Cassa Malati Kolping SA Ringstrasse 16 CH-8600 Dübendorf ...

Centrale:
Cassa Malati Kolping SA
Ringstrasse 16
CH-8600 Dübendorf
Telefono 044 824 80 80, Fax, 044 824 80 99
DOMANDA D'ASSICURAZIONE LCA
P.f. stampi la domanda d'adesione e ce la ritorni debitamente firmata:
Motivo della mutazione
Nuova domanda d'adesione
Domanda d'adesione prenatale
Dati personali
Lingua:
Nome:
Cognome:
Stato civile:
Telefono (privato):
Telefono (ufficio):
e-mail:
Via e no.:
Riga suppl.:
NPA / Luogo:
Professione:
Modalità di pagamento
Nome banca
Riammissione
Modifica
Data di nascita:
Sesso:
Nazionalità:
Permesso di lavoro (allegare copia del permesso di
soggiorno):
Attuale assicuratore:
Data di scadenza della sua polizza attuale:
Rappresentante legale Assistenza Tutore
Libero professionista
Altri
PVR (polizza di
versamento)
Addebito diretto**
IBAN
Nome agenzia:
ID_agenzia:
Se compila i formulari in veste di rappresentante, la preghiamo di rispondere alle seguenti domande
Cognome, Nome
Indirizzo
A B C F G L N
Operazioni di pagamento
Rimborsi da accreditare a Conto bancario CCP
Tempo parziale con meno di 8 ore
Intervallo del pagamento Mensile Bimestrale
Trimestrale Semestrale 1% sconto
Annuale 2% sconto
No. conto
No. clearing
Intestatario del conto
Inizio assicurazione:
No famiglia:
No assicurato:
No contratto collettivo:
LSV (sistema di addebitamento
diretto delle banche)*
* = p.f. compili il formulario d'autorizzazione per l'addebitamento diretto
** = Apponendo la mia firma autorizzo fino a nuovo avviso la Kolping Cassa malati SA ad addebitare i premi dovuti sul mio conto giallo. Mi riservo
tuttavia il diritto di contestare gli addebiti effettuati al mio «Operation Center» entro 30 giorni dall’invio dell'avviso di addebito.
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Copertura assicurativa LCA
PLUS Assicurazione complementare (LCA)
LIGHT Assicurazione complementare (LCA)
KOMBI Assicurazione complementare ospedaliera combinata (LCA)
Reparto comune
Reparto semiprivato Franchigia opzionale Fr.
Reparto privato Franchigia opzionale Fr.
FLEX Assicurazione complementare ospedaliera (LCA)
BUDGET Assicurazione complementare ospedaliera (LCA)
Camera a 1 letto Camera a 2 letti
DE Assicurazione delle cure dentarie (LCA)
Grado
PG LAMal Assicurazione indennità giornaliera (LAMal) Massimo Fr. 30.– al giorno
Fr. dal °giorno Fr. dal °giorno
PG LCA Assicurazione indennità giornaliera (LCA) Allegare il certificato di salario
Fr. dal °giorno Fr. dal °giorno
Fr. dal °giorno Fr. dal °giorno
LIFE Assicurazione vita /rischio (LCA)
Infortunio:
Malattia:
decesso
Fr.
decesso
Fr.
invalidità
Fr.
invalidità
Fr.
DIM Assicurazione vita /rischio in seguito a malattia (LCA)
decesso
Fr.
invalidità
Fr.
DII Assicurazione vita /rischio in seguito ad infortunio (LCA)
decesso
Fr.
invalidità
Fr.
PROTECT Assicurazione protezione giuridica di pazienti (LCA)
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Conclusione di un nuovo contratto
mediante formulario separato
malattia
Totale premi mensili Fr.
infortunio
malattia
e infortunio
Premio
mensile

Dichiariazione sullo stato di salute
Il/La richiedente, risp. il suo rappresentante legale, è personalmente responsabile dell'esattezza delle informazioni fornite. P.f.
apponga una crocetta sulla risposta che fa al caso suo.
1. Qual'è la sua grandezza?
Altezza (cm):
6. È prevista una visita medica o un ricovero in ospedale ? Si
7.
Peso (kg):
2. Si sente perfettamente sano/a ? Si
3 Attualmente è abile al lavoro al 100% ? Si
4. Riceve una rendita? Si
AI
Ammontare della rendita:
(P.f. alleghi una copia dell'iscrizione)
In cura - nome e indirizzo del medico / dell'ospedale:
Nome, cognome e indirizzo completo del medico
curante:
Guarito/a?
Si - Data:
No - Stato attuale:
Motivo:
In cura - nome e indirizzo del medico / dell'ospedale:
Soffre delle conseguenze di una malattia, un'affezione congenita, un'infermità o una
predisposizione a certe malattie diagnosticate da un medico?
Quali?
