(scheda per la valutazione del rischio) (Tab. I).<br />
151
7 - Flebotrombosi<br />
Livelli di<br />
Rischio<br />
Basso<br />
Rischio<br />
Rischio<br />
<strong>in</strong>termedio<br />
o moderato<br />
Alto rischio<br />
152<br />
Chirurgia m<strong>in</strong>ore <strong>in</strong><br />
pazienti mobili<br />
Pazienti <strong>in</strong>temistici<br />
allettati<br />
Maggior parte dei<br />
pazienti sottoposti<br />
a procedure di<br />
chirurgia generale,<br />
urologica,<br />
g<strong>in</strong>ecologica.<br />
Se rischio<br />
moderato associato<br />
ad elevato rischio<br />
emorragico<br />
Protesi elettiva<br />
d’anca o di<br />
g<strong>in</strong>occhio, frattura<br />
d’anca.<br />
Trauma maggiore,<br />
trauma sp<strong>in</strong>ale.<br />
Se rischio<br />
moderato associato<br />
ad elevato rischio<br />
emorragico<br />
Senza<br />
Profilassi*<br />
< 10%<br />
15 % - 40 %<br />
40 % - 80 %<br />
Tabella I: Valutazione del rischio di TEV e profilassi raccomandata.<br />
Profilassi raccomandata<br />
Nessuna profilassi<br />
specifica, ma<br />
deambulazione precoce e<br />
“aggressiva”<br />
Epar<strong>in</strong>a a basso peso<br />
molecolare (EBPM) alle<br />
dosi raccomandate<br />
Epar<strong>in</strong>a Calcica b.i.d<br />
oppure t.i.d.<br />
Fondapar<strong>in</strong>ux<br />
Profilassi meccanica**<br />
Epar<strong>in</strong>a a basso peso<br />
molecolare (EBPM) alle<br />
dosi raccomandate<br />
Fondapar<strong>in</strong>ux<br />
Profilassi meccanica**<br />
*Incidenza basata sullo screen<strong>in</strong>g diagnostico con strumenti obiettivi (flebografia) di pazienti ai quali non è<br />
stata somm<strong>in</strong>istrata profilassi.<br />
**Compressione pneumatica <strong>in</strong>termittente (CPI) e/o calze a compressione graduata (antitrombo). Effettuare<br />
il passaggio a profilassi farmacologica alla dim<strong>in</strong>uzione del rischio emorragico.<br />
LINEE GUIDA NICE TEV 2010.<br />
7.3 - Malattia Venosa Cronica ed Embolia Polmonare<br />
L’efficacia delle epar<strong>in</strong>e a basso peso molecolare EBPM e del fondapar<strong>in</strong>ux nella<br />
prevenzione del TEV è stata dimostrata <strong>in</strong> pazienti “<strong>in</strong>ternistici” ospedalizzati<br />
affetti da scompenso cardiaco classe NHYA III o IV, <strong>in</strong>sufficienza respiratoria<br />
acuta, BPCO, <strong>in</strong>fezioni acute, immobilità arti <strong>in</strong>feriori, pazienti oncologici.<br />
La decisione di <strong>in</strong>iziare una profilassi farmacologica dovrebbe comunque<br />
derivare da un bilancio fra il rischio di TEV e il rischio emorragico del s<strong>in</strong>golo<br />
paziente.<br />
EMBOLIA POLMONARE (TEP):<br />
DEFINIZIONE:<br />
Ostruzione acuta,ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi<br />
polmonari,determ<strong>in</strong>ata dalla presenza di coaguli ematici provenienti da<br />
trombosi a sede periferica nel sistema venoso profondo.<br />
EPIDEMIOLOGIA:<br />
In Italia 65.000 casi l’anno. Un nuovo caso ogni 1000 abitanti.<br />
Nonostante il miglioramento della diagnosi e della terapia, la mortalità<br />
è rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni<br />
Mortalità nei casi non trattati: 30%, trattata 2-8%.<br />
Nonostante i progressi della profilassi del tromboembolismo venoso la<br />
TEP ha ancora un notevole impatto ed è al terzo posto tra le cause di<br />
morte per malattie cardiache.<br />
L’embolia polmonare è una patologia frequente nella pratica cl<strong>in</strong>ica,essa<br />
<strong>in</strong>fatti rappresenta la terza emergenza cardiovascolare dopo s<strong>in</strong>dromi<br />
coronariche acute e stroke, ed è gravata da alta mortalità quando si<br />
associa ad <strong>in</strong>stabilità emod<strong>in</strong>amica..<br />
153
7 - Flebotrombosi<br />
154<br />
PATOGENESI DELLA TROMBOSI:<br />
Triade di Virchow:<br />
Ipercoagulabilità, stasi, danno endoteliale.<br />
Tutte le condizioni che comportano il rischio di una trombosi venosa<br />
profonda, predispongono allo sviluppo di una TEP.<br />
Fattori di rischio:<br />
1. Stati di ipercoagulabilità congeniti od acquisiti<br />
2. Obesità<br />
3. Tumore<br />
4. Gravidanza<br />
5. Interventi chirurgici<br />
6. Traumi<br />
7. Fratture<br />
8. Immobizzazione prolungata<br />
9. Infarto del miocardio<br />
10. Ictus<br />
11. Terapia estrogenica<br />
12. Malattia varicosa arti <strong>in</strong>feriori<br />
CLAS<strong>SIF</strong>ICAZIONE:<br />
Cl<strong>in</strong>ico-anatomica (BTS, ACCP)<br />
1. TEP massiva: almeno 2 rami lobari (oltre il 50% del letto<br />
vascolare polmonare): dispnea, tachipnea, s<strong>in</strong>cope, shock o<br />
ipotensione (m<strong>in</strong>ore di 90 mmHg), arresto cardiaco.<br />
La diagnosi deve essere rapida; importanza dell’eco bedside.<br />
2. TEP sub massiva (quella senza ipotensione): almeno un ramo<br />
lobare (30-40% del letto vascolare polmonare): dolore toracico,<br />
tosse, emottisi, polipnea, ansia, parametri emod<strong>in</strong>amici stabili.<br />
3. TEP non massiva, o TEP as<strong>in</strong>tomatica, o microembolia<br />
cronica recidivante: non sono evidenti s<strong>in</strong>tomi dell’avvenuta<br />
7.3 - Malattia Venosa Cronica ed Embolia Polmonare<br />
embolizzazione, senza disfunzione ventricolare destra.<br />
Generalmente determ<strong>in</strong>ata da una ostruzione del letto<br />
polmonare arterioso <strong>in</strong>feriore al 30%, può dare orig<strong>in</strong>e ad un<br />
quadro di ipertensione polmonare cronica.<br />
Classificazione ESC 2008:<br />
1. Ad alto rischio: pazienti <strong>in</strong> shock e pazienti con grave<br />
ipotensione sistemica (p.a. sistolica <strong>in</strong>feriore a 90 mmHg o<br />
riduzione di almeno 40 mmHg rispetto al valore basale per<br />
almeno 15 m<strong>in</strong>uti)<br />
2. A non alto rischio: tutti gli altri, suddivisi <strong>in</strong>:<br />
a. Pazienti a rischio <strong>in</strong>termedio: <strong>in</strong> base alla presenza di<br />
mionecrosi (tropon<strong>in</strong>a positiva) e/o di segni di disfunzione<br />
ventricolare destra (con metodiche di immag<strong>in</strong>e o dalla<br />
positività dei peptidi natriuretici).<br />
b. Pazienti a basso rischio: assenza di disfunzione ventricolare<br />
destra e/ mionecrosi.<br />
EZIOLOGIA (ORIGINE DEL TROMBO):<br />
Trombosi venosa profonda prossimale (90%), vene al di sopra del<br />
g<strong>in</strong>occhio, poplitee, femorali, iliache,o da un trombo distale non trattato<br />
che si è esteso prossimalmente.<br />
Le TVP localizzate sotto il g<strong>in</strong>occhio (è <strong>in</strong>teressato prevalentemente il<br />
sistema venoso del polpaccio) di rado embolizzano, tuttavia nel giro di<br />
qualche giorno, possono estendersi cranialmente, per poi eventualmente<br />
embolizzare.<br />
Sito <strong>in</strong>iziale della formazione del trombo è la tasca valvolare, dove il<br />
flusso ematico è stagnante con riduzione dell’apporto di O 2 all’endotelio<br />
delle cuspidi, e si formano vortici a livello delle cuspidi valvolari.<br />
La stasi prolunga il tempo di contatto tra sangue e s<strong>in</strong>goli elementi<br />
venosi ed i vortici lungo le cuspidi valvolari causano la deposizione di<br />
eritrociti, granulociti e piastr<strong>in</strong>e.<br />
Il trombo si accresce nel lume venoso sia <strong>in</strong> senso longitud<strong>in</strong>ale nel<br />
155
7 - Flebotrombosi<br />
156<br />
senso della corrente, sia per apposizione circonferenziale a causa<br />
dell’autogenerazione tromb<strong>in</strong>ica.<br />
TVP ed TEP sono entità non stabili, bensì d<strong>in</strong>amiche e che “ ciò che<br />
è vero <strong>in</strong> questo momento può non esserlo un’ora dopo o il giorno<br />
seguente”.<br />
Particolare attenzione alle trombosi venose superficiali. Che arrivano<br />
alla crosse safenofemorale o safenopoplitea.<br />
Embolie non trombotiche: grassose, settiche, gassose, da liquido<br />
amniotico, tumorali.<br />
La prima stima che si fa <strong>in</strong> p.s. è la ricerca di edema di un arto <strong>in</strong>feriore<br />
con possibile positività dei segni di :<br />
1. Bauer: dolore alla palpazione profonda del polpaccio<br />
2. Homans: dolore alla palpazione dopo la flessione dorsale del<br />
piede<br />
3. Laurel: dolore al polpaccio dopo un colpo di tosse o uno<br />
starnuto<br />
In caso di diagnosi di TVP del sistema venoso profondo prossimale, il<br />
paziente deve essere ospedalizzato e si deve <strong>in</strong>iziare la terapia che è la<br />
stessa della TEP.<br />
Se non si reperta alcuna trombosi venosa, bisogna comunque cont<strong>in</strong>uare<br />
l’iter diagnostico della TEP.<br />
La profilassi della TVP è il mezzo più efficace per ridurre<br />
l’<strong>in</strong>cidenza di TEP!<br />
DIAGNOSI DI TEP.<br />
Il processo diagnostico della TEP nasce prima di tutto da un elevato<br />
grado di sospetto cl<strong>in</strong>ico, che è <strong>in</strong>tegrazione di:<br />
7.3 - Malattia Venosa Cronica ed Embolia Polmonare<br />
1. Anamnesi<br />
2. Fattori predisponenti<br />
3. Cl<strong>in</strong>ica<br />
4. Alta probabilità nei tests predittivi: (WELLS, GINEVRA,<br />
WIKI, PISA)<br />
5. Esami strumentali di primo livello<br />
6. Esperienza e competenza del cl<strong>in</strong>ico<br />
Ruolo fondamentale del cl<strong>in</strong>ico nella pronta formulazione del<br />
sospetto di TEP<br />
Alterazioni ECG:<br />
1. Segni di sovraccarico destra acuto (S1 Q3 T3)<br />
2. T negativa (V1-V4)<br />
3. Fibrillazione atriale<br />
4. Tachicardia s<strong>in</strong>usale<br />
5. Bb destra di nuova <strong>in</strong>sorgenza<br />
6. P polmonari <strong>in</strong> D2 D3<br />
7. Ecg normale non esclude diagnosi di embolia polmonare<br />
8. Utile per escludere altre cause di dolore toracico<br />
Alterazioni rx torace<br />
Pensare a TEP <strong>in</strong> presenza di dispnea ed <strong>in</strong> assenza di rilievi rx<br />
particolari!<br />
Alterazioni frequenti ma aspecifiche.<br />
Segni <strong>in</strong>dicativi:<br />
1. Ingrandimento ventricolo destro<br />
2. Segno di Palla: <strong>in</strong>grandimento dell’a. polmonare <strong>in</strong>feriore<br />
destra a monte dell’embolo<br />
3. Segno di Westermark: oligoemia regionale a valle della<br />
presunta sede di ostruzione<br />
157
7 - Flebotrombosi<br />
158<br />
4. Segno o gobba di Hampton: opacità basale di forma<br />
triangolare <strong>in</strong>dicativo di <strong>in</strong>farto completo<br />
5. Versamento pleurico che può mascherare l’<strong>in</strong>farto<br />
6. Innalzamento del diaframma<br />
7. Il ruolo pr<strong>in</strong>cipale della rx è quello di escludere altre<br />
patologie e di dare utili orientamenti per il successivo work<br />
up<br />
Alterazioni emogasanalisi:<br />
1. Ipossiemia (PAO 2 m<strong>in</strong>ore di 80 mmHg, ipocapnia (PACO 2<br />
m<strong>in</strong>ore di 40 mmHg) e tendenza all’alcalosi respiratoria<br />
per l’iperventilazione del paziente.<br />
2. La gravità dell’ipossia correla con la gravità e l’estensione<br />
dell’ embolia polmonare<br />
3. Nel 26% dei pazienti emogasanalisi normale<br />
Un’emogas analisi alterata può aumentare la probabilità di TEP, ma<br />
un’emogas analisi normale non può escludere la diagnosi.<br />
D dimero: utile per escludere, non per confermare TEP.<br />
1. Prodotto della lisi plasm<strong>in</strong>ica della fibr<strong>in</strong>a<br />
2. Misurato con metodo ELISA<br />
3. Valore soglia 500 ng/ml, se maggiore di 500 ng/ml<br />
associato a malattia tromboembolica<br />
4. Alta sensibilità e bassa specificità<br />
5. Elevato valore predittivo negativo (95%), basso potere<br />
predittivo positivo (40%)<br />
6. Il test non va considerato isolatamente, ma va <strong>in</strong>tegrato<br />
con <strong>in</strong>formazioni di ord<strong>in</strong>e cl<strong>in</strong>ico e strumentale.<br />
7. Se normale permette di escludere un processo trombotico<br />
<strong>in</strong> atto<br />
7.3 - Malattia Venosa Cronica ed Embolia Polmonare<br />
Ecocardiogramma TTE:<br />
1. Nel paziente critico valore diagnostico<br />
2. Nel paziente non critico valore prognostico (<strong>in</strong>fatti: con<br />
disfunzione ventricolare destra TEP sub massiva; senza<br />
disfunzione ventricolare destra TEP non massiva)<br />
• Utile nella fase diagnostica nei soggetti emod<strong>in</strong>amicamente<br />
<strong>in</strong>stabili, per escludere diagnosi alternative (IMA,<br />
Tamponamento cardiaco, Dissezione aortica).<br />
• È la prima <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e strumentale nel paziente critico<br />
• Ecocardiografia: disponibile <strong>in</strong> tutti gli ospedali e di facile<br />
esecuzione al letto del paziente<br />
Segni diretti<br />
1. Evidenza di tromboembolo nelle sezioni destra o nei rami<br />
delle aa. polmonari.<br />
Segni <strong>in</strong>diretti (di cuore polmonare acuto):<br />
1. Dilatazione e ipoc<strong>in</strong>esi del ventricolo destro<br />
2. Segno di Mac Connell: iperc<strong>in</strong>esia del segmento apicale<br />
con ipoc<strong>in</strong>esia della parete libera (segno di grande<br />
specificità)<br />
3. Flutter<strong>in</strong>g o bulg<strong>in</strong>g del setto <strong>in</strong>terventricolare spostato<br />
a s<strong>in</strong>istra con <strong>in</strong>cremento del rapporto ventricolo destro/<br />
ventricolo s<strong>in</strong>istro<br />
4. Ventricolo s<strong>in</strong>istro a “d” o a “banana” <strong>in</strong> parasternale asse<br />
corto.<br />
5. Ipertensione arteriosa polmonare<br />
6. Insufficienza tricuspidale con PAP > 35 mmHg<br />
7. Mancato collasso <strong>in</strong>spiratorio della vena cava <strong>in</strong>feriore che<br />
risulta dilatata ed ipomobile<br />
159
7 - Flebotrombosi<br />
160<br />
8. Importanza dell’ecocardiografia nella stratificazione<br />
prognostica:<br />
a. TEP a basso rischio: v. destro normale, mortalità<br />
<strong>in</strong>feriore al 4%.<br />
b. TEP submassiva: disfunzione ventricolare destra,<br />
mortalità 5-10%.<br />
c. TEP massiva: disfunzione ventricolare destra ed<br />
ipotensione o shock: mortalità 30%.<br />
9. I pazienti con pressioni polmonari maggiori di 50 mmHg<br />
all’esordio hanno una maggiore frequenza di ipertensione<br />
polmonare cronica a distanza<br />
Ecocolor doppler venoso arti <strong>in</strong>feriori:<br />
Ultrasonografia venosa con compressione (CUS) seriata: tale<br />
metodica consente di esplorare tutto l’asse venoso profondo e<br />
di verificarne la pervietà e la comprimibilità mediante leggere<br />
pressioni della sonda <strong>in</strong> trasversale.<br />
1. Unico criterio diagnostico validato dalla<br />
letteratura: assenza di comprimibilità CUS<br />
assente”.<br />
2. Se il tratto venoso risulta comprimibile e le pareti<br />
venose collabiscono completamente, esso è<br />
sicuramente libero dalla presenza endolum<strong>in</strong>ale di<br />
