Gestione diagnostico terapeutica del paziente ... - Carbone Editore

Acta Chirurgica Mediterranea, 2005, 21:105
GESTIONE DIAGNOSTICO TERAPEUTICADEL PAZIENTE CON POLITRAUMA
RITAAZZOLINA – GIOVANNI ARRABITO - AGOSTINO MESSINA
Università degli Studi di Catania - Dipartimento Chimica Biologica - Chimica Medica e Biologia Molecolare - Sezione di
Anestesiologia e Rianimazione - (Responsabile: Prof.ssa R. Azzolina)
RIASSUNTO
Gli Autori dopo avere considerato la rilevanza clinica dei
politrauma, analizzano il comportamento da adottare nella fase
extraospedaliera ed intraospedaliera del trauma. Valutano in
particolare in quest’ultima fase le priorità diagnostiche da
attenzionare in questi casi. Approfondiscono altresì il trattamento
rianimatorio in questo tipo di emergenza, puntualizzano
le modalità di monitoraggio da adottare e concludono aff e rmando
che l’approccio al politrauma deve essere rapido, pratico,
e codificato secondo protocolli che offrono il vantaggio di
risparmiare tempo senza inutili personalismi.
Parole chiave: Politrauma, Fase extraospedaliera, Fase intraospedaliera,
Valutazione, Trattamento rianimatorio
Introduzione
I traumi rappresentano una delle patologie di
maggiore rilevanza clinica e prognostica e nei Paesi
Occidentali sono la prima causa di morte nei soggetti
di età inferiore ai 40 anni con alta incidenza di
invalidità permanenti.
La causa più comune in Occidente è rappresentata
da incidenti stradali, cadute accidentali e,
meno frequentemente, da cause violente (traumi,
ferite d’arma da fuoco, scoppio, etc.).
Riteniamo opportuno riportare l’obiettivo fondamentale
del Progetto Politrauma che è quello di
migliorare l’assistenza del paziente traumatizzato
attraverso l’adozione di un percorso diagnosticoterapeutico
comune e di provata efficacia che massimizzi
il coordinamento tra Centrale Operativa
118, Pronto Soccorso, Blocco Operatorio, Reparti
di degenza e Servizi diagnostici.
[Diagnostic therapeutic management of patient with politrauma]
SUMMARY
After having considered the clinical importance of poli -
trauma, the Authors analyse the behaviour to adopt during the
extrahospital and intrahospital phase of politrauma. As concerns
this last phase, they particularly focus on the diagnostic priori -
ties that need attention. They also go into the re a n i m a t o ry tre a t -
ment in this kind of emerg e n c y, weigh up the therms of monito -
ring to adopt and conclude affirming that the approach of poli -
trauma must be quick, practical, and codified in accordance with
p rotocols that offer the advantage to save time without useless
p e r s o n a l i s m s .
Key words: Politrauma, Extrahospital phase, Intrahospital
phase, Valuation, Reanimatory tre a t m e n t
Fase extraospedaliera
Tutto il soccorso extraospedaliero nel nostro
territorio è coordinato dalla Centrale Operativa 118
e viene svolto da personale medico, infermieristico
e da volontari. Gli equipaggi devono rilevare informazioni
quali il meccanismo della lesione, condizioni
cliniche, parametri vitali quali lo stato di
coscienza, attività respiratoria e cardiocircolatoria
del paziente (frequenza cardiaca, pressione arteriosa,
esame neurologico mediante GCS) e attuare
procedure terapeutiche di primo intervento secondo
i protocolli di assistenza internazionale (BLS-
ATLS).
Le informazioni della C.O. 118 vengono raccolte
attraverso la modulistica regionale e servono a
pianificare le procedure di pronto soccorso. Le
priorità diagnostiche terapeutiche successive verranno
decise dal medico che si farà carico dell’assistenza
del paziente (Medico coordinatore).

