La parestesia del nervo alveolare inferiore - Carbone Editore
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Acta Chirurgica Mediterranea, 2005, 21:101<br />
LAPARESTESIA DEL NERVO ALVEOLARE INFERIORE: RASSEGNA DELLALETTERATURA<br />
ANTONELLA TERRAZZINI - NICOLÒ BONACASA<br />
Azienda “Ospedale V. Cervello” Palermo U. O. Odontoiatra- (Direttore Dott. Nicolò Bonacasa)<br />
RIASSUNTO<br />
<strong>La</strong> <strong>parestesia</strong> <strong>del</strong> <strong>nervo</strong> <strong>alveolare</strong> <strong>inferiore</strong> è una patologia<br />
di non infrequente riscontro. Molteplici sono le cause: meccaniche<br />
o chimiche o mediche. <strong>La</strong> prognosi varia in funzione<br />
<strong>del</strong>l’eziologia: talvolta la rimozione <strong>del</strong>la causa si accompagna<br />
alla risoluzione dei sintomi, più raramente la prognosi è sfavorevole.<br />
Parole chiave: <strong>nervo</strong> <strong>alveolare</strong> <strong>inferiore</strong>, <strong>parestesia</strong><br />
Introduzione<br />
Tra le patologie <strong>nervo</strong>se di origine traumatica<br />
la perdita <strong>del</strong>la funzione <strong>del</strong> <strong>nervo</strong> <strong>alveolare</strong> <strong>inferiore</strong><br />
(NAI) riveste una particolare importanza sia per<br />
ciò che concerne la diagnosi e la prognosi sia per<br />
l’approccio al trattamento. Disturbi <strong>del</strong>la sensibilità<br />
come <strong>parestesia</strong>, anestesia, ipoestesia possono essere<br />
presenti nel cavo orale causati da fattori locali e<br />
sistemici.<br />
Le neuropatie periferiche<br />
Una semplice classificazione clinica distingue:<br />
1. Le Polineuropatie<br />
2. Le Mononeuropatie<br />
3. Le Multineuropatie<br />
<strong>La</strong> <strong>parestesia</strong> <strong>del</strong> NAI è una mononeuropatia<br />
ossia espressione di un danno di un singolo tronco<br />
<strong>nervo</strong>so, per sofferenza localizzata da intrappolamento,<br />
da agente meccanico, termico, elettrico, da<br />
irradiazione, da lesione vascolare ischemica, da<br />
infiltrazione granulomatosa o neoplastica e infine<br />
per tumori primitivi dei nervi periferici.<br />
[Inferior alveolar nerve paraesthesia: review of literature]<br />
SUMMARY<br />
Inferior Alveolar Nerve Paraesthesia is a condition that<br />
can be associated with many local and systemic factors as etio -<br />
l o g y. By using proper treatment planning we can have minimal<br />
risk of injury to the IAN. Unfort u n a t e l y, sometimes, symptoms<br />
d o n ’t disappear and prognosis is very poor.<br />
Key words: inferior alveolar nerve, paraesthesia<br />
Si definisce <strong>parestesia</strong> una sensazione anomala<br />
di intorpidimento, fasciatura, formicolio che il<br />
paziente avverte in assenza di stimolo.<br />
In ordine di gravità una lesione traumatica di<br />
un <strong>nervo</strong> periferico può determinare:<br />
1. neuroaprassia: si tratta di un disturbo temporaneo<br />
<strong>del</strong>la funzione <strong>del</strong> <strong>nervo</strong> senza interruzione<br />
di continuità <strong>del</strong>le fibre e con rapido ritorno alla<br />
norma. Si osserva dopo lesioni compressive acute o<br />
subacute e si manifesta attraverso: deficit motorio<br />
più marcato <strong>del</strong> disturbo sensitivo, recupero motorio<br />
relativamente rapido, modesta ipoestesia superficiale,<br />
parestesie, prurito, dolore.<br />
2. assonotmesi: si riferisce all’interruzione<br />
<strong>del</strong>la fibra <strong>nervo</strong>sa con conservazione <strong>del</strong> connettivo<br />
di sostegno. Gli effetti immediati sono sovrapponibili<br />
a quelli <strong>del</strong>la neurotmesi, ma la rigenerazione<br />
è spontanea.<br />
3. neurotmesi: rappresenta la sezione completa<br />
di un <strong>nervo</strong>, associata clinicamente alla perdita totale<br />
<strong>del</strong>le relative funzioni motorie, sensitive e trofiche.<br />
Il recupero usualmente non è completo.