materiale trombotico.<br />
3. L’<strong>in</strong>compressibilità della vena, la sua dilatazione,<br />
l’evidenza di materiale ecogeno nella vena,<br />
<strong>in</strong>sieme all’assenza di flusso all’<strong>in</strong>terno al color<br />
power doppler, costituiscono i semplici fondamenti<br />
dell’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e ultrasonica.<br />
LA DIAGNOSI DELLA TVP:<br />
• Non è accurata <strong>in</strong> quanto né sensibile, né specifica. La mancanza di<br />
un elemento patognomonico richiede che la diagnosi <strong>in</strong> via def<strong>in</strong>itiva<br />
7.3 - Malattia Venosa Cronica ed Embolia Polmonare<br />
venga affidata al riscontro di un esame strumentale con ultrasuoni.<br />
• L’Ecocolordoppler venoso è fortemente raccomandato anche nel<br />
caso di trombosi venose superficiali non solo per verificare la precisa<br />
estensione prossimale della TVS, sempre sottostimata cl<strong>in</strong>icamente, ma<br />
soprattutto per escludere la presenza della complicanza più temuta della<br />
TVS, e cioè l’estensione alle cross safenofemorali o safenopoplitee o<br />
alle vene perforanti e da lì alle vene profonde con possibile presenza di<br />
TVP e/o TEP.<br />
Diagnosticare TVP <strong>in</strong> pazienti con sospetta TEP è sufficiente per impostare<br />
terapia!<br />
DIAGNOSI CLINICA DELLA TEP:<br />
Segni e s<strong>in</strong>tomi poco sensibili e poco specifici<br />
Sono più evidenti nella forma massiva e submassiva<br />
1. As<strong>in</strong>tomatica nel 40-50%<br />
2. Dispnea improvvisa 73% (a volte è l’unico elemento sul quale impostare<br />
l’iter diagnostico)<br />
3. Tachipnea 70%<br />
4. Tachicardia 60%<br />
5. S<strong>in</strong>cope 20%, lipotimia associata a dispnea ed oppressione toracica<br />
6. Ipotensione<br />
7. Dolore toracico 66%<br />
8. Tosse 37%<br />
9. Emottisi 25%<br />
10. TVP 33%<br />
11. Shock 5%<br />
12. Ansia, irrequietezza, agitazione, segni dell’ipossia.<br />
La variabilità delle manifestazioni cl<strong>in</strong>iche è correlata con l’entità delle<br />
alterazioni emod<strong>in</strong>amiche, e qu<strong>in</strong>di dal numero e dal volume degli emboli, o<br />
dall’estensione del parenchima polmonare <strong>in</strong>teressato.<br />
161
7 - Flebotrombosi<br />
L’embolia polmonare è una patologia molto difficile da diagnosticare,<br />
rappresentando la diagnosi più comunemente mancata che ha come conseguenza<br />
la morte, è importante, qu<strong>in</strong>di, sospettarla ogni volta che è presente una dispnea<br />
<strong>in</strong>spiegabile ed improvvisa.<br />
Nei pazienti affetti da malattie cardiache e respiratorie il rischio di misconoscere<br />
questa patologia è particolarmente alto.<br />
Se il paziente con BPCO non migliora nonostante la terapia, pensare alla TEP.<br />
Embolia polmonare:<br />
1. Il camaleonte<br />
2. Killer silenzioso dell’anziano (Webster)<br />
3. La grande simulatrice (Braunwald)<br />
4. Il grande mimo<br />
5. S<strong>in</strong>drome proteiforme<br />
6. La più subdola fra le emergenze cardiologiche<br />
La sola valutazione cl<strong>in</strong>ica non permette di fare una diagnosi di certezza.<br />
Oltre ad avere una varia presentazione cl<strong>in</strong>ica è trasversale la sua presenza<br />
nei vari reparti: ortopedia, chirurgia, rianimazione, medic<strong>in</strong>a, oncologia,<br />
cardiologia, ostetricia, lungodegenza, MMG.<br />
La difficoltà diagnostica è anche maggiore se il paziente è affetto da patologie<br />
croniche cardiache o respiratorie.<br />
Il 90% delle morti avvengono <strong>in</strong> pazienti non trattati perché non è stata effettuata<br />
la diagnosi!<br />
CONFERMA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA STRUMENTALE<br />
Che deve susseguirsi rapidamente secondo un ord<strong>in</strong>e prioritario per non<br />
162<br />
7.3 - Malattia Venosa Cronica ed Embolia Polmonare<br />
rischiare decisioni terapeutiche affrettate e potenzialmente dannose.<br />
La sequenza diagnostica deve tenere conto delle condizioni cl<strong>in</strong>iche del<br />
paziente.<br />
Ecocardiografia:<br />
Segni diretti ed <strong>in</strong>diretti.<br />
Angio TC spirale:<br />
È considerato l’esame pr<strong>in</strong>cipale per la diagnosi di TEP. È<br />
attualmente la metodica più utilizzata nel sospetto di TEP. La TC<br />
multislice consente l’analisi accurata del 90% delle aa. polmonari<br />
subsegmentali e dimostra emboli di 2 mm <strong>in</strong> aa. polmonari di<br />
settimo ord<strong>in</strong>e<br />
Secondo alcuni studi la sensibilità della TC multislice sarebbe<br />
superiore a quella dell’angiografia con l’avvento delle TC 320 e<br />
640 slice.<br />
Angio RM:<br />
Valida alternativa alla TC nei pazienti con ipersensibilità ai mdc; è<br />
<strong>in</strong> cont<strong>in</strong>ua evoluzione; esame del futuro?<br />
Sc<strong>in</strong>tigrafia polmonare:<br />
Alto tasso di risultati a probabilità <strong>in</strong>termedia, limitata ai pazienti<br />
con contro<strong>in</strong>dicazioni alla TC<br />
Talora di difficile esecuzione la ventilatoria per le condizioni<br />
critiche del paziente. Non presente <strong>in</strong> ospedale.<br />
Angiografia polmonare:<br />
Gold standard, ma <strong>in</strong>vasivo, costoso e gravata da alte complicanze;<br />
sempre meno utilizzata dopo l’avvento della TC multislice.<br />
163
7 - Flebotrombosi<br />
DIAGNOSI DIFFERENZIALE: È VERAMENTE UNA TEP?<br />
Comprende tutte le condizioni patologiche che determ<strong>in</strong>ano dispnea o dolore<br />
pleurico o dolore toracico<br />
1. Edema polmonare acuto<br />
2. Infarto miocardico acuto<br />
3. BPCO riacutizzata<br />
4. Pneumotorace spontaneo<br />
5. Polmonite e broncopolmonite<br />
6. Asma<br />
7. Atelettasia polmonare<br />
8. Dissezione aortica<br />
9. Frattura costale<br />
10. Dolore muscolo scheletrico<br />
L’anamnesi, gli score cl<strong>in</strong>ici, l’esame obiettivo, l’ECG, l’rx torace, il dosaggio<br />
degli enzimi di mionecrosi, l’Ecocardiografia, l’Ecocolordoppler venoso arti<br />
<strong>in</strong>feriori permettono di effettuare sempre una corretta diagnosi differenziale.<br />
Nel sospetto di TEP si deve cercare di ottenere una diagnosi più “certa”<br />
possibile per evitare sia di non trattare i pazienti con TEP (esponendoli a rischio<br />
di morte), sia di trattare a lungo con terapia anticoagulante (potenzialmente<br />
pericolosa) pazienti nei quali non vi è TEP.<br />
VALUTAZIONE PROGNOSTICA:<br />
1. Criteri cl<strong>in</strong>ici: shock, ipotensione, score di Aujeski<br />
2. Criteri bioumorali: tropon<strong>in</strong>a (i livelli di tropon<strong>in</strong>a correlano con<br />
la dilatazione del v. destra e sono associati ad embolia polmonare<br />
complicata ed a maggiore mortalità) e BNP<br />
3. Criteri strumentali: ECG, Ecocardio, angioTC<br />
164<br />
• TEP massiva e submassiva: mortalità 10% alla prima ora. Necessita di<br />
formulare precocemente la diagnosi ed avviare la terapia adeguata<br />
7.3 - Malattia Venosa Cronica ed Embolia Polmonare<br />
• Micro TEP: buona sopravvivenza(ostruzione limitata, spontanea lisi<br />
dell’embolo)<br />
TERAPIA:<br />
1. Farmacologica (trombolisi, Epar<strong>in</strong>a non frazionata ENF, Epar<strong>in</strong>a a<br />
Basso Peso Molecolare EBPM, dicumarolici TAO)<br />
2. Non farmacologica (filtri cavali, embolectomia)<br />
La gravità del quadro cl<strong>in</strong>ico è determ<strong>in</strong>ante nella scelta dell’approccio<br />
terapeutico<br />
TEP ad alto rischio o massiva o critica con <strong>in</strong>stabilità emod<strong>in</strong>amica:<br />
La terapia trombolitica quando non contro<strong>in</strong>dicata rappresenta il gold standard<br />
dei quadri di TEP massiva.<br />
Terapia di supporto:<br />
1. ENF endovena <strong>in</strong>iziale<br />
2. Trombolisi (se non contro<strong>in</strong>dicazioni): rTPA al dosaggio di 100 mg <strong>in</strong><br />
2 ore<br />
3. Alla sospensione del trattamento trombolitico, dopo valutazione dei<br />
parametri emocoagulativi, segue l’epar<strong>in</strong>a sodica e.v. al dosaggio di<br />
1.000 u.i l’ora, poi embricata con warfar<strong>in</strong><br />
Embolectomia: (se trombolisi contro<strong>in</strong>dicata, o non responders alla terapia)<br />
1. Chirurgica<br />
2. Tramite cateterismo<br />
Filtri venosi cavali<br />
TEP a basso rischio:<br />
1. Non benefici cl<strong>in</strong>ici della trombolisi<br />
2. EBPM o fondapar<strong>in</strong>ux<br />
165
7 - Flebotrombosi<br />
166<br />
3. Segue TAO (dicumarolici)<br />
In attesa di ulteriori studi, non è chiaro, non essendovi l<strong>in</strong>ee guida valide, se<br />
la terapia trombolitica sia di alcun beneficio nei pazienti emod<strong>in</strong>amicamente<br />
stabili con evidenza ecocardiografica di disfunzione ventricolare destra.<br />
Per il trattamento <strong>in</strong>iziale di pazienti emod<strong>in</strong>amicamente stabili colpiti da<br />
embolia polmonare, la somm<strong>in</strong>istrazione sottocutanea di fondapar<strong>in</strong>ux una<br />
volta al giorno, senza monitoraggio di laboratorio, è altrettanto efficace e sicura<br />
della somm<strong>in</strong>istrazione endovenosa di dosi aggiustate di epar<strong>in</strong>a non frazionata.<br />
La terapia anticoagulante orale (TAO) con farmaci <strong>in</strong>ibitori della vitam<strong>in</strong>a<br />
k (dicumarolici) è <strong>in</strong>dicata nella terapia della TEP <strong>in</strong> fase acuta, questo<br />
trattamento può essere <strong>in</strong>iziato contemporaneamente alla terapia epar<strong>in</strong>ica,<br />
embricando le due terapie per almeno 5 giorni e sospendendo l’epar<strong>in</strong>a quando<br />
il valore dell’INR è <strong>in</strong> range (2-3, target 2,5) per almeno 2 giorni consecutivi.<br />
Non ottenere la anticoagulazione terapeutica entro le prime 24 ore comporta un<br />
alto tasso di recidive.<br />
Particolare attenzione va posta alla profilassi delle recidive.<br />
Nei pazienti colpiti da TEP si riscontra un’associazione l<strong>in</strong>eare tra precocità di<br />
somm<strong>in</strong>istrazione della terapia anticoagulante e ridotta mortalità.<br />
A coloro che ritengono necessaria una diagnosi certa di TEP prima di <strong>in</strong>iziare<br />
il trattamento, troppo spesso potrebbe essere fornita l’unica prova certa: quella<br />
autoptica.<br />
ALGORITMO DIAGNOSTICO: ESC 2008<br />
Sospetto cl<strong>in</strong>ico di TEP:<br />
Dopo valutazione della probabilità cl<strong>in</strong>ica Pre-test (Wells, G<strong>in</strong>evra, Pisa, Wiki)<br />
7.3 - Malattia Venosa Cronica ed Embolia Polmonare<br />
• Se probabilità bassa/moderata e d- dimero <strong>in</strong>feriore a 500 con CUS<br />
presente all’ecocolordoppler venoso arti <strong>in</strong>feriori : no TEP Non<br />
trattare<br />
• Se probabilità alta e D/dimero superiore a 500, con:<br />
1. Ecocolordoppler arti <strong>in</strong>feriori positivo per TVP trattare<br />
2. Ecocardiografia di moderata/bassa suggestività con<br />
a. segni diretti trattare<br />
b. segni <strong>in</strong>diretti trattare e seguire con TC multislice<br />
per conferma<br />
TC torace m.s. positiva per TEP trattare<br />
TC torace neg.:<br />
• Eseguire Sc<strong>in</strong>tigrafia polmonare, RM o angiografia polmonare: se<br />
positivi per TEP trattare<br />
CONSIDERAZIONI PERSONALI:<br />
• Non bisogna mai arrestare un iter diagnostico per l’assenza di s<strong>in</strong>tomi e<br />
segni classicamente associati a TEP!<br />
• Nessuno, cl<strong>in</strong>ico o radiologo, può illudersi di capire tutto da solo, facendo<br />
a meno dell’apporto <strong>in</strong>tegrato delle altrui conoscenze ed esperienze!<br />
• L’uomo vive <strong>in</strong> mezzo a ciò che vede, ma vede solo ciò che pensa!<br />
• Il medico che non pensa alla TEP raramente può diagnosticarla!<br />
• La dignità del dubbio va sempre preferita al tormento di un errore!<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Att<strong>in</strong>à D, Valent<strong>in</strong>o M, Galiè N, Modolon C, Buia F, De Luca F, Bacchi-Reggiani<br />
ML, Zompatori M. Application of a new pulmonary artery obstruction score <strong>in</strong> the<br />
prognostic evaluation of acute pulmonary embolism: comparison with cl<strong>in</strong>ical and<br />
167
7 - Flebotrombosi<br />
haemodynamic parameters. Radiol Med. Mar 2011; 116(2): 230-45. Epub 2010 Dec 3.<br />
English, Italian.<br />
2. Cecil, Andreoli, Carpenter, Griggs, Loscalzo. Cecil trattato di medic<strong>in</strong>a <strong>in</strong>terna VI<br />
ED. Verduci Editore, 2003.<br />
3. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians<br />
Evidence-Based Cl<strong>in</strong>ical Practice Guidel<strong>in</strong>es (8th Edition).<br />
4. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s<br />
Manual of Medic<strong>in</strong>e, 17th ed. McGraw Hill Medical 2009, U.S, 769-772.<br />
168<br />
8.<br />
IL LINFEDEMA
8 - Il l<strong>in</strong>fedema<br />
ABSTRACT:<br />
170<br />
8.1 - Il l<strong>in</strong>fedema:<br />
le possibilità della terapia medica<br />
Sp<strong>in</strong>elli G.M.<br />
Flavonoids, often called “bioflavonoids”, are colourful substances that occur<br />
widely <strong>in</strong> the Plant K<strong>in</strong>gdom. Reasonably good, though not <strong>in</strong>disputable,<br />
evidence suggests that these bioflavonoids may be helpful for Haemorrhoidal<br />
Deseases, VCI and Limphoedema. Most literature describes OPC from grape<br />
seeds, Anthocyanosides from Bilberry, Diosm<strong>in</strong> and Hesperid<strong>in</strong> from citrus,<br />
Ananas, Orthosifon, Melilotus, Ruscus Aculeatus, G<strong>in</strong>kgo biloba etc. to be<br />
valid tools especially for treat<strong>in</strong>g chronic haemorrhoids, VCI, Limphoedema.<br />
Other flavonoids show better k<strong>in</strong>etics and better oral bioavailability especially<br />
if complexed with lipophilic carriers (Phytosome®). Also some Homeopathic<br />
preparations show efficacy <strong>in</strong> the same deseases.<br />
INTRODUZIONE:<br />
Il l<strong>in</strong>fedema, come dice la parola stessa, è un edema di natura l<strong>in</strong>fatica<br />
caratterizzato dall’accumulo di liquidi, e successivamente di sostanze,<br />
negli spazi <strong>in</strong>tercellulari. Esso è generalmente legato ad uno squilibrio tra<br />
assorbimento e filtrazione, con conseguente stasi l<strong>in</strong>fatica, e può essere dovuto<br />
a lesioni o a disfunzioni (spasmo) del Sistema l<strong>in</strong>fatico, con dim<strong>in</strong>uzione del<br />
drenaggio ovvero sovraccarico del Sistema stesso per troppa offerta di liquido.<br />
A volte l’edema si <strong>in</strong>staura per cause congenite (ipo-aplasia dei l<strong>in</strong>fatici),<br />
per <strong>in</strong>sufficienza della pompa muscolare del polpaccio (pazienti non o poco<br />
