Gestione diagnostico terapeutica del paziente ... - Carbone Editore
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106 R. Azzolina - G. Arrabito et Al.<br />
Fase intraospedaliera<br />
All’arrivo al PS il <strong>paziente</strong> traumatizzato in<br />
condizioni critiche viene affidato al medico coordinatore<br />
(chirurgo o rianimatore) che ha il compito di<br />
raccogliere le informazioni dall’equipaggio <strong>del</strong> 118,<br />
eseguire la valutazione primaria e secondaria e<br />
coordinare le procedure <strong>diagnostico</strong>-terapeutiche.<br />
Valutazione primaria<br />
Bisogna valutare il <strong>paziente</strong> adagiato sulla<br />
tavola spinale spogliandolo e mantenendo la stabilizzazione<br />
<strong>del</strong> Rachide cervicale mediante apposito<br />
collare. La valutazione comprende: A (airway), B<br />
(breathing), C (circulation), D (disability), E (exposure).<br />
Airway: valutazione <strong>del</strong>la pervietà <strong>del</strong>le vie aeree<br />
In caso di ostruzione <strong>del</strong>le vie aeree bisogna<br />
mantenerne la pervietà mediante apposite manovre<br />
quali la rimozione di secrezione (sangue e vomito)<br />
e corpi estranei, intubazione endotracheale<br />
e sublussazione <strong>del</strong>la mandibola.<br />
Nel <strong>paziente</strong> traumatizzato la tec-<br />
nica <strong>del</strong>l’iperestensione <strong>del</strong> capo con<br />
sollevamento <strong>del</strong> mento non va eseguita<br />
perché, nell’eventualità di un trauma<br />
cervicale associato, potrebbe determinare<br />
una lesione spinale cervicale con esiti<br />
severi per il <strong>paziente</strong>.<br />
Breathing: attività respiratoria<br />
Valutazione di tale attività mediante esame clinico<br />
e saturimetrico. In caso di compromissione<br />
<strong>del</strong>l’attività respiratoria si interviene mediante ventilazione<br />
meccanica e somministrazione di O2 al<br />
100%.<br />
Circulation: attività cardiocircolatoria<br />
Viene valutata mediante palpazione <strong>del</strong> polso<br />
carotideo, monitoraggio ECG e misurazione non<br />
invasiva <strong>del</strong>la pressione arteriosa. In caso di insufficienza<br />
cardiaca iniziare le opportune manovre quali<br />
massaggio cardiaco esterno, infusione di liquidi,<br />
tamponamento di emorragie esterne copiose e drenaggio<br />
di pneumotorace iperteso.<br />
Disability: valutazione <strong>del</strong>lo stato di coscienza<br />
mediante Glasgow Coma Score (GCS)<br />
Exposure: Esposizione <strong>del</strong> traumatizzato<br />
Consente di valutare lesioni visibili che altrimenti<br />
rischierebbero di passare inosservate.<br />
Nel PS, nei traumi gravi (<strong>paziente</strong> con GCS <<br />
13, classe emodinamica > 1, ipossico), andranno<br />
reperiti due accessi venosi periferici (agocannule di<br />
16 G) per infusione ev di liquidi, farmaci e determinazione<br />
di laboratorio (emocromo, determinazione<br />
di emogruppo, esami di routine).<br />
Nei pazienti critici (classe emodinamica III e<br />
IV) bisogna infondere 6 sacche di emazie concentrate<br />
e 2 sacche di plasma fresco congelato. Presso<br />
il pronto soccorso è disponibile uno scaldaliquidi<br />
per le infusioni e presso il servizio trasfusionale<br />
sono disponibili 4 sacche di sangue Orh negativo.<br />
Bisogna effettuare prove pretrasfusionali necessarie<br />
per ulteriori trasfusioni con sangue omogruppo una<br />
volta superata l’emergenza.<br />
La valutazione primaria consente di classificare<br />
il <strong>paziente</strong> politraumatizzato da un punto di vista<br />
emodinamico, respiratorio e neurologico, di evidenziare<br />
gli esami diagnostici da richiedere in PS<br />
approntare la successiva strategia <strong>terapeutica</strong>.<br />
E ’s u fficiente anche un solo parametro alterato per<br />
esprimere giudizio di instabilità.<br />
Frequenza cardiaca Pressione arteriosa Giudizio<br />
Classe I < 100 batt/min 120/80 mmHg Stabile<br />
Classe II > 100 batt/min 120/80 mmHg Stabile<br />
Classe III > 120 batt/min < 90 mmHg Instabile<br />
Classe IV ≥ 140 batt/min < 70 mmHg Instabile<br />
Valutazione emodinamica<br />
Nei bambini, negli anziani e negli ipertesi si<br />
definisce ipoteso anche il soggetto che abbia una<br />
riduzione <strong>del</strong>la pressione arteriosa >30% <strong>del</strong>la pressione<br />
basale. I pazienti di classe emodinamica III e<br />
IV eseguono immediatamente al PS l’Rx <strong>del</strong> torace<br />
e <strong>del</strong> bacino per smascherare cause di ipotensione<br />
quali il pneumotorace, emotorace, tamponamento<br />
cardiaco ed ematoma retroperitoneale.<br />
Inoltre in pazienti di classe IV, nel PS, viene<br />
eseguito il lavaggio peritoneale <strong>diagnostico</strong> per<br />
indagare un eventuale emoperitoneo. Tale indagine<br />
strumentale potrà essere sostituita anche dall’esecuzione<br />
di un’ecografia addominale.<br />
Valutazione respiratoria<br />
Il <strong>paziente</strong> ipossico esegue al PS l’Rx <strong>del</strong> torace<br />
per smascherare cause di desaturazione arteriosa<br />
quali il pneumotorace, emotorace, contusione pol-