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106 R. Azzolina - G. Arrabito et Al. Fase intraospedaliera All’arrivo al PS il paziente traumatizzato in condizioni critiche viene affidato al medico coordinatore (chirurgo o rianimatore) che ha il compito di raccogliere le informazioni dall’equipaggio del 118, eseguire la valutazione primaria e secondaria e coordinare le procedure diagnostico-terapeutiche. Valutazione primaria Bisogna valutare il paziente adagiato sulla tavola spinale spogliandolo e mantenendo la stabilizzazione del Rachide cervicale mediante apposito collare. La valutazione comprende: A (airway), B (breathing), C (circulation), D (disability), E (exposure). Airway: valutazione della pervietà delle vie aeree In caso di ostruzione delle vie aeree bisogna mantenerne la pervietà mediante apposite manovre quali la rimozione di secrezione (sangue e vomito) e corpi estranei, intubazione endotracheale e sublussazione della mandibola. Nel paziente traumatizzato la tec- nica dell’iperestensione del capo con sollevamento del mento non va eseguita perché, nell’eventualità di un trauma cervicale associato, potrebbe determinare una lesione spinale cervicale con esiti severi per il paziente. Breathing: attività respiratoria Valutazione di tale attività mediante esame clinico e saturimetrico. In caso di compromissione dell’attività respiratoria si interviene mediante ventilazione meccanica e somministrazione di O2 al 100%. Circulation: attività cardiocircolatoria Viene valutata mediante palpazione del polso carotideo, monitoraggio ECG e misurazione non invasiva della pressione arteriosa. In caso di insufficienza cardiaca iniziare le opportune manovre quali massaggio cardiaco esterno, infusione di liquidi, tamponamento di emorragie esterne copiose e drenaggio di pneumotorace iperteso. Disability: valutazione dello stato di coscienza mediante Glasgow Coma Score (GCS) Exposure: Esposizione del traumatizzato Consente di valutare lesioni visibili che altrimenti rischierebbero di passare inosservate. Nel PS, nei traumi gravi (paziente con GCS < 13, classe emodinamica > 1, ipossico), andranno reperiti due accessi venosi periferici (agocannule di 16 G) per infusione ev di liquidi, farmaci e determinazione di laboratorio (emocromo, determinazione di emogruppo, esami di routine). Nei pazienti critici (classe emodinamica III e IV) bisogna infondere 6 sacche di emazie concentrate e 2 sacche di plasma fresco congelato. Presso il pronto soccorso è disponibile uno scaldaliquidi per le infusioni e presso il servizio trasfusionale sono disponibili 4 sacche di sangue Orh negativo. Bisogna effettuare prove pretrasfusionali necessarie per ulteriori trasfusioni con sangue omogruppo una volta superata l’emergenza. La valutazione primaria consente di classificare il paziente politraumatizzato da un punto di vista emodinamico, respiratorio e neurologico, di evidenziare gli esami diagnostici da richiedere in PS approntare la successiva strategia terapeutica. E ’s u fficiente anche un solo parametro alterato per esprimere giudizio di instabilità. Frequenza cardiaca Pressione arteriosa Giudizio Classe I < 100 batt/min 120/80 mmHg Stabile Classe II > 100 batt/min 120/80 mmHg Stabile Classe III > 120 batt/min < 90 mmHg Instabile Classe IV ≥ 140 batt/min < 70 mmHg Instabile Valutazione emodinamica Nei bambini, negli anziani e negli ipertesi si definisce ipoteso anche il soggetto che abbia una riduzione della pressione arteriosa >30% della pressione basale. I pazienti di classe emodinamica III e IV eseguono immediatamente al PS l’Rx del torace e del bacino per smascherare cause di ipotensione quali il pneumotorace, emotorace, tamponamento cardiaco ed ematoma retroperitoneale. Inoltre in pazienti di classe IV, nel PS, viene eseguito il lavaggio peritoneale diagnostico per indagare un eventuale emoperitoneo. Tale indagine strumentale potrà essere sostituita anche dall’esecuzione di un’ecografia addominale. Valutazione respiratoria Il paziente ipossico esegue al PS l’Rx del torace per smascherare cause di desaturazione arteriosa quali il pneumotorace, emotorace, contusione pol-