deambulanti), per lesioni e/o ostruzioni delle vie l<strong>in</strong>fatiche (post-traumatiche,<br />
post-operatorie) o, ancora, per patologie cronico-<strong>in</strong>fiammatorie, flebol<strong>in</strong>fedemi,<br />
flebiti e periflebiti da prolungato allettamento o immobilizzazione, ecc.<br />
Essendo i l<strong>in</strong>fatici un’importante via di deflusso del liquido extracellulare<br />
dei tessuti, i meccanismi pr<strong>in</strong>cipalmente responsabili dell’edema possono<br />
8.1 - Il l<strong>in</strong>fedema: le possibilità della terapia medica<br />
essere legati ad un <strong>in</strong>cremento della pressione idrostatica sanguigna per un<br />
qualsivoglia ostacolo alla progressione del sangue nel sistema venoso, oppure<br />
ad un blocco l<strong>in</strong>fatico dovuto ad una lesione traumatica o ad una compressione<br />
dei l<strong>in</strong>fatici dall’esterno, ovvero ad un’alterazione della microcircolazione<br />
tissutale con aumento della permeabilità capillare. Ricordiamo che, comunque,<br />
la permeabilità capillare può variare anche <strong>in</strong> seguito all’azione di una stasi<br />
venosa o di sostanze istam<strong>in</strong>osimili e seroton<strong>in</strong>osimili, oltre che per fenomeni<br />
idrostatici locali. Nei pazienti affetti da questa patologia, è caratteristico<br />
l’aumento di volume dell’arto o degli arti <strong>in</strong>teressati, che appaiono, <strong>in</strong>oltre,<br />
spesso deformati a partire dalla radice delle dita e, andando più su, f<strong>in</strong>o<br />
al g<strong>in</strong>occhio o addirittura f<strong>in</strong>o all’<strong>in</strong>gu<strong>in</strong>e. La consistenza del segmento o<br />
dell’arto <strong>in</strong> toto può apparire più o meno dura, con la pelle tesa e m<strong>in</strong>utissime<br />
gocciol<strong>in</strong>e perlate che si possono osservare <strong>in</strong> controluce. Importanti, per la<br />
loro frequenza, sono i l<strong>in</strong>fedemi dovuti a patologie di pert<strong>in</strong>enza ortopedica<br />
ed, <strong>in</strong> particolare: i l<strong>in</strong>fedemi post-traumatici duri, dovuti a distorsioni tibiotarsiche<br />
e/o a contusioni, etc.; i l<strong>in</strong>fedemi acuti traumatici, secondari a strappi<br />
muscolari, stiramenti e sfibramenti legamentari, lesioni tend<strong>in</strong>ee acute, fratture<br />
ossee, post-operatori, etc.; i l<strong>in</strong>fedemi da gesso o, comunque, da prolungata<br />
immobilizzazione, etc. Attenzione: è sempre un l<strong>in</strong>fedema quello legato<br />
a difetti posturali o alterazioni delle pompe muscolari, mentre non lo è<br />
quello cardiaco, renale, anasarcatico ecc.<br />
TERAPIA:<br />
L’atteggiamento fondamentale da tenere <strong>in</strong> questo tipo di patologia è<br />
rappresentato soprattutto dalla prevenzione, <strong>in</strong> particolar modo <strong>in</strong> quei pazienti<br />
con una dimostrata familiarità positiva e tenendo ben presente che il l<strong>in</strong>fedema<br />
primario è una condizione cl<strong>in</strong>ica ad esordio improvviso e, perciò, parlando<br />
appunto <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di prevenzione, poco prevedibile da questo punto di vista. Il<br />
l<strong>in</strong>fedema secondario, <strong>in</strong>vece, è cl<strong>in</strong>icamente prevedibile, così come lo possono<br />
essere, <strong>in</strong> fase conclamata, alcune delle sue complicanze. La prevenzione del<br />
l<strong>in</strong>fedema, nella maggior parte dei casi, deve avere come scopo quello di evitare<br />
le complicanze, soprattutto quelle <strong>in</strong>fettive, e di impedire il possibile aumento<br />
171
8 - Il l<strong>in</strong>fedema<br />
di volume dell’arto affetto. Nei casi non ancora complicati, elettivamente<br />
suscettibili di prevenzione, questi f<strong>in</strong>i sono raggiungibili mediante una<br />
precoce condotta terapeutica rappresentata dalla k<strong>in</strong>esiterapia (l<strong>in</strong>fodrenaggio<br />
e pressoterapia), dall’uso di presidi elastocompressivi (bendaggi a più strati,<br />
tutori elastici, calze elastiche), dalla correzione di difetti posturali (tutori, ortesi,<br />
plantari, ecc.) nonché dalla assunzione di medicamenti ad azione l<strong>in</strong>fotropa.<br />
Infatti, visto che il decorso cl<strong>in</strong>ico del l<strong>in</strong>fedema risulta gradualmente e<br />
pesantemente <strong>in</strong>gravescente, quanto più è precoce l’azione terapeutica, tanto più<br />
si può ottenere il rallentamento dell’evoluzione della patologia che, altrimenti,<br />
arreca notevoli disagi al paziente non solo dal punto di vista prettamente fisico<br />
e comportamentale, ma anche dal punto di vista lavorativo, essendo i l<strong>in</strong>fedemi<br />
più avanzati spesso gravemente <strong>in</strong>validanti e con un alto costo sociale ed<br />
economico. Il protocollo terapeutico fisico deve, naturalmente, essere adattato<br />
alla condizione cl<strong>in</strong>ica e deve comprendere accorgimenti comportamentali<br />
(regole di vita, g<strong>in</strong>nastica domiciliare, psicoterapia, autoterapia) <strong>in</strong> tutti i<br />
tipi di l<strong>in</strong>fedema, <strong>in</strong> particolar modo se si tratta di un l<strong>in</strong>fedema negli stadi<br />
<strong>in</strong>iziali (molle <strong>in</strong>termittente, molle remittente), scelte di k<strong>in</strong>esiterapisti<br />
esperti (l<strong>in</strong>fodrenaggio manuale, pressoterapia), farmaci efficaci ed affidabili,<br />
eventualmente cure termali flebo-l<strong>in</strong>fologiche (percorsi termali, bagni Kneipp<br />
ecc.) (Kauffmann 1996, Biassoni 1996, Peck<strong>in</strong>g 1996, Campisi 1996).<br />
Essendo la caratteristica pr<strong>in</strong>cipale del l<strong>in</strong>fedema, dal punto di vista chimico,<br />
rappresentata dall’elevata concentrazione di prote<strong>in</strong>e del fluido stagnante,<br />
la rimozione di questa componente è fondamentale se si vogliono ottenere<br />
risultati duraturi nel tempo. Rimuovere esclusivamente la componente idrica,<br />
ad esempio mediante l’uso di farmaci diuretici, significa ottenere un risultato<br />
transitorio e a volte controproducente <strong>in</strong> quanto tale condotta terapeutica non<br />
farebbe altro che concentrare ulteriormente le prote<strong>in</strong>e del fluido stagnante. La<br />
conseguenza di tutto ciò sarebbe la eventualità di un ulteriore <strong>in</strong>cremento dei<br />
fenomeni fibrotici del l<strong>in</strong>fedema e la certezza di una sua reiteratezza. La terapia,<br />
pertanto, al pari della prevenzione, deve essere <strong>in</strong>staurata precocemente per<br />
arrestare l’evoluzione dal semplice edema, reversibile, alla fibrosi, irreversibile.<br />
L’<strong>in</strong>tervento terapeutico si avvale del bendaggio elastocompressivo con<br />
bende a corta elasticità per ridurre, a livello <strong>in</strong>terstiziale, la quota di liquidi<br />
172<br />
8.1 - Il l<strong>in</strong>fedema: le possibilità della terapia medica<br />
e l<strong>in</strong>fa stagnante che i meccanismi di drenaggio, saturati, non riescono più<br />
a smaltire, determ<strong>in</strong>ando, così, la condizione di stasi a livello dello spazio<br />
<strong>in</strong>terstiziale. Accanto a tale presidio, è necessario affiancare <strong>in</strong>terventi di tipo<br />
fisico rappresentati dal L.D.M. (L<strong>in</strong>fo Drenaggio Manuale), dalla Pressoterapia<br />
sequenziale, dai percorsi termali, nonché dalla necessità di far <strong>in</strong>dossare calze<br />
elastiche di compressione adeguata.<br />
FITOTERAPIA NELLE PATOLOGIE VASALI:<br />
Le molecole presenti nelle droghe vegetali, utili nel trattamento delle patologie<br />
vasali, possono essere raggruppate <strong>in</strong> 4 grandi famiglie:<br />
1. flavonoidi;<br />
2. antocianosidi;<br />
3. lattoni;<br />
4. sapon<strong>in</strong>e.<br />
FLAVONOIDI: Sono composti polifenolici, distribuiti ubiquitariamente<br />
nelle piante e considerati gli antiossidanti del mondo vegetale; esplicano,<br />
<strong>in</strong>oltre, azione antiflogistica paragonabile, dal punto di vista biochimico, ai<br />
cortisonici, <strong>in</strong> quanto, <strong>in</strong>ibendo l’attività del timo, riducono la chemiotassi<br />
leucocitaria.<br />
I più usati nelle patologie vascolari sono: Rut<strong>in</strong>a (Flavone), estratta <strong>in</strong><br />
passato da Ruta graveolens, (non più perché tossica), oggi da altre piante;<br />
Citroflavonoidi (Flavoni, diosm<strong>in</strong>a); Quercet<strong>in</strong>a (Flavone) e Kaempferolo,<br />
presenti nei semi di Ippocastano e nelle foglie di G<strong>in</strong>kgo biloba; Esperid<strong>in</strong>a<br />
(flavani); Polifenoli contenuti nei frutti (c<strong>in</strong>orrodonti) della Rosa can<strong>in</strong>a<br />
ANTOCIANOSIDI: Strutturalmente simili ai flavonoidi, impartiscono la<br />
colorazione alla pianta. Comprendono:<br />
cianid<strong>in</strong>a, delfid<strong>in</strong>a, malvid<strong>in</strong>a, presenti nel Vacc<strong>in</strong>ium myrtillus,<br />
proantocianosidi e i loro oligomeri (OPC), presenti nella Vitis v<strong>in</strong>ifera.<br />
LATTONI: Si tratta di: Derivati triterpenici (acido asiatico, madecassico,<br />
asiaticoside, madecassicoside), contenuti nella Centella asiatica;<br />
G<strong>in</strong>kgolidi A,B,C (il più attivo è il B), contenuti nella G<strong>in</strong>kgo biloba;<br />
derivati Sesquiterpenici, composti che costituiscono una classe chimica;<br />
173
8 - Il l<strong>in</strong>fedema<br />
174<br />
il bilobadile A, contenuto nella G<strong>in</strong>kgo biloba.<br />
SAPONINE: Responsabili di diversi effetti. Nelle patologie venose<br />
sono utilizzate: Esc<strong>in</strong>a, sapon<strong>in</strong>a triterpenica dei semi di Ippocastano<br />
(Aesculus); Ruscogen<strong>in</strong>a e Neoruscogen<strong>in</strong>a, contenute nel rizoma di<br />
Ruscus Aculeatus.<br />
MECCANISMO D’AZIONE:<br />
1. dim<strong>in</strong>uzione della permeabilità vasale;<br />
2. riduzione della fragilità vasale;<br />
3. azione antiossidante, antiradicalica;<br />
4. <strong>in</strong>cremento dell’ossigenazione locale;<br />
5. blocco della s<strong>in</strong>tesi dei mediatori dell’<strong>in</strong>fiammazione;<br />
6. <strong>in</strong>ibizione di collagenasi ed elastasi;<br />
7. regolazione del metabolismo endoteliale;<br />
8. stimolazione s<strong>in</strong>tesi del collagene;<br />
9. stimolazione di sostanze ad azione antiaggregante.<br />
Non elim<strong>in</strong>ano, però, l’<strong>in</strong>sufficienza venosa e/o l<strong>in</strong>fatica!!!!<br />
In particolare abbiamo:<br />
1. Antocianosidi da Vacc<strong>in</strong>um Myrtillus. L’effetto capillaro-protettore<br />
di queste sostanze è noto da tempo, ma il loro impiego è entrato nella<br />
pratica cl<strong>in</strong>ica solo da quando si è potuto disporre di antocianosidi<br />
ad alto dosaggio con rapporti costanti tra le diverse antocianid<strong>in</strong>e.<br />
Secondo quanto pubblicato <strong>in</strong> letteratura, l’efficacia terapeutica degli<br />
antocianosidi sulla permeabilità capillare si esplicherebbe attraverso<br />
un duplice meccanismo d’azione: il primo, di carattere fisico-chimico,<br />
basato sulla formazione di complessi liposolubili tra le antocianid<strong>in</strong>e<br />
(agliconi degli antocianosidi) ed i fosfolipidi delle membrane<br />
endoteliali; il secondo, di tipo extra-parietale, legato all’attività sulla<br />
bios<strong>in</strong>tesi dei glicosam<strong>in</strong>oglicani (<strong>in</strong> particolare acido jaluronico) della<br />
sostanza fondamentale del connettivo e, <strong>in</strong> def<strong>in</strong>itiva, sul manicotto<br />
mucopolisaccaridico peri-capillare.<br />
8.1 - Il l<strong>in</strong>fedema: le possibilità della terapia medica<br />
2. Triterpeni (Asiaticosidi) da Centella asiatica: sono dotate di<br />
azione l<strong>in</strong>fodrenante e, soprattutto, proprietà stimolanti la produzione<br />
di collagene: aumentano la s<strong>in</strong>tesi e il rilascio di tropocollagene<br />
e stimolano il turn-over dei mucopolisaccaridi acidi nel tessuto<br />
connettivo. Le sostanze attive della pianta sono note con il term<strong>in</strong>e<br />
di “frazione triterpenica”. Mediante un processo di purificazione<br />
estremamente complesso, è possibile ottenere, a partire dalla parte aerea<br />
della Centella Asiatica, una miscela di tale frazione così composta:<br />
acido madecassico (30%), acido asiatico (30%), asiaticoside (40%).<br />
3. Leucocianid<strong>in</strong>e da Vitis V<strong>in</strong>ifera: il cosiddetto “paradosso francese”<br />
è un fenomeno ben noto alla comunità scientifica di tutto il mondo.<br />
Secondo tale paradosso i francesi, pur avendo una dieta ricca di<br />
grassi, risulterebbero straord<strong>in</strong>ariamente protetti verso le malattie<br />
cardio-vascolari. Gli studi epidemiologici svolti a tale riguardo hanno<br />
successivamente messo <strong>in</strong> luce come tale paradosso trovi la sua<br />
spiegazione nella chimica del v<strong>in</strong>o rosso: questo, ben presente nella<br />
dieta dei francesi ed estremamente ricco di polifenoli ad elevatissimo<br />
potere anti-ossidante, sarebbe il responsabile di una mirata azione antiaterosclerotica.<br />
Secondo i più recenti studi, la presenza di elevati tassi<br />
ematici di lipoprote<strong>in</strong>e a bassa densità (LDL), provocata per esempio<br />
da una dieta ricca di grassi saturi, sarebbe una condizione, necessaria,<br />
ma non sufficiente, a generare una lesione ateromatosa. Quest’ultima,<br />
<strong>in</strong>vece, verrebbe a generarsi solo <strong>in</strong> seguito all’ossidazione delle LDL<br />
che, così modificate, <strong>in</strong>golferebbero i monociti circolanti trasformandoli<br />
nelle cosiddette “foam cells” (cellule schiuma), chiave di volta<br />
nell’eziologia dell’aterosclerosi. Il ruolo degli anti-ossidanti, alla luce<br />
di queste ricerche, sarebbe qu<strong>in</strong>di evidente: limitando e/o contrastando<br />
l’ossidazione delle LDL, bloccherebbero sul nascere quel processo<br />
che, com<strong>in</strong>ciato con la formazione di una placca ateromatosa, potrebbe<br />
condurre a patologie cardiovascolari <strong>in</strong> varie sedi (<strong>in</strong>farto, ictus,...).<br />
In diversi saggi enzimatici le leucoantocianid<strong>in</strong>e sono <strong>in</strong>oltre risultate<br />
essere <strong>in</strong>ibitori non-competitivi di enzimi come la xant<strong>in</strong>o-ossidasi<br />
(genera quei radicali liberi imputati del danneggiamento delle pareti<br />
175
8 - Il l<strong>in</strong>fedema<br />
176<br />
endoteliali) e di enzimi come l’elastasi, la collagenasi, la ialuronidasi e la<br />