LAINF
5. Ha seguito delle cure mediche negli ultimi 5 anni?
- Medici
- Operazione (ambulante)
- Operazione (stazionaria)
- Operazione (implantati)
- Operazione (protesi)
- Operazione (materiale esterno)
- Naturopati
- Fisioterapisti
- Chiropratico
- Psicologi
- Altri fornitori di prestazioni
Motivo:
In cura - nome e indirizzo del medico / dell'ospedale:
AM
Altre assicurazioni sociali
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
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Guarito/a?
Si - Data:
No - Stato attuale:
8. Prende regolarmente dei medicamenti? (senza pillola) Si
4/8
(Se sussiste una decisione AI, allegare una copia)
Quali?
Motivo:
Dose giornaliera:
9. Ha problemi all'apparato masticatorio: posizione errata dei denti o della mascella? Si
È prevista una cura?
Nome e indirizzo del dentista:
Soffrite o avete sofferto di malattie / disturbi seguenti?
Se sì, vi preghiamo d’indicare con una crocetta le domande relative e di fornire alla fine del formulario le informazioni relative.
10. Sistema respiratorio Si
Angine
Tisi
Se si, quando:
Risultato: positivo
16. Metabolismo Si
Diabete
Colonna vertebrale
Sciatica
Dischi intervertebrali
Artrite
Articolazioni
18. Sistema nervoso Si
Depressioni
Altro
Risultato: negativo
17. Ossa, articolazioni, muscoli Si
Vertigini
19. Organi sensoriali Si
Occhi
Polmoniti
Allergie
Colesterolo
Orecchie
Bronchiti
11. Pelle, ghiandole e tessuti molli Si
Eczemi
12. Sistema urinario e organi genitali Si
Reni
Tracce di sangue nelle urine
Affezioni cardiache e vascolari
Varici
14. Infezioni Si
Tubercolosi
Malaria
Ingrossamenti delle ghiandole
Vescica
Altro
Infarto del miocardio
Flebiti
AIDS
Altre malattie tropicali
Pleuriti
Malattie della tiroide
Prostata
Ipertensione / ipotensione
Altro
Difterite
Disturbi ormonali
Altro
Emicranie
Sordità (porta occhiali / lenti a
contatto / apparecchi acustici)
Asma
Altro
Embolie
15. Si è già sottoposto/a ad un test HIV ? Si
Altro
Organi sessuali
13. Sistema cardiovascolare Si
Scarlattina
Altro
Gotta
Paralisi
Altro
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No

20. Tossicodipendenze Si
Droghe
Altro
Medicinali
Tabacco
21. Sistema digestivo Si
Stomaco
Cistifellea
22. Quale conseguenza di altri problemi di salute Si
Affezioni ematiche
Rigonfiamenti
Malformazioni congenite
Guarito/a?
Inizio della cura:
Motivo:
Inizio della cura:
Intestino
Ittero
Colesterolo
Ulcere
Trisomia
In cura - nome e indirizzo del medico / dell'ospedale:
Alcol
Milza
Pancreas
Umori
Indicazioni più dettagliate concernenti le domande alle quali ha risposto con SI
Motivo:
In cura - nome e indirizzo del medico / dell'ospedale:
Guarito/a?
Inizio della cura:
Motivo:
In cura - nome e indirizzo del medico / dell'ospedale:
Guarito/a?
Inizio della cura:
Motivo:
In cura - nome e indirizzo del medico / dell'ospedale:
Guarito/a?
Solamente per donne:
Disturbi ormonali
Fegato
Altro
Sterilità
23. Soffre o ha sofferto di malattie ginecologiche? Si
Quali?
In cura - nome e indirizzo del medico / dell'ospedale:
Guarito/a?
Si - Data:
No - Stato attuale:
24. Attualmente è incinta? Si
Termine previsto del parto:
Cancro
(In caso di gravidanza tutte le assicurazioni complementari prevedono un periodo d'attesa in caso di nuovo
contratto. Vedi le disposizioni aggiuntive delle assicurazioni complementari.)
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
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Informazioni supplementari sulla salute in caso di conclusione di LIFE, assicurazione vita /
rischio (LCA)
25.
27.
31.
Se si, quali?
In cura - nome e indirizzo del medico / dell'ospedale:
30. Esistono ancora delle conseguenze di questi infortuni? Si
34.
Scopo del soggiorno:
26. È esposto/a a rischi notoriamente pericolosi nell'ambito della sua attività lavorativa o delle
attività che svolge nel tempo libero?
28.
Da quando?
Frequenza:
Quali?
Se, nel campo di domande d’ammissione in assicurazioni (assicurazione vita, invalidità o
assicurazione malattia) le sono già state imposte delle restrizioni? (per esempio aumento premi,
una clausola o un rifiuto dell’ammissione)
Domande di salute complementari UTI assicurazione infortunio per decesso e invalidità
29. Avete subito degli infortuni nel corso degli ultimi 5 anni? Si
Se si, quali?