106 R. Azzolina - G. Arrabito et Al.
Fase intraospedaliera
All’arrivo al PS il paziente traumatizzato in
condizioni critiche viene affidato al medico coordinatore
(chirurgo o rianimatore) che ha il compito di
raccogliere le informazioni dall’equipaggio del 118,
eseguire la valutazione primaria e secondaria e
coordinare le procedure diagnostico-terapeutiche.
Valutazione primaria
Bisogna valutare il paziente adagiato sulla
tavola spinale spogliandolo e mantenendo la stabilizzazione
del Rachide cervicale mediante apposito
collare. La valutazione comprende: A (airway), B
(breathing), C (circulation), D (disability), E (exposure).
Airway: valutazione della pervietà delle vie aeree
In caso di ostruzione delle vie aeree bisogna
mantenerne la pervietà mediante apposite manovre
quali la rimozione di secrezione (sangue e vomito)
e corpi estranei, intubazione endotracheale
e sublussazione della mandibola.
Nel paziente traumatizzato la tec-
nica dell’iperestensione del capo con
sollevamento del mento non va eseguita
perché, nell’eventualità di un trauma
cervicale associato, potrebbe determinare
una lesione spinale cervicale con esiti
severi per il paziente.
Breathing: attività respiratoria
Valutazione di tale attività mediante esame clinico
e saturimetrico. In caso di compromissione
dell’attività respiratoria si interviene mediante ventilazione
meccanica e somministrazione di O2 al
100%.
Circulation: attività cardiocircolatoria
Viene valutata mediante palpazione del polso
carotideo, monitoraggio ECG e misurazione non
invasiva della pressione arteriosa. In caso di insufficienza
cardiaca iniziare le opportune manovre quali
massaggio cardiaco esterno, infusione di liquidi,
tamponamento di emorragie esterne copiose e drenaggio
di pneumotorace iperteso.
Disability: valutazione dello stato di coscienza
mediante Glasgow Coma Score (GCS)
Exposure: Esposizione del traumatizzato
Consente di valutare lesioni visibili che altrimenti
rischierebbero di passare inosservate.
Nel PS, nei traumi gravi (paziente con GCS <
13, classe emodinamica > 1, ipossico), andranno
reperiti due accessi venosi periferici (agocannule di
16 G) per infusione ev di liquidi, farmaci e determinazione
di laboratorio (emocromo, determinazione
di emogruppo, esami di routine).
Nei pazienti critici (classe emodinamica III e
IV) bisogna infondere 6 sacche di emazie concentrate
e 2 sacche di plasma fresco congelato. Presso
il pronto soccorso è disponibile uno scaldaliquidi
per le infusioni e presso il servizio trasfusionale
sono disponibili 4 sacche di sangue Orh negativo.
Bisogna effettuare prove pretrasfusionali necessarie
per ulteriori trasfusioni con sangue omogruppo una
volta superata l’emergenza.
La valutazione primaria consente di classificare
il paziente politraumatizzato da un punto di vista
emodinamico, respiratorio e neurologico, di evidenziare
gli esami diagnostici da richiedere in PS
approntare la successiva strategia terapeutica.
E ’s u fficiente anche un solo parametro alterato per
esprimere giudizio di instabilità.
Frequenza cardiaca Pressione arteriosa Giudizio
Classe I < 100 batt/min 120/80 mmHg Stabile
Classe II > 100 batt/min 120/80 mmHg Stabile
Classe III > 120 batt/min < 90 mmHg Instabile
Classe IV ≥ 140 batt/min < 70 mmHg Instabile
Valutazione emodinamica
Nei bambini, negli anziani e negli ipertesi si
definisce ipoteso anche il soggetto che abbia una
riduzione della pressione arteriosa >30% della pressione
basale. I pazienti di classe emodinamica III e
IV eseguono immediatamente al PS l’Rx del torace
e del bacino per smascherare cause di ipotensione
quali il pneumotorace, emotorace, tamponamento
cardiaco ed ematoma retroperitoneale.