beta-glucuronidasi (regolano il turn-over dei componenti della matrice<br />
extracellulare che circonda le pareti dei capillari). Alcuni test hanno<br />
poi permesso di evidenziare le proprietà capillaro-protettive, <strong>in</strong> quanto<br />
capaci di legare <strong>in</strong> maniera aspecifica le fibre che compongono le pareti<br />
dei vasi; mediante studi di farmacoc<strong>in</strong>etica è stato, <strong>in</strong>f<strong>in</strong>e, possibile<br />
mettere <strong>in</strong> evidenza la buona biodisponibilità delle leucoantocianid<strong>in</strong>e<br />
somm<strong>in</strong>istrate per via orale ed il loro tropismo per l’apparato cardiovascolare<br />
e, <strong>in</strong> particolare, per tutti quei tessuti, come le pareti delle<br />
arterie, particolarmente ricchi di glicosam<strong>in</strong>oglicani.<br />
4. Meliloto (sommità fiorita, foglie): contiene bioflavonoidi, tann<strong>in</strong>i,<br />
eterosidi cumar<strong>in</strong>ici. A questi ultimi, ed <strong>in</strong> particolare al melilotoside,<br />
che è la frazione maggiormente presente, viene attribuita una notevole<br />
attività l<strong>in</strong>foc<strong>in</strong>etica che dipende <strong>in</strong> buona parte dalla sua capacità<br />
di aumentare l’attività proteolitica dei macrofagi che, così, riducono<br />
significativamente la quantità delle macroprote<strong>in</strong>e implicate nei<br />
l<strong>in</strong>fedemi, specie <strong>in</strong> quelli legati a flogosi. Inoltre, la cumar<strong>in</strong>a<br />
riduce il catabolismo delle catecolam<strong>in</strong>e a livello vasale, adrenal<strong>in</strong>a<br />
compresa, con conseguente miglioramento della contrattilità vasale e<br />
con riduzione dell’edema e del dolore. È utilizzato nella <strong>in</strong>sufficienza<br />
veno-l<strong>in</strong>fatica, negli edemi e nei l<strong>in</strong>fedemi. Tra gli effetti collaterali,<br />
può dare nausea e diarrea all’<strong>in</strong>izio del trattamento. Non deve essere<br />
somm<strong>in</strong>istrato durante l’allattamento e ai bamb<strong>in</strong>i sotto i 10 anni di età.<br />
5. Hamamelis virg<strong>in</strong>iana L. (Amamelide): l’Amamelide è ricca <strong>in</strong><br />
tann<strong>in</strong>i: tann<strong>in</strong>o gallico o amamelitann<strong>in</strong>o e tann<strong>in</strong>o catechico, derivati<br />
glucosidici dei flavonoli: miricetolo, quercetolo ecc. Ha un’attività<br />
analgesica, astr<strong>in</strong>gente, flebotonica ed emostatica per meccanismo di<br />
vasocostrizione da azione diretta sulla regolazione simpatica dei vasi.<br />
6. G<strong>in</strong>ko biloba (flavonoidi, g<strong>in</strong>kolidi, bilobadile): agisce <strong>in</strong>crementando<br />
la perfusione ematica, anche a livello periferico. Migliora la<br />
ipoperfusione locale agendo sulle piccole arterie e sulle arteriole precapillari<br />
con una azione vasoc<strong>in</strong>etica capace di <strong>in</strong>crementare il volume<br />
e la velocità del flusso ematico locale. Esperimenti eseguiti sull’aorta<br />
8.1 - Il l<strong>in</strong>fedema: le possibilità della terapia medica<br />
isolata di cavia e sottoposta a perfusione, hanno, appunto, evidenziato<br />
come l’estratto svolga la sua azione sulla media della parete arteriosa<br />
grazie ad un’<strong>in</strong>terazione diretta con i miociti parietali. Tale azione<br />
sembrerebbe migliorare sia la componente fasica che quella tonica<br />
della contrazione miocitica che normalmente sviluppa l’onda sfigmica.<br />
Può <strong>in</strong>crementare l’effetto degli anticoagulanti ed antiaggreganti<br />
piastr<strong>in</strong>ici.<br />
7. Gambo d’ananas: ricco di Bromel<strong>in</strong>a che, come noto, è un enzima<br />
proteolitico che aumenta la lisi dei depositi di fibr<strong>in</strong>a nella zona di<br />
<strong>in</strong>fiammazione, depositi che altrimenti bloccherebbero sia i capillari<br />
sanguigni che l<strong>in</strong>fatici; l’azione si esplica pr<strong>in</strong>cipalmente attraverso il<br />
miglioramento del microcircolo. È particolarmente utile negli edemi.<br />
8. Ippocastano: utile <strong>in</strong> caso di IVC e l<strong>in</strong>fatica, crisi emorroidarie.<br />
I cotiledoni del seme contengono, oltre a zuccheri e lipidi, anche<br />
flavonoidi e saponosidi; i tegumenti del seme contengono oligolimeri<br />
procianidoloci epicatecolici, tann<strong>in</strong>i e derivati cumar<strong>in</strong>ici (Vit.P).<br />
L’Esc<strong>in</strong>a, triterpene saponoside pentaciclico, aumenta la resistenza<br />
capillare, dim<strong>in</strong>uisce la permeabilità e determ<strong>in</strong>a un aumento del tono<br />
capillare per azione sulla muscolatura vasale: ne deriva un’azione<br />
antiedemigena, ant<strong>in</strong>fiammatoria e venotonica. Può potenziare<br />
leggermente l’effetto degli anticoagulanti orali ed è contro<strong>in</strong>dicato <strong>in</strong><br />
gravidanza (effetto sul plesso mioenterico) e <strong>in</strong> età pediatrica.<br />
9. Ruscus aculeatus (Pungitopo): è ricco di sapon<strong>in</strong>e, flavoni, nicot<strong>in</strong>a,<br />
Vit. C, tann<strong>in</strong>i e fitosteroli; ha proprietà antiflogistiche, diuretiche,<br />
aumenta il tono venoso e riduce la permeabilità capillare.<br />
10. Ortosiphon: è un potente diuretico natriuretico, risparmiatore di K+ ed<br />
uricosurico. L’azione diuretica è importante perché riduce la ritenzione<br />
idrica da parte dei colloidi tissutali ed ematici con riduzione, qu<strong>in</strong>di,<br />
della pressione oncotica.<br />
11. Diosm<strong>in</strong>a: viene usata da molti decenni per le sue proprietà capillarotrope<br />
e vasotoniche. Agisce come potente <strong>in</strong>ibitore delle prostagland<strong>in</strong>e e<br />
del trombossano A2 ed <strong>in</strong>terferendo con l’attivazione dei Leucociti,<br />
<strong>in</strong>ibisce la attivazione della cascata <strong>in</strong>fiammatoria provocando una<br />
177
8 - Il l<strong>in</strong>fedema<br />
178<br />
forte dim<strong>in</strong>uzione della permeabilità capillare. La protezione contro il<br />
danno vascolare è mediata anche dall’<strong>in</strong>ibizione dell’attivazione dei<br />
neutrofili e dalla dim<strong>in</strong>uzione dei livelli serici delle prote<strong>in</strong>e d’adesione<br />
endoteliale. La diosm<strong>in</strong>a migliora diversi parametri compromessi nella<br />
patologia diabetica, grazie alla potente azione antiossidante: è molto<br />
importante la dim<strong>in</strong>uzione del livello di glicosilazione delle prote<strong>in</strong>e e<br />
l’aumento d’attività della glutatione perossidasi. Di rilievo è anche la<br />
capacità di normalizzare la velocità di filtrazione capillare e dim<strong>in</strong>uire<br />
le resistenze al flusso ematico migliorandone la reologia. La diosm<strong>in</strong>a<br />
prolunga l’effetto vasocostrittore della noradrenal<strong>in</strong>a a livello delle<br />
pareti venose, per poi qu<strong>in</strong>di ridurre la capacitanza, la distensibilità e<br />
la stasi. Questo <strong>in</strong>crementa il ritorno venoso e ciò riduce l’ipertensione<br />
venosa. Inf<strong>in</strong>e, la diosm<strong>in</strong>a aumenta il drenaggio l<strong>in</strong>fatico mediante<br />
l’<strong>in</strong>cremento della frequenza e dell’<strong>in</strong>tensità delle contrazioni l<strong>in</strong>fatiche,<br />
aumentando la funzionalità della rete capillare l<strong>in</strong>fatica.<br />
FITOTERAPIA:<br />
Generalmente i pr<strong>in</strong>cipi attivi estratti dalle piante sono somm<strong>in</strong>istrati<br />
soprattutto <strong>in</strong> forma di t<strong>in</strong>tura (dalla droga secca), t<strong>in</strong>tura madre (dalla droga<br />
fresca), macerato glicer<strong>in</strong>ato, estratto fluido, estratto secco titolato o, ancora,<br />
<strong>in</strong> forma micronizzata, complesso fitosomale, ecc. Spesso, però, il processo<br />
di purificazione a cui sono sottoposte le parti delle piante, riduce fortemente o<br />
priva le sostanze della loro naturale veicolazione: i pr<strong>in</strong>cipi attivi non sono più<br />
capaci di raggiungere i loro bersagli <strong>in</strong> concentrazione utile per cui, da composti<br />
farmacologicamente attivi, si trasformano <strong>in</strong> <strong>in</strong>gredienti poco attivi, utili solo se<br />
somm<strong>in</strong>istrati ad alte dosi. Per questo problema non di poco conto, tra le varie<br />
formulazioni, appena lette, che abbiamo a nostra disposizione, ne è presente<br />
una che si basa su un concetto nuovo: il FITOSOMA® che è una struttura<br />
chimica brevettata determ<strong>in</strong>ata dall’<strong>in</strong>terazione stechiometrica, <strong>in</strong> solvente<br />
aprotico, di una frazione polifenolica pura, o standardizzata, con una matrice<br />
fosfolipidica estratta dalla soia. Sulla base delle sue caratteristiche (chimicofisiche,<br />
spettroscopiche e biologiche), il complesso sostanzialmente migliora<br />
8.1 - Il l<strong>in</strong>fedema: le possibilità della terapia medica<br />
la biodisponibilità orale del pr<strong>in</strong>cipio attivo. Il FITOSOMA® <strong>in</strong>crementa<br />
l’assorbimento, la concentrazione plasmatica e l’efficacia del pr<strong>in</strong>cipio attivo<br />
stesso. A parità di dosaggio <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cìpi attivi, la biodisponibilità orale della<br />
forma fitosomale è almeno 3 volte superiore rispetto alla forma libera.<br />
Dopo somm<strong>in</strong>istrazione orale, <strong>in</strong>fatti, il complesso fitosomale, superata la<br />
barriera gastrica, raggiunge l’<strong>in</strong>test<strong>in</strong>o tenue dove è sottoposto ad un processo di<br />
emulsione e micellazione dovuto all’<strong>in</strong>terazione con i sali biliari. In tale forma<br />
il FITOSOMA®, penetrato attraverso la mucosa <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale, viene <strong>in</strong>corporato<br />
nei chilomicroni per mezzo dei quali, attraverso il sistema l<strong>in</strong>fatico e il torrente<br />
ematico, raggiunge i tessuti bersaglio dove i pr<strong>in</strong>cipi attivi vengono rilasciati<br />
<strong>in</strong> forma praticamente pura. L’ottimizzazione della “resa” farmacologica del<br />
pr<strong>in</strong>cipio attivo viene, poi, permessa dallo sviluppo di tecnologie che hanno<br />
reso possibile la realizzazione del cosiddetto “rilascio controllato”.<br />
Fig.1 - Diagramma biodisponibilità fitosoma<br />
Fig. 2 - Struttura molecolare Fitosoma®<br />
179
8 - Il l<strong>in</strong>fedema<br />
CONCLUSIONI:<br />
In particolare, nella mia esperienza personale, nelle malattie Emorroidarie,<br />
nella IVC e nei L<strong>in</strong>fedemi, si sono notati gli ottimi risultati terapeutici di<br />
comb<strong>in</strong>azioni di Vacc<strong>in</strong>ium Myrtillus, Vitis v<strong>in</strong>ifera e Centella Asiatica<br />
(Emospid) e Vitis v<strong>in</strong>ifera, G<strong>in</strong>kgo biloba e Melilotus Offic<strong>in</strong>alis (Carvel<strong>in</strong>)<br />
complessati, appunto, <strong>in</strong> forma fitosomale. Queste comb<strong>in</strong>azioni sono state e<br />
sono oggetto di valutazione della loro efficacia cl<strong>in</strong>ica <strong>in</strong> studi multicentrici<br />
<strong>in</strong>trapresi nell’ambito del Dottorato <strong>in</strong> Biotecnologie Cl<strong>in</strong>iche e Sperimentali<br />
nelle Malattie delle Vene e dei L<strong>in</strong>fatici - Centro Interuniversitario di Ricerca e<br />
Formazione <strong>in</strong> <strong>Flebologia</strong> - Università degli Studi di Perugia, realizzati anche<br />
grazie alla <strong>in</strong>dispensabile e fondamentale collaborazione di numerosi medici,<br />
<strong>in</strong> parte medici generici e <strong>in</strong> buona parte Flebologi che hanno frequentato i<br />
Corsi di Perfezionamento <strong>in</strong> <strong>Flebologia</strong> presso l’Università degli Studi di<br />
Perugia e che sono presenti su tutto il territorio nazionale, per cui gli studi<br />
stessi presentano una notevole omogeneicità, sia formativa che territoriale.<br />
Lo scopo delle ricerche era ed è di cercare, e possibilmente trovare, valide<br />
alternative agli usuali trattamenti orali ora disponibili e nuove terapie che siano<br />
sempre più efficaci verso i disturbi causati, appunto, da queste patologie con<br />
l’obbiettivo di valutare l’efficacia e la tollerabilità di nuovi fitoterapici e di<br />
nuove comb<strong>in</strong>azioni che abb<strong>in</strong>ano sperimentate conoscenze con le moderne<br />
tecniche farmaceutiche.<br />
Inf<strong>in</strong>e, nella mia esperienza ho imparato ad apprezzare l’ottima efficacia, nei<br />
L<strong>in</strong>fedemi, di preparati Omotossicologici come il Lymphomyosot (Heel) ed il<br />
Lymdiaral (Pascoe).<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Bombardelli. Phytosome: new delivery system. Boll Chim Farm 130(11) 431-438.<br />
2. Campisi C. Il l<strong>in</strong>fedema, aspetti attuali di diagnosi e terapia. <strong>Flebologia</strong> Oggi, M<strong>in</strong>erva<br />
Medica Ed, 1997; 1: 27-41<br />
3. Schirmohammadi R, Werner B. Il Sistema L<strong>in</strong>fatico e le possibilità terapeutiche. 12 anni di<br />
esperienza cl<strong>in</strong>ica con Lymdiaral®. Acta Biologica, 28 Maggio 1996; Anno XXXV (1)<br />
4. Zenner S, Metelmann M. Impiego terapeutico di Lymphomyoso®t: risultato di uno studio<br />
180<br />
8.1 - Il l<strong>in</strong>fedema: le possibilità della terapia medica<br />
multicentrico condotto su 3512 pazienti. Biologische Mediz<strong>in</strong> 5/89<br />
5. Vettoriello G, Cerreta G, Derwish A, Cataldi A, et al. Contribution of a comb<strong>in</strong>ation of alpha<br />
and beta benzopyrones, flavonoides and natural terpenes <strong>in</strong> the treatment of lymphedema<br />
of the lower limbs at the 2 nd stages of surgical classification. M<strong>in</strong>erva Cardioangiol. 44 (9)<br />
447-455.<br />
6. L<strong>in</strong>ee guida diagnostico-terapeutiche delle malattie delle vene e dei l<strong>in</strong>fatici. Acta Phleb. -<br />
Rev. 2003 - Vol.4. n° 1-2 - Aug. 2003 - M<strong>in</strong>erva Medica; 3-5: 79-80<br />
181
8 - Il l<strong>in</strong>fedema<br />
182<br />
8.2 - Il l<strong>in</strong>fedema: le possibilità della terapia<br />
compressiva e strategie riabilitative<br />
ABSTRACT:<br />
Corda D.<br />
Lymphedema is a chronic, pa<strong>in</strong>less edema, usually of lower extremities. The<br />
conservative approach to this problem is recognized as golden standard by all<br />
<strong>in</strong>ternational guidel<strong>in</strong>es. It requires a patient-fitted comb<strong>in</strong>ed decongest<strong>in</strong>g<br />
physiotherapic program. This approach is divided <strong>in</strong> two phases: a short time<br />