102 A. Terrazzini - N. Bonacasa<br />
Come si manifesta la <strong>parestesia</strong><br />
Il segno principale <strong>del</strong>la <strong>parestesia</strong> <strong>del</strong> <strong>nervo</strong><br />
<strong>alveolare</strong> <strong>inferiore</strong> (PNAI) è l’anestesia o la ipoestesia<br />
<strong>del</strong>l’emilabbro <strong>inferiore</strong> e/o <strong>del</strong> mento con<br />
evidenza clinica. A livello intraorale sono colpiti la<br />
superficie vestibolare <strong>del</strong> processo <strong>alveolare</strong> e la<br />
mucosa <strong>del</strong> labbro <strong>inferiore</strong>. <strong>La</strong> sintomatologia<br />
comprende: sensazione di formicolii, bruciore, punture,<br />
assenza di sensibilità intra ed extra orale, dolori<br />
che si irradiano dall’orecchio al mento, anestesia<br />
prolungata, etc..<br />
Cause <strong>del</strong>la <strong>parestesia</strong> <strong>del</strong> <strong>nervo</strong> <strong>alveolare</strong> <strong>inferiore</strong><br />
Molteplici possono essere le cause di una<br />
<strong>parestesia</strong> <strong>del</strong> <strong>nervo</strong> <strong>alveolare</strong> <strong>inferiore</strong>:<br />
• Parestesia in seguito alla somministrazione<br />
di un’anestesia tronculare per lesione di alcune<br />
fibre <strong>nervo</strong>se. In questo caso, solitamente la restitutio<br />
ad integrum avviene nel giro di ore o al massimo<br />
qualche giorno. Sono stati altresì recentemente<br />
descritti casi di <strong>parestesia</strong> associati all’uso di articaina<br />
e regrediti di solito spontaneamente nel giro<br />
di poche settimane.<br />
• Parestesia sintomatica secondaria alla presenza<br />
di una patologia mandibolare espansiva.<br />
Hamada e Al. descrivono un caso di un paziente<br />
con <strong>parestesia</strong> simultanea <strong>del</strong> <strong>nervo</strong> <strong>alveolare</strong> <strong>inferiore</strong><br />
e <strong>del</strong> <strong>nervo</strong> linguale causata da una cisti radicolare<br />
mandibolare.<br />
Aziz e Al. riportano un caso di PNAI relativa a<br />
cisti dentigera associata al secondo e terzo molare<br />
<strong>inferiore</strong>.<br />
Da Yana<br />
• Parestesia dovuta a chirurgia ossea a livello<br />
<strong>del</strong> foro mentoniero ad es. per l’estrazione di radici<br />
incluse in quella sede.<br />
• Parestesia per perforazione <strong>del</strong> canale mandibolare<br />
in seguito a strumentazione incontrollata al<br />
di là <strong>del</strong> forame apicale <strong>del</strong> sistema canalare di<br />
entrambi i premolari o molari inferiori.<br />
Da Yana<br />
• Parestesia per estrazione <strong>del</strong> terzo molare<br />
<strong>inferiore</strong>. Rappresenta questa la causa più frequente<br />
dei traumatismi <strong>del</strong> <strong>nervo</strong> <strong>alveolare</strong> <strong>inferiore</strong>, a<br />
causa <strong>del</strong>la estrema vicinanza di quest’ultimo con le<br />
radici <strong>del</strong> dente <strong>del</strong> giudizio <strong>inferiore</strong>. Il <strong>nervo</strong> può<br />
essere traumatizzato anche da un curetage <strong>del</strong>l’alveolo,<br />
che va perciò evitato, o anche da una minima<br />
perdita di osso i cui detriti possono penetrare all’interno<br />
<strong>del</strong> canale mandibolare.<br />
• Parestesia secondaria alla presenza di un<br />
dente incluso nel canale mandibolare.<br />
Foto 3: dente incluso nel canale mandibolare come causa<br />
di <strong>parestesia</strong><br />
• Parestesia dovuta ad un ascesso <strong>alveolare</strong><br />