Inoltre in pazienti di classe IV, nel PS, viene
eseguito il lavaggio peritoneale diagnostico per
indagare un eventuale emoperitoneo. Tale indagine
strumentale potrà essere sostituita anche dall’esecuzione
di un’ecografia addominale.
Valutazione respiratoria
Il paziente ipossico esegue al PS l’Rx del torace
per smascherare cause di desaturazione arteriosa
quali il pneumotorace, emotorace, contusione pol-

Gestione diagnostico terapeutica del paziente con politrauma 107
)
monare e fratture costali multiple.
Valutazione neurologica
Trauma cranico
Glasgow coma score
L’esame neurologico consiste anche nella
valutazione del diametro pupillare, riflessi fotomotori,
motilità degli arti e sensibilità tattile. Nel GCS
si valutano l’apertura spontanea degli occhi, la
risposta verbale e quella motoria agli stimoli da
parte del paziente. A ciascuno di questi parametri
viene dato un valore dalla cui somma viene determinato
il GCS (Glasgow Coma Score).
Se il paziente apre spontaneamente gli occhi,
risponde agli stimoli verbali in maniera appropriata
e a quelli dolorosi localizzando il dolore, può essere
considerato cosciente (trauma cranico lieve).
Viceversa pazienti con marcata alterazione dello
stato di vigilanza, non responsivi a stimoli verbali o
dolorosi (completamente inerti), midriatici, devono
essere intubati per evitare l’ostruzione delle vie
aeree secondaria al contatto della base della lingua
con la parete posteriore della faringe in seguito ad
ipotonia muscolare generalizzata (trauma cranico
grave con GCS ≤ 8).
Di particolare gravità il riscontro post-traumatico
di segni di decorticazione (flessione degli arti
superiori ed estensione di quelli inferiori) e di decerebrazione
(spasmi in estensione di tutti e 4 gli arti).
Valutazione secondaria
Consiste in una breve anamnesi e nell’eseguire
un veloce E.O generale
del paziente.
Anamnesi SAM-
PLE
S s y m p t o m s / s i g n s :
valutare segni e sintomi
riferiti dal paziente
A a l l e rgy: valutare
l’esistenza di allergie a
farmaci o mezzi di con-
SaO 2 Frequenza Giudizio
o saturazione respiratoria
respiratoria (atti/min)
arteriosa di ossigeno
Paziente non ≥ 93% tra 10 e 29 atti/min Stabile
ipossico
Paziente ipossico < 93% > 29 atti/min Instabile
trasto
M medications: farmaci assunti specie
se attivi sull’emodinamica
P past illness: patologie preesistenti
L last meal: last tetanus: ora dell’ultimo
pasto, data dell’ultima antitetanica
E events: ricostruzione dell’evento
traumatico
Esame obiettivo testa-piedi
T E S TA: valutare ferite sanguinanti (tamponare),
affossamenti ossei, ematomi periorbitari, rivalutare
diametro pupillare e riflessi fotomotori.
COLLO: valutazione stato delle giugulari,
indennità del rachide cervicale, ematomi in espans
i o n e .
TORACE: segni cutanei, volet costale, asimmetria
in espansione, dolorabilità alla palpazione
(fratture costali), iper o ipofonesi o riduzione del
murmure vescicolare per pneumoemotorace.
ADDOME: segni cutanei, distensione rapida,
dolorabilità focale o difesa addominale (emoperitoneo
da rottura traumatica di viscere parenchimatoso),
dolorabilità e motilità anomale per fratture al
bacino, sangue dal meato uretrale esterno etc.
ESTREMITA’: segni di frattura con esposizione
della stessa (stima delle perdite ematiche e profilassi
antibiotica con arresto dell’emorragia)
Trattamento rianimatoria
1. Reperimento di accessi vascolari venosi
periferici per terapia infusionale: si inseriscono
due agocannule di grosso calibro (14-16 gauge)
nelle vene degli arti superiori. Eventualmente
aggiungere una via venosa supplementare e di largo
calibro(catetere di Swan-Ganz in femorale).