<strong>in</strong>tensive decongest<strong>in</strong>g phase (CDP1) and a middle/long-time optimiz<strong>in</strong>g one<br />
(CDP2). CDP1 is characterized for us<strong>in</strong>g a multilayered lymphologic bandag<strong>in</strong>g,<br />
while CDP2 for us<strong>in</strong>g an <strong>in</strong>elastic conta<strong>in</strong><strong>in</strong>g brace. Lymphatic dra<strong>in</strong>age,<br />
hygiene and a correct wound treatment represent another pivotal po<strong>in</strong>t <strong>in</strong> the<br />
conservative approach to lymphedema.<br />
INTRODUZIONE:<br />
Riconosciuto ormai come golden standard terapeutico dalle l<strong>in</strong>ee guida nazionali<br />
e <strong>in</strong>ternazionali stilate dalle Società Scientifiche del settore l<strong>in</strong>fo-angiologico,<br />
vascolare e riabilitativo, l’approccio conservativo al l<strong>in</strong>fedema richiede un<br />
personalizzato programma fisioterapico decongestivo comb<strong>in</strong>ato. L’approccio<br />
al paziente portatore di disabilità associata al l<strong>in</strong>fedema richiede, <strong>in</strong>vece, strategie<br />
riabilitative personalizzate con programmi a breve, a medio e lungo term<strong>in</strong>e.<br />
LA FISIOTERAPIA DECONGESTIVA COMBINATA:<br />
I l<strong>in</strong>fologi identificano un programma riabilitativo a breve term<strong>in</strong>e (CDP1 o<br />
fase <strong>in</strong>tensiva di decongestione) e un programma riabilitativo a medio/lungo<br />
term<strong>in</strong>e (CDP2 o fase di mantenimento e ottimizzazione dei risultati ottenuti<br />
con la CDP1).<br />
8.2 - Il l<strong>in</strong>fedema: le possibilità della terapia compressiva e strategie riabilitative<br />
Nella CDP1 il cosiddetto bendaggio l<strong>in</strong>fologico multistrato, che si differenzia<br />
dal bendaggio flebologico multistrato, rappresenta uno dei card<strong>in</strong>i terapeutici.<br />
Nella CDP2, il tutore elastocontenitivo riveste un ruolo <strong>in</strong>sostituibile nel contrastare<br />
la ipertensione <strong>in</strong>terstiziale e nel mantenere un equilibrio tra produzione<br />
e trasporto della l<strong>in</strong>fa.<br />
Altri pilastri fondamentali della fisioterapia decongestiva comb<strong>in</strong>ata (CDP,<br />
dall’<strong>in</strong>glese Complete Decongestive Physiotherapy) restano l’igiene e la cura<br />
della cute e delle sue eventuali lesioni; il drenaggio l<strong>in</strong>fatico manuale con le<br />
sue diverse manualità che <strong>in</strong>tervengono sull’<strong>in</strong>terstizio, sui vasi, sui l<strong>in</strong>fonodi,<br />
sugli spartiacque, sulle aree di fibrosi, sulle eventuali cicatrici e sulle eventuali<br />
aree irradiate; l’attivazione sequenziale delle pompe muscolari degli arti, sotto<br />
bendaggio, meglio se affidata, per gli arti <strong>in</strong>feriori, alla fisiologica deambulazione,<br />
soprattutto se può essere controllata come ad esempio su tapis roulant.<br />
Il tutore elastocontenitivo, di compressione idonea <strong>in</strong> relazione al tipo di l<strong>in</strong>fedema,<br />
alle sue caratteristiche cl<strong>in</strong>iche e soprattutto alla sede dell’edema, può<br />
essere richiesto anche su misura. In questo caso meglio se a trama piatta, ossia<br />
prodotto da telai l<strong>in</strong>eari.<br />
Due le variabili da considerare prima di richiedere un tutore elastocontenitivo:<br />
1. la completa decongestione dell’arto,<br />
2. l’esperienza nel rilevare le misure che non sempre e non <strong>in</strong> tutte le sedi<br />
corrispondono a quelle reali.<br />
IMPORTANZA DEL TEAM RIABILITATIVO:<br />
Un ultimo concetto, maturato ormai dopo tanti anni di esperienza <strong>in</strong> campo<br />
l<strong>in</strong>fologico, è quello che ribadisce la stretta dipendenza dei risultati dalla preparazione<br />
e dall’esperienza del team riabilitativo-l<strong>in</strong>fologico che si fa carico del<br />
paziente portatore di l<strong>in</strong>fedema.<br />
183
8 - Il l<strong>in</strong>fedema<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Ko DSC, Lerner R, Klose G, Cosimi AB. Effective treatment of Lymphedema of the extremities.<br />
Arch Surg, april 1998; vol. 133: 452-458.<br />
2. Yamamoto R, Yamamoto T. Effectiveness of the treatment-phase of two-phase complex<br />
decongestive physiotherapy for the treatment of extremity lymphedema. Int J Cl<strong>in</strong> Oncol,<br />
2007 dec;12(6): 463-8. Epub 2007 dec.<br />
3. Yamamoto T, Todo Y, Kaneuchi M, Handa Y, Watanabe K., Yamamoto R. Study of edema<br />
reduction patterns dur<strong>in</strong>g the treatment phase of complex decongestive physiotherapy for<br />
extremity l<strong>in</strong>mphedema. Lymphology, 2008 Jun,; 41(2): 80-6.<br />
4. L<strong>in</strong>ee guida diagnostico-terapeutiche delle malattie delle vene e dei l<strong>in</strong>fatici. Acta Phleb –<br />
Rev 2003 - Vol 4 n° 1-2 – Aug 2003, M<strong>in</strong>erva Medica.<br />
184<br />
ABSTRACT:<br />
8.3 - IL LINFEDEMA: Le possibilità della Chirurgia<br />
8.3 - IL LINFEDEMA:<br />
Le possibilità della Chirurgia<br />
Eretta C., Benatti E., , Berti S., Cevasco L.,<br />
Falco E., Maritato P., Rota A., Maritato F.<br />
Lymphedema is a pathologic condition where the lymphatic flow is obstucted<br />
or proceeds very slowly: the result is a progressive swell<strong>in</strong>g of the limbs.<br />
A typical complication is recurrent acute lymphangitis (erysipelas), that is<br />
responsable for a worsen<strong>in</strong>g of the cl<strong>in</strong>ical picture (swell<strong>in</strong>g and hardnes of the<br />
limb).<br />
This will let the lymphedema progress very fast, br<strong>in</strong>g<strong>in</strong>g the patient to<br />
<strong>in</strong>validat<strong>in</strong>g conditions and (rarely) to tumoral degeneration (Stewart-Treves<br />
syndrome).<br />
The cont<strong>in</strong>uous use of conservative treatment (bandag<strong>in</strong>g, physiotherapy and<br />
compressive stock<strong>in</strong>gs) br<strong>in</strong>gs for sure an improvement of the lymphedema.<br />
In selected cases, microsurgery of the lymphatics leads to an improvement, if it<br />
is associated with conservative therapy.<br />
INTRODUZIONE:<br />
Il l<strong>in</strong>fedema rappresenta un quadro patologico di non raro riscontro cl<strong>in</strong>ico<br />
caratterizzato dal rallentamento o dal blocco della circolazione l<strong>in</strong>fatica<br />
dell’arto o degli arti colpiti, con evoluzione progressivamente <strong>in</strong>gravescente<br />
e comparsa di ricorrenti complicanze di tipo l<strong>in</strong>fangitico acuto di natura per<br />
lo più erisipeloide, responsabili di un ulteriore e rapido aumento <strong>in</strong> volume e<br />
consistenza dell’edema. Viene così ad <strong>in</strong>staurarsi una sorta di circolo vizioso<br />
che, automantenendosi, determ<strong>in</strong>a la comparsa di un quadro cronico <strong>in</strong>fettivotossico-metabolico,<br />
con grave <strong>in</strong>validità del paziente e possibile, seppur<br />
fortunatamente rara, degenerazione sarcomatosa dei tessuti l<strong>in</strong>fedematosi (s. di<br />
185
8 - Il l<strong>in</strong>fedema<br />
Stewart-Treves) 1 .<br />
Le metodiche terapeutiche di natura conservativa medico-fisica 2,3 , adottate<br />
nel trattamento del l<strong>in</strong>fedema degli arti, consentono di raggiungere un certo<br />
miglioramento <strong>in</strong> alcuni tipi di l<strong>in</strong>fedema, ma la terapia deve essere <strong>in</strong>tensiva,<br />
proseguita per diversi mesi, ripetuta due o tre volte l’anno e il paziente deve<br />
portare un bendaggio o <strong>in</strong>dossare costantemente una gua<strong>in</strong>a elastica. Peraltro,<br />
la riduzione dell’edema procede lentamente e non sempre i presidi terapeutici<br />
medici e fisici adottati sono ben tollerati dal paziente.<br />
Le tecniche chirurgiche impiegate <strong>in</strong> passato per la cura dei l<strong>in</strong>fedemi miravano<br />
alla riduzione volumetrica degli arti mediante <strong>in</strong>terventi di tipo demolitivoresettivo.<br />
Le metodiche chirurgiche più comuni erano la cutolipofascectomia<br />
secondo Charles 4 , l’<strong>in</strong>tervento di Thompson 5 (drenaggio sottofasciale di lembo<br />
cutaneo scarificato) e la l<strong>in</strong>fangectomia totale superficiale secondo Servelle 6 .<br />
Si trattava, tuttavia, di soluzioni di natura s<strong>in</strong>tomatica che, non rimuovendo la<br />
causa dell’ostruzione al flusso l<strong>in</strong>fatico, fornivano una temporanea riduzione<br />
dell’edema, con successiva recidiva del l<strong>in</strong>fedema che si distribuiva <strong>in</strong> maniera<br />
disomogenea nell’arto colpito per la presenza delle ampie cicatrici retraenti<br />
deturpanti.<br />
L’avvento della microchirurgia ha consentito di studiare e realizzare soluzioni<br />
terapeutiche funzionali e causali del l<strong>in</strong>fedema con lo scopo di drenare il flusso<br />
l<strong>in</strong>fatico o di ricostruire le vie l<strong>in</strong>fatiche ove ostruite o mancanti, mediante<br />
tecniche f<strong>in</strong>i, riparatrici, <strong>in</strong>tervenendo direttamente sulle strutture l<strong>in</strong>fatiche<br />
stesse 7,8 .<br />
Le tecniche microchirurgiche hanno fornito risultati positivi e duraturi nel<br />
tempo sia per il trattamento di l<strong>in</strong>fedemi primari, che secondari ad <strong>in</strong>terventi di<br />
tipo oncologico, che comportano l’exeresi l<strong>in</strong>fonodale <strong>in</strong> sedi “critiche”, quali<br />
l’ascella e l’<strong>in</strong>gu<strong>in</strong>e, associati o meno a radioterapia.<br />
MATERIALI E METODI:<br />
Le tecniche di microchirurgia derivativa mirano al riprist<strong>in</strong>o del flusso l<strong>in</strong>fatico<br />
nella sede dell’ostruzione grazie alla realizzazione di un drenaggio l<strong>in</strong>fo-venoso<br />
mediante:<br />
186<br />
8.3 - IL LINFEDEMA: Le possibilità della Chirurgia<br />
1. Anastomosi L<strong>in</strong>fatico-Venose Term<strong>in</strong>o-Term<strong>in</strong>ali;<br />
2. Anastomosi L<strong>in</strong>fatico-Venose Term<strong>in</strong>o-Laterali.<br />
Le tecniche più recentemente e comunemente impiegate sono le anastomosi<br />
l<strong>in</strong>fatico-venose multiple, term<strong>in</strong>o-term<strong>in</strong>ali o term<strong>in</strong>o-laterali, realizzate<br />
direttamente utilizzando vene pr<strong>in</strong>cipali o collaterali delle stesse, a seconda<br />
della situazione anatomica riscontrata al momento dell’<strong>in</strong>tervento, ed eseguite<br />
al 1/3 medio della superficie volare del braccio, per l’arto superiore, ed <strong>in</strong><br />
regione <strong>in</strong>gu<strong>in</strong>o-crurale, per l’arto <strong>in</strong>feriore (Fig.1).<br />
Nel nostro studio abbiamo arruolato pazienti affeti da l<strong>in</strong>fedema degli arti al IV-V<br />
stadio della malattia, non rispondenti alla terapia medico-fisica riabilitativa.<br />
Fig.1 - Anastomosi L<strong>in</strong>fatico-Venosa Multipla Term<strong>in</strong>o-Term<strong>in</strong>ale. Si osserv<strong>in</strong>o, <strong>in</strong><br />
particolare, i collettori l<strong>in</strong>fatici anastomizzati.<br />
187
8 - Il l<strong>in</strong>fedema<br />
RISULTATI:<br />
I criteri di valutazione dei risultati sono rappresentati dalla volumetria ad<br />
acqua e dalla l<strong>in</strong>fangiosc<strong>in</strong>tigrafia. Le misurazioni volumetriche ci hanno<br />
permesso di evidenziare risultati ottimi (con riduzione volumetrica dell’edema<br />
dell’arto colpito oltre il 75% rispetto alle condizioni precedenti l’<strong>in</strong>tervento). Il<br />
follow-up dei pazienti trattati mediante microchirurgia comprendeva controlli<br />
periodici l<strong>in</strong>fangiosc<strong>in</strong>tigrafici. La l<strong>in</strong>fosc<strong>in</strong>tigrafia, condotta a distanza di<br />
tempo variabile dall’<strong>in</strong>tervento, ha consentito di dimostrare la pervietà delle<br />
anastomosi microchirurgiche derivative o ricostruttive mediante:<br />
1. la dimostrazione di una riduzione del “dermal backflow”;<br />
2. la “scomparsa” del tracciante <strong>in</strong> corrispondenza delle microanastomosi<br />
per il passaggio nel circolo ematico;<br />
3. la precoce “captazione” epatica del tracciante <strong>in</strong>dicativa di un più<br />
rapido passaggio del tracciante nel circolo sistemico;<br />
4. il riprist<strong>in</strong>o di vie l<strong>in</strong>fatiche preferenziali di risalita del tracciante.<br />
Fig.2 - Caso cl<strong>in</strong>ico di l<strong>in</strong>fedema primario dell’arto <strong>in</strong>feriore dx al IV stadio trattato<br />
con microchirurgia derivativa l<strong>in</strong>fatico-venosa. Il “follow-up” post-operatorio è stato<br />
effettuato ad un anno dall’<strong>in</strong>tervento<br />
188<br />
CONCLUSIONI:<br />
8.3 - IL LINFEDEMA: Le possibilità della Chirurgia<br />
L’utilizzo di tecniche microchirurgiche, nella nostra esperienza 10 , negli stadi<br />
più avanzati, ha consentito di raggiungere una rapida e significativa riduzione<br />
dell’edema (<strong>in</strong> rapporto alla componente liquida dello stesso), che viene<br />
mantenuta nel tempo e migliorata mediante procedure medico-fisiche, atte ad<br />
ottimizzare le vie di scarico realizzate chirurgicamente.<br />
La microchirurgia consente di trattare non solo i l<strong>in</strong>fedemi secondari, ma<br />
anche quelli primari, che riconoscono quasi costantemente una causa ostruttiva<br />
congenita, rappresentata da fibrosclerosi l<strong>in</strong>fonodale prossimale (ascellare o<br />
<strong>in</strong>gu<strong>in</strong>ale), con collettori l<strong>in</strong>fatici, afferenti a tali stazioni l<strong>in</strong>foghiandolari, che<br />
si presentano ben funzionanti e spesso dilatati ed ipertrofici per il tentativo<br />
di superamento dell’ostacolo. Le tecniche microchirurgiche permettono di<br />
derivare il flusso l<strong>in</strong>fatico ostruito su base congenita o acquisita nel circolo<br />
venoso, quando quest’ultimo è <strong>in</strong>tegro.<br />
Inf<strong>in</strong>e, le tecniche microchirurgiche giocano un ruolo di rilievo nella prevenzione<br />
del l<strong>in</strong>fedema secondario, oltre che nel prevenire il peggioramento della<br />
patologia e delle sue complicanze (l<strong>in</strong>fagiti, l<strong>in</strong>forrea, verrucosi l<strong>in</strong>fostatica ed<br />
impianto di un l<strong>in</strong>fangiosarcoma negli stadi più avanzati). Ma esistono, <strong>in</strong>oltre,<br />
concrete possibilità di prevenzione anche del l<strong>in</strong>fedema primario, basate su<br />
studi di genetica e di biologia molecolare, che saranno sicuramente <strong>in</strong> grado,<br />
<strong>in</strong> un prossimo futuro, di fornirci tecniche di bio<strong>in</strong>gegneria capaci di trattare e<br />