acuto, normalmente reversibile.<br />
• <strong>La</strong> persistenza di un frammento radicolare<br />
all’interno <strong>del</strong> canale mandibolare può provocare<br />
<strong>parestesia</strong>.<br />
• Un evento traumatico come la frattura mandibolare<br />
può provocare una compressione e quindi<br />
una <strong>parestesia</strong> <strong>del</strong> NAI.<br />
• Parestesia causata da una irritazione <strong>del</strong> NAI<br />
ad opera dei molari mascellari durante la masticazione,<br />
quando il riassorbimento osseo è tale da provocare<br />
la sparizione <strong>del</strong> tetto osseo che riveste il<br />
canale mandibolare.<br />
• Parestesia causata da un materiale di origine<br />
endodontica nel canale. <strong>La</strong> estrusione di materiale<br />
da otturazione nel canale mandibolare dopo trattamento<br />
endodontico è una rara ma seria complicanza<br />
anche dal punto di vista medico-legale. Due sono i<br />
meccanismi fondamentali responsabili <strong>del</strong> danno<br />
<strong>nervo</strong>so: la neurotossicità chimica dei componenti<br />
<strong>del</strong> materiale di otturazione canalare e la pressione<br />
meccanica esercitata dal materiale spinto all’interno
<strong>La</strong> <strong>parestesia</strong> <strong>del</strong> <strong>nervo</strong> <strong>alveolare</strong> <strong>inferiore</strong>: rassegna <strong>del</strong>la letteratura 103<br />
<strong>del</strong> canale mandibolare. I sintomi comprendono<br />
ipoestesia e disestesia, alcuni riferiscono insorgenza<br />
di dolore. A tal proposito va ricordato che l’utilizzo<br />
di prodotti come l’N2 che contengono paraformaldeide,<br />
sono stati banditi dall’American Dental<br />
Association.<br />
Esistono molti casi descritti in letteratura che<br />
hanno dimostrato la tossicità <strong>del</strong>l’N2 con <strong>parestesia</strong><br />
immediata o successiva a causa di un effetto neurotossico<br />
locale <strong>del</strong>la paraformaldeide. Esistono tuttavia<br />
altri materiali di otturazione canalare che possono<br />
risultare neurotossici, quali l’eugenolo o i fenoli<br />
o altri a base di urotropina (il cui prodotto di degradazione<br />
è la formaldeide) (Yana e Al.). Ahlgren e<br />
Coll. hanno riportato un caso di <strong>parestesia</strong> <strong>del</strong> NAI<br />
conseguente all’utilizzo di idrossido di calcio all’interno<br />
<strong>del</strong> canale mandibolare. Grötz e Al. suggeriscono,<br />
in caso di sovraotturazione canalare, di praticare<br />
un’ immediata apicectomia e decompressione<br />
<strong>del</strong> <strong>nervo</strong>. Raramente può rendersi necessaria l’estrazione<br />
<strong>del</strong> dente in questione. Scolozzi e Coll.<br />
hanno trattato con successo 4 casi di <strong>parestesia</strong> conseguente<br />
ad un trattamento endodontico dei molari<br />
inferiori con osteotomia sagittale per la rimozione<br />
<strong>del</strong> materiale endodontico e la decompressione <strong>del</strong><br />
<strong>nervo</strong>.<br />
• Parestesia come complicanza <strong>del</strong>la frattura<br />
<strong>del</strong> processo condilare (Griffiths e Townend).<br />
• Riportato un caso di PNAI (Macaluso, Galli)<br />
come conseguenza di un barotrauma ossia una brusca<br />
variazione <strong>del</strong>la pressione atmosferica verificatasi<br />
saltuariamente durante voli aerei in un paziente<br />
con una cisti mandibolare e regredita in seguito ad<br />
asportazione <strong>del</strong>la lesione.<br />
• Parestesia come conseguenza di posizionamento<br />
di impianti endoossei mandibolari. Va ricordato<br />