La terapia infusionale dello shock emorragico
prevede l’infusione immediata di 2000 ml di cristalloidi
riscaldati (Ringer/Soluz. Fisiologica).
Successivamente si dovrà procedere al ripristino
della volemia sulla base della stima delle perdite
ematiche e della classe emodinamica di appartenen-
Somministrazione di fluidi
Perdite ematiche Perdite ematiche Liquidi da infondere
(ml) (%)
Classe I < 750 ml < 15 % Cristalloidi nel rapporto di 3:1
Classe II 750-1500 ml 15-30 % Cristalloidi nel rapporto di 3:1
Classe III 1500-2000 ml 30-40 % Cristalloidi rapporto 3:1 più
sangue rapporto1:1
Classe IV > 2000 ml > 40 % Cristalloidi rapporto 3:1 più
sangue rapporto 1:1

108 R. Azzolina - G. Arrabito et Al.
za del paziente politraumatizzato.
Pazienti in classe emodinamica III e IV ( c o n
perdite ematiche di 1500-2000 ml) oltre all’infusione
di cristalloidi richiedono l’infusione di sangue
per il ripristino della normale volemia (6 sacche di
emazia concentrate e 2 sacche di plasma fresco
congelato).
2. Intubazione endotracheale
Serve per assicurare la pervietà delle vie aeree,
prevenire l’inalazione di liquidi (sangue e vomito)
nelle vie aeree ed assicurare la ventilazione del
paziente traumatizzato.
Le indicazioni sono:
• apnea
• GCS ≤ 8
• gravi traumi del collo e delle prime vie aeree
• ipossia ed ipercapnia di grado severo.
3. Drenaggio toracico
Va eseguito in emergenza in caso di pneumotorace
iperteso. Si posiziona un agocannula da 16 G
nel II spazio intercostale sull’emiclaveare.
Si deve sospettare uno pneumotorace quando
si ha turgore delle giugulari, ipotensione, cianosi e
riduzione del murmure vescicolare all’ascoltazione
del torace.
Nel caso di emotorace o pneumotorace non
iperteso si può intervenire in emergenza introducendo
un tubo di drenaggio di grosso calibro nel IV-V
spazio intercostale anteriormente all’ascellare
media, dopo incisione, dissezione e reperimento
della cavità pleurica.
La toracotomia deve, nel caso di emotorace,
favorire la fuoriuscita immediata di più di 1,5 l. di
sangue.
Conclusioni
Tutti i politraumi devono essere considerati
con cautela perché il peggioramento clinico e neurologico
può essere imprevedibile.
La gestione diagnostico-terapeutica a nostro
giudizio, in accordo con le linee guida, necessita di
un attento, continuo e scrupoloso monitoraggio
delle funzioni vitali.
Sarà importante quindi eseguire:
• monitoraggio continuo ECG per la valutazione
delle frequenza cardiaca;
• monitoraggio non invasivo della pressione
arteriosa;
• monitoraggio continuo con pulsiossimetro
per valutare la SaO 2 (v.n > 92%);
• monitoraggio della diuresi oraria mediante
catetere vescicale per la valutazione dell’emodinamica;
• monitoraggio della temperatura interna (l’ipotermia
è una complicanza frequente del politraumatizzato
conseguente spesso ad infusioni di liquidi
non adeguatamente riscaldati mediante scaldaliquidi
disponibile in pronto soccorso.
In conclusione possiamo affermare che l’approccio
al politrauma deve essere rapido, pratico,
codificato secondo i protocolli che offrono il vantaggio
di risparmiare tempo ed evitare inutili personalismi.
Bibliografia
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5) Tiberio G., E m e rgenze medico chiru rg i c h e, Editore
Masson, Milano, 2001.
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