correggere anomalie cromosomiche, che sono responsabili di quadri congeniti<br />
di l<strong>in</strong>fedema, ancora durante la vita embrionale.<br />
Possiamo affermare, pertanto, che i risultati dell’esperienza cl<strong>in</strong>ica sopra<br />
riportata, nei pazienti affetti da l<strong>in</strong>fedema periferico degli arti, stanno a dimostrare<br />
come oggi la microchirurgia sia da considerare un presidio terapeutico valido<br />
e determ<strong>in</strong>ante nella complessa problematica terapeutica dei difficili quadri di<br />
patologia dei vasi l<strong>in</strong>fatici.<br />
189
8 - Il l<strong>in</strong>fedema<br />
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190<br />
9.<br />
L’ULCERA VENOSA
9 - L’ulcera venosa<br />
ABSTRACT:<br />
192<br />
9.1 - Terapia medica e compressiva<br />
dell’ulcera venosa<br />
Topo F.<br />
Flebostatic ulcer is a cutaneous wound that hardly goes to a spontaneous and/<br />
or complete heal<strong>in</strong>g. The understat<strong>in</strong>g of pathofisiology of this lesion is the<br />
base of an effective therapy. Anticoagulants such as hepar<strong>in</strong>, phlebotropics<br />
like Diosm<strong>in</strong> and Hesperidyn, GAGs, antibiotics, synergically act to accelerate<br />
heal<strong>in</strong>g process. Medical therapy is more effective if jo<strong>in</strong>ed by mechanical<br />
compression, which prevents the venous <strong>in</strong>sufficiency which represents the<br />
“primum movens” of this pathology.<br />
OBIETTIVI:<br />
L’ulcera da stasi venosa o flebostatica è una lesione cutanea cronica che non<br />
tende alla guarigione spontanea, che non riepitelizza prima di sei settimane e<br />
che recidiva con elevata frequenza; rappresenta circa il 75% di tutte le lesioni<br />
trofiche a carico dell’arto <strong>in</strong>feriore. La scarsa attenzione o la superficialità con<br />
la quale si affronta questa lesione, determ<strong>in</strong>ano a volte gli scarsi risultati di<br />
guarigione, ma soprattutto i casi di pazienti che per mesi o addirittura per anni<br />
camm<strong>in</strong>ano con l’ulcera ricoperta da semplici medicazioni locali, senza che<br />
venga m<strong>in</strong>imamente corretta l’<strong>in</strong>sufficienza venosa alla base. Pertanto è fondamentale<br />
tener conto della fisiopatologia e della cl<strong>in</strong>ica per orientare la giusta<br />
terapia medica e compressiva verso la guarigione dell’ulcera.<br />
METODI:<br />
Cl<strong>in</strong>icamente, l’ulcera venosa di gamba si presenta, di solito, come una perdita<br />
di sostanza cutanea di forma irregolare, con il fondo ricoperto da un es-<br />
9.1 - Terapia medica e compressiva dell’ulcera venosa<br />
sudato giallastro, con marg<strong>in</strong>i ben def<strong>in</strong>iti, circondata da cute eritematosa o<br />
iperpigmentata e liposclerotica. Le ulcere variano di dimensione e sede, ma nei<br />
pazienti portatori di varici si osservano, abitualmente, nella regione mediale del<br />
terzo <strong>in</strong>feriore di gamba dovuta ad una <strong>in</strong>sufficienza nel territorio della grande<br />
safena o di perforanti <strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enti; un’ulcera che compare nella parte laterale<br />
di gamba è spesso associata ad <strong>in</strong>sufficienza della piccola safena. Il dolore <strong>in</strong><br />
questi pazienti, anche <strong>in</strong> assenza di <strong>in</strong>fezione, è aggravato dalla stazione eretta<br />
e dim<strong>in</strong>uisce f<strong>in</strong>o a scomparire con l’elevazione dell’arto. L’ulcera flebostatica<br />
rappresenta l’esito della evoluzione dell’<strong>in</strong>sufficienza venosa cronica che determ<strong>in</strong>a<br />
prima a livello macrocircolatorio e successivamente microcircolatorio,<br />
ipertensione venosa compensata <strong>in</strong> un primo momento dal sistema l<strong>in</strong>fatico;<br />
con l’usura del sistema l<strong>in</strong>fatico compare l’edema. La stasi venosa determ<strong>in</strong>a<br />
l’apertura degli shunt artero-venosi, causando, congiuntamente all’edema <strong>in</strong>terstiziale<br />
ed all’iperfibr<strong>in</strong>ogemia <strong>in</strong>terstiziale, l’alterazione dei processi di diffusione<br />
attraverso la matrice e l’<strong>in</strong>terferenza sui processi metabolici cellulari<br />
che esitano nella lesione cutanea. Conseguentemente la terapia non può tener<br />
conto esclusivamente dell’emod<strong>in</strong>amica macrovascolare, ma anche di aspetti<br />
che co<strong>in</strong>volgono l’unità microcicolatoria ed il laboratorio endoteliale. Dei vari<br />
trattamenti co<strong>in</strong>volti nella terapia dell’ulcera venosa, la terapia medica e compressiva<br />
meritano particolare attenzione per gli aspetti fisiopatologici e cl<strong>in</strong>ici<br />
precedentemente menzionati.<br />
Numerosi sono i farmaci che trovano utilizzo avendo come pr<strong>in</strong>cipali bersagli<br />
il tono venoso, l’emoconcentrazione, l’aumentata permeabilità capillare,<br />
l’edema, la ridotta attività fibr<strong>in</strong>olitica, l’<strong>in</strong>cremento del fibr<strong>in</strong>ogeno plasmatico,<br />
il controllo del dolore e delle sovra<strong>in</strong>fezioni, le malattie concomitanti: tra<br />
questi annoveriamo flebol<strong>in</strong>fotropi, epar<strong>in</strong>a e fibr<strong>in</strong>olitici m<strong>in</strong>ori, antidolorifici,<br />
diuretici, antibioticoterapia. Tra i flebotropi trovano largo impiego, ultimamente,<br />
i bioflavonoidi soprattutto la Diosm<strong>in</strong>a e l’Esperid<strong>in</strong>a micronizzata che<br />
hanno la capacità di migliorare il tono venoso, la resistenza dei capillari e migliorare<br />
il drenaggio l<strong>in</strong>fatico. L’epar<strong>in</strong>a a basso peso molecolare oltre alla sua<br />
attività antitrombotica, trova <strong>in</strong>dicazione per la sua azione anti<strong>in</strong>fiammatoria<br />
riducendo la produzione di citoch<strong>in</strong>e <strong>in</strong>fiammatorie. Tra i fibr<strong>in</strong>olitici m<strong>in</strong>ori<br />
vanno considerati i glicosam<strong>in</strong>oglicani (sulodexide e mesoglicano) che hanno<br />
193
9 - L’ulcera venosa<br />
mostrato efficacia nell’accelerare il processo di guarigione dell’ulcera.Una revisione<br />
sistematica di studi controllati e randomizzati ha documentato che la<br />
compressione facilita la guarigione delle ulcere venose e può prevenire le recidive:<br />
qualsiasi cura dovrebbe sempre essere associata alla compressione. La<br />
compressione serve ad aumentare il flusso venoso, a dim<strong>in</strong>uire il reflusso patologico<br />
durante il camm<strong>in</strong>o, a migliorare la microcircolazione ed il drenaggio<br />
l<strong>in</strong>fatico. In tal modo si riduce l’edema cronico, si riduce l’essudato dell’ulcera<br />
e la lesione regredisce più rapidamente. La terapia compressiva può essere<br />
attuata utilizzando bendaggi o calze elastiche. Nella fase acuta dell’ulcera è<br />
preferibile una compressione fatta con bende anelastiche, con bende all’ossido<br />
di z<strong>in</strong>co o con un bendaggio multistrato, da lasciare anche per una settimana;<br />
ma all’<strong>in</strong>izio del trattamento, f<strong>in</strong>chè l’essudato e l’edema non dim<strong>in</strong>uiscono,<br />
è preferibile rimuovere ed applicare il bendaggio più spesso. La tecnica del<br />
bendaggio deve essere eseguita da personale ben addestrato, <strong>in</strong> grado di esercitare<br />
la dovuta compressione, soprattutto con bendaggio multistrato anche nei<br />
casi cui viene eseguito su medicazioni avanzate utilizzate per il trattamento<br />
topico dell’ulcera. Il bendaggio dovrebbe essere <strong>in</strong> grado di esercitare una pressione<br />
a riposo di almeno 20-30 mmHg alla caviglia ed al terzo <strong>in</strong>feriore di<br />
gamba per poi decrescere <strong>in</strong> maniera graduata. Nei pazienti <strong>in</strong> cui sia presente<br />
un’arteriopatia obliterante di modesta entità con un <strong>in</strong>dice ABI compreso tra<br />
0.6 e 0.8, il bendaggio va praticato con molta attenzione. È imperativo <strong>in</strong> questi<br />
casi che venga fatto con materiale anelastico, <strong>in</strong> modo da esercitare una bassa<br />
pressione a riposo. Se l’<strong>in</strong>sufficienza arteriosa è severa con un <strong>in</strong>dice ABI al di<br />
sotto di 0.6, qualsiasi tipo di compressione è contro<strong>in</strong>dicata. La compressione<br />
mediante calze elastiche è utilizzata per mantenere il risultato raggiunto nella<br />
cura dell’ulcera venosa e prevenire le recidive. Generalmente, sono utilizzate<br />
calze della 2° classe di compressione (30-40 mmHg di pressione alla caviglia)<br />
o della 3° classe (40-50 mmHg). Nei pazienti allettati o che comunque camm<strong>in</strong>ano<br />
poco, può essere presa <strong>in</strong> considerazione l’opportunità di utilizzare la<br />
calza antitrombo. Il successo della compressione dipende anche dalla mobilità<br />
del paziente, il quale deve essere perciò <strong>in</strong>coraggiato a muoversi e a compiere<br />
regolari esercizi fisici e riabilitativi.<br />
194<br />
RISULTATI:<br />
9.1 - Terapia medica e compressiva dell’ulcera venosa<br />
La complessità del trattamento dell’ulcera venosa vede nella terapia medica e<br />
nel trattamento elastocompressivo, i card<strong>in</strong>i di una strategia terapeutica “versus<br />
guarigione”. Questi due aspetti trovano, <strong>in</strong> s<strong>in</strong>ergia, un’associazione v<strong>in</strong>cente<br />
come dimostrano i ” trials” effettuati e la revisione sistematica della letteratura,<br />
con studi che evidenziano come l’uno non è impresc<strong>in</strong>dibile dall’altro, anche<br />
perché raramente vengono riportati tassi di complicanze e motivi di sospensione.<br />
La comb<strong>in</strong>azione dei due trattamenti ha mostrato un maggior grado di<br />
evidenza scientifica nella cura delle ulcere venose, grazie ad una riduzione dei<br />
tempi di guarigione, ad una miglior gestione del paziente e ad un m<strong>in</strong>or numero<br />
di medicazioni. Applicando questa associazione con l’utilizzo di bende<br />
la cui estensibilità sarà <strong>in</strong> funzione dei risultati che si vorranno ottenere, misurando<br />
la pressione venosa e valutando le caratteristiche cl<strong>in</strong>iche dell’ulcera,<br />
valuteremo l’efficacia del trattamento comb<strong>in</strong>ato esposto. Le osservazioni fatte<br />
trovano conferma nel verificare come realmente il paziente portatore di ulcera<br />
flebostatica ha una migliore “compliance” e migliori risultati nel percorso di<br />
guarigione, nonché m<strong>in</strong>ori recidive.<br />
CONCLUSIONI:<br />
L’ulcera venosa è una condizione cronica che compromette la normale vita<br />
del paziente comportando dolore, disturbi del sonno, limitazioni nelle attività<br />
quotidiane. La scarsa attenzione, che spesso viene data a questa patologia, dipende<br />
dalla superficialità degli operatori sanitari, pensando questi che una volta<br />
fatta la diagnosi ed impostata la terapia, avvenga la guarigione. La corretta<br />
ed idonea strategia terapeutica passa attraverso la conoscenza dei meccanismi<br />
fisiopatologici e nella valutazione cl<strong>in</strong>ica che emerge da un attento esame obiettivo.<br />
Nella vasta gamma dei trattamenti utilizzati per la terapia dell’ulcera<br />
venosa meritano maggior considerazione la terapia medica e la compressione,<br />
le quali s<strong>in</strong>golarmente o <strong>in</strong> maniera comb<strong>in</strong>ata, permettono di gestire al meglio<br />
i pazienti portatori di queste lesioni trofiche agli arti <strong>in</strong>feriori. L’efficacia di<br />
tale s<strong>in</strong>ergia vede nella riduzione dei tempi di guarigione, ripresa dell’attività<br />
195
9 - L’ulcera venosa<br />
lavorativa, riduzione del dolore locale, precoce ripresa della capacità deambulatoria,<br />
i parametri per valutare i risultati ottenuti. Riteniamo, pertanto, che<br />
qualunque strategia terapeutica si voglia attuare, non si può presc<strong>in</strong>dere dalla<br />
terapia medica e dalla compressione che favoriranno, quantitativamente e qualitativamente,<br />
il processo di guarigione e ridurranno il rischio delle recidive.<br />
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Phlébologie, 1991: 44 (2): 481-484.<br />
196<br />
ABSTRACT:<br />
9.2 - La copertura dell’ulcera.<br />
Nebbioso G.<br />
9.2 - La copertura dell’ulcera<br />
The leg ulcers have an annual <strong>in</strong>cidence <strong>in</strong> the adult population of about<br />
1%, which reaches 3,6% <strong>in</strong> <strong>in</strong>dividuals older than 65 years 1 .<br />
Ulcers, sores, were once regarded as someth<strong>in</strong>g shameful, just decent, to<br />
hide, from which the term “cover the ulcer”. Today, “cove<strong>in</strong>g” means to<br />
dress the wound and to create all the optimal conditions for heal<strong>in</strong>g.<br />
Cure an <strong>in</strong>jury, time, meant to dry the wound, heal<strong>in</strong>g it “<strong>in</strong> the crust”;<br />
but this concept has been completely reversed by W<strong>in</strong>ter, who, <strong>in</strong> 1962,<br />
<strong>in</strong>troduced the concept of moist wound heal<strong>in</strong>g.<br />
The concept of dress<strong>in</strong>g has suffered <strong>in</strong> recent years a complex<br />
metamorphosis.<br />
From a dress<strong>in</strong>g that did not <strong>in</strong>terfere with the processes of tissue repair, we<br />
went to phisician who tried to establish an environment (wet) more favorable<br />
to the tissue repair process, until you arrive to the dress<strong>in</strong>g techniques<br />
that seek to restore a proper balance of biochemical and cellular <strong>in</strong>jury<br />
(i.e., platelet gels, dress<strong>in</strong>gs based on hyaluronic acid and collagen). The<br />
achievement, through appropriate medication, of these goals is essential,<br />
because you can obta<strong>in</strong> to the ulcer heal<strong>in</strong>g<br />
INTRODUZIONE:<br />
Le ulcere degli arti <strong>in</strong>feriori presentano un’<strong>in</strong>cidenza annuale nella<br />
popolazione adulta di circa l’1% che raggiunge il 3,6% negli <strong>in</strong>dividui con<br />
più di 65 anni 1 .<br />
Le ulcere, le piaghe, un tempo venivano considerate come un qualcosa di<br />
vergognoso, di poco dignitoso, da nascondere, da cui il term<strong>in</strong>e “coprire<br />
l’ulcera”. Oggigiorno, “coprire” significa medicare la lesione e creare tutte<br />
197
9 - L’ulcera venosa<br />
le condizioni ottimali per la sua guarigione.<br />
Medicare la lesione, un tempo, significava essiccare la lesione, farla guarire<br />
“sotto crosta”, ma questo concetto è stato completamente ribaltato da<br />