Gestione diagnostico terapeutica del paziente con politrauma 107 ) monare e fratture costali multiple. Valutazione neurologica Trauma cranico Glasgow coma score L’esame neurologico consiste anche nella valutazione del diametro pupillare, riflessi fotomotori, motilità degli arti e sensibilità tattile. Nel GCS si valutano l’apertura spontanea degli occhi, la risposta verbale e quella motoria agli stimoli da parte del paziente. A ciascuno di questi parametri viene dato un valore dalla cui somma viene determinato il GCS (Glasgow Coma Score). Se il paziente apre spontaneamente gli occhi, risponde agli stimoli verbali in maniera appropriata e a quelli dolorosi localizzando il dolore, può essere considerato cosciente (trauma cranico lieve). Viceversa pazienti con marcata alterazione dello stato di vigilanza, non responsivi a stimoli verbali o dolorosi (completamente inerti), midriatici, devono essere intubati per evitare l’ostruzione delle vie aeree secondaria al contatto della base della lingua con la parete posteriore della faringe in seguito ad ipotonia muscolare generalizzata (trauma cranico grave con GCS ≤ 8). Di particolare gravità il riscontro post-traumatico di segni di decorticazione (flessione degli arti superiori ed estensione di quelli inferiori) e di decerebrazione (spasmi in estensione di tutti e 4 gli arti). Valutazione secondaria Consiste in una breve anamnesi e nell’eseguire un veloce E.O generale del paziente. Anamnesi SAM- PLE S s y m p t o m s / s i g n s : valutare segni e sintomi riferiti dal paziente A a l l e rgy: valutare l’esistenza di allergie a farmaci o mezzi di con- SaO 2 Frequenza Giudizio o saturazione respiratoria respiratoria (atti/min) arteriosa di ossigeno Paziente non ≥ 93% tra 10 e 29 atti/min Stabile ipossico Paziente ipossico < 93% > 29 atti/min Instabile trasto M medications: farmaci assunti specie se attivi sull’emodinamica P past illness: patologie preesistenti L last meal: last tetanus: ora dell’ultimo pasto, data dell’ultima antitetanica E events: ricostruzione dell’evento traumatico Esame obiettivo testa-piedi T E S TA: valutare ferite sanguinanti (tamponare), affossamenti ossei, ematomi periorbitari, rivalutare diametro pupillare e riflessi fotomotori. COLLO: valutazione stato delle giugulari, indennità del rachide cervicale, ematomi in espans i o n e . TORACE: segni cutanei, volet costale, asimmetria in espansione, dolorabilità alla palpazione (fratture costali), iper o ipofonesi o riduzione del murmure vescicolare per pneumoemotorace. ADDOME: segni cutanei, distensione rapida, dolorabilità focale o difesa addominale (emoperitoneo da rottura traumatica di viscere parenchimatoso), dolorabilità e motilità anomale per fratture al bacino, sangue dal meato uretrale esterno etc. ESTREMITA’: segni di frattura con esposizione della stessa (stima delle perdite ematiche e profilassi antibiotica con arresto dell’emorragia) Trattamento rianimatoria 1. Reperimento di accessi vascolari venosi periferici per terapia infusionale: si inseriscono due agocannule di grosso calibro (14-16 gauge) nelle vene degli arti superiori. Eventualmente aggiungere una via venosa supplementare e di largo calibro(catetere di Swan-Ganz in femorale). La terapia infusionale dello shock emorragico prevede l’infusione immediata di 2000 ml di cristalloidi riscaldati (Ringer/Soluz. Fisiologica). Successivamente si dovrà procedere al ripristino della volemia sulla base della stima delle perdite ematiche e della classe emodinamica di appartenen- Somministrazione di fluidi Perdite ematiche Perdite ematiche Liquidi da infondere (ml) (%) Classe I < 750 ml < 15 % Cristalloidi nel rapporto di 3:1 Classe II 750-1500 ml 15-30 % Cristalloidi nel rapporto di 3:1 Classe III 1500-2000 ml 30-40 % Cristalloidi rapporto 3:1 più sangue rapporto1:1 Classe IV > 2000 ml > 40 % Cristalloidi rapporto 3:1 più sangue rapporto 1:1
Page 1: Acta Chirurgica Mediterranea, 2005,

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