Vi mancano organi o parti del corpo, oppure sono quest’ultimi totalmente o parzialmente
inutilizzabili?
Se si, quali?
32. Avete o avete avuto delle infermità di qualsiasi tipo (anche di minore importanza?) Si
Se si, quali?
33. È o era già assicurato contro gli infortuni? Si
6/8
Nell'arco dei prossimi 12 mesi prevede di effettuare un soggiorno inusuale all'estero (p.es. lungo soggiorno
in un paese tropicale, viaggio in un'area di crisi)?
Paese:
Durata:
Sussistono altre assicurazioni vita, perdita di guadagno, o invalidità? Oppure vi sono relative
domande d'assicurazione in corso?
Tipo e importo dell'assicurazione:
Società:
Se si, quale assicurazione?
Negli ultimi 5 anni, vi è stata rifiutata una domanda d’ammissione per un’assicurazione
d’infortunio oppure un’assicurazione vi sia stata disdetta?
Si sì, quale assicurazione e perché?
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No

Le domande di salute per l'assicurazione dentaria (LCA)
(dal 5° anno d'età)
(Da riempire dal dentista)
35. Stato del parodontes
36. Igiene
37. Occlusione
44.
Se traumatico,
Motivo_________________________________________
38. Conservare
39. É previsto un trattamento ortodontico?
Se si, quale?_________________________________________
40. Stato delle corone/ponti
41. Denti mancanti, non rimpiazzati
Se si, spazio da riempire dove? _________________________________________
42. Denti danneggiati per infortunio
Se si, quali?_________________________________________
43. Esiste una malattia grave generale?
Se si, quale?_________________________________________
Sono stati effettuati regolarmente controlli annuali dei denti e rimozione del
tartaro?
45. É previsto un trattamento prossimamente o nei prossimi 6 mesi?
(Per esempio, rimpiazzo di piombature insufficienti, corone, ponti, protesi, sopra-ponti
devitalizzati, denti senza copertura di protezione, ecc)
Se si, quale trattamento?_________________________________________
Per quando è previsto questo trattamento?_________________________________________
Luogo/Data Firma dentista
L'indagine avverrà unicamente tramite le radiografie. Al minimo 2 radiografie, che non devono essere più vecchie di 1
anno, devono venir allegate a questi documenti.
Quest'ultime saranno ritornate dopo la verifica.
buono
buono
buono
buono
buono
medio
medio
traumatico
medio
Si
medio
Si
Si
Si
Si
Si
precario
precario
precario
No
precario
No
No
No
No
No
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Assicurazioni
Rimane assicurato/a presso altre casse malati risp. mantiene altre assicurazioni? Se si, indichi quali e le prestazioni assicurate.
Precedente assicuratore
Indirizzo
Prestazioni assicurate
Dichiarazione e firma
Il/La sottoscritto/a dichiara:
– Di aver presentato una domanda per un'assicurazione ai sensi della LCA (Legge sul contratto d'assicurazione).
– Di aver risposto in maniera completa e veritiera a tutte le domande contemplate nel presente formulario
– Di liberare dal segreto professionale i medici, gli ospedali, le casse malati e gli assicuratori che oggi come in futuro possono fornire
informazioni sullo stato di salute della persona da assicurare e sulle prestazioni già erogate e ancora da erogare
– Di aver preso conoscenza delle Condizioni Generali d'Assicurazione (CGA) risp. le condizioni aggiuntive relative alle assicurazioni
richieste e di accetare modifiche.
– Confermo ugualmente di aver ricevuto dall’assicuratore, il bollettino d’informazione o i documenti d’informazione contenenti le
informazioni sull’identità dell’assicuratore, così come del contenuto essenziale del contratto (art. 3 LCA), dal mediatore di aver
ricevuto, il bollettino d’informazione con le informazioni previste dalla Legge (art. 45 LSA).
– Di aver preso atto del fatto che, in caso di false dichiarazioni, la Kolping Cassa malati può rifiutare di concludere un contratto
d'assicurazione, recedere dal contratto, escludere un'assicurazione, rifiutare di erogare prestazioni assicurative o porre una riserva a
posteriori.
– D’aver preso a conoscenza, che le domande d’ammissione secondo la LCA di rinnovamento o modifica di un contratto esistente o alla
messa in vigore di un contratto sospeso, valgono come accettate se la Cassa Malati Kolping SA, in un termine di scadenza di 14 dal
ricevimento delle domande, non rifiuti e che il termine di rifiuto sia di 4 settimane se è necessario un esame medico (queste
disposizioni non sono valide per le domande d’aumento degli importi d’assicurazione).
Luogo/Data
Firma della persona da assicurare risp. del suo
rappresentante legale
Luogo/Data
Firma consulente
8/8
200.000 - v.Ah - 8.2009