W<strong>in</strong>ter, che, nel 1962, <strong>in</strong>troduceva il concetto di guarigione <strong>in</strong> ambiente<br />
umido.<br />
Il concetto di medicazione ha subito negli ultimi anni una complessa<br />
metamorfosi. Da una medicazione che non <strong>in</strong>terferiva con i processi di<br />
riparazione tessutale, si è passati a medicazioni che cercano di determ<strong>in</strong>are<br />
un ambiente (umido) più favorevole al processo di riparazione tessutale,<br />
f<strong>in</strong>o a giungere a tecniche di medicazione che cercano di riprist<strong>in</strong>are un<br />
corretto equilibrio biochimico e cellulare della lesione (es. gel piastr<strong>in</strong>ico,<br />
medicazioni a basi di acido ialuronico e collagene).<br />
Il raggiungimento, attraverso idonee medicazioni, di questi obiettivi è la<br />
condizione essenziale perché si arrivi alla guarigione dell’ulcera.<br />
METODOLOGIA:<br />
Nel wound care dist<strong>in</strong>guiamo due categorie di medicazioni: TRADIZIONALE<br />
e ATTIVA.<br />
Le medicazioni tradizionali vanno dist<strong>in</strong>te <strong>in</strong>:<br />
198<br />
1. semplici;<br />
2. antisettiche;<br />
3. grasse.<br />
Le garze semplici sono utilizzate sostanzialmente per l’occultamento della lesione<br />
ed isolamento dall’ambiente esterno. Le antisettiche contengono sostanze<br />
<strong>in</strong> grado di abbattere la carica batterica eventualmente presente sulla lesione. Le<br />
grasse sono medicazioni contenenti sostanze che ne riducono l’aderenza.<br />
Questo tipo di medicazione non rivolge la propria attenzione ai processi di riparazione<br />
e non <strong>in</strong>teragisce con essi, ma si pone come obiettivo il mantenimento<br />
dell’emostasi e la copertura antisettica della lesione, contribuendo al manteni-<br />
9.2 - La copertura dell’ulcera<br />
mento di un ambiente secco e determ<strong>in</strong>ando frequentemente la formazione di<br />
croste sulla lesione con un notevole ritardo dei tempi di guarigione. La medicazione<br />
tradizionale presenta degli svantaggi:<br />
1. asportazione accidentale di tessuto di granulazione;<br />
2. difficoltà del paziente alla propria igiene (doccia);<br />
3. rischio di <strong>in</strong>fezione;<br />
4. perdita di liquidi e disidratazione della lesione.<br />
Le medicazioni avanzate rivolgono la propria attenzione ai processi riparativi,<br />
facilitandoli e non <strong>in</strong>terferendo con essi. La specificità di questa medicazione<br />
risiede negli stessi prodotti che sono utilizzati. La medicazione è posta a diretto<br />
contatto con la lesione (medicazione primaria) è può necessitare di un supporto<br />
di fissaggio o di <strong>in</strong>terazione con la stessa (medicazione secondaria). Le<br />
categorie di prodotti <strong>in</strong> questo momento presenti sul mercato delle medicazioni<br />
avanzate sono:<br />
1. alg<strong>in</strong>ati;<br />
2. poliuretani <strong>in</strong> schiume;<br />
3. idrogeli;<br />
4. idrocolloidi;<br />
5. idrofibre.<br />
Negli ultimi anni sono state realizzate medicazioni che cercano di <strong>in</strong>terferire<br />
positivamente sul processo di riparazione tessutale: le medicazioni attive.<br />
La medicazione della lesione deve avvenire secondo i canoni della “Wound<br />
Bed Preparation”, di seguito elencati:<br />
1. elim<strong>in</strong>azione del tessuto necrotico (T);<br />
2. controllo della carica batterica (I);<br />
3. gestione dell’essudato (M);<br />
4. controllo delle alterazioni fenotipiche cellulari perilesionali (E).<br />
199
9 - L’ulcera venosa<br />
Da cui l’acronimo TIME 2 . L’asportazione della necrosi o della fibr<strong>in</strong>a (debridement)<br />
può avvenire con modalità diverse:<br />
200<br />
1. chirurgica (mediante bisturi, courette o idrobisturi);<br />
2. enzimatica (mediante l’applicazione sul fondo della lesione di enzimi<br />
quali collagenasi o catalasi, talvolta associate ad antibiotici quali la<br />
gentamic<strong>in</strong>a o il cloramfenicolo);<br />
3. idrolitica (mediante idrogeli);<br />
4. meccanica.<br />
La scelta della medicazione va fatta <strong>in</strong> relazione allo stadio e alla stato della<br />
lesione. Lo stadio valuta la profondità della stessa <strong>in</strong> relazione alle componenti<br />
anatomiche quali il derma, la fascia muscolare, i muscoli e le strutture ossee. Lo<br />
stato della lesione determ<strong>in</strong>a la scelta della medicazione.<br />
In presenza di necrosi (T) o fibr<strong>in</strong>a, nei casi <strong>in</strong> cui la medicazione va rimossa<br />
una o più volte al giorno, è preferibile usare medicazioni di basso costo che<br />
permettano, <strong>in</strong> ogni caso, di mantenere umida la lesione.<br />
La gestione dell’essudato (M) <strong>in</strong>fluenza <strong>in</strong> maniera determ<strong>in</strong>ante la scelta della<br />
medicazione. In presenza di scarso essudato possiamo utilizzare medicazioni<br />
traumatiche, costituite da acido ialuronico o a struttura lipo-colloidale o idrocolloidale,<br />
che fanno sì che la lesione non si secchi.<br />
L’iperessudazione va gestita con medicazioni avanzate capaci di assorbite i liquidi<br />
<strong>in</strong> eccesso che, altrimenti, provocherebbero una macerazione del marg<strong>in</strong>e<br />
della cute perilesionale, favorendo l’aumento della carica batterica.<br />
Le schiume di poliuretano sono medicazioni che si usano <strong>in</strong> presenza di essudato<br />
medio, impermeabili ai liquidi, ai batteri, ma permeabili ai gas. Avendo la<br />
capacità di assorbire e trattenere l’essudato sotto elastocompressione trovano<br />
applicazione nel management delle ulcere venose, specialmente sotto bendaggio.<br />
Il loro utilizzo permette di ridurre il numero dei bendaggi, i costi dei materiali,<br />
l’impegno del personale sanitario e le liste di attesa.<br />
9.2 - La copertura dell’ulcera<br />
Ulcere iperessudanti richiedono l’utilizzo di medicazioni <strong>in</strong> alg<strong>in</strong>ato e idrofibra,<br />
particolarmente utili anche <strong>in</strong> presenza di <strong>in</strong>fezione <strong>in</strong> quanto, una volta<br />
superata la loro capacità di assorbimento, permettono il drenaggio del materiale<br />
<strong>in</strong>fetto.<br />
In presenza di colonizzazione critica o pregresse <strong>in</strong>fezioni 1 si richiede l’uso di<br />
medicazioni che nella loro struttura contengono antisettici, quali l’argento, che<br />
contribuisce a controllare la carica batterica.<br />
In alcune l’argento è contenuto nel loro <strong>in</strong>terno, mentre <strong>in</strong> altre viene ceduto<br />
sulla lesione.<br />
Medicare la lesione significa anche non ledere la cute perilesionale (E) e a tal<br />
f<strong>in</strong>e sono presenti <strong>in</strong> commercio medicazioni avanzate nella cui struttura è presente<br />
del silicone.<br />
Il silicone può coprire l’<strong>in</strong>tera base della medicazione e dunque essere a contatto<br />
con tutta la lesione o <strong>in</strong> alternativa essere presente solo sui bordi della<br />
medicazione mentre il fondo della ferita rimane a contatto con il poliuretano.<br />
Un metodo molto semplice di proteggere il marg<strong>in</strong>e perilesionale è quello di<br />
applicare <strong>in</strong>torno alla lesione della pasta all’ossido di z<strong>in</strong>co. Alcune medicazioni<br />
<strong>in</strong> schiuma di poliuretano possono contenere nella struttura FANS, <strong>in</strong> particolare<br />
l’ibuprofene che, rilasciato sul fondo dell’ulcera, controlla sia il dolore<br />
che lo stato <strong>in</strong>fiammatorio, gestendo contemporaneamente l’essudato.<br />
Nella copertura dell’ulcera trovano applicazione anche prodotti costituiti da<br />
ac. ialuronico o cellulosa ossidate rigenerata o collagene. Questi prodotti <strong>in</strong>teragendo<br />
col fondo della lesione vanno a stimolare la formazione della matrice<br />
extracellulare, controllando anche la concentrazione delle metalloproteasi, presenti<br />
<strong>in</strong> eccesso nell’essudato delle lesioni croniche cutanee 4 .<br />
La programmazione terapeutica della lesione deve essere guidata dalla conoscenza<br />
e dalla competenza del sanitario, i dispositivi che la tecnologia e la ricerca<br />
offrono sono un elemento di supporto prezioso, ma non la soluzione del<br />
problema.<br />
201
9 - L’ulcera venosa<br />
Le medicazioni avanzate<br />
Essicazione della lesione e traumatismo<br />
alla rimozione<br />
Alg<strong>in</strong>ati<br />
Poliuretani <strong>in</strong> schiume<br />
202<br />
Idrogeli<br />
Idrocolloidi<br />
Idrofibre<br />
Medicazione <strong>in</strong> schiuma di poliuretano<br />
Medicazione <strong>in</strong> schiuma di poliuretano con bordi <strong>in</strong> silicone<br />
Medicazione <strong>in</strong> schiuma di poliuretano e ibuprofene<br />
9.2 - La copertura dell’ulcera<br />
203
9 - L’ulcera venosa<br />
TIPOLOGIA ED INDICAZIONI DELLE MEDICAZIONI<br />
AVANZATE<br />
SCHIUME DI POLIURETANO<br />
CARATTERISTICHE INDICAZIONI<br />
Struttura alveolare tridimensionale Lesioni moderatamente essudanti<br />
Permeabilità ai gas Lesioni molto essudanti<br />
Assorbimento essudato Lesioni da decubito<br />
Contenimento sotto elastocompressione Lesioni vascolari<br />
IDROGEL<br />
CARATTERISTICHE INDICAZIONI<br />
Detersione autolitica Lesioni necrotico-fibr<strong>in</strong>osoe<br />
Idratazione del tessuto necrotico e/o fibri- Come preparazione alla detersione<br />
noso<br />
chirurgica.<br />
Mantenimento d’ambiente caldo-umido Richiedono una medicazione secondaria<br />
ALGINATI<br />
CARATTERISTICHE INDICAZIONI<br />
Derivati dalle alghe Lesioni ad elevata essudazione<br />
Elevata capacità d’assorbimento Lesioni sangu<strong>in</strong>anti<br />
Attività emostatica Necessitano di medicazione secondaria<br />
IDROCOLLOIDI<br />
CARATTERISTICHE INDICAZIONI<br />
Particelle idrofile matrice polimerica Lesioni poco o moderatamente essudanti<br />
Formazione di gel con attivazione autolisi Protezione cute perilesionale<br />
Mantenimento d’ambiente caldo-umido<br />
204<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
9.2 - La copertura dell’ulcera<br />
1. London NJM, Donnelly R. Ulcerated lower limb. BMJ 2000; 320: 1589-91.<br />
2. Bonadeo P, Marazzi M, Mas<strong>in</strong>a M, Ricci E, Romanelli M. Wound Bed.<br />
3. Preparation: evoluzione della pratica cl<strong>in</strong>ica secondo i pr<strong>in</strong>cipi del TIME. Aretrè 2004.<br />
4. Nebbioso G, Petrella F. La gestione dell’essudato sotto elastocompressione: evoluzione<br />
delle schiume di poliuretano. Acta Vulnologica, 2007 Marzo; 5(1): 7-12.<br />
5. Nebbioso G, Petrella F, Caprarella E. Ruolo dell’acido ialuronico nelle lesioni croniche<br />
cutanee non-responder. Acta Vulnologica 2010 Marzo; 8(1): 15-19.<br />
205
9 - L’ulcera venosa<br />
206<br />
9.3 - La radiofrequenza (pulse dose)<br />
nella gestione delle ulcere venose.<br />
Solimeno G., Quarto G., Goffredi L., Fur<strong>in</strong>o E., Benassai G.,<br />
ABSTRACT:<br />
Atelli P.F., Sellitti A., Apperti M.<br />
Radiofrequency (RF) treatments have been used for over 30 years for a variety<br />
of pa<strong>in</strong> syndromes 1 . The rationale is the theory that heat<strong>in</strong>g peripheral nerves<br />
can <strong>in</strong>hibit nociceptive <strong>in</strong>put. However, classical RF, as used <strong>in</strong> past decades,<br />
results <strong>in</strong> an irreversible thermal damage of the treated nervous structures. So,<br />
<strong>in</strong> 1998, Sluijter et al. 2 applied high-voltage RF current <strong>in</strong> bursts of 20 ms per<br />
500 ms, permitt<strong>in</strong>g the generated heat to be washed out dur<strong>in</strong>g the other silent<br />
480 ms. This is the beg<strong>in</strong>n<strong>in</strong>g of the Pulsed RadioFrequency (PRF), which<br />
has advantage of imped<strong>in</strong>g nociceptive <strong>in</strong>put, without subsequent heat-<strong>in</strong>duced<br />
nerve <strong>in</strong>jury. Radiofrequency Pulse Dose (PD) is a further advance <strong>in</strong> the treatment<br />
of chronic pa<strong>in</strong>, which gives great results without any special effects.<br />
This method was also effective <strong>in</strong> the outpatient management of chronic pa<strong>in</strong> <strong>in</strong><br />
patients with venous chronic ulcers.<br />
INTRODUZIONE:<br />
La Radiofrequenza (RF) rappresenta una tecnica utilizzata oramai da decenni<br />
nella gestione del dolore cronico di varia orig<strong>in</strong>e, dalla neuralgia trigem<strong>in</strong>ale,<br />
alla cervicalgia, al dolore somatico di orig<strong>in</strong>e sp<strong>in</strong>ale, alla neuralgia occipitale,<br />
all’artralgia di varia orig<strong>in</strong>e, al dolore post-chirurgico, a quello oncologico. Il<br />
razionale di utilizzo della radiofrequenza è legato all’assunto che il calore da<br />
essa generato nei tessuti target, e nella fattispecie nelle strutture nervose, determ<strong>in</strong>a<br />
un danno irreversibile che impedisce la trasmissione dell’impulso nocicettivo.<br />
9.3 - La radiofrequenza (pulse dose) nella gestione delle ulcere venose<br />
Infatti, quando applicata a tessuti biologici, questa corrente determ<strong>in</strong>a<br />
l’oscillazione di molecole elettricamente cariche, soprattutto prote<strong>in</strong>e, la cui<br />
frizione reciproca e con i tessuti sviluppa calore. Se il calore sviluppato raggiunge<br />
determ<strong>in</strong>ate temperature, si determ<strong>in</strong>a un danno termico.<br />
Lo sviluppo di un danno termico <strong>in</strong>dotto dalla RF richiede un circuito, rappresentato<br />
da un generatore di corrente collegato a due term<strong>in</strong>ali 3 . Ad un term<strong>in</strong>ale<br />
è collegato un elettrodo la cui estremità è posizionata a stretto contatto con<br />
il tessuto target; l’altra estremità è collegata ad una placca a larga superficie<br />
posizionata sulla cute del paziente, più o meno <strong>in</strong> prossimità della zona da trattare.<br />
La corrente fluisce <strong>in</strong> questo modo dall’elettrodo alla placca. Grazie alla<br />
differenza di superficie tra l’elettrodo e la placca, il calore generato nei tessuti<br />
a contatto con quest’ultima non genera alcun tipo di danno, mentre nei tessuti<br />
a diretto contatto con la punta dell’elettrodo si sviluppa una temperatura che <strong>in</strong><br />
alcuni casi può raggiungere i 90 °C, sufficiente a garantire un danno termico di<br />
tipo irreversibile.<br />
Questa metodica, oramai datata, è stata negli ultimi anni gradualmente soppiantata<br />
dalla cosiddetta Radiofrequenza Pulsata (PRF). Nel 1998 <strong>in</strong>fatti, Sluijter<br />
et al. 2 hanno <strong>in</strong>trodotto una tecnica consistente nell’utilizzo della radiofrequenza<br />
<strong>in</strong> scariche sequenziali della durata di 20 ms con un’ampiezza di 45 Volt,<br />