che nel posizionamento degli impianti bisogna<br />
tenere in considerazione la posizione <strong>del</strong> canale mandibolare<br />
allo scopo di evitare alterazioni <strong>nervo</strong>se che,<br />
seppur raramente, possono risultare permanenti.<br />
• <strong>La</strong> trasposizione laterale chirurgica parziale<br />
o totale <strong>del</strong> NAI può anche essere all’origine di un<br />
certo grado di <strong>parestesia</strong>. <strong>La</strong> registrazione durante<br />
l’intervento <strong>del</strong>la conduzione <strong>del</strong> NAI può aiutare a<br />
identificare i meccanismi patogenetici <strong>del</strong>la lesione<br />
<strong>nervo</strong>sa e mettere in evidenza le tappe chirurgiche<br />
più inclini a portare pregiudizio all’integrità <strong>nervo</strong>sa<br />
(Nocini e Coll.).<br />
Alcuni autori hanno proposto una classificazione<br />
<strong>del</strong>le varie cause:<br />
Yana e Al. identificano tre categorie: azione<br />
meccanica, azione chimica, origine medica generica.<br />
Knowles e Al. hanno esaminato la correlazione<br />
tra l’insorgenza <strong>del</strong>la <strong>parestesia</strong> e l’anatomia <strong>del</strong><br />
NAI e hanno concluso che queste parestesie sono<br />
correlate al decorso intraosseo mandibolare <strong>del</strong><br />
NAI, che contribuisce ai sintomi <strong>del</strong>la <strong>parestesia</strong>.<br />
<strong>La</strong> PNAI deve essere trattata senza trascurare<br />
le conseguenze fisiche e psicologiche che può provocare<br />
al paziente. <strong>La</strong> scelta <strong>del</strong>la terapia può essere<br />
semplice se ne sono note le cause.<br />
In questo caso, spesso, la rimozione <strong>del</strong>la<br />
causa può essere risolutiva ed accompagnarsi alla<br />
risoluzione dei sintomi. <strong>La</strong> prescrizione di farmaci<br />
antinfiammatori steroidei aiuta la decompressione<br />
<strong>del</strong> fascio vascolo-<strong>nervo</strong>so ed è importante dal<br />
punto di vista medico-legale.<br />
Tuttavia non essendo la prognosi sempre favorevole,<br />
quali che siano state le cause, e in considerazione<br />
<strong>del</strong>le implicazioni etiche e medico-legali, è<br />
sempre bene avvertire il paziente dei rischi operatori,<br />
eventualmente ricorrendo all’uso <strong>del</strong> consenso<br />
informato mirato.<br />
In conclusione, nei pazienti con disturbo neurologico<br />
<strong>del</strong> NAI è importante stabilire se questo<br />
sia dovuto a malattie neurologiche, tumorali (primitive<br />
o secondarie) o altre malattie sistemiche o se<br />
ancora si accompagni a fratture mandibolari, osteomieliti,<br />
interventi chirurgici o patologie periapicali<br />
endodontiche. Spesso, purtroppo, però, la <strong>parestesia</strong><br />
è una complicanza di origine iatrogena. Questo non<br />
significa che sia sempre la conseguenza di errori o<br />
incompetenza <strong>del</strong>l’odontoiatra, talvolta esistono<br />
condizioni anatomiche che rendono il NAI particolarmente<br />
vulnerabile e la <strong>parestesia</strong> una conseguenza<br />
inevitabile di un trattamento odontoiatrico.<br />
E ’ dunque importante, prima di intraprendere<br />
qualsiasi procedura a rischio, un attento esame <strong>del</strong>la<br />
posizione <strong>del</strong> NAI in rapporto alla zona di intervento<br />
al fine di ridurre al minimo i rischi operatori e<br />
preservare l’integrità <strong>del</strong> <strong>nervo</strong> evitando all’operatore<br />
fastidiosi contenziosi e al paziente una complicanza<br />
invalidante.<br />
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