Verbale prelievo a mezzo tamponi per analisi batteriologica - Aicod

Dipartimento di Sanità Pubblica - Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione via Vasari 13/A Parma
SIAN FIDENZA Via Tincati 5 43036 Fidenza tel. 0524 515728 fax. 0524 515353
SIAN PARMA Via Vasari 13/A 43126 Parma tel. 0521396210 fax 0521 396533
SIAN SUD EST Via Roma 42/1 43013 Langhirano tel . 0521 865314 fax. 0521 865333
SIAN VALLI TARO CENO Via Benefattori 43043 Borgotaro tel. 0525 970328 fax. 0525 970242
VERBALE DI PRELIEVO A MEZZO DI TAMPONI PER ANALISI BATTERIOLOGICA N° ___ DEL _______
Programmato - piano aziendale A pagamento Disposto da:________________ Piano nazionale_________________
Piano regionale____________________
In data __________ alle ore ______ il/i sottoscritto/i ___________________________________________ operatore/i del
Dipartimento Sanità Pubblica Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione si è/sono recato/i presso l'Impresa:
Ragione sociale: ___________________________________ C.F./P.IVA: _________________________
Luogo del prelievo: indirizzo completo tel/fax _______________________
Legale Rappresentante/Titolare: Cognome Nome nato a ___________ il _____________ e residente a: indirizzo completo
Dopo aver declinato le proprie generalità e le ragioni della visita ha/hanno proceduto, in presenza del Sig. Cognome Nome nato
a ___________ il ____________ e residente a: indirizzo completo, che al momento del prelievo è presente in veste di _______
si è proceduto con le formalità di Legge al prelievo di tamponi ambientali/alimentari contraddistinguendoli come da elenco con
indicazione dei punti di prelievo:
Identificazione tampone In uso data ultima Sanificato Area indagata Ricerca
1)
2)
3)
4)
sanificazione
Il/i suddetto/i campione/i contenuto/i in buste di carta/buste di plastica per alimenti sigillate con ______________ o in buste
autosigillanti, riportanti le seguenti diciture: Ente prelevatore, data e luogo di prelievo, numero del verbale, lettera distintiva,
natura della merce, la temperatura a cui deve essere conservato il campione, le firme dei verbalizzanti e del Sig. ____________.
La persona che assiste al prelievo espressamente interpellata non ha/ha posto sul campione il proprio suggello con la dicitura _.
Il presente verbale viene redatto in n° __ esemplari di cui uno viene consegnato nelle mani del Sig. _____________________
che, dopo averne avuto lettura ha/non ha controfirmato, e ha dichiarato: __________________________.
Il/i campione/i è/sono inviati al LABORATORIO D’ANALISI:__________________________ sito in
___________________________ via _______________________ n.______ per le seguenti analisi batteriologiche: __________
Le sottoindicate note aggiuntive fanno parte integrante del presente verbale:
La parte ha la facoltà di presenziare alle prove che si eseguiranno il giorno __________alle ore _______ presso _____________
PRESENTE AL PRELEVAMENTO IL/I VERBALIZZANTE/I
________________________________ _____________________________
***********
sticker
Il/i campione/i trasportato/i nelle seguenti condizioni: contenitore isotermico/frigorifero portatile con autovettura di servizio
viene/vengono consegnato/i al Laboratorio ___________________ in data __________ alle ore ___________ alla temperatura
di ___ °C, con sigilli integri/non integri.
1/2 Mod. AL.2.f rev. 1

ADDETTO AL RICEVIMENTO ADDETTO ALLA CONSEGNA
________________________________ ___________________________
2/2 Mod. AL.2.f rev. 1