<strong>in</strong>tervallate da periodi di pausa di 480 ms.<br />
I periodi di pausa hanno la f<strong>in</strong>alità di “raffreddare” i tessuti colpiti, che raggiungono<br />
così temperature mai superiori ai 42 °C, permettendo qu<strong>in</strong>di una neuro<br />
modulazione 7 dell’impulso nocicettivo con conseguente riduzione del s<strong>in</strong>tomo<br />
dolore, <strong>in</strong> assenza di danno irreversibile dei tessuti nervosi trattati 6 . Il meccanismo<br />
d’azione della PRF non è ancora completamente chiarito, ma sembrerebbe<br />
legato alla capacità, grazie al campo elettrico generato, di <strong>in</strong>durre una <strong>in</strong>tensa e<br />
duratura ripolarizzazione delle fibre nervose trattate 5 , con conseguente effetto<br />
“stupor” temporaneo del segnale nocicettivo, che può durare anche alcuni mesi.<br />
Recentemente è stata <strong>in</strong>trodotta una ulteriore variante di questa metodica, denom<strong>in</strong>ata<br />
Pulse Dose (PD).<br />
207
9 - L’ulcera venosa<br />
La PD rappresenta una evoluzione tecnica della radiofrequenza pulsata, grazie<br />
alla quale gli impulsi elettrici, della durata di 20 ms, vengono erogati nel tempo<br />
ad un potenziale costante di 45 Volts. La differenza con la radiofrequenza pulsata<br />
è sostanziale, <strong>in</strong> quanto <strong>in</strong> quest’ultima la costante non è rappresentata dal<br />
potenziale elettrico, ma dal fattore tempo.<br />
Infatti, quando si utilizza la PRF classica, ad <strong>in</strong>tervalli di tempo costante vengono<br />
erogate 2x20 ms/sec scariche elettriche, il cui potenziale elettrico, <strong>in</strong>izialmente<br />
di 45 Volts, decresce nel tempo per garantire una temperatura dei tessuti<br />
che non superi mai i 42 °C 4 .<br />
Nella PD, <strong>in</strong>vece, la temperatura dei tessuti target viene mantenuta comunque<br />
a 42 °C, non però per il decadimento del potenziale elettrico, che viene mantenuto<br />
costante a 45 Volts, ma per una graduale rarefazione degli impulsi, la cui<br />
emissione viene ritardata s<strong>in</strong> quando la temperatura dei tessuti non raggiunge<br />
valori prestabiliti (Fig. 1).<br />
Pulsed radiofrequency Pulse Dose<br />
Fig. 1 - Diagrammi comparativi pulsed radiofrequency V.S. Pulse Dose<br />
Questo è un grande vantaggio, <strong>in</strong> quanto permette di standardizzare la metodica,<br />
misurando gli effetti del trattamento ed uniformando le varie tipologie di<br />
utilizzo della radiofrequenza non più <strong>in</strong> relazione alla costante tempo, ma al<br />
numero di “dosi” emesse.<br />
208<br />
DISCUSSIONE:<br />
9.3 - La radiofrequenza (pulse dose) nella gestione delle ulcere venose<br />
Il presente lavoro nasce da osservazioni cui si è giunti <strong>in</strong> maniera quasi casuale<br />
durante l’arruolamento di pazienti per una studio già pubblicato (Acta Vulnologica,<br />
vol. 8, n° 3, pag. 101-104, settembre 2010), che aveva la f<strong>in</strong>alità di <strong>in</strong>dagare<br />
sulla opportunità e sui vantaggi di adottare un percorso terapeutico “<strong>in</strong>tegrato”<br />
per pazienti portatori di ulcere “difficili”, che prevedeva un <strong>in</strong>tervento<br />
chirurgico durante il quale, oltre alla risoluzione della patologia varicosa di<br />
base, veniva eseguita una toilette dell’ulcera con successivo impianto di derma<br />
artificiale.<br />
Durante lo sviluppo di questo lavoro ci si è resi conto che un certo numero<br />
di pazienti non otteneva la guarigione semplicemente perché era sottoposto a<br />
terapie <strong>in</strong>congrue, per cui venivano esclusi dal protocollo ed avviati ad un trattamento<br />
conservativo adeguato.<br />
Abbiamo però osservato anche un gruppo di pazienti nei quali era difficile se<br />
non impossibile adottare una terapia idonea, poiché il dolore spontaneo e quello<br />
provocato dalle manovre durante le medicazioni era così <strong>in</strong>tenso da costituire<br />
un ostacolo oggettivo ad un trattamento che potesse dare una qualche speranza<br />
di guarigione.<br />
Questi pazienti, per tali motivazioni, venivano arruolati nello studio ed avviati<br />
al protocollo. Al di là, poi, dei vantaggi o dell’opportunità di adottare il percorso<br />
terapeutico “<strong>in</strong>tegrato” da noi proposto, a questi pazienti non era data altra<br />
scelta se non quella di essere sottoposti ad <strong>in</strong>tervento chirurgico, o cont<strong>in</strong>uare,<br />
forse <strong>in</strong>def<strong>in</strong>itamente, <strong>in</strong> medicazioni, bendaggi, terapia antalgica, spesso senza<br />
nessun beneficio per il paziente.<br />
Durante questo studio, però, ci è stata presentata un’apparecchiatura che sfrutta<br />
la radiofrequenza <strong>in</strong> modalità Pulse Dose nei pazienti afflitti da dolore cronico<br />
dei nervi periferici non responsivo alla terapia medica.<br />
Abbiamo utilizzato qu<strong>in</strong>di la radiofrequenza PD <strong>in</strong> 5 pazienti portatori di ulcere<br />
venose “difficili” nei quali la terapia più idonea era quella conservativa, di dif-<br />
209
9 - L’ulcera venosa<br />
ficoltosa esecuzione però per l’<strong>in</strong>tenso dolore provocato nei pazienti all’atto<br />
della medicazione.<br />
L’età media dei pazienti era 66 anni (range 56 - 81); la durata media delle ulcere<br />
era 9,7 mesi (range 6 - 23 mesi).<br />
La metodica PD è stata somm<strong>in</strong>istrata secondo i criteri già precedentemente esam<strong>in</strong>ati,<br />
utilizzando come target il nervo sciatico popliteo ed il nervo femorale;<br />
l’evoluzione dell’<strong>in</strong>tensità dolorifica è stata misurata durante il trattamento utilizzando<br />
una Scala Numerica Verbale (VNS).<br />
Alla radiofrequenza PD sono state associate medicazioni adeguate eseguite da<br />
personale specializzato ed elastocompressione.<br />
RISULTATI:<br />
In tutti i pazienti si è ottenuta la guarigione dell’ulcera <strong>in</strong> un tempo medio di 42<br />
giorni (range 29 - 65). Grazie all’utilizzazione della VNS si è potuto constatare<br />
che tutti i pazienti hanno tratto beneficio dalla utilizzazione della radiofrequenza<br />
PD, con una ottima risoluzione del dolore durante la fase del trattamento.<br />
CONCLUSIONI:<br />
La radiofrequenza Pulse Dose (PD) rappresenta una evoluzione tecnica della<br />
radiofrequenza pulsata classica che permette una standardizzazione della<br />
metodica; grazie ad essa <strong>in</strong>fatti la temperatura dei tessuti target viene mantenuta<br />
comunque a 42 °C, non però per il decadimento del potenziale elettrico,<br />
come avviene nella PRF, ma per una graduale rarefazione degli impulsi, la cui<br />
emissione viene ritardata s<strong>in</strong> quando la temperatura dei tessuti non raggiunge<br />
valori prestabiliti.<br />
Studi prelim<strong>in</strong>ari relativi all’utilizzo della Radiofrequenza Pulse Dose <strong>in</strong>dicano<br />
una maggiore efficacia di questa tecnica, confrontata con la Radiofrequenza<br />
210<br />
9.3 - La radiofrequenza (pulse dose) nella gestione delle ulcere venose<br />
Pulsata Classica, sia <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di riduzione immediata del dolore, che <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i<br />
di riduzione permanente del dolore, la cui <strong>in</strong>tensità, rispetto alla fase pretrattamento,<br />
si riduce di circa il 50% anche una volta term<strong>in</strong>ato l’effetto stupor.<br />
Questa metodica è risultata efficace anche nella gestione ambulatoriale di<br />
pazienti portatori di ulcere croniche nei quali la terapia conservativa era di difficoltosa<br />
esecuzione per l’<strong>in</strong>tenso dolore provocato all’atto della medicazione,<br />
permettendo di ottenere una ottima risoluzione del dolore durante la fase del<br />
trattamento.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Cahana A, Zundert JV, et al. Pulsed Radiofrequency: Current cl<strong>in</strong>ical and biological literature<br />
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dorsal root ganglion - a prelim<strong>in</strong>ary report. Pa<strong>in</strong> Cl<strong>in</strong>, 1998; 11(2): 109-17.<br />
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7. Abejon D, Reig E. Is pulsed radiofrequency a neuromodulation technique? Neuromod,<br />
2003; 6(1): 1-3.<br />
211
AFFILIAZIONI<br />
Apperti M. Regione Campania - A.S.L. Salerno - P.O. Nocera-Pagani - U.O.C. Medic<strong>in</strong>a.<br />
Atelli P. F. Libero Professionista, Afragola (NA)<br />
Benassai G. D.U. di Chirurgia Generale, Geriatrica, Oncologica e Tecnologie Avanzate<br />
Università degli Studi di Napoli Federico II -<br />
A.O.U. Federico II - D.As. di Chirurgia Generale, Oncologica e<br />
Benatti E.<br />
Videoassistita - S.F. di Day Surgery<br />
Università degli Studi di Genova.<br />
Bencivenga G. Terme di Agnano Napoli<br />
Bernard<strong>in</strong>i E. Interuniversitary Phlebology Center, University of Perugia, Perugia, Italy<br />
Bernardo B. Dipartimento di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare<br />
Cl<strong>in</strong>ica “GEPOS” - Telese Terme (BN)<br />
Berti S. Dipartimento di Chirurgia - U.O.A. Chirurgia Generale - Ospedale<br />
S.Andrea - La Spezia<br />
Brandi C. Università degli Studi di Siena - Struttura Complessa di Chirurgia Plastica<br />
e Ricostruttiva<br />
Bruno A. Dipartimento di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare<br />
Cl<strong>in</strong>ica “GEPOS” - Telese Terme (BN)<br />
Casillo N. D.U. di Chirurgia Generale, Geriatrica, Oncologica e Tecnologie Avanzate<br />
Università degli Studi di Napoli Federico II -<br />
A.O.U. Federico II - D.As. di Chirurgia Generale, Oncologica e<br />
Castagnoli S.<br />
Videoassistita - S.F. di Day Surgery<br />
Libero Professionista, Pistoia<br />
Cardamone B. Regione Campania A.O.U. “S. Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona”. P.O.<br />
Cevasco L.<br />
Cava dè Tirreni. U.O.C. Chirurgia<br />
Università degli Studi di Genova<br />
Civitillo F. Dipartimento di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare<br />
Cl<strong>in</strong>ica “GEPOS” - Telese Terme (BN)<br />
Colaiuda F. Università degli Studi di Siena - Struttura Complessa di Chirurgia Plastica<br />
e Ricostruttiva<br />
Colaiuda S. Università degli Studi di Siena - Struttura Complessa di Chirurgia Plastica<br />
e Ricostruttiva<br />
Corda D. Polimedica San Lanfranco, Centro Medico e Riabilitativo specializzato<br />
nella diagnosi e nella terapia del L<strong>in</strong>fedema primario e secondario<br />
Crippa A. Libero Professionista, Dolzago (Lecco)<br />
D’Amodio A. S. U.O.C. Chirurgia Vascolare P.O. dei Pellegr<strong>in</strong>i, Napoli<br />
D’Aniello C. Università degli Studi di Siena - Struttura Complessa di Chirurgia Plastica<br />
e Ricostruttiva
De Simone A. Terme di Agnano Napoli<br />
Del Guercio M. Libero Professionista, Napoli<br />
Della Rocca M. D. Libero Professionista, Maddaloni (CE)<br />
Di Filippo A. Ospedale Nocera Pagani, ASL Salerno - U.O. di Medic<strong>in</strong>a d’urgenza, Salerno<br />
Di Palma S. D.U. di Chirurgia Generale, Geriatrica, Oncologica e Tecnologie Avanzate<br />
Università degli Studi di Napoli Federico II -<br />
A.O.U. Federico II - D.As. di Chirurgia Generale, Oncologica e<br />
Videoassistita - S.F. di Day Surgery<br />
Eretta C. Dipartimento di Emergenza Levante - S.S.D. Pronto Soccorso,<br />
Accettazione e Osservazione Breve Intensiva -<br />
Ospedale San Giuseppe Cairo Montenotte, Savona.<br />
Erm<strong>in</strong>i S.<br />
Dottorato di Ricerca - Istituto di Biochimica - Università degli Studi di Genova<br />
Libero Professionista<br />
Falco E. Dipartimento di Chirurgia - U.O.A. Chirurgia Generale - Ospedale<br />
S. Andrea - La Spezia.<br />
Far<strong>in</strong>a B. L. U. O. Angiologia Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata - Salerno<br />
Ferrara F. Studio Flebologico Ferrara, Napoli<br />
Ferrara G. Studio Flebologico Ferrara, Napoli<br />
Fur<strong>in</strong>o E. D.U. di Chirurgia Generale, Geriatrica, Oncologica e Tecnologie Avanzate<br />
Università degli Studi di Napoli Federico II -<br />
A.O.U. Federico II - D.As. di Chirurgia Generale, Oncologica e<br />
Genovese G.<br />
Videoassistita - S.F. di Day Surgery<br />
Presidente Onorario <strong>SIF</strong><br />
Goffredi L. Centro Interuniversitario di Ricerca e Formazione <strong>in</strong> <strong>Flebologia</strong><br />
Università di Napoli Federico II<br />
Greco R. U. O. Angiologia Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata- Salerno<br />
Grimaldi L. Università degli Studi di Siena - Struttura Complessa di Chirurgia Plastica<br />
e Ricostruttiva<br />
Maritato F. Dipartimento di Emergenza Levante - S.S.D. Pronto Soccorso,<br />
Accettazione e Osservazione Breve Intensiva<br />
Ospedale San Giuseppe Cairo Montenotte, Savona.<br />
Maritato P. Dipartimento di Emergenza Levante - S.S.D. Pronto Soccorso,<br />
Accettazione e Osservazione Breve Intensiva<br />
Ospedale San Giuseppe Cairo Montenotte, Savona.<br />
Mastrangelo D. Dipartimento di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare<br />
Cl<strong>in</strong>ica “GEPOS” - Telese Terme (BN)<br />
Molisso A. Centro di Riabilitazione Vascolare “Serapide”, Napoli<br />
Moretti R. Libero Professionista, Scandicci (FI)<br />
Nebbioso G. ASL NA1 Centro - UOSD di Patologia Cardiovascolare - Centro di<br />
riparazione tessutale.<br />
Passariello F. Centro Diagnostico Aquarius, Napoli<br />
Pieroni O. Responsabile S.I.F. (Società Italiana di <strong>Flebologia</strong>) Regione Basilicata<br />
Prisco V. U. O. Angiologia Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata - Salerno<br />
Quarto G. D.U. di Chirurgia Generale, Geriatrica, Oncologica e Tecnologie Avanzate<br />
Università degli Studi di Napoli Federico II -<br />
A.O.U. Federico II - D.As. di Chirurgia Generale, Oncologica e<br />
Videoassistita - S.F. di Day Surgery<br />
Rota A. Dipartimento di Emergenza Levante - S.S.D. Pronto Soccorso,<br />
Accettazione e Osservazione Breve Intensiva<br />
Ospedale San Giuseppe Cairo Montenotte, Savona.<br />
Sellitti A. Regione Campania - A.S.L. Salerno - P.O. Nocera-Pagani - U.O.C.<br />
Chirurgia<br />
Sellitti M. E. A.S.L. Salerno - P.O. Nocera-Pagani - U.O.C. Chirurgia<br />
Solimeno G. D.U. di Chirurgia Generale, Geriatrica, Oncologica e Tecnologie Avanzate<br />
Università degli Studi di Napoli Federico II<br />
A.O.U. Federico II - D.As. di Chirurgia Generale, Oncologica e<br />
Sp<strong>in</strong>elli G. M.<br />
Videoassistita - S.F. di Day Surgery.<br />
Libero Professionista<br />
Topo F. Resp. U.O. Diagnostica e Terapia Vascolare P.O. Marcianise Asl Ce<br />
Tori A. Presidente eletto <strong>SIF</strong><br />
Veneruso G. A. U.O.C. Chirurgia Vascolare P.O. dei Pellegr<strong>in</strong>i, Napoli
EDIZIONI<br />
ISBN 9788890401961